1

Osteoporoza- diagnostic si tratament de recuperare

Dr. Ioana FiţaMedic specialist geriatrie şi gerontologieAsist. Univ. UMF Carol Davila

2

OsteoporozaDefiniţie

“…boală scheletală sistemică ce este caracterizată prin reducerea masei osoase şi deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos, ceea ce duce la o creştere a fragilităţii osoase şi la o creştere consecutivă a riscului de fracturi.”

Definiţia OMS 1994

Microarhitectura osului normal

Microarhitectura osului osteoporotic

3

OsteoporozaDate Epidemiologice

Peste vârsta de 50 de ani una din trei femei şi unul din opt bărbaţi vor suferi cel puţin o fractură pe os osteoporotic pe parcursul vieţii ce le ramâne de trăit.

Riscul unei fracturi de şold pe parcursul vieţii la femei este mai mare decât suma riscurilor de cancer de sân,endometrial şi de sân laolaltă.

În UE 643,000 de pacienţi suferă de fracturi de şold datorate osteoporozei.

Pe măsură ce populaţia UE îmbătrâneşte se prevede o creştere dramatică a cazurilor de osteoporoză.

În lipsa unor măsuri de prevenţie se preconizează că incidenţa fracturilor de şold se va dubla în Europa de la 414,000 cazuri noi/an până la 972,000 cazuri noi/an în interval de 50 de ani

Incidenţa fracturilor osteoporotice*

Osteoporoza determină la nivel mondial peste 2 milioane de fracturi în fiecare an la bărbaţii şi femeile cu vârsta de peste 50 de ani.300,000 fracturi de şold550,000 fracturi vertebrale400,000 fracturi ale articulaţiilor pumnului810,000 fracturi ale altor oase

4

* Burge, et al. JBMR.2007.465-75..

Costurile osteoporozei*

În Europa costul total al îngrijirilor în primul an după o fractură de şold sunt estimate la 14,7 Miliarde Euro/an, iar costurile estimate pentru tratamentul tuturor fracturilor pe os osteoporotic la 25 Miliarde Euro/an.Se preconizează că aceste costuri totale cauzate de fracturile pe os osteoporotic vor atinge 31,8 miliarde Euro/an până în 2025 in cauza îmbătrânirii populaţiei.Femeile peste 45 de ani petrec în spital pentru tratamentul afecţiunilor cauzate de osteoporoză mai multe zile decât pentru alte boli incluzând aici diabetul, cancerul mamar sau infarctul miocardic.

*Osteoporosis in the European Community:A report of the key next steps towards a Europe free of fragility fractures.Nov 2003 5

Factori de risc pentru osteoporoză

VârstaEreditateIstoric de fracturiRasaFumatStatusul cortizonic

Se identifică prin anamneză şi examen clinic

6

Complicaţiile osteoporozei

FRACTURILE

7

Factori de risc pentru fractura pe os osteoporotic

Femeie>50 ani, în perioada perimenopauză,de rasăcaucaziană/asiatică

Antecedente personale ca adult de osteoporoză/fracturi

Antecedente heredo-colaterale de fracturi la traume minore ale rudelor de gradul întâi

Aspect subţire, filiform

Fumători

Vârstă înaintată

8

Factori de risc pentru fractura pe os osteoporotic- cont.

Vedere deficitară în ciuda corectării cu lentile

Demenţă

Stare generală alterată

Deficit esrogenic la vârstă tânără (<45 ani)

Căderi frecvente

Activitate fizică scăzută

Consum excesiv de alcool

Aport scăzut de calciu pe parcursul vieţii (intoleranţă la lactoză)9

Afecţiuni medicale ce cresc riscul de fractură pe osul osteoporotic

Poliartrită reumatoidă sau alte boli autoimuneBoli endocrine (Hiperparatiroidism, Hipergonadism, Hiperprolactinemia, Hipercorticism, Hipertiroidie, Acromegalie)Boli gastrointestinale (boală inflamatorie a intestinului subţire, boală celiacă, sindroame de malabsorbţie, chirurgie intestinală)Boli hepatice (scleroză biliară, colangită sclerozantă, ciroză alcoolică) Dezordini alimentare ( anorexie nervoasă/bulimie, dietă inadecvată, scăderi în greutate, deficit de calciu, alcoolism, exces de vitamina A (retinol), alimentaţie parenterală totală)Boli neurologice (AVC, scleroză multiplă, b. Parkinson, leziuni spinale, imobilizare de lungă durată)Boli renaleDiabet

10

Factori de risc pentru osteoporoză la bărbaţi

Niveluri scăzute ale testosteronului (deficit parţial de androgeni datorat avansării în vârstă)

Terapie glucocorticoidă ( ≥ 7.5 mg prednison pentru mai mult de 3 luni)

Alcoolism

Fumat

50-60% dintre bărbaţii cu osteoporoză au afecţiuni cunoscute ca producând pierdere osoasă incluzând hiperparatiroidism, boli intestinale, cancere şi afecţiuni ce necesită imobilizare de lungă durată

11

Fiziologia osului

• În fiecare zi apar microfracturi (microscopice) datorate proceselor mecanice la care este supus organismul− Aceste microfracturi sunt vindecate continuu prin procesele

de remodelare osoasă• Remodelarea osoasă- aflată sub control celular şi hormonal

− Proces continu ce se efectuează în cicluri de 120 de zile• Procese de resorbţie osoasă de către Osteoclaste în

primele 20 zile• Formare de os nou prin Osteoblaste în următoarele 100 de

zile

12

Activitate osteoclaste

Activitate osteoblaste

Morfologia osoasă

Tipuri de oase• Os cortical (80%)

− Structuri osoase de suport a organismului (os dens) − Locaţii

• Baza craniului• Oase lungi

− Densitatea osoasă maximă: vârsta de 30 - 40 ani• Os trabecular (20%)

− Structuri de suport ale organelor interne (os spongios) − Locaţii

• Şold• Vertebre• Cap şi col femural 13

Fiziologia osuluiControlul celular al masei osoase

− Osteoclaste• Acţionează prin eliberarea de proteaze:

» Dizolvă matrixul mineral osos» Dizolvă fibrele de colagen

• Îndepărtează resturile osoase• Eliberează factori de creştere ai matrixului (Growth

factors):» Chemoatracţie pentru osteoblaste

14

Fiziologia osuluiControlul celular al masei osoase

15

Fioziologia osuluiControlul hormonal al masei osoase

• Substanţe implicate în formarea osului− Calcitonina

• Inhibă resorbţia osoasă• Inhibă absorbţia intestinală a calciului şi fosforului• Inhibă excreţia renală a calciului• Inhibă producerea renală a calcitriol

− Calcitriol • Creşte absorbţia intestinală a calciului• Creşte absorbţia intestinală a fosforului• Creşte absorbţia intestinală a magneziului• Scade secreţia de hormon paratiroidian

− Hormonul Paratiroidian• Mobilizează calciul şi fosforul din oase• Creşte secreţia de Calcitriol 16

Factorii determinanţi ai rezistenţei osoase

Geometria osoasă•Morfologia (mărime şi formă a osului)•Microarhitectura osoasă

Calitatea matricei osoase

• Mineralizarea• Caracteristicile colagenului• Microleziunile

17

Biomecanica transformărilor osteoporotice

18

Vertebră normală Vertebră osteoporoticăPredispoziţie

genetică+Factori de risc

Biomecanica transformărilor osteoporotice

Os Normal Os Osteoporotic

19

Fiziopatologia rezistenţei osoase

20

Rezistenţa osoasă

Vârstă, boli, medicaţie

Remodelare osoasă Formare/Resorbţie osoasă

Mărimea şi Forma osului

Materialul ososCompoziţia celulară

Proprietăţile matixului

Adaptat după Bouxsein.Best Practice in Clin Rheum. 2005

Fiziopatologia rezistenţei osoase

Scăderea masei osoaseRuperea arhitecturii trabeculare

Creşterea porozităţii corticaleiScăderea grosimii corticalei

Alterarea compoziţiei matrixului osos

21

Turnover osos crescutResorbţie>Formare os nou

Scăderea rezistenţei osoase

Pierderea controlului celular al masei osoase

Scăderea masei osoase = Osteoporoză

Tip I = Osteoporoza postmenopauză(dezechilibru iniţial endocrin)

- Afectează predominent oasele trabeculare=> risc apariţie fracturi în oasele trabeculare (fracturi vertebrale, radius distal, fracturi de şold intertrohanteriene)Tip II = Osteoporoza datorată înaintării în vârstă (senescentă)

(dezechilibru iniţial celular)- Afectează atât oasele trabeculare cât şi pe cele corticale => risc

apariţie fracturi în oasele trabeculare (fracturi vertebrale, radius

distal, fracturi de şold intertrohanteriene)+ fracturi de col femural, pelvis, humerus proximal, tibie proximală

22

Osteoporoza de tip II ( a vârstnicului) - cauzele dezechilibrului celular

Multifactorial:• Deficit progresiv de calciu în dieta (pierdere apetit, probleme

financiare, boli asociate- fracturile vertebrale se asociază cu cifoză => senzaţie de saţietate rapidă)

• Lipsa activităţii fizice/ activ. fizică scăzută• Pierderea controlului hormonal datorat avansării în vârstă

(scădere proucţie hormoni estrogeni)

23

Cauze de osteoporoză secundară

• Acromegalie• Boală Addison• Amiloidoză• Spondilită ankilopoietică• BPOC• Sindrom Cushing• Endometrioză• Hemofilie• Hemocromatoză

• Hipofosfatemie• Limfoame şi leucemii• Mielom multiplu• Osteogenesis imperfecta• Anemie pernicioasă• Sarcoidoză• Medicamente (heparină,

MTX, fenitoină, barbiturice, corticoterapie)

• Imobilizare

24

Riscul de fractură şi masa osoasă

25Miller PD et

al.Calcif.Tissue Int.1996

Diagnosticul osteoporozei

26

Modalităţi de diagnostic

ClinicBiochimicRadiologic (RX şi DXA)

27

Diagnostic Clinic

Istoric focalizat asupra factorilor de risc primari şi secundari care determină osteoporoză Pâna la aparitia fracturilor simptomele sunt absente. Cea mai frecventă fractura la vârstnici este vfracrtura de şold.Scăderea în înălţime poate indica o fractura vertebrala prin tasareCifoza dorsală asociată cu lordoza exageratăpoate fi rezultatul mai multor fracturi prin tasareLa anumiţi pacienţi cu fracturi durerea poate fi acuta şi severă şi scade încet în intensitate în câteva săptămâniDurerea cronica lombară la vârstnici poate fi rezultatul compresiilor vertebrale din osteoporoză sau poate fi determinată de afecţiuni articulare sau ale discurilor intervertebrale

28

Diagnosticul biochimic al osteoporozei

HemolecogramăEvaluarea funcţiei renale (creatinină, Clearance)Evaluarea funcţiei hepatice (AST, ALT)Calciu seric total şi ionizatFosfor sericTSHElectroforeza proteinelor sericeMarkeri biochimici ai turnoverului osos

29

Markeri biochimici ai turnoverului osos (bone markers of turnover- BMT)

30

31

Markeri biochimici ai turnoverului osos (bone markers of turnover- BMT)

Definirea osteoporozei utilizând criteriile OMS

OMS defineşte osteoporoza în relaţie cu distribuţia epidemiologică aşteptată a densităţii osoase la adulţii tineri sănătoşi de acelaşi sex a densităţii minerale osoase(Bone Mineral Density- BMD)Scorul T se exprimă ca fiind valorile de deviaţie standard (SD) situate deasupra şi dedesubtul valorilor medii ale adulţilor tineri utilizate ca referinţă. De obicei 1SD= 10-15% din valoarea densităţii osoase.Criteriile OMS se aplică la densitatea minerală osoasă (BMD) a şoldului, coloanei vertebrale sau încheietura pumnului.

32

33

Definirea densităţii minerale osoase (BMD) în funcţie de scorul T conform OMS

BMD NORMAL Scor T între -1 şi +1 SD

BMD SCĂZUT Scor T între -1 şi -2.5 SD(OSTEOPENIE)

OSTEOPOROZĂ Scor T sub -2.5 SD

OSTEOPOROZĂ SEVERĂ Scor T sub -2.5 SD + fractură

34

Tehnici de diagnostic a densităţii minerale osoase (BMD)

Radiografia faţă şi profil a coloanei vertebrale

“Osteopenia” radiologică implică o pierdere semnificativă de masă osoasă- scăderea opacităţii osoase, subţierea corticalei, lărgirea canalelor, fracturi recente, calusuri de vindecare

Deşi apare târziu pe parcursul bolii este de multe ori “primul semn” pentru pacienţi

35

Evaluarea BMD prin Absorbţiometria duală cu raze X (DXA)*

36

Considerată “gold standard” în diagnosticul osteoporozei şi al BMD

Diagnosticul se bazează pe compararea BMD-ului pacientului cu BMD-ul adulţilor tineri de acelaşi sex

*Se pronunţă DEXA

Evaluarea BMD prin Absorbţiometria duală cu raze X (DXA)

Măsoară densitatea osoasă la nivelul coloanei vertebrale, şoldului, articulaţiilo radiocarpiene sau totală

Expunerea la radiaţii este minimă

Test rapid dar scump

Măsoara densitatea/suprafaţă (g/cm2) nu volumetrică adevărată

37

Tomografie computerizată cantitativă

Măsoara densitatea volumetrică adevărat

Poate fi limitată la regiunile de interes

Expunerea la radiaţii este mai mare decat la DXA

38

Osteodensitometria cu ultrasunete

Indica riscul de fracturi la vârstnici

Nu este scumpă

Nu foloseste radiatii

Se foloseste numai in zonele periferice

39

40

Ce este şi ce nu este osteoporoza...*

Ce este osteoporozaOs subţire şi slab calitativO boală degenerativă

O reacţie a organismului la dezechilibre de lungă duratăO boală ce devine tot mai frecventă la vârste tinere

*Preluat şi adaptat dupăSusan B. Brown “Better Bones, Better Body”

Ce nu este osteoporozaDoar os subţire şi slab calitativPierdere osoasă normală cu vărstaO boală doar a sistemului osos

O boală doar a vârstnicului

41

Consideraţii diagnostice în osteoporoză

Există şi alte boli decât osteoporoza asociate cu BMD scăzut.

Tratamentul acestor boli poate fi diferit şi de aceea este necesară o anamneză atentă şi un examen clinic amănunţit înaintea diagnosticului de osteoporoză doar pe baza BMD scăzut.

La pacienţii la care se consideră o cauză secundară specifică de scădere a BMD trebuie efectuate teste biologice complete înaintea iniţierii terapiei.

42

Strategii de tratament şi prevenire universale în cazul osteoporozei

Consilierea tuturor pacienţilor în privinţa reducerii factorilor de riscInstruirea tuturor pacienţilor în legatura cu necesarul zilnic de Ca şi vitamina DSuport pentru pacienţi pentru participarea la exerciţii fizice de întărire a musculaturii şi menţinere a echilibrului pentru reducerea riscului de căderi şsi al fracturilor asociate căderilorFurnizarea de sfaturi practice către pacienţi de prevenţie a căderilorConsilierea pacienţilor privitor la renunţarea la fumat şi la excesul de alcool

43

Rx pentru oase puternice: Calciu

Doze zilnice recomandate de Calciu:Copii şi adolescenţi mg/zi1-3 ani 5004-8 ani 8009-18 ani 1300Femei şi bărbaţi adulţi19-49 ani 1000>50 ani 1200Femei sărcină şi lactaţie 1000

Sursa National Academy of Sciences, USA,1996

44

Rx pentru oase puternice la vârstnici: Calciu

Alimente 700 mg

+Supliment Ca 500 mg

1200 mg

45

Surse de Calciu din alimentaţie

46

Doze zilnice recomandate de Vitamina D:<50 ani 400 – 800 UI/zi≥50 800-1000 UI/zi

Vitamina D se sintetizează la nivelul pielii după expunere la soare sau din alimente cum ar fi ouă, peşte, ficat sau suplimente alimentare

Alte alimente bogate în vitamina D sunt cerealele sau sucurile de portocale îmbogăţite cu vitamina D

Sursa National Academy of Sciences, USA,1996 47

Rx pentru oase puternice: Vitamina D

Rolul exerciţiului fizic în prevenţia şi tratamentul osteoporozei

Beneficiile exerciţiului fizic:Reducerea risului de cădereCreşterea masei osoaseCreşterea forţei musculareÎmbunătăţirea balansului, flexibilităţii şi posturiiÎmbunătăţirea condiţiei cardiovasculareReducerea depresieiÎmbunătăţirea statusului cognitiv?

48

Recomandări privind exerciţiile fizice la pacienţii cu osteoporoză

Sunt de evitat exerciţiile ce presupun flexia anterioară a corpului

Sunt de evitat exerciţiile ce presupun mişcări bruşte ale coloanei vertebrale

Sunt recomandate exerciţiile fizice aerobe uşoare

49

Exerciţii fizice de bază pentru echilibru

Exerciţii simple de echilibru pot fi învăţate de către pacienţi în cabinetul mediculuiSe poziţionează cu faţa către o masă ca în figurăRidică încet un picior şi numără în gând până la 5Repetă secvenţa pentru fiecare piciorNecesită supravegherea personalului medical

50

Măsuri de prevenţie a căderilor

Folosirea balustradelor la scări şi în băiLipsa covoarelor Utilizarea becurilor cu luminozitate mare Covoare antiderapante pentru băiPantofi cu talpă joasăUtilizarea luminii de veghe în casă etc.

51

Tratamentul farmacologic al osteoporozei

52

53

54

Evaluarea eficacităţii terapiei osteoporozei

4 căi de evaluare:1. Fracturi nou apărute (eşec terapeutic)2. Schimbări în BMD3. Schimbări în BMT (Bone turnover markers)4. Schimbări ale înălţimii la măsurători repetate (pot fi indicator de

tasări vertebrale)

55

56

Vă mulţumesc pentru atenţie!