Nytta med NO !
description
Transcript of Nytta med NO !
Nytta med NO !
Lennart NO- rdvall
Akademiska Barnsjukhuset
Uppsala
Snabb metodutveckling!
FENO and eosinophils in asthma
Payne et al. (2001)Am J Respir Crit Care Med 164: 1376-81
Uppenbar begränsning med NO
Förhöjda värden företrädesvis vid atopisk astma
Men ej så bekymmersamt för en pediatriker!
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 1 2 >3
FENO0.1
(ppm)
Numbers of positive prick tests
Dose respone steroids - NO
Nytta av NO ?
• Astmadiagnos ?• Svårighetsgrad ?• Differentialdiagnos? • Fenotypning?• Styra behandling?• Compliance ?• Miljöindikator?
Malmberg et al.
Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma
Thorax 2003; 58:494-99
Astmadiagnos?
Design
• Förskolebarn remitterade för spirometri (känd – misstänkt astma mm) (96)
• Kontroller (62)
• Impulsoscillometri
• FeNO 50mL/s EBA, Aerocrine
Respresistance
Broncho-dilatorresponse
NO
Vid bästa ”cut off”
• Sensitivitet 86%
• Specificitet 92%
Exhaled nitric oxide in a population-based study of
asthma and allergy in schoolchildren
SL Nordvall1,3, C Janson1,3, P Kalm-Stephens1, T Foucard1,3, K Torén4
and K Alving5
Allergy 2005.
Question
number
ISAAC question
summary
Prevalence FENO0.1 (ppb)
Without symptom With symptom) p-value
A1 Ever wheezing 24.6 (21.9-27.3) 4.3 (4.0-4.6) 6.4 (5.5-7.5) <0.001
A2 Wheezing last year 13.1 (11.0-15.3) 4.3 (4.0-4.6) 8.5 (7.1-10.2) <0.001
A5 Wheeze-impairing
speech
1.9 (1.0-2.7) 4.7 (4.4-5.0) 8.8 (5.1-15.1) 0.009
A6 Ever asthma 12.1 (10.0-14.1) 4.5 (4.2-4.8) 7.7 (6.1-9.1) <0.001
A7 Exercise-induced
wheeze last year
18.3 (15.9-20.8) 4.3 (4.0-4.6) 7.3 (6.1-8.7) <0.001
A8 Dry cough at night 11.3 (9.3-13.3) 4.6 (4.3-5.0) 5.6 (4.5-7.0) 0.07
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45FENO0.1
(ppb)
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120FEV1
(% pred)
None
(n=773)
Asthma withoutwheeze(n=53)
Wheeze withoutasthma(n=63)
Wheeze andasthma(n=61)
NS
P<0.001
P<0.001
P<0.001
Diagnosing asthmaComparisons between exhaled nitric oxide measurements and
conventional tests
Smith et al. AJRCCM 169; 473-8, 2004
Design
• 47 konsekutiva patienter 8-75 år, rem från ”family practitioners”
• Questionnaire• NO, hudtest, spirometrier,reversibilitet, PEF-
mätningar, provokation hyperton koksalt, sputuminduktion, oral prednisolonkur.
• Golden standard = symtom + BHR >15% AND/OR reversibilitet av FEV1 >12%
17 fyllde astmakriterierna
30 kontroller
NO
Sputumeos
PEF-variabil
PF-steroidrespons
Differentialdiagnos !
14-årig pojke med svår ansträngningsastma,som inte svarat på astma-Behandling under 1 år
Samma pojke efter byte av diagnos och med helt annan behandling. Slutatmed astmabehandling
Astmasvårighetsgrad
• Mycket svagt samband mellan astmasymtom och utandat kväveoxid !
Styra behandling ?
Preparatval
•Steroider har effekt på NO
•Montelukast har effekt på NO
•Långverkande Beta-2-agonister har ej effekt på NO
Preparatval
• Steroider har effekt på NO
• Montelukast har effekt på NO
• Långverkande Beta-2-agonister har ej effekt på NO
Behandlingsstudier där steroiddos styrts med hjälp av NO
• Zacharasiewicz A et al : Am J Respir Crit Care Med. 2005 May 15;171(10):1077-82.
• Smith et al N Engl J Med 2005;352:2163-2173
Konklusion
Med NO-mätning kan underhållsdosen reduceras utan att
astmakontrollen försämras !
Pijnenburg- De Jongste
Titrating steroids on exhaled nitric oxide in asthmatic children: a randomized controlled trial
AJRCCM 172:831-36, 2005
2 w run-in Randomiserat, stratifierat för steroiddos/NO
BehandlingsalgoritmerKumulativt symtomscoreför 14 dagar !
budesonidekvivalenter
2,5 dubblering
1,1 dubblering
P<0.04 för skillnad i ökning
P<0.008
P<0.035 för stegring i sy-grp
1 års titrering med NO gav
• Ej högre steroiddos
• bättre effekt på hyperresponsiveness
• lägre NO-värden än med symtomstyrning
Compliance ?
Svårt …
Jonasson et al. Arch Dis Childh. 83:330-3
• ”% adherence” = proportion tagna /ordinerade doser som procent
• Allt sämre compliance med tiden, sämst hos tonåringar med lindrig astma
Identifying non-compliance
N=34 patients with asthma treated with budesonide. Compliance measured by assessing the number of doses remaining in the delivering device.
Miljöindikator ?
• Baraldi 1999 gräspollenexponering
• Piacentini 1999 kvalster
• Peroni 2002 kvalster
Klinisk erfarenhetPatienter söker med klart
förhöjda NO-värden gång efter annan!
Vad gör vi i praktiken?
• Underbehandling – ska steroiddosen höjas?– leukotrienanatagonist i stället för LABA?
• Bristfällig compliance ?
• Inhalationsteknik?
• Miljö?
Klart bättre underlag för diskussion med patienten med
hjälp av NO-mätning!