O desafio da Reprodução Assistida nos Tempos Atuais
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Fértil para sempre:
O desafio da Reprodução Assistida nos
Tempos Atuais
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42% das mulheres mais bem sucedidas da América
corporativa não tem filhos aos 40 anos
49% das mulheres que ganham mais que R$ 228
mil por ano não tem filhos aos 40 anos
O número de mulheres sem filhos dobrou nos
últimos 20 anos
1 em cada 5 mulheres com idades entre 40 e 44
anos não tem filhos
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IDADE TOTAL HOMENS MULHERES
20 a 24 anos 17.224.257 8.618.804 8.605.453
49,2% 50,8%
40 a 44 anos 12.995.913 6.312.954 6.682.958
35 a 39 anos 13.861.798 6.751.619 7.110.179
30 a 34 anos 15.698.467 7.691.887 8.006.581
25 a 29 anos 17.058.327 8.435.709 8.622.618
76.838.762 37.810.972 39.027.790
▪ Infertilidade conjugal: 15%
▪ Homens: ~ 5.670.000
▪ Mulheres: ~ 5.850.000
Fonte: Censo 2.010
~ 11.500.000 pessoas c/
infertilidade
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Brasil: 43.098 ciclos FIV/ICSI 2.018
70.908 embriões transferidos
~ 3.000.000 nascimentos / ano no Brasil
~ 15.000 crianças nascidas FIV/ICSI/DESCONGELAMENTO
USA: 2%
Europa – Japão: 6%
Dinamarca – Finlândia: 8%
~ 0,5% crianças nascidas Brasil
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Esterilidade
“Um casal é considerado estéril quando a gestação não ocorre após 12 meses de relações sexuais normais, em períodos férteis, sem a utilização de nenhum método anticoncepcional.”
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Um Problema Médico (doença) !!!
Um Problema de Saúde Pública !!!
Esterilidade
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Pulando etapas e imitando a vida!!!
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Conjunto de técnicas variadas que incluem a manipulação e a aproximação de gametas
Todo o procedimento no qual o médico interfere de alguma forma, manuseando gametas e/ou pré- embriões
Técnicas de Reprodução Assistida
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Coito Programado (CP)
Inseminação Intra-uterina (IIU)
Fertilização in vitro (FIV)
Injeção Intracitoplasmática (ICSI)
Técnicas de Reprodução Assistida
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Coito Programado: relação sexual no dia determinado
Inseminação Artificial: coleta do sêmen por masturbação;
preparo seminal em laboratório (processamento seminal) e
inseminação intra-uterina
❖ Indução da ovulação com medicações hormonais
❖ Acompanhamento com ultrassonografia transvaginal e
dosagens hormonais
Técnicas de Reprodução Assistida
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Fertilização in vitro: inseminação de cada óvulo com
~50.000 espermatozóides; cultivo dos embriões em
laboratório por 2 – 5 dias
ICSI: injeção de um único espermatozóide dentro do
óvulo; cultivo dos embriões em laboratório por 2 – 5 dias
❖ Punção dos óvulos sob anestesia geral (sedação);
coleta dos espermatozóides por masturbação ou punção /
biópsia testicular
Técnicas de Reprodução Assistida
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Inseminação Intra-Uterina (IIU)
Gravidez / ciclo: 10-12%
Gravidez / 3 Ciclos: 35%
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Gravidez / ciclo: 30-40%
Gravidez / 3 Ciclos: 60-70%
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espermatogênese
espermiogênese
maturação
fusãoespermatozóide
óvulo
descondensaçãopronúcleo
capacitação
hiperativação
interação zona
pelúcidareação acrossômica
penetração zona
pelúcda
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espermatogênese
espermiogênese
maturação
fusãoespermatozóide
óvulo
descondensaçãopronúcleo
capacitação
hiperativação
interação zona
pelúcidareação acrossômica
penetração zona
pelúcda
X
X
X
XX
X
X
X
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25 de julho de 1978
Louise Toy Brown(Oldham General Hospital de Manchester,
Inglaterra)
Patrick Steptoe e Robert Edwards
07 de outubro de 1984
(São José dos Pinhais, PR)
Ana Paula Caldeira
Universidade Livre da Bélgica
primeira gestação por ICSI, 1992
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Retirada de uma ou duas células de um pré-embrião
no dia +3 (4 - 8 células) / 5 células do dia +5 (120 células)
durante seu desenvolvimento laboratorial para análise genética
Diagnóstico Genético Pré-Implantacional
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❖ Análise genética para os 24 cromossomos: • FISH (fluorescense in situ hybridization),
• arrayCGH (comparative genome hybridization),
• arraySNP (single nucleotide polymorphism), NGS (next-generation sequency)
❖ Diagnóstico de doenças genéticas:• qPCR (real-time quantitative polymerase-chain-reaction)
Anemia falciforme, VHL (neurofibromatose), talassemia beta, atrofia muscular
espinal, Huntington, Duchene, fibrose cística, X frágil, hemofilia A e B,
“sexagem” , HLA typing
❖ Futuro próximo: Ca mama, próstata, características fenotípicas, etc…
Diagnóstico Genético Pré-Implantacional
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NHS creates babies free of cancer geneCouples are using screening to ensure their children are free of a
hereditary form of breast cancer
Angelina Jolie Reveals
Having Double Mastectomy
to Prevent Breast Cancer
BRITAIN’S first breast cancer-proof
baby has been born.
The girl is free of the BRCA1 gene, which
raises the risk of breast cancer by up to85% and ovarian cancer by 60%
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Cuales son los resultados globales en Latino América? RLA, 2015
40414
25554
87176548
7954
0
11250
22500
33750
45000
Aspiración folicular Embarazo clínico Bebes nacidos
80,8% *
34,1 % **
25,5 % **
* Transferencia emb / Aspiración folicular***** Embarazo clínico o Parto / Tranf embrionaria
Este año hubo 3% de ciclos iniciados que se cancelaron antes de la aspiración folicular.***El cálculo de la Tasa de transferencias, embarazo y parto: excluye a los casos de Criopreservación Total.
N°
de
caso
s
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Taxa de Parto por transferencia - FIV/ICSI
Tasa
de
Part
o p
or
TE
20,5%
23,6%
26,3% 25,8%24,6%
23,3%25,2% 25,7% 26,0%
23,3%
27,6%26,1%
0%
10%
20%
30%
40%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
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32
Desafio: Gestação positiva = 100%
Aumento por ano: 1,16%
100% de implantação em 54,4 anos
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33
Aumento por ano: 0,76%
100% de implantação em 93 anos
Desafio: Gestação positiva = 100%
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34
Aumento por ano: 0,48%
100% de implantação em 172 anos
Desafio: Gestação positiva = 100%
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Morbidade da gestação múltipla
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Desfechos obstétricos e perinatais
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Desfecho Efeito global: RR (IC-95%)
Hemorragia anteparto 2,49 (2,30 a 2,69)
Anomalias congênitas 1,67 (1,33 a 2,09)
Hipertensão 1,49 (1,39 a 1,59)
Ruptura prematura de membranas 1,16 (1,07 a 1,26)
Cesariana 1,56 (1,51 a 1,60)
Peso ao nascer < 2.500 g 1,65 (1,56 a 1,75)
Peso ao nascer < 1.500 g 1,93 (1,72 a 2,17)
Mortalidade perinatal 1,87 (1,49 a 2,37)
Nascimento antes de 37 semanas 1,54 (1,47 a 1,62)
Nascimento antes de 32 semanas 1,68 (1,48 a 1,91)
Transferência para UTI neonatal 1,58 (1,42 a 1,77)
Diabetes gestacional 1,48 (1,33 a 1,66)
Indução do parto 1,18 (1,10 a 1,28)
Pequeno para idade gestacional 1,39 (1,27 a 1,53)
Pandey S, et al. Hum Reprod Update. 2012 Sep-Oct;18(5):485-503.
Desfechos obstétricos e perinatais
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Malformações congênitas
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▪ 1995 and 2017
▪ 159,021 IVF/ICSI
singleton births
▪ 6704,405 SC singleton
births
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9,7%
20,3%
39,2%
14,2%
16,6%
<31
31 - 34
35 - 39
40 - 42
> 42
Proporción de mujeres de diferentes edades que se realizan Tratamientos de Reproducción Asistida en Latino América
RLA, 2015
* Se excluyen a las donantes
Como se ve en la figura el 30,8% de las mujeres son ≥ 40 años y el 70% superan los 35 años.
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Como varía la probabilidad de tener un embarazo y un parto según la edad de la mujer en FIV/ICSI
RLA, 2015
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
≤25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 ≥45
Emba…Parto
Edad de la mujer (años)
Tasa
po
r tr
ansf
eren
cia
(%)
Las diferencias en las curvas de embarazo y parto están dadas por los abortos y mortinatos.La fecundidad y la eficiencia de los tratamientos disminuye con la edad de la mujer.Después delos 35 años la probabilidad disminuye marcadamente.
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Riscos epigenéticos
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Human Reproduction Update, Vol.25, No.2 pp. 137–158, 2019
A técnica de ICSI pode interromper fenômenos epigenéticos normais com consequências para o desenvolvimentoe saúde a longo prazo;
Possíveis mecanismos de mudanças epigenéticasinduzidas por ICSI incluem a origem, preparação e congelamento de espermatozoides; microinjeçãofísica de um espermatozoide em um ovócito;
E outros fatores comuns a todos os procedimentos de fertilização in vitro, como exposição a hormônios suprafisiológicos, congelamento e condições de cultura e desenvolvimento dos embriões.
FIV / ICSI
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Human Reproduction Update, Vol.25, No.2 pp. 137–158, 2019
Não é apenas um tratamento
para a infertilidade, mas
também uma intervenção
tecnológica no ponto em um
ciclo de vida humano, onde a
seleção natural opera no seu
mais forte;
Aumenta a aptidão reprodutiva de casais subferteis, removendo tecnologicamente vários tipos de barreiras seletivas e alterando outras barreiras;
De acordo com o princípio básico da evolução, as gerações subsequentes serão, assim, geneticamente e epigeneticamente adaptadas a um ambiente em qual reprodução depende cada vez mais da intervenção tecnológica.
FIV / ICSI
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É difícil imaginar a vida no mundo desenvolvido sem a refrigeração artificial, mas tudo começou há apenas 200 anos,
com alguns cubos gigantes...
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Criopreservação de
Gametas e Embriões
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Criopreservação de
Gametas e Embriões
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INTRODUÇÃO
• 1970-2005: – Aumento de 2-5 anos da idade média da
mulher na primeira gestação, que hoje gira em torno dos 30 anos
– Evolução socioeconômica parece ser a principal razão para esta tendência
OECD Family Database, 2018,
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• 75% Nascidos Vivos– 34 anos: 10 oócitos
– 37 anos: 20 oócitos
– 42 anos: 61 oócitos
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Despite educational campaigns to highlight the
riscs associated with delayng procreation, the
public are more influenced by media images of
celebrities that suggest that late matherhood is
readily achieved if a healthy lifestyle is persued –
“ 40 is the new 30”
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Brigitte Adams –primeira capa sobre
congelamento de óvulos, porém com
resultados não esperados
“wonderful sense of freedom”-
congelamento 11 óocitos - 39 anos
$19.000
45 anos - sêmen doador +11 óvulos - 6
embriões, 1normal - gestação
bioquímica!
Capa da BloombergBusinessweek ,
Abril 2014
“I am mourning the loss of a baby and the loss of ever having a biological child”
Brigitte Adams
“No one talks about part-two of egg freezing”
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Presentes de formatura no futuro
Por que nãocongelar meus óvulos?
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Algo diferente...
Gestação
Fertilidade
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Projetos distintos
Para a mulher de hoje, o homem e o casamento não são
mais essenciais para que ela exerça a maternidade!
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Novos tipos de Famílias
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Família Tradicional ou
Biparental Convencional
Pai + Mãe + Filhos
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Produção independente
Originariamente uniparental
Família homóloga: casal homossexual e filhos
Família Biparental “moderna”
Família Monoparental “moderna”
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Bancos de Sêmen
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Nobuya Unno – Univ. Tóquio
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Programa de útero artificial da Universidade de
Tecnologia de Eindhoven, Holanda, com o professor
Guid Oei, out 2019.
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Induced Pluripotent
Stem Cells (iPScC)
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![Page 82: O desafio da Reprodução Assistida nos Tempos Atuais](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012022/6169bcf511a7b741a34acf91/html5/thumbnails/82.jpg)
"prime editing”
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❖ Existem cerca de 75 mil mutações que causam doenças nos seres
humanos. David Liu estima que o "prime editing" tem o potencial para
corrigir 89% delas....
❖ O método foi desenvolvido pela equipe do Instituto Broad, ligado à
universidade de Harvard e ao MIT (Massachusetts Institute of Technology)
nos Estados Unidos.
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“Perspectivas Futuras”
Produção em série de bebês
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Sexo virtual Bebês por RHA
Útero artificial
Engenharia Genética
“Perspectivas Futuras”