MAGMA TIJDSCHRIFT VAN DE NEDERLANDSE VERENIGING VAN MAAG-DARM-LEVERARTSEN

JAARGANG 17 / NUMMER 3 / SEPTEMBER 2011

STAND VAN ZAKEN 66 / DIGESTIEVE ONCOLOGIE 68 STOMAVERENIGING 71 / MDL VETERINAIR 73 / PRUCALOPRIDE 75 KWALITEITSINDICATOR 76 / DIEETADVISERING 77 THEMA: DARMKANKERSCREENING 79-83 / ORGANISATIE MDL 85PROEFSCHRIFTEN 91-93 / DE AFDELING 95

RONDETAFELGESPREKBevolkingsonderzoek zal de normale patiëntenbehandelingen doorkruisen

MAGMA 66

STAN

D V

AN Z

AKEN

COLOFON MAGMA IS EEN UITGAVE VAN DE NEDERLANDSE VERENIGING VAN MAAG-DARM-LEVERARTSEN. HET MAGAZINE WORDT GRATIS TOEGEZONDEN AAN NEDERLANDSE MDL-ARTSEN EN ANDERE MDL-GEÏNTERESSEERDE SPECIALISTEN; MEDISCHE BIBLIOTHEKEN EN BESTUREN VAN PATIËNTENORGANISATIES. MAGMA VERSCHIJNT VIER KEER PER JAAR. OPLAGE 2650 EXEMPLAREN REDACTIE CHRIS MULDER WIM HAMEETEMAN HARRY JANSSEN MARTEN OTTEN WILLEM MOOLENAAR MARCO MUNDT PHILIP FRIEDERICH MICHIEL VAN HAASTERT EINDREDACTIE VAN LUYKEN COMMUNICATIE ADVISEURS REDACTIEADRES PROF. DR. CHRIS J.J. MULDER VU MEDISCH CENTRUM POSTBUS 7057 1007 MB AMSTERDAM FAX: (020) 444 05 54 E-MAIL: CJMULDER@VUMC.NL ABONNEMENTEN ADRESWIJZIGINGEN EN ANDERE VRAGEN: SECRETARIAAT NVMDL POSTBUS 657 2003 RR HAARLEM E-MAIL: SECRETARIAAT@MDL.NL VORMGEVING M.ART HAARLEM GRAFISCHE VORMGEVING DRUK DELTABACH GRAFIMEDIA BV NIEUW-VENNEP ISSN: 1384-5012 MAGMA MAGMA IS, VOLGENS VAN DALE, ‘DE GESMOLTEN MASSA VAN SILICATEN EN OXIDEN IN HET BINNENSTE DER AARDE’. HET STAAT ALS NAAM VAN DIT TIJDSCHRIFT VOOR HET BINNENSTE VAN DE MENS ÉN VOOR DE DYNAMIEK VAN HET VAKGEBIED MAAG-DARM-LEVERZIEKTEN COVER NFP

CM

Monoclonale IBD-therapie De werkgroep IBD – binnenkort hopelijk Sectie IBD bin-nen de NVGE – behandelt tijdens de Najaarsvergadering in Veldhoven het overheidsbeleid aangaande monoclonale therapie. Diverse middelen die worden aanbevolen in de landelijke en Europese richtlijnen, zijn niet geregistreerd voor de behandeling van IBD. Al met al is de keus uit geregistreerde middelen bij IBD erg beperkt.

5-ASA oraal is geregistreerd voor lichte tot matige IBD, voor Crohn is de werking bij een CDAI >150 nooit duidelijk aangetoond. Velen van u, zoals ik, gebruiken het omdat ze experience based weten dat het werkt bij een milde Crohn. Bij de thiopurines is Azathioprine voor onderhoudstherapie geregistreerd, Therapeutische drug monitoring, zoals bij monoclonals gebruikelijk, wordt weinig gedaan, hoewel is aangetoond dat dit zinvol is. Mercaptopurine is in de USA de gouden standaard, maar is hier niet geregistreerd bij IBD. Ook 6-TG, de rescue thiopurine, is geregistreerd voor de behandeling van leukemie, maar niet bij IBD. Methotrexaat mag alleen worden voorgeschreven door een arts met ervaring op oncologisch gebied of bij reumatische aandoening. IBD wordt niet genoemd; logisch, want het middel is niet geregistreerd bij IBD. Ciclosporine, als laat-ste redmiddel dat klinisch frequent wordt gebruikt voor de behandeling van colitis ulcerosa, is hiervoor ook niet geregistreerd. Kortom, wij zijn gedwongen om heel veel off-label voor te schrijven, willen we onze patiënten optimaal behandelen.

Er wordt nog steeds veel onderzoek gedaan bij IBD, waar-bij echter vooral geneesmiddelen onder patent worden onderzocht, zoals industry driven studies van monoclonals als infliximab en adalimumab. Het is aan te bevelen dat de overheid de behandelaar steunt door bovengenoemde middelen met voorrang te (her)registreren, ook wel drug rediscovery genoemd. Met alle middelen bestaat ruime kli-nische ervaring, ze zijn geregistreerd bij andere indicaties, waardoor de veiligheid niet ter discussie zou moeten staan, en volgens de richtlijn hebben ze een plaats bij de behande-ling van IBD. Het CVZ werkt niet mee aan een voorlopige registratie van enkele van deze middelen. “De gegevens wijzen niet op voldoende gegevens die een registratie recht-

vaardigen.” Een (her)registratie zou ons moeten verplichten onderzoek te doen naar de werkzaamheid en veiligheid van alle middelen die worden toegepast bij de behandeling van IBD.We hebben eindeloze data over monoclonals, die we natuur-lijk nooit meer willen missen.Nu kunt u ‘officieel’ alleen met 5-ASA, AZA en de monoclo-nals werken. O ja, (topicale) steroïden mag u ook gebruiken. De FDA wil de me-too monoclonals (biosimilars) wel ver-sneld registreren, de discussies in de NEJM vormen hier-voor de opmaat. Achmea en Menzis denken aan massale introductie hiervan in 2013/2014.

Chris Mulder

TRANSFERS

NoordenHet Martini Ziekenhuis mag zijn 6e MDL-arts aantrekken. Hans Blokzijl blijft sinds 1 juli als hepatoloog in Groningen, Robert Verdonk blijft ook voor de hepatologie, om te begin-nen voor één jaar vanaf 1 april 2012. Groningen loopt geluk-kig vol aan levertalent uit eigen school.

OostenMST Enschede zoekt MDL-arts 8 en 9. Ze zoeken een onco-MDL’er en een generalist. Rijnstate wil op naar de ‘nieuwe maat’ voor MDL: tien-plus en heeft David Hirsch, erkend motiliteitsspecialist, aangetrokken als 9e MDL-arts (AMC/Amstelland). Friederich Teikemeijer uit Bochum (Duitsland) heeft zich als 4e MDL-arts in Venlo gevestigd. Men zoekt nog een 5e MDL-arts. Jaap Driest (EMC) werkt inmiddels als 4e MDL-arts in Harderwijk. Roland Schroeder (Kaapstad/Hengelo) en Gudrin Mueller (BRD) zijn als 3e en 4e MDL-arts in Apeldoorn begonnen in de MDL-maatschap. Ze zoeken nog een 5e MDL-arts.

ZuidenHet blijft lastig in Zeeuws-Vlaanderen. En Tilburg blijft met 2 grote ziekenhuizen en 3 à 4 vacatures ook in de proble-

Lees verder op pagina 87.

THEMA

CommunicatieOp 25 mei ging de kogel eindelijk door de kerk en besloot de minister van VWS tot invoering van een bevolkingsonderzoek naar darm-kanker onder vrouwen en mannen van 55 tot 75 jaar. Vanaf 2013 (september) wordt het onderzoek geleidelijk ingevoerd. Begonnen wordt met vrouwen en mannen die zijn geboren in 1938 en 1948; in 2013 worden zij 65 en 75 jaar. Het gaat dan om zo'n 338.000 perso-nen die een uitnodiging ontvangen. Het jaar erop verdubbelt dit aantal tot 762.000 wanneer vier leeftijds-groepen voor het onderzoek worden uitgenodigd; in 2014 worden zij 63, 65, 67 of 75. Zo komen er elk jaar leeftijdsgroepen bij. Vanaf 2018 moet het programma volledig zijn ingevoerd en worden jaarlijks ruim 2,2 miljoen mensen, eens in de twee jaar, uitgenodigd mee te doen aan het bevolkingsonderzoek. Minister Schippers van VWS heeft haar besluit genomen op basis van een uitvoeringstoets van het RIVM. Op termijn, als het onderzoek volledig is ingevoerd, kan het jaarlijks 2400 sterfgevallen voorkomen.Deelnemers aan het bevolkingsonderzoek krijgen eens in de twee jaar een zelfafnametest (iFOBT) thuisgestuurd. Vervolgens onder-zoekt een laboratorium of er bloed in de ontlasting zit. Is hiervan sprake dan volgt een coloscopie.Tot 2013, wanneer wordt gestart met de geleidelijke invoering, wordt hard gewerkt aan de voorbereidingen voor invoering van het bevol-kingsonderzoek. MAGMA wil in elke uitgave hieraan aandacht beste-den. Deze uitgave staat de communicatie centraal. De communicatie richting bevolking, huisartsen en MDL-artsen over het onderzoek zelf, over nut en noodzaak ervan, en aan het vervolgtraject nadat er bloed in de ontlasting is aangetroffen. Speciaal hiertoe werd een ron-detafelgesprek gevoerd met enkele hoofdrolspelers.Alle informatie over het bevolkingsonderzoek is te vinden op www.bevolkingsonderzoeknaardarmkanker.nl.

PERISCOOP

Op weg naar succes

We krijgen het nog drukker en dat met een tekort aan MDL-artsen. Dit realiseerde ik me terdege na het speciaal voor MAGMA gehouden rondetafelgesprek over het bevolkingsonderzoek darmkanker, waarvan in dit nummer verslag wordt gedaan. We zullen voor het onderzoek in de nazomer van 2013 start, bergen werk moeten verzetten. En dat terwijl onze werkdruk toch niet als 'gemiddeld' kan worden genoemd.Toch doe ik vanaf deze plek een beroep op u om 'ja' te zeggen als u wordt gevraagd in een bepaalde com-missie te gaan zitten. Naar symposia te gaan waar specifieke zaken aan de orde komen die met het bevolkingsonderzoek hebben te maken. Uw stem te laten horen in daartoe geplande vergaderingen, werk-groepen of anderszins. Hoe meer betrokkenheid van onze kant des groter het succes van dit bevolkingson-derzoek. Zeker de komende jaren zullen we, zoals dat dan zo mooi wordt genoemd ‘onze weg moeten vinden'. Maar laten we dan wel, zo veel als mogelijk, gezamen-lijk opereren. Zodat we van elkaar kunnen leren en ook echt klaar zijn op het moment dat in 2013 het onderzoek begint.Er moet nog heel wat gebeuren. Niet alleen voor ons is er werk aan de winkel, ook voor het RIVM en de huisartsen. Veel overleg, onderling en met elkaar. En dan bedoel ik ook echt overleg, waarbij partijen elkaar respecteren en naar elkaars standpunten willen luiste-ren. Voor dat soort overleg hebben we de komende anderhalf jaar mensen nodig.Ik weet het: MDL-artsen die het al vreselijk druk heb-ben. En toch doe ik op u een beroep hieraan mee te doen. Om de eenvoudige reden dat uw bijdrage in de diverse gremia noodzakelijk is om van het bevolkings-onderzoek darmkanker, waarvoor de NV MDL zich de afgelopen periode erg hard heeft gemaakt, een suc-ces te maken.

Was getekend,Ernst Kuipers- voorzitter -

MAGMA 67

SYMPOSIUM

YOUNG ICC RESEARCH MEETING

Op donderdag 17 november 2011 vanaf 13.00 uur vindt in Utrecht voor de vijfde keer de Young Initiative on Crohn’s and Colitis (YICC) researchmeeting plaats voor jonge, in IBD geïnteres-seerde artsen, promovendi en andere onderzoekers. Een viertal van hen zal hun ervaringen en (voorlopige) resultaten presenteren naast voordrachten van twee gerenommeerde MDL-artsen. De middag zal worden afgesloten met een buffet. Er zijn geen inschrijvingskosten.Aanmelden voor de YICC research meeting inUtrecht en/of als YICC-lid kan via e-mail: c.p.peters@amc.uva.nl of d.vanasseldonk@vumc.nl.

MAGMA 68

INTERVIEW

B ij de zorg voor patiënten met tumo-ren in het MDL-gebied beperkt de

rol van de MDL-arts zich doorgaans tot het stellen van de diagnose. Daarna gaat de patiënt zonder behandelplan over naar een andere specialist, zoals de chirurg, de medisch oncoloog of de radiotherapeut. “Pas voor de follow-up komt de patiënt

weer terug bij de MDL-arts, om ook even-tuele uitzaaiingen te signaleren”, aldus Annemiek Cats (NKI-AVL). “Steeds meer ziekenhuizen werken met multidisciplinaire teams waarin patiënten met tumoren in het GE-gebied ter sprake komen, maar van één hoofdbehandelaar is zelden sprake. Wij vin-den dat het in het belang is van de patiënt als één specialist gedurende het hele traject de rode draad in de gaten houdt. En voor die rol is de MDL-arts de aangewezen per-soon, vinden wij. Ons specialisme heeft enorm veel te bieden: expertise op het gebied van voeding, obstructieproblemen, de behandeling van misselijkheid en diar-ree, om enkele voorbeelden te noemen.”

Wakker worden

Volgens Gerrit de Groot (Rode Kruis Zie-kenhuis, Beverwijk) wordt het hoog tijd dat de beroepsgroep zich in deze kwestie actief opstelt: “Als je kijkt naar de multidiscipli-naire overlegstructuren in de periferie, dan wordt MDL-arts daarin nauwelijks of niet genoemd. En dat is vreemd, want een groot deel van ons werk is GE-kanker. Ik zou dan ook willen zeggen: ‘Jongens, word eens wakker en probeer in de multidisciplinaire aanpak van tumoren een prominente rol te vervullen. Enerzijds in het eigen ziekenhuis, anderzijds als liaison naar andere, gespecia-liseerde ziekenhuizen’. Onze werkgroep binnen de MDL-vereniging wil die ontwik-keling stimuleren, allereerst door een dis-cussie op gang te brengen. Welke zijn de minimumeisen waaraan elke MDL-arts moet voldoen binnen de oncologische zorg?

Over welke kennis en vaardigheden moeten MDL-artsen beschikken die zich specialise-ren in de digestieve oncologie? Onze bevin-dingen leggen we dit najaar, uiterlijk komend voorjaar, voor aan de algemene ledenvergadering. Tegelijk is er nu binnen de Nederlandse Vereniging voor Gastro-Enterologie een sectie oncologie in oprich-ting. Die gaat, die onder voorzitterschap van Chris Mulder, onderzoeken hoe we een wetenschappelijke basis kunnen geven aan een eigen programma.”

Bescheiden rol

Dat de rol van de gemiddelde MDL-arts in het hele behandeltraject tot nu toe zo bescheiden is gebleven, heeft een aantal oorzaken. Zo heeft de MDL-arts altijd meer dan voldoende om handen gehad. Verder hebben de behandelingsmogelijkheden het afgelopen decennium een revolutionaire ontwikkeling doorgemaakt. De preventie-mogelijkheden zijn verbeterd door meer kennis over erfelijke aanleg, uitbreiding van de diagnostische middelen en vergroting van het therapeutisch arsenaal, zowel voor curatie als palliatie. Cats: “De behandeling van oncologische patiënten is daardoor meer dan ooit een specialisme apart gewor-den. Toch kan ik me niet voorstellen dat er ziekenhuizen zouden zijn die de behande-ling van bijvoorbeeld dikkedarmkanker laten liggen. Ik denk dat elk ziekenhuis dat in huis moet hebben.” De Groot: “Dat is zo, maar natuurlijk plei-ten we er niet voor dat elke MDL-arts in het hele behandeltraject alles zelf doet. Je kunt

“De MDL-arts moet zich meer profileren in de zorg rondom GE-tumoren”De MDL-arts als digestief oncoloog? Een werkgroep van de Neder landse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen buigt zich over de vraag naar wenselijkheid, mogelijkheden en onmogelijkheden van een specialisatie digestieve oncologie. Annemiek Cats en Gerrit de Groot, beiden lid van de werkgroep, geven op persoonlijke titel hun visie.

MAGMA 69

NIEUWS

niet zomaar elke ERCP-dokter met chemo-therapie loslaten op patiënten. Ik pleit voor een extra aandachtsgebied binnen de MDL-discipline waarbij de MDL-arts, in nauwe samenwerking met andere specialisten zoals de medisch oncologen, het zorgtraject van de GE-tumoren begeleidt en behandelt. We willen ook absoluut niet het alleenrecht clai-men op de behandeling. Daarvoor hebben we juist de multidisciplinaire overlegstruc-turen ontwikkeld. En ook de opleiding dient eerst te worden aangepast en compe-tenties gewaarborgd die alle aspecten van MDL-maligniteiten betreffen. Dat wil zeg-gen: van screening tot diagnose, behande-ling, follow-up, tumorevaluatie en pallia-tieve zorg.”

Opleiding

Wat betreft de integrale zorg voor patiënten met digestieve oncologie heeft Nederland een flinke achterstand op de landen om ons heen. “In België heb je MDL-artsen die hoofdbehandelaar zijn bij dit soort patiën-ten en die ook zelf chemotherapie geven”, aldus Cats. “In het Universitair Ziekenhuis Antwerpen staat een MDL-arts aan het hoofd van de oncologische afdeling. Inter-nationaal bestaat veel aandacht voor dit onderwerp. Zo is de World Gastroenterolo-gical Organisation (WGO) bezig met het samenstellen van een team dat gaat onder-zoeken hoe onze discipline de digestieve oncologie meer kan uitbouwen. Afgelopen maart hebben Chris Mulder, Marc Peeters, Anna Dahele, Jochim Terhaar sive Droste en ik in World Journal of Gastroenterology een pleidooi gehouden voor de ontwikke-ling van een curriculum met minimale eind-termen voor digestieve oncologie.”De Groot: “In Nederland heeft MDL- oncologie binnen ons vakgebied nog te wei-nig uitstraling. Op de multidisciplinaire congressen waaraan wij deelnemen, zie je overwegend medisch oncologen, chirurgen en radiotherapeuten. Het aantal MDL-art-sen is daar op de vingers van één hand te tel-len, terwijl het vaak prachtige congressen zijn. Het is jammer dat niet meer van onze collega’s daar naartoe gaan.”

In 2004 is op initiatief van de SEVA (Sectie Endoscopie Verpleegkundigen en Assistenten) door de Zorgacademie Erasmus MC de Verpleegkundige Vervolgopleiding tot EndoscopieVerpleegkundige (VVOEV) gestart. Inmiddels is de opleiding een integraal onderdeel van deze zorgacademie. De begelei-dingscommissie van de SEVA (voorgedragen door het bestuur van de SEVA) is vervangen door een recent opgerichte kwaliteitscommissie. Het beroepsprofiel vormt de basis van deze opleiding tot endoscopieverpleegkundige.

De endoscopieverpleegkundige op een MDL-/endoscopieafdeling geeft integrale zorg aan de patiënt, zoals voorlichting, instructie en het begeleiden van de patiënt voor, tijdens en na een endoscopisch onderzoek of endoscopische interventie. Nieuwe ontwikkelingen op het vakgebied worden bijgehouden, medische kennis is en blijft up-to-date en het verpleegkundig handelen wordt kritisch beoordeeld.De verpleegkundige kan meepraten over kwaliteitszorg, onderzoek, methodisch werken, reflecteren en informatie zoeken op het internet. Sommigen willen en kunnen wetenschappelijk verantwoord onderzoek gaan doen. De verpleegkundige is een lid van het endoscopieteam, dat kennis wil delen en samen zoeken naar nieuwe behandelingen afgestemd op de zorgbehoefte van de patiënt.Evidence Based Nursing, ofwel evaluatie, organisatie en coördinatie van zorg, wordt een belangrijker onderdeel van hun werk. Bovendien is het voor de endo- s copieverpleegkundige belangrijk om kritisch te kijken naar de eigen werkplek en over vaardigheden te beschikken om zich verder te kunnen ontwikkelen. Al deze competenties horen bij een professioneel functionerende endoscopie-verpleegkundige. Sommigen van hen zijn zich nog (verder) aan het ontwikkelen in deze competenties.

De VVOEV onderscheidt zich door zich te richten op verdere ontwikkeling van endoscopieverpleegkundigen tot hbo-niveau. Wij menen dat professionalisering van verpleegkundigen op de werkvloer een goede impuls krijgt door deze oplei-ding.De leden van de kwaliteitscommissie van de VVOEV van Zorgacademie Erasmus MC zijn werkzaam op de endoscopieafdeling van de instellingen die studenten van deze opleiding opleiden. Binnen de Zorgacademie is een overlegstructuur gecreëerd om de opleiding voortdurend tegen het licht te houden en te verbete-ren daar waar behoefte en noodzaak bestaat.Aan de erkenning van deze verpleegkundige vervolgopleiding door het CZO (College Zorg Opleidingen) wordt gewerkt. De opleiding schaart zich daarmee in het rijtje van onder andere IC- en dialyse-opleiding.

Ton van der MeijdenEndoscopieverpleegkundige VUmc en voorzitter Kwaliteitscommissie Zorgacademie Erasmus MC

Voor meer informatie: t.vandermeijden@vumc.nl

Endoscopieverpleegkundige in voortgezette opleiding

… AND STILL GOING STRONG!Bijvoorbeeld de introductie van de 250 gram tablet in 1986 en de patiëntvriendelijke Pentasa Compact in 2010. Daarnaast de PINCE studie1 in 2005 (combinatie oraal en klysma bij CU effectiever dan oraal alleen) die is opgenomen in de CBO richtlijn infl ammatoire darmziekten bij volwassenen2. En de meest recente mijlpaal is de publicatie van de PODIUM studie3 in 2009 die liet zien dat 1dd 2g effectiever is dan 2dd 1g bij CU (12% patiënten meer in remissie en patiënten langer in remissie).

Ferring BV | Postbus 184 | 2130 AD HOOFDDORP

03-2

011

Stuur uw limerick in en maak kans op eeuwige roem en een fraaie prijs!

Vier 25 jaar jong met ons mee en mail een limerick waarin Pentasa voorkomt naar info@ferring.nl of ga naar www.ferring.nl en click op de button Pentasa 25 jaar jong

(login: Pentasa25jaar). Alle inzendingen worden in ieder geval beloond met een leuke attentie.

De genomineerde limericken worden gepubliceerd in een unieke bureaukalender 2012. Naast de eeuwige roem zullen er drie genomineerden beloond worden met een bijzondere prijs!unieke bureaukalender 2012. Naast de eeuwige roem zullen er drie genomineerden beloond worden met een bijzondere prijs!

Er was eens een arts in Terneuzen Het behandelen van CU en Crohn vond hij reuze Zijn patiënt staat centraal Het assortiment cruciaal

En daarom is Pentasa al 25 jaar zijn keuze

Naam van het geneesmiddel: Pentasa®

Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Pentasa tablet met verlengde afgifte bevat 500 mg of 1 g mesa-lazine, granulaat met verlengde afgifte bevat 1 of 2 g mesalazine, suspensie voor rectaal gebruik bevat 1 g mesalazine per 100 ml, zetpil bevat 1 g mesalazine. Therapeutische indicaties: Oraal: ter behandeling van lichte tot matige vormen van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, zowel in de acute fase als ter voorkoming van recidieven hiervan. Suspensie voor rectaal gebruik: proctitis, proctosigmoiditis en linkszijdige colitis. Zetpil: proctitis. Dosering en wijze van toediening: Aan te passen aan de ernst van de ziekte. Volw. en oudere kinderen: Oraal: Colitis ulcerosa acute fase: max.4 g per dag in meerdere doses. Onderhoudsbehandeling: 2 g per dag. Ziekte van Crohn acute fase: 2-4 g per dag verdeeld over meerdere doses. De dosering kan naar gelang het ziekteverloop geleidelijk verminderd worden tot 2 g per dag. Bij maagklachten tabletten/sachets tijdens of vlak na de maaltijd innemen. Pentasa kan met wat water of yoghurt ingenomen worden. Het granulaat mag niet gekauwd worden. Suspensie voor rectaal gebruik: 1 flacon suspensie iedere avond voor het slapen gaan, gedurende twee tot vier weken. Zetpil: 1-2 maal daags 1 zetpil via de anus. Bij gevoelige anus is het aan te raden de zetpil vóór het inbrengen glad te maken met een beetje water. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor mesalazine of overige bestanddelen van het product, of voor salicylzuurderivaten.

Ernstige lever- en/of nierfunctiestoornissen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Voorzichtig bij patiënten met bekende overgevoeligheid voor sulfasalazine en met een verminderde leverfunctie. Bij verminderde nierfunctie niet aanbevolen. De nierfunctie regelmatig controleren met name in het begin van de behandeling. Bij cardiale overgevoeligheidsreacties en ernstige bloedbeeldafwijkingen de behandeling staken. Bijwerkingen: Na rectale toediening kunnen lokale reacties, zoals pruritus, rectaal ongemak en aandrang optreden. Verder komt vaak voor: hoofdpijn, diarree, buikpijn, misselijkheid, braken, huiduitslag inclusief urticaria. Zelden tot zeer zelden: myo- en pericarditis, pancreatitis, bloedbeeldafwijkingen allergische longreacties, hepatotoxiciteit, lupus erythematosus-achtige reacties, abnormale nierfunctie. Registratiehouder: Ferring B.V., Postbus 184, 2130 AD, Hoofddorp. Registratienummers: Tabletten onder RVG 14797 (500 mg) en RVG 105712 (1 g); Granulaat onder RVG 18706 (1 g) en RVG 31379 (2 g), Suspensie voor rectaal gebruik onder RVG 11782, zetpil onder RVG 15064. Afleverstatus: UR. Datum tekst: feb 2010.

Referenties: 1. Marteau et al, GUT 2005;54(7):960-965 2. Richtlijn diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen, 2009. www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Gastro-intestinale-aandoeningen 3. Dignass et al. Clin Gastroenterology and Hepatology 2009;7(7):762-769

MAGMA 71

“A lleen medici kunnen medische kwaliteit beoordelen, maar de

kwaliteit van de zorg omvat meer dan het strikt medisch-technische aspect”, aldus Thijs Fonville, voorzitter van de Neder-landse Stomavereniging. “De chirurg kan nog zo fantastisch werk leveren, als naast hem of haar geen stomaverpleegkundige staat, wordt maar half werk gedaan. Patiën-ten hebben voorlichting en begeleiding nodig om hun kwaliteit van leven zo veel mogelijk op peil te houden. Zowel de zorg en begeleiding rondom de stoma-aanleg als in de periode na de operatie is essentieel. Inzet van stomaverpleegkundigen is daarom een belangrijk kwaliteitscriterium vanuit het perspectief van de patiënt. Het is geen goede ontwikkeling dat ziekenhuizen bezui-nigen op deze onmisbare schakel voor goede stomazorg. Als de arts constateert dat de aanleg van een stoma nodig is, hoort onmiddellijk een stomaverpleegkundige aan te schuiven bij het multidisciplinaire team.”Om het patiëntenperspectief de gewenste plek te geven, hanteert de stomavereniging sinds tien jaar een serie kwaliteitscriteria, die inmiddels toe is aan actualisering. Daar werkt de vereniging op dit moment hard aan. Zij hoopt dat proces voor het eind van het jaar af te ronden en het resultaat dan te kunnen voorleggen aan de medische beroepsgroep.

Specialisatie

Het akkoord tussen overheid, ziekenhuizen en verzekeraars om medische kennis in een

beperkt aantal ziekenhuizen te concentre-ren, is op zich een positieve ontwikkeling, vindt Fonville. “De kwaliteit zal erop voor-uitgaan. We moeten er wel voor waken dat ook onverwachte stoma-aanleg in niet-gespecialiseerde ziekenhuizen vakkundig wordt uitgevoerd. Dat moet dan niet gebeu-ren door een chirurg die te weinig ervaring heeft kunnen opdoen. Wij pleiten er daarom voor dat de kennis en vaardigheid van niet-gecompliceerde stoma-aanleg ook in de kleinere ziekenhuizen behouden blijft.”

Patiëntenwijzer

De Nederlandse Stomavereniging bestaat 45 jaar en telt bijna 8.000 leden. Zij werkt met honderd vrijwilligers, die professionele ondersteuning krijgen van een klein lande-lijk bureau in Maarssen. De vereniging is georganiseerd in acht regio’s en houdt daar via de stomaverpleegkundigen contact met de ziekenhuizen. In de regio’s staan lotgeno-tencontact en belangenbehartiging centraal. Het landelijk bureau heeft een coördine-rende rol, ontwikkelt beleid en ziet toe op de kwaliteit van de zorg. Eén onderdeel daarvan zijn de kwaliteitscriteria, een ander is de ‘Patiëntenwijzer Stomazorg’ die op dit moment vorm krijgt. Fonville: “De bedoe-ling van de Patiëntenwijzer is dat stomadra-gers over twee à drie jaar op onze website kunnen zien hoe de ziekenhuizen in Neder-land de stomazorg organiseren. Daar kun-nen ze dan ook lezen over de ervaringen van andere stomadragers. De Patiëntenwijzer

zal bovendien inzichtelijk maken welke zie-kenhuizen handelen volgens de kwaliteits-criteria van onze vereniging. We hopen hier-mee onder meer te bereiken dat behande-laars meer rekening houden met de wensen van de patiënt. Tegelijkertijd stellen we ver-zekeraars nog beter in staat kwalitatief goede stomazorg in te kopen.”

NEDERLANDSE STOMAVERENIGING

Patiënt onmisbaar bij ontwikkelen van kwaliteitscriteria

Thijs Fonville, voorzitter Stomavereniging: “De stoma-

verpleegkundige hoort in het multidisciplinaire team

rond de stomapatiënt.”

Bezuinigen. Ook de budgetten van de patiëntenverenigingen moeten eraan geloven. De minister van Volks-gezondheid vindt dat deze verenigingen hun activiteiten moeten beperken tot lotgenotencontact en informatie-overdracht. Kwaliteitscriteria ontwikkelen kunnen ze beter overlaten aan specialisten. Daar denkt de Nederlandse Stomavereniging anders over.

INTERVIEW

Hi Line and i-scan. Outstanding precision in endoscopy.

Clear. Easy. Different.Because you can only decide on what you can see.

Three technologies for better diagnosis:

Hi Line HD+ for outstanding image quality which allows for better orientation and detection.

i-scan Surface Enhancement (SE) for easier detection and demarcation of flat lesions.

i-scan Tone Enhancement (TE) simplifies lesion characteriza-tion through improved mucosal structure enhancement.

PENTAX Nederland B.V.Life Care

Lage Mosten 354822 NK BREDA - NederlandTel.: 076 - 531 30 31Fax: 076 - 531 30 00E-Mail: lifecare@pentax.nl

www.pentaxlifecare.nl

MAGMA 73

Om 13.00 uur meld ik me bij de receptie van de Universiteitskliniek

voor Gezelschapsdieren (UKG) te Utrecht. De ontvangsthal zou menig ziekenhuis niet misstaan. Dr. Ronald van Noort verwacht me, maar het spreekuur is wat uitgelopen. Of ik even wil wachten met een kopje kof-fie. Rings a bell? Nieuwsgierig loop ik door de sfeervolle ontvangstruimte. Op een tv-scherm wordt The New Vet getoond, een film over de moderne dierenarts. Af en toe de harde blaf van een hond. Kleurrijke folders leggen uit wat er met je huisvriend kan gebeuren, van eerste tot laat-ste bezoek – de sectie. Het donorcodicil en de collectebus van Proefdiervrij ontbreken niet. Ronald is een vriendelijke collega. Hij ver-telt dat scopieën onder narcose op de OK plaatvinden. Ik moet een overall aan en een petje op. De patiënten gaan in aanwezigheid van hun baasje met propofol onder zeil. Daarna geïntubeerd naar de scopie-OK. Indicatie voor het onderzoek: dyspeptische klachten, slecht eten en hangerig.

Zestig kilo hond

Overtillen van 60 kilo hond vergt creativi-teit en spierkracht. Graag op de linkerzij, dames! Het onderzoek met de gedateerde scope begint. Gemakkelijke introductie onder zicht langs de tube. Het slokdarm-slijmvlies is bleker dan wij gewend zijn. De maag wordt uitvoerig geïnspecteerd. Bij inversie een fraaie hiatus. De angulus is de plek waar ook bij honden maagcarcinoom vóórkomt. De pylorus is altijd lastig te pas-seren. Opvallend verschil: het slijmvlies van het hele duodenum is voor onze begrippen vrijwel vlak. Treitz bestaat niet. De Peyerse plaques promineren in het lumen en wor-

den uitvoerige gebiopteerd. Lymfomen komen regelmatig voor en worden met cyto-statica vaak jaren met succes behandeld. Lymfangiectasieën kunnen leiden tot diar-ree door een protein losing enteropathie. De biopten worden gedaan met re-usable biop-teurs, vaak gedoneerd uit ‘humane’ klinie-ken. Het weefsel van de hondenmaag is stugger dan bij de mens. Er moet stevig aan worden getrokken. Een regelmatig gestelde diagnose is lymfo-plasmacytaire enteritis en soms eosinofiele enteritis. IBD in hondenland en vermoede-lijk een auto-immuun fenomeen. Behande-ling is succesvol met prednison, maar niet met ‘onze’ immuunmodulatoren. PDS bestaat bij honden en katten. NSAID’s geven ook bij dieren maagbloedingen. Helicobacters worden in de biopten vaak gezien, maar de betekenis is onduidelijk. Voor bijvoeding plaatst men ingenieus de sonde lateraal in de hals. Een PEG zou door de hond worden verwijderd.

Na de scopie wordt het instrument gedesin-fecteerd. Net als bij ons in de jaren tachtig gaat de scope in een sopje met desinfectans. Ronald lacht als hij hoort van onze compu-tergestuurde Miele wasmachines: geen bud-get en… eigenlijk ook niet nodig! De vol-gende patiënt heeft een corpus alienum in de slokdarm.

Het is een leuke ervaring om de zorg te ervaren waarmee onze veterinaire collegae hun patiënten omringen. Ronald houdt zich aanbevolen voor overtollig endoscopisch instrumentarium (030-2539699 of r.vannoort@uu.nl).

Marten Otten, Meander MC

VETERINAIR

Een dag op de scopiekamer voor gezelschapsdieren

Gilead Sciences Netherlands B.V.www.gilead.comVoor productinformatie zie elders in dit blad

Viread™ bij chronische hepatitis B

110104/003

MAGMA 75

Als in 2004 wereldwijd de productie van cisapride wordt gestaakt, raakt de MDL-wereld verstoken van een belangrijk werkzaam prokineticum. Op dit moment trachten we onze chronisch geobstipeerde patiënten van dienst te zijn met leefregels, macrogolen, magnesium, vezels, bulkvormers en klismata. Zelfs bisacodyl en senna kunnen zich verheugen in een zekere come-back. Maar het is een feit dat 50% van alle behandelde personen met obstipatie ontevreden blijft over het behaalde resultaat. Maar er is hoop (wrong word?).

In oktober 2009 wordt door de EMA (European Medicines Agency) registra-

tie verleend voor het in de handel brengen van prucalopride (Resolor®) in Europa. De licentiehouder was de nieuwe firma Move-tis, inmiddels gefuseerd tot Shire-Movetis.

De officiële indicatie voor Resolor® luidt: ‘Behandeling van chronische obstipatie bij vrouwen, die onvoldoende baat hebben bij bestaande behandeling met laxeermidde-len’. De werkzame stof prucalopride is een 5-HT4-receptoragonist met een zeer hoge, selectieve affiniteit voor (serotonerge) ente-rokinetische darmreceptoren. Hierdoor heeft het middel, in tegenstelling tot oude middelen als cisapride en metoclopramide, een relatief gunstig bijwerkingenprofiel en toch een goede, acetylcholine-gemedieerde, stimulatie van longitudinale en circulaire gladde spiervezels van vooral het colon.De klinische effectiviteit is onderzocht met zeven placebogecontroleerde trials. Drie identieke RCT’s uit verschillende landen zijn voor de registratie gebruikt (figuur 1). In totaal worden 1974 patiënten behandeld met respectievelijk placebo en 2 of 4 mg prucalopride. De defecatiefrequentie bij de start van de trial is gemiddeld <1 maal per week. Normalisatie van de defecatie wordt gedefinieerd als 3 of meer spontane en com-plete defecaties (SCBM) per week.

2 mg (23,7%) en 4 mg (24,7%) dosering blijken hierbij even effectief en significant beter dan placebo (11%). De standaard-dosis is daarom 2 mg per dag.Prucalopride wordt eenmaal per dag gedo-seerd, omdat het een lange halfwaardetijd van >24 uur heeft. Steady-state wordt bereikt na drie dagen. Klaring vindt vrijwel uitsluitend via de nieren plaats. De dosis wordt bij nierinsufficiëntie aangepast. Bij ouderen is de geadviseerde startdosis 1 mg.

Opname in basispakket

Wanneer kunnen we over deze welkome aanvulling van ons laxerend arsenaal beschikken? In principe is prucalopride reeds verkrijgbaar in Nederland, omdat de EMA-registratie voor heel Europa geldt. Er is echter nog geen vergoeding. Wanneer de indicatie bestaat en de patiënt wil de behan-deling zelf betalen, kan Resolor® regulier worden voorgeschreven. Het wordt bij de internationale apotheek of in het buitenland besteld. De kosten per dag bedragen ! 3,16 (2 mg) of ! 2,06 (1 mg). Een delegatie van de Farmacotherapie Commissie (FTC) van de NVMDL gaat zich beijveren om zo spoe-dig mogelijk van CVZ (College voor Zorg-verzekeringen) een positief advies voor opname in het basispakket te krijgen. Apo-criefe ervaringen van meerdere MDL-colle-gae die het middel in de praktijk hebben gebruikt, zijn zonder meer positief te noe-men. De verwachting lijkt gerechtvaardigd dat prucalopride voor een aantal van onze hardlijvige obstipanten uitkomst gaat bie-den.

Marten Otten, Meander MC

Figuur 1. Normalisatie van de defecatie (>3 def/wk) bij

ernstig geobstipeerde patiënten met 2 mg, 4 mg pruca-

lopride of placebo.

FARMACOTHERAPIE

Prucalopride: wanneer komt de nieuwe enterale motor?

MAGMA 76

MDL-artsen kregen recent het verzoek data aan te leveren voor de kwaliteitsindicator ‘MDL-scopie binnen 24 uur’. Deze betreft de zorg voor patiënten met een hoge-tractusdigestivusbloeding. De data waaruit de kwaliteitsindicator wordt berekend, leveren ons inziens ech-ter niet de gewenste informatie.

Voor MDL-artsen behoren hoge-trac-tusdigestivusbloedingen (HTDB)

tot één van de meest voorkomende spoed-gevallen. De incidentie van HTDB varieert tussen de 47–150 per 100.000 per jaar, met een mortaliteit die kan oplopen tot 14%.1, 2 De oorzaken van HTDB zijn divers en het beloop kan variëren van eenmalige opgave van een kleine hoeveelheid bloed bij reflux-oesofagitis tot een fulminante bloeding uit slokdarmvarices. Vanwege potentieel levensbedreigende complicaties wordt de meerderheid van patiënten met een HTDB in het ziekenhuis opgenomen. Behandeling bestaat uit hemodynamische stabilisatie, zo nodig bloedtransfusie en verder endoscopi-sche diagnostiek met therapeutisch hande-len, indien geïndiceerd.Bij aanwijzingen voor een ernstige HTDB (hemodynamische instabiliteit, snelle hemo-globinedaling en zichtbaar fulminant bloed-verlies) staat de noodzaak van een spoeden-doscopie (zo snel als de toestand van patiënt dit toelaat) niet ter discussie. Bij minder ful-minante bloedingen zou een endoscopie op een later tijdstip ook kunnen volstaan.

Scoringssysteem

Er bestaan diverse scoringssystemen op basis waarvan men de noodzaak van een spoedendoscopie kan identificeren. De Glasgow Blatchford Score (GBS) en de kli-nische Rockallscore kunnen voorafgaand

aan endoscopisch onderzoek een accurate voorspelling doen van de noodzaak tot interventie (endoscopie met behandeling, bloedtransfusie). De GBS is gebaseerd op klinische parameters, hemoglobine en ureumgehalte en co-morbiditeit. Een lage score ( 2) identificeert patiënten die géén interventie en derhalve géén spoedgastro-scopie nodig hebben.3-6 In ons ziekenhuis is recent een evaluatie van de waarde van endoscopieën bij een HTDB verricht met behulp van deze GBS-score. Volgens deze GBS-score werd 12,8% van de op onze eer-ste hulp gepresenteerde patiënten onnodig opgenomen en binnen 24 uur gescopieerd.

Kwaliteitsindicator ‘MDL-scopie binnen 24 uur’

De kwaliteitsindicator ‘MDL-scopie binnen 24 uur’ maakt geen enkel onderscheid in (potentieel) ernstige en niet-ernstige bloe-dingen. Deze kwaliteitsindicator bestaat uit een teller en een noemer. De teller wordt gevormd door het aantal gastroscopieën dat wordt verricht binnen 24 uur na aanmelden, de noemer bestaat uit alle patiënten met een hoge-tractusdigestivusbloeding waaraan de DBC-code 403 (oorzaken hoge-tractusdi-gestivus bloeding waaronder niet varices) is toegekend.

Echter, binnen DBC-code 403 vallen patiënten waarbij een gastroscopie welis-waar een diagnostische waarde heeft, maar geen directe interventie hoeft plaats te vin-den, zoals patiënten met een erosieve gastri-tis. Een spoedendoscopie heeft bij deze patiëntengroep geen meerwaarde. Deze patiënten hoeven niet te worden opgeno-men en kunnen veilig electief poliklinisch worden gescopieerd. Bovendien wordt in de noemer niet meegeteld de relatief grote groep patiënten met varicesbloedingen. Voor deze groep patiënten bestaat een zeer

urgente indicatie tot endoscopie. Varices-bloedingen worden veelal onder code 709 (levercirrose, gedecompenseerd) geboekt. In ons ziekenhuis werden bij een recente inventarisatie bij 12% van de patiënten met een HTDB varices vastgesteld.Doel van kwaliteitsindicatoren is, naast meer transparantie, vooral het verbeteren van zorg. Aangezien artsen afgerekend gaan worden op deze indicatoren, zou het gebruik ervan kunnen leiden tot een groter percentage van scopieën dat binnen 24 uur wordt verricht, ongeacht of daartoe bij patiënten op klinische gronden de nood-zaak bestaat. En dus ook tot onnodige toe-name van dure zorg (gastroscopie in week-enden, buiten reguliere programma’s om) bij patiënten waar deze snelle zorg geen enkele meerwaarde heeft. Een triage vóór endoscopie middels een scoringssysteem zoals de GBS zou dit kunnen beperken.Opvallend is, dat er in de introductietekst bij de voorgestelde kwaliteitsindicator wordt gerefereerd aan triage op basis van scoringssystemen, maar dat hiermee geen rekening is gehouden bij de uiteindelijke berekening.

Aanpassing indicator gewenst én eenvoudig

Op eenvoudige wijze zou de indicator kun-nen worden aangepast, namelijk door in de noemer alleen het aantal patiënten op te nemen bij wie een noodzaak tot spoeden-doscopie is vastgesteld. Dit getal is te ver-krijgen door alle patiënten met (de verden-king op) een hoge-tractusdigestivusbloe-ding op te tellen die een GBS-score van >2 hadden. In deze era van EPD’s zou een sco-ringssysteem eenvoudig aan het patiëntdos-sier kunnen worden toegevoegd. Wij pleiten dan ook voor invoer en gebruik van een gevalideerde triagescore (bijvoorbeeld de GBS-score) bij de beoordeling van patiën-ten die zich melden met een bovenste-trac-tusdigestivusbloeding.

Michel Aquarius, Rogier de Ridder, Ad Masclee, Yolande KeulemansMaag-darm-leverziekten, MUMC

Kijk op www.mdl.nl/MAGMA voor de literatuurverwijzingen in MAGMA 3-2011.

Nieuwe kwaliteitsindicator heeft verkeerde noemer

DISCUSSIE

MAGMA 77

Op 30 juni heeft de Tweede Kamer besloten de aanspraak op dieetadvi-

sering van vier uur per jaar uit het basispak-ket van de Zorgverzekeringswet te schrap-pen. Ondanks brede protesten heeft de coalitie onverstoorbaar doorgezet. Een goede onderbouwing voor het schrappen van dieetadvisering is niet gegeven. Er is niet doorgerekend wat het effect van deze maatregel is voor de kosten van de zorg op korte en lange termijn. Te denken is aan de noodzaak om eerder en/of meer medicatie voor te schrijven, meer en eerder optreden van complicaties, ziekenhuisopnames, et cetera. Ook is niet gekeken naar aspecten als kwaliteit van leven, maatschappelijke participatie en zelfredzaamheid. De Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) veronderstelt dat minister Schippers dieetadvisering ziet als leefstijlinterventie, net als stoppen met roken, en dat past vol-gens liberale opvattingen niet in het basis-pakket: eigen verantwoordelijkheid staat voorop. Helaas is voorbijgegaan aan het feit dat dieetadvisering soms de enige therapie is, zoals bij coeliakie, voedselallergie, maag- en darmaandoeningen, of een aanvullende en ondersteunende behandeling op de medische behandeling, zoals bij ondervoe-ding en kanker.

Ketenzorg DM, COPD en VRM

De minister heeft een uitzondering gemaakt voor dieetadvisering die binnen de keten plaatsvindt. Patiënten met diabetes, COPD en/of een vasculair risico waarbij sprake is van gecoördineerde multidisciplinaire zorg blijven verzekerd vanuit de basisverzeke-ring. De NVD is met het Ministerie in over-leg wat hier precies onder valt en zet in op het voorkomen van rechtsongelijkheid voor deze groepen patiënten.

Consequenties

Niet alleen diëtisten die een eigen praktijk hebben in de eerste lijn of spreekuren hou-den vanuit de thuiszorg, hebben contracten voor dieetadvisering met zorgverzekeraars. Steeds vaker hebben ziekenhuizen een con-tract met de verzekeraar om poliklinische dieetadvisering te financieren via de basis-verzekering. Er wordt voor deze constructie gekozen, zodat dieetadvisering niet drukt op een DBC en poliklinische dieetadvise-ring gecoördineerd kan plaatsvinden op de poli. Ziekenhuizen beraden zich nu hoe hiermee om te gaan.

Aanvullende verzekering

Dieetadvisering is nu al opgenomen in de luxere (= duurdere) aanvullende verzeke-

ringspakketten voor twee tot vier uur als aanvulling op de vier uur uit de basisverze-kering. Mensen met een laag inkomen, die vaak aan meerdere chronische aandoenin-gen lijden, zullen met de zich opeenstape-lende bezuinigingen, steeds vaker ervoor kiezen zich niet aanvullend te verzekeren of te kiezen voor een beperkt pakket. Echter, dit is onvoldoende om een adequate behan-deling te kunnen verlenen. De NVD zet daarom in op minimaal vier uur dieetadvise-ring in de meeste sobere aanvullende verze-kering. Als dieetadvisering in alle pakketten wordt opgenomen, kost dit per verzekerde 0,32 per maand. De komende maanden nemen de verzekeraars hierover een besluit.

Anja Eversdirecteur Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Op 22 juni overhandigde de NVD samen met een aantal organisaties een petitie en bijna 30.000 handtekeningen

aan de voorzitter en leden van de Vaste Kamercommissie VWS.

Dieetadvisering uit basisverzekering

Netwerk Diëtisten MDL opgericht

In 2010 is het Netwerk Diëtisten MDL opgericht, op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). In het netwerk zitten veertig diëtisten uit zowel de eerste, tweede- als derdelijns gezondheidszorg. Het net-werk fungeert als kenniscentrum voor diëtisten met betrekking tot de (patho-)fysiologie van het maagdarmkanaal en als platform voor het uitwisselen van ervaring door middel van casuïstiek, workshops, presentaties of artikelen. Het bestuur wordt gevormd door Nicolette Wierdsma (VUmc), Gertien Hiemstra (UMCU), Gretha van Looy-de Boer (Isala klinieken) en Corine Helfrich (MSCN, Diëtistenpraktijk Corine Helfrich). Voor meer informatie:ledenmdl@gmail.com.

VOEDING

Dikke darm

Sigmoïd

Lever

Collagene Colitis

B

Colo

n A

scen

dens

Colon Transversum

Colon Descende n

s

Collagene Colitis

Terminale ileum

Granulaat

B

B

Maag

éénmaal daags 9mg

MAGMA 79

De minister heeft het moedige besluit genomen om, na uitvoe-rige consultatie via het RIVM en daarmee alle betrokken instanties, in 2013 te starten met landelijke darmkankerscreening. Dus geen proefregio’s of lokale initiatieven meer. Overigens hebben de proef-regio’s Rotterdam, Amsterdam en Nijmegen een grote bijdrage gele-verd aan de totstandkoming van dit besluit. Waarvoor hulde!

P ersonen tussen de 55 en 75 jaar zul-len eens per twee jaar een oproep

krijgen voor de FIT-test (immunochemische test op occult bloed in feces). Dit betreft 3,5 miljoen personen. Indien deze test posi-tief uitvalt, zal de persoon via de huisarts hiervan bericht krijgen en worden doorver-wezen voor coloscopie. Omdat met deze methode een positieve selectie plaatsvindt, zal er een behoorlijke opbrengst zijn voor de coloscopie. In onderstaande tabel krijgt u een indruk over de impact en de te ver-wachten opbrengst van de screening. Substitutie-effecten zijn niet in deze getallen meegenomen.Het is duidelijk dat een solide organisatie moet worden neergezet om dit te imple-menteren.En het is kort dag naar het startjaar 2013.

Kwaliteit

In Nederland is al het nodige geregeld waar het gaat om kwaliteitsbewaking. Vele richt-lijnen, compleet of deels compleet, staan ons ter beschikking. Toch zijn er hiaten. Zo ontbreekt een solide ‘Richtlijn coloscopie’. De ouderen onder ons zullen zich het Com-pendium Gastroenterologie nog wel herinne-ren, wat een goede aanzet kan zijn voor een dergelijke richtlijn.

Ook is er geen goede ‘Richtlijn poliepecto-mie’. Hoe verwijder je verantwoord een poliep? Welke poliep is voor de chirurg? Vragen waarmee wij zullen worden gecon-fronteerd. Zijn de adviezen na poliepecto-mie toe aan revisie, mede uit oogpunt van werkbelasting? Volgen wij de adviezen na poliepectomie ook echt op of doen wij alles te snel en daardoor te veel?

Capaciteit

Met de introductie van de colorectale scree-ning zal een extra inspanning worden gevraagd aan de endoscopisten in Neder-land. Met een gefaseerde invoering over vijf jaar spreiden we weliswaar de belasting, maar op het hoogtepunt zullen toch onge-veer 78.000 coloscopieën extra moeten wor-den gedaan. Volgens alle berekeningen is dit mogelijk, maar er zal zeker een grote inspanning van u worden gevraagd. Ook de mogelijkheden van inzet van nurse endosco-pists worden in de berekeningen meegeno-men. Belangrijk is natuurlijk een adequate financiering. Noch de endoscopisten, noch de ziekenhuizen (dagbehandeling), noch de chirurgen willen een sigaar uit eigen doos.

In september 2011 gaat onder leiding van het RIVM het implementatieproces verder, waarbij diverse werkgroepen worden geïn-stalleerd. Voorlichting, databeheer, kwali-teit, capaciteit en financiën zijn enkele onderwerpen. In een rapport uitgebracht aan het bestuur

van de NVMDL (Uitvoeringstoets Bevol-kingsonderzoek Darmkanker, 5 juli 2011) zijn alle aspecten van de voorbereiding benoemd. Velen zal worden gevraagd mee te werken aan de implementatie van de colorectale screening. Er ligt een grote verantwoordelijkheid op onze schouders, omdat wij als beroepsgroep al jaren pleiten voor de invoering ervan. Nu dus aan ons de taak om dit veilig en met borging van kwali-teit op te zetten. Met vereende krachten gaat dit zeker lukken.

Michiel van Haastert, MDL-artsMartini Ziekenhuis Groningen

Nieuwsbrief en website

Het RIVM-Centrum voor Bevolkings-onderzoek geeft een digitale nieuwsbrief uit over het bevolkingsonderzoek naar kanker. U meldt zich daarvoor aan via een mail naar bevolkingsonderzoekkanker@rivm.nl onder vermelding van ‘Abonnement nieuwsbrief Bevolkingsonderzoek kanker’. www.bevolkingsonderzoeknaardarmkanker.nl bevat een speciale pagina voor professionals. Daar vindt u ook de digitale versie van de Uitvoeringstoets Bevolkingsonderzoek Darmkanker. Dit rapport is eveneens te raad-plegen via de website van de NVMDL: www.mdl.nl.

BEVOLKINGSONDERZOEKTH

EM

A

Darmkankerscreening in Nederland: volgende fase in een succesverhaal?

Deelnemers Te verwachten respons Pos. FIT-test/coloscopie Advanced Carcinoom adenoma

100% 60% 6,4% 40% 8%1000 pers 600 38 15 33,5 milj 2,1 milj 134.400 53.760 10.752

MAGMA 80

BEVOLKINGSONDERZOEKTH

EM

A

“W e denken dat vrouwen weinig of geen problemen zullen heb-

ben met het opvangen en opsturen van een stukje feces. Ze zijn gewend om met kleine flesjes te werken. Denk bijvoorbeeld aan mascara. Vrouwen hoef je niet uit te leggen, hoe dat dopje met dat stokje eraan, precies werkt. Bij de meeste mannen wel", legt Chris Mulder uit na de opmerking van Harriët van Veldhuizen dat het RIVM de communicatie rondom opvang en het opsturen van de ontlasting wil bekijken."Wij merken dat mensen vragen hebben over het afnemen en verzamelen omdat veel mensen tegenwoordig een diepspoelcloset hebben. Wij denken dit te kunnen oplossen door de bevolking zelf te vragen wat zij wil-len weten en de gebruikersvriendelijkheid van de afnamemethode te laten testen."Kuipers: "Ik zou eerst kijken of er werkelijk problemen zijn en wat die dan precies

inhouden. Want volgens mij zijn die er niet of nauwelijks. Wij adviseren onze scree-ningsdeelnemers een dubbelgevouwen wc-papiertje in het diepspoelcloset te leggen, vóórdat de behoefte wordt gedaan. Zo kan de ontlasting prima worden opgenomen. Geen van de deelnemers heeft daarmee pro-blemen. En daarbij, we hebben van de opgevangen ontlasting maar een mespuntje nodig."

Op welke bevolkingsgroep zal de voorlichting vooral zijn gericht?

Mulder: "De hoogopgeleide personen komen massaal."Drenthen: "Daar ben ik nog lang niet zo zeker van. Ook in de groep van hoogopge-leide mensen zitten twijfelaars. Mensen die nu eenmaal vinden dat ze niet alles voor zoete koek moeten slikken."Kuipers: "Bij het proef-bevolkingsonder-

Van links naar rechts:

Ernst Kuipers, Jan Hendrik Wiggers (redactie Magma),

Chris Mulder, Harriët van Veldhuizen en Ton Drenthen.

BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER

We moeten ermee rekening houden dat mensen ineens patiënt worden

In 2013 start het bevolkings-onderzoek darmkanker. MAGMA blikt vooruit tijdens een rondetafelgesprek waaraan deel-namen:

ir. Harriët van Veldhuizen, programmaleider invoering

RIVM/Centrum Bevolkings-onderzoek;

prof. Ernst Kuipers, voorzitter NVMDL en lid Adviescommissie Gezondheidsraad;

prof. Chris Mulder, voorzitter NVGE en voorzitter redactieraad MAGMA;

dr. Ton Drenthen, teamleider preventie en patiëntenvoor-lichting van het Nederlands Huisartsen Genootschap.

Belangrijkste gespreksonder-werp: de communicatie.

MAGMA 81

zoek nam de overgrote meerderheid van deze groep deel aan het onderzoek. Dat was 20% onder lager opgeleiden."Van Veldhuizen: "De communicatie richting welke bevolkingsgroep dan ook moet opti-maal zijn. We verwachten wel dat de opkomst onder hoogopgeleiden groter zal zijn dan die onder lager opgeleide mensen. Maar in de opzet van de communicatie kun je daar niet van uitgaan. Wel zullen er ver-schillen zijn in de vorm. Richting laagopge-leide en allochtone gezinnen werkt het gebruik van beelden veel beter om een boodschap over te brengen dan met een brief en een folder. We communiceren niet iets volstrekt nieuws. Darmkanker is een ziekte die veel voorkomt. Iedereen kent wel iemand in de omgeving die het heeft."Kuipers: "Eén op de twintig mensen krijgt darmkanker. Dit gegeven is een incentive om mee te doen."

Wanneer start de voorlichtings-campagne richting het grote publiek?

Van Veldhuizen: "De informatiestroom naar de bevolking zal pas een half jaar vóór het bevolkingsonderzoek starten. Eerder heeft geen zin. Over de precieze aanpak richting huisartsen, MDL-artsen, coloscopiecentra en bevolking hebben we 27 september een eerste overleg."Mulder: "Ik ben al benaderd door het tijd-schrift Libelle dat aandacht gaat besteden

aan het bevolkingsonderzoek. Dat is natuurlijk fantastisch want de impact van bladen als Libelle of Margriet is heel groot. Het betekent wel dat wij bewust moeten nadenken over de manier van presenteren. MAGMA zal elk nummer stilstaan bij het bevolkingsonderzoek. Wij willen de MDL-artsen zo goed mogelijk op de hoogte hou-den van wat er allemaal speelt."Kuipers: Mooi dat Libelle er al aandacht aan wil besteden, maar daarmee lopen we wel het gevaar dat er een groep mensen de huis-arts ineens gaat bezoeken. Voor je het weet ontstaat er een wilde screening. Mensen die nu willen weten of er met hen iets aan de hand is. In de trant van 'ik ben nu 55 jaar, waarom zou ik nog moeten wachten'."Drenthen: "Dat betekent dat de professio-nals en de huisartsen in het bijzonder, zo snel mogelijk over een folder moeten kun-nen beschikken waarmee de patiënten die met vragen bij hen komen, kunnen worden ingelicht over het bevolkingsonderzoek."

Is er een standaardantwoord geformuleerd voor mensen die zich morgen melden voor het bevolkings-onderzoek?

Van Veldhuizen: "Voordat de minister haar besluit nam, kregen mensen altijd al het advies met klachten eerst naar de huisarts te gaan."Drenthen: "Voorlichting nu is erg belang-

rijk. Denk bijvoorbeeld aan de groep men-sen die nu al 55 is. Omdat het onderzoek gefaseerd wordt ingevoerd, moet die groep nog een ruim aantal jaren nà 2013 wachten voordat zij aan de beurt komt. Leg dat maar eens uit."Mulder: "De huisarts moet hierin een eerste rol krijgen? Zij zijn hier hard nodig. Voor alle lagen van de bevolking. Zij moeten kun-nen uitleggen hoe de test precies in z'n werk gaat en waarom bepaalde leeftijdsgroepen pas later aan bod komen."Drenthen: "Juist in het voortraject komen mensen met vragen inderdaad eerst bij de huisarts."Van Veldhuizen: "Natuurlijk moeten huis-artsen worden voorbereid op het komende onderzoek en eerder zijn ingelicht dan de bevolking. Wellicht kan dit ook via hun eigen periodieken gebeuren."Kuipers: "Ik ben al begonnen met het ver-strekken van informatie richting huisartsen. Op een symposium voor huisartsen heb ik hierover uitvoerig verhaald. Er bleek veel achterstallige kennis. Huisartsen kennen het probleem van de individuele patiënt, maar meer niet. Er was zelfs een huisarts die ‘zelf niet moest denken aan zo’n slang in zijn kont’. Dit was voor hem reden een van zijn patiënten negatief te adviseren voor deze test. Na afloop van mijn inleiding dacht hij er gelukkig heel anders over. Maar curieus blijft het natuurlijk wel. Deze trein rijdt al jaren."

Hoeveel onderzoekcentra krijgen we in Nederland.

Van Veldhuizen: "Kwaliteit blijft het belang-rijkste uitgangspunt en daarom worden kwaliteitscriteria geformuleerd. Er volgt een toets voor de centra die willen meedoen.Kuipers: "Van de grofweg 100 Nederlandse ziekenhuizen zullen 90 hierop inzetten. Er zijn er zeker meer dan 50 nodig gezien de grote hoeveelheid testen die moeten worden uitgevoerd."Mulder: "Veel ziekenhuizen zijn er al hele-maal klaar voor, maar er zijn er ook die op dit moment niet meer dan één coloscopie per week extra kunnen doen. Het meren-deel van de ziekenhuizen is zich echter wel

Lees verder op pagina 82.

MAGMA 82

“In de Adviescommissie zelf, maar ook in individuele gesprekken met het

RIVM in de aanloop naar de Uitvoerings-toets, hebben wij het belang van de rol van de huisarts bij herhaling benadrukt.” Het NHG is er zeker van dat de deelname aan het bevolkingsonderzoek hoger zal zijn als de huisarts in een vroeg stadium bij de voor-lichting en communicatie wordt betrokken. Drenthen wijst daarbij op ervaringen met het bevolkingsonderzoek naar baarmoeder-halskanker en de griepvaccinatie. In die regio’s waar de huisarts vanaf het begin erbij is betrokken of zelf de uitnodiging verzorgt, ligt de deelname 5% tot 10% hoger.

“Dat maakt zo’n onderzoek ineens minder beladen. De uitnodiging komt niet van een ‘instituut’ maar van een vertrouwens-persoon. Dat werkt.” Drenthen denkt niet alleen dat het de deel-name aan een bevolkingsonderzoek bevor-dert als de huisarts een rol speelt in het uit-nodigingstraject. Het maakt ook de uitvoe-ring van het programma onderdeel van het routine-zorgaanbod van de huisarts én de expertise van de huisarts wordt zo optimaal benut. Niet alleen als het ‘fout’ is en hij wordt ingeschakeld om het slechte nieuws te vertellen. “Dat moeten doorgeven van slecht nieuws is een belangrijk deel van het

werkterrein van een huisarts, maar het is niet altijd even motiverend om pas te wor-den ingeschakeld bij zo’n slechtnieuws-gesprek. Dat is een zeer ondankbare rol.”

Nieuw onderzoek

Betrokkenheid vanaf het begin bij het bevolkingsonderzoek doet ook recht aan de rol die de huisarts in de ogen van de patiënt heeft. Het zou toch “op z’n zachtst gezegd vreemd” zijn als je, na een routinebezoekje aan de huisarts, een paar dagen later wordt uitgenodigd een fecesmonster te nemen en dat per reguliere post terug te sturen naar een bepaald laboratorium. “Veel mensen

“De huisarts moet in het bevolkingsonderzoek naar darmkanker een belangrijke rol spelen. In de Uitvoeringstoets wordt daarover, jammer genoeg, weinig geschreven, terwijl zijn rol in het voortraject zeer zeker aan de orde is geweest”, zegt dr. Ton Drenthen, teamleider preventie en patiëntenvoorlichting van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Hij zat, samen met professor Niek de Wit, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, namens het NHG in de Adviescommissie Bevolkingsonderzoek naar darmkanker van het RIVM.

NHG bepleit belangrijke rol huisarts bij darmkankeronderzoek

BEVOLKINGSONDERZOEKTH

EM

A

aan het klaarmaken, omdat zij over twee jaar niet buiten de boot willen vallen."Kuipers: "Uiteindelijk draait natuurlijk alles om de kwaliteit van de test. Daarom zijn we een paar jaar geleden al begonnen met het organiseren van masterclasses voor ervaren endoscopisten. En zoals overal dacht ook hier menig ervaren endoscopist dat zoiets niet voor hem nodig was, omdat hij alles al wel wist. Na enthousiaste verhalen van col-lega's zagen deze artsen gelukkig ook de meerwaarde in van een masterclass."Mulder: "Ook voor de patiënt moeten er te toetsen kwaliteitscriteria komen. In geval van poliepen moet er bijvoorbeeld een mini-

maal aantal worden gevonden. Als je dat doet, zo leert de praktijk, gaat het aantal patiënten omhoog omdat de artsen beter kijken. Tegelijkertijd ging ook het gene-zingspercentage omhoog, waardoor er over-all sprake is van een beter preventief effect."

Hoe groot is de kans dat de screening voor het bevolkingsonderzoek de reguliere zorg in de wielen rijdt. Dat er wachttijden ontstaan bij de reguliere screening?

Kuipers: "Daarop moeten we wel wat ver-zinnen. Nog steeds is er een tekort aan MDL-artsen en dat is niet over twee jaar ingelopen. Het opleiden van additionele endoscopisten is een mogelijkheid. Net als

het niet meer doen van sommige taken die nu wel door de arts worden gedaan. Nu is er een vrij strikte follow-up na het constateren van een poliep. Deze mensen kunnen naar het bevolkingsonderzoek worden doorver-wezen. Dat zou ook kunnen gelden voor mensen met bovenbuikklachten die nu een gastroscopie krijgen."Mulder: "We moeten niet onderschatten wat er gebeurt als mensen te horen krijgen dat zij moeten worden gescreend. In dat geval worden mensen ineens patiënt en schrikken zij zich rot. En daarom denk ik dat het bevolkingsonderzoek de normale patiëntenbehandelingen zal doorkruisen. Daar moeten we ter dege rekening mee hou-den."

Vervolg van pagina 81.

MAGMA 83

MAAK KANS OP:

zullen zich in goeden gemoede afvragen waarom de huisarts hun hierover niets heeft meegedeeld. Weet hij daar dan niet van?” De mogelijke angst van screeningsorganisa-ties dat huisartsen geen of verouderde voor-lichtingsmaterialen toesturen of niet goed op de hoogte kunnen zijn van het onder-zoek zelf, vindt Drenthen overtrokken. Huisartsen kunnen worden geschoold in de uitvoering. In Tsjechië loopt het bevolkings-onderzoek darmkanker ook via de huisarts. “Dit is een totaal nieuw onderzoek. Je begint gewoon vanaf nul. Natuurlijk kun je zaken uit de twee lopende bevolkingsonder-zoeken kopiëren, maar goed beschouwd is dit onderzoek toch heel iets anders.” Hij wijst erop dat iedereen die 55 jaar of ouder is, bij het onderzoek wordt betrokken. Mannen en vrouwen. En het onderzoek zelf is ook van een andere dimensie. Het opsturen van dat fecesmon-ster is niet het onderzoek zelf, maar kan ertoe leiden dat een coloscopie moet wor-den gedaan. “Pas dan begint het onderzoek. En dat is onplezierig en niet zonder risico. Echt iets anders dan het maken van een uit-strijkje of een röntgenfoto. Dat vereist

Ton Drenthen (NHG):

“Dit bevolkingsonder-

zoek vereist goede voor-

lichting, toegespitst op

het individu. Bij uitstek

het werkterrein van de

huisarts.”

Deelname zal hoger zijn als huisarts in vroeg stadium bij voorlichting en communicatie wordt betrokken

goede voorlichting, toegespitst op het indi-vidu. Bij uitstek het werkterrein van de huisarts, die van de persoonlijke context op de hoogte is. Zo zal de huisarts veel beter kunnen aanvoelen of iemand wel of geen roesje wil bij de coloscopie.”

Ketenrichtlijn

Drenthen mist in de uitvoeringstoets van het RIVM-Centrum voor Bevolkingsonder-zoek de ontwikkeling van een multidiscipli-naire ketenrichtlijn. “Hierom vraagt de Gezondheidsraad wel in zijn advies. Ik denk ook dat dit terecht is. In de uitvoeringstoets wordt gesproken over het maken van eigen richtlijnen door alle bij het bevolkings-onderzoek betrokken beroepsgroepen. Maar dat is niet voldoende. Het gaat fout als er geen onderlinge afstemming en samen-werking is. Wat dit aangaat, zou het goed zijn als het RIVM hiertoe een Richtlijnen-werkgroep zou samenstellen. Belangrijk aandachtspunt voor een dergelijke werk-groep zou moeten zijn het inschakelen van het NHG en MDL-artsen bij het samenstel-len van het voorlichtings- en informatiema-teriaal.”Goede voorlichting bij dit bevolkingsonder-zoek is in de ogen van Drenthen ‘cruciaal’ voor het succes van het programma. De publiekscampagne moet volledig synchroon lopen met de voorlichting richting de ver-schillende beroepsgroepen. Kernbood-schappen moeten identiek zijn. Huisartsen en MDL-artsen moeten elkaars rol uit den treure kennen en onderschrijven. “Daar mag absoluut geen licht tussen zitten. Dat

lijkt eenvoudig, maar dat is het allerminst. De huisarts spreekt met iedereen. De MDL-arts ziet en spreekt alleen de patiënten die positief zijn bevonden.”

Eigen keuze

De inhoud van de boodschap is ook een las-tige. De wet bepaalt dat het RIVM voorlich-ting moet geven, op basis waarvan het publiek een eigen keuze moet kunnen maken om al of niet deel te nemen. Goede voorlichting betekent dat alle voor- en alle nadelen op een evenwichtige manier wor-den besproken. “Dat is balanceren. Bij het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhals-kanker oordeelde men de voorlichting aan-vankelijk als te positief, waarna deze is aan-gepast. “Het wordt een uitdaging voor voorlichters. Informatie geven die alle voor- en nadelen eenduidig benoemt zonder dat het mensen afschrikt aan het onderzoek mee te doen. Er moet tenslotte minimaal 60% van de bevol-king ouder dan 55 jaar meedoen, anders is het niet kosteneffectief. Bepaald geen sine-cure, maar met de juiste voorlichting, mits tijdig begonnen, is die 60% zeker haalbaar.”

... en mucosaal herstel wordt ingezet met REMICADE3-5

Het leven van uw IBD patiënten kan ingrijpend veranderen met mucosaal herstel1,2...

Postbus 581, 2003 PC HaarlemTel: 0800 - 9999 000e-mail: medicalinfo.nl@merck.comwww.msd.nl Voor meer productinformatie en de referenties zie verkorte SPC elders in dit blad.

REMICADE (infliximab) is een geregistreerd handelsmerk van Janssen Biologics B.V.

Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens REMICADE voor te schrijven06

12RE

M11

NL1

244J

0611

(infliximab)

REM1244J adv 225x280 gastro.indd 1 25-07-11 09:55

MAGMA 85

De ontwikkeling van MDL als sepa-raat vakgebied naast de inwendige geneeskunde is al enige tijd geleden ingezet, maar nog niet voltooid. Zo heerst in universiteitsklinieken de filosofie dat MDL weliswaar een zelfstandig specialisme is, maar deel uitmaakt van het grotere geheel van inwendige geneeskunde. Nu al zo’n tweeënhalf jaar geleden is deze hybride benadering in het Radboud Universitair Medisch Centrum (UMC) Nijmegen – met de invoering van een nieuwe bestuursstructuur – radicaal gewijzigd.

S inds 2009 vallen alle vijftig afdelin-gen rechtstreeks onder de Raad van

Bestuur. In Nederland is ‘het Radboud’ daarin uniek. Deze verandering had vér-strekkende gevolgen voor de afdeling Maag-Darm-Leverziekten (MDL). Vóór 2009 waren wij onderdeel van het Cluster Inwen-dige Specialismen, te vergelijken met de divisies in andere UMC’s. Maar met de omwenteling is deze bestuurslaag volledig verdampt. Ook de afdeling MDL valt nu direct onder de Raad van Bestuur. Het meest duidelijke gevolg is dat onze afdeling volledig autonoom is geworden en dat wij belangrijke beslissingen zelfstandig kunnen nemen zonder het eerst aan een cluster voor te leggen. Dat dit voor de afdeling MDL van een UMC enorme voordelen biedt, hoeft geen lang betoog.

Leiding

Sinds de overgang wordt de MDL-afdeling geleid door ondergetekenden, respectieve-lijk afdelingshoofd en bedrijfsleider. Zo’n tweekoppige leiding is ook wel nodig, want de afdeling is een resultaatverantwoorde-lijke eenheid en dient vier maal per jaar haar

plannen en huishoudboekje met de Raad van Bestuur te bespreken. Als afdeling beheren we onze eigen beurs en de afde-lingsleiding heeft de vrijheid om te bepalen hoeveel patiënten we zien en hoeveel dok-ters we daarvoor inzetten. Kortom, baas in eigen huis, maar mét centrale sturing door de Raad van Bestuur. We laveren daarbij tussen vertrouwen nemen en vertrouwen krijgen.

Begroting

Hoewel we als afdeling MDL onze inkom-sten via de DBC-structuur verwerven, zijn er ook andere inkomstenbronnen. Zo is er de academische component als toelage op het ziekenhuisbudget, de eerste geldstroom ten behoeve van onderwijs en de geld-stroom voor onderzoeksprojecten. In tegen-stelling tot andere UMC’s hebben wij geen jaarlijks budget waarin het aantal stafleden en uitgaven voor medicijnen tevoren precies vastliggen, maar een begroting. Als we meer doen, krijgen we meer betaald. Dat geeft ons als MDL-afdeling de mogelijkheid om te groeien en zo de grote vraag naar MDL-zorg aan te kunnen. Het is wel uitdrukkelijk de bedoeling dat er op het einde van het jaar een positieve balans kan worden opge-maakt.

Ondernemerschap

Ruim twee jaar ervaring laat zien dat voor een afdeling MDL als de onze deze nieuwe begrotingsstructuur zeer zeker mogelijk is. Met deze omschakeling van kostensturing en beheersing naar directe invloed op de opbrengsten met een eigen winst- en verlies-rekening wordt ondernemerschap gestimu-leerd. Dit vraagt wel een heel ander optre-den van ons als academische MDL-artsen dan voorheen.

Met de onafhankelijkheid die met deze nieuwe organisatiestructuur is ontstaan,

hebben wij als afdeling veel bestuurlijke vrijheid gekregen. We kunnen zonder inmenging van belendende specialismen beslissingen nemen over alle aspecten van ons werk als MDL-arts. Willen we meer of juist minder patiënten zien? Willen we de scopiecapaciteit of liever de verpleegafde-ling verdubbelen? Het kan allemaal. Zolang deze keuzes maar kunnen worden betaald uit de inkomsten die je erdoor verwerft, is er groen licht. Een nadeel van deze systematiek is dat als een activiteit niet goed is gefinancierd, we moeten beslissen of we ermee willen door-gaan. Maar ook hier geldt: de keuze maken wij zelf. Het spreekt vanzelf dat we uitzien naar de nieuwe DOT-structuur, waarbij door de prestatiebekostiging – naar wij hopen – een nog duidelijkere relatie ont-staat tussen wat je doet en wat je krijgt.

Joost P.H. Drenth, afdelingshoofd MDLJessica Vogel, bedrijfsleider MDLUMC St. Radboud, Nijmegen

ORGANISATIE

MDL Nijmegen: wij regelen het zelf!

Solliciteren kun je leren!

Veel AIOS of kersvers geregistreerde medisch-specialisten schrikken heftig als zij ineens worden benaderd door een maatschap of vakgroep met het verzoek zich aan te sluiten. Naast gebrek aan kennis over het werken in een maatschap hebben de meeste AIOS weinig notie van de ontwikkelingen in het beleid rond medisch-specialisten. MDL-arts Rob de Man: “Vier jaar geleden al besloten wij daaraan iets te doen. Het resultaat: een (één- of tweedaagse) cursus die in drie delen uiteenvalt.” Wil je meer weten? Lees het volledige artikel op www.mdl.nl/download_MAGMA

NU OOK

IN NEDERLAND

Klein volume medicijn met lekkere smaak2,4,5

Schoon colon: tweevoudig werkingsmechanisme1-5

Een nieuwe kijk op een schoon colon

Verkorte productinformatieNaam van het geneesmiddel: PicoPrep. Kwalitatieve en kwantitatieve samen-stelling: natrium-picosulfaat 10 mg, magnesiumoxide, licht, 3,5 g, watervrij citroenzuur 12 g. Farmaceutische vorm: Poeder voor drank. Therapeutische indicaties: Om de darm te reinigen voorafgaand aan een röntgenologisch onderzoek of endoscopie of voorafgaand aan chirurgie wanneer dit klinisch noodzakelijk wordt geacht. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen, congestief hartfalen, maagretentie, gastro-intestinale ulceratie, toxische colitis, toxisch megacolon, ileus, misselijkheid en braken, acute abdominale aandoeningen die een operatie vergen zoals acute appendicitis, bekende of vermoede gastro-intestinale obstructies of perforaties, ernstige dehydratie, rhabdomyolyse, hypermagnesiëmie, actieve inflammatoire darmaandoening en bij patiënten met ernstig verminderde nierfunctie. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Darmreinigers dienen alleen te worden ingezet voor darmchirurgie als hier een duidelijke noodzaak voor is. Voorzichtigheid moet worden betracht bij recente gastro-intestinale chirurgie, eenverminderde nierfunctie, een hartaandoening of inflammatoire darmaandoening en bij patiënten die geneesmiddelen gebruiken

die de water/elektrolyten-balans kunnen beïnvloeden. Picoprep kan de absorptie van regelmatig voorgeschreven orale geneesmiddelen veranderen. Bij onvoldoende inname van water en electrolyten kunnen er klinisch significante deficiënties ontstaan, met name bij minder fitte patiënten. Het is noodzakelijk direct corrigerende maatregelen te nemen om de vocht/elektrolyten-balans te herstellen indien zich signalen of symptomen van hyponatriëmie voordoen. De periode van darmreiniging dient niet langer dan 24 uur te duren. Dit geneesmiddel bevat lactose en 5 mmol (of 195 mg) kalium per sachet. Picoprep moet niet worden gebruikt als gewoon laxans. Bijwerkingen: Vaak komen hoofdpijn, misselijkheid en proctalgie voor. Verder komen o.a. voor: overgevoelig-heidsreacties, hyponatriëmie en hypo-kaliëmie, aftoïdvormige zweren in het ileum, huiduitslag. Registratiehouder: Ferring B.V., Polarisavenue 130, 2132 JX, Hoofddorp. Afleverstatus: UR. Datum tekst: augustus 2010.

Referenties1. Love J, et al. Can J Gastroenterol 2009;23(10):706–710. 2. Lai A, et al. Clin Radiol 1996;51:566–569. 3. Hamilton D, et al. Br J Clin Pract 1996;50(2):73-75. 4. Hookey Am J Gastro 2009;104(3):703-709 5. Turner D, et al. Endoscopy 2009;41:1038-1045.

SLECHTS

2 x 15 0 m

l

EC

HT LEKKERE

SIN

AASAPPELSMAAK

MAGMA 87

men. De stafbesturen vinden een maatschap MDL voor beide ziekenhuizen nog onaccepta-bel. Eric de Goede blijft toch als 3e MDL-arts in Roermond, Guido Houtmeyers – in België al MDL-arts, hier nog internist – overweegt zich hier ook om te katten en de 4e MDL’er lokaal te worden. Sittard hoopt binnenkort rond te zijn met een extra MDL-arts.

WestenDave Sprengers (EMC) is de opvolger van Peter Jansen in het AMC. Barbara Bastiaansen blijft daar voor de digestieve oncologie. Jan Dees (EMC) start in september als pensionado in het IJsselland Ziekenhuis, parttime. Hakim Hekmat start 1 mei 2012 als 6e MDL-arts in het IJsselland Ziekenhuis in Capelle. Alkmaar zoekt nog een 7e MDL-arts. Nanne de Boer blijft voor IBD en drugs-monitoring in het VUmc als 9e MDL-arts. In het Groene Hart Ziekenhuis werkt Marjan Hordijk (EMC) al enige tijd als parttimer. Sinay Sevimli

(Hannover; Detmold) werkt er als 4e MDL-arts, om te beginnen voor een jaar. Het OLVG trekt de lopende vacature in. Woerden blijft zoeken naar 2 MDL-artsen. Purmerend wil gráág 2 MDL-artsen hebben. Het AvL zoekt nog iemand die wil worden opgeleid in de diges-tieve oncologie, een jonge klare zogezeid.

AlgemeenStafmaatschappen, bang voor geld, traineren MDL-advertenties hier en daar. Gemengde maatschappen accepteren dat, daarnaast vragen maatschappen meer en meer aan solli-citanten direct te stoppen met IBD of ERCP, uit collegialiteit. Omdat de oudjes daar zo goed in zijn, mogen zij de screeningscolo’s gaan doen.Op 1 juni 2011 is Hanna Telleman als 350e MDL-arts geregistreerd. Hanna werkt als MDL-arts met aantekening hepatogie in Almere. Er zijn inmiddels (per 1 september 2011) 354 MDL-artsen actief, waarvan 348 lid van ons Genootschap. Als we pensionado’s ook zouden meenemen in onze telling, naderen we de 370 MDL-artsen.

Referenties1. Baert F, et al. Gastroenterology 2010; 138: 463-468. 2. Froslie KF, et al. Gastroenterology 2007; 133: 412-422. 3. Rutgeers P, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: 433-442. 4. Rutgeers P, et al. N Engl J Med 2005; 353: 2462-2476. 5. Colombel JF, et al. N Engl J Med 2010; 362: 1383-1395.REMICADE (infliximab) – verkorte productinformatieSamenstelling: Elke injectieflacon bevat 100 mg infliximab, chimerische humaan-muriene IgG1monoklonale antistof. Na reconstitutie per ml 10 mg infliximab. Therapeutische indicaties: Reumatoïde artritis: Remicade, in combinatie met methotrexaat, is geïndiceerd voor de vermindering van tekenen en symptomen evenals de verbetering van het fysiek functioneren bij volwassen patiënten met een actieve ziekte wanneer de respons op disease-modifying antirheumatica (DMARDs), inclusief methotrexaat, onvoldoende was, of bij volwassen patiënten met een ernstige, actieve en progressieve ziekte die niet eerder behandeld werden met methotrexaat of andere DMARDs. Ziekte van Crohn bij volwassenen: Remicade is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige, actieve ziekte van Crohn bij volwassen patiënten die nog niet reageerden ondanks volledige en adequate behandeling met een corticosteroïd en/of immunosuppressivum, of bij patiënten bij wie een dergelijke therapie niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is, of voor de behandeling van actieve ziekte van Crohn met fistelvorming bij volwassen patiënten die nog niet reageerden ondanks een volledige en adequate conventionele behandeling. Ziekte van Crohn bij pediatrische patiënten: Remicade is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige, actieve ziekte van Crohn bij pediatrische patiënten van 6 tot 17 jaar die nog niet reageerden op conventionele therapieën waaronder behandeling met een corticosteroïd, een immunomodulator en primaire voedingstherapie; of bij pediatrische patiënten bij wie een dergelijke behandeling niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is. Remicade is alleen onderzocht in combinatie met conventionele immunosuppressieve therapie. Colitis ulcerosa: Remicade is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa bij volwassen patiënten die niet voldoende reageerden op een conventionele therapie met inbegrip van corticosteroïden en 6-mercaptopurine of azathioprine, of bij wie een dergelijke therapie niet verdragen wordt of gecontraindiceerd is. Spondylitis ankylosans: Remicade is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige, actieve spondylitis ankylosans bij volwassen patiënten die onvoldoende reageerden op een conventionele therapie. Artritis psoriatica: Remicade is geïndiceerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassen patiënten wanneer de respons op voorafgaande therapie met DMARDs onvoldoende was. Remicade moet worden toegediend in combinatie met methotrexaat of alleen bij patiënten die intolerantie vertonen voor methotrexaat of bij wie methotrexaat gecontraindiceerd is. Remicade bleek het fysiek functioneren bij patiënten met artritis psoriatica te verbeteren, en de snelheid van progressie van perifere gewrichtsbeschadiging te verminderen, gemeten met röntgenfoto’s bij patiënten met polyarticulaire symmetrische subtypen van de ziekte (zie rubriek 5.1*). Psoriasis: Remicade is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassen patiënten die niet reageerden op een andere systemische therapie met inbegrip van ciclosporine, methotrexaat of PUVA (zie rubriek 5.1*), of bij wie een dergelijke therapie gecontraindiceerd is of niet verdragen wordt. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor infliximab (zie rubriek 4.8*), voor andere muizenproteïnen of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met ernstige infecties zoals sepsis, abcessen, tuberculose en opportunistische infecties (zie rubriek 4.4*). Patiënten met matig/ernstig hartfalen (NYHA-klasse III/IV) (zie rubrieken 4.4 en 4.8*). Belangrijke waarschuwingen: Infusiereacties en overgevoeligheid: Infliximab werd geassocieerd met acute aan infusiegerelateerde reacties, waaronder anafylactische shock en vertraagde overgevoeligheidsreacties (zie rubriek 4.8*). Acute infusiereacties, waaronder anafylactische reacties, kunnen optreden tijdens (binnen enkele seconden) of binnen enkele uren na de infusie. Indien acute infusiereacties optreden, moet de infusie onmiddellijk stopgezet worden. Noodmedicatie zoals adrenaline, antihistaminica, corticosteroïden en een beademingscanule moeten beschikbaar zijn. Het is ook mogelijk patiënten vooraf te behandelen met bv. een antihistaminicum, hydrocortison en/of paracetamol om milde en voorbijgaande effecten te vermijden. Infecties: Patiënten die TNF-blokkers gebruiken zijn gevoeliger voor ernstige infecties. Patiënten die een nieuwe infectie ontwikkelen terwijl ze Remicade behandeling ondergaan dienen nauwgezet te worden gecontroleerd en een volledige diagnostische evaluatie te ondergaan. Toediening van Remicade moet gestopt worden als de patiënt een nieuwe ernstige infectie ontwikkelt en geschikte antimicrobiële of antischimmelbehandeling moet gestart worden. Voor patiënten die gewoond of gereisd hebben in gebieden waar invasieve schimmelinfecties voorkomen dienen de voordelen en risico’s van behandeling met Remicade nauwkeurig beoordeeld te worden. Patiënten dienen vóór, tijdens en na de behandeling met Remicade nauwlettend gecontroleerd te worden op infecties zoals tuberculose. Aangezien de eliminatie van infliximab tot zes maanden kan duren, dient controle op infecties gedurende deze periode voortgezet te worden. Wanneer een patiënt een ernstige infectie of sepsis ontwikkelt, mag de behandeling met Remicade niet voortgezet worden. Hepatitis B reactivering: Reactivering van hepatitis B kwam voor bij patiënten die een TNF antagonist, inclusief infliximab, kregen en chronische dragers zijn van dit virus. Sommige gevallen hadden een fatale afloop. Patiënten moeten vóór aanvang van de behandeling met Remicade op HBV-infectie worden getest. Voor patiënten die positief voor HBV-infectie testen, wordt aanbevolen te overleggen met een arts die deskundig is in de behandeling van hepatitis B. HBV-dragers voor wie behandeling met Remicade vereist is, moeten nauwgezet worden gevolgd. Bij patiënten die HBV-reactivering ontwikkelen, moet Remicade worden stopgezet. Lever- en galaandoeningen: Zeer zeldzame gevallen van geelzucht en niet-infectieuze hepatitis, sommige met tekenen van auto-immune hepatitis, werden waargenomen tijdens post-marketing ervaring met Remicade. Gelijktijdige toediening van een TNF - remmer en anakinra: Ernstige infecties en neutropenie werden waargenomen tijdens klinische onderzoeken met gelijktijdig gebruik van anakinra en een andere TNF -remmer, etanercept, dat geen bijkomend klinisch voordeel biedt dan wanneer etanercept alleen gebruikt wordt. Gelijktijdige toediening van een TNF -remmer en abatacept: In klinische studies wordt gelijktijding toediening van een TNF –remmer en abatacept geassocieerd met verhoogd risico op infecties inclusief ernstige infecties vergeleken met TNF antagonist alleen, zonder verhoogd klinisch voordeel. De combinatie van Remicade met abatacept wordt niet aanbevolen. Wisselen tussen biologische DMARDs: Bij het overstappen van het ene biologische geneesmiddel op het andere dienen patiënten gecontroleerd te worden op tekenen van infectie. Vaccinaties: Er zijn geen gegevens beschikbaar over de respons op een vaccinatie met levende vaccins noch over de secundaire transmissie van infecties door levende vaccins bij patiënten die anti-TNF-therapie krijgen. Het is aangeraden levende vaccins niet gelijktijdig toe te dienen. Auto-immuunprocessen: De relatieve TNF -deficiëntie ten gevolge van anti-TNF-therapie kan leiden tot het begin van een auto-immuunproces. Neurologische effecten: Gebruik van TNFremmers waaronder infliximab is geassocieerd met gevallen van het nieuw optreden of verergeren van klinische symptomen en/of radiografisch aangetoonde demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, waaronder multiple sclerose, en demyeliniserende aandoeningen van het perifere zenuwstelsel, waaronder het syndroom van Guillain-Barré. Stoppen met de behandeling met Remicade dient te worden overwogen als deze aandoeningen zich ontwikkelen. Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen: In de gecontroleerde delen van klinische onderzoeken met TNFremmers, werden meer gevallen van maligniteiten waaronder lymfoom waargenomen bij patiënten die een TNF-remmer kregen in vergelijking met controlepatiënten. Men moet ook voorzichtig zijn bij patiënten met psoriasis en een medische voorgeschiedenis van extensieve immunosuppressieve therapie of aanhoudende PUVA-behandeling. Na het in de handel brengen zijn zelden gevallen van hepatosplenisch T-cellymfoom gemeld bij patiënten behandeld met TNF remmers, inclusief Remicade. Hartfalen: Men moet voorzichtig zijn wanneer Remicade toegediend wordt aan patiënten met mild hartfalen (NYHA-klasse I/II). Hematologische reacties: Er zijn meldingen geweest van pancytopenie, leukopenie, neutropenie en trombocytopenie bij patiënten die TNF-blokkers, inclusief Remicade, gebruiken. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen waren aan infusie gerelateerde reacties. Aan infusie gerelateerde reacties (dyspneu, urticaria en hoofdpijn) vormden de belangrijkste oorzaak voor het stopzetten van de behandeling. Aangezien post-marketing gevallen spontaan worden gemeld binnen een populatie van onbepaalde omvang, is het niet mogelijk de frequentie van voorkomen in te schatten, waardoor deze als ‘niet bekend’ is gecategoriseerd. Vaak: virale infecties (bv. griep, virale herpesinfectie), op serumziekte lijkende reactie, hoofdpijn, vertigo, duizeligheid, flush, lagere luchtweginfectie (bv. bronchitis, pneumonie), hogere luchtweginfectie, sinusitis, dyspneu, abdominale pijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie, verhoogde transaminasen, urticaria, uitslag, pruritus, hyperhidrose, droge huid, aan infusie gerelateerde reactie, pijn op de borst, vermoeidheid, koorts. Soms: tuberculose, bacteriële infecties (bijv. sepsis, cellulitis, abcessen) schimmelinfecties (bijv. candidiasis), neutropenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, lymfopenie, lymfadenopathie, lymfocytose, anafylactische reactie, lupusachtig syndroom, symptoom bij respiratoire allergie, depressie, amnesie, agitatie, verwardheid, slapeloosheid, slaperigheid, nervositeit, apathie, demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (multiple sclerose-achtige ziekte), endoftalmitis, keratitis, conjunctivitis, periorbitaal oedeem, hordeolum, verergerd hartfalen, aritmie, syncope, bradycardie, cyanose, palpitatie, hypotensie, perifere ischemie, hypertensie, tromboflebitis, hematoom, ecchymose, petechie, vasospasme, opvliegers, pulmonaal oedeem, bronchospasme, pleuresie, diverticulitis, gastro-esofageale reflux, obstipatie, cheilitis, cholecystitis, abnormale hepatische functie, bulleuze eruptie, furunculosis, schimmelachtige dermatitis, onychomycose, eczema, seborroe, rosacea, huidpapilloma, hyperkeratose, alopecia, abnormale huidpigmentatie, artralgie, myalgie, rugpijn, pyelonefritis, urineweginfectie, vaginitis, verstoord genezingsproces, reactie op de injectieplaats, kouderillingen, oedeem, pijn, positieve auto-antistoffen, abnormale complementfactor. Zelden: lymfoom, sarcoid-achtige reactie, meningitis, tachycardie, verstoorde bloedsomloop, epistaxis, intestinale perforatie, gastro-intestinale hemorragie, intestinale stenose, hepatitis, granulomateuze laesie. Niet bekend: opportunistische infecties (zoals invasieve schimmelinfecties [pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, coccidioïdomycose, cryptococcose, blastomycose], bacteriële infecties [atypische mycobacteriële, listeriose, salmonellose] en virale infecties [cytomegalovirus]), parasitaire infecties, reactivering van hepatitis B, hepatosplenisch T-cellymfoom (vooral bij adolescenten en jonge volwassenen met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), non-Hodgkin lymfoom, de ziekte van Hodgkin, leukemie, agranulocytose, trombotische trombocytopenische purpura, pancytopenie, hemolytische anemie, idiopathische trombocytopenische purpura, anafylactische shock, serumziekte, vasculitis, demyeliniserende aandoeningen van het perifere zenuwstelsel (zoals het syndroom van Guillain-Barré, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie en multifocale motorische neuropathie), demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (zoals neuritis optica), myelitis transversa, convulsies, neuropathie, hypo-esthesie, paresthesie, tijdelijk minder goed zien tijdens of binnen 2 uur na de infusie, myocard ischemie/myocard infarct tijdens of binnen 2 uur na infusie, hartfalen, pericardeffusie, pleurale effusie, interstitiële longziekte (inclusief snel progressieve ziekte, longfibrose en pneumonitis), pancreatitis, leverfalen, auto-immune hepatitis, hepatocellulaire beschadiging, geelzucht, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnson syndroom, de eerste symptomen of verergering van psoriasis, inclusief psoriasis pustulosa (hoofdzakelijk handpalm en voetzolen), erythema multiforme. Voor verdere informatie over aan infusie gerelateerde reacties, vertraagde overgevoeligheid, immunogeniteit, infecties, maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen, hartfalen, lever- en galaandoeningen, antinucleaire antilichamen, anti-dubbelstrengig DNA antilichamen, patiënten met Juveniele Reumatoïde Artritis en pediatrische patiënten met de ziekte van Crohn wordt verwezen naar de SPC*. Farmacotherapeutische groep: tumor necrose factor alfa (TNF )-remmers, ATC-code: L04AB02. Afleveringswijze: Receptplichtig. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nederland. Lokale vertegenwoordiger: MSD BV, tel. 0800-9999000, medicalinfo.nl@merck.com Nummer(s) van de

vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/99/116/001, EU/1/99/116/002, EU/1/99/116/003, EU/1/99/116/004, EU/1/99/116/005. Datum: 17 juni 2011. *Voor volledige product informatie verwijzen wij naar de huidig goedgekeurde Samenvatting van de Productkenmerken, zie www.ema.europa.eu

Vervolg MDL-Transfers van pagina 2

COELIAKIE

Uniforme test gluten belasting bij volwassenen

Diëtisten Info Netwerk Coeliakie (DINC)heeft een advies geformuleerd voor een uniforme werkwijze voor het testen van glutenbelasting bij volwassenen. Een glutenbelastingtest is bij volwassenen niet gebruikelijk, maar kan in situaties waarin twijfel is over de diagnose coelia-kie worden toegepast onder supervisie van de behandelend specialist. Het advies schrijft een glutenbelasting met 30 gram gluten(poeder) per dag gedu-rende twee maanden voor.

Het volledige advies treft u aan op www.dinc-online.nl. De digitale versie is gratis te downloaden via de nieuws-rubriek (Standpunt DINC glutenbelasting volwassenen).

Jaarverslag 2010 van Maag Lever Darm Stichting gaat digitaal

De Maag Lever Darm Stichting presenteert haar Jaarverslag 2010 in de vorm van een website: www.jaarverslag.mlds.nl, met interactieve links naar alle inhoudelijke paragrafen, afbeeldingen en uitgebreide financiële verantwoording. Het jaarverslag is ook te downloaden.

...en verder

...en verder

...en verder...en verder

...en verderVoor Na

Met aanhoudende remissie gaat het leven verder1

Aanhoudende remissie Productinformatie elders in dit tijdschrift

ABO11356_HUMIRA_ADV_tbv Magma.indd 1 28-03-11 13:54

MAGMA 89

SYMPOSIUM

SNAQ65+

SYMPOSIUM

OPROEP

MDL op KOP opnieuw uitstekend platformHet tweede NVMDL-symposium, MDL op KOP, 19 mei jongstleden, bleek opnieuw een uitstekend platform voor een geanimeerde gedachtewisseling tussen allen die de MDL-werkvloer bevolken. Om werkelijk vooruitgang te boeken op het gebied van kwaliteit en veiligheid van onze MDL-zorg is het van het grootste belang dat wij daarover niet alleen binnen onze eigen vergaderingen van MDL-artsen en MDL-verpleegkundigen praten, maar vooral ook met elkaar in een en dezelfde bijeenkomst. De kosten van de (MDL)-zorg rijzen de pan uit. Het is onze gemeenschappelijke verantwoordelijkheid te zorgen voor het behoud van betaalbare veilige en goede (MDL)-zorg voor iedereen. Daartoe zal in toenemende mate worden gestuurd op uitkomsten op patiëntniveau ter bevordering van gepast gebruik van beperkte middelen. Het Veiligheids Management Systeem van de stichting HKZ oogstte bijval, maar zal in de praktijk verder moeten worden geperfectioneerd. Uit de eerste analyse van onze landelijke complicatie-registratie blijkt dat nog niet alle ziekenhuizen meedoen en dat de participerende zieken huizen onderrapporteren. Een oproep aan ieder om alle complicaties te registreren in ons unieke NVMDL-Complicatieregistratiesysteem en vooral tot verbeteracties te komen naar aanleiding daarvan. Onder het motto ‘Voor een Gerechtvaardigd Vertrouwen in Verantwoorde Zorg’ stelde de IGZ dat iedereen in Nederland elk ziekenhuis moet kunnen binnenlopen zonder zich te hoeven afvragen of de (MDL-)zorg wel deugt. Het voorbeeld van Brabant en Noord-Limburg waarbij vóór concen-tratie van zorg de mortaliteit van de Whippetprocedure 24% bedroeg en erna 4%, spreekt boek-delen. Iedereen doet wat hij kan en verwijst door als het moet en is daarover open. Ondersteuners als physician assistants, nurse practitioners en nurse endoscopists zullen onmis-baar blijken. Verdere professionalisering staat voor de deur en de officiële opleiding tot nurse endoscopist zal in september 2012 van start gaan. Het TimeOutprotocol is klaar voor de praktijk. Het nut ervan is onomstotelijk vastgesteld in termen van vermindering van morbiditeit en mortaliteit. Een eerste validering in de MDL-setting was succesvol. Richtlijnen, kwaliteitsindicatoren en e-learning zijn geen papieren tijgers (meer) maar noodzakelijke instrumenten, mits gevat in een werkbare en solide ICT-matrix. Het dient een levende structuur te zijn op bijvoorbeeld een Wikipedia-platform. De verantwoordelijkheden

ervoor kunnen worden verdeeld over de opleidingsregio’s, vooral om tempo te maken en betrokkenheid te vergroten. De datum voor het 3e NVMDL-symposium MDL aan ZET is bepaald op donderdag 26 april 2012. Locatie: Koninklijk Instituut voor de Tropen te Amsterdam. De presentaties van 19 mei 2011 kunt u vinden op de website: www.mdl.nl -> laat-ste nieuws (besloten deel).

Bij de behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa (IBD) zijn de afgelopen jaren naast MDL-artsen ook verpleegkundigen betrokken. De Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging (CCUVN) wil in samenwerking met de NICC en de IBD-netwerkgroep1 de omvang en inhoud van de verpleegkundige IBD-zorg in beeld brengen middels een vragenlijst.

IBD-Verpleegkundige Award

Doel is het verkrijgen van inzicht in de huidige invulling van de verpleeg-kundige zorg aan IBD-patiënten. Ook naar opleiding en eigen initiatief wordt gevraagd. Door de vragenlijst in te vullen kan de verpleegkundige

Hoe groot is de rol van uw IBD-verpleegkundige?

Nieuwe Europese richtlijn voor diagnostiek van coeliakie bij kinderen

Herkenning ondervoeding bij zelfstandig wonende ouderen

Al jaren is het dunnedarmbiopt de ‘gouden standaard’ voor het stellen van de diagnose coeliakie. Inmiddels zijn ook accurate niet-invasieve diagnostische tests voorhanden. Daarom is de richtlijn voor de diagnose van coeliakie bij kinderen aangepast. Op 29 september wordt de richtlijn geïntro-duceerd op het symposium ‘Nieuwe Europese richtlijnen voor diagnostiek van coeliakie bij kinderen’ in het LUMC.Opgeven via (071)5268500 of boerhaavenet@lumc.nl.

De VU heeft samen met de Stuurgroep Ondervoeding een signaleringsinstrument ontwikkeld om (het risico op) ondervoeding in de thuissituatie vroegtijdig te herkennen: de SNAQ65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+). Dit instrument is ontwikkeld in een grote groep zelfstandig wonende ouderen die deelneemt aan de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA). De validatie van dit instrument vond plaats in een andere, vergelijkbare, onder-zoekspopulatie. Het volledige artikel mét onderzoeks-referenties kunt u raadplegen op www.mdl.nl/download_MAGMA.

bovendien meedingen naar de IBD-Verpleegkundige Award, die wordt uitgereikt op de jaarlijkse IBD-Verpleegkundige Dag in januari 2012. Een vakkundige jury kiest een aantal genomineerden die zij op de CCUVN-website bekendmaakt. Daarna kan op deze genomineerde kan-didaten worden gestemd. De winnaar ontvangt de Award én start een blog op de website van CCUVNJong.

Nodig uw IBD-verpleegkundige uit om de vragenlijst in te vullen via http://vragenlijst.dezorgvraag.nl/ibdzorginziekenhuizen. De vragenlijst staat open tot 7 oktober 2011. Meer informatie: info@crohn-colitis.nl.

1 IBD-netwerkgroep van de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland MDL

Over-The-Scope-Clipping system for flexible endoscopy

OTSC® systemgood to have

Ovesco Endoscopy AGDorfackerstr. 2672074 Tübingen/Germany

Phone +49 (0) 7071.96528-160Fax +49 (0) 7071.96528-260service@ovesco.com www.ovesco.com

The innovative OTSC® system offers superior effi cacy in fl exible endoscopy for

Acute bleedingFull thickness wall closureCompression as well as approximation of tissue Management of complications after endoscopic or surgical interventions

FMH Endoscopy BV

Landjuweel 16-93905 PG Veenendaal

Tel. 0318-543223Fax 0318-523635E-mail info@endoscopy.nlWeb www.endoscopy.nl

FMH Endoscopy BV

Landjuweel 16-93905 PG Veenendaal

Tel. 0318-543223Fax 0318-523635E-mail info@endoscopy.nlWeb www.endoscopy.nl

member of the Acertys Group

opmaak_mei.indd 1 27-05-2011 12:22:47

PR

OE

FS

CH

RI

FT

EN

n 1989 werd bij 684 patiënten in Nederland de diagnose

slokdarmkanker gesteld; twintig jaar later bij 1.900 patiënten. De vijfjaars-overleving van Nederlandse patiënten met slokdarmkanker is vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in de periode 1988–1992 tot 15% van 2003–2007. Daar-

mee behoort slokdarmkanker nog steeds tot de groep tumoren met de slechtste prognose. Slechts een deel van de patiënten komt bij eerste presentatie in aanmerking voor een (in opzet) curatieve behandeling – steeds vaker met een multidisciplinaire aanpak.Deel 1 beschrijft een systematische review en tweede onderzoe-ken naar voor- en nadelen van neo-adjuvante chemoradiothera-pie en resultaten van aansluitend chirurgie. Staals conclusie: minder traditionele uitkomstparameters, zoals toxiciteit, zouden meer aandacht moeten krijgen en naast chirurgisch volume zijn ook andere factoren van invloed op de uitkomst van slokdarm-kankerchirurgie in een tertiair verwijzingscentrum. Deel twee beschrijft de prognostische waarde van de tumor-

stromaratio en het vóórkomen van mutaties in het EGFR-gen, K-ras-gen en BRAF-gen bij patiënten met slokdarmkanker.Deel drie bevat een review van de literatuur en onderzoeken naar kwaliteit van zorg en van leven bij patiënten met slokdarmkanker. Conclusie: uniform gebruik van goed gedefinieerde kwaliteitsindi-catoren vormt de basis voor het verbeteren van de uitkomst van slokdarmkankerchirurgie. Begin 2010 verkreeg Ewout Courrech Staal de ASCO Cancer Foundation Merit Award in Orlando voor zijn onderzoek naar de prognostische waarde van de tumor-stromaratio bij patiënten met slokdarmkanker.

Curriculum vitae

Ewout Courrech Staal (1980, Rotterdam) studeerde geneeskunde in Groningen (2006). Na een jaar als arts-assistent heelkunde in het St. Lucas Amsterdam startte Ewout begin 2008 op de afdeling Heelkunde in het NKI/AvL zijn promotieonderzoek. In juli 2010 startte Ewout Staal met de opleiding tot chirurg. Ewout werkt afwisselend in het Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht, het AvL Amsterdam en het AMC Amsterdam.Het proefschrift is te verkrijgen via e.w.f.courrechstaal@asz.nl.

I

B

MAGMA 91

ij de chronische inflammatoire darmziekten (IBD) spelen zowel omgevingsfactoren als roken en hygiëne, als geneti-

sche factoren een rol in de kans op ziekte. Om meer inzicht te krijgen in de pathogenese van IBD en coeliakie, wordt in onder-havig proefschrift het onderzoek beschreven naar de genetische factoren bij IBD. Zo wordt een kandidaatgenstudie beschreven die nieuwe risicogenen voor colitis ulcerosa identificeert evenals een screen naar varianten in genen van het aangeboren immuun-systeem die nieuwe risicogenen voor Crohn en colitis ulcerosa identificeert. Bovendien is in beide onderzoeken ontdekt dat er overlap bestaat tussen de risicogenen voor IBD en die voor coelia kie. In het laatste deel richt Festen zich op het uitbreiden van haar onderzoek naar meerdere ziekten en meerdere popula-ties.

Curriculum vitae

Noortje Festen studeerde geneeskunde in Groningen (2008). Daarna begon zij haar promotieonderzoek bij de afdelingen MDL en Genetica van het UMCG. Dit promotieonderzoek

IMPROVEMENT OF THE MULTIMODALITY TREATMENT OF OESOPHAGEAL CANCEREwout F.W. Courrech Staal, Universiteit van Amsterdam, 18 februari 2011

SHARED GENETIC BACKGROUND OF INFLAMMATORY DISEASES OF THE BOWELEleonora (Noortje) A.M. Festen, Universiteit van Groningen, 6 april 2011

werd, als onderdeel van haar opleiding tot MDL-arts, gesteund door het NWO met een AIOSKO-beurs. Noortje Festen is nu bezig met haar vooropleiding Algemene Interne Geneeskunde (UMCG). Ook heeft zij een parttime aanstelling als post- doctoraal onderzoeker bij de afdeling Genetica van het UMC Groningen.

HERHAALDE OPROEPIn de vorige MAGMA plaatsten we een oproep voor ons onder-zoek bij volwassenen met de dubbeldiagnose type-1-diabetes en coeliakie. Dankzij u hebben we inmiddels al 90 patiënten uit heel Nederland gezien voor bloedafname en klinisch onder-zoek. Graag willen we dit aantal uitbreiden tot 250. Daarom nogmaals: indien u patiënten heeft met zowel de diagnose coeliakie als type-1-diabetes, neemt u dan contact op met het Coeliac Disease Consortium via sf.bakker1@vumc.nl.

astro-intestinale endoscopie heeft zich de afgelopen decen-

nia ontwikkeld van een diagnostische techniek tot een therapeutische optie voor maag-darmaandoeningen. Dit proefschrift beschrijft een innovatieve, minimaal-invasieve techniek, namelijk: endoscopische chirurgie buiten het maag-darmkanaal via de natuurlijke

openingen van het lichaam. Het eerste deel beschrijft endoscopi-sche transgastrische behandeling van pancreatitisgerelateerde vloeistofcollecties. Het tweede deel betreft voornamelijk dierex-perimentele studies waarin wordt aangetoond dat verschillende transluminale endoscopische procedures in de peritoneaalholte via zowel de mond als anus uitvoerbaar zijn. Echter, de endosco-pische transluminale peritoneoscopie bleek niet gelijkwaardig te zijn wat betreft detectie van gesimuleerde metastasen in vergelij-king met de standaard diagnostische laparoscopie.

Een belangrijk onderdeel van bovengenoemde techniek is het veilig sluiten van de toegangsincisie in de maag of darm. Verschil-lende flexibele sluitingstechnieken worden vergeleken in ex-vivo- en in-vivo-experimenten. De meest veelbelovende techniek is ver-volgens gebruikt voor het sluiten van perforaties van het humane maag-darmkanaal. In de overgrote meerderheid van deze patiën-ten was endoscopische sluiting succesvol en kon een noodzake-lijke operatie worden vermeden.

Curriculum vitae

Rogier Voermans (Eindhoven, 1981) startte na zijn studie genees-kunde (Groningen, 2006) met zijn promotieonderzoek in het AMC Amsterdam onder begeleiding van prof. dr. P. Fockens, prof. dr. W.A. Bemelman, en dr. M.I. van Berge Henegouwen. Sinds 1 april 2010 is hij aldaar in opleiding tot MDL-arts. Op dit moment verricht hij zijn vooropleiding interne geneeskunde in het OLVG te Amsterdam.Het proefschrift is te verkrijgen via R.P.Voermans@amc.uva.nl

G

MAGMA 92

creening op adenomen is een effectieve manier om de sterfte

door CRC te verlagen. Een groot aan-tal poliepen wordt echter gemist tijdens colonoscopie. De Third Eye Retroscope (TER) geeft een extra, retrograad beeld en kan op die manier poliepen achter plooien en bochten in het colon opsporen. Dit proefschrift

toont aan dat het risico op het missen van een laesie tijdens colo-noscopie zonder de TER meer dan 2,5 keer hoger was voor poliepen (p <0,01) en meer dan 1,9 keer hoger voor adenomen (p <0,03). Ook bleek dat bij patiënten bij wie tijdens de eerste scopie meer dan twee poliepen werden gevonden, het risico op het missen van aanvullende poliepen verhoogd is. Bovendien wer-den adenomen in het linker colon vaker gemist vergeleken met adenomen in het rechter colon.

Onderhavig proefschrift bevestigt dat het roken van sigaretten het risico op CRC verhoogt en toont ook aan dat dit vooral geldt voor

NATURAL ORIFICE TRANSLUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY (NOTES)Rogier P. Voermans, Universiteit van Amsterdam, 27 mei 2011

RISK FACTORS AND DIAGNOSTIC STRATEGIES IN COLORECTAL CANCERAnke M. Leufkens, Universiteit Utrecht, 31 mei 2011

het proximale deel van het colon. Ook blijkt een lager opleidings-niveau geassocieerd met een lager CRC-risico. Deze associatie was het meest uitgesproken bij vrouwen en personen uit Zuid-Europa. Tot slot werd een associatie gevonden tussen de pre-diagnostische serumspiegels van Reactive Oxygen Metabolites (ROM), een mar-ker van oxidatieve stress, en het risico op CRC. Deze associatie werd alleen waargenomen indien het bloed binnen drie jaar voor de CRC-diagnose was afgenomen, hetgeen suggereert dat de ver-hoogde waarden het resultaat zijn van ROM-productie door pre-klinische tumoren.

Curriculum vitae

Anke Leufkens (Heerlen, 1981) werkte na haar studie genees-kunde (Maastricht, 2006) als AGNIO in Heerlen en Maastricht. In april 2008 begon zij onder begeleiding van prof. dr. P.D. Siersema als arts-onderzoeker MDL in het UMCU. In april 2011 startte Anke haar opleiding tot MDL-arts in het UMC St. Radboud. Haar vooropleiding interne geneeskunde ver-richt zij in het Jeroen Bosch ziekenhuis te ’s-Hertogenbosch.Het proefschrift is te verkrijgen via a.m.leufkens@umcutrecht.nl.

S

PR

OE

FS

CH

RI

FT

EN

n deel 1 van onderhavig onder-zoek –uitgevoerd onder auspi-

ciën van de Amsterdam GUT-club – wordt een aantal randvoorwaarden bestudeerd bij implementatie van een screeningsprogramma darmkanker. Zoals: de endoscopische capaciteit in Nederland, de mening van huisarts en specialist over de invoering, de links-

rechtsverdeling van tumoren en hoogrisico-adenomen binnen het colon in Noord-Holland, de invloed van diagnostische vertraging op het tumorstadium en overleving bij symptomatische CRC-patiënten en het percentage incomplete coloscopieën in Noord-Holland met de gevonden relevante afwijkingen in de follow-up na incomplete coloscopie. Deel 2 betreft een evaluatie van de Hemoccult II (G-FOBT) en de OC Sensor (FIT) die destijds zijn voorgesteld als beoogde scree-ningstest. Het blijkt dat FIT sensitiever is voor het opsporen van CRC en hoogrisicopoliepen, maar met name voor het opsporen van de zogenaamde screenrelevante neoplasia (vroegcarcinomen en hoogrisicopoliepen). Bij een afkapwaarde van 100 ng/ml is de

FIT minder specifiek dan de Hemoccult II. Vervolgens is gekeken naar het effect van het verhogen van de afkapwaarde van de OC-sensor op het aantal positieve FIT’s en de detectiegraad van vroeg-carcinomen. Het blijkt dat het aantal positieve tests substantieel daalt bij het ophogen van de afkapwaarde van 50 naar 200 ngo/ml met een stijging van de specificiteit van screenrelevante neoplasia van 90% naar 96%. De sensitiviteit voor de te genezen vroegcar-cinomen daalt echter maar met 5%: van 84% naar 79% bij oplo-pende afkapwaarden tot 200 ng/ml. Dit laatste gegeven is met name relevant bij beperkte endoscopische capaciteit, waarbij de drempel voor coloscopie zou kunnen worden verhoogd.

Curriculum vitae

Jochim Terhaar sive Droste (Nijmegen, 1977) volgde na de studie geneeskunde (VU, 2002) een stage in Pretoria. Eind 2004 behaalde hij het artsexamen. Tot begin 2007 deed Jochim zijn pro-motieonderzoek in het VUmc. Daarna volgde hij de vooropleiding interne geneeskunde in het St. Lucas Andreas. In 2009 startte hij met de opleiding tot MDL-arts, eerst in Pretoria en vanaf septem-ber 2009 aan het VUmc. Het proefschrift is te verkrijgen via js.terhaar@vumc.nl.

MAGMA 93

e behandeling van chronische hepatitis B is de afgelopen tien

jaar sterk verbeterd met de introductie van nucleos(t)ide analogen en PEG-interferon, maar de optimale keuze voor individuele patiënten is onduide-lijk. Doel van onderhavig promotieon-derzoek was om behandelstrategieën met PEG-interferon voor chronische

hepatitis B te optimaliseren. In een internationale gerandomi-seerde studie werd de effectiviteit van PEG-interferon monothe-rapie en PEG-interferon en ribavirine-combinatietherapie voor HBeAg-negatieve patiënten vergeleken. Het percentage patiënten met een blijvende respons na behandeling met PEG-interferon was niet hoger dan 20% en toevoeging van ribavirine aan PEG-interferon had geen gunstige effecten. Het selecteren van patiën-ten met een hoge of zeer lage kans op een blijvende respons is daarom essentieel. Het bleek mogelijk om met behulp van een combinatie van de daling van HBsAg en HBV-DNA-concentra-ties op week 12 op betrouwbare wijze patiënten te selecteren die geen kans hadden op een blijvende respons. Aan deze patiënten

zou moeten worden geadviseerd de behandeling met PEG-inter-feron te staken. De waarde van HBsAg-concentraties gedurende PEG-interferontherapie werd ook geëvalueerd bij patiënten met HBeAg-positieve chronische hepatitis B. Patiënten zonder HBsAg-daling op week 12 hadden slechts 3% kans op een blij-vende respons. Tot slot werden de langetermijneffecten van PEG-interferonbehandeling bij patiënten met zowel HBeAg-positieve als HBeAg-negatieve chronische hepatitis B onderzocht. Patiën-ten met een blijvende respons na een PEG-interferonbehandeling hadden over de tijd een toenemende kans op HBsAg-verlies, hetgeen vrijwel gelijk staat aan genezing.

Curriculum vitae

Vincent Rijckborst (Vlissingen, 1982) werkte na zijn studie geneeskunde (2006) tot eind 2007 als ANIOS interne genees-kunde in het Amphia Ziekenhuis Breda. Daarna begon hij aan zijn promotieonderzoek in het Erasmus MC onder supervisie van prof. dr. H.L.A. Janssen. Eind 2010 startte hij met de opleiding tot MDL-arts. De vooropleiding interne geneeskunde volgt Vincent in het Ikazia Ziekenhuis Rotterdam.Het proefschrift is te verkrijgen via v.rijckborst@erasmusmc.nl.

PREDICTION OF RESPONSE TO IMMUNE MODIFYING THERAPY FOR PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS B USING HEPATITIS B SURFACE ANTIGEN LEVEL

Vincent Rijckborst, Erasmus Universiteit Rotterdam, 23 juni 2011

OPPORTUNITIES AND PITFALLS IN COLORECTAL CANCER SCREENINGJochim S. Terhaar sive Droste, Vrije Universiteit Amsterdam, 6 juli 2011

D

I

Verkorte productinformatie Viread 245 mg filmomhulde tablettenSamenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 245 mg tenofovirdisoproxil (als fumaraat), overeenkomend met 300 mg tenofovirdisoproxilfumaraat of 136 mg tenofovir. Farmacotherapeutisch groep: Nucleoside en nucleotide reverse transcriptase-remmers, ATC-code: J05AF07. Indicaties: HIV-1-infectie: Viread is geïndiceerd in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen voor de behandeling van met HIV-1 geïnfecteerde volwassenen van meer dan 18 jaar oud. Hepatitis B-infectie: Viread is geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis B bij volwassenen met: 1) gecompenseerde leverziekte, met aangetoonde actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde serum-alanineaminotransferase (ALAT)-spiegels en histologisch aangetoonde actieve ontsteking en/of fibrose. 2) gedecompenseerde leverziekte. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor tenofovir, tenofovirdisoproxilfumaraat of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Het wordt aanbevolen de nierfunctie (creatinineklaring en serumfosfaat) te berekenen voordat wordt begonnen met de behandeling met Viread. Het eerste jaar behandeling moet de nierfunctie iedere vier weken gecontroleerd en daarna elke drie maanden. Bij patiënten met het risico op nierfunctiestoornis, dient overwogen te worden om de nierfunctie vaker te controleren.Indien bij patiënten, het serumfosfaat-gehalte <!1,5!mg/dl (0,48!mmol/l) is of de creatinineklaring < 50 ml/min afgenomen is, moet de nierfunctie binnen één week opnieuw beoordeeld worden, inclusief metingen van glucose- en kaliumgehalted in het bloed an van het glucosegehalte in de urine. Bij patiënten met een afname van het serum fosfaatgehalte naar <!1,0!mg/dl (0,32!mmol/l) of een afname van het creatinineklaring naar <50 ml/min ,dient het onderbreken van de behandeling met Viread overwogen te worden. Bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie, moeten de mogelijke voordelen van behandeling worden afgenomen tegen de mogelijke risico’s. Indien gelijktijdig gebruik van Viread en nefrotoxische middelen, of van Viread en geneesmiddelen met hetzelfde renale transportsysteem (hOAT1 en 3 of MRP4 ) onvermijdelijk is, dient de renale functie wekelijks gecontroleerd te worden. Om het risico van lactaatacidose te minimaliseren bij toediening van nucleoside-analogen in combinatie met Viread moeten de patiënten nauwgezet worden gevolgd. Bij gelijktijdig gebruik van Viread en didanosine moet nauwgezet gecontroleerd worden op bijwerkingen van didanosine. Bij patiënten die voor chronish hepatisB behandeld worden, moet voorzichtigheid en controle geboden worden, voor tekenen van exacerbaties van hepatitis, in het bijzonderlijk na het stoppen van de behandeling. Indien geschikt, kan hervatting van de behandeling gerechtvaardigd zijn. Viread bevat lactose. Daarom moet Viread niet gebruikt worden bij patiënten met galactose intolerantie, Lapp lactase-deficiëntie of glucose-galactose malabsortie. Zwangerschap: De veiligheid van Viread bij zwangerschap werd nog niet vastgesteld. Het mogelijke voordeel moet worden afgewogen tegen het mogelijke risico voor de foetus. Bijwerkingen: De meest gerapporteerde, zeer vaak ("!1/10) bijwerkingen zijn: hypofosfatemie, duizeligheid, diarree, braken, misselijkheid, uitslag, asthenie. Vaak ("!1/100, <!1/10) werden de volgende bijwerkingen waargenomen: hoofdpijn, abdominale pijn, opgezette buik, flatulentie, verhoogde transaminasen, vermoeidheid; Soms ("! 1/1.000, <! 1/100): hypokaliëmie, pancreatitis, rabdomyolyse, spierzwakte, verhoogd creatinine; Zelden("! 1/10.000, <! 1/1.000): lactaatacidose, hepatische steatose, hepatitis, angio-oedeem, osteomalacie (die zich manifesteert als botpijn en zelden bijdraagt aan het ontstaan van fracturen), myopathie, acuut nierfalen, nierfalen, acute tubulaire necrose, proximale niertubulopathie (waaronder syndroom van Fanconi), nefritis (waaronder acute interstitiële nefritis), nefrogene diabetes insipidus. Deze bijwerking kan optreden als gevolg van proximale niertubulopathie. Er wordt vanuit gegaan dat dit bij afwezigheid van deze aandoening niet in een oorzakelijk verband staat met tenofovirdisoproxilfumaraat. Verpakking: Doos met 1 of 3 flacons met 30 filmomhuldetabletten. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledige vergoeding. Prijs: zie Z-index. Registratiehouder: Gilead Sciences International Limited, Cambridge CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Bestudeer de samenvatting van productkenmerken alvorens Viread voor te schrijven in het bijzonder vanwege dosering, bijwerkingen, waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik, en interacties. Neem voor meer inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Gilead Sciences Netherlands BV, WTC, Toren D, 7e Verdieping, Strawinskylaan 779, 1077 XX Amsterdam.

De volledige informatie kunt u aanvragen bij Gilead Sciences.

Referenties 1. VIREAD, Summary of Product Characteristics. July 2010. 2. Marcellin et al. AASLD 2010, Poster 476. 3. Heathcote et al. AASLD 2010, Poster 477. 4. Heathcote et al. Three- Year Efficacy and Safety of Tenofovir Disoproxil Fumarate Treatment for Chronic Hepatitis B. Gastroenterology 2010 (in press). 5. Marcellin et al. New England Journal of Medicine 2008; 359(23): 2442–2455.

1. HUMIRA SmPC, Juli 2011. Verkorte productinformatie Humira® (maart 2011). Naam en samenstelling: Humira® 40 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit / in voorge-vulde pen. Elke voorgevulde spuit of voorgevulde pen van 0,8 ml bevat een enkele dosis van 40 mg adalimumab. Indicaties: Reumatoïde Artritis Humira® is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige, actieve reumatoïde artritis wanneer de respons op antireumatische geneesmiddelen, waaronder methotrexaat, ontoereikend is gebleken en voor de behandeling van volwassen patiënten met ernstige en progressieve reumatoïde artritis die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat. Polyarticulaire ju-veniele idiopathische artritis Humira is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, bij adolescenten in de leeftijd van 13 tot en met 17 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op één of meerdere antireumatische middelen. Artritis psoriatica Humira® is tevens geregistreerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassen patiënten wanneer de respons op eerdere therapie met antireumatische geneesmiddelen ontoereikend is gebleken. Het is aangetoond dat Humira® de progressie van perifere gewrichtsschade remt zoals gemeten door middel van röntgenonderzoek bij patiënten met het polyarticulaire symmetrische subtype van de aandoening en dat Humira® het lichamelijk functioneren verbetert. Spondylitis ankylopoetica Humira® is ook geregistreerd voor de behandeling van ernstige actieve spondy-litis ankylopoetica bij volwassenen die onvoldoende gereageerd hebben op conventionele therapie. Ziekte van Crohn Daarnaast is Humira® geregistreerd voor de behandeling van ernstige, actieve ziekte van Crohn, bij patiënten die niet gereageerd hebben op een volledige en adequate behandeling met een corticosteroïd en/of een immunosuppressivum; of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Psoriasis Humira is tevens geregistreerd voor de behandeling van matige tot ern-stige chronische plaque psoriasis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op, of een intolerantie of een contra-indicatie voor andere systemische therapie waaronder ciclosporine, methotrexaat of PUVA. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Actieve tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis en andere opportunistische infecties. Matig tot ernstig hartfalen (NYHA klasse III/IV). Waarschuwingen: Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, waaronder zowel actieve als latente tuberculose, voor, tijdens en gedurende 5 maanden na de behandeling met Humira® omdat patiënten die TNF-antagonisten ge-bruiken vatbaarder zijn voor ernstige infecties. Een verminderde longfunctie kan het risico op het ontwikkelen van infecties vergroten. De behandeling met Humira® mag niet worden geïnitieerd bij patiënten met actieve infecties, waaronder chronische of gelokaliseerde infecties, tot deze infecties onder controle zijn gebracht. Bij patiënten die zijn blootgesteld aan tuberculose en patiënten die hebben gereisd in gebieden met een hoog risico op tuberculose of endemische mycosen dienen het risico en de voordelen van de behandeling met Humira® te worden afgewogen voordat de therapie wordt gestart. Voorzichtigheid is geboden bij recidiverende infecties of predispositie voor infecties. Bij optreden van een nieuwe ernstige infectie of sepsis tijdens de behandeling, dient toediening van Humira te worden stopgezet en een geschikte therapie te worden geïnitieerd tot de infectie onder controle is. Bij patiënten die werden behandeld met Humira® zijn ernstige infecties gerapporteerd, waaronder sepsis, pneumonie, pyelonefritis en septische artritis. In geval van vermoede latente tuberculose dient een arts met expertise op dit gebied te worden geraadpleegd. In geval van (vermoede) latente tuberculose moeten voordelen en risico’s van de behande-ling met Humira® zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen. Bij latente tuberculose dient antituberculeuze therapie te worden gestart vóór de start van de Humirabehandeling. In geval van belangrijke en/of meerdere risicofactoren voor latente tuberculose, maar een negatieve test ervoor, dient antituberculeuze therapie ook overwogen te worden; dit geldt ook voor patiënten bij wie niet zeker is of ze adequaat zijn behandeld voor een eerder geconstateerde latente of actieve tuberculose-infectie. Patiënten dienen het advies te krijgen een arts te raadplegen als tijdens of na de behandeling met Humira® tekenen/symptomen optreden die wijzen op een tuberculose-infectie. Opportunistische infecties zijn waarge-nomen bij patiënten die werden behandeld met Humira®. Patiënten die symptomen ontwikkelen zoals koorts, malaise, gewichtsverlies, zweten, hoesten, dyspnoe, en/of pulmo-naire infiltraten of andere ernstige systemische ziekte dienen verdacht te worden van een invasieve schimmelinfectie en de toediening van Humira® dient onmiddellijk te worden gestaakt. Bij deze patiënten dient de diagnose te worden gesteld en toediening van een adequate antischimmeltherapie te worden gestart in overleg met een arts met expertise op het gebied van de zorg voor patiënten met systemische schimmelinfecties. Patiënten met risico op hepatitis B infectie dienen onderzocht te worden op aanwijzingen voor een eerder doorgemaakte hepatitis B infectie voor aanvang van de behandeling met Humira®. Dragers van het hepatitis B virus dienen zorgvuldig te worden gemonitord op symptomen van actieve infectie met het hepatitis B virus gedurende de behandeling en gedurende verschillende maanden na beëindiging van de behandeling. Bij reactivering van hepatitis B, dient Humira® te worden gestopt en dient effectieve antivirale therapie met geschikte ondersteunende behandeling te worden gestart. Voorzichtigheid dient in acht genomen te worden bij het gebruik van Humira® bij patiënten met bestaande of recent opgetreden demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige bijwerking optreedt, dient de toediening van Humira® onmiddellijk te worden gestaakt. De dop van de naald bevat plantaardig rubber (latex); dit kan ernstige allergische reacties veroorzaken bij patiënten die gevoelig zijn voor latex. Met de huidige kennis kan een mogelijk risico op de ontwikkeling van lymfomen, leukemie en andere maligniteiten in patiënten die behandeld worden met TNF-antagonisten niet worden uitgesloten. Maligniteiten, waarvan sommige fataal, zijn in postmarketingverband ge-meld bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen (tot 22 jaar) die werden behandeld met TNF blokkerende middelen en bij wie de start van de behandeling bij een leeftijd ! 18 jaar was. Ongeveer de helft van de gevallen betrof lymfomen. Een risico op het ontwikkelen van maligniteiten bij kinderen en adolescenten die behandeld worden met TNF-blokkers kan niet worden uitgesloten. Na het in de handel brengen zijn er zeldzame postmarketing gevallen vastgesteld van hepatosplenisch T-cellymfoom bij patiënten die behandeld werden met Humira®; enkele van deze gevallen deden zich voor bij jonge volwassen patiënten die voor de ziekte van Crohn gelijktijdig behandeld werden met azathioprine of 6-mercaptopurine. Voorzichtigheid is geboden bij de overweging om patiënten met een achtergrond van maligniteiten met Humira® te behandelen en bij het voorschrijven van TNF-antagonisten aan COPD patiënten en zwaar rokende patiënten. Alle patiënten dienen vóór en tijdens de behandeling te worden onderzocht op niet-melanoom huidkanker. Patiënten die Humira® gebruiken dient geadviseerd te worden onmiddellijk medisch advies te vragen indien zij symptomen ontwikkelen die duiden op bloeddyscrasie. Stopzetten van het gebruik van Humira® dient overwogen te worden bij patiënten met bewezen significante hematologische afwijkingen. Patiënten die Humira® gebruiken kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, met uitzondering van levende vaccins. Bij polyarticulaire juveniele idiopathische artritis indien mogelijk vóór starten van Humira benodigde vaccinaties toedienen. Bij het gebruik van Humira® bij patiënten met mild hartfalen (NYHA klasse I/II) is voorzichtigheid geboden; bij nieuwe of verergerende symptomen van congestief hartfa-len dient de behandeling met Humira® te worden gestaakt. Als een patiënt na behandeling met Humira® symptomen ontwikkelt die wijzen op een lupusachtig syndroom en als deze patiënt positief bevonden wordt voor antilichamen tegen dubbelstrengs DNA, mag de behandeling met Humira® niet langer gegeven worden. De combinatie van Humira met anakinra wordt niet aanbevolen. De combinatie van Humira met abatacept wordt niet aanbevolen. Er dient rekening gehouden te worden met de halfwaardetijd van adalimumab (± 14 dagen) als een chirurgische ingreep gepland wordt. Een patiënt die een operatie ondergaat terwijl hij of zij nog Humira® gebruikt moet zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties en geschikte acties dienen ondernomen te worden. Bijzondere aandacht voor het risico op infecties is geboden bij ouderen omdat de frequentie van ernstige infecties, waarvan enkele fataal, bij patiënten ouder dan 65 jaar hoger is. Bijwerkingen: Zeer vaak ("1/10) komen voor: luchtweginfecties (waaronder lagere en hogere luchtweginfecties, pneumonie, sinusitis, faryngitis, nasofaryngitis en virale herpes pneumonie), leukopenie (waaronder neutropenie en agranulocytose), anemie, verhoogde lipiden, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, verhoogde leverenzymen, uitslag (waaronder schilferende uitslag), skeletspierpijn, reacties op de injectieplaats (waaronder erytheem op de injectieplaats). Vaak ("1/100, <1/10) komen voor: systemische infecties (waaronder sepsis, candidiasis en influenza), intestinale infecties (waaronder virale gastroenteritis), huid- en onderhuidin-fecties (waaronder paronychia, cellulitis, impetigo, fasciitis necroticans en herpes zoster), oorontstekingen, orale infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en tandinfecties), genitale infecties (waaronder vulvovaginale schimmelinfectie), urineweginfecties (waaronder pyelonefritis), schimmelinfecties, benigne neoplasma, huidkanker met uitzondering van melanoom (waaronder basaalcelcarcinoom en epitheelcelcarcinoom), trombocytopenie, leukocytose, hypersensitiviteit, allergieën (waaronder hooikoorts), hypokaliëmie, verhoogd urinezuur, afwijkend bloednatrium, hypocalciëmie, hyperglycemie, hypofosfatemie, verhoogd bloedkalium, stemmingswisselingen (waaronder depressie), angst, slapeloosheid, paresthesieën (waaronder hypoesthesie), migraine, ischias, visusstoornis, conjunctivitis, draaiduizeligheid, tachycardie, hypertensie, blozen, hematoom, hoesten, astma, dyspneu, maagdarmbloeding, dyspepsie, refluxoesofagitis, siccasyndroom, pruritus, urticaria, blauwe plekken (waaronder purpura), dermatitis (waaronder eczeem), breken van de nagels, overmatig zweten, spierspasmen (waaronder verhoging van de hoeveelheid creatininefosfokinase in het bloed), hematurie, nierfunctiestoornissen, pijn op de borst, oedeem, stol-lings- en bloedingsstoornissen (waaronder verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd), positieve test op autoantilichamen (waaronder antilichamen tegen dubbelstrengs DNA), verhoogd lactaatdehydrogenase in het bloed, vertraagd herstel. Soms ("1/1000, <1/100) komen voor: opportunistische infecties en tuberculose (waaronder coccidioïdomy-cose, histoplasmose en MAC-infectie (mycobacterium avium complex)), neurologische infecties (waaronder virale meningitis), ooginfecties, bacteriële infecties, gewrichtsinfecties, lymfoom, solide tumoren (waaronder borstkanker, longkanker en schildklierkanker), melanoom, idiopathische trombocytopenische purpura, dehydratie, tremor, blefaritis, zwelling van het oog, dubbel zien, doofheid, tinnitus, aritmieën, congestief hartfalen, COPD (chronic obstructive pulmonary disease), interstitiële longaandoeningen, pneumonitis, pancrea-titis, slikklachten, zwelling van het gezicht, cholecystitis, cholelithiase, verhoogd bilirubine, hepatische steatose, nachtzweten, litteken, rhabdomyolyse, nycturie, erectiestoornissen, ontsteking. Zelden ("1/10.000, <1/1000) komen voor: pancytopenie, multipele sclerose, hartstilstand, bloedvatafsluiting, tromboflebitis, aneurysma aortae, systemische lupus erythematosus. Additionele bijwerkingen waarvan de frequentie onbekend is: diverticulitis, hepatosplenisch T-cellymfoom, leukemie, anafylaxie, sarcoïdose, demeyeliniserende aandoeningen, cerebrovasculair accident, longembolie, pleurale effusie, longfibrose, darmperforatie, reactivering van hepatitis B, cutane vasculitis, Stevens-Johnson-syndroom, angio-oedeem, opnieuw voorkomen of verslechtering van psoriasis, erythema multiforme, alopecia, lupus-achtig syndroom, myocardinfarct. Zie voor volledige productinformatie de goedgekeurde SmPC. Farmacotherapeutische groep: selectieve immunosuppressiva. Afleverstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/03/256/001-10 Vergoeding: Humira® wordt, onder bepaalde voorwaarden, volledig vergoed in het kader van het GVS voor de indicaties reumatoïde artritis, artritis psoriatica, ziekte van Crohn, visusbedrei-gende uveïtis, spondylitis ankylopoetica, plaque psoriasis en polyarticulaire juveniele idiopathische artritis. Registratiehouder: Abbott Laboratories Ltd. Abbott House, Vanwall Business Park, Vanwall Road, Maidenhead, Berkshire SL6 4XE, Verenigd Koninkrijk. Neem voor vragen contact op met de lokale vertegenwoordiger van de registratiehouder: Abbott B.V., Wegalaan 9, 2132 JD Hoofddorp. Telefoonnummer: 088 - 82 22 688.

MAGMA 95

Hoe bereid je je als perifeer oplei-dingsziekenhuis met een tekort aan MDL-artsen voor op het bevol-kingsonderzoek naar darmkanker vanaf 2014? De Uitvoeringstoets Bevolkingsonderzoek Darmkanker stelt hoge eisen aan de zorgorgani-satie en vraagt om voldoende capa-citeit aan personeel en materiaal. Zo op het eerste gezicht een mission impossible… of toch niet?

Maatregelen voor opvang capaciteitstekort

In de afgelopen twee jaren bestond de MDL-vakgroep in het Groene Hart Ziekenhuis uit de MDL-artsen Jonathan Lai en Johan Tielen. Anticiperend op het aan-staande bevolkingsonderzoek en het lande-lijk tekort aan MDL-artsen werd vorig jaar een verpleegkundig endoscopist opgeleid. In samenwerking met ons regionaal Land-steiner opleidingsinstituut en participatie in wetenschappelijk onderzoek door het Erasmus MC werd de kwaliteit gewaar-borgd. Inmiddels worden minder complexe endoscopieën door deze verpleegkundig endoscopist uitgevoerd. En sinds mei jongstleden wordt ons team versterkt met een enthousiaste Duitse collega, Sinay Sevimli. Maar we hebben nog vacatures.

NieuwbouwIn 1992 is het Groene Hart Ziekenhuis ont-staan uit de fusie tussen het Bleuland zie-kenhuis en het Sint-Jozef ziekenhuis. In 2014 wordt de nieuwbouw opgeleverd en sluit de Jozef-locatie. In deze nieuwe vleugel situeert onze nieuwe endoscopieafdeling met vier grote endoscopiekamers, elk met een eigen spreekkamer in de voorruimte. De uitslaapcapaciteit is met een capaciteit van vijftien bedden op de toekomst gericht.

Daarnaast beschikt de afdeling over eigen interventie-, manometrie- en videocapsule-kamers.

Stroomlijnen van het coloscopieprocesOnze twee MDL-verpleegkundigen zijn een conditio sine qua non om een kwalitatief ver-antwoorde en duurzame uitvoering van het bevolkingsonderzoek te garanderen. Voor alle patiënten, maar met nadruk voor deel-nemers aan het bevolkingsonderzoek, is een uniforme voorlichting over de procedure en eventuele complicaties van groot belang. Monique Mosterd en Annelieke Bolsterlee verzorgen onder meer de intakegesprekken voor eerstelijns endoscopische onderzoeken onder sedatie en nemen zo nodig maatrege-len om een veilig onderzoek te waarborgen. Toename van de capaciteit kan ook worden bewerkstelligd door het verhogen van de throughputsnelheid. Recent werd op pro-jectbasis gestart met colonoscopieën onder

Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in Gouda

DE AFDELING

Van links naar rechts: Jonathan Lai, Sinay Sevimli en

Johan Tielen.

propofolsedatie gegeven door een SAM (sedatie-anesthesiemedewerker). Door de verkorte uitslaapperiode neemt de verkoe-vercapaciteit toe en hiermee de scopiecapa-citeit. Om deze volumewinst te behalen, is het nodig structureel de logistiek hierop aan te passen. Propofolsedatie heeft daarnaast een toegevoegde waarde bij moeilijke inter-venties.

ICT-eisen

De vakgroep MDL-ziekten heeft een voor-trekkersrol in de ziekenhuisbrede imple-mentatie van het beeld- en verslagleggings-systeem in het eerste kwartaal van 2012. Hierin wordt al rekening gehouden met de (additionele) eisen van het bevolkings-onderzoek aan dit beeld- en verslagleggings-systeem, zoals het kunnen registreren van de coecumintubatierate, adenoomdetectie-rate en terugtrektijden; parameters die bij-dragen aan de continue kwaliteitsbewaking van ons coloscopiecentrum.

Beter door samenwerking

Het Groene Hart Ziekenhuis vormt samen met het Lange Land Ziekenhuis te Zoeter-meer en de Haagse ziekenhuizen Bronovo en het Medisch Centrum Haaglanden de A12-coöperatieziekenhuizen. De A12- coöperatie stimuleert onze gezamenlijke kwaliteitsprojecten en samenwerking met regionale MDL-vakgroepen.Er zijn plannen om de outcome van oncolo-gische colonchirurgie te optimaliseren door concentratie op één locatie. Het bevolkingsonderzoek naar dikkedarm-kanker vereist capaciteit en een goede orga-nisatie van de kwaliteitsborging, zodat kwa-litatief verantwoorde en duurzame uitvoe-ring van het bevolkingsonderzoek is gega-randeerd. Voor het GHZ bij nader inzien een mission almost accomplished!

! Innovatieve iMatrix technologie 1

! Snelle ijzercorrectie in 1 bezoek1

! Grootste doseringsbereik 100-2000 mg*1

! Geen test dosis nodig 1

! Innovatieve iMatrix technologie Innovatieve iMatrix technologie 1

! Snelle ijzercorrectie in Snelle ijzercorrectie in 11 bezoek bezoek1

! Grootste doseringsbereik 100-2000 mg*Grootste doseringsbereik 100-2000 mg*1

! Geen test dosis nodig Geen test dosis nodig 1

IJzercorrectie in bezoek

Monofer advertentie 225x280 03 03 2011.indd 1 01-03-11 16:05