Názor pro a proti aktivní strategii záchytu karcinomu ... · během 16 let -přes 2letý ......
Transcript of Názor pro a proti aktivní strategii záchytu karcinomu ... · během 16 let -přes 2letý ......
Názor pro a proti aktivní strategii
záchytu karcinomu prostaty
L. Jarolím vs. M. Matoušková
Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol
Urocentrum Praha
Vývoj incidence a mortality v čase
Zastoupení stadií onemocnění
predikce IBA na rok 2015 je 9322 nových případů!
nízkorizikový C61; ≤ Gl 7a 6132
časný C61 T2 M0N0 7224
Riziko přítomnosti karcinomu a možnost
jeho agresivní formy
Zdroj EAU GDL 2014
PSA [ug/l] CaP [%] Gleason ≥ 7 [%]
0.0 - 0.5 6.6 0.8
0.6 -1.0 10.1 1.0
1.1 - 2.0 17.0 2.0
2.1 - 3.0 23.9 4.6
3.1 - 4.0 26.9 6.7
muži s PSA 1 - 2,99 jsou ohroženi CaP
(n = 9 952 skrínovaných)
- ¼ mužů s iniciálním PSA 1 - 2,99 ng/ml bude mít dg CaP
během 16 let
- přes 2letý pravidelný skríning až do 69 let detekováno
hodně CaP pozdě (u 61 mužů se vyvinul inkurabilní CaP,
z nich 15 zemřelo na CaP během FU)
- F/T při PSA < 3 ng/ml není užitečný prognostický marker
Maria Frånlund, Sigrid Carlsson*, Hans Lilja* and Jonas Hugosson : Men with T-PSA levels between 1-2.99 ng/mLat initial screening
have an elevated risk ofprostate cancer diagnosis: Results from the Gothenburg Randomized Screening Trial. EAU 2013
J
Skríning
masový zahrnuje celou mužskou populaci
elektivní zahrnuje vysoce rizikovou populaci (muži
ve věku 45 - 70 let)
oportunistický - individuální vyhledávání případů,
časná detekce, case finding
časná diagnostika vyhledávaná samotnými muži
nebo doporučená lékařem, často v rámci
preventivní prohlídky
Cíl skríninku
snížení mortality
zachování kvality života, vyjádřené jako zisk let kvalitního života (QUALYs)
snížení nádorově specifické mortality
Skrínink versus aktivní vyhledávání
PLCO (76 500 pac.) nevidí přínos
Studie ERSPC (182 000 pac.) přínos ???
není efekt u mužů > 75 let
ERSPC s odstupem hodnocení
9 let: na 1410 skrínovaných a 48 operovaných/ 1 úmrtí
11 let: na 936 skrínovaných a 33 operovaných připadá eliminace 1 úmrtí na ca prostaty
Skrínink versus aktivní vyhledávání
PLCO
ERSPC
Shoda:
plošný skrínink není doporučen
aktivní vyhledávání smysluplné
Aktivní vyhledávání
rizikové skupiny ev. zájem pacienta věk > 50 let
heredita věk > 45 let, dle četnosti v rodině
etnikum: afroameričané
zájem pacienta: sám si přeje
hladina PSA v 40 - 45 letech pacienta
cílená vyšetření: fyzikální (p.r.), TRUS a PSA. Všechny nálezy mají své limity a jsou široce odborně diskutovány
Zdroj: http://www.siu-urology.org/psa-aid.aspx
Jsou stále plošné odběry PSA
jednoznačně opodstatnělé?
prof. Schroeder na webu SIU doporučuje pacientovi probrat vhodnost odběru s jeho lékařem a přitom zvážit: věk, komorbidity, hereditu, celkový zdravotní stav, objektivní nález, symptomy, psychiku a přání pacienta.
tedy PSA odběry selektivní
http://www.siu-urology.org/psa-aid.aspx The three documents for PSA testing: To test or not to test
Aktivní vyhledávání
SIU postavení lékaře: decision aid
zahájení diagnostiky má předcházet rozhovor mezi informovaným pacientem a aktuálně vzdělaným lékařem
rozhodnutí je na pacientovi, lékař je v roli poradce (decision aid). Jeho postoj však významně pacienta ovlivní.
zásadním krokem je odběr krve na PSAZdroj http://www.sau.cz/files/soubor/58-informace-pro-
pacienta-pred-stanovenim-hladiny-prostatickeho-specifickeho-antigenu.pdf
Přirozený průběh CaP
lokalizovaný CaP, nízké riziko
sledování 32 let
n = 223
lokální progrese 90 (41,4 %)
vzdálené metastázy 41 (18,4 %)
CSM 38 (17 %)
MarcinPopiolekandal: Natural History of Early, Localized Prostate Cancer: A Final Report
from Three Decades of Follow-up. Eur Urol63 2013 428–435.
- v zemích využívajících PSA k časné dg CaP klesá
CSM
- v zemích, které PSA nevyužívají, CSM narůstá
globálně potvrzená evidence významu PSA
přibývají důkazy signifikantního přínosu skríningu
ve smyslu 30 - 50% snížení úmrtnosti na karcinom
prostaty
Overdiagnosis
bez skríningu, nebude mít do konce života dg CaP
skríning ve věku 60 let 51 % overdiagnosis
skríning ve věku 65 let 93 % overdiagnosisZappa , Ann Oncol1998; 9: 1297-1300.
věk skrínovaných 55 - 75 let
interval 4 roky 54 % overdiagnosisDraismaG , J NatlCancer Inst 2003; 95: 868-878.
lead time 5,4 - 6,9 let
overdiagnosis 23 % - 42 %DraismaG, EtzioniR, TsodikovA, MariottoA, WeverE, GulatiR, FeuerE, de KoningH: Leadtimeand
overdiagnosis in prostate-specificantigen screening: importanceofmethodsandcontext. J NatlCancerInst. 2009
Mar18;101(6):374-83
Overtreatment
84 % pts s dg CaP ze skríningu nezemře na CaP
16 % pts s dg CaP ze skríningu zemře na CaP
1 z 6,25
McGregor M , CMAJ 1998; 159: 1368-1372.
Časná detekce CaP - význam PSA
silný vztah mezi PSA a klinicky závažným CaP
je jen několik dalších markerů v medicíně, které
mohou předpovídat 25leté CSS s AUC 0,90
VickersAJ, CroninAM, BjorkT, et al. Prostatespecificantigen concentrationatage60 anddeathormetastasis
fromprostatecancer: case-controlstudy. BMJ. 2010;341:c4521.
ERSPC - Rotterdamská sekce 2013
celková relativní redukce rizika CSM 20,0 %
věk 55 - 69 let 31,6 %
věk 70 - 74 let 14,1 %
32% redukce CSM u mužů 55 - 69 let neefektivní u mužů > 70 let
2x vyšší incidence CaP u skrínovaných
než u kontrol - potřeba lépe identifikovat
muže, kteří budou ze skríningu profitovat
Monique J. Roobol, Chris H. Bangma, Fritz H. Schröder ,Screening for Prostate Cancer: Results of the Rotterdam Section of
the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), EAU 2013
Anna GrenaboBergdahl, Erik Holmberg, SueMoss, JonasHugosson: Incidence of prostate cancer after
termination of PSA-based screening. EAU 2013
Gothenburg - skríning ukončit dle LE
hodnocení přínosu skríningu potřebuje dlouhý čas
křivky přežití ERSPC se znatelně oddělují až po 10 letech
celkové kumulativní riziko M+ kumulativní riziko M+ při dg
(do 3 měsíců po dg)
Schröder FH, Prostate Cancer Decreases the Risk of Developing Metastatic Disease: Findings from the
European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur Urol 62 2012 745-52.
PSA skríning: ANO
1. PSA test může pomoci nalézt karcinom prostaty
v časném stádiu, dříve než způsobí potíže
karcinomy nalezené při PSA skríningu mají nižší stádium
a jsou méně agresivní, než karcinomy detekované klinicky
příklad: případy T1c a T2 byly ve studii ERSPC 2011
častější u skrínovaných než u kontrol: 71,9 vs. 31,2 %
riziko pozdějších metastáz může skríning snížit o 31 %
Argumenty lékaře proti testu PSA
1. Když bude PSA zvýšeno a další vyšetření nepotvrdí karcinom, podstoupím zbytečná vyšetření způsobující nežádoucí obavy.
Hlavními důvody pro odmítnutí účasti ve studiích byly starší věk, nižší vzdělání, nepříjemné digitální a TRUS vyšetření a dyskomort biopsie
Při PSA 4 – 10 ug/l
60 – 75 % zbytečných biopsií
10 – 30 % falešně negativních nálezů
ANO
2. budu-li mít PSA v normě, nebudu se tolik bát
lze přehlédnout dokonce při PSA ≤ 3,0 asi 60 %
biopticky detekovatelných karcinomů a 33 %
karcinomů s GS ≥7
většina přehlédnutých karcinomů je nízkorizikových,
mohou být léčitelné při pozdější detekci
další ověřování není ani jednoduché, ani jisté
Argumenty lékaře proti testu PSA
2. PSA test nemusí zachytit karcinom a pří normálním výsledku budu mít pocit, že jsem zdráv, ačkoli to tak být nemusí nebo naopak budu mít obavy z přítomnosti nemoci, kterou ve skutečnosti nemám
Skutečně nízké PSA obvykle značí nízkorizikový karcinom prostaty, který je asymptomatický a život neohrozí. Je možné s tímto vyhledáváním ještě vyčkat
ANO
3. když budu mít špatné výsledky PSA a
podstoupím úspěšnou léčbu, mám lepší šanci na
vyléčení a delší život
skríningové studie prokázaly 29 - 54% redukci
úmrtnosti na karcinom prostaty
snížení úmrtnosti je výsledkem aktivní časné léčby
skríning má i stinné stránky - je zapotřebí osobní
rozhodnutí pacienta
Argumenty lékaře proti testu PSA
3. Zvýšené PSA může odhalit karcinom, který není život ohrožující
„Overdiagnosis“ významně souvisí s věkem, očekávaným přežitím a klasifikací karcinomu. V ERSPC globálně byl odhad až k 50 % a 28.9 %bylo karcinomu indolentních, vhodných k aktivnímu sledování
BOD 2015 (Novák) odhad z dat NOR cca 33 %
ANO
4. je-li léčba v časném stádiu úspěšná, mohu být
ušetřen pozdějších příznaků karcinomu prostaty jako
jsou metastázy do jiných míst těla
PSA - populační skríning ve studii ERSPC prokázal
během 12 let sledování snížení metastatického
onemocnění o 31 % u mužů skrínované populace
a o 42 % u mužů, kteří skutečně podstoupili skríning
metastatické onemocnění je největším zdrojem trápení
a jeho redukce je hlavním argumentem pro „ANO“
Argumenty lékaře proti testu PSA
4. Mohu být vystaven komplikacím, které způsobuje diagnostické vyšetřování a léčba karcinomu, ačkoliv „můj“ karcinom by mě na životě neohrozil
Tento argument je v souvislosti s předchozím a k definitivnímu rozhodnutí pacienta může pomoci použítí risk kalkulátor. Zahnruje všechny důležité aspekty, které by měly ovlivnit rozhodnutí
záleží na způsobu léčby
PSA skríning sám o sobě nemůže zabránit úmrtnosti
nebo vést ke komplikacím
léčba po diagnóze karcinomu prostaty zjištěné
ve skríningu působí prospěch, ale i poškození
lze maximalizovat přínosy a škody minimalizovat, pokud
tyto pacienty potřebující léčbu operuje zkušený urolog
nebo léčí zkušení radiační onkologové
časná detekce - detekuje kurabilní karcinom
redukce CSM prostřednictvím časné léčby
časná detekce - ano
potřeba
identifikace agresivity karcinomu před biopsií
Závěry
V indikovaných případech není nezbytné test PSA provádět vůbec
Biopsie prostaty indikovat uvážlivě dle výše PSA, především dynamiky a dalších parametrů
Histologický popis porovnat s biologickým rizikem u konkrétního pacienta a zvážit další postup. Až 50% by nemuselo být operováno */
To je aktuální úkol pro indikující specialisty
*/ Klotz L: Clinically localized prostate cancer: current approaches and options active
surveillance for prostate cancer: a review Arch Esp Urol 2011; 64 (8): 806-813
prof. Van Poppel,,Dept.of Urol.. Leuven. Amsterdam Congress 2014 private info
Rozhodnutí k vyšetření PSA
největší šanci na vyléčení má karcinom prostaty
během časného stádia
- muž po padesátce jednou ročně
- je-li hodnota PSA hraniční, pak dříve
- příbuzný s karcinomem prostaty - 1x ročně od 40
let
? přínos vyšetření PSA u mužů s předpokládanou
dobou dalšího života < 10 let
Instituce Doporučení (2012 – 2014)
USPSTP (US Preventive ServicesTask Force
against
Melbourne panel experts Baseline in 40´s, good health, PSA as part ofmultivariate approach
EAU Baseline 40 – 45´s
NCCN (National ComprehensiveCancer Network
Baseline at 45´s
MSKCC (Memorial Sloan KetteringCancer Centre)
Baseline at 45´s rescreening – PSA level
ACS (American Cancer Society) Shared decision making ≥ 50´s
ACP (American College ofPhysicians)
Shared decision making ≥ 50 - 69´s
AUA (American UrologicalAssociation)
Shared decision making ≥ 50 - 69´s
ASCO (American Society of ClinicalOncology)
Life expectancy > 10 yrs
Rozdílné přístupy. EMUC, Lisabon, Listopad 2014