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O papel do farmacêutico hospitalar no pré e pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia
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ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 9ª Edição nº 010 Vol.01/2015 julho/2015
O papel do farmacêutico hospitalar no pré e pós-operatório de
pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
Raquel Mulinari – [email protected]
Atenção Farmacêutica e Farmacoterapia Clínica
Instituto de Pós-Graduação - IPOG
Porto Alegre, RS, 23 de Agosto de 2014
Resumo
Atualmente, o número de obesos mórbidos no Brasil está aumentando, assim como vem
acontecendo nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. A obesidade é considerada uma
doença crônica, um problema de saúde pública e está associada à piora da qualidade de
vida, à alta frequência de comorbidades, à redução da expectativa de vida e à grande
probabilidade de fracasso dos tratamentos menos invasivos. A cirurgia bariátrica surge como
uma ferramenta importante no tratamento da obesidade mórbida, promovendo perda de peso
satisfatória a longo prazo. É importante conhecer as indicações, os benefícios e riscos para
avaliar a real necessidade de ser submetido ao procedimento cirúrgico. O acompanhamento
multiprofissional é essencial tanto em período pré quanto pós-operatório, para que o
paciente seja assistido sob vários aspectos e tenha atenção integral. Para tanto, este estudo
tem como objetivo analisar o papel do farmacêutico hospitalar no pré e pós-operatório de
pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. A metodologia escolhida foi a pesquisa
bibliográfica. A partir daí, concluiu-se que é grande a necessidade de monitorização
terapêutica dos pacientes bariátricos visando uma melhor resposta farmacológica e a
presença do profissional farmacêutico, nas equipes multidisciplinares, é de suma
importância.
Palavras-chave: Farmacêutico hospitalar. Cirurgia bariátrica. Obesidade mórbida.
1. INTRODUÇÃO
A obesidade é um grave problema de saúde que atinge praticamente o mundo todo, sobretudo
os países desenvolvidos e em desenvolvimento (BAGATINI et al., 2006). Atinge homens e
mulheres de todas as etnias e de todas as idades, reduz a qualidade de vida e tem elevadas
taxas de morbidade e mortalidade (MELO & SÃO-PEDRO, 2012).
Neste início de século, a obesidade tem crescido rapidamente e representa um dos principais
desafios de saúde pública. Em 2008, 1,5 bilhão de pessoas no mundo sofriam de sobrepeso e
aproximadamente 2,8 milhões morrem a cada ano como resultado dessa epidemia (NISSEN et
al., 2012). Atualmente, há no mundo 2,1 bilhões de pessoas obesas ou com sobrepeso, o que
representa 30% da população mundial (ZERO HORA, 2014).
A obesidade é considerada uma doença crônica, de etiologia multifatorial, causada pelo
acúmulo de gordura e é fator de risco para várias doenças, principalmente cardiovasculares e
metabólicas (MORAES et al., 2013).
O melhor tratamento para a obesidade é a prevenção. Entretanto, se já está instalada, é
necessário a adesão a outros métodos, tais como reeducação nutricional, atividade física,
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acompanhamento psicológico, medicamentos e cirurgia bariátrica (ROCHA, 2012). A escolha
do tratamento deve basear-se na gravidade do problema e na presença de complicações
associadas (NISSEN et al., 2012).
Existem vários graus de obesidade, sendo o foco da presente revisão bibliográfica a obesidade
grau III ou mórbida, quando o Índice de Massa Corporal (IMC) ultrapassa 40kg/m²
(LORENTZ, 2007). Para os pacientes com esse grau de obesidade, tratamentos
convencionais, como dietas e medicamentos antiobesidade, continuam produzindo resultados
insatisfatórios, com 95% dos pacientes recuperando seu peso inicial em até 2 anos (ROCHA,
2012).
Nos dias atuais, a intervenção mais eficaz na condução clínica de obesos mórbidos tem sido a
cirurgia bariátrica (ROCHA, 2012). Gordon et al. (2011) enfatizaram os benefícios clínicos
da cirurgia bariátrica, com significativas reduções na mortalidade associada a doenças
cardiovasculares, câncer e principalmente, diabetes.
Segundo Garrido (2000 apud Cruz & Morimoto, 2004), a cirurgia para obesidade grave vem
sendo empregada desde a década de 1950. Nesta época, eram comuns efeitos indesejáveis
graves e frequentes, tais como diarreia, desidratação, vômitos, dor abdominal, problemas
hepáticos e cirrose. Ao longo dos anos, as técnicas foram sendo aperfeiçoadas e vários
estudos têm sido realizados visando o pré e pós-operatório de pacientes bariátricos
(LORENTZ, 2007; ROCHA, 2012; LIMA et al., 2013). Nos últimos anos, algumas pesquisas
têm sido direcionadas a compreender a absorção e a biodisponibilidade de medicamentos e
nutrientes em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, visando uma melhor resposta
farmacológica (MILLER & SMITH, 2006; FERREIRA, 2012; ROCHA, 2012).
Como o número de cirurgias bariátricas aumentou quase 90% nos últimos 5 anos, é
indispensável uma equipe multidisciplinar capacitada no tratamento de pacientes com
obesidade mórbida (FERRAZ, 2007).
É de extrema importância, segundo Rocha (2012), buscar-se um acompanhamento duradouro,
para a obtenção de bons resultados e prevenção de possíveis deficiências nutricionais após a
cirurgia bariátrica. Esta deficiência ocorre principalmente pela limitação da ingestão e
absorção de diferentes nutrientes (BORDALO et al., 2011).
Lorentz (2007) demonstrou que o paciente obeso mórbido não é apenas um paciente com
excesso de peso é um paciente que apresenta uma série de alterações fisiopatológicas, além de
importantes comorbidades.
A abordagem coletiva interdisciplinar deve ajudar o paciente não só a emagrecer, mas acima
de tudo restabelecer um melhor padrão de vida, promovendo saúde física, mental e psíquica
(MORAES et al., 2013).
Este trabalho tem por objetivo analisar o papel do farmacêutico hospitalar no período pré e
pós-operatório de pacientes bariátricos, no que tange ao uso de medicamentos e nutrientes. O
profissional farmacêutico, interligado a outros profissionais da saúde, contribui para a
produção integrada do cuidado ao paciente submetido à cirurgia bariátrica.
Foi utilizada como metodologia a pesquisa bibliográfica, através de pesquisa em livros e
artigos científicos, tendo como base de dados Scielo, PubMed, Medline, Lilacs e Google
Acadêmico no período março de 2004 a julho de 2014.
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2. FARMACÊUTICO HOSPITALAR
A profissão farmacêutica, do século XX até os dias de hoje, passou por vários momentos
difíceis. Com o início da prática da farmácia clínica nos anos 60, surgiu uma oportunidade
ímpar para o farmacêutico desempenhar o seu papel perante a sociedade (VIEIRA, 2007).
Como o objetivo principal da farmácia hospitalar é contribuir para a qualidade da assistência
prestada ao paciente, promovendo o uso seguro e racional de medicamentos, o foco de
atenção do farmacêutico deve estar no paciente e suas necessidades, tendo o medicamento
como instrumento e não mais como meio (GOMES et al., 2011).
O farmacêutico hospitalar é o profissional responsável pela orientação de pacientes internados
e ambulatoriais, visando sempre à eficácia terapêutica, racionalização dos custos e
promovendo o ensino e a pesquisa, sendo uma referência em tudo que cerca o medicamento
(CRF-SP, 2013).
O farmacêutico hospitalar deve fornecer informações sobre medicamentos a outros
profissionais de saúde, colaborando na seleção do tratamento farmacológico mais adequado,
detectando interações medicamentosas e reações adversas (GOMES et al., 2011).
Estudos reforçam a ideia que a intervenção farmacêutica, ao reduzir o número de eventos
adversos, aumenta a qualidade assistencial e diminui custos hospitalares. Entretanto, há
carência de relatos sobre esta atividade, sobretudo em grupos especiais de pacientes (NUNES
et al., 2008).
A abordagem do paciente com obesidade mórbida é um verdadeiro desafio para a equipe de
saúde no ambiente hospitalar, pois exige um planejamento minucioso que se inicia na seleção
dos pacientes, tem continuidade com o pré-operatório detalhado e se estende até o pós-
operatório (LORENTZ, 2007).
Para que os resultados sejam favoráveis, é extremamente importante o envolvimento de uma
equipe multidisciplinar que inclua médicos, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos
(LORENTZ, 2007). De Moliner & Rabuske (2008), além dos profissionais já citados,
sugerem também o enfoque multiprofissional de farmacêuticos e profissionais da educação
física com abordagem do indivíduo e da família. Em estudo recente, Moraes et al. (2013),
sustentam a participação do cirurgião dentista na equipe multidisciplinar de atenção ao
paciente bariátrico.
Possamai & Dacoreggio (2008) ressaltam a necessidade de uma dimensão comunicativa da
atenção entre as equipes multiprofissionais, pois é impossível que um único profissional
detenha todo o conhecimento necessário ao diagnóstico e à terapêutica de situações de cada
indivíduo.
Varela et al. (2011) acreditam que há um interesse crescente entre os profissionais de saúde
em otimizar o atendimento ao paciente através de uma abordagem de trabalho em equipe,
sendo o papel desempenhado pelo farmacêutico de grande importância.
Suerland et al. (2005:419 apud Grans et al., 2012) defendem a ideia de que o
acompanhamento por uma equipe multidisciplinar é o padrão-ouro para o tratamento eficaz de
obesos mórbidos e sucesso da bariátrica.
No ambiente hospitalar, o farmacêutico tem uma excelente oportunidade de interagir com os
pacientes, médicos e enfermeiros, o que permite o estabelecimento de estratégias para
otimizar as terapias medicamentosas (VARELA et al., 2011).
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3. OBESIDADE MÓRBIDA
Para Kathalian (1992:274 apud De Moliner & Rabuske, 2008) “a quantidade de tecido
adiposo conta uma estória que por vezes é intensa, grave, duradoura, removível ou eterna.
Mas, sem dúvida alguma, plena de frustrações”.
Nos casos de obesidade mórbida, os pacientes geralmente têm uma longa história de
tentativas de diminuição do peso, por meio de dietas e pelo uso de medicações, com as quais
não obtiveram o efeito desejável (DE MOLINER & RABUSKE, 2008).
Dentre as várias formas de mensuração da obesidade, o índice de massa corporal (IMC),
desenvolvido pelo matemático belga Lambert Quetelet em meados do século XIX, tornou-se
o padrão referencial para avaliação, tanto no âmbito individual como populacional (SANTO
& CECONELLO, 2008).
O IMC permitiu a classificação da obesidade em quatro níveis: graus I, II, III e super-
obesidade. A obesidade grau III ou mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²) acarreta significativa
diminuição da expectativa de vida do paciente, e está associada a várias comorbidades
(LORENTZ, 2007). Dentre as principais destacam-se diabetes, hipertensão arterial e
dislipidemias, que constituem um conjunto de fatores de risco cardiovascular, relacionados à
deposição de gordura visceral e resistência à insulina, denominado de síndrome metabólica
(SANTO & CECONELLO, 2008).
4. CIRURGIA BARIÁTRICA
A cirurgia bariátrica é derivada da palavra grega barros que significa “peso” e iatrike, que
significa “tratamento” (ROCHA, 2012).
Os parâmetros estabelecidos para que o paciente seja submetido ao tratamento cirúrgico são:
1) IMC maior ou igual a 40 kg/m² ou maior que 35 kg/m² com a presença de
alguma doença associada, resultante ou agravada pela obesidade, como apneia
do sono, dificuldade de locomoção, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia;
2) Paciente que não tenha obtido sucesso por meio de métodos conservadores de
emagrecimento (dietético, atividade física e medicamentoso);
3) Ausência de causas endócrinas de obesidade;
4) Avaliação favorável das condições psiquiátricas de suportar as transformações
radicais de comportamento impostas pela operação (ROCHA, 2012:83).
A faixa etária para cirurgia bariátrica no Brasil realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
mudou de 18 para 16 anos, e a idade máxima de 65 anos também foi alterada, agora não
existe mais limite de idade, desde que os requisitos estabelecidos sejam preenchidos
(MORAES et al., 2013).
A cirurgia bariátrica altera a anatomia e a fisiologia do trato digestório. As técnicas cirúrgicas
utilizadas dividem-se em restritivas e restritivas-disabsortivas (ROCHA, 2012). Nas
restritivas, o objetivo é a perda de peso por restrição do volume total do alimento ingerido e
nas restritivas-disabsortivas, existe uma parcela restritiva e uma diminuição da área absortiva
por derivação do intestino delgado (SANCHES et al., 2007).
Grupo Técnica Nome
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Restritivas Balão Intragástrico (BIG) Balão
Banda gástrica ajustável (BGA) Banda
Gastroplastia vertical com bandagem
(GVB)
Cirurgia de Mason
Restritivas-disabsortivas Derivação gástrica em Y-de-Roux
(DGYR) ou bypass gátrico em Y-de
Roux (BGYR)
Fobi-Capella
Derivação biliopancreática com
gastrectomia horizontal (DBP)
Cirurgia de
Scopinaro
Derivação biliopancreática com
gastrectomia vertical e preservação de
piloro (DBP/DS)
Duodenal switch
Tabela 1: Técnicas cirúrgicas
Fonte: ROCHA (2012)
O principal tipo de cirurgia bariátrica realizada atualmente é o bypass gástrico em Y-de-Roux
(BGYR), aplicando-se a 75% dos casos. É uma técnica mista, que restringe o tamanho do
estômago e reduz a superfície intestinal em contato com o alimento (BORDALO et al., 2011).
4.1. Pré-operatório do paciente bariátrico
No histórico clínico do paciente com obesidade mórbida, que irá se submeter à cirurgia
bariátrica, o farmacêutico deve investigar os medicamentos utilizados e orientar para que
sejam suspensos nos dias que antecedem o procedimento, visando uma maior segurança
(LORENTZ, 2007).
Bittar et al. (2009) recomendam que a metformina seja suspensa 2 dias antes da cirurgia
bariátrica; ácido acetilsalicílico, clopidogrel, estatinas e fibratos, de 7 a 10 dias;
anticoncepcionais orais, 30 dias e medicamentos para terapia de reposição hormonal (TRH),
21 dias.
O profissional farmacêutico também deve orientar a equipe para que a profilaxia
antimicrobiana seja realizada de maneira eficaz, já que a incidência de infecção do sítio
operatório no tratamento da obesidade mórbida é alta, com significativa morbidade
(FERRAZ, 2007). Lorentz (2007) recomenda que os antibióticos devem ser iniciados 30
minutos antes da intervenção cirúrgica, para que as concentrações sejam máximas no
momento da incisão.
Além da profilaxia antimicrobiana, a antiemética é de extrema importância. Comparando-se
pacientes que não receberam profilaxia antiemética com os que receberam, é alta a incidência
de náuseas e vômitos no pós-operatório, variando de 70 a 80% (BENEVIDES et al., 2012).
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Sabe-se que os pacientes candidatos à cirurgia bariátrica constituem um grupo de risco para
transtornos psíquicos e é interessante o farmacêutico investigar os pacientes sobre o histórico
de medicamentos utilizados, principalmente para distúrbios de ansiedade e de comportamento
(GORDON et al., 2011).
Ressalta-se a importância de medidas para favorecer a perda de peso na fase pré-operatória,
da ordem de 10%, com o intuito de minimizar a ocorrência de complicações pós-operatórias
(SANTO & CECONELLO, 2008). Para auxiliar nessa perda de peso, os métodos
farmacológicos atualmente empregados são a sibutramina e o orlistat, sendo que as
anfetaminas estão proibidas de serem comercializadas no Brasil desde outubro de 2011
(NISSEN et al., 2012). Dependendo do agente anestésico empregado, pode haver interação
com a sibutramina, sendo neste caso importante o farmacêutico investigar se o paciente está
fazendo uso deste fármaco, pois pode causar taquicardia e hipertensão e, no caso do orlistat,
foi observada a diminuição na absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) em 5% a
15% dos pacientes (LORENTZ, 2007).
Na tentativa de reduzir o volume do suco gástrico e aumentar o seu pH, a metoclopramida
deve ser administrada 30 minutos antes da anestesia. Bloqueadores dos receptores H2 da
histamina, como cimetidina e ranitidina também são recomendados, dando-se preferência a
ranitidina, por não interferir no metabolismo hepático de outros fármacos (BITTAR et al.,
2009).
Nos pacientes portadores de apneia do sono, deve ser omitida a medicação pré-anestésica.
Nos outros pacientes, os benzodiazepínicos devem ser utilizados em doses baixas e com
cautela, a fim de evitar depressão respiratória (LORENTZ, 2007).
É aconselhável verificar o nível sérico de fármacos de baixo índice terapêutico utilizados
antes da intervenção (anticonvulsivantes, moduladores do humor), no intuito de restabelecer
concentrações eficazes no pós-operatório (GORDON et al., 2011).
4.2. Pós-operatório do paciente bariátrico
O acompanhamento no pós-operatório de cirurgia bariátrica deve ser ininterrupto e, cabe aos
profissionais de saúde envolvidos na equipe de saúde, fazer com que o paciente entenda as
razões pelas quais ele precisa aderir rigorosamente ao tratamento (ROCHA, 2012).
Além de interferir na absorção de nutrientes, as alterações na fisiologia do
aparelho digestivo e as mudanças metabólicas consequentes à cirurgia bariátrica
são fatores que interferem nos aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmicos
das medicações utilizadas pelos pacientes, em geral levando a uma menor
absorção do medicamento pelo aumento do pH do trato digestivo e diminuição
na absorção (GORDON et al., 2011).
Gordon et al. (2011) também documentou que deficiências nutricionais são frequentes após
cirurgias bariátricas e tem relação direta com a natureza do procedimento. A principal delas é
a vitamina B12, podendo levar a anemia grave e contribuir silenciosamente para problemas
cardíacos, neurológicos e até distúrbios psiquiátricos (ROCHA, 2012).
Muitos pacientes, entretanto, têm recuperação acentuada de peso, podendo estar relacionada
ao próprio método cirúrgico ou ao comportamento alimentar do paciente, influenciados por
fatores da saúde mental como ansiedade, depressão e a compulsão alimentar (PAJECKI et al.,
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2012).
É importante que a equipe médica comunique o farmacêutico clínico no momento da alta do
paciente, para que esse vá até o leito prestar informações e fazer observações sobre a
prescrição que o mesmo levará para casa. Dessa forma, o farmacêutico contribui para que a
terapia medicamentosa seja bem compreendida e seguida corretamente (GHELER, 2010).
5. COMORBIDADES E CONSIDERAÇÕES SOBRE MEDICAMENTOS
Nos primeiros dias do pós-operatório, muitas comorbidades melhoram drasticamente,
enquanto outras têm evolução progressiva e gradual. O ajuste das doses dos medicamentos
deve ser frequente, sendo que algumas podem até ser suspensas (BITTAR et al., 2009).
O tamanho reduzido do estômago, aliado ao encurtamento do intestino após a cirurgia
bariátrica, pode colocar os doentes em risco de eventos adversos associados com alguns
medicamentos (MILLER & SMITH, 2006).
O uso correto de medicamentos, muitas vezes, implica na adequação de suas doses às funções
orgânicas dos pacientes, sendo muito comum a equipe médica não observar esses fatores e,
por causa disso, ocorrerem intoxicações medicamentosas em fármacos com janela terapêutica
estreita (GHELER, 2010).
É importante ressaltar a importância da escolha da forma farmacêutica no pós-operatório da
cirurgia bariátrica, visto que a diminuição do comprimento e a área de superfície intestinal
interferem na absorção dos fármacos, o que pode resultar em diminuição da eficácia ou em
toxicidade:
Optar por medicações de liberação imediata, pois medicações com liberação
gradual ou retardada (formulações retard) provavelmente terão uma redução
substancial na absorção e biodisponibilidade;
Comprimidos, cápsulas ou drágeas revestidos requerem ácido gástrico para
liberação do fármaco e, como após a gastroplastia há redução da secreção
gástrica, pode ser preferível romper ou triturar os comprimidos revestidos.
(GORDON et al., 2011:151).
Miller & Smith (2006) destacaram que as formas de liberação imediata devem ser preferidas
em substituição as de liberação prolongada, retardada ou de revestimento entérico, o que faz
com que haja, entretanto, um aumento da frequência de administração.
A mudança para fórmulas líquidas pode aumentar a absorção, pois não necessita da
dissolução do fármaco. Outras abordagens, incluindo a administração subcutânea,
intravenosa, retal, vaginal, intranasal e transdérmica também devem ser consideradas
(MILLER & SMITH, 2006).
5.1 Hipertensão arterial
Em estudo recente, Silva & Maia (2013) relataram que a hipertensão foi resolvida ou
melhorada em 66% de todos os pacientes tratados cirurgicamente. A melhora e/ou redução da
pressão arterial está relacionada com a redução da hiperinsulinemia, da resistência à insulina,
dos níveis de leptina e da pressão intra-abdominal (PEDROSA et al., 2009).
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No entanto, há necessidade de monitorar continuamente os níveis pressóricos para ajustar as
doses. Deve-se atentar para o fato que no pós-operatório, os fármacos anti-hipertensivos são
reintroduzidos em doses menores dos que as utilizadas antes do procedimento (BITTAR et
al., 2009).
Fármaco Possível sítio de absorção CondutaConduta
enalapril Hidrolisado de forma ativa
(enaprilato) no estômago; absorvido
no intestino
Pode apresentar diminuição da
atividade; considerar outros
inibidores da ECA
tartarato
de
metroprolol
Absorvida rápida e completamente,
indicando estômago e duodeno
Monitorar pressão arterial;
perda de peso influencia na
dose do fármaco
ramipril Absorção diminuída e documentada
em pacientes com esteatorréia e má
absorção
Considerar outros agentes;
monitorar a pressão no pós-
operatório; perda de peso
relacionado com fármaco
administrado
Tabela 2: Fármacos com potencial de absorção diminuída em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
Fonte: Adaptada de MILLER & SMITH (2006)
Por outro lado, o farmacêutico deve estar atento que no pós-operatório imediato pode haver
hipotensão na presença de vômitos. Neste caso, para minimizar o desconforto, o paciente é
tratado com terapia antiemética, com ondansetrona, metoclopramida ou bromoprida (BITTAR
et al., 2009). Entretanto, alguns pacientes são refratários a essa terapia habitual e possuem
como alternativa o tratamento com mirtazapina, um antidepressivo que apresenta efeito
antiemético através do bloqueio de receptores para a serotonina (5-HT3), no centro do vômito
no tronco cerebral (FREITAS & COELHO, 2008). Em estudo recente, Benevides et al.
(2012), constataram que a associação de três drogas antieméticas (haloperidol, dexametasona
e ondansetrona), com diferentes mecanismos de ação, promoveu redução nas náuseas e
vômitos no pós-operatório.
5.2 Diabetes
A cirurgia bariátrica constitui-se em método eficaz para melhora e até mesmo reversão do
diabetes melito tipo 2. Branco-Filho et al. (2011) concluíram que após 3 meses da cirurgia,
92% dos medicamentos antidiabéticos, como metformina, glibenclamida e insulina foram
descontinuados. Silva & Maia (2013) observaram que dois anos após a cirurgia bariátrica,
73% dos pacientes não sofriam mais de diabetes melito tipo 2.
No pós-operatório imediato do BGYR é utilizado esquema de insulina rápida conforme
glicemia capilar. A maioria dos pacientes sofre uma queda brusca nas necessidades de
insulina. Sulfoniluréias e glinidas devem ser evitadas, devido ao risco de hipoglicemia, o que
não ocorre com a metformina e glitazonas (BITTAR et al., 2009). No caso da metformina,
Miller & Smith (2006) relataram que este é um fármaco com potencial de absorção diminuída
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em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e a perda de peso influencia na dose do fármaco.
Em pacientes que fazem uso deste fármaco, a glicemia deve ser monitorada.
Pajecki et al. (2012) demonstraram que o liraglutide, um análogo sintético do GLP-1
(glucagon-like peptide 1), utilizado no tratamento do diabetes tipo II, pode ser uma alternativa
para o reganho de peso após a cirurgia bariátrica em alguns pacientes, com uso off label.
5.3 Refluxo gastroesofágico e úlceras
É provável que pacientes tabagistas e/ou usuários de antiinflamatórios não-esteroidais
apresentem ulceração após o procedimento bariátrico e respondem bem ao tratamento com
inibidores da bomba protônica-IBP (BITTAR et al., 2009).
Alguns autores, como Ettinger (2009) recomendam o uso profilático de IBP, como o
pantoprazol ou esomeprazol. Entretanto, em função do procedimento bariátrico ocorre
diminuição da secreção de ácido clorídrico e, a utilização de IBPs, diminuirá ainda mais a
quantidade de ácido, o que pode vir a interferir na absorção de vitaminas e nutrientes
(BITTAR et al., 2009).
Ferreira (2012) demonstrou, através de um estudo, a necessidade da realização de
monitorização terapêutica visando uma melhor resposta farmacológica, pois encontrou
diferenças significativas entre as concentrações de omeprazol antes e após os pacientes serem
submetidos à cirurgia bariátrica.
Pacientes que apresentaram refluxo gastroesofágico após procedimento bariátrico, tendem a
apresentar maior incidência de erosão dentária, aftas, ardência bucal, sensibilidade dentária e
gosto azedo. Devem ser evitados, ácido acetilsalicílico e vitamina C, para não agravar os
sintomas (MOURA-GREC et al., 2012).
5.4 Doenças Psiquiátricas
Pacientes com obesidade mórbida candidatos à cirurgia bariátrica constituem um grupo de
risco para várias psicopatologias, tais como ansiedade, transtornos de humor e
comportamentos impulsivos. Um ano após a cirurgia, há relatos de menos angústia e
desconforto psicológico nestes pacientes (SILVA & MAIA, 2013).
Estudos envolvendo medicamentos para distúrbios psiquiátricos, após procedimentos
bariátricos, revelaram diminuição nos níveis séricos de fenitoína. Entretanto, com o lítio, há
um aumento da biodisponibilidade, podendo levar à intoxicação (GORDON et al., 2011).
Fármaco Possível sítio de absorção Conduta
lamotrigina Provavelmente estômago e intestino
delgado proximal, devido à rápida e
completa absorção
Monitorar os pacientes, pois
pode apresentar diminuição da
eficácia
olanzapina Estômago Monitorar por causa da
diminuição da eficácia, a troca
por comprimido orodispersível
não aumenta absorção
quetiapina Provavelmente estômago e duodeno, Monitorar por causa da
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devido a rápida absorção diminuição da eficácia
zolpidem Absorvido rápida e
complementamente, sofre influência
de alimentos
Tomar com estômago vazio,
tempo de absorção pode
aumentar, resultando em atraso
para efeito
Tabela 3: Fármacos com potencial de absorção diminuída em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
Fonte: Adaptado de MILLER & SMITH (2006)
Os medicamentos antidepressivos em uso antes da cirurgia devem ser reiniciados o mais
rápido possível após o procedimento, pois é frequente haver instabilidade emocional em um
momento de tantas mudanças corporais e comportamentais. Episódios depressivos geralmente
requerem manutenção do tratamento a longo prazo, ainda que haja melhora da auto-estima
com a perda de peso (BITTAR et al., 2009).
A literatura relata a xerostomia (hipossalivação ou boca seca) após a intervenção bariátrica.
Esta condição é resultante da diminuição do pH salivar, mas pode também ser ocasionada
pela ingestão de medicamentos ansiolíticos, já que é alto o índice de ansiedade em pacientes
obesos mórbidos (MORAES et al., 2013).
5.5 Doenças osteoarticulares
O estudo de Melo & São-Pedro (2012) demonstrou que indivíduos obesos submetidos à
cirurgia bariátrica apresentaram acentuada redução tanto na frequência quanto na intensidade
das dores musculoesqueléticas localizadas no quadril, pé, tornozelo e joelho.
Medicamentos antiinflamatórios não-esteróides após a cirurgia não são recomendados, pois
podem causar úlceras, principalmente nas cirurgias de grampeamento (ETTINGER, 2009).
Neste caso, a opção inclui acetaminofeno, opióides e tramadol (MILLER & SMITH, 2006).
É importante que o profissional da saúde saiba que a absorção e a biodisponibilidade de
bifosfatos orais, prescritos principalmente a pacientes com osteoporose, podem ficar
comprometidos em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (MOURA-GREC et al., 2012).
Outros fatores devem servir de alerta, como os pacientes que utilizam anticonvulsivantes,
glicocorticoides, heparina ou colestiramina e apresentam maior risco para doenças ósseas
(BORDALO et al., 2011).
6. SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL
Investigações têm demonstrado alterações no estado nutricional de pacientes submetidos à
cirurgia bariátrica, as quais podem acontecer após semanas e/ou anos. Os distúrbios vão desde
carências vitamínicos-minerais até manifestações de desnutrição energético-proteica
(PEDROSA et al., 2009). Em razão disso, todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
devem fazer suplementação de vitaminas e minerais diariamente, embora não exista consenso
em relação às doses necessárias para evitar tais deficiências (TOREZAN, 2013).
Dependendo da técnica utilizada, algumas deficiências são mais frequentes e estão
diretamente relacionadas com o sítio de absorção de cada nutriente:
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Técnica Deficiência nutricional Sítio de absorção
BGYR Ferro,cálcio, tiamina(B1) Duodeno
Vitamina B12 Íleo
Ácido fólico Duodeno e íleo
Vitamina D Íleo e jejuno
DPB/DS Vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) Jejuno
Ferro, cálcio, tiamina (B1) Duodeno
Vitamina B12 Íleo
Ácido fólico Duodeno e íleo
BGA Tiamina (B1) Duodeno
Ácido fólico Duodeno e íleo
Tabela 4: Deficiências nutricionais mais comuns em cada técnica e o respectivo sítio de absorção
Fonte: Adaptada de BORDALO et al., (2011); ROCHA (2012)
A preocupação com a biodisponibilidade dos micronutrientes influencia na eficácia da
suplementação. Nesse sentido, é importante considerar as formas de apresentação das
suplementações disponíveis comercialmente (BORDALO et al., 2011).
6.1 Vitamina B12
A alimentação, por si só, não recupera a deficiência de vitamina B12 em pacientes após
cirurgia bariátrica. A melhor escolha de tratamento é o combinado, ou seja, a orientação
dietética e o tratamento medicamentoso (ROCHA, 2012).
A vitamina B12 participa como coenzima nas reações enzimáticas necessárias para a
hematopoese, na função neural, no metabolismo do ácido fólico, na síntese adequada de DNA
e no metabolismo dos ácidos graxos (GHELER, 2010).
A vitamina B12 está ligada às proteínas dos alimentos e necessita do ácido clorídrico e da
pepsina para ser liberada, quando então se liga ao fator intrínseco para ser absorvida. Após o
bypass gástrico, tanto o ácido clorídrico como o fator intrínseco são secretados em
quantidades mínimas (BITTAR et al., 2009).
Na ausência do fator intrínseco, a vitamina B12 não pode ser absorvida, levando à anemia
perniciosa, indutora de complicações neurológicas com parestesias nas extremidades
(GHELER, 2010).
A deficiência de vitamina B12 pode ocorrer em 1/3 dos pacientes bariátricos. Considerando a
via intramuscular a que possui melhor absorção da vitamina B12, Ettinger (2009) sugere as
formas comerciais Citoneurin® ou Rubranova® 5000, para reposição a cada três meses.
Bittar et al. (2009) sugere 1000 mcg de vitamina B12, mensalmente ou 5000 mcg,
trimestralmente, em forma de solução injetável.
Miller & Smith (2006) recomendam a suplementação oral de 1000 mcg diariamente, evitando
o inconveniente de dor associada com as injeções e a procura de um profissional habilitado
para aplicá-las.
A suplementação de vitamina B12 também pode ser feita na forma de spray, aplicado na
forma sublingual, de nano partículas, aumentando com isso a absorção e a biodisponibilidade
do nutriente (BORDALO et al., 2011).
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6.2 Vitamina B1 ou Tiamina
Em estudo recente, Lima et al. (2013) concluíram que 15,5% das mulheres obesas
apresentaram baixos níveis de tiamina no pré-operatório. Este fato é extremamente
preocupante, pois pode levar a déficits nutricionais graves quando associados com as
restrições e má-absorção no período do pós-operatório tardio.
A deficiência de tiamina pode ocorrer de forma aguda após qualquer tipo de cirurgia
bariátrica em pacientes que apresentam vômitos prolongados e está associada a sintomas
neurológicos graves, que podem ser irreversíveis (BORDALO et al., 2011). Há relatos de
casos graves de encefalopatia de Wernicke já a partir do segundo mês do pós-operatório
(BITTAR et al., 2009).
Para pacientes com vômitos persistentes, Bittar et al. (2009) sugerem 50mg de tiamina como
ingestão diária.
6.3 Ferro
A deficiência de ferro ocorre, após a gastroplastia, pois é no estômago que o ácido clorídrico
converte o ferro da forma ferrosa em férrica e é no duodeno que ocorre a sua absorção
(SANCHES et al., 2007).
É importante considerar as características de absorção dos diversos tipos de suplementação de
ferro: fumarato ferroso, 33% de ferro elementar e boa absorção do mineral; sulfato ferroso,
apenas 20% de ferro elementar e efeitos gastrointestinais e ferronil, 98% de ferro elementar,
com partículas reduzidas (BORDALO et al., 2011).
O ideal é que o suplemento de ferro seja acompanhado de vitamina C, pois há melhora na
absorção, sendo recomendado 640mg diários de ferro elementar (BITTAR et al., 2009).
Os frutooligossacarídeos, se ingeridos juntamente com ferro, ajudam a prevenir a constipação,
melhorar a flora intestinal e proporcionar melhor absorção deste mineral (BORDALO et al.,
2011).
6.4 Ácido fólico
A deficiência de vitamina B12 pode resultar em deficiência de ácido fólico, pois é necessária
para a conversão do ácido metiltetrahidrofólico (inativo) em ácido tetrahidrofólico (ativo).
Geralmente é feita suplementação oral de 1000 µg/dia durante um a dois meses (BORDALO
et al., 2011).
A deficiência de ácido fólico pode atingir 40% dos pacientes no pós-operatório da cirurgia
bariátrica. Possui a vantagem de ser absorvido ao longo de todo o intestino delgado e de ser
sintetizado pelas bactérias do intestino proximal, o que compensa a diminuição do ácido
clorídrico (BITTAR et al., 2009).
6.5 Cálcio e vitamina D
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Como a absorção do cálcio se faz no intestino sob influência da vitamina D, a suplementação
destes dois nutrientes tem sido recomendada aos pacientes bariátricos (BORDALO et al.,
2011).
Ettinger (2009) sugere a suplementação da forma comercial Miocalven D®, de 1 a 2 sachets
ao dia. A composição de cada sachê é de 200UI de vitamina D e 500mg de citrato de cálcio.
Já Bittar et al. (2009) sugerem uma reposição diária de pelo menos 800UI de vitamina D e
1200 mg de cálcio.
Tendo em vista que a quantidade de ácido clorídrico está diminuída após a cirurgia bariátrica
e que o citrato de cálcio não depende deste ácido para a sua absorção, é preferível utilizá-lo,
embora seja mais caro que o carbonato de cálcio (MILLER & SMITH, 2006). Bittar et al.
(2009) e Bordalo et al. (2011) também recomendam a utilização do citrato ao carbonato de
cálcio, por ser de 22 a 27% mais biodisponível que o carbonato de cálcio e por possuir melhor
absorção após bypass gástrico.
6.6 Vitaminas A, E e K
Após procedimentos de bypass gástrico, os pacientes são propensos a deficiências de
vitaminas lipossolúveis, sendo recomendado um monitoramento anual desses micronutrientes
(MILLER & SMITH, 2006).
Bordalo et al. (2011) recomendam 50.000 UI de vitamina A a cada duas semanas para corrigir
a maioria dos casos de deficiências e de 100 a 400 UI/dia de vitamina E. No caso da vitamina
K, há relatos de baixos níveis séricos desta vitamina K após três anos de BGYR, sendo
recomendada uma suplementação adicional de 25mcg/dia (TOREZAN, 2013).
7. CONCLUSÃO
A partir da revisão bibliográfica efetuada, verificou-se que o manejo do paciente bariátrico é
complexo e exige uma equipe multidisciplinar capacitada para atendê-lo. As pesquisas
envolvendo o profissional farmacêutico são escassas, embora a grande maioria aborde
tratamentos medicamentosos antes e após a cirurgia bariátrica. Nesse sentido, é de suma
importância que o farmacêutico hospitalar integre a equipe multidisciplinar envolvida no
controle bariátrico da obesidade, contribuindo para o cuidado integrado desse paciente, visto
que a obesidade mórbida constitui uma condição grave e de consequências nefastas tanto para
a saúde física do indivíduo quanto para o seu bem-estar psicossocial. O farmacêutico, que se
dispõe a trabalhar com pacientes bariátricos, deve conhecer as particularidades desse grupo,
as comorbidades mais comuns e seus respectivos tratamentos, tanto na avaliação pré-
operatória quanto no seguimento pós-operatório, contribuindo na melhora da qualidade de
vida através da otimização de terapias medicamentosas.
REFERÊNCIAS
BAGATINI, A. et al. Anestesia para cirurgia bariátrica: avaliação retrospectiva e revisão
da literatura. Rev Bras de Anestesiol 56(3), Maio-Junho, 2006. Disponível em:
O papel do farmacêutico hospitalar no pré e pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica Julho/2015 14
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 9ª Edição nº 010 Vol.01/2015 julho/2015
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003470942006000300001&lang=pt
- Acesso em: 27 jun. 2014
BENEVIDES, M. L. et al. A associação de haloperidol, dexametasona e ondansetrona
reduz a intensidade de náusea, dor e consumo de morfina após gastrectomia vertical
laparoscópica. Rev. Bras. Anestesiol. 63(5):404-409, Sept./Oct. 2013. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003470942013000500006&lng=en
&nrm=iso - Acesso em: 12 mar. 2014
BITTAR, T. et al. Avaliação clínica pré e pós-operatória na cirurgia bariátrica. Ache
Farmacêutica. São Paulo, 2009, 136p.
BORDALO, L. A. et al. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Rev Assoc Med
Bras, 57(1):113-120, 2011. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-
42302011000100025&script=sci_arttext - Acesso em: 12 mar. 2014
BRANCO-FILHO, A. C. et al. Gastroplastia como tratamento do diabete melito tipo 2.
ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.24 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2011 Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010267202011000400008&lang=pt
- Acesso em: 16 jul. 2014.
CRF-SP (site) Cartilha Comissão Farmácia Hospitalar Disponível em:
http://portal.crfsp.org.br/publicacoes-2/cartilhas-por-area.html - Acesso em: 01 jul. 2014
CRUZ, M. R. R.; MORIMOTO, I. M. I. Intervenção nutricional no tratamento cirúrgico
na obesidade mórbida: resultados de um protocolo diferenciado. Rev.Nutr. 17(2):263-
272, abr./jun.2004. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S141552732004000200013&lang=pt - Acesso em: 27 jun. 2014
DE MOLINER, J.; RABUSKE, M.M. Fatores biopsicossociais envolvidos na decisão de
realização da cirurgia bariátrica. Psicol. teor. prat. v.10 n.2 São Paulo dez. 2008.
Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
36872008000200004 - Acesso em: 03 jul. 2014.
ETTINGER, J. Cirurgia da obesidade: manual do paciente. 2009. Disponível em:
http://www.ettinger.med.br/wp-content/uploads/2009/06/Manual-do-paciente-Cirurgia-
bariatrica-Ettinger.pdf - Acesso em: 10 jul.2014.
FERRAZ, A. A. B. Profilaxia antimicrobiana na cirurgia bariátrica. Rev. Col. Bras. Cir.,
34(2):73-77, 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S010069912007000200002&lang=pt - Acesso em: 12 mar. 2014
FERREIRA, S. R. A. Metodologia analítica para quantificação de omeprazol no pré e
pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Dissertação de Mestrado.
O papel do farmacêutico hospitalar no pré e pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica Julho/2015 15
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 9ª Edição nº 010 Vol.01/2015 julho/2015
Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto, USP, 2012. Disponível em:
www.teses.usp.br/teses/disponiveis/60/60134/.../Dissertacao_original.pdf - Acesso em: 5 jun.
2014
FREITAS, A. C. T.; COELHO, J. C. U. Uso da mirtazapina no tratamento da náusea e
vômito refratários a terapia habitual após derivação em Y de Roux. ABCD Arq. Bras.
Cir. Dig. 21(1):41-3,2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext
&pid=S010267202008000100009&lang=pt - Acesso em: 27 jun. 2014
GHELER, F. V. Manual de farmácia clínica hospitalar. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2010.
123 p.
GOMES, M. J. V. M et al. Ciências Farmacêuticas: uma abordagem em farmácia
hospitalar – 1. Ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2011. 559 p.
GORDON, P. C. et al. Aspectos do acompanhamento psiquiátrico de pacientes obeso sob
tratamento bariátrico: revisão. Rev. Psiq. Clín. 38(4):148-54; 2011. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832011000400007 - Acesso
em: 22 abr. 2014
GRANS, R. et al. Qualidade de vida e prevalência de dor osteoaricular em pacientes
submetidos à cirurgia bariátrica. einstein. 2012;10(4):415-21. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167945082012000400004&lang=pt
- Acesso em: 27 jun. 2014
LIMA, K. V. G. et al. Deficiências de micronutrientes no pré-operatório de cirurgia
bariátrica. ABCD Arq. Bras. Cir. Dig. 26(Suplemento 1):63-66, 2013. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010267202013000600014&lang=pt
- Acesso em: 27 jun. 2014
LORENTZ, M. N. Anestesia para obesidade mórbida. Rev Bras Anestesiol. 57:2: 199-213,
2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
70942007000200010&lang=pt - Acesso em: 22 abr. 2014
MELO, I. T.; SÃO-PEDRO, M. Dor musculoesquelética em membros inferiores de
pacientes obesos antes e depois da cirurgia bariátrica. ABDC Arq Bras Cir Dig. 25(1):29-
32, 2012. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
67202012000100007&lang=pt - Acesso em: 27 jun. 2014
MILLER, A. D.; SMITH, K. M. Medication and nutrient administration considerations
after bariatric surgery. Am J Health-Syst Pharm vol. 63 Oct.1, 2006. Disponível em:
http://www.ajhp.org/content/63/19/1852.full.pdf+html - Acesso em: 30 jun. 2014
MORAES, A. B. et al. Cirurgia bariátrica e fatores relacionados à saúde bucal. Brazilian
Journal of Surgery and Clinical Research – BJSCR Vol.5,n.1.,pp.05-13 (Dez 2013 – Fev
O papel do farmacêutico hospitalar no pré e pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica Julho/2015 16
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 9ª Edição nº 010 Vol.01/2015 julho/2015
2014) Disponível em: http://www.mastereditora.com.br/periodico/20131130_151948.pdf -
Acesso em: 20 jun. 2014
MOURA-GREC, P. G. et al. Consequências sistêmicas da cirurgia bariátrica e suas
repercussões na saúde bucal. ABCD Arq. Bras. Cir. Dig. 25(3):173-177, 2012. Disponível
em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010267202012000300008&lang
=pt - Acesso em: 27 jun. 2014
NISSEN, L.P. et al. Intervenções para tratamento da obesidade: revisão sistemática. Rev
Bras Med Fam Comunidade,7(24):184-90, Florianópolis, Jul./Set 2012. Disponível em:
http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/472 - Acesso em: 29 mai. 2014.
NUNES, P. H. C. et al. Intervenção farmacêutica e prevenção de eventos adversos.
Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas. 44(4):691-699, out./dez.2008. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151693322008000400016&lang=P
T - Acesso em: 07 jul. 2014
PAJECKI, D. et al. Tratamento de curto prazo com liraglutide no reganho de peso após
cirurgia bariátrica. Rev. Col. Bras. Cir. 40(3):191-195, 2012. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010069912013000300005&lang=pt
- Acesso em: 12 mar. 2014
PEDROSA, I. V. et al. Aspectos nutricionais em obesos antes e após a cirurgia bariátrica.
Rev Col Bras Cir 36(4):316-322, 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script
=sci_arttext&pid=S010069912009000400008&lang=pt - Acesso em: 12 mar. 2014
POSSAMAI, F. P; DACOREGGIO, M.S. A habilidade de comunicação com o paciente no
processo de atenção farmacêutica. Trab. Educ. Saúde, v. 5 n. 3, p. 473-490,
nov.2007/fev.2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S198177462007000300008&lang=pt - Acesso em: 20 jun. 2014
ROCHA, J. C. G. Deficiência de vitamina B12 no pós-operatório de cirurgia bariátrica.
International Journal of Nutrology, v.5, n.2, p. 82-89, mai/ago 2012. Disponível em:
http://www.abran.org.br/RevistaE/index.php/IJNutrology/issue/view/12/showToc - Acesso
em: 31 jan. 2014.
SANCHES, G. D. et. al. Cuidados intensivos para pacientes em pós-operatório de
cirurgia bariátrica. Revista Brasileira Terapia Intensiva, 19(2):205-209, 2007. Disponível
em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103507X2007000200011&
lang=pt - Acesso em: 12 mar. 2014
SANTO, M. A.; CECCONELLO, I. Obesidade mórbida: controle dos riscos. Arq.
Gastroenterol 45(1)-jan./mar. 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=
S0004-28032008000100001&script=sci_arttext - Acesso em: 2 jul. 2014
O papel do farmacêutico hospitalar no pré e pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica Julho/2015 17
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 9ª Edição nº 010 Vol.01/2015 julho/2015
SILVA, S. S. P; MAIA, A. C. Psychological and health comorbidities before and after
bariatric surgery: a longitudinal study. Trends Psychiatry Psychother. 35(4) – 264-271,
2013. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S2237-60892013000400264
&script=sci_arttext - Acesso em: 12 mar. 2014.
TOREZAN, E. F. G. Revisão das principais deficiências de micronutrientes no pós-
operatório do bypass gástrico em Y de Roux. International Journal of Nutrology, v.6, n.1,
p.37-42, Jan/Abr2013. Disponível em: http://www.abran.org.br/RevistaE/index.php/
IJNutrology/article/view/93 - Acesso em: 09 jul. 2014.
VARELA, M. N. D et al. What is the role of the pharmacist? Physicians' and nurses'
perspectives in community and hospital settings of Santiago de Cuba. Braz J Pharm Sci.
47(4), São Paulo Oct./Dezembro 2011. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script
=sci_arttext&pid=S198482502011000400007&lang=pt - Acesso em: 09 jul. 2014
VIEIRA, F.S. Possibilidades de contribuição do farmacêutico na promoção da saúde.
Ciência & Saúde Coletiva, 12(1): 213-220, 2007. Disponível em: http://www.scielosp.org/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232007000100024&lang=PT - Acesso em: 29
mai. 2014
ZERO HORA (site) Cerca de 30% da população mundial está obesa ou acima do peso.
Disponível em: http://zh.clicrbs.com.br/rs/vida-e-estilo/vida/bem-estar/noticia/2014/05/cerca-
de-30-da-populacao-mundial-esta-obesa-ou-acima-do-peso-4512855.html - Acesso em: 29
mai. 2014