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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE ALEXSANDRA GOMES RESENDE DE SOUZA DA SILVA Análise das notificações das Infecções Primárias de Corrente Sanguínea em Unidades de Terapia Intensiva Adulto de Goiânia-GO. Goiânia 2018
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ALEXSANDRA GOMES RESENDE DE SOUZA DA SILVA
Análise das notificações das Infecções Primárias de
Corrente Sanguínea
em Unidades de Terapia Intensiva Adulto de Goiânia-GO.
Goiânia 2018
ALEXSANDRA GOMES RESENDE DE SOUZA DA SILVA
Análise das notificações das Infecções Primárias de
Corrente Sanguínea
em Unidades de Terapia Intensiva Adulto de Goiânia-GO.
Dissertação de Mestrado apresentada
ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Goiás como parte dos
requisitos para a obtenção do Título de
Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Prof.ª Dra. Maria
Auxiliadora Carmo Moreira
Coorientadora: Prof.ª Dra. Silvana de
Lima Vieira dos Santos
Goiânia 2018
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
da Universidade Federal de Goiás
BANCA EXAMINADORA
Aluna: Alexsandra Gomes Resende de Souza da Silva
Orientadora: Prof.ª Dra. Maria Auxiliadora Carmo Moreira
Coorientadora: Prof.ª Dra. Silvana de Lima Vieira dos Santos
Membros:
________________________________________ Profª Dra. Maria Auxiliadora Carmo Moreira Presidente da banca e orientadora - UFG
________________________________________ Profª Dra. Heliny Carneiro Cunha Neves
Membro efetivo - UFG
________________________________________ Profª Dra. Zilah Cândida Pereira das Neves
Membro efetivo - PUC-GO
_______________________________________ Profª Dra. Denise Milioli Ferreira
Suplente – UFG
DATA: 29/08/2018
Dedico a meu pai e minha mãe que muito me ensinaram,
e a meu esposo, pelo amor e companhia
em todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, a Deus por conduzir minha vida segundo os Seus maravilhosos
planos. A Ele, toda honra, toda glória e todo louvor.
Aos meus pais, Margarete Gomes de Oliveira e Joaquim Resende de Souza, que me
ensinaram a acreditar que eu poderia ser melhor a cada dia.
A meu esposo, Ângelo Márcio da Silva Resende de Souza, pela compreensão e
motivação para a realização deste sonho.
Aos meus irmãos, Sander Kennedy Resende de Souza e Lucas Resende de Souza, pela
inspiração e apoio.
Aos meus amigos Flávio Souza Silva, Jessyca Rodrigues Braga, Natália Santana e
Flaviane Rocha, pela fiel amizade, disponibilidade e contribuições na construção
deste trabalho.
À minha amiga Cris e a toda sua família, pelo apoio e carinho durante todo esse
período.
À orientadora Profa. Dra. Maria Auxiliadora Carmo Moreira pela oportunidade de
aprender e crescer academicamente, como também pela sabedoria e paciência.
À minha coorientadora Profa. Dra. Silvana de Lima Vieira dos Santos por ter me
ensinado por meio do seu exemplo de vida e pertinentes conselhos.
Aos professores, pela influência, assim como ao Núcleo de Estudo e Pesquisa de
Enfermagem em Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à
Saúde- NEPIH, pela oportunidade de engajamento em projetos acadêmicos.
À Coordenação Municipal de Segurança do Paciente e Controle de Infecção em
Serviços de Saúde- COMCISS por permitirem a realização deste trabalho, em
especial, às profissionais Elisângela Eurípedes Resende Guimarães, Sergiane Bisinoto
Alves e Zilah Cândida Pereira das Neves.
Ao Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior- CAPES pela
bolsa de estudo que possibilitou a conclusão deste projeto e à Universidade Federal
de Goiás pelo palco de conhecimento que oferece a todos os seus alunos.
Ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Goiás por proporcionar a realização desse sonho.
Enfim, a todas as pessoas que fizeram parte desta etapa decisiva em minha vida.
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES .............................................................................. vii
LISTA DE QUADROS E TABELAS ............................................................... viii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ........................................................... ix
RESUMO.......................................................................................................... xii
ABSTRACT ..................................................................................................... xiii
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 1
2. REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................. 7
2.1 Breve histórico da vigilância das infecções relacionadas à assistência à
saúde ................................................................................................................. 7
2.2 A fisiopatogenia da infecção primária de corrente sanguínea .................... 16
2.3 Os critérios de diagnóstico para infecções primárias de corrente sanguínea
......................................................................................................................... 18
2.4 Tipo de cateteres ........................................................................................ 20
2.5 Epidemiologia das Infecções Primárias de Corrente Sanguínea em unidades
terapia intensiva ............................................................................................... 23
2.6 Medidas de prevenção para as Infecções Primária de Corrente Sanguínea
......................................................................................................................... 29
2.7 O desafio da resistência microbiana .......................................................... 39
3. OBJETIVOS ................................................................................................. 46
3.1 Objetivo geral ............................................................................................. 46
3.2 Objetivos específicos ................................................................................. 46
4. MÉTODO ...................................................................................................... 47
4.1 Tipo e local do estudo ................................................................................ 47
4.2 População de estudo .................................................................................. 47
4.2.1 Critérios de Inclusão e Exclusão ............................................................. 48
4.3 Procedimentos para a coleta de dados ...................................................... 49
4.3.1 Fontes de informações ............................................................................ 49
4.3.2 Variáveis .................................................................................................. 50
4.4 Análise dos dados ...................................................................................... 51
4.5 Aspectos Ético-Legais ................................................................................ 53
5. RESULTADOS ............................................................................................. 54
5.1 Perfil da tendência temporal das infecções primárias de corrente sanguínea
laboratorial de UTI adulto. ................................................................................ 54
5.2 Análise do perfil microbiológico das infecções primárias de corrente
sanguínea laboratorial em UTI ......................................................................... 58
6. DISCUSSÃO ................................................................................................ 63
- Tendência das Infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) nas UTI
adulto ............................................................................................................... 65
- Densidade de incidência (DI) das IPCSL e taxa de utilização de CVC nas UTI
......................................................................................................................... 66
- Percentil da distribuição da Densidade de incidência (DI) das IPCS ............. 69
- Principais microrganismos identificados nas IPCS das UTI adulto ................ 71
- Perfil de resistência dos microrganismos das IPCS ....................................... 74
- A redução da IPCS favorece a qualidade da assistência à saúde. ................ 79
7. CONCLUSÕES ............................................................................................ 83
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 85
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 87
APÊNDICES .................................................................................................. 111
Apêndice I ...................................................................................................... 111
ANEXOS ........................................................................................................ 113
Anexo 1 – Planilha de Indicadores Epidemiológicos ...................................... 113
Anexo 2 - Parecer do Comitê de Ética ........................................................... 114
vii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Linha histórica dos principais eventos do sistema de
vigilância das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde............. 09
Figura 2: Fisiopatogenia da infecção da corrente sanguínea associada
a cateter central.......................................................................................... 16
Figura 3: Fluxograma da metodologia da pesquisa.................................... 53
Figura 4:Tendência temporal da densidade de incidência da IPCS da UTI
adulto, do município de Goiânia, 2012-2016............................................... 55
Figura 5:Distribuição dos microrganismos Gram positivo/ negativo e
fungos notificados como agente etiológico de IPCSL associada ao uso de
CVC na UTI Adulto. Goiânia-GO, 2014-2016............................................. 58
Figura 6: Distribuição da porcentagem de resistência aos
antimicrobianos dos bastonetes Gram-negativos notificados como
agente etiológico de IPCSL nas UTI adulto. Goiânia-GO, 2014-2016......... 61
Figura 7: Distribuição da porcentagem de resistência aos
antimicrobianos das bactérias Gram-positivas notificados como agente
etiológico de IPCSL nas UTI adulto. Goiânia-GO, 2014-2016..................... 62
viii
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1: Contextualização das políticas nacionais sobre a vigilância
e controle das IRAS................................................................................ 14
Quadro 2: Critérios epidemiológicos para notificação de IPCS
laboratorialmente confirmadas associadas a cateter central.................. 19
Quadro 3: Indicação e recomendações para cada tipo de cateter
central..................................................................................................... 22
Quadro 4: Principais medidas de prevenção para as IPCS associada
a cateter central...................................................................................... 33
Tabela 1: Taxa de utilização de CVC, densidade de incidência da
IPCSL e percentis da distribuição das densidades de incidência das
IPCSL das UTI de Goiânia-GO, 2014-2016............................................ 56
Tabela 2: Preditores da densidade de incidência IPCSL na UTI adulto,
Goiânia-GO, 2014-2016......................................................................... 57
Tabela 3: Distribuição dos microrganismos notificados como agente
etiológico de IPCSL associado ao uso de CVC na UTI Adulto. Goiânia-
GO, 2014-2016....................................................................................... 59
Tabela 4: Densidade de Incidência das IPCSL e taxa de utilização de
CVC-dia das UTI adulto, por estabelecimento de saúde. Goiânia- GO.
2014 a 2016............................................................................................ 111
ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A. baumannii - Acinetobacter baumannii
Anvisa - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APIC - Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
Bundles - pacotes de medidas
CCIH – Comissão de controle de infecção hospitalar
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CGLAB - Coordenação Geral de Laboratórios
CNCIRAS - Comissão Nacional de Prevenção e Controle de Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde
COMCISS - Coordenação Municipal de Segurança do Paciente e Controle de
Infecção em Serviços de Saúde
Curarem - Comitê Técnico Assessor para Uso Racional de Antimicrobiano e
Resistência Microbiana
CVC - Cateter venoso central
DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DI - Densidade de incidência
E.coli - Escherichia coli
EA - Evento adverso
ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control
ESBL - β-lactamases de espectro ampliado
EUA - Estados Unidos da América
FEN/UFG - Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás
FormSUS - Formulário Eletrônico do Sistema Único de Saúde - SUS
GIPEA - Gerência de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos
Adversos
GT - Grupos de Trabalho
HELICS - Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance
x
HM - Higienização das mãos
ICS - Infecção de corrente sanguínea
ICSRC - Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter
IHI - Institute for Healthcare Improvement
INICC - International Nosocomial Infection Control Consortium
IPCS - Infecções Primárias de Corrente Sanguínea
IPCSC - IPCS com confirmação clínica
IPCSL - Infecção Primária da Corrente Sanguínea confirmadas
laboratorialmente
IRAS - Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
ISC - Infecções do Sítio Cirúrgico
KPC- K. pneumoniae Carbapenemase
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
MCR - Micobactérias de crescimento rápido
MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social
MRSA - Staphylococcus aureus resistente à meticilina
MSSA - S.aureus suscetível à meticilina
NEPIH - Núcleo de Estudos e Pesquisas de Enfermagem em Prevenção e
Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
NHSN - National Healthcare Safety Network
NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance System
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS - Organização Pan-Americana da Saúde
ORSA-Staphylococcus aureus resistente à oxacilina
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
PAV - Pneumonia associadas à ventilação mecânica
PICC - Cateter central de inserção periférica
PNCIH- Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar
PNPCIRAS - Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde
RDC - Resolução de Diretoria Colegiada
xi
Rede RM - Rede Nacional de Monitoramento da Resistência Microbiana em
Serviços de Saúde
RM - Resistência Microbiana
S. aureus - Staphylococcus aureus
SCon - Staphylococcus coagulase negativos
SENIC - Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
SINAIS - Sistema Nacional de Informações para o Controle de Infecções nos
Serviços de Saúde
SPSS- Statistical Package for the Social Sciences
TAS - Trabalhadores da área da saúde
UTI - Unidades de Terapia Intensiva
VISA - S. aureus com sensibilidade intermediária à vancomicina
VRE - Enterococcus spp. Resistente à Vancomicina
VRSA - S. aureus resistentes à vancomicina
xii
RESUMO
SILVA, Alexsandra Gomes Resende de Souza da. Análise das notificações
das Infecções Primárias de Corrente Sanguínea em Unidades de Terapia
Intensiva Adulto de Goiânia-GO. xviii.118p. Dissertação (Mestrado em
Ciências da Saúde). Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde, Universidade Federal de Goiás, Goiânia.
Introdução: As infecções primárias de corrente sanguínea são frequentes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), ocasionando prolongamento no tempo de internação, elevados custos hospitalares e óbitos. Mediante essa situação, a vigilância, prevenção e controle são imprescindíveis. Objetivo: Analisar o perfil epidemiológico e microbiológico das infecções primárias de corrente sanguínea de UTI adulto do Município de Goiânia. Método: Estudo analítico ecológico, realizado a partir de dados secundários de notificações de infecções primárias de corrente sanguínea clínicas e laboratoriais das UTI adulto no Município de Goiânia-GO, no período de 2012-2016. Utilizou-se os Softwares SPSS -17.0 e Stata, versão 14.0. Os dados foram apresentados por meio da tendência temporal, estatística descritiva e percentis. Considerou-se IC: 95% e p<0,05 de significância de p<0,05. Resultados: Analisou-se 1988 fichas de notificações de IRAS dos referentes a 42 UTI adulto. A tendência temporal da densidade de incidência das infecções primárias de corrente sanguínea foi estacionária. A densidade de incidência das infecções primárias de corrente sanguínea laboratoriais variou de 3,32 a 4,34 infecções por 1000 cateteres-dia. A taxa de utilização de cateter venoso central no período foi de 55,36%. Em relação aos percentis houve elevação no período de estudo com destaque no ano de 2016 no percentil 90. Não houve associação estatística entre as variáveis analisadas. Quanto ao perfil microbiológico e de sensibilidade antimicrobiana identificou-se: SCon e S. aureus resistentes à oxacilina em 91,8% e 71,4% respectivamente em 2016. K. pneumoniae e Acinectobacter spp. resistentes às cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações e aos carbapenêmicos. Conclusão: Conclui-se que a tendência temporal das infecções primárias de corrente sanguínea se manteve estacionária; a densidade de incidência e os percentis apresentaram elevação no decorrer dos anos. Os principais patógenos foram os SCon e K. pneumoniae com resistência a antimicrobianos de amplo espectro. Medidas de monitoramento dos serviços de saúde e de educação permanente dos trabalhadores da área da saúde, quanto a prevenção e controle dessas infecções, devem ser instituídas.
Descritores: Infecção de corrente sanguínea, Infecção Relacionada a Assistência à Saúde, Infecção da Corrente Sanguínea Associada a Linha Central, Unidade de Terapia Intensiva, Cateter Venoso Central, Resistência a Antibióticos, Vigilância Sanitária.
xiii
ABSTRACT
Title: Analysis of notifications of central-line associated bloodstream infections in adult ICUs in Goiânia, Brazil
Introduction: Central-line associated bloodstream infections (CLABSIs) are common in Intensive care units (ICUs), leading to longer hospital stays, high hospital costs and death. As such, surveillance, prevention and control are indispensable. Objective: Analyze the epidemiological and microbiological profile of central-line associated bloodstream infections in adult ICUs in the municipality of Goiânia, Brazil. Method: Analytical ecological study conducted using secondary data from reports of all clinical and laboratory central-line associated bloodstream infections in adult ICUs in Goiânia, between 2012 and 2016. SPSS-17.0 and Stata software (version 14.0) were used. Data were expressed as temporal trend, descriptive statistics and percentiles. Data analysis considered a 95% confidence interval and significance level of p<0.05. Results: We analyzed 1988 healthcare-associated infection (HAI) notifications from 42 adult ICUs. The temporal trend of central-line associated bloodstream infections incidence density was stationary. The incidence density of laboratory central-line associated bloodstream infections varied from 3.32 to 4.34 infections per 1000 catheters/day. The rate of central venous catheter use in the period was 55.36%. In relation to percentile, increase was observed in the study period, particularly in 2016 in the 90th percentile. There was no statistical association between the variables analyzed. With respect to the microbiological and antimicrobial susceptibility profile, SCon and S. aureus showed 91.8% and 71.4% resistance to oxacillin, respectively, in 2016. K. pneumoniae and Acinectobacter spp. Were resistant to 3rd and 4th generation cephalosporins and carbapenems. Conclusion: It was concluded that the temporal trend of central-line associated bloodstream infections was stationary, and incidence density and percentiles increased over the years. The primary causative agents were SCon and K. pneumoniae, with broad spectrum antimicrobial resistance. Measures should be implemented to monitor health services and provide continuing education for health workers regarding the prevention and control of these infections.
Descriptors: Bloodstream Infection, Healthcare-Associated Infection, Central Line Associated Bloodstream Infection, Intensive Care Unit, Central Venous Catheter, Resistance to Antibiotics, Health Surveillance.
1
1 INTRODUÇÃO
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) foram criadas com o propósito de
atender pacientes em estado crítico e que necessitam de cuidados e observação
contínua. O conceito de UTI surgiu durante a guerra da Criméia, quando
Florence Nightingale teve a preocupação em separar os pacientes mais graves
com a intenção de atendê-los melhor, realizar os cuidados imediatos, agrupar e
isolar áreas como medida para prevenir infecções e epidemias, o que resultou
em redução da mortalidade (LINO; SILVA, 2001; FERNANDES et al., 2011).
Tal ambiente, além de atender pacientes hemodinamicamente instáveis,
também é considerado um local com maior probabilidade de se adquirir Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS). As infecções adquiridas nas UTI
representam cerca de 20% do total das infecções hospitalares. Em comparação
com outros setores, nestas unidades, o risco dos pacientes desenvolverem
infecções varia de 5 a 10% (LIMA; ANDRADE; HAAS, 2007).
Além disso, as UTI possuem características que contribuem para essa
situação, tais como: a complexidade nos atendimentos, gravidade clínica dos
pacientes, a quantidade de procedimentos intensivos e o uso rotineiro de
antimicrobianos. Estes aspectos favorecem a ocorrência de surtos de infecção e
de resistência bacteriana, que são os responsáveis pela alta morbimortalidade e
altos custos hospitalares (PAULA, 2011; PERNA et al., 2015).
Calcula-se que aproximadamente 20% das infecções em UTI sejam de
corrente sanguínea e que 60% dessas infecções estejam ligadas a algum tipo
de dispositivo intravascular, sendo o cateter venoso central (CVC) o principal
(PAULA, 2011). A relação dos cateteres centrais com as Infecções Primárias de
Corrente Sanguínea (IPCS) somente é reconhecida se, na data da infecção, o
paciente estiver a mais de dois dias em uso desse dispositivo ou até dois dias
após sua retirada (ANVISA, 2017b).
As IPCS levam a consequências sistêmicas graves, como bacteremia ou
sepse. É evidente que, para sua confirmação, a hemocultura e os sinais clínicos
2
não podem estar relacionados a nenhum outro foco infeccioso (ANVISA, 2013a;
ANVISA, 2017c).
Os fatores de risco para o desenvolvimento da IPCS, são: menor idade
(neonatos), doenças subjacentes, sexo (masculino), internação prolongada
antes da inserção do cateter, uso prolongado do cateter, inserção em veia
femoral, nutrição parenteral, cateter multilúmen, e o não cumprimento da técnica
asséptica para a inserção do cateter (COMMISSION, 2012).
Em vista disso, calcula-se que cada episódio de IPCS tem um gasto extra
de 3.700 a 39.000 dólares, de acordo com algumas estimativas norte-
americanas (MARSCHALL et al., 2014). No Brasil, existem poucos estudos
estimando os custos das IPCS, porém, no estudo de Dal Forno et al. (2012),
conjectura-se que esse custo seja cerca de 90.000 dólares por episódio de IPCS
em UTI.
Ademais, estudos mostram diferenças na incidência das IPCS entre os
países em desenvolvimento e os desenvolvidos. Nos países em fase de
desenvolvimento, tais infecções são mais frequentes e seus impactos mais
significativos (ANVISA, 2010a; ROSENTHAL et al., 2011; ROSENTHAL et al.,
2012). Ratifica-se essa diferença ao se verificar a taxa das IPCS associadas ao
cateter, que alcança 12,2 em países de baixa renda e 5,5 infecções por mil
cateteres-dia nos países de renda média alta (ROSENTHAL et al., 2012)
Nos Estados Unidos da América (EUA), a taxa de IPCS foi de 0,9
infecções por mil cateteres-dia em 2012 (DUDECK et al., 2013). Outro estudo
envolveu 43 países participantes do International Nosocomial Infection Control
Consortium (INICC), a maioria dos países em desenvolvimento e, nele, a taxa
de IPCS associada a cateter central nas UTI foi de 4,9 infecções por mil
cateteres-dia, sendo que, na UTI adulto e pediátrica, essa taxa foi de 4,78 (IC
95%, 4,7-4,9) (ROSENTHAL et al., 2014). Esses dados confirmam mais uma vez
as diferenças da taxa de IPCS entre os países.
Um estudo brasileiro, composto por 152 hospitais de 10 estados das cinco
regiões do Brasil, encontrou uma prevalência geral de IRAS de 10,8% (IC 95%:
10,1-11,6%). A região com a prevalência mais alta das IRAS foi a Centro Oeste
com 1,59% (IC95% 1,01-2,51) e a infecção de corrente sanguínea (ICS) foi o
segundo sítio mais acometido (1,5%) nesta região. Nas UTI, a prevalência de
3
IRAS foram ainda mais elevadas (29,1%), com a taxa de ICS de 4,8%
(FORTALEZA et al., 2017).
Embora exista variação nas taxas de IPCS, é relevante a realização de
estudos epidemiológicos para analisar a situação atual dos serviços de saúde,
devido à elevada taxa de mortalidade relacionada a essa infecção. Por exemplo,
a taxa de mortalidade por IPCS nos EUA ultrapassa a 10%, podendo chegar a
25% em pacientes de alto risco (TIMSIT et al., 2009; APIC, 2015). Essa taxa, no
Brasil, é em torno de 40% (MARRA et al., 2011).
Além do monitoramento dessas taxas, a identificação do tipo de agente
patogênico e perfil de sensibilidade aos antimicrobianos é de suma importância
para o controle e prevenção das IPCS.
Verifica-se que dentre os principais microrganismos identificados na IPCS
das UTI, destacam-se: Staphylococcus coagulase negativos (SCon),
Staphylococcus aureus (S. aureus), Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae),
Enterococcus spp. e Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa). Já os fungos,
como a Candida spp., são encontrados principalmente nas UTI de população
infantil (MCGRATH; ASMAR, 2011; DATTA et al., 2014; CANTEY; MILSTONE,
2015; PARAJULI et al., 2017).
Estudo realizado em um hospital público de Goiânia analisou o perfil de
susceptibilidade do microrganismo Acinetobacter baumannii (A.baumannii) e da
P. aeruginosa em duas UTI. Constatou-se que a P. aeruginosa foi identificada
na corrente sanguínea em 34,69% das infecções e A.baumannii em 45,83%, no
trato respiratório (NÓBREGA; CARMO FILHO; PEREIRA, 2013).
Quanto ao perfil de susceptibilidade do A.baumannii e P. aeruginosa, ficou
evidente que são altamente resistentes à muitos antimicrobianos, tais como:
Ampicilina-Sulbactam, Amicacina, Cefepime, Ciprofloxacina, Imipenem e
Piperacilina e Tazobactam (NÓBREGA; CARMO FILHO; PEREIRA, 2013).
Diante do exposto, percebe-se que há elevada incidência das IPCS nos
serviços de saúde, principalmente nas UTI. Contudo, vários estudos evidenciam
a possibilidade da redução de tal infecção por meio dos bundles (pacotes de
medidas) (PRONOVOST et al., 2006; PRONOVOST et al., 2010; MARSTELLER
et al., 2012; EXLINE et al., 2013; JAGGI et al., 2013; OSORIO et al., 2013;
4
KLINTWORTH et al., 2014; MENEGUETI et al., 2015; MITSOGIANNI et al.,
2016).
Os bundles para as IPCS, são um conjunto de medidas preventivas,
compõem-se de ações voltadas para os momentos antecedentes da inserção do
cateter, durante a inserção e nos cuidados de manutenção e retirada desse
dispositivo. Além disso, outras ações podem ser incluídas como a educação
continuada, treinamento da prática e a vigilância dos resultados (ANVISA,
2017c).
De acordo com os dados do Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), nos EUA, houve uma redução de 58% da IPCS nas UTI no
ano de 2009, comparado com os dados de 2001. Essa redução pode representar
cerca de 6.000 vidas salvas e uma economia de cerca de 414 milhões de dólares
em possivéis custos excessivos em saúde. A diminuição na incidência dessa
infecção foi associada aos esforços nacionais, estaduais e das agências dos
EUA, juntamente com as unidades prestadores de serviços de saúde, em
implementar medidas para a prevenção da IPCS (LIANG; MARSCHALL, 2011).
Em relação às medidas preventivas para as IRAS, destacam-se as
baseadas em evidência, por serem altamente efetivas e evitarem em torno 65%
a 70% das IPCS (UMSCHEID et al., 2011). Entretanto, estudos revelam que, por
meio da implementação de pacote de medidas preventiva para IPCS, é possível
ir além da redução dessa infecção e, sim, alcançar taxa zero (ROYER, 2010;
MCALEARNEY; HEFNER, 2016). Em decorrência dessas evidências, iniciaram-
se campanhas com o tema “tolerância zero”, reafirmando o poder prevenivo das
IPCS.
Adicionalmente, o The Joint Commission e o Department of Health and
Human Services, importantes orgãos dos EUA, utilizaram o “Zero CLABSIs”
como ferramenta política para incentivar hospitais a adererim a campanha
instituida, resultando na mobilização de inciativas para alcançar e manter a
redução das IPCS (WEEKS et al., 2011; CLANCY, 2012; MANNING; MURPHY,
2013).
5
Embora a taxa zero para as IPCS possa parecer uma meta inalcançável,
o número de hospitais que tem atingido a taxa próxima de zero tem crescido
cada vez mais (ZINGG; WALDER; PITTET, 2011; EXLINE et al., 2013;
KLINTWORTH et al., 2014).
Com isso, entendemos que o conhecimento das taxas e dos patógenos
causadores da IPCS é indispensável para a vigilância e controle dessas
infecções. Em um estudo realizado há mais de trinta anos já comprovava a
efetividade na implantação de um programa de vigilância das IRAS, constatando-
se uma redução de até 30% dessas infecções, além da diminuição nos custos
hospitalares (HUGHES, 1988).
Dentre as IRAS monitoradas no Brasil, as IPCS têm tido notificação
prioritária. Desde 2010, tornou-se obrigatória a notificação dessa infecção pelo
estabelecimento de saúde com leito de UTI (ANVISA, 2010a).
Além disso, o Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde (PNPCIRAS) na sua segunda versão,
correspondente aos anos de 2016 a 2020, estipulou metas para a redução das
IPCS nas UTI. Dentre as metas está atingir uma redução de 15% da densidade
de incidência da IPCS laboratorial e 50% dos hospitais com implementação do
Check list de verificação das práticas de inserção segura de CVC (ANVISA,
2016b).
Diante da importância das ICS relacionadas à assistência à saúde,
principalmente dos pacientes em UTI, faz-se necessário conhecer a
epidemiologia das IPCS das UTI localizadas na cidade de Goiânia a fim de
proporcionar um diagnóstico situacional e impulsionar a reflexão sobre a
gravidade da temática entre os profissionais de saúde e seus gestores, bem
como contribuir para a elaboração de estratégias para melhoria da qualidade na
prestação de serviços à saúde do Município de Goiânia.
Para auxiliar nas mudanças e adoção dessas medidas, faz-se necessário
alertar os trabalhadores da área da saúde (TAS) assistenciais e gestores sobre
a incidência das IPCS nos serviços de saúde.
Apesar de muitos protocolos e manuais serem lançados pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) ( ANVISA, 2017b; ANVISA, 2017c) com
6
o objetivo de melhorar a qualidade da assistência, ainda assim, as UTI continuam
com altas taxas de IPCS, tornando-se um desafio que precisa ser estudado,
analisado e compreendido.
O presente estudo, deste modo, é relevante por analisar o perfil
epidemiológico e microbiológico das IPCS das UTI do Município de Goiânia,
podendo apontar aspectos ainda não explorados em estudos anteriores, o que
contribui para o controle de infecção das IPCS.
7
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Breve histórico da vigilância das infecções relacionadas à assistência
à saúde
Um grande marco na história da prevenção e controle das infecções
ocorreu em 1847, com a observação de Ignaz Philipp Semmelweis, médico
cirurgião húngaro, que instituiu uma das principais medidas de prevenção de
infecções: a higienização das mãos (HM). Implantou-se essa medida ao notar-
se alta taxa de infecção puerperal em mulheres atendidas por estudantes de
medicina que não lavavam as mãos após necropsia, verificando-se grande
redução da infecção após implantação da HM (OLIVEIRA; MARUYAMA, 2008;
OLIVEIRA; SILVA; LACERDA, 2016).
Por volta do ano de 1865, surgiu outra pioneira, Florence Nightingale, que
se preocupou em reorganizar os hospitais com medidas de higienização, limpeza
do ambiente, isolamento dos pacientes, realização de cuidados básicos ao
pacientes e anotação sobre as principais causas de mortalidade. Isto resultou
também em redução na taxa de mortalidade (OLIVEIRA; MARUYAMA, 2008;
OLIVEIRA; SILVA; LACERDA, 2016).
O primeiro estudo sobre IRAS no mundo foi realizado nos EUA na década
de 1970, por meio do CDC, intitulado Study on the Efficacy of Nosocomial
Infection Control (SENIC). Este estudo avaliou a tendência das taxas de
infecções, as áreas mais afetadas e a resistência aos antimicrobianos (HALEY
et al., 1980).
Entre os anos de 1970 e 1974, o CDC lançou os resultados do estudo
SENIC que mostrou redução de até 30% das IRAS ao se utilizar um sistema de
vigilância (HALEY et al., 1980). No ano de 1986, criou-se a primeira rede de
vigilância das IRAS, então nomeada de National Nosocomial Infections
Surveillance System (NNIS), que foi incorporada pela rede National Healthcare
8
Safety Network (NHSN) (GARNER et al., 1988; NOGUEIRA JUNIOR et al.,
2014).
Acompanhando os norte-americanos, a Europa inicia o monitoramento
das IRAS na década de 1970 e para unificar as ações de vigilância das IRAS, a
União Europeia lançou o projeto Hospital in Europe Link for Infection Control
through Surveillance (HELICS) em 1995. Como consequência, vários países
também começaram a criar seu próprio sistema de vigilância, entre eles:
Alemanha, Holanda e Inglaterra (NOGUEIRA JUNIOR et al., 2014; NOGUEIRA
JUNIOR et al., 2016).
Na América do Sul, destacou-se a criação do programa de vigilância do
Chile, na década de 80, denominado de Programa Nacional de Control de
Infecciones. Posteriormente, em 2004, a Argentina iniciou o Programa Nacional
de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina que promoveu o
desenvolvimento de um software específico para IRAS. Esse movimento foi
seguido por outros países, como Uruguai e Colômbia, que também
implementaram o programa nacional de vigilância e controle das infecções
hospitalares em suas Unidades Federativas (NOGUEIRA JUNIOR et al., 2014).
No Brasil, desde a década de 50, já se discutia sobre as medidas de
prevenção e controle das infecções, por meio de temas como: as técnicas de
limpeza, assepsia em procedimentos invasivos, método de esterilização,
problema do lixo nos hospitais e a resistência antimicrobiana (LACERDA, 2002).
Na figura 1 é apresentado os principais marcos históricos do sistema de
vigilância das IRAS no Brasil.
À vista disso, surgiu, no Brasil, a primeira comissão de controle de
infecção hospitalar (CCIH) no ano de 1963, implementada pelo Hospital Ernesto
Dornelles, do Rio Grande do Sul (FERNANDES et al., 2000).
No final da década de 1970, de forma muito tímida, aumentou-se o
interesse pela prevenção e controle de IRAS, originando outras CCIH formadas
pelos hospitais. Neste período, o Ministério da Previdência e Assistência Social
(MPAS) solicitou a criação da CCIH em sua rede hospitalar, contudo, não houve
fiscalização para essa medida (LACERDA; JOUCLAS; EGRY, 1996).
9
Figura 1: Linha histórica dos principais eventos do sistema de vigilância das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde- IRAS no
Brasil.
De todo modo, é somente no ano de 1983 que foi publicada a primeira legislação brasileira, a Portaria 196, de 24 de
junho de 1983 (BRASIL, 24 jun. 1983), que obrigava a implementação de CCIH nos hospitais brasileiros (NOGUEIRA JUNIOR
et al., 2014; NOGUEIRA JUNIOR et al., 2016).
Em 1985, com a morte do presidente Tancredo de Almeida Neves, devido a uma infecção cirúrgica, houve o aumento
das ações políticas voltadas para suprir as deficiências no controle de infecção hospitalar, por meio de materiais e treinamentos
(LACERDA; JOUCLAS; EGRY, 1996).
10
Assim, em 1988, foi criado o Programa Nacional de Controle de Infecção
Hospitalar (PNCIH), instituído pela Portaria nº 232/88, do Ministério da Saúde
(BRASIL, 1988). Foi posteriormente criada a Divisão Nacional de Controle de
Infecção Hospitalar, por meio da Portaria nº 666, de 17 de maio de 1990
(BRASIL, 17 maio de 1990). Outro marco ocorreu em 1989 com a realização do
1º Congresso Brasileiro sobre Infecção Hospitalar (ANVISA, 2004).
Em seguida, em 1992, houve a substituição da Portaria 196 pela 930, de
27 de agosto de 1992, que determinava a manutenção do programa de controle
de infecção hospitalar em todos hospitais, independente de entidades
mantenedoras (BRASIL, 24 jun. 1983; BRASIL, 27 ago. 1992).
A princípio, utilizava-se o termo infecção hospitalar para referir-se às
infecções adquiridas após a admissão hospitalar de um paciente, podendo estar
ligada à procedimentos hospitalares realizados durante a internação e se
manifestar ainda no período de internação ou mesmo após a alta (BRASIL,
1998). Posteriormente, em 2007, o CDC passou a utilizar um novo termo,
“Healthcare-associated infection”, o qual não se restringia apenas ao ambiente
hospitalar, ampliando para as unidades extra-hospitalares (SIEGEL et al., 2007).
No Brasil, a Anvisa também seguiu essa mudança, adequando o termo para
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (BRASIL, 2010a).
Em 1994, foi realizado no Brasil o primeiro estudo sobre a prevalência das
IRAS, o qual teve a participação de 99 hospitais do país, com resultados
inquietantes, pois encontrou prevalência de IRAS de 15,5% (PRADE et al.,
1995).
Outro marco no sistema de vigilância no Brasil foi a criação da Anvisa, em
janeiro de 1999, por meio da Lei nº 9.782/99 (BRASIL, 1999). No ano seguinte,
o PNCIH passou a ser vinculando a Anvisa, e houveram várias inciativas
nacionais que contribuíram para a prevenção e o controle das IRAS
(PADOVEZE; FORTALEZA, 2014)
Apesar dos esforços em instituir as CCIH, elaborar o programa de controle
de infecção hospitalar e a criação da Anvisa, ainda não existia um banco nacional
de dados para a notificação das taxas de infecção hospitalar no Brasil.
11
Em 2003, a Unidade de Controle de Infecção Hospitalar passou a ser
chamada de Gerência de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos
Adversos (GIPEA), por meio da Portaria de nº 385, de 04 de junho de 2003, que
objetivou o fortalecimento do sistema nacional de vigilância sanitária (ANVISA,
2003).
Destacou-se também a criação do Sistema Nacional de Informações para
o Controle de Infecções nos Serviços de Saúde – SINAIS, em 2004, que estava
de acordo com o NNIS/CDC e objetivava avaliar e aprimorar as ações de controle
das IRAS dos hospitais brasileiros (NOGUEIRA JUNIOR et al., 2014; OLIVEIRA;
SILVA; LACERDA, 2016).
Este programa foi disponibilizado pela Anvisa de forma gratuita, o que
permitia a notificação dos dados de IRAS pela CCIH dos hospitais cadastrados.
Contudo, permaneceu apenas por quatro anos, devido à pouca aderência dos
hospitais a essa ferramenta e à ausência de padronização dos critérios nacionais
para a notificação das infecções, ocorrendo, assim, inconsistência nos dados, o
que levou ao fim da manutenção dessa ferramenta (NOGUEIRA JUNIOR et al.,
2014; OLIVEIRA; SILVA; LACERDA, 2016).
Em 2005, a Anvisa, em parceria com Organização Pan-Americana da
Saúde (OPAS) e a Coordenação Geral de Laboratórios (CGLAB), do Ministério
da Saúde, iniciou a Rede Nacional de Monitoramento da Resistência Microbiana
em Serviços de Saúde - Rede RM. O objetivo da Rede RM é monitorar o perfil
de resistência dos microrganismos das IRAS para a formulação das medidas e
estratégias para prevenção e controle, de forma a proporcionar a diminuição da
disseminação da resistência microbiana (RM) (ANVISA, 2008).
As notificações das IPCS confirmadas laboratorialmente (IPCSL)
associadas ao uso de CVC eram reportadas mensalmente pelas CCIH dos
serviços de saúde que faziam parte da Rede RM. Neste contexto, foi iniciado,
em 2006, pela Anvisa, o monitoramento do perfil de sensibilidade de agentes
prioritários da IPCS, por meio da GIPEA (ANVISA, 2017e).
Apesar da inciativa de criar um programa nacional de notificação das IRAS
no Brasil, ainda não se possuía critérios de diagnóstico nacional estabelecidos,
12
sendo utilizados os critérios de diagnóstico do NHSN/CDC para pacientes de UTI
adulto, pediátrica e neonatal. Em 2008, houve a participação de 97 hospitais
notificantes mensalmente a essa rede de monitoramento (ANVISA, 2017e).
Posteriormente, a fim de padronizar os critérios para as notificações, a
partir do ano 2008, teve-se início a organização dos Grupos de Trabalho (GT)
com a função de estabelecer os Critérios de Diagnóstico Nacional de IRAS e
desenvolver manuais sobre Medidas de Prevenção para as principais IRAS.
Esses materiais auxiliaram os profissionais do controle de infecção a
estabelecerem suas estratégias de prevenção e controle para os serviços de
saúde (ANVISA, 2017e).
Enquanto os trabalhos dos GT seguiam, em 2010, a Anvisa disponibilizou
o Formulário Eletrônico do Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde (FormSUS/DATASUS) para o cadastramento das CCIH dos serviços de
saúde público ou privado que possuíssem 10 ou mais leitos de UTI (adulto,
pediátrica e neonatal). Sendo assim, os hospitais que atendessem aos critérios
estabelecidos pela Anvisa deveriam realizar as notificações das IPCS
relacionadas ao uso de CVC das UTI mensalmente (ANVISA, 2014).
Com isso, as IPCS associadas aos CVC em serviços de saúde com UTI
tornaram-se evento adverso (EA) de notificação obrigatória com o propósito de
redução dessas infecções em 30%, devido a sua importância e relevância no
ambiente de terapia intensiva (ANVISA, 2010a).
Dessa forma, com a definição dos Critérios de Diagnóstico Nacional para
IRAS, em 2012, um mil cento e quarenta e quatro serviços de saúde passaram
a notificar mensalmente os indicadores de IPCS associadas ao uso de CVC em
pacientes internados na UTI (adulto, pediátrica e neonatal), contendo no
formulário os microrganismos prioritários (ANVISA, 2017e).
Percebe-se que, ao longo dos anos, houve uma melhor adesão a essas
notificações, o que possibilitou a análise e o conhecimento do comportamento e
características das IRAS no país.
Em 2013, foi lançado o Programa Nacional de Prevenção e Controle de
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde- PNPCIRAS. Contou na sua
13
primeira versão, as metas para os anos de 2013 a 2015, criadas pela Comissão
Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à
Saúde (CNCIRAS), e teve como principal objetivo a redução da incidência das
IRAS (BRASIL, 2013e).
Para alcançar esse propósito, outros objetivos secundários foram
implantados, tais como a redução das IPCS e das Infecções do Sítio Cirúrgico
(ISC); estabelecimento de mecanismos de controle sobre a resistência
microbiana (RM) em serviços de saúde; e aumento do índice de conformidade
do PNPCIRAS, segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS)
(ANVISA, 2013d).
Com as avalições preliminares da primeira versão do PNPCIRAS (2013-
2015), foi lançado sua nova versão com objetivos e metas para os anos de 2016
a 2020 (ANVISA, 2016b).
Neste contexto de desenvolvimento de estratégias para redução desse
tipo de infecção, os instrumentos legais têm função importante para este
propósito. No quadro a seguir, destacam-se as principais legislações em ordem
cronológica: as legislações que vigoram para a prevenção e o controle de
infecção:
14
Quadro 1: Contextualização das políticas nacionais sobre a vigilância e controle das IRAS.
ANO Legislação DESCRICÃO
1983 Portarias de n° 196 Dispõe sobre instruções para ao controle e prevenção das infecções hospitalares (BRASIL, 24 jun. 1983).
1988 Portarias de n° 232 Institui o Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar (BRASIL, 1988).
1992 Portarias de n° 930 Dispõe sobre novas normas gerais para o controle de infecções hospitalares e revoga a Portaria n° 196/83 (BRASIL, 27 ago. 1992).
1997 Lei 9.431 Dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção de um programa de controle de infecções hospitalares pelos hospitais do país e preconiza a criação de CCIH (BRASIL, 6 jan. 1997).
1998 Portaria do Ministério da Saúde nº 2.616
Dispõe sobre as diretrizes e as normas para prevenção e controle das infecções hospitalares (BRASIL, 1998).
2000 Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) Nº48
Aprova o roteiro de inspeção do Programa de Controle de Infecção Hospitalar (ANVISA, 2000).
2003 Portaria nº 385 Dispõe sobre novas normas gerais para o controle de infecções hospitalares e revoga a Portaria n° 196/83 (ANVISA, 2003)
2005 Portaria nº 1.133/GM, Institui o Comitê Técnico Assessor para Uso Racional de Antimicrobiano e Resistência Microbiana - Curarem (Curarem) (BRASIL, 2005).
2009 RDC Nº 8 Dispõe sobre as medidas para redução da ocorrência de infecções por micobactérias de crescimento rápido – MCR em serviços de saúde ( ANVISA, 2009).
2010 RDC Nº 7 Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências (ANVISA, 2010d)
2010 RDC Nº 42 Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do País, e dá outras providências (ANVISA, 2010c).
2010 Instrução normativa da ANVISA Nº 4 Dispõe sobre indicadores para a avalição de Unidade de Terapia Intensiva (ANVISA, 2010e).
15
Continuação do Quadro 1
2011 RDC Nº 20 Dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição, isoladas ou em associação (ANVISA, 2011b)
2011 INFORME TÉCNICO - RDC Nº 20/2011:
Orientações de procedimentos relativos ao controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição, isoladas ou em associação (ANVISA, 2011a).
2012 RDC Nº 26 Altera a RDC Nº 7 que dispõe sobre os requisitos mínimos para o funcionamento de Unidade de Terapia Intensiva e dá outras providências (ANVISA, 2012).
2013 RDC Nº 36 Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências (ANVISA, 2013c).
2013 Programa nacional de prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde. PNPCIRAS (2013 – 2015)
O objetivo geral do PNPCIRAS foi diminuir, em âmbito nacional, a incidência de IRAS (ANVISA, 2013d).
2013 RDC Nº 53 Altera a RDC Nº 36, de 25 de julho de 2013 que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências (ANVISA, 2013e).
2015 Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde
Monitoramento e investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente (ANVISA,2015)
2016 Programa nacional de prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde PNPCIRAS (2016-2020).
Reduzir, em âmbito nacional, a incidência de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) em serviços de saúde (ANVISA, 2016b).
2018 Nota técnica GVIMS/GGTES nº 05/2017– revisada:
Orienta sobre a notificação nacional das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), Resistência Microbiana (RM) e monitoramento do consumo de antimicrobianos (ANVISA, 2018a).
Fonte: Elaborado pela autora
16
2.2 A fisiopatogenia da infecção primária de corrente sanguínea
As ICS podem se apresentar como bacteremia e sepse. A Bacteremia é
a presença de bactéria na corrente sanguínea, sem desencadear uma resposta
inflamatória no hospedeiro. Já a sepse é uma inflamação sistêmica que denota
um processo infeccioso (FREIRE et al., 2013).
A saber, o mecanismo para o episódio de IPCS associada a cateteres
vasculares ocorre pela colonização extraluminal, sucedendo nas duas primeiras
semanas, onde o local de inserção pode ser colonizado pela própria microbiota
da pele do paciente ou das mãos dos profissionais. Esse mecanismo é mais
comum nos cateteres de curta permanência (CARRARA, 2016; BRASIL, 2017c).
Outro mecanismo para a IPCS é a colonização intraluminal, decorrente do
manuseio inadequado do hub por consequência da frequência na manipulação
do dispositivo ou por infusão de soluções contaminadas. Essa via de
contaminação está associada ao uso prolongado do cateter, como os cateteres
tunelizados e cateteres centrais de inserção periférica (PICC). A via menos
comum para essa infecção é a colonização da ponta do cateter por disseminação
hematogênica (CARRARA, 2016; BRASIL, 2017c). A figura 2 ilustra os
mecanismos para o episódio de IPCS.
Figura 2: Fisiopatogenia da infecção da corrente sanguínea associada a cateter central.
Fonte: Maki, Goldmnan e Rhame (1973); Safdar e Maki (2004).
17
Ressalta-se que dentre os mecanismos da fisiopatogenia da IPCS
associada a CVC está a formação de biofilmes, que pode ser descrita como um
aglomerado de bactérias aderidas em uma mesma superfície, envolvidas por
uma matriz extracelular autoprodutiva. O biofilme pode permanecer por um longo
tempo aderido nessa superfície ou se desprender e colonizar outro sítio,
causando uma ICS. As células bacterianas do biofilme têm uma resistência maior
para os antimicrobianos e ao próprio sistema imune do paciente (CARRARA,
2016; GOMINET et al., 2017).
Embora o termo IPCS de confirmação laboratorial associada a cateter
central e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (ICSRC) sejam
muitas vezes usadas como termos semelhantes, ou seja, sinônimos, contudo,
são episódios diferentes (ANVISA, 2017b).
A IPCS de confirmação laboratorial associada a cateter central é um
diagnóstico de vigilância epidemiológica, não necessitando de ser retirado o
cateter e de técnicas avanças para sua confirmação. Além dessas vantagens,
esse diagnóstico é fácil de ser aplicado e apresenta boa sensibilidade. Contudo,
uma das desvantagens é a falta de especificidade, principalmente nos pacientes
propensos a infecção, dificultando a diferenciação da infecção primária e
secundária (COMMISSION, 2012; ANVISA, 2017b).
Por outro lado, a ICSRC é um diagnóstico clínico, mais rigoroso e preciso,
que procura identificar, com maior precisão, o cateter como a fonte da ICS. Além
disso, auxilia nas decisões terapêuticas como o tipo de tratamento, a
necessidade de exames complementar e na remoção do dispositivo
(COMMISSION, 2012; ANVISA, 2017b).
A remoção do cateter nas ICSRC ocorre se o paciente apresentar
instabilidade hemodinâmica ou infecção no sítio de inserção ou não houver
hemoculturas de automação com vigilância continuada de crescimento ou de
hemoculturas quantitativas. Entretanto, para esse diagnóstico, os custos são
mais elevados, apesar de apresentar melhor acurácia diagnóstica (ANVISA,
2017b).
18
2.3 Os critérios de diagnóstico para infecções primárias de corrente
sanguínea
Até o ano de 2016, as notificações da IPCS eram classificadas em IPCS
de confirmação laboratorial (IPCSL) e clínica (IPCSC). Considerava-se IPCSL
quando o paciente apresentava hemocultura positiva (uma ou mais), de
preferência de sangue periférico, sendo que o patógeno identificado não poderia
estar associado a outro sítio de infecção e apresentar pelo menos um dos sinais
e sintomas, como febre (>38ºC), oligúria, tremores e hipotermia. O critério
utilizado para IPCSC era apresentar apenas um dos sinais e sintomas citados
acima, possuir hemocultura negativa ou não ter realizado, não ter nenhuma
infecção em outro sítio e indicação de tratamento com antibiótico para sepse pelo
médico (ANVISA, 2013a).
Adequando-se às recomendações internacionais, a partir de 2017, a
Anvisa estabeleceu que, para os pacientes adultos e pediátricos, é necessário
notificar somente as IPCSL, não exigindo mais a notificação das IPCSC devido
à subjetividade dos critérios clínicos (ANVISA, 2017b).
Essas medidas estimulam os hospitais a realizarem hemocultura para
confirmação da infecção e para identificação do microrganismo e, por
conseguinte, favorecem uma melhor análise e conhecimento de tais infecções
(ANVISA, 2017b).
Dessa forma, com a identificação do microrganismo e seu perfil de
resistência e sensibilidade, permite-se uma escolha mais adequada da terapia
antimicrobiana, o que resulta em melhor assistência ao paciente, recuperação
mais rápida e a redução de mortalidade e morbidade (FREIRE et al., 2013).
Assim, a partir de 2017, considera-se como critérios epidemiológicos para
a notificação de IPCSL associada a cateter central (ANVISA, 2017b):
19
Quadro 2: Critérios epidemiológicos para notificação de IPCS laboratorialmente
confirmada associada a cateter central.
Critério 1
Paciente acima de 28 dias com agente patogênico identificado em uma ou mais hemoculturas E O microrganismo identificado não está relacionado a outro foco infecciosoa
Critério 2
Paciente > 1 ano apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: ∙ Febre (>38°C) ∙ Calafrios ∙ Hipotensão (pressão sistólica ≤ 90 mmHg) E Duas ou mais hemoculturas, coletadas em momentos distintos no mesmo dia ou no máximo no dia seguinteb, positivas para agentes contaminantes de pele: Corynebacterium spp. (exclui C. diphtheriae), Bacillus spp. (exclui B. anthracis), Propionibacterium spp., SCon, Streptococcus do grupo viridans, Aerococcus spp. e Micrococcus spp. E O microrganismo identificado não está relacionado a outro foco infecciosoa
Critério 3
Crianças > 28 dias e ≤ 1ano apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: ∙ Febre (>38°C) ∙ Hipotermia (<36°C) ∙ Apneia ∙ Bradicardia E Duas ou mais hemoculturas, coletadas em momentos distintos no mesmo dia ou no máximo no dia seguinteb, positivas para agentes contaminantes de pele: Corynebacterium spp. (exclui C. diphtheriae), Bacillus spp. (exclui B. anthracis), Propionibacterium spp., SCon, Streptococcus do grupo viridans, Aerococcus spp. e Micrococcus spp. E O microrganismo identificado não está relacionado a outro foco infecciosoa
a Outro foco infeccioso se aplica quando o paciente tem critério epidemiológico para outro tipo de infecção E - a cultura do sítio específico + hemocultura possui pelo menos um agente em comum OU - a hemocultura positiva é um elemento que define o sítio específico e é coletada dentro do período de janela para a data da infecção. b Nos critérios 2 e 3, a frase “duas ou mais hemoculturas coletadas em momentos distintos” significa que as amostras de sangue de pelo menos duas coletas separadas foram obtidas no mesmo dia ou no dia seguinte OU que foram coletadas de forma a sugerir que houve dois preparos diferentes do sítio de coleta. Desta forma, reduz-se o risco de contaminações de coleta ser consideradas IPCS. Por exemplo, duas coletas de sangue de diferentes sítios (diferentes punções venosas, a combinação de uma punção venosa e coleta de um lúmen do cateter central, ou coleta de dois lumens diferentes de um mesmo cateter central) ou de um mesmo sítio em diferentes horários foram preparadas de forma separadas.
Fonte: Anvisa (2017b).
20
Além do mais, incluiu-se a notificação de IPCSL associada a dano de
barreira mucosa. Os pacientes em tratamento quimioterápico ou transplante de
medula óssea podem apresentar mucosite como efeito colateral do tratamento.
Essa inflamação pode propiciar a translocação de bactérias, ocasionando a ICS.
As notificações devem ser somadas às taxas de IPCSL associada a cateter. No
entanto, recomenda-se que a vigilância dessas infecções sejam feitas
separadamente (ANVISA, 2017b).
2.4 Tipo de cateteres
Na assistência à saúde, os CVC são de grande importância, apesar de
serem considerados fontes para as IPCS, principalmente nas UTI. Dados
revelam que cerca de 150 milhões de cateteres são utilizados anualmente nos
EUA, dos quais, 5 milhões são CVC (MCGEE; GOULD, 2003).
Os cateteres centrais são dispositivos intravasculares que têm sua
terminação próxima ao coração ou em grandes vasos, como a artéria pulmonar,
aorta, veias cavas, veias braquicefálicas, veias jugulares internas, veias
subclávias, veias ilíacas externas e comum, veias femorais e, em paciente
neonatal, artéria ou veia umbilical (ANVISA, 2017b; CDC, 2018).
A utilização desses dispositivos intravasculares ocorreu a partir da década
de 70, devido à necessidade de infusão de grande quantidade de líquido por via
endovenosa em curto período. Estes dispositivos estão cada vez mais
frequentes na prática clínica, principalmente nas UTI, sendo utilizados para
monitoramento hemodinâmico, infusão de nutrição parenteral, realização de
hemodiálise, administração de hemoderivados, soluções hidroeletrolíticas e de
medicamentos e para coleta de sangue para exames (BASILE-FILHO et al.,
1998; TARDIVO; FARHAT NETO; FARHAT JUNIOR, 2008; PASSAMANI;
SROS, 2011; CORRÊA et al., 2012; GOMINET et al., 2017).
Os avanços tecnológicos trouxeram inúmeros benefícios para os
pacientes de UTI. O CVC, por exemplo, se tornou um dispositivo indispensável
para manter e recuperar a vida destes pacientes. Em função disto, o uso dos
CVC aumentou consideravelmente. No entanto, os fatores de risco para IPCS e
21
as complicações relacionadas aos CVC também se elevaram (NEWMAN, 2006;
MARCO; DENTI; MANFREDINI, 2014).
Apesar das vantagens dos CVC, tais dispositivos podem ocasionar outras
complicações desnecessárias, além da infecção, como a formação de trombos
e problemas mecânicos. Dentre as complicações mecânicas estão a punção
arterial, hematoma, pneumotórax, hemotórax, tamponamento cardíaco e
embolia (O'GRADY et al., 2011; COMERLATO et al., 2017).
No estudo de Comerlato et al. (2017), na UTI, 11,2% dos pacientes em
uso de cateter central apresentaram complicação infecciosa e 6,5% complicação
mecânica associada a punção. Além disso, este estudo, identificou que o local
de inserção com menor risco de desenvolver complicações relacionadas ao
cateter foi a veia subclávia quando comparado com a punção na jugular.
Existem vários tipos de CVC, os quais se diferenciam pelo tempo de
permanência (curto prazo ou longo prazo), local de inserção (jugular, subclávia
ou femoral), quantidade de lumens (monolúmen ou multilúmen) e pelo seu
percurso da pele ao vaso sanguíneo (semi-implantáveis ou totalmente
implantáveis) (O'GRADY et al., 2011).
Os cateteres mais utilizados são: cateteres centrais de curta permanência,
PICC, cateteres semi-implantáveis ou tunelizados e cateteres totalmente
implantáveis. Apesar da utilidade e benefícios desses dispositivos, sobressaem-
se que eles podem propiciar o aumento das ICS se as medidas preventivas não
forem implementadas durante a assistência (PASSAMANI; SROS, 2011;
GOMINET et al., 2017).
Além disso, a densidade de incidência (DI) das infecções relacionadas a
esse dispositivo varia em de 1,7 por mil cateteres-dias para os cateteres arteriais,
2,1 para cateteres PICC e até 2,7 para CVC não tunelizados de curto prazo
(ZINGG; WALDER; PITTET, 2011).
Na tabela abaixo, descreve-se os principais cateteres centrais e suas
indicações (O'GRADY et al., 2011; COMMISSION, 2012; ANVISA, 2017c).
22
Quadro 3: Indicação e recomendações para cada tipo de cateter central.
Tipo de cateter central Principais indicações e recomendações
Cateter central de curta permanência
- Indicado para quando não é possível o acesso venoso de inserção periférica; quando o paciente necessita de monitoração hemodinâmica; quando há necessidade de terapia dialítica de emergência; quando há necessidade de infusão de solução incompatível simultaneamente, por meio de cateteres de múltiplos lúmens; ou soluções que não podem ser infundidas por via periférica. - Normalmente são inseridos na veia subclávia, jugular ou femoral. - Quando o tratamento prever a necessidade de utilizar o dispositivo por mais de 21 dias, preferir cateteres de média ou longa permanência.
Cateteres centrais de inserção periférica (PICC)
- Indicado para terapia de longo período. - A inserção desse cateter deve ser preferencialmente dirigida por ultrassonografia. - A taxa de infecção por esse cateter é menor que os não tunelizados e os cateter central de curta permanência. - Normalmente são inseridos nas veias basílica, cefálica ou braquial. - Para os pacientes pediátricos e neonatais, outros sítios podem ser utilizados, tais como: veias axilares, temporal e auricular posterior e veia safena e poplítea. - Geralmente o tempo de uso é de curto prazo a intermediário.
Cateter semi-implantáveis ou tunelizados
- Indicado para tratamentos que necessitam de longa permanência desse dispositivo, muito utilizado em pacientes onco-hematológicos, portadores de insuficiência renal e pacientes que necessita de nutrição prolongada. - A inserção desse cateter é de forma cirúrgica, em ambiente como centro cirúrgico ou sala de hemodinâmica. - Normalmente são inseridos na veia subclávia e jugular. - Apresenta menor risco para infecção e mais conforto que os CVC não tunelizados. - Normalmente o tempo de uso é de semanas a meses.
Cateter totalmente implantável
- Indicado quando há necessidade de acesso seguro por período prolongado. - Proporciona uma melhor autoimagem do paciente, menor risco para infecção e não necessita de cuidados locais com o cateter. - Assim como os cateteres semi-implantáveis, devem ser inseridos cirurgicamente, preferencialmente nas veias subclávias, jugular ou cefálica. - O reservatório é inserido abaixo da pele e o seu acesso é por meio de uma agulha própria para esse procedimento. - Recomenda-se também que antes do acesso ao reservatório seja feita antissepsia da pele e durante a punção mantenha-se a técnica asséptica. - Podem permanecer por meses, até mesmo por anos.
23
Continuação do Quadro 3
Cateteres umbilicais - Pode ser utilizado para administração de fluidos e medicamento, também para coleta de amostra e mensuração da pressão arterial. - Deve ser analisado a necessidade desse cateter, para não colocar de forma desnecessária devido ao risco de complicações. - São inseridos em veia ou artéria umbilical. - Recomenda-se a realização da antissepsia do coto e da região peri-umbilical, sendo contraindicado a utilização de tintura de iodo. - Deve utilizar barreira máxima durante a inserção; escolher método de estabilização do cateter; manter o sítio umbilical limpo e seco e não utilizar pomadas antimicrobiana tópica nesse local. - É importante também limitar o tempo de uso desse dispositivo de 7 a 14 dias devido ao aumento do risco de infecção.
Fonte: Elaborado a partir de O’grady (2011) Commission (2012), e Anvisa (2017c).
Sabe-se que há uma variação nas taxas de IPCS associadas a cateteres
de acordo com o local e método de inserção, número de lúmens do cateter,
solução infundida, período de permanência e qualidade da equipe. Para estas
infecções, a taxa de mortalidade nas UTI pode chegar a 69% (ANVISA, 2013b).
Por isso, é fundamental que os profissionais assistenciais realizem os
cuidados essenciais para a manutenção desse dispositivo, tais como a limpeza
do sítio de inserção com clorexidina, utilização de técnica asséptica na realização
do curativo oclusivo, a inspeção do óstio de saída do cateter; limpeza das
conexões (álcool a 70%) e verificação da validade de tais; e monitoramento das
soluções infundidas (PEDROLO et al., 2011; ANVISA, 2017c; CDC, 2018).
2.5 Epidemiologia das Infecções Primárias de Corrente Sanguínea em
unidades terapia intensiva
O conhecimento da epidemiologia das IRAS, assim como sua população,
causas e relações, auxilia na construção das medidas de prevenção e controle
(CAVALCANTE; FORTALEZA, 2016). Nas UTI, são fundamentais a vigilância,
prevenção e controle dessas infecções para garantir a qualidade da assistência.
24
No Brasil, essas ações são garantidas por meio da RDC 7, que dispõe
sobre os requisitos mínimos para o funcionamento das UTI, na qual determina a
obrigatoriedade da notificação dos eventos adversos, dentre eles as IRAS.
Sendo de responsabilidade da equipe da UTI e da CCIH as ações de prevenção
e controle das IRAS (ANVISA, 2010d).
Sabe-se que o perfil da UTI está relacionado às características dos
pacientes atendidos nestes locais. Na UTI adulto, por exemplo, são
predominantes os pacientes do sexo masculino e de idade avançada. Os
principais motivos de internação nessa unidade são em razão de doenças
respiratórias, cardiovasculares, neurológicas, metabólicas, neoplasia, trauma e
cirurgia eletiva (FAVARIN; CAMPONOGARA, 2012; DATTA et al., 2014;
YESILBAĞ et al., 2015; PARAJULI et al., 2017).
A principal IRAS nestes locais é a pneumonia associadas à ventilação
mecânica (PAV), a qual chega a corresponder à metade das infecções
hospitalares nessa população. Em seguida, estão as IPCS associadas a CVC e
a infecção do trato urinário associada ao cateter vesical (KANJ et al., 2012;
YESILBAĞ et al., 2015; PARAJULI et al., 2017).
Entretanto, as IPCS são as IRAS de maior custo, sendo que, as causadas
por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (ORSA) estão associadas a
mais elevados custos hospitalares, chegando a corresponder a mais de 58.000
doláres (ZIMLICHMAN et al., 2013).
Apesar da IPCS não ser a IRAS mais frequente em pacientes adultos em
condições críticas, a taxa de mortalidade chama a atenção nesses pacientes,
correspondendo a 60%, sendo superior quando comparada a taxa de
mortalidade encontrada nos pacientes sem infecção que foi de 19% (KANJ et al.,
2012).
Já em relação aos dados dos EUA, a taxa de mortalidade é bem menor,
38,1% (IC 95% 35,7-40,4) (ROSENTHAL; MAKI; JAMULITRAT; et al., 2010).
Semelhantemente, um estudo do Nepal encontrou uma taxa de mortalidade de
36,3% nos pacientes com IPCS. Ressaltamos que a maioria desses pacientes
25
possui outras comorbidades, podendo essa taxa estar relacionada a múltiplas
causas (PARAJULI et al., 2017).
A taxa da ICS pode ser influenciada por fatores relacionados ao paciente,
como a gravidade clínica, por fatores relacionados ao cateter como o local de
inserção, tipo de cateter e até mesmo por característica da instituição como
número de leitos e presença de atividade de ensino. Esses fatores podem ser
utilizados para a comparação das taxas intra e inter-unidades (O'GRADY et al.,
2011).
De modo semelhante, há variação nas taxas de IPCS conforme o tipo de
UTI. Em um estudo realizado em UTI do Egito, a variação foi de 0 a 9,2 infecção
por mil cateteres-dias, sendo a maior taxa encontrada em UTI de trauma. Os
pacientes internados nessas UTI necessitam de múltiplos procedimentos
cirúrgicos, vários dispositivos invasivos, transfusões sanguíneas, o que favorece
a alta incidência de infecção nessas UTI (TALAAT et al., 2016).
Consequentemente, essas infecções são frequentes em UTI e
representam uma complicação grave para pacientes em estado crítico,
favorecendo aumento significativo das taxas de mortalidade. Verifica-se também
uma elevada incidência dessa infecção relacionada a uma frequência cada vez
maior do uso das terapias invasivas, destacando–se o cateter intravenoso. O uso
frequente desse dispositivo representa maior risco para o desenvolvimento das
IPCS (LEÃO et al., 2007).
Assim, o risco para a IPCS associada ao uso dos cateteres pode ser
devido a fatores intrínsecos ou extrínsecos. Os fatores intrínsecos estão
relacionados a característica dos pacientes não modificáveis, como a idade
(sendo as maiores taxas encontradas em neonatos), sexo masculino e doenças
subjacentes (doença hematológica, imunológica, cardiovasculares e
gastrointestinais) (MAKI; KLUGER; CRNICH, 2006; O'GRADY et al., 2011).
Por outro lado, os fatores extrínsecos são aqueles que podem ser
modificáveis e estão associados a inserção ou manutenção do cateter. Esses
fatores, que podem aumentar o risco para infecção, são: hospitalização
prolongada antes da inserção do cateter, uso de múltiplos cateteres, nutrição
26
parenteral, local de inserção, quebra na técnica estéril no momento da inserção
do cateter e inserção do cateter em emergência (MAKI; KLUGER; CRNICH,
2006; O'GRADY et al., 2011).
De acordo com estudo de PINA et al. (2010), a taxa de utilização de CVC
nas UTI de Portugal, no período de 2001 a 2002, foi de 0,98, o que significa que
os pacientes dessas unidades utilizaram pelo menos um CVC em 98% dos dias
de internação. Apesar da taxa de utilização de CVC ter sido superior à média
das UTI europeia (64%), a DI encontrada de 2,9 por mil cateteres-dia foi próxima
das UTI europeia (3,0 por mil cateteres-dia).
No Golfo Árabe, a taxa geral de ICS foi de 3,1 (IC 95%, 2,8-3,3) infecções
por mil cateteres-dias e, nas UTI, essa taxa variou de 2,6 a 5,0 com maior taxa
na UTI neonatal (BALKHY et al., 2017).
A DI da IPCS associada a CVC varia muito entre os estudos. Isto pode
estar relacionado a diferentes métodos de pesquisa e às divergentes situações
entre os países. Encontramos uma variação de 1,3 e 44,6 IPCS por mil cateteres-
dias (ROSENTHAL et al., 2006; ALLEGRANZI et al., 2011; KANJ et al., 2012;
DATTA et al., 2014; DUDECK et al., 2015; PARAJULI et al., 2017).
Em relação a realidade do nosso país, os dados da Anvisa demonstram
que a DI da IPCSL nas UTI, no ano de 2015, foi mais elevada para os pacientes
neonatais (por categoria de peso), variando de 6,8 a 8,6 infecções por mil
cateteres-dias, e nos pacientes adultos e pediátricos as densidades foram de 4,8
e 5,7 infecções por mil cateteres-dia respectivamente (ANVISA, 2016a).
Além do monitoramento das taxas das IPCS, é fundamental o
acompanhamento dos principais microrganismos causadores dessa infecção.
Tendo como exemplo, o programa de monitoramento intitulado SENTRY
Antimicrobial Surveillance Program, realizado no período de 1997 a 2002, que
analisou cepas isoladas de ICS da América do Norte, América Latina e Europa.
Os principais microrganismos encontrados foram S. aureus, SCon e Escherichia
coli (E.coli). Contudo, na América do norte, predominaram os Enterococcus spp.,
na Europa, E. coli e, na América Latina, os bastonetes Gram-negativo
(BIEDENBACH; MOET; JONES, 2004).
27
Em um estudo realizado na Coréia, em UTI, as bactérias Gram-positivas
(52,3%) apresentaram-se com maior frequência na ICS associada ao cateter
central, seguidas dos bastonetes Gram-negativo (31,8%) e fungos (13,6%). Os
microrganismos mais encontrados foram Enterococcus e Candida spp. com
30,4% e 20,3%, respectivamente (CHO et al., 2017).
No estudo de MITSOGIANNI et al. (2016), os principais microrganismos
causadores das ICS em UTI foram K. pneumoniae, A.baumannii, Providencia
stuartii. Entretanto, houve redução desses microrganismos após a intervenção
de cuidados na inserção e manutenção do CVC.
Na vigilância das IRAS no período de 4 anos de uma UTI adulto em um
hospital de ensino na Itália, observou-se a distribuição dos microrganismos
responsáveis pelas IRAS. Para as ICS associadas a cateter central destacou-se
os SCon, K. pneumoniae e A.baumannii (BIANCO et al., 2018).
No Brasil, os microrganismos mais frequentes nas IPCS das UTI são: K.
pneumoniae, SCon, S. aureus e Candida spp., sendo este fungo frequente em
pacientes de UTI neonatal e pediátrica (ANVISA, 2016a).
Salientamos que a frequência dos microrganismos variou conforme a
região demográfica. Na região Centro Oeste, no ano de 2015, obteve-se a menor
frequência de Candida spp. com 8,0%, quando comparado com as outras
regiões. Já na região norte, esse fungo chegou a 21,1% entre os pacientes
neonatais (BRASIL, 2016). Em relação aos microrganismos presentes nas IPCS,
esses podem variar conforme o local e a população analisada (SPIR, 2007).
Estudo realizado em uma UTI de um hospital universitário de Goiânia
analisou 304 hemoculturas de 195 pacientes, durante o período de 12 meses
(abril/2003-abril/2004). Observou-se que não houve diferença estatisticamente
significativa entre os isolados das bactérias Gram-positivas (21%) e os
bastonetes Gram-negativos (22%). Neste estudo, as bactérias mais isoladas
foram Pseudomonas stutzeri (18,2%), S. aureus (13,6 %), K. pneumoniae
(13,6%) e Staphylococcus spp. (11,3%) (LEÃO et al., 2007).
Em relação ao perfil de resistência aos antimicrobianos, os dados das UTI
do Brasil assinalam que, entre os Gram-negativos, destaca-se a resistência à
28
oxacilina, sendo encontrada alta taxa de resistência nos microrganismos SCon
e nos S. aureus. Nas UTI adulto e pediátrica, entre os Gram-positivos,
apresentam-se elevadas taxas de Acinectobacter spp. resistentes aos
carbapenêmicos nos últimos anos (ANVISA, 2017a).
Nas UTI neonatais, a resistência mais prevalente entre os Gram-positivos
estão as K. pneumoniae e as Enterobacter spp., resistentes a cefalosporinas, e
Acinectobacter spp., resistentes aos carbapenêmicos (ANVISA, 2017a).
Quanto ao perfil de resistência dos microrganismos aos antimicrobianos,
no estudo de Leão et al. (2007), realizado em Goiânia, verificou-se que 100%
dos S. aureus e 83,3% SCon foram resistentes à ampicilina. Ainda, a resistência
desses microrganismos à oxacilina foi de 66,7%. Já quanto às bactérias Gram-
positivas, todas foram sensíveis à linezolida e à vancomicina e 68,7% ao
trimetoprim-sulfametaxazol. Entre as Enterobactérias, a taxa de resistência foi
de 100% à ampicilina, 70% ao trimetoprim-sulfametoxazol e 60% à piperacilina.
Percebe-se que o perfil de resistência dos microrganismos e a taxa de
ICS são variáveis entre os países e regiões, o que sobreleva a importância da
avaliação do perfil epidemiológico da realidade local. Dessa forma,
diagnosticando os principais microrganismos a serem monitorados, direcionam-
se as estratégias e ações para esse desafio, segundo as características locais e
os dados epidemiológicos mundiais (ANVISA, 2017e).
Nos últimos anos, a DI das IPCS associadas à CVC da UTI adulto no
Brasil tem-se reduzido gradativamente. Em 2011, a DI foi de 5,9 e caiu para 4,8
no ano de 2015. Os principais microrganismos encontrados nas IPCS das UTI
adultos foram: K. pneumoniae, S. aureus, SCon e Acinectobacter spp. (ANVISA,
2016a).
Diante disso, a Anvisa lançou a segunda versão do programa PNPCIRAS,
composto por metas nacionais para a redução das IRAS durante o período de
2016 a 2020. A meta para redução das IPCSL associadas a CVC nas UTI, seja
adulto, pediátrica ou neonatal, é de 15% até 2020, tendo como valor de
referência os dados de 2015. Estipulou-se também como meta a adesão de 50%
dos hospitais com leito de UTI, a implantação do Check list de verificação das
práticas de inserção segura de CVC (ANVISA, 2016b).
29
2.6 Medidas de prevenção para as Infecções Primária de Corrente
Sanguínea
A segurança do paciente é interrompida quando ocorre falha durante à
assistência, ocasionadas por EA, que são incidentes que resultam em danos
desnecessários ao paciente, interferindo diretamente na qualidade da
assistência. As IPCS, por exemplo, são um dos EA frequentes na UTI, contudo,
são uma das IRAS que apresentam maior poder preventivo (ANVISA, 2015).
A utilização de pacote de medidas (bundles) para inserção dos cateteres
centrais tem um impacto positivo na redução das IPCS associadas a esse
dispositivo e, além do mais, são medidas de baixo custo. Evitar tal infecção
significa reduzir a ocorrência de sofrimento demasiado ao paciente e redução
nos custos hospitalares (OSORIO et al., 2013; ANVISA, 2015).
Assim, a ocorrência dos EA nos serviços de saúde, contrapõe-se aos
objetivos desses serviços, que são focados na recuperação e não em causar
danos à saúde. Portanto, para a mudança dessa situação, é necessário o
empenho, principalmente dos líderes e gestores da saúde (MARSCHALL et al.,
2014).
A administração deve estar voltada para o paciente, não apenas em
redução de gastos, pois uma assistência com recursos escassos pode
representar um risco ao paciente. É fundamental também a mudanças na
mentalidade dos TAS em não apenas controlar as infecções, mas principalmente
em preveni-las (MARSCHALL et al., 2014).
Várias organizações, como The Joint Commission, CDC, Association for
Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), Infusion Nurses
Society e Institute for Healthcare Improvement (IHI), elaboram manuais com
recomendações baseadas em evidência científica para a prevenção e
monitoramento das IPCS associadas ao cateter. Essas recomendações são
focadas em desenvolver uma melhor prática de prevenção antes, durante e após
a inserção do cateter (ROYER, 2010; CDC, 2011; COMMISSION, 2012; APIC,
2015).
30
Entretanto, observa-se que existem barreiras para a implementação de
medidas preventivas para as IRAS, frisamos aquelas voltadas para as IPCS. Um
dos obstáculos encontra-se no nível organizacional e inclui: a falta de
comprometimento e responsabilidade das lideranças dos serviços de saúde em
alcançar taxa zero de infecção; falta de cultura de segurança; e a falta de
recursos (COMMISSION, 2012).
A cultura de segurança refere-se ao compromisso das instituições em
proporcionar aos profissionais um ambiente sem culpa ou medo para relatar suas
falhas, reconhecer a capacidade de erros nas atividades desenvolvidas e
direcionar e buscar soluções para a segurança do paciente. Ressalta-se que
algumas medidas de prevenção para a IPCS são de baixo custo, como a HM, a
diminuição no tempo de uso do cateter e a vigilância constante. Tais medidas
possuem forte impacto na redução das IPCS (COMMISSION, 2012; WEAVER
et al., 2013).
Outra barreira é no número insuficiente de profissionais por paciente.
Estudos apontam uma relação da incidência da IPCS com o índice baixo de
profissional de enfermagem nas UTI (ALONSO-ECHANOVE et al., 2003;
CIMIOTTI et al., 2006; STONE et al., 2007).
A constante mudança da equipe e a falta de profissionais permanentes
podem interferir na taxa da IPCS. Um estudo observou que os pacientes que
foram atendidos, na maior parte do tempo, por enfermeiro flutuantes ( enfermeiro
que poderia ser designado para outra unidade hospitalar ou agência externa)
apresentou risco 2,6 vezes maior de desenvolver IPCS (ALONSO-ECHANOVE
et al., 2003).
A falta de experiência, educação continuada e treinamento da equipe
sobre as indicações de uso do cateter, inserção e manutenção também são
obstáculos para a prevenção das IPCS (COMMISSION, 2012).
Reafirmando a importância de vencer essas barreiras, o estudo de
Mcalearney e Hefner (2016) identificou fatores relacionados ao sucesso de
instituições em atingir a taxa zero para IPCS. Eles constataram que as
instituições com maior desempenho compartilhavam em todos os níveis o
compromisso com a meta de zero para IPCS, não ficando apenas no nível
31
organizacional. Isto confirma que todos os profissionais precisam estar
engajados no objetivo de não permitir que ocorra essa infecção.
Outros aspectos identificados foram o objetivo estar aliado aos valores
institucionais e a expectativa de sucesso. As instituições que acreditavam na
possibilidade de atingir a meta zero para a infecção teve maior desempenho,
enquanto que nas de baixo desempenho o pensamento era apenas reduzir as
IPCS. O feedback dos resultados foi considerado um motivador para todos
profissionais em manter a adesão às medidas preventivas, assim como a
influência do grupo de pares e a interação da equipe, tais aspectos foram
associados aos melhores resultados (MCALEARNEY; HEFNER, 2016).
É fundamental também garantir que os profissionais envolvidos na
inserção e manutenção do cateter estejam preparados para realizar uma
assistência segura. Para isso, é fundamental o treinamento contínuo de toda a
equipe sobre as práticas básicas para a prevenção das IPCS (COMMISSION,
2012; MARSCHALL et al., 2014).
Entendemos que para a diminuição da taxa de IPCS, o programa
educacional é primordial, objetivando a mudança do comportamento humano
nas práticas de assistência à saúde. Por existirem várias estratégias e métodos
educacionais, considera-se importante que essas intervenções abordem o
conhecimento, o pensamento crítico, comportamento, as habilidades e crenças
dos profissionais de saúde (O'GRADY et al., 2011).
De acordo com uma revisão da literatura, a implantação dos bundles
promove a redução das IPCS independentemente do tempo da intervenção e do
número de medidas. O estudo encontrou uma redução que variou de 40% a
87%, não havendo correlação com o tempo da intervenção e do número de
medidas (SILVA; OLIVEIRA, 2018).
Dentre as medidas preventivas, está a realização do curativo para o CVC,
a principal função é proteger o local de inserção e prevenir a colonização de
bactérias. Existem vários tipos de curativos, no entanto, as coberturas mais
utilizadas são as gazes e o filme transparente de poliuretano (PEDROLO et al.,
2011; SANTOS, S. F. D. et al., 2014).
32
Pedrolo et al. (2011) realizaram a comparação desses dois tipos de
curativos e não encontrou diferença estatisticamente significante na redução de
ICSRC. Contudo, o curativo com filme transparente possui algumas vantagens,
como o maior tempo de permanência, que pode chegar a 7 dias caso o local de
inserção não apresentar sinal de sangramento ou secreção.
Além disso, essa cobertura permite a visualização do local de inserção
sem necessitar retirá-lo. Diferentemente, para o curativo com gaze, a troca deve
ser feita com maior frequência, a cada dois dias ou quando apresentar umidade
ou sujidade (SANTOS, S. F. D. et al., 2014).
Outras recomendações são importantes quanto ao curativo no local de
inserção do cateter, dentre elas sobressaem-se (O'GRADY et al., 2011; ANVISA,
2017c):
• A troca imediata do curativo se caso apresentar sujo, úmido ou
solto; em caso de sangramento local ou diaforese excessiva,
utilizar gazes e fita estéril;
• O cuidado durante o banho do paciente para não mergulhar o
cateter em água, o dispositivo e suas conexões devem ser
protegidos;
• Não utilizar pomadas ou creme no local de inserção do cateter
(exceto em cateteres de diálise);
• Uso de esponja impregnada com gliconato de clorexidina ou
cobertura semipermeável de poliuretano com gel hidrofílico
contendo gliconato de clorexidina
• Monitorar o local do curativo, caso apresente sinal de infecção,
retirar o curativo para observação.
A quadro a seguir aborda, de forma resumida, as principais medidas para
prevenção e monitoramento das IPCS antes e durante a inserção do cateter e
para a manutenção e retirada desse dispositivo (ANVISA, 2017c).
33
Quadro 4: Principais medidas de prevenção para as IPCS associada a cateter central.
Período Principais Medidas
Antes da inserção do cateter
- Fornecer número suficiente de profissionais por paciente; - Educar os TAS quanto: as indicações do uso dos cateteres, melhores práticas de inserção e manutenção dos cateteres e sobre as medidas preventivas para as IPCS; - Avaliar o conhecimento dos TAS e verificar a adesão as medidas de prevenção; - Certificar que os profissionais responsáveis pela inserção do cateter sejam submetidos a um processo de credenciamento para certificar-se de sua competência em realizar a inserção do CVC sem acompanhamento; - Fornecer treinamento quando houver mudança de produto, equipamento ou tecnologia, atualizando os profissionais quanto ao uso correto; - Disponibilizar uma lista de indicação para o uso de CVC, e que seja de fácil acesso. Dessa forma, irá evitar inserção desnecessária; - Disponibilizar Kits de inserção contendo todo o material necessário; - Educar o paciente e/ou familiares quanto ao procedimento e cuidados com o cateter.
Durante a inserção do cateter
- Utilizar Kits que contenham todos os materiais necessários para a inserção do cateter; - HM antes e após a inserção do cateter e para qualquer manipulação do dispositivo; - Utilizar barreira máxima durante a inserção do cateter
- Preparar a pele com solução alcóolica de gliconato de clorexidina 0,5% e aguardar secagem espontânea do antisséptico; - Escolher o sítio de inserção considerando os fatores de risco para complicações infecciosas; - Não realizar punção em veia femoral de rotina; - Preferir inserção do cateter guiada por ultrassom;
Manutenção do cateter - Utilizar cateteres impregnados/ recobertos de minociclina/rifampicina ou clorexidina/ sulfadiazina prata de segunda geração, pois pode reduzir o risco de infecção em pacientes adultos críticos;
- Realizar banho com clorexidina a 2% em paciente de UTI de 2 meses de idade, em situações de alta taxa de IPCS e pacientes de alto risco e com infecção recorrente. - Disponibilizar número suficiente de TAS de acordo com a quantidade e gravidade dos pacientes; e evitar rotatividade dos profissionais; - HM antes da manipulação do cateter; - Usar dispositivos de estabilização sem sutura;
34
- Realizar o curativo com gaze e fita estéril ou filme transparente na técnica asséptica, para os pacientes que apresenta saída de exsudato no sítio de inserção, preferir a cobertura com gaze e fita estéril; - Realizar troca do curativo, sendo com gaze a cada 48 horas e filme transparente a cada 7 dias e/ou sempre que estiver sujo, úmido ou solto realizar troca imediata; - Proteger as coberturas, cateteres e conexões durante o banho; - Utilizar esponjas impregnadas com gliconato de clorexidina ou cobertura semipermeável; - Desinfetar conexões, conectores e ports de adição de medicamento com solução antisséptica por meio de fricção mecânica de 5 a 15 segundos; - Avaliar pelo menos uma vez ao dia o sítio de inserção do cateter, realizando inspeção visual e palpação sobre o curativo; - Avaliação diária sobre a necessidade da permanência do dispositivo; - Usar conectores sem agulha no lugar de dânula; - Utilizar técnica asséptica em todos aspectos da utilização de frascos de medicamento e soluções e administração dos medicamentos parenterais; -Trocar os conectores em intervalos não inferiores a 96 horas. Se houve desconexão do cateter ou do sistema de infusão, e presença de sangue ou sujidade, a troca deve ser imediata; - Trocar o equipo e dispositivos complementares de nutrição parenteral total e de hemocomponente a cada bolsa; e para a infusão lipídica a trocar a cada 12 horas e para administração de propofol de 6 a 12 horas; - Realizar limpeza e desinfecção da superfície e do painel das bombas de infusão a cada 24 horas ou na troca de paciente.
Remoção ou troca do cateter
- Remover o cateter quando não houver mais indicação; - Realizar troca de cateter (não ultrapassar 48h) quando inserido em situação de emergência ou quando não utilizado barreira máxima durante a inserção; - Não remover o cateter de forma pré-programada, sua remoção deve ser exclusivamente devido ao tempo de permanência.
Fonte: Elaborado a partir de O'grady et al. (2011), Commission (2012) e Anvisa (2017c).
35
Entretanto, diversos produtos estão sendo desenvolvidos e lançados com
o objetivo de reduzir o risco para a ICSRC. Alguns países possuem a aprovação
desses produtos, contudo, alguns ainda estão em fase de avaliação, sobre sua
verdadeira indicação para a redução das ICSRC. Essas novas tecnologias e
insumos são (ANVISA, 2017c):
• PICC recobertos/ impregnados por antissépticos ou
antimicrobianos: assim como foi produzido o CVC recoberto/
impregnado por minociclina/rifampicina, também houve a fabricação para
PICC recobertos por esses produtos em ambas as faces (extra e
intraluminal). Além disso, recentemente, lançou-se um PICC recoberto/
impregnado por clorexidina também em ambas as faces. Embora a
indicação desses produtos ainda não esteja bem estabelecida, deve-se
considerar sua utilização em situações como: alta taxas de IPCS em
usuários de PICC, em pacientes de alto risco de complicações ou para
infecções recorrentes (ANVISA, 2017c).
• Protetores de conectores com produtos antissépticos: devido à
dificuldade no monitoramento e adesão à desinfecção das confecções
dos cateteres, criou-se os protetores de conectores com produtos
antissépticos. Dentre os produtos utilizados, está o álcool isopropílico
(ANVISA, 2017c). No estudo Sweet et al. (2012), por exemplo, utilizou-se
esses protetores impregnados de álcool em pacientes adultos e observou-
se que houve redução da IPCS associada ao cateter de 2,3 para 0,3
infecção por mil cateteres-dia e diminuição na taxa de hemoculturas
contaminadas.
• Uso de conectores impregnados com produtos antissépticos: o uso
desses novos conectores pode estar relacionado a menor risco para a
infecção (ANVISA, 2017c). No estudo de Jaboc et al. (2015), por exemplo,
utilizou-se conectores impregnados de sais de prata em pacientes adultos
em uso de cateter central, notou-se uma redução de até 32% na taxa da
IPCS associada ao cateter.
36
• Novas soluções para Look: além do etanol e da taurolina que são
utilizados para a selamento dos cateteres de longa permanência, os
novos produtos têm apresentado resultados positivos como o azul de
metileno/prabeno/citrato, EDTA tetrassódico e citrato/gliceril trinitrato com
baixa concentração de etanol (ANVISA, 2017c).
• Cateteres totalmente implantados recobertos por substâncias
semelhantes ao glicocálix: o pré-tratamento dos dispositivos totalmente
implantáveis com o uso de produtos “semelhante a glicocálix”, como a
meticelutose e polietilenoglicol, tem resultado em impregnação que se
mantém ao longo do tempo (ANVISA, 2017c).
Compreende-se que, no momento em que as instituições fornecem
infraestrutura, conhecimento técnico-científico e prático para os TAS, isto
favorece uma melhor adesão às práticas preventivas e cuidados tanto durante a
inserção do cateter como na sua manutenção. É, de todo modo, também
importante o monitoramento e a observação dessas práticas.
Com objetivo de monitoramento dos serviços de saúde, uma das metas
do Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde é a avaliação e monitoramento da prática de segurança do
paciente dos hospitais com leito de UTI. A meta é atingir 60% dessas instituições
com leito de UTI adulto no período de 2 anos e 90% em 5 anos (ANVISA, 2015).
Diante disso, foi realizado a primeira Autoavaliação das Práticas de Segurança
do Paciente em 2016 (de maio a agosto de 2016) (ANVISA, 2017f).
A partir de maio de 2016, a Anvisa disponibilizou o formulário de
Autoavaliação das Práticas de Segurança do Paciente, em modelo eletrônico, e
o documento instruindo sobre o seu preenchimento. O formulário foi composto
por 15 indicadores de processo e estrutura, contudo, a participação das
instituições foi voluntária (ANVISA, 2017f).
A participação dos hospitais do país com leito de UTI adulto em 2016
correspondeu a 40,1%. Todavia, houve unidades federativas que não enviaram
o relatório. (ANVISA, 2017f). No segunda autoavaliação, realizado no ano
seguinte, houve um pequeno aumento na participação dos hospitais (49,1%),
37
mesmo assim, não se atingiu a meta de 60% instituído no Plano Integrado da
Gestão Sanitária da Segurança do Paciente (ANVISA, 2018b). Entretanto o
Estado de Goiás obteve participação acima de 60% das suas instituições nos
dois anos (2016 e 2017) (ANVISA, 2017f; ANVISA, 2018b).
O resultado da conformidade das instituições aos indicadores foi
apresentado em três categorias, sendo elas: conformidade alta (correspondendo
a 67% a 100% de conformidade aos indicadores), conformidade média
(correspondendo a 34% a 66% de conformidade aos indicadores) e
conformidade baixa (correspondendo a 0% a 33% de conformidade aos
indicadores) (ANVISA, 2017f).
Observa-se que, em 2017, o Estado de Goiás teve um aumento do
número de hospitais que obtiveram conformidade alta, das 54 instituições
participantes, 18 obtiveram alta conformidade aos indicadores avaliados
(ANVISA, 2018b).
Um dos indicadores de estrutura avaliado nas instituições foi a existência
de protocolo para a prevenção de IPCS associada ao uso de CVC implantado.
Esse indicador teve uma frequência relativa de conformidade de 84,3% em 2016,
e no ano 2017 houve melhora desse indicador passando para 87,8% (ANVISA,
2017f; ANVISA, 2018b).
Contudo, os resultados mostram uma diferença nos indicadores de
estrutura e processo para a HM, as instituições relataram alta frequência de
conformidade para o indicador de estrutura (que inclui número adequado de
lavatórios/ pias e dispensadores de preparação alcoólica para a HM), no entanto,
para o monitoramento da prática de HM, obtiveram uma frequência baixa de
50,5% em 2016. Todavia, esse indicador mostrou uma melhora no ano seguinte,
chegando a 66,7% (ANVISA, 2017f; ANVISA, 2018b).
Diante dos obstáculos para a assistência segura, a OMS, em 2005, lançou
o primeiro desafio global para a segurança do Paciente, intitulado “Uma
assistência limpa é uma assistência mais segura” para reforçar as ações para a
segurança do paciente e a adesão da HM por profissionais de saúde para a
redução das infecções. Em 2009, houve a extensão desse programa, o “Salve
38
Vidas: Higienize suas Mãos”, fortalecendo os “Meus 5 Momentos para a Higiene
das Mãos”, com o objetivo de proteção aos pacientes, profissionais de saúde e
o ambiente e de evitar assim as infecções e a disseminação dos microrganismos
(WHO, 2004; WHO, 2009; BRASIL, 2015).
Os cincos momentos para a HM são: antes do contato com o paciente,
antes de realizar procedimento limpo/asséptico; após risco de exposição a
fluidos corporais; após contato com pacientes e/ ou áreas próximas dos
pacientes (ANVISA, 2007; WHO, 2009).
Além dessas instruções, a OMS orienta a implementação das estratégias
multimodais para melhoria da adesão a HM, sendo composta por: garantia de
infraestrutura adequada para a HM; fornecimento de educação para os
profissionais da saúde sobre a importância dessa medida, a técnica e os
momentos corretos para a HM; monitoramento do conhecimento e da prática dos
profissionais de saúde e da infraestrutura; lembrete sobre indicação e
procedimento para HM; e proporcionar o clima de segurança institucional (WHO,
2009).
No estudo de Santos et al. (2014), realizado em hospital de São Paulo, o
indicador de infraestrutura para a HM foi de 83,3%, entretanto, a prática de HM
correta foi de 17,2%. Os profissionais apontaram como dificuldade para a adesão
à HM a falta de tempo, esquecimento, número insuficiente de profissionais,
desconhecimento da necessidade da HM, distância das pias, ressecamento da
pele, alergia ao produto, entre outros. Apesar desses aspectos relatados, o
índice de conformidade para adesão à HM em situação de risco de exposição a
fluidos corporais foi de 65,6%. Os profissionais mostraram conhecimento sobre
a HM, porém, é necessário a mudança no comportamento e a adesão a essa
prática.
Outro estudo brasileiro avaliou os indicadores para a prevenção e controle
das ICS. O pior índice geral de conformidade foi o indicador de avaliação da
prática de adesão a HM em situação relacionadas ao cateter vascular que foi
nulo. Os momentos observados para a HM foram na troca do sistema de infusão
(10,3%), na coleta de sangue (36,1%), administração de medicamentos (27,1%)
39
e troca e realização de curativo (26,9%), todos esses componentes geraram
baixo índice de conformidade (OLIVEIRA et al., 2015).
Tais resultados revelam que as instituições estão preocupadas e atentas
em fornecer uma estrutura adequada. Por outro lado, o monitoramento da prática
de HM ainda é deficiente. Salienta-se que as mãos dos profissionais podem ser
propagadoras de microrganismos, inclusive os multirresistentes, sendo de
grande preocupação, principalmente no ambiente de terapia intensiva. Diante
disso, a prática de HM é uma das medidas mais simples para a prevenção das
IRAS, sendo de grande importância a adesão dos TAS durante a assistência
(SANTOS, T. C. R. et al., 2014; OLIVEIRA et al., 2015; ANVISA, 2017c).
2.7 O desafio da resistência microbiana
A resistência microbiana (RM) é uma crescente crise nos serviços de
saúde do mundo e o seu controle tornou um desafio mundial. Diante disso, a
OMS, durante a Assembleia Mundial de Saúde, em 2014, solicitou um plano de
ação global sobre RM (WHO, 2014a).
Em maio de 2015, a Assembleia Mundial de Saúde aderiu a esse plano
composto por cinco objetivos: melhorar a conscientização e compreensão sobre
a RM por meio da comunicação, educação e treinamento; reforçar o
conhecimento e a base de evidência por meio da pesquisa e vigilância; reduzir
a incidência de infecção; proporcionar o uso racional dos antimicrobianos; e
aumentar o investimento em novos medicamentos, métodos de diagnósticos e
outras intervenções (WHO, 2015).
Esse plano elaborado pela OMS serviu também para guiar os países
signatários para a elaboração do seu próprio plano para o enfrentamento do
desafio da resistência aos antimicrobianos nos próximos 5 a 10 anos. Nesse
propósito, a Anvisa lançou o Plano de Ação da Vigilância Sanitária em
Resistência aos Antimicrobianos com estratégias e metas para as diferentes
áreas da vigilância sanitária como alimentos, serviços de saúde, laboratório,
entre outros (ANVISA, 2017d).
40
No entanto, reconheceu-se a necessidade de um plano nacional
especificando as ações nos serviços de saúde, sendo assim lançado o Plano
Nacional para a Prevenção e o Controle da Resistência Microbiana nos Serviços
de Saúde. Este plano buscou definir e adicionar ações nacionais para detecção,
prevenção e redução da RM nos serviços de saúde do país (ANVISA, 2017e).
Com isso, percebemos que para a redução dos microrganismos
multirresistentes, e necessário o engajamento de todos os setores envolvidos.
De acordo com a Anvisa, define-se microrganismos multirresistentes
aqueles resistentes a pelo menos um agente de três ou mais classes de
antimicrobianos. Apesar de encontrar nos termos de alguns microrganismos com
resistência a somente um agente antimicrobiano, como por exemplo,
Enterococcus spp. resistente à Vancomicina – VRE, estes apresentam
frequentemente resistência a vários antimicrobianos (ANVISA, 2015).
O termo microrganismos extensamente resistentes refere-se àqueles que
são “resistentes a pelo menos um agente de praticamente todas as classes de
antimicrobianos, exceto duas ou menos”, um exemplo são as K. pneumoniae
Carbapenemase (KPC), sensível somente à tigeciclina e à colistina. Outro termo
utilizado é pan-resistentes que são aqueles que têm resistência in vitro
confirmada para todos antimicrobianos de todas categorias existentes (ANVISA,
2015; KAYE; POGUE, 2015).
De acordo com o CDC, presume-se que pelo menos dois milhões de
doenças são ocasionadas por bactérias resistentes aos antimicrobianos, sendo
responsável por cerca de 23.000 mortes anualmente (CDC, 2013). Calcula-se
que nos EUA o gasto anual com a resistência bacteriana seja de cerca de 4 a 5
bilhões de dólares (DEL FIOL et al., 2010).
Com o aumento das IRAS, os antimicrobianos também passaram a ser
mais utilizados no ambiente hospitalar e o uso generalizado dessas drogas
favoreceu o surgimento de microrganismos multirresistentes. A seleção de cepas
resistentes é decorrente de fatores como a mutação ou transferência genética
por plasmídeo, transposons e integron (ANVISA, 2017e).
41
As infecções causadas por microrganismos multirresistentes ocasionam
consequências graves como: aumento nos custos hospitalares (uso de drogas
de alto custo; tempo de internação; procedimentos adicionais), aumento na
morbidade e mortalidade (ORSI; FALCONE; VENDITTI, 2011; LAUTENBACH;
PERENCEVICH, 2014).
No estudo de Roberts et al. (2009), o custo dessas infecções foi cerca
de 30.000 de doláres, o tempo de internação dos pacientes com infecção por
microrganismo resistente aos antimicrobianos foi de 5 a 12 dias e a taxa de
mortalidade atribuível chegou a 6,5%.
Em uma revisão da literatura, identificou-se uma variação de 2.294 a
259.385 doláres no custo das infecções por microrganismo resistente aos
antibióticos (LARSON, 2010). Em estudo recente, encontrou-se valores ainda
maiores, com o custo anual do tratamento para as infecções com resistência aos
antimicrobianos chegando a corresponder 2,2 bilhões de dólares (THORPE;
JOSKI; JOHNSTON, 2018), sendo que os gastos são mais elevados para as ICS
que excedem em 22.752 dólares quando comparados às infecções em outro sítio
(LARSON, 2010).
Estes dados realçam o quanto pode ser economizado ao evitar e controlar
as infecções por microrganismos resistentes aos antimicrobianos. Tais recurso
poderiam ser utilizados em outras áreas da saúde pública, melhorando a
qualidade dos serviços de saúde.
Além destes aspectos citados, a RM gera falta de opção terapêutica,
podendo chegar a situação em que essas opções de tratamento sejam
inexistentes (WHO, 2014a; ANVISA, 2017e; BIANCO et al., 2018). Dessa forma,
a disseminação de microrganismos multirresistentes evidencia a inquietante
necessidade das indústrias farmacêuticas para a formulação de novos
antimicrobianos.
Posto isso, para o enfretamento dessa situação, é necessária a
participação conjunta de ações governamentais e da sociedade, de forma que
possam incluir políticas públicas de investimento em pesquisas, tecnologias e
42
desenvolvimento de recursos humanos, a fim de minimizar os efeitos para a
população (ANVISA, 2017e).
São considerados patógenos multirresistentes de importância clínica das
infecções/colonizações relacionadas à assistência à saúde: Enterococcus spp. -
resistente aos glicopeptídeos; Staphylococcus spp. com resistência ou
sensibilidade intermediária à vancomicina; P. aeruginosa; A. baumannii; e
Enterobactérias resistentes a carbapenêmicos (ertapenem, meropenem ou
imipenem) (ANVISA, 2010b).
Entretanto, as bactérias multirresistentes de importância epidemiológica
para o estado de Goiás são as seguintes: S. aureus resistente a meticilina
(MRSA) e/ou S. aureus resistentes ou com sensibilidade intermediária à
vancomicina (VRSA/VISA); Enterobactérias produtoras de β-lactamases de
espectro ampliado (ESBL) e/ou carbapenemases; VRE; bactérias gram-
negativas não fermentadoras resistentes a carbapenêmicos e/ou polimixinas; e
E. coli resistente a polimixinas (SUVISA, 2017).
Nos EUA, as infecções causadas por bactérias Gram-positivas como
MRSA, VRE e Clostridium difficile têm sido um grande desafio devido à
resistência a múltiplas drogas (CDC, 2013).
De acordo como o CDC, os MRSA representam mais de 50% dos S.
aureus isolados nas UTI. Apesar disso, houve uma diminuição nos últimos anos.
Já as K. pneumoniae e E.coli resistentes às cefalosporinas de terceira geração
têm aumentado, assim como as P. aeruginosa resistentes à imipenen (NQF,
2010; O'GRADY et al., 2011).
As infecções ocasionadas por MRSA elevam os custos hospitalares e a
taxa de mortalidade, sendo estes microrganismos responsáveis principalmente
pelas ICS, infecção de ferida cirúrgica e infecção associada a corpo estranho.
As opções terapêuticas para infecções graves causadas por S. aureus sensíveis
a meticilina são: oxacilina, nafcilina e cefazolina. No entanto, para o MRSA o
padrão ouro é a vancomicina, porém, pode gerar complicações ao paciente,
como a nefrotoxidade (ORSI; FALCONE; VENDITTI, 2011).
43
A disseminação dos MRSA levou ao maior uso da vancomicina,
conduzindo ao surgimento de cepas de S. aureus com suscetibilidade reduzida
a esse antibiótico, e mais tarde houve a ocorrência de isolados VRSA
(GARDETE; TOMASZ, 2014).
Além disso, o problema da RM é reportado em vários estudos de
diferentes países. Na Turquia, um estudo, realizado em UTI, apontou a taxa de
MRSA de 61,54%, já das bacterias E. coli e Klebsiella spp. produtora ESBL foi
de 48,72% (DERELI et al., 2013).
Em outro estudo realizado na Arábia Saudita, 81% dos Acinetobacter spp.
foram resistentes a multiplas drogas, 57% K. pneumoniae foram produtoras de
ESBL e 29% das P. aeruginosa, resistentes a imipenem (KHAN, 2012).
No Brasil, também encontramos esse desafio, ao observar o resultado de
um estudo brasileiro que apontou tendência crescente da RM durante uma
década (1999 a 2008). Neste estudo, os Gram-negativos multirresistentes
triplicaram, sendo a maioria desses microrganismos de pacientes internados nas
UTI. Os mais frequentes Gram-negativos multirresistentes foram Acinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae. Os VRE tiveram
um aumento de 18,7%, e os SCon resistentes à oxacilina aumentaram 19,3%
(RUBIO et al., 2013). Estes dados são alarmantes por revelarem o aumento dos
microrganismos multirresistentes e salientarem que a problemática da RM é
evidente em nosso país.
Além disso, no Brasil, tem se elevado o número das Enterobactérias
resistentes a carbapenêmicos, que são produtoras da enzima carbapenemase
que inibe os antibióticos da classe -lactâmicos (ANVISA, 2010b).
Sabe-se que os Enterococcus spp. normalmente fazem parte da
microbiota intestinal humana, mas tais microrganismos podem causar infecções
graves como as ICS, infecções intra-abdominais e de ISC. Estes patógenos são
preocupantes devido a sua resistência intrínseca a cefalosporinas, clindamicina,
cotrimoxazol e aminoglicosídeos. Adicionalmente, as infecções por VRE são
mais graves, o que aumenta o risco de mortalidade e adição de custos
hospitalares (ORSI; FALCONE; VENDITTI, 2011).
44
Dados nacionais evidenciam que as IPCS ocasionadas por bactérias
Gram-positivas nas UTI adulto prevaleceram com resistência à oxacilina e à
vancomicina. Os resultados indicam uma resistência à oxacilina em até 78,7%
dos SCon e 63,1% dos S. aureus em 2016. Outra preocupação são os
Enterococcus spp. resistentes à vancomicina, que chegaram a corresponder
25,8% em 2016. Esses dados trazem grande preocupação já que esses
patógenos apresentam resistência a fármacos potentes (ANVISA, 2016a).
Neste contexto, os bastonetes Gram-negativos merecem atenção
especial, em função da resistência que tem crescido nesse grupo. De acordo
com os resultados de um estudo realizado em UTI neonatal em Taiwan, 17,3%
das bacteremias foram causadas por bastonetes Gram-negativos resistentes a
múltiplas drogas. Desses, 12,8% eram bastonetes Gram-negativos produtores
de ESBL (TSAI et al., 2016).
A bactéria K. pneumoniae tem desenvolvido resistência cada vez mais a
cefalosporinas de 3ª e 4ª geração e aos cabarpenêmicos. Dados nacionais
comprovam que, em 2012, as taxas de resistência a esses fármacos eram de
25,3% e chegaram a 46,8% em 2016. As Enterobacter spp. também
apresentaram resistência crescente a esses mesmos antimicrobianos, passando
de 11,4%, em 2012, para 21,6% no ano de 2015. Apesar das notificações dos
hospitais terem crescido nos últimos anos, é indispensável o monitoramento e
atenção para do aumento na resistência desses microrganismos (ANVISA,
2016a).
Constata-se ainda que a resistência aos cabarpenêmicos tem prevalecido
entre os bastonetes Gram-negativos nos pacientes adultos: a resistência nas
amostras de Acinectobacter spp. e P. aeruginosa chega a 77,4% e 39,1%,
respectivamente. Na família das Enterobacteriaceae, a resistência aos
cabarpenêmicos e a cefalosporinas de amplo espectro foi de 43,3% das K.
pneumoniae, 21,6% das Enterobacter spp. e 9,7% das E. coli (ANVISA, 2016a).
Dados dos EUA apontam que cerca da metade dos pacientes com ICS
por Enterobacteriaceae foram a óbito. Tal microrganismo tem apresentado
resistência a todos ou quase todos os antibióticos disponíveis (CDC, 2013).
45
O conhecimento epidemiológico dos microrganismos e seu perfil de
resistência local torna-se de grande relevância, uma vez que há variação na taxa
de resistência dos microrganismos e do seu mecanismo de acordo com os
aspectos regionais e as características das instituições (RUBIO et al., 2013).
Assim, considera-se a vigilância e controle dos microrganismos como
pontos chaves para redução de patógenos multirresistentes, assim como a
conscientização sobre o uso racional de antimicrobianos, a prática da HM, a
limpeza do ambiente e a uso de precauções de isolamento dos pacientes
infectados (KHAN, 2012).
Em face do exposto, nota-se uma situação conflitante devido ao crescente
número de patógenos multirresistentes, o que dificulta a eficiência do tratamento
disponível para as infecções e torna elementar seu estudo localmente.
46
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Analisar o perfil epidemiológico e microbiológico das Infecções Primárias
de Corrente Sanguínea de Unidades de Terapia Intensiva adulto no Município
de Goiânia.
3.2 Objetivos específicos
• Analisar a tendência temporal das Infecções Primárias de Corrente
Sanguínea;
• Avaliar a densidade de incidência das Infecções Primárias de Corrente
Sanguínea com confirmação laboratorial (IPCSL);
• Analisar a distribuição da IPCSL em percentis;
• Estimar e analisar a taxa de utilização de CVC;
• Identificar os microrganismos de maior impacto para IPCSL;
• Descrever o perfil de resistência dos microrganismos identificados nas
IPCSL.
47
4. MÉTODO
4.1 Tipo e local do estudo
Trata se de estudo analítico ecológico, realizado a partir de banco de
dados disponíveis na Coordenação Municipal de Segurança do Paciente e
Controle de Infecção em Serviços de Saúde (COMCISS), da Secretaria
Municipal de Saúde de Goiânia que é administradora das notificações de IRAS
do respectivo município.
4.2 População de estudo
Composta por todas as notificações de IPCS clínica e laboratorial das UTI
adulto do município de Goiânia, disponíveis nas bases de dados do COMCISS
da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, notificados por planilha em Excel,
no período de 2012 a 2013, e por meio do FormSUS, de 2014 a 2016.
Conforme a Anvisa, todos os estabelecimentos de saúde do Brasil que
possuem leitos de UTI devem realizar notificações de IRAS por meio do
formulário eletrônico FormSUS, disponível no portal da Anvisa (ANVISA, 2018a).
As CCIH dos serviços de saúde brasileiros com UTI devem realizar a
coleta de dados utilizando os Critérios Nacionais de IRAS e enviá-los
mensalmente até o 15º dia do mês subsequente ao mês da vigilância (ANVISA,
2018a).
Os formulários de notificação estão disponíveis portal eletrônico da
Anvisa1, em sua página inicial, e são separados por grupos etários, classificados
em neonatos, pediátricos e adultos. Nas UTI adulto, são atendidos pacientes
com idade igual ou superior a 18 anos, mas, caso esteja nas normas da
instituição, pode-se incluir no atendimento pacientes de 15 a 17 anos (ANVISA,
2010d). As IPCSL e as IPCSC não foram notificadas separadamente até 2014
1 http://portal.anvisa.gov.br/
48
e, por esse motivo, para a análise da IPCSL, incluíram-se as notificações a partir
do ano de 2014.
Para a notificação, os serviços de saúde devem informar o número no
Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) no Formulário
Eletrônico do Sistema Único de Saúde (FormSUS), sendo possível uma
notificação por tipo de população (neonato, pediátrico e adultos) de UTI.
No entanto, alguns estabelecimentos possuem mais de uma UTI para os
pacientes adultos, como UTI cirúrgica, clínica, neurológica, cardíaca, dentre
outras. Apesar da população estar no mesmo grupo etário, esses pacientes
possuem características diferentes. De todo modo, a notificação é realizada em
um único formulário e, devido a esta particularidade, não foi possível separar os
dados de acordo com o perfil dos pacientes.
Quanto ao número de serviços de saúde, no ano de 2012, foram 36 UTI
adulto, 34 em 2013, passando para 36 no ano de 2014, 39 em 2015 e 41 no ano
de 2016. No presente estudo, o total de UTI avaliadas foram 42 unidades de
terapia intensiva adulto.
4.2.1 Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram incluídas, no estudo, todas as notificações de IPCS das UTI adulto
de Goiânia encaminhadas à COMCISS.
Excluiu-se as notificações repetidas, incompletas, com erros ou com
algum dado inconsistente. Considerou-se dados inconsistentes as informações
das fichas com notificação de IPCS sem registro de paciente com diagnóstico de
IPCS ou fichas com notificação de IPCSL sem identificação do microrganismo.
Nas fichas excluídas, encontrou-se erros nos dados do numerador ou
denominador do indicador (densidade de incidência - DI da IPCS e taxa de
utilização de CVC). Algumas fichas excluídas registravam IPCS laboratorial, no
entanto, não constavam nenhum microrganismo. Outras constavam o
microrganismo, mas nenhuma IPCS associada, sendo assim também excluídas.
49
4.3 Procedimentos para a coleta de dados
A pesquisa foi desenvolvida em parceria com o Núcleo de Estudos e
Pesquisas de Enfermagem em Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas
à Assistência à Saúde - NEPIH, da Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Goiás (FEN/UFG), e com a COMCISS da Secretaria Municipal de
Saúde de Goiânia.
A COMCISS é responsável por desenvolver ações de prevenção e
controle de infecção e segurança do paciente, no município de Goiânia. Entre os
seus membros executores, estão profissionais enfermeiros, médico-
infectologista, farmacêutica bioquímica/microbiologista e um técnico
administrativo.
4.3.1 Fontes de informações
Os dados referentes aos anos de 2012 e 2013 foram coletados a partir de
planilhas em Excel que continham as notificações enviadas pelos hospitais à
COMCISS (ANEXO 1) e os dados dos anos seguintes, pelo banco de dados
FormSUS.
O FormSUS é um serviço do DATASUS para criação de formulários na
web. Por meio desta ferramenta, foi elaborada a ficha de notificação das IRAS,
para a coleta das informações relativas à vigilância epidemiológica e
microbiológica.
É um serviço de uso público no qual os usuários devem seguir as normas
de utilização, compatíveis com a legislação e com a Política de Informação e
Informática do SUS. Esse serviço contribui com as diretrizes da Política Nacional
de Informação e Informática por permitir a democratização das informações e a
transparência da gestão pública.
O acesso ao banco de dados do FormSUS ocorreu por meio da
COMCISS. Os dados do FormSUS foram compostos pelas fichas de notificações
do período de 2014 a 2016. Os dados eram apresentados em planilha de Excel
50
e importados para disco móvel para posteriormente serem verificados e
analisados.
Apesar de terem ocorrido mudanças nos formulários de notificação, as
variáveis incluídas no estudo foram aquelas presentes em todos os anos. Para
isso, realizou-se a separação das variáveis que fossem possíveis de serem
analisadas durante o período determinado para este estudo. A taxa de
mortalidade por IPCS, por exemplo, não esteve presente em todos os anos nos
formulários, sendo, assim, impossível de incluir na análise.
Para as variáveis: tipo de hospital referente à natureza jurídica, presença
de atividade de ensino e o número de leitos de UTI, utilizou-se as informações
disponíveis no site do CNES (http://cnes2.datasus.gov.br). A coleta dessas
variáveis deu-se por meio do número de CNES de cada instituição para cada
ano estudado.
Utilizou-se o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão
17.0, para a construção do banco de dados e para algumas análises.
4.3.2 Variáveis
De acordo com Marconi e Lakatos (2010), a variável precisa conter valor,
podendo ser uma classificação, quantidade, conceito operacional, desde que
seu aspecto, valor e propriedade sejam embasados em um objetivo de estudo e
ser possível de mensuração. No caso deste estudo, as variáveis são as que
seguem.
a) Variável dependente: Infecção primária de corrente sanguínea
laboratorial.
b) Variáveis independentes:
- Perfil da UTI: tipo de hospital, número de leitos, unidade de saúde,
apresentado em anos.
- Dados relacionados ao CVC: taxa de utilização cateter venoso.
- Resultado de hemocultura positiva: tipo de microrganismo, perfil de
resistência.
51
Para a variável número de leito, realizou-se a categorização de acordo
com a Portaria nº 2.224/GM, de 5 de dezembro de 2002, que classifica o número
de leitos de UTI em quatro categorias: I (01 a 04 leitos); II (05 a 09 leitos); III (10
a 29 leitos); e IV (30 ou mais leitos) (BRASIL, 2002).
Para a variável taxa de utilização de cateter-dia e DI da IPCS, foi realizado
o cálculo da prevalência das infecções de IPCS para cada indicador.
• Taxa de densidade de incidência da infecção primária de corrente
sanguínea associada a cateter venoso central: a fórmula para cálculo
dessa taxa é:
Nº absoluto de IPCS X 1000
Nº de paciente com cateter-dia no período
O numerador é composto por número absoluto das IPCS identificado no
mês de vigilância. O denominador é a soma de pacientes em uso de
cateter central, a cada dia, correspondente ao mês de vigilância (ANVISA,
2017b).
• Taxa de utilização de cateter central: a fórmula para o cálculo é:
Nº cateter venoso central-dia no período X 100
Nº de pacientes-dia no período
O numerador é composto por número de CVC-dia do mês de vigilância. O
denominador é a soma do total de pacientes a cada dia de permanência
na unidade hospitalar (ANVISA L, 2017b).
4.4 Análise dos dados
Os dados foram tratados por meio do software SPSS, versão 17.0, e
utilizou-se procedimentos de estatística descritiva (média, mediana, desvio
padrão e percentil). Foram calculadas as DI das IPCS e a taxa de utilização de
CVC-dia, com intervalos de 95% de confiança e consideradas estatisticamente
significantes as associações que obtiveram valor de p<0,05.
52
Utilizou-se o programa estatístico Stata, versão 14.0, para a análise da
tendência temporal e dos preditores da IPCS.
Para análise da tendência temporal, utilizou-se o modelo de regressão
linear de Prais Winsten (ANTUNES; CARDOSO, 2015). Inicialmente, foi
realizada a transformação em logaritmo natural da DI da IPCS, que é capaz de
reduzir a heterogeneidade da variância dos resíduos da análise de regressão. A
seguir, foi realizada a análise de regressão, considerando como variável
dependente “Y” a densidade de incidência da IPCS e a variável independente
“X” o mês. Assim, a equação da regressão linear pode ser assim descrita:
Log(Yt) = β0 + β1X
Onde:
β0 é a constante ou intercepto;
Log(Yt), corresponde ao valor;
β1 é o coeficiente de tendência linear;
X é o termo residual.
Consequentemente, as tendências foram consideradas crescentes,
decrescentes ou estacionárias.
Para verificar os preditores da DI, foram realizados modelos de regressão
de Poisson com variância robusta. O modelo da UTI adulto foi ajustado pelas
seguintes variáveis: ano, número de leitos de UTI, tipo de hospital (público ou
privado), estabelecimento filantrópico (não ou sim) e atividade de ensino (não ou
sim).
Ainda, foram feitas adaptações na variável correspondente ao número de
leitos, agrupando as categorias em I/II e III/IV, devido a poucos estabelecimentos
de saúde para as categorias I e II.
A taxa de utilização de CVC foi incluída como variável de exposição. Os
resultados são apresentados como Razão de Taxa Ajustada (RTaj) e intervalo
de confiança de 95% (IC 95%). Em todas as análises, valores de p < 0,05 foram
considerados estatisticamente significantes.
Toda a metodologia apresentada está condensada na Figura 3.
53
Figura 3: Fluxograma da metodologia da pesquisa.
Fonte: Elaborado pela autora.
4.5 Aspectos Ético-Legais
Este estudo foi elaborado como subprojeto de um projeto maior intitulado
Avaliação do impacto das Infecções Relacionadas aos Cuidados de Saúde no
Município de Goiânia-GO. O referido projeto obteve a aprovação da Secretaria
Municipal de Saúde de Goiânia e autorização para realização da pesquisa junto
à COMCISS.
Em cumprimento à Resolução nº 466/12, do Conselho Nacional de Saúde
(BRASIL, 2012), sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos, este projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Goiás para avaliação quanto aos aspectos
éticos e isenção da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
dos participantes, por se tratar de pesquisa com dados secundários. Foi
aprovado e recebeu o parecer de número 1.269.485 (ANEXO 2).
54
5. RESULTADOS
Foram incluídas, neste estudo, 1.988 fichas de notificação de Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) das UTI adulto. O número de UTI
analisadas foram 42, sofrendo variações durante o período estudado, devido a
abertura ou fechamento de algumas unidades. São apresentados a seguir os
resultados obtidos a partir destes dados coletados.
5.1 Perfil da tendência temporal das infecções primárias de corrente
sanguínea laboratorial de UTI adulto.
Verificou-se que a tendência da DI da IPCS foi estacionária. Apesar do
valor de demonstrar uma redução por ano de -0,006, ressalta-se que o valor
de foi transformado em logaritmo. Encontrou-se um valor de t (teste de
significância) de -1,38 e valor de p= 0,172, não sendo estaticamente significante
a redução ao longo dos anos, sendo assim a tendência estacionária. A Figura 4
indica a tendência temporal da DI ao longo do período analisado.
Nesta figura, observa-se também que, apesar da tendência ter sido
estacionária, nota-se que houve queda da DI da IPCS durante os anos de 2013
e 2014, e a partir de 2015 houve um aumento crescente.
55
Figura 4: Tendência temporal da densidade de incidência da IPCS da UTI adulto, do
município de Goiânia, 2012-2016.
Quanto a DI das IPCSL, observou-se que houve poucas variações anuais,
contudo teve um pequeno aumento na incidência das IPCSL de 0,99 de 2014 a
2016. Neste mesmo período houve também o aumento do número de hospitais
que notificaram as IPCSL (Tabela 1).
Ao observar a distribuição da DI das IPCSL em percentil, nota-se que no
ano de 2016 houve um aumento de 31,4% no percentil 90, que corresponde as
maiores taxas. Em relação à taxa de utilização de CVC não houve grande
variação ao longo dos anos, encontrando uma média de 55,36% (Tabela 1).
56
Tabela 1: Taxa de utilização de CVC, densidade de incidência da IPCSL e percentis da distribuição das densidades de incidência
das IPCSL das UTI de Goiânia-GO, 2014-2016.
Ano Nº
hospitais
Nº
paciente-
dia
Nº
IPCSL
Nº
CVC-
dia
Taxa de
utilização
CVC *
(média)
DI
IPCSL §
(média)
IC 95% Desvio
Padrão
Percentil
10% 25% 50% 75% 90%
2014 36 160006 203 88219 54,05 3,35 2,2-4,5 3,4 0 0,68 2,47 5,06 8,24
2015 39 155317 232 88118 56,82 3,32 2,2-4,45 3,45 0 0,95 2,28 4,3 8,51
2016 41 161670 307 95123 55,11 4,34 2,91-5,77 4,53 0 1,37 3,02 5,93 11,18
Total
2014-
2016
42 476993 742 271460 55,36 3,69 2,98-4,4 3,85 0 0,95 2,58 5,32 9,48
*nº cateter venoso central-dia no período X 100 § nº absoluto de IPCS X 1000
nº de pacientes-dia no período nº de paciente com cateter-dia no período
57
Identificou-se que das 36 UTI analisadas no ano de 2014, três
estabelecimentos apresentaram DI acima do percentil 90, variando de 9,17 a
14,18. Em 2015 (39 UTI), verificou-se que três estabelecimentos apresentaram
DI de IPCSL acima das maiores taxas, abrangendo taxas de 10,24 a 13,99. Já
em 2016, foi analisado 41 UTI, sendo quatros estabelecimentos de saúde com
DI de IPCSL acima do percentil 90 (variando de 11,42 a 19,93). Na análise da DI
da IPCSL por estabelecimento de saúde, notou-se que dois estabelecimentos
mantiveram a DI da IPCSL acima do percentil 90 por dois anos consecutivos.
Alguns hospitais apresentaram DI das IPCSL anual igual a zero, no ano
de 2014 foram cinco hospitais, sete em 2015 e seis em 2016. Os dados
referentes à DI da IPCSL por estabelecimento de saúde estão em apêndice
(Apêndice 1).
No que se refere à natureza jurídica de cada estabelecimento de saúde,
83,3% eram privados, 16,7% públicos, e 7,1% exercia atividade de filantropia.
Estando a atividade de ensino presente em 28,6% das UTI.
A Tabela 2 apresenta o modelo de Poisson para a DI da IPCSL da UTI
adulto. Verificou-se que a DI foi 86% menor (RTaj: 0,14; IC 95%: 0,06-0,29;
p<0,001) nos estabelecimentos que exercem atividade de filantropia quando
comparados às UTI sem essa característica. Observou-se que não houve
associação estatística entre a DI da UTI adulto e as seguintes variáveis: tipo de
hospital, atividade de ensino, número de leitos e ano.
Tabela 2: Preditores da densidade de incidência IPCSL na UTI adulto, Goiânia-
GO, 2014-2016.
Variáveis Taxa (IC 95%) RTaj IC 95% p-valor
Tipo de hospital
Público 3,36 (1,74-4,98) 1,00
Privado 3,76 (2,96-4,56) 1,22 0,45-3,30 0,668
Atividade de ensino
Não 3,80 (3,00-4,60) 1,00
Sim 3,44 (1,93-4,95) 0,92 0,38-2,22 0,860
Estabelecimento filantrópico
58
Continuação da Tabela 2
Variáveis Taxa (IC 95%) RTaj IC 95% p-valor
Não 3,85 (3,11-4,60) 1,00
Sim 1,15 (0,21-2,10) 0,14 0,06-0,29 < 0,001
Número de leitos
I/II 4,65 (1,59-7,72) 1,00
III/IV 3,56 (2,75-4,37) 0,78 0,42-1,47 0,458
Ano
2014 2,45 (1,61-3,29) 1,00
2015 2,26 (1,62-2,90) 0,99 0,58-1,70 0,998
2016 2,32 (1,56-3,08) 1,20 0,70-2,08 0,498
RTaj: Razão de Taxas ajustada; IC 95%: Intervalo de confiança de 95%; *Modelo ajustado por tipo de hospital, atividade de ensino, estabelecimento filantrópico, número de leitos e ano.
5.2 Análise do perfil microbiológico das infecções primárias de corrente
sanguínea laboratorial em UTI
Em relação ao perfil microbiológico das IPCSL das UTI adulto, observa-
se que prevaleceram os bastonetes Gram-negativos e houve aumento crescente
dos cocos Gram-positivos e de fungos (Figura 5).
Figura 5: Distribuição dos microrganismos Gram positivo/ negativo e fungos notificados
como agente etiológico de IPCSL associada ao uso de CVC na UTI Adulto. Goiânia-GO,
2014-2016.
6560,5
51,4
31,735,3
42,4
3,3 4,2 6,2
0
10
20
30
40
50
60
70
2014 2015 2016
Gramnegativo
Gram positivo
Fungos
59
Os agentes patogênicos mais frequentes como causadores das IPCSL,
foram os SCon, K. pneumoniae, P. aeruginosa e Acinetobacter spp. Observou-
se que, no ano de 2016, surgiram novos microrganismos que não foram
notificados nos anos anteriores, como os Citrobacter koseri, Morganella
Morganii, Sphingomonas paucimobilis e várias espécies de Staphylococcus
(Tabela 3).
Tabela 3: Distribuição dos microrganismos notificados como agente etiológico
de IPCSL associado ao uso de CVC na UTI Adulto. Goiânia-GO, 2014-2016.
Microrganismo Nº Ano 2014
% Nº Ano 2015
% Nº Ano
2016
%
Gram-negativo
Acinetobacter spp. 1 31 14,7 35 13,4 32 10
Enterobacter spp 4 8 3,8 12 4,6 11 3,4
Escheriachia coli 14 6,63 20 7,7 11 3,4
K. pneumoniae 38 18 43 16,5 54 16,9
Klebsiella oxytoca - - 2 0,6
Serratia spp 8 3,8 9 3,4 14 4,4
Outras Enterobacterias
(proteus,morganella,cirobacter)
9 4,3 4 1,5 3 1
P. aeruginosa 29 13,8 32 12,2 27 8,4
Complexo Burkholderia cepacia - 1 0,4 4 1,2
Stenotrophomonas maltophilia - 2 0,8 4 1,2
Citrobacter koseri - - 1 0,3
Morganella Morganii - - 1 0,3
Sphingomonas paucimobilis - - 1 0,3
Total Gram- negativo 137 65 158 60,5 165 51,4
Gram- positivo
S. aureus 21 9,9 26 10 38 11,9
SCon 39 18,5 59 22,6 61 19
Staphylococcus Hominis - 2 0,7
S.Haemolyticus - - 4 1,2
S. Epidermidis - - 4 1,2
S. Lugdunensis - - 1 0,3
S. Caprae - - 1 0,3
S. Capitis - - 1 0,3
Enterococcus spp3 7 3,3 7 2,7 24 7,5
Total Gram-positivo 67 31,7 92 35,3 136 42,4
Fungo
Candida spp.4 7 3,3 11 4,2 20 6,2
Total 211 100 261 100 321 100
1- Acinetobacter spp.: 28(2016), Acinetobacter Baumannii: 4 (2016); 2- Enterobacter Cloacae: 2
(2016), Enterobacter spp: 9 (2016); 3- E. Faecalis: 5 (2014), 6 (2015), 16 (2016); E. Faecium: 1
(2014), 0 (2015), 4 (2016); Enterococcus spp.: 1 (2014), 1 (2015), 4 (2016); 4- Candida Albicans:
4 (2014), 7 (2015),10 (2016); Candida não Albicans: 3 (2014), 4 (2015), 10 (2016).
60
Em relação ao perfil de resistência aos antimicrobianos, verificou-se as
maiores taxas de resistência, em 2014, para as cepas de P. aeruginosa e
Acinetobacter spp., sendo esta resistência aos cabarpenêmicos. Observou-se,
no período analisado, aumento de 24% na taxa de resistência da E. coli às
cefalosporinas de amplo espectro (terceira e quarta geração).
Contudo, outros microrganismos têm demonstrado diminuição na taxa de
resistência aos antimicrobianos, tais como as P. aeruginosa com redução de
45,7% na resistência aos carbapenêmicos, e as Enterobacter spp. resistentes a
cefalosporinas de 4ª geração apresentaram redução de 26,4% (Figura 5).
Outros microrganismos apresentaram variações na taxa de resistência
aos antimicrobianos no período analisado. Por exemplo, a taxa de Enterobacter
spp. resistentes às cefalosporinas de 4ª geração apresentou queda em 2015
seguido de aumento em 2016. O mesmo ocorreu com a K. pneumoniae
resistente aos carbapenêmicos e às cefalosporinas de 3ª e/ou 4ª geração (Figura
6).
61
Figura 6: Distribuição da porcentagem de resistência aos antimicrobianos dos bastonetes Gram-negativos notificados como agente etiológico
de IPCSL nas UTI adulto. Goiânia-GO, 2014-2016.
25
37,5
7,1
21,4
55,3
15,8
80,682,7
16,6
25
10
45
32,5
46,5
85,7
37,533,3
11,19,1
45,448,1
33,3
89,3
37
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Enterobacter sppresistente às cefal.
4ª carbapenens
Enterobacter sppresistente a cefal. 4ª
E. coli resistente àscarbapenens cef. 3ª
e/ou 4ª
E. coli resitente cef.3ª e/ou 4ª
K.pneumoniaeresistente às
carbapenens cef. 3ªe/ou 4ª
K.pneumoniaeresistente às cef. 3ª
e/ou 4ª
Acinetobacter sppresistente a
carbapenens
P.aeruginosaresistente aoscarbapenens
2014
2015
2016
62
As maiores taxas de resistência microbiana (RM), entre as bactérias Gram-
positivos, deram-se à oxacilina. Os SCon apresentaram tendência crescente para
resistência a esse antibiótico, chegando a atingir 91,8% (Figura 6).
Os S. aureus apresentaram redução na resistência à oxacilina de 34,6%.
Entretanto, sua resistência concomitante à vancomicina e oxacilina tem aumentado. No
período de 2014 a 2016, a taxa de RM aumentou de 0% para 13,1%. Neste mesmo
período, os Enterococcus spp. apresentaram decréscimo na resistência à vancomicina
de 20,2% (Figura 7).
Figura 7: Distribuição da porcentagem de resistência ao antimicrobianos das bactérias Gram-
positivas notificados como agente etiológico de IPCSL nas UTI adulto. Goiânia-GO, 2014-2016.
74,3
18
71,4
0
28,6
78
3,4
38,5
7,70
91,8
1,6
36,8
13,18,3
0102030405060708090
100
SCON resistenteà oxacilina
SCON resistente àvancomicina e
oxacilina
S. aureusresistente à
oxacilina
S.aureusresistente à
vancomicina eoxacilina
Enterococcus sppresistente àvancomicina
2014
2015
2016
63
6. DISCUSSÃO
É notório que conhecer a epidemiologia das infecções relacionadas a
assistência à saúde (IRAS) e compreender como ocorrem nos estabelecimentos de
saúde é imprescindível, pois, a partir dessas informações, é que se pode identificar
e implementar ações para redução das taxas de infecção, em especial as IPCS.
Este conhecimento e compreensão estão em consonância com os objetivos
da vigilância epidemiológica das IRAS que são: a segurança do paciente, a
segurança dos TAS, a biovigilância (NOGUEIRA JUNIOR et al., 2016), o controle e
a redução das mesmas (ROSENTHAL et al., 2011; ROSENTHAL et al., 2012).
No Brasil, em 1998, foi publicada a Portaria nº 2.616 com diretrizes e normas
para a prevenção e controle das IRAS (BRASIL, 1998). Em 2004, a Anvisa
disponibilizou o programa SINAIS para notificação das IRAS, o qual não se manteve.
Atualmente, as notificações são feitas pelo formulário eletrônico FormSUS.
Compreende-se que, por meio da análise das notificações contidas nesse formulário,
é possível estabelecer estratégias direcionadas para a prevenção e controle dessas
infecções (NOGUEIRA JUNIOR et al., 2014; OLIVEIRA; SILVA; LACERDA, 2016).
Observou-se neste estudo que o número de hospitais com leito de UTI
notificantes das IPCS aumentou durante o período analisado. O mesmo ocorreu com
os dados nacionais, houve um aumento gradativo dos hospitais notificantes das
IPCSL e na regularidade das notificações. De acordo com a Anvisa, em 2016, o
Estado de Goiás teve adesão de 53% dos hospitais com leito de UTI, com
notificações por períodos de 10 a 12 meses as IPCSL (ANVISA, 2017f).
Entretanto, considera-se o padrão ouro a notificação durante todos os meses
do ano. Para a UTI adulto, 68,8% dos hospitais atingiram esse padrão para a
notificação da IPCSL, de acordo com os dados da Anvisa em 2016 (ANVISA, 2017f).
Além da regularidade na notificação, é importante também realizar o preenchimento
correto dos formulários, para que os dados informados sejam reais e confiáveis.
64
Os problemas encontrados na qualidade dos dados são, provavelmente,
provenientes da falha da vigilância, interpretação equivocada e desatenção por parte
dos profissionais responsáveis pelos preenchimentos dos formulários.
Isso corrobora com o Boletim da própria Anvisa que, nos seus estudos de
esfera nacional, também encontrou inconsistência nas notificações de IRAS
(ANVISA, 2016a). Há, portanto, necessidade de profissionais mais capacitados para
o programa de controle das IRAS, para sanar as limitações na qualidade dos dados
notificados pelos estabelecimentos de saúde.
De acordo como o Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do
Paciente em Serviços de Saúde, inclui-se, nas ações de prevenção e controle das
IRAS, o acompanhamento das Coordenações (estadual, distrital ou municipal) às
notificações dos serviços de saúde, sendo feito a verificação e a identificação de
erros ou inconsistência nos dados informados no formulário FormSUS (ANVISA,
2015).
A meta nacional do PNPCIRAS, para até 2020, é chegar a 80% dos hospitais
com leito de UTI notificando regularmente (10 a 12 meses) as IPCSL (ANVISA,
2017e). Para se alcançar excelência na qualidade da assistência, as medidas devem
ser implementadas e avaliadas, sendo os indicadores de resultados usados na
maioria das vezes como indicador forte para guiar as ações de prevenção e controle
das infecções.
Com esse objetivo, em 2010, foram implantadas as principais medidas de
prevenção das IPCS de acordo com a realidade brasileira, sendo sua última
atualização em 2017 (ANVISA, 2017c). Essas infecções têm levado a óbito milhares
de indivíduos, visto que necessitam de tal assistência (KANJ et al., 2012; PARAJULI
et al., 2017).
Sabe-se que as UTI segregam pacientes com quadros de altíssima gravidade
e imunossuprimidos. Os estabelecimentos de saúde precisam dispensar maior
atenção aos pacientes dessas unidades, devido ao risco de adquirirem infecções.
Certamente, as UTI são unidades prioritárias para a vigilância e investigação
das IRAS, devido a susceptibilidades dos pacientes e a alta frequência dessas
infecções nesses locais, o que é ratificado a seguir.
65
- Tendência das Infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) nas UTI
adulto
Na epidemiologia, uma série temporal é a organização dos dados em um
intervalo de tempo durante um período específico. Os elementos que compõem a
série temporal são: a tendência, sazonalidade, associação e variação aleatória. O
primeiro elemento da análise é a tendência, que pode ser definida como “movimento
prolongado em uma série ordenada” (LATORRE; CARDOSO, 2001; ANTUNES;
CARDOSO, 2015). Em função disso, a tendência promove o conhecimento do
comportamento ao longo dos anos do evento analisado.
No presente estudo, observou-se que a linha de tendência das IPCS manteve-
se estacionária. Encontrou-se redução discreta na DI da IPCS das UTI adulto, mas
não foi estaticamente significante. Tal redução esteve em conformidade com a do
cenário nacional que mostrou redução na DI da IPCS durante os anos de 2011 a
2016 (ANVISA, 2017a).
Assim também os dados da European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC), para a taxa ajustada das ICS das UTI europeia manteve-se estável
em 2014 em comparação ao ano de 2012 (ECDC, 2016).
Todavia, alguns estudos mostram redução na taxa dessa infecção. Por
exemplo, os dados de uma UTI italiana, correspondente ao período similar ao nosso
estudo, indicam diminuição na taxa de IPCS associada a cateter, a redução foi de
11,2 para 7,8 infecção por mil cateteres-dia nos anos de 2013 a 2016 (BIANCO et
al., 2018).
Outro estudo realizado em UTI adulto na Índia mostrou redução gradativa de
IPCS após a abordagem multidimensional do consórcio internacional INICC, que
incluiu conjunto de intervenções, educação, supervisão dos resultados e processos,
feedback das taxas de IPCS e as consequências dessa infecção. A taxa dessa
infecção passou de 6,4 para 3,9 infecções por mil cateteres-dia, representando uma
redução de 53% (JAGGI et al., 2013).
Diante disso, é preciso investigar se as instituições de saúde estão adotando
as medidas preventivas para a IPCS, pois estudos comprovam que a implantação e
supervisão de tais medidas promovem a redução dessa infecção (CHO et al., 2017).
66
- Densidade de incidência (DI) das IPCSL e taxa de utilização de CVC nas UTI
Ao comparar a DI da IPCSL do ano de 2015 (3,3 infecções por mil cateteres-
dia) deste estudo com os dados nacionais informados pela Anvisa (4,8 infecções por
mil cateteres-dia) e do Estado de Goiás (3,7 infecções por mil cateteres-dia)
referentes ao ano ao mesmo ano, nota-se que a taxa encontrada neste estudo foi
inferior (ANVISA, 2016a).
Do mesmo modo, ao comparar a DI da IPCSL deste estudo com os dados da
Anvisa referentes ao mesmo período (2014 a 2016), nossos resultados foram bem
inferiores. (ANVISA, 2016a; ANVISA, 2017a).
A taxa de DI das IPCSL evidenciada nas UTI adulto (3,7 infecções por mil
cateteres-dia) foi menor que as citadas em alguns estudos, nos quais variaram de
3,9 a 19,7 infecções por mil cateteres-dia (CUELLAR et al., 2008; ASSIS et al., 2012;
KANJ et al., 2012; ROSENTHAL et al., 2014; IDER et al., 2016; PARAJULI et al.,
2017; SALGADO YEPEZ et al., 2017; BIANCO et al., 2018).
Por outro lado, foi superior à taxa dos EUA de 0,5 infecções por mil cateteres-
dia em unidades críticas (DUDECK et al., 2015) e aproximada ao encontrado em
estudo no Egito que foi de 2,6 infecções por mil cateteres-dia (TALAAT et al., 2016)
e da ECDC de 2,4 infecções por mil cateteres dia. (ECDC, 2016).
De todo modo, há variação na taxa de incidência das IRAS entre pesquisas
desenvolvidas em único centro e daquelas multicêntricas (MELLO et al. (2009). São
exemplos as taxas de IPCS de 8,6 infecções por mil cateteres-dia no Nepal a 16,7
infecções por mil cateteres-dia no Paquistão, sendo estes estudos conduzidos em
um único hospital (PARAJULI et al., 2017; RIZWAN et al., 2017). No Brasil, estas
taxas variam de 9,6 a 15 infecções por mil cateteres-dia (OLIVEIRA et al., 2009;
FIGUEIREDO; VIANNA; NASCIMENTO, 2013).
Todavia, essas taxas elevadas podem representar as características do
próprio hospital pesquisado, inviabilizando a generalização dos dados. Uma variação
na DI da IPCS, em UTI adulto, de 1,7 a 44,6 infecções por mil cateteres-dia foi
reportado em uma revisão, por exemplo (ALLEGRANZI et al., 2011).
A literatura descreve que as taxas de infecções são maiores em países em
desenvolvimento. Os motivos apontados são: a falta de legislação para
implementação do programa de vigilância; irregularidade no cumprimento das
diretrizes estabelecidas; a baixa adesão da prática de HM; recursos escassos; baixo
67
índice de profissionais por paciente, principalmente na equipe de enfermagem; e a
superlotação dos hospitais. Isto resulta, numa sobrecarga para a equipe assistencial
e favorece a quebra das medidas preventivas (ROSENTHAL et al., 2008; DAL-BÓ;
SILVA; SAKAE, 2012; ROSENTHAL et al., 2014).
O Brasil já possui legislação para o programa de controle de infecção, sendo
que a primeira foi implementada em 1983 e atualizada em 1997 (BRASIL, 6 jan.
1997; BRASIL, 24 jun. 1983). Sabe-se que a promulgação de várias normas que
auxiliam no controle e vigilância das IRAS acarretam na melhora da qualidade da
assistência.
Cerca de 90% das ICS estão associadas ao uso de cateter (BIANCO et al.,
2018), estudos apontam que quanto maior o tempo de uso desse dispositivo maior
o risco de desenvolver infecção (BICUDO et al., 2011; OSORIO et al., 2013; SILVA
et al., 2017). Por isso, a monitorização da taxa de utilização de cateter é incluída na
vigilância e no controle das IPCS, contribuindo assim para a interpretação das taxas.
Notou-se, no presente estudo, que a taxa de utilização de CVC nas UTI adulto
esteve em torno de 55% durante todo o período avaliado, semelhante a estudo
realizado em 43 países que mostrou taxa de utilização de CVC em torno de 54%
(ROSENTHAL et al., 2014). Outros estudos apresentam taxa superior à encontrada
neste estudo, como de os Salama et al. (2016) que correspondeu a 79%, 74% de
Thom et al. (2014) e 77% de Bianco et al. (2018). De acordo com ECDC, a taxa
média nas UTI dos países europeus foi de 70% no ano de 2014 e, variou de 57% a
83% (ECDC, 2016).
Em contrapartida, estudo realizado no Egito encontrou taxa de utilização de
cateter inferior (40%) ao presente estudo (TALAAT et al., 2016).
Quanto à natureza jurídica dos hospitais, encontrou-se conformidade com o
cenário nacional, entretanto, houve uma predominância maior de hospitais privados
(83,3%versus 35,4%) e um percentual inferior dos hospitais públicos (16,7% versus
29,7%) (ANVISA, 2016a).
O presente estudo não encontrou diferença estaticamente significativa na DI
da IPCSL entre os hospitais públicos, privados e com atividade de ensino. Foi
semelhante a estudo de Rosenthal et al. (2012) que observou taxas semelhantes de
IPCS em relação aos tipos de hospitais.
68
Porém, outro estudo encontrou uma pequena diferença na taxa dessa
infecção entre os hospitais privados e acadêmicos (10,8 vs. 14,3 IPCS por mil
cateteres-dia; p <0,03), e semelhança nos hospitais públicos e acadêmicos (14,6 vs
14.3 IPCS por mil cateteres-dia; p = 0,86) (ROSENTHAL et al., 2011).
Já para os hospitais que exercem atividade filantrópica, a DI da IPCSL foi
significantemente menor quando comparado com os hospitais que não exerciam
essa atividade. Porém, não encontramos uma explicação plausível para essa
associação, assim, necessita-se de mais estudos que inclua outras variáveis e as
características das instituições filantrópicas.
A associação da DI com o número de leitos de UTI adulto não teve
significância, apesar da DI da IPCSL ser 22% menor nos hospitais com maior número
de leitos (categoria III/IV). No entanto, o estudo de Weiner et al. (2016) observou que
a proporção de IRAS foi mais frequente em hospitais gerais e acima de 200 leitos. A
frequência das IRAS foi o dobro nos hospitais com 201 a 500 leitos (42,2%) se
comparados aos hospitais de menor porte de 51 a 200 leitos (18,6%) (WEINER et
al., 2016).
Com isso, notamos que o tamanho da instituição pode influenciar na taxa de
IPCS, isto porque há mais facilidade no treinamento da equipe sobre os cuidados
com o cateter nas instituições de menor porte. As instituições de grande porte
possuem uma quantidade maior de profissionais e mais frequente é a rotatividade
do pessoal, aspectos estes que podem tornar difícil o treinamento para todos os
profissionais, impossibilitando a construção de uma equipe completamente
capacitada (HERRING, 2017).
Alguns estudos analisaram a relação entre o nível socioeconômico dos países
e as taxas de IRAS e constatou-se que quanto mais elevado o nível socioeconômico,
menor são os riscos para IRAS (ROSENTHAL et al., 2011; ROSENTHAL et al.,
2012). (ROSENTHAL et al., 2011; ROSENTHAL et al., 2012). Possivelmente, isto
está relacionado à utilização de tecnologias que proporcionem maior segurança ao
paciente, como a disponibilidade de soluções para o preparo da pele, coberturas
para a fixação dos cateteres, dimensionamento de profissionais e insumos
suficientes para uma assistência segura (ROSENTHAL et al., 2008; ROSENTHAL et
al., 2011; ROSENTHAL et al., 2014)
69
Outro aspecto é que maioria dos estudos sobre IPCS associadas ao uso de
cateteres são realizados nas UTI. Dados apontam que, nas enfermarias, a taxa
dessa infecção pode ser semelhante à da UTI e também apresentam maior tempo
de uso dos cateteres de forma desnecessária e a utilização do cateter para nutrição
parenteral é mais recorrente, aumentando assim o risco para as IPCS (ZINGG;
WALDER; PITTET, 2011).
Em um estudo realizado em UTI adulto, identificou-se que 66,5% dos
pacientes tiveram pelo menos um cateter inserido fora da UTI, o que, deste modo,
pode ter refletido em aumento da incidência de ICSRC (SILVA et al., 2017).
Dessa forma, as medidas de prevenção das IPCS associadas a cateter nos
ambientes fora da UTI tornam-se de extrema relevância. Tais medidas devem
abranger todas as unidades de internação dos pacientes, evitando restringir-se às
UTI (SILVA et al., 2017).
- Percentil da distribuição da Densidade de incidência (DI) das IPCS
As Coordenações (Estadual, Distrital e Municipal) estimulam os serviços de
saúde a realizarem o monitoramento mensal de seus indicadores, de forma que
possam identificar se suas taxas então dentro do limite máximo ou mínimo de acordo
com o perfil esperado para a instituição (ANVISA, 2015).
Considera-se como indicador alto as taxas agregadas acima do percentil 75%
e/ou 90% e como indicador baixo as taxas agregadas menores que o percentil 25%
e/ou 10%. A taxa ideal é encontrada no percentil 50%, que é a mediana das taxas
de todas as UTI (ANVISA, 2015).
No presente estudo, ao identificarmos o percentil da distribuição da DI da
IPCSL das UTI, foi possível constatar o número de estabelecimentos de saúde com
as menores taxas (percentil 25) e com maiores taxas (percentil 90). Nas UTI adulto,
cinco unidades obtiveram taxas baixas e duas com taxas acima do percentil 90.
Ainda, duas unidades obtiveram DI da IPCSL igual a zero, podendo estar relacionada
à falha na vigilância.
Estes casos de hospitais com taxa zerada para IPCSL podem indicar uma
subnotificação, falha no método de vigilância ou na análise laboratorial, e até mesmo
a não utilização dos critérios nacionais para confirmação da infecção. Do mesmo
modo, a Anvisa relata essa situação em esfera nacional, e afirma que os principais
70
motivos apontados pelos hospitais notificantes para a ocorrência dessa falha nos
dados são a dificultada de acesso aos laboratórios e a falta de insumos para a
realização da análise laboratorial (ANVISA, 2016 a). Tal situação é preocupante, uma
vez que é de grande importância a identificação do patógeno para o tratamento das
IPCS e para o monitoramento dessa infecção.
A falta de acesso aos laboratórios e insumos insuficientes para a análise
laboratorial pode levar a uma subnotificação das IPCS pelos hospitais. Podendo
assim, apresentar taxas baixas, mas não representar a verdadeira incidência das
IPCS nesses locais (ANVISA, 2016 a).
Comparamos nossa taxa com as dos estudos do NHSN e do INICC. O NHSN
é o sistema nacional de vigilância das IRAS dos EUA, pioneiro na vigilância
epidemiológica dessas infecções. É composto por três pilares: a segurança do
paciente, segurança dos profissionais de saúde e biovigilância (NOGUEIRA JUNIOR
et al., 2016). A participação dos hospitais é voluntária (exceto em alguns Estados) e
os dados coletados são analisados pelos CDC.
Já o INICC é um sistema internacional, multicêntrico e sem fins lucrativos,
fundado em 1998 pelo Dr. Victor Rosenthal, na Argentina. Atualmente, é composto
por várias instituições de saúde em todo o mundo. Essa rede multinacional tem como
objetivo controlar e reduzir as IRAS, seguindo os critérios de diagnóstico do CDC-
NHSN (ROSENTHAL et al., 2011; ROSENTHAL et al., 2012).
Notamos que a DI da IPCSL da UTI adulto, do presente estudo, foi maior
quando comparada com as maiores taxas (percentil 90) dos EUA referente à mesma
população (DUDECK et al., 2015).
Entretanto, ao comparar nossos dados com o estudo realizado pelo INICC em
503 UTI, encontramos similaridade no percentil 50% (mediana) (2,58 vs 2,46). No
entanto, no percentil 90%, nossa taxa esteve um pouco abaixo (9,48 vs 15,6)
(ROSENTHAL et al., 2014). Este estudo incluiu vários países, inclusive o Brasil, e,
consequentemente, a proximidade dos dados pode ser devido à realidade dos países
serem semelhantes ao do local deste estudo.
No Brasil, a Anvisa tem acompanhado a DI da IPCSL das UTI e sua
distribuição em percentil. Observou-se que as taxas do percentil 90%, deste estudo,
estiveram um pouco abaixo das maiores taxas nacionais dos anos de 2014 e 2015
(ANVISA, 2016a; ANVISA, 2017a).
71
Contudo, houve um aumento de 31,4% na DI de IPCSL no percentil 90% em
2016. Os dados nacionais também apresentaram elevação na DI da IPCSL no
mesmo percentil (7,3%), porém, um aumento inferior ao deste estudo (ANVISA,
2016a; ANVISA, 2017a).
Recomenda-se que as instituições com indicadores altos para IRAS devem
investigar as causas e intervir com um plano de ações focado na redução desses
indicadores. Entretanto, os indicadores baixos também devem ser investigados,
verificando-se o método de vigilância para a detecção das IRAS está adequado
(ANVISA, 2015).
Vale ressaltar que a Anvisa mantém atualizados os manuais de instrução tanto
para a identificação como para a prevenção das IRAS. Os serviços de saúde devem
acompanhar e seguir essas orientações (ANVISA, 2017b; ANVISA, 2017c).
- Principais microrganismos identificados nas IPCS das UTI adulto
Quanto aos patógenos isolados nas IPCS, neste estudo, os bastonetes Gram-
negativos foram os mais frequentes, apresentando conformidade com estudos que
relatam a predominância destas bactérias e uma tendência a aumento no período
estudado (MACHARASHVILI et al., 2009; GELDENHUYS et al., 2017; PARAJULI et
al., 2017).
O estudo de Cantey e Milstone (2015) mostrou que, nos EUA, Israel e Taiwan,
na UTI neonatal, prevaleceram os cocos Gram-positivos nas IPCS. Uma explicação
para essa diferença é a frequência do patógeno Gram-positivo, SCon, como
causador das ICS, correspondendo a mais da metade dessas infecções (GRISARU‐
SOEN et al., 2012; LIM et al., 2012).
No estudo de Zakhour et al. (2017), observou-se uma diferença na etiologia
das IPCS em pacientes oncológicos adultos e pediátricos, notou-se que os Gram-
negativos foram mais frequentes nos adultos (46%) e na população pediátrica
destacou-se os Gram-positivo, sobressaindo-se o SCon (37%). Os autores ressaltam
que essa diferença pode estar relacionada à doença e ao grau de imunossupressão.
Diante disso, nota-se que há relevância no conhecimento dos principais causadores
das IPCS em cada país, região e instituição de saúde.
Obteve-se, no presente estudo, similaridade com achados de outros estudos,
em relação aos principais patógenos encontrados nas UTI, quais sejam: SCon
72
(BRITO et al., 2010; MCGRATH; ASMAR, 2011; DAL-BÓ; SILVA; SAKAE, 2012;
KANJ et al., 2012; CATARINO et al., 2013; SIEVERT et al., 2013; HOOVEN; POLIN,
2014; MATSUI et al., 2015; ANVISA, 2016a; WEINER et al., 2016; PARAJULI et al.,
2017; BIANCO et al., 2018) e K. pneumoniae (MCGRATH; ASMAR, 2011; ANVISA,
2016a; ECDC, 2016; GELDENHUYS et al., 2017; PARAJULI et al., 2017; BIANCO
et al., 2018).
Além dos microrganismos acima citados, foram frequentes, na UTI adulto, os
Acinectobacter spp. (BARROS et al., 2012; GASPAR; BUSATO; SEVERO, 2012;
KANJ et al., 2012; ROSENTHAL et al., 2014; PARAJULI et al., 2017; BIANCO et al.,
2018), S. aureus (BARROS et al., 2012; GASPAR; BUSATO; SEVERO, 2012; KANJ
et al., 2012; ECDC, 2016; PARAJULI et al., 2017) e Enterococcus spp (KANJ et al.,
2012; ECDC, 2016).
A identificação dos microrganismos causadores das IPCS possibilita
relacionar o patógeno com a fisiopatogenia da infecção, apontando os possíveis
pontos que necessitam ser revistos, para a melhoria da qualidade da assistência. As
P. aeruginosa Enterococcus spp., Candidas e Staphylococcus spp. são
habitualmente identificados em casos de contaminação do hub, conexões e
conectores. Assim, as medidas, como a HM, desinfecção das conexões, técnica
asséptica no procedimento de infusão e diminuição na manipulação do dispositivo,
podem contribuir para reduzir o risco de contaminação por via intraluminal (APIC,
2015).
Os microrganismos que colonizam a pele, como os SCon e S. aureus, estão
relacionados a colonização extraluminal, sendo mais comum em cateteres venosos
centrais de curta permanência, com menos de 14 dias de uso (APIC, 2015). De modo
corroborativo, estudo mostra que o uso do CVC por mais de 14 dias aumenta o risco
de se adquirir a infecção (SILVA et al., 2017).
S. aureus estão relacionados a colonização da pele. Assim, avaliação do sítio
de inserção que apresente menor potencial de contaminação é de extrema
relevância. A literatura reporta que o sítio de 1ª escolha para pacientes adultos é a
veia subclávia, que interfere no desenvolvimento de IPCS (COMMISSION, 2012;
APIC, 2015; COMERLATO et al., 2017)
Os SCon normalmente são associados a contaminação da amostra, que pode
ocorrer no momento da coleta ou durante a análise laboratorial. Portanto, nesses
73
casos deve-se atentar para a antissepsia da pele, HM, para as medidas de
manutenção do dispositivo e as recomendações de coleta de amostra (APIC, 2015).
Outro mecanismo para a IPCS é a infusão de liquido, soluções ou
hemoderivados contaminados, na qual, o microrganismo pode ser introduzido
durante o preparo das soluções ou durante a sua fabricação. Nestes casos, os
bacilos Gram-negativos são os mais frequentes (APIC, 2015).
Destacou-se também, neste estudo, os Acinectobacter spp, considerados
importantes causadores de infeções, principalmente do trato respiratório (POGUE et
al., 2013; VIEHMAN; NGUYEN; DOI, 2014).
Esse microrganismo pode ser encontrado em pacientes colonizados ou
infectados no ambiente hospitalar e em equipamentos médicos. Além disso, eles
possuem mecanismo que favorecem a formação de biofilme. Por isso, deve-se
atentar para os cateteres vasculares e os equipamentos de ventilação mecânica
(VIEHMAN; NGUYEN; DOI, 2014), uma vez que o biofilme dificulta a eliminação do
microrganismo por favorecer resistência à defesa imunológica do próprio paciente e
aos antibióticos (COMMISSION, 2012; CARRARA, 2016; GOMINET et al., 2017)
Os Acinectobacter spp podem ser transmitidos a partir do contato direto ao
ambiente ou equipamentos contaminados, sendo disseminado por meio das mãos
dos profissionais, ou por transmissão da via aérea de pacientes colonizados.
Conhecendo essas características desse patógeno, as instituições que apresentam
elevada incidência desse microrganismo, deve reforçar as medidas de limpeza dos
ambientes e dos equipamentos, a HM, a precaução de contato (VIEHMAN;
NGUYEN; DOI, 2014; LATIBEAUDIERE et al., 2015).
Diante do exposto, o conhecimento dos principais microrganismos
causadores das IPCS de cada instituição, favorece o direcionamento da vigilância
epidemiológica e das medidas preventivas a serem implementadas.
Vale realçar que, em outras regiões do país, ocorreram diferenças na etiologia
da IPCS (ANVISA, 2016a). Isto pode estar relacionado às características locais,
como os antimicrobianos mais utilizados, a prática do controle e prevenção de
infecção e até mesmo ao clima, fatores que possivelmente influenciam nessa
diferença (FORTALEZA et al., 2014).
Em uma revisão sobre a redução dos ICS por meio dos bundles, identificou-
se que apenas 31% dos estudos analisados descreviam o agente etiológico da ICS
74
associada a cateter (SILVA; OLIVEIRA, 2018). Esse dado denota a importância de
se acompanhar a redução das taxas de ICS, bem como de seus causadores.
No estudo de Salama et al. (2016), após implementar medida de inserção do
cateter, encontrou-se redução na DI da IPCS associada a cateter de 14,9 para 11,0
infecções por mil cateteres-dia e diminuição de microrganismos multirresistentes.
Contudo, há carência de estudos em que se verifica se há relação na adoção das
medidas preventivas e na mudança dos microrganismos e do seu perfil de
resistência.
Deste modo, para o tratamento da IPCS, é importante a identificação do
microrganismo responsável e seu perfil de resistência aos antimicrobianos, para
assim fornecer um tratamento adequado. Além do mais, a vigilância epidemiológica
deve fornecer aos estabelecimentos de saúde o conhecimento do perfil de
resistência dos principais microrganismos identificados na instituição.
- Perfil de resistência dos microrganismos das IPCS
No presente estudo, quanto ao perfil de resistência na UTI adulto, as
cefalosporinas de 3º e/ou 4º geração e ao cabarpenêmicos prevaleceram entre os
bastonetes Gram-negativos.
Semelhantemente aos dados da Anvisa na UTI adulto, os Acinectobacter spp.
mantiveram constante resistência aos cabarpenêmicos, atingindo quase 100%
(ANVISA, 2017a) (Figura 5).
Outros estudos como de Sievert et al., 2013 (64,5%), Rosenthal et al. (2014)
(66,3%) e Salgado Yepez et al. (2017) (100%) mostraram alta resistência dos
Acinetobacter baumannii aos carbapenêmicos. Tais dados são inquietantes, ao
saber que a taxa de mortalidade por esse microrganismo varia de 16% a 76%
(VIEHMAN; NGUYEN; DOI, 2014).
Diferentemente do nosso estudo, nos EUA, o percentual de Acinectobacter
spp. resistentes a essa classe de antibióticos têm apresentado diminuição ao longo
dos anos, de acordo com o último relatório do NHSN. Entretanto, não houve uma
explicação para a redução (WEINER et al., 2016).
O CDC afirma que 63% dos Acinectobacter spp. causadores de IRAS são
multirresistentes, ou seja, resistentes a pelo menos três classes diferentes de
75
antibióticos. Isto ratifica a preocupação com esse microrganismo e a relevância do
seu monitoramento (CDC, 2013).
De qualquer maneira, percebe-se a mudança no percentual de resistência
entre alguns fenótipos. As P. aeruginosa, por exemplo, tiveram redução na
resistência aos cabarpenêmicos, nos anos de 2015 e 2016. Apesar da redução, a
taxa deste estudo foi superior aos dados dos EUA (25,8%), mas foi um pouco inferior
aos dados da Anvisa (42,9%) e ao estudo do INICC conduzido em 503 UTIS de
quatro continentes, que foi de 42,4% (imipenem e meropenem) (WEINER et al.,
2016; ROSENTHAL et al., 2014; ANVISA, 2017a). No Equador, a taxa de resisitência
desse microrganimos aos imipenem e meropenem foi muito mais elevada,
correspondendo a 71,4% (SALGADO YEPEZ et al., 2017).
As k. pneumoniae obtiveram resistência tanto a cefalosporinas de 3º e/ou 4º
geração e ao cabarpenêmicos, chegando a corresponder a quase 50% na maioria
dos anos pesquisados. Esses valores foram superiores aos dos EUA, na qual, a
resistência das Klebsiella (pneumoniae/oxytoca) aos carbapenêmicos foi de 10,9%
e 24,1% a cefalosporinas de 3º e 4º geração (WEINER et al., 2016) . Entretanto, as
taxas mais elevadas foram encontradas no estudo do INICC, com 71,2% desse
patógeno resistente a cefalosporinas de 3° geração e 19,6% aos carbapenêmicos
(ROSENTHAL et al., 2014). Uma grande preocupação com ICS por k. pneumoniae
resistente a carbapenêmicos é o aumento na taxa de mortalidade atribuível a esse
microrganismo, podendo corresponder a 50% (BORER et al., 2009).
O mesmo ocorre ao comparar as E.coli resistentes as cefalosporina de 3º e/ou
4º geração deste estudo (50%) com os dados dos EUA (22,2%) (WEINER et al.,
2016) e o estudo do INICC (65,5%) (ROSENTHAL et al., 2014). Uma possível
explicação para aproximação dos dados da presente pesquisa com o estudo do
INICC é em virtude de o estudo abranger países com realidades socioeconômicas
semelhante as nossas.
Quanto aos SCon, foi crescente a resistência à oxacilina, o que divergiu dos
dados nacionais, que assinalam pouca alteração. Além disso, a porcentagem de
SCon resistentes a esse antibiótico, neste estudo, foi maior quando comparada com
os dados da Anvisa (ANVISA, 2017a) (Figura 6).
No que concerne aos S. aureus identificados nas UTI adulto, a taxa de
resistência à oxacilina foi um pouco superior ao estudo do INICC no ano de 2014
76
(71,4 versus 61,2%) e aos dos EUA (50,7%) e do Equador (60%). Porém, nos anos
seguintes, houve uma redução pela metade, sendo estas taxas inferiores às
relatadas pela Anvisa em 2015 e 2016 (ROSENTHAL et al., 2014; ANVISA, 2017a;
SALGADO YEPEZ et al., 2017; WEINER et al., 2016). Acrescenta-se que um estudo
conduzido na Mongolia chegou a encontrar total resistencia dos S. aureus à oxacilina
(IDER et al., 2016).
Apesar de se ter encontrado S. aureus e SCon resistentes à vancomicina,
essa informação não consta em estudo da Anvisa sobre a avaliação dos indicadores
nacionais das IRAS e resistência microbiano nos serviços de saúde (ANVISA, 2016a;
ANVISA, 2017a). Uma possível explicação é a contaminação dessas amostras. A
Anvisa tem monitorado esses dados, mas ainda não foi possível confirmar essa
informação.
Entretanto, de acordo com os critérios de diagnóstico das IPCS, é
recomendado duas os mais hemocultura coletadas em momentos diferentes,
justamente para evitar a contaminação (ANVISA, 2017b). É possível também que
haja erro de digitação dos formulários, uma vez que esses casos são incomuns, e
os dados da Anvisa já apontaram problemas de digitação dos formulários (ANVISA,
2017a)
Sabe-se que é raro os casos relatos sobre a resistência à vancomicina em S.
aureus no mundo. Nos EUA, o primeiro caso foi em 2002, sendo recentemente
confirmado 14º caso (LIMBAGO et al., 2014; WALTERS et al., 2015). Outros casos
de infecção por esse patógeno foram reportado em outros países como Índia,
Paquistão, Irã e Portugal (MELO-CRISTINO et al., 2013; MORAVVEJ et al., 2013).
No Brasil, há relato de apenas um caso de S. aureus resistente à vancomicina
(VRSA), sendo este isolado em um paciente com ICS causado por MRSA, mas que
adquiriu resistência à vancomicina. O estudo sugere que o plasmídeo pBRZ01,
contendo o gene vanA, foi adquirido durante o tratamento de antibiotioterapia
(ROSSI et al., 2014).
Em 2015, Panesso et al. (2015) relatou a caracterização da cepa de S.aureus
suscetível à meticilina (MSSA) e resistente à vancomicina, reafirmando que esse
plasmídeo foi adquirido por um isolado invasivo de MSSA dentro do mesmo paciente.
Contudo, não houve mais relatos de resistência à vancomicina por esse
77
microrganismo no Brasil. Entretanto, a disseminação da resistência a vancomicina
pelos S.aureus é uma situação alarmante para saúde pública, uma vez que a
vancomicina é a opção para tratamento de primeira linha para MRSA.
De acordo com o CDC, fatores como infecção ou colonização prévia por VRSA
ou Enterococos; condicção subjacente como diabetes e grave problema de pele; e
antecedente de tratamento com vancomicina podem predispor o paciente para
infecção por VRSA (CDC, 2014).
O CDC recomenda que logo após a confirmação de VRSA, o laboratório deve
avisar imediatamente ao cuidador do paciente, os profissionais que realizam o
atendimento e ao responsável do controle de infecção, para que assim, haja a
implantação das precauções necessárias. As autoridades e departamentos de saúde
pública local e estadual também devem ser informadas sobre a confirmação de caso
de VRSA (CDC, 2014; WALTERS et al., 2015).
Os métodos recomendados para a confirmação e identificação do VRSA são:
micro-diluição em caldo de referência, diluição em ágar, difusão em gradiente e
placas de ágar com tela de vancomicina. Não é indicado o método de disco de
difusão por não ser possível diferenciar o diâmetro da área produzida por cepas
suscetíveis a vancomicina e por S. aureus com sensibilidade intermediário à
vancomicina (VISA) (WALTERS et al., 2015). Por esses motivos, é importante
conhecer o método de identificação e realizar a investigação da cepa de VRSA, para
que não ocorra a divulgação de resultado falso.
Estudo realizado no Egito também apontou como desafio para o sistema de
vigilância a capacidade limitada dos laboratórios para a identificação microbiológica
e para os testes de susceptibilidade de qualidade (TALAAT et al., 2016). No Brasil,
também foi reportado dificuldade dos hospitais no acesso aos laboratórios de
microbiologia e a falta de insumos para a realização de teste laboratoriais
(ANVISA,2017a).
Tais aspectos revelam a importância de investimento material, seja nos
insumos necessários para a realização dos testes ou no treinamento do pessoal
técnico. A falha nos métodos laboratoriais pode subestimar a prevalência dos
78
microrganismos e a resistência aos antimicrobianos, limitando o real conhecimento
do perfil das infecções.
Com o propósito de sanar essas limitações e de melhorar o monitoramento da
resistência microbiana no Brasil, foi criada em 2013 a Sub-rede analítica de
resistência microbiana em serviços de saúde. Considerando elementar o trabalho da
Sub-rede para a identificação de surtos, de novos mecanismos de resistência e para
o monitoramento do perfil de resistência nas instituições brasileiras (ANVISA,2015).
Diante dessas informações, é preciso verificar quais os métodos laboratoriais
foram utilizados para os casos notificados de VRSA, além disso, se foram
encaminhadas as amostras e acompanhadas pelos laboratórios que faz parte dessa
sub-rede, para a realização de teste específicos e confirmação desse diagnóstico.
No entanto, neste estudo não foi possível obter tais informações, impossibilitando a
confirmação desses dados encontrados. Mesmo diante dessa limitação, é de suma
importância investigar esses casos, uma vez que, os VRSA são raros e de grande
relevância epidemiológica.
Em relação aos Enterococcus resistentes à vancomicina, os dados foram
semelhantes aos da Anvisa somente no ano de 2014. Nos outros anos, as taxas de
resistência esteve bem abaixo das encontradas nos dados nacionais, assim como
dos estudos dos EUA (9,5%) e do INICC (12,2%) (SIEVERT et al., 2013;
ROSENTHAL et al., 2014; ANVISA, 2016a; ANVISA, 2017a). Deve-se realizar
constante vigilância da resistência à vancomicina, sendo este um dos mais potentes
antibióticos.
Nos EUA, aproximadamente 66.000 infecções por Enterococcus ocorrem
anualmente. De acordo com o CDC, 30% das IRAS causadas por Enterococcus são
resistentes à vancomicina, o qual é um antibiótico de última instância (CDC,2013).
Estudo no Nepal, em UTI adulto, observou que todos os microrganismos
isolados das IPCS apresentaram 100% de resistência a múltiplas drogas (PARAJULI
et al., 2017). Esses dados são preocupantes, pois a múltipla resistência adquirida
pelos microrganismos diminui as opções terapêuticas.
A situação emergente da resistência aos antimicrobianos traz diversos
desafios e problemas. Entre eles, estão o aumento da morbimortalidade, os
excessivos gastos hospitalares, que podem atingir cerca de US $ 20 bilhões ao ano
(LAUTENBACH; PERENCEVICH, 2014).
79
Cerca de 10% das complicações das internações hospitalares são devido às
IRAS, sendo que 75% dessas infecções são ocasionadas por microrganismos
resistentes a tratamento por antimicrobianos de primeira linha (LAUTENBACH;
PERENCEVICH, 2014).
Diante do exposto, os dados da resistência microbiana são preocupantes,
posto que a maioria dessas infecções são preveníveis. Ademais, a resistência
microbiana acarreta ônus aos serviços de saúde em razão do aumento nos custos
hospitalares com tratamento mais potentes e procedimentos complexos e, ainda,
maior tempo de hospitalização e óbito. Outra importante consequência da resistência
adquirida pelos microrganismos é a falta de opção terapêutica e até mesmo a
inexistência de tratamento (CDC,2013).
O crescente aumento desses microrganismos enfatiza a importância e
urgência do controle do uso dos antimicrobianos disponíveis. Seu uso de forma
consciente e adequada é o mais recomendado, de modo que possibilite o sucesso
no tratamento das infecções com os antimicrobianos disponíveis. Assim, também há
a necessidade da adoção de medidas que evitem a disseminação de microrganismos
multirresistentes nos estabelecimentos de saúde.
- A redução da IPCS favorece a qualidade da assistência à saúde.
A OMS tem como objetivo a segurança do paciente, para isso, deve-se
proporcionar um atendimento seguro e de qualidade. Reconhece-se a necessidade
de esforços conjuntos e ações abrangentes para a segurança ambiental e para o
gerenciamento de riscos, podendo assim, identificar e gerenciar os riscos reais e
potenciais que interrompam a assistência segurança e reconhecer possíveis
soluções para evitar os EA (WHO, 2004).
Destaca-se a responsabilidade dos gestores de saúde e dos TAS ao
executarem a assistência de forma segura, sem ocasionarem danos aos pacientes.
Contudo, percebe-se que as instituições (fontes pagadoras, administradores de
serviços de saúde) priorizam o atendimento com o mínimo de recursos possíveis,
seja pessoal ou material. Este tipo de gerenciamento resulta em baixa qualidade da
assistência e possibilita a ocorrência de infecções ( ANVISA, 2017a).
80
Estudos apontam que o cumprimento dos bundles para IPCS leva a redução
dessa infecção (PRONOVOST et al., 2006; PRONOVOST et al., 2010;
MARSTELLER et al., 2012; EXLINE et al., 2013; OSORIO et al., 2013; BLOT et al.,
2014; KLINTWORTH et al., 2014; TANG et al., 2014; MENEGUETI et al., 2015;
MITSOGIANNI et al., 2016). As medidas preconizadas são: utilização de barreira
máxima estéril na inserção do cateter; HM ; preparo da pele do paciente com
clorexidina; escolha do sítio de inserção (evitar punção na veia femoral); revisão
diária da necessidade do cateter e retirada imediata quando não houver mais
necessidade ( ANVISA, 2017c).
No estudo de Tang et al. (2014), houve diminuição na taxa de IPCS após as
intervenções que incluíram os bundles para inserção de CVC, educação e vigilância
nas taxas. A taxa de IPCS passou de 1,65 para 0,65 infecções por mil cateteres-dia.
Outra descoberta do estudo foi que a inserção do CVC por médico intensivista é um
fator de proteção para a infecção.
Um estudo desenvolvido em UTI de 15 países em desenvolvimento mostrou
que a implementação da educação, o feedback de desempenho e a vigilância de
resultados e processos das taxas IPCS, resultaram na melhor adesão às medidas
preventivas e obteve redução de 54% na incidência das IPCS e diminuição de 58%
nas mortes por essa infecção (ROSENTHAL; MAKI; RODRIGUES; et al., 2010).
A redução da taxa de IPCS tem impactos significativos, tais como diminuição
da mortalidade, tempo de internação e nos custos hospitalares. O estudo de Thom
et al. (2014) desiginou uma enfermeira para atividades de segurança do paciente e
controle de infecção com foco na redução de IPCS. O resultado foi a redução de
70% das IPCS (DI da IPCS de 5,0 para 1,5 infecções por mil cateteres-dia), o que
corresponderia a uma economia anual de 205.200 doláres.
O estudo de Hammarskjold et al. (2014) expõe que um programa de
prevenção das IPCS liderado por uma equipe qualificada e ativa manteve a taxa de
infecção baixa (0,6 IPCS por mil cateteres-dia) durante o periodo de 6 anos.
Contudo, alguns fatores podem dificultar a implantação desses bundles nas
unidades de saúde, entre eles: a falta de conhecimento e consciência sobre a
magnitude da infecção; falta de recursos para realizar a prática segura da
assistência; e a inconformidade com as diretrizes estabelecidas (BLOT et al., 2014).
81
Por isso, são de extrema importância a capacitação das equipes multidisciplinares,
fornecimento de uma estrutura adequada e investimento na educação continuada
para fortalecer a adesão a tais medidas.
Dentre as medidas dos bundles, destaca-se a HM por ser simples e de baixo
custo, em contrapartida, de grande impacto para a redução das IRAS e para
diminuição da disseminação dos microrganismos multirresistentes (WHO, 2014b;
AWOKE et al., 2018).
Apesar dos seus benefícios a HM ainda apresenta pouca adesão pelos TAS.
Segundo a OMS, a média de adesão é de 40%, variando de 5% a 89% (WHO, 2009).
Infelizmente, os dados de estudos nacionais sugerem que a adesão a essa
prática continua baixa. No estudo de Santos, T.C.R. et al. (2014), a adesão foi
17,2%, no de Silva e Oliveira (2017), foi 22,7% e 43,7% no estudo de Souza et al.
(2015). Apesar de ser simples e de baixo custo, esforços devem ser feitos para
melhorar a prática de HM, gerando assim grandes benefícios na assistência e na
segurança do paciente.
A OMS afirma que a adesão a HM só é possível se os serviços de saúde
fornecerem uma infraestrutura adequada e fornecer produtos confiáveis e
permanente nos pontos de assistência, estando de acordo com os cinco momentos
para a HM (WHO, 2009).
Uma das técnicas de HM, a fricção com antisséptico para mãos (com
preparação alcoólica), despende de pouco recursos e infraestrutura. Pode, deste
modo, ser realizada por meio dos dispensadores fixados nas paredes em pontos
estratégicos e frascos fixados em áreas próximas dos pacientes ou nos carrinhos de
curativos ou de medicamentos, sendo levados para os locais de assistência (WHO,
2009; BRASIL, 2015).
Sabe-se que a mãos dos profissionais de saúde são colonizadas por diversos
microrganismos, podendo apresentar persistente colonização por microrganismos
patogênicos como S. Aureus e bacilos Gram-negativos (WHO, 2009).
Por consequência, a disseminação desses microrganismos pode ocorrer por
meio das mãos dos profissionais, equipamentos contaminados, entre outros. Logo,
a finalidade da HM é a remoção de tais microrganismos da superfície da pele, assim
como sujidades que contribuem para a permanência e proliferação dos
82
microrganismos (WHO, 2014b). Diante do exposto, a HM é uma das principais
medidas para evitar as IRAS e impedir a transmissão de microrganismo,
principalmente os multirresistentes.
Uma limitação do presente estudo foi a utilização de dados secundários e
retrospectivos. Por isso, algumas variáveis não foram passíveis de serem
controladas, como a qualidade dos dados, os critérios de diagnósticos utilizados, a
falha no método de vigilância, inconsistências dos registros dos dados, entre outros.
Outra limitação a ser considerada foi a alteração, ao longo dos anos, que
ocorreu no Formulário de Notificação - FormSUS. De acordo com a COMCISS, a
partir do ano de 2016, os formulários de notificação (FormSUS) das IPCS passaram
a ser verificados com maior atenção para alcançar maior qualidade nos dados
obtidos. Caso houvesse erro ou inconsistência nos dados, a COMCISS solicitava ao
estabelecimento de saúde a adequação dos dados, essa medida forneceu melhor
consistência nos dados, permitindo, por conseguinte, o conhecimento concreto da
magnitude e do perfil das infecções.
O ponto forte deste estudo foi propiciar, de forma inédita, o conhecimento do
perfil das IPCS nas UTI adulto do município de Goiânia. Os dados fornecidos, por
meio deste estudo, poderão contribuir para o controle das IPCS desde o nível
gerencial até o nível assistencial, não somente neste município, como poderão ser
extrapoladas, em alguns aspectos, para outros municípios e/ou regiões. Considera-
se fundamental, para tal, o trabalho conjunto, com atuação de equipes
interdisciplinares, observando medidas baseadas em evidência científica para a
prevenção dessas infecções e contribuindo para diagnóstico das falhas nos serviços
de saúdes em relação ao controle das IRAS.
83
7. CONCLUSÕES
1) Nas UTI adulto, observou-se que a tendência foi estacionária para a taxa de IPCS
no período avaliado. Nota-se a necessidade de avaliação para verificar se medidas
preventivas estão sendo adotadas nas intuições, uma vez que levam a redução das
IPCS.
2) A DI das IPCSL teve um aumento ao longo dos anos analisados, assim como no
número de UTI notificantes. Encontrou-se predominância das UTI privadas, no
entanto, houve associação das menores taxas de DI da IPCSL com os
estabelecimentos filantrópicos, mas não foi possível encontrar uma explicação para
esse dado. Quanto às outras variáveis (tipo de hospital, atividade de ensino, número
de leitos e ano), não houve associação estatística com a DI de IPCSL da UTI adulto.
3) Quanto ao percentil da distribuição da DI das IPCSL, notou-se que dois
estabelecimentos mantiveram a DI da IPCSL acima do percentil 90 por dois anos
consecutivos. É, portanto, necessário a avaliação dessas instituições quando há a
sustentação de taxas elevadas para as IPCS. Porém, outros estabelecimentos
apresentaram taxa anual zerada para a DI das IPCSL, podendo representar uma
subnotificação dos dados. Sendo assim, necessário também a investigação dessas
instituições, quanto aos métodos de vigilância e os critérios de diagnóstico utilizados.
4) Para a taxa de utilização de CVC, houve baixa variação, mas há tendência de
aumento e ela manteve-se acima de 50% durante todo o período do estudo.
5) Em relação aos tipos de microrganismos, verificou-se que predominaram os
bastonetes Gram-negativos, mas os Gram-positivos e fungos, mostram crescente
aumento no período analisado. Na distribuição da porcentagem de cada
microrganismos, o SCon apresentou maior frequência, seguido das K. Pneumoniae.
84
6) Quanto ao perfil de sensibilidade no que se refere às IPCLS, os bastonetes Gram-
negativos apresentaram resistência aos cabarpenêmicos e às cefalosporinas de 3ª
e/ou 4ª geração. Quanto às bactérias gram-positivos, a resistência à oxacilina foi
mais frequente.
85
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Consideramos que estudos adicionais serão necessários para verificar se as
instituições de saúde estão aderindo às medidas de prevenção para IPCS e às
estratégias de vigilância, aspectos que não foram enfocados no presente estudo.
Há também a necessidade de estudo que analise as IPCS nos outros setores
hospitalares, uma vez que o uso de cateter ocorre também nestes outros locais.
Adicionalmente, observamos que há escassez de estudo sobre esta infecção nestes
setores, impossibilitando o conhecimento real das IPCS fora das UTI e, além disso,
a vigilância deve abranger todas as unidades da instituição, assim como as medidas
preventivas.
Os resultados deste estudo serão reportados a COMCISS, de forma que
possam contribuir para a elaboração de estratégias de prevenção e controle de
infecções nas UTI do município de Goiânia, relacionadas aos indicadores de
processos e resultados.
Sugerimos ao serviço de Segurança do paciente e controle de infecção do
Município estudado, mediante a identificação de elevadas taxas de IPCS associada
a cateter central, que se faça vigilância dos estabelecimentos de saúde in loco,
quanto à instituição de políticas de segurança do paciente, ao programa de uso
racional de antimicrobianos, à adesão aos bundles e à adesão dos TAS as medidas
preventivas, uma vez que estudos comprovam redução das taxas dessa infecção a
partir da implementação de tais medidas.
Recomenda-se também que os dados sejam divulgados aos
estabelecimentos de saúde, por meio de informativo epidemiológico para os TAS, os
quais estão na linha de frente dos cuidados de saúde e devem ser incentivados a
aderirem às medidas preventivas.
Consideramos de suma importância que as equipes de enfermagem
compreendam a magnitude da IPCS, ampliando assim o seu conhecimento sobre a
86
vigilância e controle dessa infecção. Salientamos que adesão às práticas preventivas
por tais profissionais contribui muito para melhor qualidade da assistência.
87
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111
APÊNDICES
Apêndice I
Tabela 4: Densidade de Incidência das IPCSL e taxa de utilização de CVC-dia das UTI adulto, por
estabelecimento de saúde. Goiânia- GO. 2014 a 2016.
UTI adulto DI IPCSL- 2014
DI IPCSL- 2015
DI IPCSL- 2016
DI IPCSL- 2014-2016
Taxa de utilização de CVC 2014-2016
1 2,92 4,17 2,05 3,02 55,57
2 0 0,29 3,02 1,17 58,66
3 0 0 0 0 53,55
4 0,42 0 0,78 0,40 91
5 5,87 6,59 7,66 6,33 40,45
6 0,72 1,99 4,38 2,39 72,86
7 1,79 3,22 15,52 5,52 40,4
8 4,78 5,38 2,52 4,26 72,15
9 1,43 0,22 0,18 0,69 56,17
10 - 1,95 4,15 3,61 74,63
11 - - 6,09 6,09 38,22
12 4,75 2,53 3,25 3,42 33,80
13 5,81 7,15 11,42 7,75 62,59
14 1,44 2,78 1,83 1,99 61,58
15 0 1,97 0 0,70 36,06
16 5,92 0 2,81 2,85 7,47
17 7,85 8,52 2,24 6,20 44,85
18 0 6,79 10,26 6,42 51,86
19 6,80 1,95 4,02 4,27 41,62
20 0,46 1,43 3,03 1,57 68,07
21 - - 10,20 10,20 38,13
22 2,78 1,71 3,58 2,73 65,1
23 14,18 10,24 0 9,01 26,9
24 4,12 2,90 5,53 4,01 57,37
112
25 2,33 4,31 4,33 3,53 62,86
26 2,33 1,53 4,57 2,91 45
27 0,67 3,27 2,20 1,93 39,92
28 0,31 0,95 0 0,47 75,29
29 2,49 12,85 19,93 10,82 50,05
30 3,79 0 13,79 3,70 57,01
31 2,73 1,45 1,32 1,78 73,73
32 - - 6,32 6,32 51,15
33 2,46 3,49 1,53 2,45 44,13
34 3,31 0 - 2,89 44,47
35 - 0 0 0 50,36
36 5,15 5,74 6,42 5,59 57,14
37 11,94 3,57 5,79 7,26 65,36
38 0 0 1,95 1,12 52,85
39 0,97 2,64 1,43 1,81 51,72
40 - 13,99 3,26 4,58 73,51
41 9,17 2,29 0 4,39 79,6
42 0,98 1,99 0,92 1,39 77,41
*nº cateter venoso central-dia no período X 100 § nº absoluto de IPCS X 1000
nº de pacientes-dia no período nº de paciente com cateter-dia no período
113
ANEXOS
Anexo 1 – Planilha de Indicadores Epidemiológicos
114
Anexo 2 - Parecer do Comitê de Ética
115
116
117
118
