Nutrizione, Stili di vita e Salute della donna · 21 Endometriosi: dieta e stili di vita Fabio...

Nutrizione, Stili di vita e Salute della donna

90° CONGRESSO NAZIONALE SIGO55° CONGRESSO NAZIONALE AOGOI22° CONGRESSO NAZIONALE AGUI

g y n e c oORGANO

UFFICIALEDELL’ASSOCIAZIONE

OSTETRICI GINECOLOGI OSPEDALIERI

ITALIANI

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SPECIALE

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Apre il 18 ottobre a Milanol’appuntamento annuale dei ginecologi italiani

MENSILE ANNO XXVI N. 6-7 - 2015 - POSTE ITALIANE SPA - SPEDIZIONE IN ABBONAMENTO POSTALE D.L. 353/03 (CONV. L. 46/04) ART. 1, COMMA 1, ROMA/AUT. N. 48/2008 CONTIENE I.P.

GYNECO AOGOI / NUMERO 6/7 - 2015

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yIndiceg y n e c o

NUMERO 6-7 - 2015ANNO XXVI

ORGANO UFFICIALEDELL’ASSOCIAZIONE OSTETRICI GINECOLOGI OSPEDALIERI ITALIANI

PresidenteVito Trojano

Comitato ScientificoGiovanni MonniPasquale PirilloCarlo SbiroliSandro ViglinoElsa VioraDirettore ResponsabileCesare FassariCoordinamento EditorialeArianna Albertiemail: [email protected]àEdizioni Health Communication srlvia Vittore Carpaccio, 1800147 Roma Tel. 06 594461 - Fax 06 59446228

EditoreEdizioni Health Communication srlvia Vittore Carpaccio, 1800147 Roma Tel. 06 594461 - Fax 06 59446228Ufficio graficoDaniele LuciaStampaSTRpressPomezia - RomaAbbonamentiAnnuo: Euro 26. Prezzo singola copia: Euro 4Reg. Trib. di Milano del 22.01.1991 n. 33Poste Italiane Spa - Spedizione inabbonamento postale - D.L. 353/03 (Conv. L. 46/04) Art. 1, Comma 1Roma/Aut. n. 48/2008

Finito di stampare: ottobre 2015Tiratura 8.000 copie.

La riproduzione e la ristampa, anche parziali, diarticoli e immagini del giornale sono formalmentevietate senza una preventiva ed esplicitaautorizzazione da parte dell’editore. I contenutidelle rubriche sono espressione del punto di vistadegli Autori. Questa rivista le è stata inviata tramiteabbonamento: l’indirizzo in nostro possesso verràutilizzato, oltre che per l’invio della rivista, ancheper l’invio di altre riviste o per l’invio di proposte diabbonamento. Ai sensi della legge 675/96 è nel suodiritto richiedere la cessazione dell’invio e/ol’aggiornamento dei dati in nostro possesso.L’Editore è a disposizione di tutti gli eventualiproprietari dei diritti sulle immagini riprodotte, nelcaso non si fosse riusciti a reperirli per chiederedebita autorizzazione.

Organo ufficiale

Testata associata

Editore

G Y N E C O

4 Milano 2015: un Nazionaleun po’ specialeClaudio CresciniCo-presidente CongressoSigo-Aogoi-Agui 2015

4 La “responsabilità sociale”della comunità scientificaVito TrojanoPresidente AOGOI

8 “La ginecologiaitaliana parla almondo”: Aogoi eSigo ad Expo2015

9 SIGO 2015: la Ginecologiaitaliana riunita a Milanonel contesto della grandekermesse dell’EXPOPaolo ScolloPresidente SIGO

10 Responsabilità medica:Restituire serenità aimedici e certezze aicittadini-pazientiNicola SuricoPresidente CIC

12 “Per crescere bisognasaper guardare avanti”Antonio ChianteraSegretario Nazionale AOGOI

13 Promuovere unrinnovamento culturale in tema di procreazioneBeatrice LorenzinMinistro della Salute

15 Strategie italiane per il miglioramento della qualitàAlessandro Ghirardini,Giorgio Leomporra,Rosetta Cardone, ClaudioSeraschi, Angela De FeoMinistero della Salute,Direzione generale dellaProgrammazione Sanitaria,Ufficio qualità delle cure

17 L’evoluzione legislativadella responsabilità medicaBenedetto FucciSegretario CommissioneAffari Sociali della Camera

Alle pagine 18-43Nutrizione, Stili di vita e Salute della donnaAnteprima dei temicongressuali

18 Un approccio nonconvenzionale alla salutedella donnaSandro M. Viglino

20 Ecografia durante lavisita? Finalità e limitiElsa Viora

20 I Centri di simulazione: ungoal per l’expertiseGiovanni ScambiaAnnafranca CavaliereFrancesca Ciccarone

21 Endometriosi: dieta e stili di vitaFabio Parazzini

22 Innovazioni tecnologichein chirurgia GinecologicaOncologica Enrico Vizza Giacomo Corrado

22 Il Corso“Drammatizzazione diemergenze ostetriche”

23 Neuropelveologia.Una nuova disciplina nel campo della medicinaVito Chiantera

24 Miomi e fertilitàGiuseppe Trojano

26 Verso il Congresso diMilanoGiovanni Fattorini

26 Principi di diagnosticadell’infertilità femminileGiovanni Battista La SalaStefano Palomba

27 Legge 40 e pratica dellaPMA, un mosaico in via diricomposizioneMauro Costa

28 Partorire senza dolore.Ancora un mito?Pasquale Pirillo

30 La gravidanza comefinestra sulle patologiecroniche futureValeria Dubini

31 Placenta Previa Accreta: lo studio epidemiologicoAOGOI-AIODavide De Vita

31 Benessere del pavimentopelvico: le ostetriche A.I.O.danno vita al G.O.I.P.P.

33 Pap Test addio?Paolo Cristoforoni Carlo Maria Stigliano

34 Conseguenze a lungotermine della menopausaprecoceFrancesca Nocera

35 Transizione menopausale:come gestire l’effettomenopausa ?Maria C. Pandolfo

37 La contraccezione di emergenza tra clinica e normeEmilio Arisi

40 Turbative in materia direlazioni di lavoro esviluppi di carrieraCarmine Gigli

41 Quando curare fa maleMaurizio Silvestri

42 Perché l'AOGOI è semprepiù attiva in EuropaVania Cirese

PROFESSIONE - SENTENZE45 Capo ce n’è uno solo!

(… e i guai sono solo suoi)Carlo Maria Stigliano

46 Responsabilità medica:eppur (qualcosa) si muoveGiovanni Pomili

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L’importanza dell’esposizione universale è certa-mente quella di aver rilanciato a livello globale iltema del rapporto tra nutrizione, intesa come cor-

retta alimentazione, e salute ma anche e soprattutto diaver messo in luce il ruolo primario che le donne svolgo-no in questa relazione, a qualsiasi latitudine e nei più di-versi contesti socio economici. Un ruolo che è ancor piùevidente nelle aree più disagiate del pianeta, dove il cari-co familiare e domestico pesa quasi esclusivamente sulleloro spalle.Le donne sono portatrici di saperi antichi e soprattutto

MILANO 2015

Sono lieto di darvi il mio benvenuto aquesta edizione congressuale che giunge alculmine un’iniziativa molto importante perle nostre società scientifiche e in qualchemodo ne rappresenta il coronamento. “Laginecologia italiana parla al mondo”,l’evento che abbiamo organizzato ad Expo– con i vari appuntamenti scientifici, seguitida incontri e dibattiti che si protrarranno pertutto il mese di ottobre – è infattiintrinsecamente legato al tema scelto per ilnostro Nazionale 2015. Lo spazio diapprofondimento sulla correlazione traNutrizione e Salute della donna in tutte lefasi della vita che le nostre societàscientifiche hanno voluto creare ad Expoverrà infatti ripreso in moltissime sessionicongressuali e ne costituirà, come si suole dire, il fil rouge

Un Nazionale un po’ speciale

Cari colleghi e amici,l'annuale congresso Sigo-Aogoi-Agui è uno de-gli appuntamenti più attesi dalla ginecologia ita-liana per fare il punto sullo stato dell'arte dellanostra professione, per un proficuo scambio diinformazioni scientifiche e per trovarci nuova-mente riuniti nella grande famiglia che accomu-na ospedalieri, universitari, consultoriali liberiprofessionisti e ostetriche.Nel ruolo di presidenti del congresso abbiamoraccolto l'invito delle nostre Associazioni scien-tifiche ad elaborare un programma che fosse ingrado di soddisfare le esigenze dei protagonistidi una professione complessa ed estremamentearticolata.Come vedrete scorrendo il programma, i temitrattati coprono i più ampi settori della nostra di-sciplina e sono state coinvolte tutte le societàscientifiche italiane che partecipano con loro pro-pri seminari specifici, senza naturalmente tra-scurare il prezioso contributo dei singoli medianteuno spazio per poster e comunicazioni.Abbiamo voluto anche inserire un corso praticodi simulazione per le emergenze ostetriche conl'impiego dei più sofisticati simulatori oggi di-sponibili.Ci auguriamo di avere così coperto tutti i mag-giori temi della patologia ostetrica, della salaparto, della diagnosi prenatale, della procrea-zione medicalmente assistita, dell'oncologia gi-necologica, della patologia benigna, della con-traccezione, della menopausa, dell'uroginecolo-gia, della colposcopia e della problematica me-dico-legale.Numerosissime saranno le aziende farmaceuti-che e di prodotti tecnologici medicali presenti alcongresso per incontrare i partecipanti.Il congresso di Milano si svolge in contempora-nea con un evento di importanza mondiale qua-le l'Esposizione Universale di Milano che ha co-me tema la nutrizione, per questo motivo molterelazioni congressuali avranno un riferimento aquesta tematica applicata alla nostra specialitàin considerazione delle importanti relazioni cheintercorrono tra nutrizione e patologie ostetrico-ginecologiche.La concomitanza con Expo Milano 2015 ha spin-to Aogoi ad essere presente per tutto il mese diottobre, coinvolgendo Sigo e Agui in questoevento, con un proprio stand all'interno dell'areaespositiva internazionale, localizzato nell'edifi-cio denominato “Cascina Triulza” affacciata suldecumano.La presenza della ginecologia italiana a questoevento internazionale si articolerà per tutto ilmese di ottobre in numerose iniziative divulga-tive, con incontri e promozioni didattiche escientifiche.Per questo motivo Aogoi invita tutti i propri so-ci presenti al congresso nazionale a visitare lostand della ginecologia italiana presso EXPO, ri-chiedendo informazioni sul programma delle ma-nifestazioni alla segreteria Aogoi presente al con-gresso a Milanofiori.

La “responsab della comunità

Vito Trojano Presidente Aogoi

“

Claudio CresciniSegretario regionaleAogoi LombardiaCo-presidente Congresso Sigo-Aogoi-Agui 2015



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sanno trasmettere nuove conoscenze e competenze cheriguardano il cibo, la salute, gli stili di vita e le buoneprassi, principalmente nell’area materno infantile, a li-vello familiare e comunitario, della salute sessuale e ri-produttiva, della pianificazione familiare, igiene, curadei figli e dei familiari. Ma il loro ruolo chiave non siesaurisce in questi ambiti, infatti i programmi e le ini-ziative di cooperazione internazionale allo sviluppopuntano soprattutto su di loro anche per migliorare lepratiche agricole, l’accesso ai beni essenziali, come l’ac-qua, i servizi sanitari di base. Per tutelare e riqualifica-re l’ambiente. Non dimentichiamo che causa dell’in-quinamento atmosferico, delle terre e delle acque, con-tinuano a morire milioni di persone, la maggior partedelle quali si trova nei paesi in via di sviluppo.Per noi ginecologi, il comun denominatore che legamolte di queste tematiche – che sono scientifiche, maanche culturali e antropologiche – è soprattutto il ri-spetto della donna, dei suoi diritti in tema di garanziadi salute, di lotta alle pratiche più aberranti ancora pre-senti in alcuni Paesi (come l’infibulazione), la tuteladella fertilità e della maternità, ma anche la definizio-ne delle migliori politiche per una contraccezione re-sponsabile e per una menopausa serena.

La salute globale femminile è la grande sfidaal centro di molti nostri consessi internazionali, il piùimportante dei quali è il congresso mondiale della Fi-go. Anche all’ultimo Mondiale, appena conclusosi aVancuver il 9 ottobre scorso, a cui ho partecipato in-sieme a una nutrita delegazione Aogoi, questa sfida èstata ripresa con immutato interesse ed entusiasmo, nel-la comune consapevolezza che, a livello globale, po-tremmo prevenire milioni di morti tra madri e bambi-ni con la pianificazione familiare, gravidanza e partoin sicurezza, contrasto all’Hiv/Aids, training del per-sonale sanitario e lotta alla malnutrizione.Il tema di fondo che ha ispirato l’Expo 2015 di Milano- l’Alimentazione e la Nutrizione nel nostro pianeta -

ha avuto anche un altro grande merito: quello di “co-stringerci” a riflettere su un approccio nuovo e non con-venzionale alla salute della donna, come ha ben sotto-lineato il vice presidente Aogoi, Sandro Viglino, nel suocontributo su questo numero. È vero che argomenti co-me la nutrizione o lo stile di vita della donna che si ri-volge a noi non sono ancora entrati pienamente nel ba-gaglio culturale del ginecologo, quasi che trattare que-sti temi non competa tanto al ginecologo ma sostan-

zialmente ad altre figure professionali. Ritengo inveceche dovrebbero entrare, a pieno titolo, a far parte del-la nostra nuova modalità di approccio alla salute fem-minile. Del resto in moltissime breast unit è prevista an-che la presenza di una nutrizionista che fornisce alledonne consigli e le corrette indicazioni dietetiche perlimitare, ad esempio, i cibi ad alta densità calorica e lebevande alcoliche, che modificano quantitativamentegli ormoni sessuali nella donna creando i presuppostiper eventuali neoplasie. L’approccio interdisciplinare e multidisciplinare è al-la base di una nuova cultura medica; l’esperienza delProgetto dei Dipartimenti del Benessere di Coppia, cheAogoi sta sviluppando in collaborazione con gli urolo-gi della Siu ci insegna una volta di più che il lavorareinsieme, in squadra, per la donna e per la coppia è unvalore concreto. La consapevolezza che l’alimentazione è unostrumento di salute è in continua crescita, non so-lo nello stretto ambito delle società scientifiche, degliaddetti ai lavori, ma nell’intera società e nelle nostreistituzioni. Intervenendo al convegno “Alimentazionee riflessi sulla salute della mamma e del bambino”, pro-mosso dall’Osservatorio Nazionale Sulla Salute DellaDonna (Onda) nell’area dell’Expo, la presidente del-la Commissione Igiene e Sanità del Senato Emilia Gra-zia De Biasi ha puntualmente sottolineato che “Il ruo-lo delle istituzioni è innanzitutto quello di mettere inevidenza nelle linee del percorso materno infantilel’aspetto di un’alimentazione corretta come forma diresponsabilità della madre nei confronti del benesse-re del nascituro e coniugare prevenzione e abbassa-mento dei fattori di rischio per la madre e per il bam-bino”. Un altro “compito – ha aggiunto – è quello diaccompagnare con servizi adeguati la presa in caricodella maternità in tutte le sue fasi, con particolare at-tenzione per le maternità a rischio e per la gestionedelle forme depressive che possono diventare veri epropri disturbi alimentari”.

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A breve dovrebbe partire anche un Tavolo di lavoro mi-nisteriale che “affronterà il problema della nutrizionein Italia, migliorando gli interventi”, come ha annun-ciato il direttore generale di Igiene e Sicurezza deglialimenti e della nutrizione del dicastero della salute,Giuseppe Ruocco, nel corso di un convegno che si èsvolto sempre ad Expo l’8 agosto scorso, dedicato allapresentazione del Manifesto delle Criticità in Nutri-zione Clinica e Preventiva, promosso dall’’Associazio-ne Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica e messo apunto da un network di 40 organizzazioni scientifiche. ll Manifesto, che verrà usato come base per il Tavolo dilavoro, detta “le prime 10 sfide italiane” da affrontareper vincere le malattie da cibo: patologie che si stimacolpiscano 17 milioni di italiani, impegnando la col-lettività per circa 30 miliardi di euro l’anno, con untrend in crescita. E tra le sei proposte concrete d’in-tervento, figura al primo posto proprio l’inserimentodella nutrizione clinica nei piani formativi del medico.Anche negli anni passati comunque il Ministero dellaSalute e l’Europa non hanno trascurato queste temati-che. Penso per esempio alla “Piattaforma nazionale sul-l’alimentazione, l’attività fisica e il tabagismo”, una del-le numerose attività che ha messo in campo per il con-seguimento degli obiettivi del programma europeo“Guadagnare salute”, finalizzato a contrastare tutti i fat-tori di rischio per la salute attraverso strategie inter-settoriali e multifattoriali.Vorrei ricordare tuttavia che se è pur vero che l’ali-mentazione è strumento di prevenzione e talvolta dicura non è (purtroppo) una “panacea”. A volte è ne-cessario contrastare con il rigore scientifico l’eccessivaenfatizzazione mediatica e soprattutto l’emissione dimessaggi scorretti e fuorvianti. Certo la dieta mediter-ranea, la tradizione agro-alimentare italiana e un mag-giore consumo di frutta e verdura non possono che farbene alla salute, ma per indagare la relazione tra stilidi vita e dieta e una determinata patolo-gia occorrono studi e ricerche di anni,come ha evidenziato, nel caso dell’en-dometriosi, il collega Fabio Parazzini nelsuo articolo su questo numero. Il nostro primo pensiero va comunque alla donna ingravidanza, qui fare buona informazione è un impera-tivo: i buoni stili di vita (niente alcol né fumo) e unaalimentazione corretta giocano un ruolo fondamenta-le sullo sviluppo fetale e anche sulla salute della madre,in quanto i fabbisogni del bimbo vanno ad intaccare leriserve materne di nutrienti ed energia. Sono argomentiinteressanti che sono al centro delle due giornate cheabbiamo organizzato ad Expo: “Nutrizione in gravidanzae terza età della donna”, in calendario il 12 ottobre, e“Benessere riproduttivo e alimentazione”, il 17 ottobre,e naturalmente saranno trattati anche nel corso di va-rie sessioni congressuali.

Questo Nazionale 2015 è per me anche occasionedi particolare ringraziamento a tutti voi per aver con-tribuito ai notevoli passi avanti compiuti dalla nostraAssociazione in questo ultimo triennio. Come ho avu-to modo di sottolineare proprio su queste pagine al-l’inizio del mio mandato: “Senza di voi l’Aogoi è uncontenitore vuoto. Voi ne siete l’anima e lo riempitecol vostro impegno e la vostra professionalità”. Ed èproprio così. Voi siete il motore della nostra Associa-zione che in questi anni è cresciuta, non solo in ambi-to medico-scientifico, ma anche in termini di visibilitàe di “peso politico”. Il congresso nazionale è come sempre anche momen-to di bilanci. Il prossimo anno si concluderà il mio man-dato di presidente Aogoi e in qualche modo non pos-so non ritornare agli obiettivi che mi ero posto all’ini-zio della mia presidenza, e di conseguenza valutare i ri-sultati raggiunti e quelli mancati. Però altrettanto im-portante per me è anche cominciare a interrogarmi sucosa ho imparato da questa straordinaria esperienza esu come possa in futuro contribuire, insieme a tutti voi,a far crescere e migliorare la nostra Aogoi. Ebbene, la prima cosa di cui mi sono reso conto in que-sti anni è di quanto incredibile sia il potenziale di for-

za delle società scientifiche. Nella opportunità che han-no, se credibili e solide, di orientare e sostenere l’azio-ne del governo e dei politici della sanità, nel proporrestrategie e misure concrete. E anche di contrastare eopporsi, quando necessario, a misure e scelte sbaglia-te - forti della loro pratica “sul campo” e della cono-scenza delle evidenze scientifiche. Non penso solo a iniziative “clamorose”, pur impor-tanti, come il nostro primo sciopero nazionale o l’attodi diffida inviato il marzo scorso al Premier Renzi e alMinistro Lorenzin per dare una “scossa” al governo,quando c’è stata l’applicazione dell’obbligo assicurati-vo senza la messa in norma, come prevedeva la leggeBalduzzi, del Dpr sul fondo di solidarietà nazionale esui tetti assicurativi. Penso soprattutto all’impegno del-

la nostra Associazione nel promuovere una ‘cultura’ sualcuni temi cruciali per la nostra professione e princi-palmente in ambito medico legale.Come tutti ben sapete, la responsabilità professionaleè senza dubbio la sfida principale con cui la nostra as-sociazione si è misurata in questi anni. Molto tempoprima che questo venisse riconosciuto da tutte le partiinteressate come il tema all’ordine del giorno nel-l’agenda sanità. Abbiamo mosso i nostri primi passi inEuropa proprio per creare una “task force europea”sulla responsabilità medica, consapevoli che una disci-plina comunitaria in materia era ed è assolutamentenecessaria. E ci siamo riusciti, dopo un percorso diffi-cile e per nulla scontato. C’è ancor molto da fare perarrivare a una direttiva europea che uniformi le normesulla responsabilità professionale e sulle coperture as-sicurative, ma la nostra associazione è riuscita (da pic-colo Davide) a far nascere un importante Networkeuropeo delle società scientifiche di ginecologia eostetricia, che ora si sta allargando, e che aiuterà amigliorare la sicurezza sanitaria, con maggiori e piùomogenee garanzie sia per i medici che per i pa-zienti. In Italia come nel resto d’Europa.In questi ultimi anni le problematiche legate allaresponsabilità professionale e alla tutela medico le-gale e assicurativa hanno sempre trovato ampio spa-zio nei nostri convegni e sono state al centro di mol-te altre iniziative che abbiamo aperto ai vari stake-holder, comprese le organizzazioni della società ci-vile. Posso dire che ora, grazie anche al grande im-pegno e alla passione del nostro segretario nazio-nale Antonio Chiantera, abbiamo centrato l’obiet-tivo di aver promosso tra i nostri iscritti – ma an-che, tra i magistrati, giuristi, esperti di sanità e po-litici – la consapevolezza della centralità del temadella sicurezza e della tutela di tutta la professione.Consentire a tutta la classe medica di lavorare in unclima più sereno, non avvelenato dal contenzioso, èanche una condizione imprescindibile per renderepiù efficiente il sistema, risparmiando risorse e tute-lando in modo più efficace la salute di tutta la popola-zione.



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Il congresso nazionale è comesempre anche momento di bilanci.Il prossimo anno si concluderà ilmio mandato di presidente Aogoi ein qualche modo non posso nonritornare agli obiettivi che mi eroposto all’inizio della miapresidenza, e di conseguenzavalutare i risultati raggiunti e quellimancati. Però altrettantoimportante per me è anchecominciare a interrogarmi su cosaho imparato da questastraordinaria esperienza e su comepossa in futuro contribuire, insiemea tutti voi, a far crescere emigliorare la nostra Aogoi

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La tenacia chel’Aogoi ha dimo-

strato nel voler perse-guire un percorso di col-

laborazione a tutto campo,innanzitutto con le istituzioni, è stata pre-

miata e siamo riusciti, grazie anche alla sen-sibilità di alcuni politici, il collega parla-mentare On. Benedetto Fucci in primis, a da-re un contributo importante all’elaborazionedi un testo unificato che ora è all’esamedel comitato ristretto della Commissio-ne Affari Sociali della Camera. Una leg-ge ancora non c’è ma, sebbene conestremo ritardo, vedrà presto la luce per-ché ora a volerla non è solo la classe me-dica ma anche la politica. Le risorse cheil contenzioso sottrae alla buona sanità e al-l’intera collettività sono enormi, anche se èdifficile quantificarle, disperse come sono nel-le pieghe della medicina difensiva e nei costi del-la Giustizia, che vede tanti processi inutili e pretestuo-si che si risolvono poi con l’assoluzione dei sanitari. Lanostra presenza nella Commissione sulla responsabili-tà professionale e la medicina difensiva (Commissio-ne Alpa), in cui abbiamo “preteso” di essere coinvol-

ti, saprà fornire senz’altro un apporto utile, in terminidi competenza ed esperienza in quanto categoria tra lepiù esposte al rischio di cause legali da parte dei pa-zienti.

La sintonia con la Sigo, con l’Agui e il Cic,nonché l’ottima collaborazione con il presidente Pao-lo Scollo, hanno consentito alla ginecologia italianadi dare un contributo significativo anche ai vari ta-voli tecnici istituiti dal ministero della Salute: unmomento di confronto importantissimo per le so-cietà scientifiche e gli esperti di settore. Ricordoi più importanti, quello sulla Pma, finalizzato adelaborare un documento condiviso per dare at-tuazione alla sentenza della Consulta. Il Tavo-lo tecnico Rete Emergenza Urgenza Pedia-trica e il Tavolo Fertilità, presieduto dal-

la collega Eleonora Porcu, il cui la-voro ha costituito l’ossatura del

Piano nazionale Fertilità,fortemente voluto dalMinistro Beatrice Lo-renzin per promuo-vere la natalità e di-fendere la fertilità.Tra i primi 5 obiet-tivi del Piano, c’è l’in-

formazione ai cittadinisul ruolo della fertilità nellaloro vita e quello di fornireun’assistenza qualificataper difendere la fertili-tà, promuovere inter-venti di prevenzione ediagnosi precoce al fi-ne di curare le malattie

dell’apparato riproduttivo.Il mio contributo in rap-presentanza dell’Aogoiin seno al Tavolo mini-steriale è stato incentra-to sull’oncofertilità e sul-

le infezioni a trasmissionesessuale, argomenti di rilievoche saranno approfonditi an-che nel corso di questa quat-tro giorni congressuale. Sono molti gli obiettivi giàindividuati ma ancora daraggiungere, mi soffermoperò solo su quello che met-terei in cima all’elenco: il te-

ma “Ospedale-Territorio”. Sap-

piamo tutti che si tratta di una sfida dif-ficile che implica politiche coraggiosee investimenti adeguati da parte delleistituzioni. Lo sa bene anche la politicache è consapevole dei grandi risparmiche si potrebbero ottenere da una ragio-

nata e ragionevole riorganizzazione dei servizi edelle cure, ma questo implica anche un tavolo di con-fronto integrato nel quale l’Aogoi non potrà non es-sere parte attiva. E anche questo sarà un tema che,puntualmente come ogni anno, discuteremo in que-ste giornate milanesi confrontandoci con alcuni poli-tici di primo piano.

Il clima di questi ultimi giorni ci fa prevedere chesarà un autunno bollente per la sanità. È esplosa la pro-testa della classe medica, forse troppo silenziosa in que-st’ultimo anno, che minaccia lo sciopero generale. Te-me, a ragione, che sotto il tappeto della “razionalizza-zione” e della “lotta agli sprechi” si nasconda tanta ‘ma-teria oscura’: i tagli al fondo sanitario, il precariato e ilmancato rinnovo dei contratti...e ora anche il decretoAppropriatezza, con le possibili sanzioni economichea carico dei medici affetti da “iper prescrizione”. Ab-biamo sempre pensato che l’appropriatezza sia un va-lore ma il sospetto che il decreto nasca per far cassa enon per finalità scientifiche non è affatto peregrino. Le rassicurazioni dei politici, anche dei più affidabili,evidentemente non bastano a scardinare la convinzio-ne che si voglia o quantomeno si faccia poco o nullaper impedire lo smantellamento di quel Sistema Sani-tario Nazionale – equo, solidale e universalistico – dicui siamo così orgogliosi. Nel documento della Fnom-ceo del 14 settembre scorso “Per una rinnovata alle-anza dei medici tra loro e con i cittadini” vengono mes-se nero su bianco i tanti punti critici che affliggono lanostra professione e le richieste, condivisibili, al Go-verno per risolverle, pur “nella consapevolezza del-l’assoluta necessità di dover affrontare in modo re-sponsabile la grande crisi della sanità pubblica italia-na in una condizione di persistente crisi economica esociale...”.L’Aogoi, come sempre farà la sua parte, senza però ri-nunciare mai a un dialogo costruttivo e franco, tra dinoi, con l’opinione pubblica e la parte politica. Anchequesto a mio avviso fa parte di quella “responsabilitàsociale” della comunità scientifica di cui parla la scien-ziata e senatrice a vita Elena Cattaneo in un recente ar-ticolo su Repubblica (tratto dalla sua prefazione al libro“Cattivi scienziati” di Enrico Bucci) in merito alla mani-polazione di fatti sperimentali per ottenere beneficipersonali operata dalla “cattiva scienza”. “Gli scienzia-ti – scrive Cattaneo – non possono esimersi dal met-tersi in gioco e dal partecipare alla costruzione dellasocietà portando la loro voce in ogni dibattito pubbli-co affinché i fatti documentati e controllabili possanoessere esaminati e costituiscano le fondamenta su cuicostruire decisioni legislative giuste e nell’interessepubblico”. In sintesi, “l’etica è intrinseca alla scienza eal metodo scientifico”, e “se si deroga ad essere sem-pre sinceri e a riportare e rispettare i fatti, cioé le pro-ve, ci si colloca automaticamente fuori dal mondo del-la scienza”. Vorrei concludere con una riflessione, un po’ un ap-pello. Non permettiamo che il lungo elenco dei pro-blemi con cui dobbiamo misurarci ogni giorno affie-volisca la passione per il nostro lavoro e il senso di re-sponsabilità nei confronti del paziente che ognuno dinoi serba dentro di sé. Tutti noi, almeno una volta nel-la nostra vita professionale, abbiamo fatto un piccolo-grande “miracolo”. La nostra è davvero una professio-ne speciale. Senza attingere a una memoria lontana,ce lo ricorda il recentissimo esempio del neurochirurgodell’ospedale Cardarelli di Napoli, Claudio Vitale, cheha voluto concludere un delicatissimo intervento suun paziente con un tumore al cervello, nonostante fos-se stato colpito improvvisamente da un infarto. “Peruna assunzione di responsabilità nei riguardi del pa-ziente – ha detto con grande semplicità – perchè uncambio di mano in quella fase delicata dell’interven-to non era opportuna”.

Ringrazio i presidenti di questa edizione congressua-le – Claudio Crescini, Mauro Busacca, Luigi Fedele eFrancesco Raspagliesi – e tutti coloro che si sono im-pegnati per la miglior riuscita di queste giornate.Un vivo ringraziamento anche ai politici e ai colleghiche hanno dedicato un po’ del loro tempo a scrivereper questo numero speciale di GynecoAogoi. Come daprassi consolidata, anche quest’anno non poteva man-care il vostro Punto di vista e un buon Anteprima di al-cuni tra gli argomenti più interessanti che affrontere-mo nelle varie sessioni. Grazie, grazie ancora.Buon congresso a tutti!



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Non permettiamo che il lungoelenco dei problemi con cuidobbiamo misurarci ogni giornoaffievolisca la passione per il nostrolavoro e il senso di responsabilitànei confronti del paziente cheognuno di noi serba dentro di sé“

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Questo spazio di approfondi-mento su nutrizione e salute intutte le fasi della vita funge daluogo di incontro per gli asso-ciati e da polo di dibattito e in-formazione per il grandepubblico. Qui alcuni nostri gio-vani colleghi sono a disposi-zione dei visitatori perrispondere alle loro domande eper distribuire materiale infor-mativo.Ecco gli eventi e i temi trattaticon grande partecipazione.Protagonista in apertura ilcibo: “alleato della passione”,punto di partenza per ritrovareuna buona sessualità di coppia. Eproprio ad Alimentazione, Stiledi Vita e Sessualità è stato de-dicato l’incontro promosso dal-l’Associazione Ostetrici e

Ginecologi Ospedalieri Italiani(Aogoi) con la Società Italianadi Urologia (Siu), seguito da unservizio di counselling liveaperto al pubblico e dalla distri-buzione di materiale informativo.“Così come l’esperienza culinariadeve passare da lei a lui perché ifornelli diventino una ‘passione dicoppia’, anche il benessere ses-suale deve essere un argomentoda trattare in due per costruireuna cultura di coppia – ha spie-gato Antonio Chiàntera. Vogliamofar capire che queste problemati-che vanno affrontate con un ap-proccio multidisciplinare, in cuispecialisti per lui e per lei lavorinoper e con la coppia” magari ri-partendo dalla tavola.”Quattro gli incontri scientifici-realizzati in collaborazione con

il Collegio Italiano deiChirurghi (CIC) - che sistanno svolgendo consuccesso in questa cor-nice straordinaria diEXPO: Nutrizione in gra-vidanza e terza età delladonna, Chirurgia robo-tica ginecologica nellagrande obesa, Benessereriproduttivo ed alimenta-zione. E ancora, Endometriosi:malattia sociale, in pro-gramma per sabato 24 ot-tobre a partire dalle ore9:30 presso l’Auditoriumdi Cascina Triulza Padi-glione della Società Civile(in questa occasione siconsiglia l’ingresso Mer-lata o Roserio). L’informazione autorevoledi un ricco panel di respironazionale e internazionale

vuole creare la giustaconsapevolezza tra i me-dici e non solo. Alla Tavola Rotonda in-terverranno le Associa-zioni per dare voce a temidi forte interesse per lenostre pazienti: “Dallaparte delle donne: reti esinergie per combatterel’endometriosi” (Onda -Osservatorio Nazionalesulla salute della donna), “Dallacura alla relazione di cura” (As-sociazione Italiana di Endome-triosi) e ‘I vantaggi di unacorretta alimentazione (A.P.E.Onlus). “Con l’endometriosi sichiuderà questo straordinario im-pegno della ginecologia italianache ci ha permesso di promuo-vere le nostre eccellenze siapresso gli addetti ai lavori sia, so-prattutto, tra la gente – ha affer-

mato il Presidente Aogoi VitoTrojano. Speriamo che chi ha vi-sitato il nostro stand e che civerrà a trovare nei giorni primadella chiusura divenga poi pro-motore delle nostre ricchezze ecompetenze in Italia e nelmondo. Un grande grazie ai Col-leghi e a tutti coloro che hannoreso possibile questo momento dicondivisione e informazione”.

Continua a Milano nella cornice di EXPO 2015 la lunga kermesse de “La ginecologiaitaliana parla al mondo”

L’appuntamento è presso lo stand “The Circle ofLife” - 1° Piano diCascina TriulzaPadiglione SocietàCivile



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Paolo ScolloPresidente SIGO

Il Congresso Nazionale dellaSocietà Italiana di Ginecolo-gia ed Ostetricia (Sigo), co-

me ogni anno, rappresenta unmomento fondamentale di in-contro e dibattito tra i gineco-logi italiani e di confronto conla società civile e il mondo poli-tico-istituzionale. Quest’anno ilcongresso oltre ad affrontare te-mi innovativi di vario genere, inambito scientifico, socio-sanita-rio e politico riprenderà i temilegati alla alimentazione e la so-stenibilità propri dell’Expo2015. Infatti non è un caso chesi sia deciso di organizzare la ma-nifestazione a Milano in conco-mitanza con l’Esposizione uni-versale. Il Congresso nazionale Sigo rap-presenta anche un momento dibilancio dell’attività dell’annodella nostra Associazione che mionoro di presiedere. Ormai, il

Consiglio Direttivo in carica sitrova a metà mandato e può giàtracciare un bilancio provvisoriodella sua attività, sia in camposcientifico che politico ed isti-tuzionale. Nella mia relazioneall’assemblea aggiornerò i socisulle attività svolte e in svolgi-mento in collaborazione con leistituzioni, Agenas e Ministerodella Salute sul tema della re-sponsabilità medica, dei puntinascita, della rete dell’emer-genza pediatrica/neonatale, ilruolo Sigo in seno alla Figo e al-l’Ebcog.Nel 2015, inoltre, si è continua-to nell’opera di stilare ed ag-

giornare raccomandazioni/lineeguida, richieste dal Ministerostesso, nell’ambito delle attivitàispettive in collaborazione conla Fondazione Confalonieri Ra-gonese e le confederate Aogoi eAgui. Per migliorare la comunicazio-ne con i Soci è in corso una ri-definizione della struttura e del-la grafica del sito Sigo, sia da Pcche da smartphone. In partico-lare, a breve sarà disponibile unaApp-SIGO specifica che per-metterà ai soci di consultare ilsito Sigo tramite smartphone ericevere gli allert sulle nuove at-tività ed informazioni in tempo

reale sulle novità scientifiche epolitiche. Il 2015, inoltre, ha vi-sto il crescente interesse sia na-zionale che internazionale perl’Italian Journal of Gynaecology andObstetrics, storica rivista scientifi-ca della Sigo, che è passata dalformato cartaceo ad un forma-to elettronico online, in linguainglese, con apposizione del nu-mero ISSN sulle riviste, indiciz-zazione della rivista sui princi-pali motori di ricerche e banchedati. A testimonianza del crescenteinteresse per la testata un solodato: in un anno il sito della ri-vista ha avuto circa 12 mila visi-tatori e numerose sono le ri-chieste di pubblicare articoli an-che da parte di gruppi stranieri.Il numero delle citazioni an-

ch’esso è in aumento e si stacompletando il processo per in-dexare la rivista. È evidente cheil percorso del rilancio dell’Ita-lian Journal of Gynaecology and Ob-stetrics è ancora agli inizi, ma giàdopo un anno la rivista si sta af-fermando come uno strumentodi aggiornamento e informa-zione più flessibile e attraente,e al passo con i tempi. Il Congresso Sigo 2015 chiudeil triennio Napoli-Cagliari-Mila-no e, dal prossimo anno, inizie-rà un nuovo ciclo di tre anni du-rante il quale il congresso saràorganizzato a Roma, in linea conquanto deciso nella precedenteassemblea dei soci e in accordocon quanto avviene nelle mag-giori società scientifiche italia-ne. Questa operazione dovreb-

be semplificareaspetti organizza-tivi ed economici,a tutto vantaggiodella Sigo. Sonocerto che il SIGO2015 sarà un Na-zionale di grandesuccesso, sia perl’interesse degliargomenti sceltidai presidentiche per l’orga-nizzazione minu-ziosa che ha vistotutti impegnati(Presidenti, Di-rettivo e comitatoorganizzatore) equindi auspicoda parte di tuttivoi una piena eattiva partecipa-zione ai lavoricongressuali. Y

“Il Congresso Nazionale SIGO anche quest’anno riuniscele Società confederate Aogoi e Agui e le SocietàScientifiche affiliate in un importante momento diconfronto e dibattito tra i principali attori dellaGinecologia Italiana e di dialogo con il mondoistituzionale, politico e civile. Quest’anno il congresso si svolge nel contesto dellagrande kermesse della EXPO 2015, di cui in parte riprendei temi dell’alimentazione e della sostenibilità”

SIGO 2015: la Ginecologia italianariunita a Milano nel contesto dellagrande kermesse dell’EXPO

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Nicola SuricoPresidente Collegio Italiano dei Chirurghi (CIC)

Ègiunta ufficiosa notizia,nel momento in cui scri-viamo, che il governo non

intende inserire la normativa inmateria di professione sanitarianella prossima Legge di stabili-tà (o finanziaria che dir si vo-glia). Se detta notizia è fondatav’è da esprimere preoccupazio-ne poiché la materia necessitada tempo di valutazione ed ap-provazione e, d’altra parte, lecommissioni parlamentari (Sa-nità e Affari sociali) hanno giàelaborato i loro pareri.L’inserimento dell’argomentonella legge finanziaria non erae non è un fuori tema poiché ilcontenzioso pazienti–medici-strutture origina una spesa in-gentissima che, con opportunirimedi, può essere utilmentecontenuta.Le migliaia di azioni civili e pe-nali che vengono intentate con-tro i medici - e soprattutto al-cuni specialisti: chirurghi, gi-necologi e traumatologi - si con-cludono con il 98% di proscio-glimenti in sede penale e l’80%di assoluzioni in sede civile. Main attesa dell’epilogo giudizia-rio (a volte per anni) già si ve-rificano effetti profondamentenegativi, quali:- demotivazione degli opera-tori sanitari con spinta a scel-te omissive

- elevatissimi costi in terminidi medicina difensiva

- lievitazione abnorme dei pre-mi assicurativi.

Riteniamo che il quadro sopradescritto non sia affatto confu-tabile e, pertanto, occorre pormano ad una normativa che, acompletamento e migliora-mento della cosiddetta LeggeBalduzzi, ridia serenità ai me-dici e certezze ai cittadini-pa-zienti.Crediamo che la norma in iti-nere debba sancire alcuni prin-cipi:“l’obbligazione” del medico ver-so il paziente non è certamentedi risultato (del quale deposita-rio è solo il padreterno) bensìdi correttezza, capacità e dili-genza: in mancanza di esse siconfigura la colpa che non puòche originare la responsabilità“aquiliana”.

Appare dunque estraneo all’or-dinamento l’inserimento in unrapporto contrattuale.E ciò detto appare incompren-sibile la differenza fra rapportoistituzionale (medico in struttu-ra ospedaliera) e libero profes-sionista.Ancora, una volta inserita la re-sponsabilità medica nel quadrodei fatti illeciti (e come potreb-be essere diversamente?) la pre-scrizione deve essere quella pre-vista dall’art. 2947 Codice Civi-le: a meno che non si voglia untrattamento deteriore del me-dico rispetto a tutti gli altri cit-tadini. E, beninteso, la prescri-zione dovrà farsi decorrere dal-l’atto medico e non dall’evento.Abbiamo visto che il medico puòessere aggredito in sede penalee in sede civile. Ciò consente

una prima riflessione: il prolife-rare di procedimenti penali èanche largamente dovuto allacircostanza che questi non co-stano nulla (basta una denunziao una querela) mentre le causecivili hanno un costo notevolesoprattutto per le spese liquida-te in caso di soccombenza.La nostra analisi deve dunqueprendere in separata considera-zione le questioni penali e quel-le civili.Attualmente, in diritto sostan-ziale, la responsabilità per colpadei medici non trova alcuna au-tonoma collocazione ed è disci-plinata dagli artt. 34 III comma,589 c.p. (omicidio colposo), 590c.p. (lesioni colpose).Dunque la pretesa punitiva del-lo Stato si rivolge al medico pro-prio come all’ubriaco che alla

guida di un’auto ammazzi unpedone. Ciò pare decisamenteinaccettabile non perché ai me-dici deve essere riservato un por-to franco ma per la natura del-la loro attività normalmente pro-tesa ad affrontare l’impondera-bile. Il tema è già stato affronta-to della legge Balduzzi che haescluso la responsabilità penaleper colpa lieve; ora occorre sol-tanto una toilette ordinamenta-le ovvero la creazione degli artt.589 bis e 590 bis c.p..Ciò fatto, non si è ancora ag-gredita la proliferazione di in-fondati processi penali; noi pen-siamo che, ferma l’obbligato-rietà dell’azione penale, si po-trebbe evitare

l’evoluzione di indagini e di di-battimenti facendo ricorso adun istituto già esistente nel co-dice di rito: l’incidente proba-torio previsto dall’art. 392 lett.F e comma 2 c.p.p.,.In altri termini dovrebbe essereimmediatamente disposta peri-zia (medico legale) prima diogni atto d’indagine.Con questo semplice strumentosi eviterebbero molti processi (erelativi costi) e verrebbe ridataserenità ai medici, senza doverattendere (per anni) una sen-tenza d’assoluzione.Ciò evidentemente non lede-rebbe in alcun modo le aspetta-tive delle parti lese e delle partioffese poiché, in caso di accer-tamento di colpa in sede perita-le, il processo farebbe il suo na-turale corso.

Alcune considerazioni in mate-ria civileDeve essere innanzitutto af-frontata una questione prelimi-nare. È regola generale del pro-cesso civile che parte attrice deb-ba fornire le prove delle propriepretese, per cui appare vera-mente singolare che nel giudi-zio promosso contro i medici,invertendo l’onere della prova,siano questi a provare l’assenzadi responsabilità, probatio, taloradiabolica.Attesa la delicatezza dell’attivitàdel medico e i grandi rischi ine-renti, questa inversione pena-lizzante (ed eccezione alla re-gola generale) non appare ac-cettabile.Altra questione, già preceden-temente accennata, è quella del-la prescrizione. Infatti non è da-to intendere perché se nelle ob-bligazioni da fatto illecito la pre-scrizione è di cinque anni (talo-ra meno: vedasi nei sinistri stra-dali) allorché si tratti di pretesoillecito (colposo) del medicoquesta debba essere di maggiordurata.A queste affermazioni taluno haobiettato che il paziente ne-cessita di tempo per acquisirela necessaria documentazione(es. cartella clinica); codesta

obiezione è inac-cettabile perché,statisticamente,in cinque anni sipossono acquisi-re ogni genere diatti e, avviatal’azione, il de-corso della pre-scrizione è inter-rotto.Altro grave pro-blema è quellodella cosiddettarivalsa: ciò accadeallorché, affer-mata la responsa-bilità del medico,l’ente di apparte-nenza (ospedale– casa di cura),

dopo aver liquidato parte attri-ce richieda il rimborso al medi-co medesimo il quale può addi-rittura non essere stato parte nelprocesso civile.

A questa pretesa occorre porreun limite con una seria di inter-venti:- è necessario che l’azione ci-vile sia preceduta da un ten-tativo di soluzione arbitraleed all’uopo sia creato un al-bo di esperti di alto profilo;

- deve essere predisposta unatariffa per gli indennizzi cosìda evitare speculazioni (nu-merose);

- infine, similmente a quantoaccade per i magistrati, si do-vrà stabilire un tetto alle ri-valse e una dilazione per i pa-gamenti. Y

Restituire serenitàai medici e certezzeai cittadini-pazientiLa salute dei cittadini è un benecostituzionalmente protetto:non lo si persegue con i medicistressati da pretese punitive erisarcitorie innumerevoli,esorbitanti e, spesso, infondate

“La pretesapunitiva delloStato si rivolge almedico propriocome all’ubriacoche alla guida diun’auto ammazziun pedone: questoè decisamenteinaccettabile””

Responsabilità medica

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Professor Chiantera la gineco-logia italiana parla al mondo at-traverso l’Expo. Ma anche l’ap-puntamento di Milano per il vo-stro 55° congresso è sicuramen-te una grande occasione perpuntare i riflettori su alcune te-matiche che toccano da vicino lavita dei ginecologi. E uno degliargomenti più caldi è sicura-mente quello che riguarda re-sponsabilità professionale e tut-to ciò che ne consegue: conten-ziosi infondati e medicina di-fensiva. Un tema ora all’atten-zione del Parlamento e del Mi-nistero della Salute. Nell’attesache qualcosa cambi come vi sta-te muovendo?Questo è un tema particolar-mente sentito e sul quale i gi-necologi, ormai da moltissimianni, accendono i riflettori e fan-no sentire la loro voce. Direi an-che a “pieni polmoni”. Ora sitratta di sbloccare una situazio-ne divenuta inaccettabile. Ve-dremo quali saranno gli svilup-pi in Parlamento e vigileremo…L’Aogoi c’è e sarà sempre pre-sente, pronta a collaborare conle istituzioni finché non si arri-verà ad una buona legge sullaresponsabilità professionale. Ipresupposti ci sono tutti. Mi pa-re che ora ci sia anche la volon-tà politica di fare presto. Abbia-mo fatto la nostra parte, dato uncontributo importante nell’ela-borazione del testo unificato oraall’esame del comitato ristrettodella Commissione Affari Socialidella Camera e siamo fiduciosi,come ha detto anche il nuovorelatore Federico Gelli, che en-tro la fine dell’anno si arriveràa un testo definitivo. Che dire?Meglio tardi che mai. Lo sforzo profuso dalle nostresocietà scientifiche, insieme adalcune altre parti interessate,non è stato vano: ora davvero lapolitica “tutta” ha compreso cheil nodo della responsabilità pro-

fessionale va sciolto. Voglio es-sere franco e anche un po’ cat-tivo: non so quanto e a quantistia a cuore la tutela della dignitàe la serenità di una classe medi-ca che da anni sta facendo deglisforzi titanici per tenere in pie-di la nostra sanità pubblica, macerto è che ora la posta in giocoè la tenuta di un sistema (quasi)al collasso: contenzioso medicolegale e medicina difensiva crea-no voragini economiche nonpiù sostenibili.

Da tempo l’Aogoi ha puntatomolto sull’Ufficio Legale nazio-nale che, soprattutto grazie alsuo impulso, è cresciuto e fun-ge da grimaldello per molte ini-ziative importanti, anche a livel-lo europeo.L’Aogoi ha sempre avuto a cuo-re la tutela medico legale deipropri soci e per questo abbia-mo puntato su una organizza-zione efficiente attraverso uno“scudo giudiziario” insieme al

nostro robusto Ufficio LegaleNazionale.Personalmente ho assunto il co-ordinamento di detto Ufficio Le-gale che, gratuitamente, è pron-to a fornire ai nostri colleghi indifficoltà consulenti tecnici edAvvocati penali e civili di altissi-mo livello su tutto il territorionazionale.Abbiamo potuto muovere i no-stri primi passi in Europa, anchegrazie alle competenze e al sup-porto del nostro Ufficio Legale,oltre che allo strenuo impegnodel nostro ottimo Presidente Vi-to Trojano e a quello di molti al-tri colleghi che non sto ad elen-care per timore di dimenticar-ne qualcuno. “Imprese” come lacreazione del Network Interna-zionale di Ginecologia e Oste-tricia sono possibili solo graziea un lavoro di squadra. Il mio “impulso”, come lei lo hadefinito, da solo non basta. Ne-anche quello di un segretarionazionale di lungo corso come

me. L’uomo solo non fa primaprimavera: se si vuole far cre-scere una Associazione scienti-fica e sindacale importante co-me l’Aogoi c’è bisogno della col-laborazione di tutti i soci. Perme l’Aogoi è una grande fami-glia, la casa dei ginecologi ita-liani, l’ho sempre pensata e so-gnata così.

“Aogoi per te” e “Perizie e Pe-riti” sono le due sessioni con-gressuali che puntualmente nel-le ultime edizioni dei congressinazionali offrono uno spazio diriflessione e dibattito sulle pro-blematiche medico legali, assi-curative e di protezione del pa-trimonio.La riflessione e il dibattito suqueste problematiche è impor-tante ma l’informazione vieneprima di tutto. In Italia abbiamole leggi più belle del mondo, mapoi non le applichiamo…La co-noscenza degli strumenti che ab-biamo a disposizione per tute-lare da abusi la nostra categoriaè un tassello fondamentale.Esemplare in questo senso è ilcaso della recente sentenzaemessa dal tribunale civile di Pa-dova che ha condannato, per laprima volta, il paziente a paga-re il medico e l’azienda ospeda-liera per averli ingiustamentetrascinati in una lite temeraria,sostenendo di aver subito undanno, in realtà, inesistente.Questo è un inizio importante,ne discuteremo bene nella ses-sione “Perizie e Periti”. Quandoc’è una richiesta di risarcimen-to o peggio ancora una denun-cia penale assolutamente im-motivata ora si può reagire conuna denuncia per calunnie ocon una richiesta di lite teme-raria. Questa è una strada chepossiamo percorrere sapendo diavere tutte le indicazioni e la giu-sta tutela per intraprenderla.L’Aogoi, abilitata alla difesa dei

suoi iscritti con la sentenza delConsiglio di Stato nel parere n.8672/04 della Sezione I° con-sultiva 5 aprile 2006, è pronta acostituirsi a fianco dei colleghinelle denunzie per diffamazio-ne ed oltraggio della categoriao ad intraprendere procedi-menti giudiziari civili per lite te-meraria.Non solo, sempre in sede con-gressuale, ci confronteremo eapriremo una discussione scien-tifica su una serie di perizie, chedefinirei “molto originali”, spes-so scritte da medici legali o an-che da colleghi senza un as-sunto scientifico solido. Credoche questa sia una pratica chevada molto ben ponderata: bi-sogna uscire da personalismiprivi di riscontri nella lettera-tura internazionale. Ecco per-ché serve un confronto attentosu questi temi.

Professore, una questione sem-pre calda è stata quella del rap-porto con i colleghi universita-ri. Un rapporto non privo dicontrasti, tant’è che nel 2007 haanche prodotto una frattura trail mondo degli ospedalieri equello dei cattedratici. Qual è lostato dell’arte?Questo è uno scenario ormai su-perato. Siamo, infatti, in pienaarmonia con il mondo universi-tario: c’è una piena e totale col-laborazione soprattutto su quel-la che è la difesa e la dignità del-la nostra professionalità. Possoquindi affermare, senza esseresmentito, che c’è sicuramenteuna comunanza d’intenti.

L’Aogoi si contraddistingue peressere un’Associazione sempreal passo con i tempi e pronta amettersi in discussione. Statemettendo in campo nuove ini-ziative?Credo che i tempi siano maturiper dare un nuovo slancio allanostra Associazione. Questo sitraduce nel fatto che dobbiamoavviare una profonda riflessionesulle nostre “gerarchie” e su unnuovo corso della ginecologiaitaliana a partire dal prossimoanno. Dopo due mandati riten-go, infatti, sia doveroso passareil testimone ad altri colleghi an-che per dare un’occasione allenuove generazioni. In questi an-ni abbiamo “addestrato” moltigiovani colleghi ormai pronti aportare nuove idee ed energiealla causa professionale che inquesti anni abbiamo difeso conforza ed energia. Colleghi orapronti ad affiancare progressi-vamente chi ha condotto magi-stralmente questa Associazionedifendendo gli interessi profes-sionali degli iscritti.La performance di una Associa-zione come la nostra si misuraanche dalla sua capacità di guar-dare sempre avanti. Y

Per crescerebisogna saperguardare avanti“Molti giovani colleghi sono ormai pronti a portare nuoveidee ed energie alla causa professionale che in questi anniabbiamo difeso con forza ed energia”

A colloquio con Antonio Chiantera, Segretario Nazionale AOGOI

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Beatrice LorenzinMinistro della Salute

Sono molto lieta che, perquesto annuale momentodi confronto tra gli opera-

tori che si occupano a tutto ton-do della salute della donna, ab-biate scelto di approfondire il te-ma della nutrizione e dei cor-retti stili di vita, in sinergia conl’opportunità che offre Expò2015, e di affrontare il tema delbenessere riproduttivo, in lineacon la mission e gli obiettivi delPiano Nazionale Fertilità da mepresentato lo scorso maggio.Corretta alimentazione e stili divita sani, benessere, sono temiormai universali e trasversali sucui possono e devono conver-gere non solo il sistema sanita-rio ma anche altri settori (dal-l’ambiente alla scuola, dal-l’agricoltura al turismo, dal-l’urbanistica ai trasporti, fino al-lo sport e al terzo settore), incoerenza con la politica socialee sanitaria comune europea di“Health 2020”, secondo un ap-proccio multistakeholder, per as-sicurare a tutti il mantenimentodi un buono stato di salute lun-go tutto il corso della vita. Come ben sapete, fin dal 2007,il Ministero della Salute ha in-vestito su questi temi approvan-do il programma "GuadagnareSalute: rendere facili le scelte sa-lutari", una strategia globale percontrastare i quattro principalifattori di rischio di malattie cro-niche nel nostro Paese: scorret-ta alimentazione, inattività fisi-ca, abuso/uso scorretto di alcole tabagismo. Il programma, chesi caratterizza per l’approcciotrasversale ai fattori di rischio ela definizione di strategie inter-settoriali, mira ad agire anchesui fattori ambientali e sui de-terminanti socio-economici checondizionano l’insorgenza del-le malattie croniche. La stipula

di Protocolli di intesa tra il Mi-nistero della salute, leader e pro-motore del Programma e gli at-tori coinvolti (istituzioni centrali,rappresentanti della società ci-vile e del mondo produttivo), harappresentato uno strumentofondamentale per promuovereinterventi intersettoriali e avvia-re una serie complessa di attivi-tà finalizzate alla promozione dicorretti stili di vita.In particolare, la promozione diun’alimentazione sana, l’asten-sione dal fumo e dall’alcol ingravidanza e puerperio e la pro-mozione dell’allattamento al se-no nonché l’assunzione fin dal-l’infanzia di comportamenti ali-mentari corretti e di uno stile divita attivo sono alcuni degliobiettivi del programma e sonostrettamente legati al ruolo cen-trale svolto dalla donna nella fa-miglia e nella società. La donna, infatti, nel suo ruolodi caregiver dell’intero nucleofamiliare, è potenziale leader

per la promozione dei correttistili di vita life-course. Si prendecura dei piccoli come dei più an-ziani e attraverso le sue scelte:da cosa comprare quando fa laspesa, alle attività da svolgere du-rante il giorno, può influenzarepositivamente la salute di tuttoil nucleo familiare.La promozione della salute edell’equità nella salute, dunque,necessitano di specifici inter-venti in ogni fase della vita, se-condo un approccio life-course.Infatti ogni fase della vita in-fluenza la successiva e fattori bio-logici, comportamentali, psico-

logici, sociali e ambientali inte-ragiscono tra loro con profon-do impatto sulla salute indivi-duale e collettiva. Ciò non si-gnifica quindi solo assicurare unbuon inizio ad ogni bambino(con interventi di prevenzionegià prima della gravidanza, si-stemi di protezione della ma-ternità e delle nuove famiglie einterventi di protezione, pro-mozione e sostegno dell’allatta-mento al seno), ma anche pre-venire comportamenti non sa-lutari che si instaurano spessogià durante l’infanzia e l’adole-scenza, garantendo un’educa-zione alla salute che aumenti lacapacità individuale di fare scel-te “sane e salutari” al fine di ri-durre il rischio di insorgenza dimalattie croniche in età adultaed arrivare ad un invecchia-mento sano ed attivo. Affrontare temi rilevanti comegli stili di vita, significa leggerei determinanti di salute al fem-minile, favorire la salute indivi-duale ma ancor più importanteproteggere la salute riprodutti-va sia in epoca preconcezionaleche in gravidanza.Purtroppo, manca ancora unavera cultura della fertilità sia nel-l’opinione pubblica che in unacerta quota di medici, nonchénei processi comunicativi di mas-sa, una cultura che promuovaun momento riproduttivo con-sapevole e nelle migliori condi-zioni biologiche possibili. Perquesto con il Piano NazionaleFertilità vogliamo innanzituttoinformare i cittadini sul ruolodella Fertilità nella loro vita, sul-la sua durata e su come proteg-gerla evitando comportamentiche possono metterla a rischio.Questa informazione dovrà av-venire capillarmente con il coin-

volgimento di tutti, a partire daiginecologi, che usando la pro-pria professionalità e il proprioruolo dovranno creare una nuo-va coscienza finalizzata a favori-re la tutela della fertilità e la con-sapevolezza dell’importanza del-la salute riproduttiva e dei suoitempi fisiologici. “Difendi la tuafertilità, prepara una culla neltuo futuro” è il motto del Pianofertilità. Il nostro futuro dipen-de dall’impegno di tutti noi nelriuscire a creare questa rivolu-zione culturale in quanto la fer-tilità è un bisogno essenzialenon solo della coppia ma del-

l’intera società.Ma la donna, anzi la coppia, delterzo millennio, sicuramente piùistruita di quella del secolo scor-so, è anche più informata? Inuovi mezzi di comunicazione,il web, i social network facilita-no la diffusione delle informa-zioni ma non sempre di infor-mazioni corrette. Già lo scorsoaprile ho voluto organizzare aRoma proprio un evento sui“Falsi miti in sanità” perché so-no fermamente convinta che inuna società dell’informazione incui tutto corre veloce è diventa-to indispensabile che tutti glioperatori sanitari sappiano for-nire informazioni e indicazionisu temi legati alla salute e allaprevenzione, sfatando falsi mitie credenze senza fondamentoscientifico. È una sfida ardua: si tratta di co-struire quel rapporto di fiduciamedico-paziente che solo l’at-tenzione ai bisogni di ogni sin-golo riesce a creare, ma inquesto modo si riuscirà adeducare alla salute per far agi-re comportamenti corretti eazioni sane.Ci dobbiamo impegnare a col-laborare per la giusta informa-zione; ginecologi, medici, pe-diatri, rappresentanti delle isti-tuzioni ma anche media, gior-nali, internet, social network,opinion leader, dobbiamo ave-re un ruolo fondamentale nelfarci parte attiva in queste dina-miche di sensibilizzazione dif-fusa; così come si può essere de-terminati nell’alimentare le an-sie collettive, influenzando i pro-cessi decisionali, si può essere,anzi abbiamo la responsabilitàdi assumere un ruolo crucialenell’interrompere le sequele ne-gative.Confido nel vostro interventosoprattutto per sfatare pregiu-dizi e falsi miti che spesso diso-rientano i cittadini, in partico-lare su questioni delicate comela procreazione e l’uso di far-maci per superare problemi diinfertilità. Bisogna operare un capovolgi-mento della mentalità correntevolto a rileggere la Fertilità co-me bisogno essenziale non solodella coppia ma dell’intera so-cietà, promuovendo un rinno-vamento culturale in tema diprocreazione. E per celebrarequesta rivoluzione culturale isti-tuiremo il “Fertility Day”, Gior-nata Nazionale di informazionee formazione sulla Fertilità, chesi celebrerà per la prima volta il7 maggio 2016. La promozione della salute del-le giovani generazioni rappre-senta una priorità, per la pre-venzione di malattie croniche le-gate a stili di vita scorretti e nonsalutari, ma soprattutto per in-vestire sul futuro del nostro Pae-se dando il giusto valore alla ma-ternità e paternità responsabile.Voglio esprimere, infine, il mio“Grazie” a tutti voi per il vostrolavoro quotidiano perché nonmi stancherò mai di ripetere chetutelare la salute della donna si-gnifica tutelare la salute di un’in-tera famiglia e, quindi, della col-lettività. Y

Promuovere un rinnovamentoculturale in tema di procreazione“La promozione della salute delle giovani generazioni rappresenta una priorità,per la prevenzione di malattie croniche legate a stili di vita scorretti e nonsalutari, ma soprattutto per investire sul futuro del nostro Paese dando il giustovalore alla maternità e paternità responsabile”

“Confido nel vostro interventosoprattutto per sfatare pregiudizi

e falsi miti che spesso disorientano icittadini, in particolare su questionidelicate come la procreazione e l’usodi farmaci per superare problemi diinfertilità

Il contributo del ministro della Salute

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Alessandro GhirardiniGiorgio LeomporraRosetta CardoneClaudio Seraschi Angela De FeoMinistero della salute, Direzione generale della Programmazione Sanitaria, Ufficio qualità delle cure, Roma

Nel corso degli ultimi an-ni abbiamo assistito a no-tevoli cambiamenti nel-

l’erogazione dell’assistenza sa-nitaria che ha delineato un pa-norama complesso ed articola-to richiedendo, da parte dei si-stemi sanitari, la definizione dipolitiche e strategie da tradur-re in azioni e comportamenticoordinati ed integrati, secon-do i principi del governo clini-co, dirette al miglioramentocontinuo della qualità, che ve-de come fondamentali vettori letematiche relative alla sicurezzadei pazienti e alla gestione delrischio clinico. In tal senso, vanno anche gliorientamenti di molti paesi edei principali organismi inter-nazionali, come la Commissio-ne Europea, il Consiglio d’Eu-ropa, l’Ocse e l’Oms, da tempoimpegnati nella definizione distrategie ed azioni finalizzate adoffrire assistenza sanitaria di al-ta qualità e in condizioni di mas-sima sicurezza. Sono disponibili evidenze chedimostrano l’efficacia di strate-gie e strumenti per ridurre laprobabilità di accadimento de-gli eventi avversi e/o mitigarnele conseguenze dirette sul pa-ziente, che confermano l’utili-tà, ad esempio, di strumentiquali le checklist – in sala ope-ratoria e nel parto – per assicu-rare l’erogazione delle presta-zioni in condizioni di sicurezzaed appropriatezza. Un elemen-to da tener in conto con atten-zione, e che richiede ancoramaggiori approfondimenti nel-l’ottica di evitare costi aggiunti-vi e impropri, è quello del-l’analisi sui costi ed i risparmiconnessi con la sicurezza dei pa-zienti. L’attuale esigenza di ade-guare l’appropriata allocazionedelle risorse e il loro correttoutilizzo con l’offerta di presta-zioni di elevata qualità e sicu-rezza rende sempre più neces-

saria la disponibilità di stru-menti in grado di valutare l’im-patto di specifici eventi avversisulle risorse di un’azienda o delservizio sanitario nel suo com-plesso.Anche nel nostro paese la qua-lità e la sicurezza dei pazientiviene inclusa fra le priorità in-dividuate nei documenti pro-grammatici e di indirizzo na-zionali, a partire dal Piano sa-nitario Nazionale 2003-2005 e2006-2008, “Un New Deal dellaSalute”, riconfermato dall’Attodi indirizzo per scelte strategi-che della politica sanitaria delprossimo triennio, che lega ta-le politiche alla messa in atto diProgramma nazionale per lapromozione della qualità e del-la sicurezza delle cure, anche incoerenza con le conclusioni delConsiglio dell’Unione Europeadel 1° dicembre 2014 in tema diqualità e sicurezza delle cure. Anche il DM 70/2015 conte-nente il “Regolamento recantedefinizione degli standard qua-litativi, strutturali, tecnologici equantitativi relativi all’assisten-za ospedaliera” richiama espres-samente la necessità di garantirel’erogazione delle cure in condizio-ni di appropriatezza, efficacia, effi-cienza, qualità e sicurezza in uncontesto di risorse limitate, ponen-do come “conditio sine quanon” la riconversione di servizi,strutture ed ospedali, utilizzandouna logica di rete ospedaliera,la cui unità di riferimento siarappresentata dai volumi di attivi-tà specifici per processi assistenzia-li (i cosiddetti percorsi diagno-stico terapeutici assistenziali) el’appropriatezza dei ricoveri e delle

prestazioni, a cuideve fare seguito un coerente

numero di posti letto, nel contesto diun efficace sistema di governo del-l’offerta, in cui elementi deter-minanti sono i volumi di attivi-tà e la valutazione degli esiti del-le prestazioni.Il Ministero della salute, anchesulla base delle priorità indivi-duate nei documenti program-matici e di indirizzo nazionali,pone il tema della sicurezza edella gestione del rischio clini-co al centro delle attività fina-lizzate alla promozione dellaqualità dell’assistenza sanitaria,nella consapevolezza che allacomplessità del sistema sanita-rio, in cui all’eterogeneità deiprocessi e dei risultati da con-seguire concorrono molteplicifattori, quali la pluralità delleprestazioni sanitarie, delle com-petenze specialistiche e dei ruo-li professionali è connaturato ilrischio di incidenti/errori/even-ti avversi, che hanno in primoluogo rilevanza per i possibilidanni cui può incorrere il pa-ziente, ma anche in quanto de-terminano la perdita di fiduciadegli utenti nei confronti delsingolo professionista e dellastruttura sanitaria, nonché l’av-vio di onerosi contenziosi. I rischi correlati alle attività sa-nitarie, sebbene non del tuttoeliminabili, sono controllabili,mediante l’adozione di ade-guate ed appropriate azioni diprevenzione e rimozione dei fat-tori causali ed in particolare di“insufficienze latenti”, ossia in-sufficienze o errori di progetta-zione, organizzazione e con-trollo, che restano presenti nelsistema ma non evidenti (i co-siddetti buchi del modello delformaggio svizzero del Prof. J.

Reason), finché un fattore sca-tenante non li rende palesi intutta la loro potenzialità, cau-sando danni più o meno gravi. Le numerose azioni avviate dalMinistero della salute negli ul-timi quindici anni sono statiorientate ad affrontare e gover-nare in maniera integrata i di-versi aspetti della sicurezza deipazienti e della gestione del ri-schio correlato all’erogazionedell’assistenza e promuovere,quindi, la qualità delle cure sualcune direttrici principali, trale quali il monitoraggio e l’ana-lisi degli eventi avversi, nel con-testo dell’Osservatorio Nazio-

nale sugli Eventi Sentinella, che,con il Sistema Informativo peril Monitoraggio degli Errori inSanità (Simes), include anche irisultati dell’analisi effettuata ei relativi piani di miglioramen-to, l’elaborazione di Racco-mandazioni, con lo scopo di for-nire indicazioni utili a preveni-re il verificarsi di eventi avversi(attualmente sono 17 le racco-mandazioni disponibili), la rea-lizzazione di iniziative di carat-tere formativo, per diffonderestrumenti omogenei atti ad au-mentare le competenze deglioperatori, il coinvolgimento dicittadini, pazienti ed utenti al fi-ne di renderli protagonisti del-la propria salute e dei propripercorsi assistenziali. Ricordia-mo, in tal senso, l’elaborazione,in collaborazione con la Fede-razione nazionale dell’Ordinedei medici e con il Collegio Ipa-svi, di documenti quali il Ma-nuale di formazione sulla sicurezzae gestione del rischio, i Manuali diformazione per il Governo clinicoche hanno esplorato alcuni de-gli aspetti peculiari del Gover-no clinico: Root cause analysis,Audit clinico, Appropriatezza,

Innovazione nei sistemi sanita-ri, Monitoraggio delle perfor-mance cliniche, Formazione peril governo clinico degli opera-tori sanitari. Tali documenti so-no stati tradotti in altrettanticorsi Ecm in modalità Fad.In funzione della qualità e del-la sicurezza delle cure del per-corso nascita, il Ministero, incondivisione con Regioni e Pro-vince Autonome ha definitol’Accordo Stato Regioni del 16dicembre 2010, recante: ”Lineedi indirizzo per la promozioneed il miglioramento della qua-lità, della sicurezza e dell’ap-propriatezza degli interventi as-sistenziali nel percorso nascitae per la riduzione del taglio ce-sareo”, che prevede la realizza-zione di 10 linee d’azione, conil monitoraggio dei ComitatiPercorso Nascita ad hoc istitui-ti a livello Nazionale, Regiona-le ed Aziendale, nella consape-volezza di dover implementarealcune misure fondamentali pergarantire livelli accettabili diqualità e sicurezza per la madree il nascituro e ridurre, nel con-tempo il tasso dei tagli cesarei. Di particolare importanza è, intal senso, la definizione del vo-lume minimo di parti, che, se-condo la letteratura e le espe-rienze in materia, è determi-nante per configurare le condi-

zioni organizzative, dicompetenza e di expertisenecessarie per garantirela sicurezza del percorsonascita e, nel contempo,migliorare l’appropria-tezza nell’utilizzo del ta-glio cesareo. Infatti, lapossibilità di seguire unacasistica numerosa, met-te in condizione i profes-sionisti di effettuare uncorretto inquadramentodelle pazienti ed una cor-retta gestione della gravi-danza, mantenendo edaccrescendo nel tempo lapropria competenza; ciò

vale, ancor più, rispetto ad even-tuali situazioni di emergenzache dovessero verificarsi du-rante il decorso della gravidan-za, il parto e il post partum eche richiedono interventi ap-propriati, efficaci e tempestivi.Altrettanto fondamentale è larealizzazione di un Sistema ditrasporto in emergenza specifi-camente rivolto alla madre e alneonato. Ulteriore elemento fortementeinnovativo fornito dell’Accordoè quello di aver ricondotto adue i precedenti tre livelli assi-stenziali, nonché l’individua-zione degli standard operativi,tecnologici e di sicurezza chetutte le UU.OO ostetriche e pe-diatrico/neonatologiche, com-prese le Unità di terapia inten-siva neonatale, devono posse-dere e garantire.L’implementazione delle previ-sioni dell’Accordo del 16 di-cembre 2010 è un percorsocomplesso e progressivo, chedovrà permettere di allinearenelle Regioni e province auto-nome i livelli di assistenza a ga-ranzia della sicurezza e qualitàdel percorso nascita. Y

Strategie italiane per il miglioramento della qualità

“Il Ministero della salute, anche sulla base delle prioritàindividuate nei documenti programmatici e di indirizzonazionali, pone il tema della sicurezza e della gestione delrischio clinico al centro delle attività finalizzate allapromozione della qualità dell’assistenza sanitaria”

L’implementazionedelle previsionidell’Accordo del 16dicembre 2010 è unpercorso complesso e progressivo, chedovrà permettere diallineare nelle Regionie province autonome i livelli di assistenza a garanzia dellasicurezza e qualità del percorso nascita

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Benedetto FucciSegretario Commissione Affari Sociali della Camera

Negli ultimi mesi, dopo unperiodo di stasi, il dibat-tito intorno ai progetti di

riforma della disciplina sulla re-sponsabilità medica è ripreso. Acontribuire a ciò sono stati, daun lato, la ripresa dei lavori del-la Commissione Affari Socialidella Camera che ha elaboratoun nuovo “testo unificato” (cioèuna sintesi della mia e delle al-tre proposte di legge in materia)e, dall’altro, la Commissione diesperti istituita al Ministero del-la Salute ha prodotto un docu-mento, sul quale alla Camera ab-biamo già cominciato a con-frontarci.Nell’ambito di un dibattito su diun tema che mi appassiona co-me professionista e come pro-motore di una delle proposte dilegge sulla responsabilità medi-ca di cui stiamo discutendo ho

letto con interesse il lavoro con-clusivo della Commissione mi-nisteriale presieduta dal Prof.Guido Alpa. Gli sviluppi più re-centi evidenziano quanto il temadella responsabilità sia delicata:da un lato si pone l’esigenza deicittadini di vedere tutelato e ga-rantito il proprio diritto alla sa-lute; dall’altro vi è l’esigenza ditutelare il medico consentendo-gli di poter svolgere il propriomestiere senza aver costante-mente il timore che ogni mini-mo errore generi una responsa-bilità che potrebbe minare an-che definitivamente la sua car-riera e la sua immagine comeprofessionista e come uomo.

Quando si parla di respon-sabilità, occorre distingue-re tra responsabilità pena-le e civile. Nel primo caso, inriferimento alla responsabilitàpenale, c’è maggiore uniformi-tà di vedute. Infatti sia la giuri-sprudenza che la dottrina sono

concordi nel ritenere che il me-dico non risponde se non a ti-tolo di dolo o colpa grave. Siesclude, in altri termini, qual-siasi forma di responsabilità nelcaso della colpa lieve. Maggioridiscussioni sono sorte in ordinealla qualificazione della respon-sabilità in ambito civile. In estrema sintesi è possi-bile dire che tre sono lestrade percorse:la prima ritiene che si tratti diuna forma di responsabilità ex-

tracontrattuale ex 2043 c.c.;la seconda che si tratti di una re-sponsabilità contrattuale gene-rata dal “contatto sociale” comefonte del rapporto obbligatorio;la terza distingue tra la respon-sabilità del medico, che sarebbeextracontrattuale, e la respon-sabilità della struttura che sa-rebbe, al contrario contrattualeex 1218 c.c.

Quest’ultima è la conclu-sione cui è giunta la com-missione ministeriale. An-che la giurisprudenza è oscil-lante sul punto. È chiaro che ladiscussione non è meramenteterminologica perché optare perl’una o l’altra tesi ha delle rica-dute pratiche non certamentetrascurabili in tema di onere del-la prova e in termini di prescri-zione. Ma mi sia consentito chia-rire un punto: l’obbligazione delmedico verso il paziente non ècertamente di risultato ma è unaobbligazione di mezzi. È quindidoveroso per il medico usare tut-ta la capacità, competenza e di-ligenza richiesta dal caso con-creto ma non si può pretenderedal medico la certezza della gua-rigione. Qualora il medico nondovesse comportarsi secondo ladiligenza richiesta dal caso con-creto, incapperebbe in una for-ma di responsabilità che nonpuò che avere natura extracon-trattuale. Conseguentemente il

termine di prescrizione sarà di5 e non di 10 anni e l’onere del-la prova sarà a carico del pa-ziente. A supporto di questa posizione,richiamo la sentenza epocale deltribunale di Milano del 2014 se-condo la quale la responsabilitàdel medico (e quella degli altriesercenti professioni sanitarie)è una responsabilità da fatto il-lecito ex articolo 2043 c.c. e che,dunque, l’obbligazione risarci-toria del medico può scaturiresolo in presenza di tutti gli ele-menti costitutivi dell’illecitoaquiliano (che il danneggiato hal’onere di provare). Diversamente la responsabilitàdella struttura sanitaria, sia essapubblica o privata (sia essa par-te del Ssn o una impresa priva-ta non convenzionata), è di tipo“contrattuale” ex articolo 1218c.c. La conseguenza di questo“doppio binario di responsabi-lità” è che, se il paziente/dan-neggiato agisce in giudizio neiconfronti sia del medico che del-la struttura sanitaria presso laquale l’autore materiale del fat-to illecito ha operato, ci saran-no due cause distinte, con con-seguente diverso atteggiarsi del-l’onere probatorio e diverso ter-mine di prescrizione del dirittoal risarcimento. Infine, non sipuò trascurare che, essendo uni-co il “fatto dannoso” (seppur di-stinti i criteri di imputazione del-la responsabilità), qualora le do-mande risultino fondate nei con-fronti di entrambi i convenuti,essi saranno tenuti in solido alrisarcimento del danno a normadell’articolo 2055 c.c.Mi pare proprio che un assettodel genere rischierebbe di in-generare confusione in capo aipazienti e di essere soprattuttouna vera e propria “spada di Da-mocle” sul medico, il quale in ta-le caso dovrebbe procurarsi in-dividualmente una copertura as-sicurativa con un peso difficil-mente sostenibile. Tutto ciò – misembra – invece di contrastarli,rischia paradossalmente di raf-forzare fenomeni come quellodella medicina difensiva, la cuiincidenza economica sulla spe-sa sanitaria è valutata, secondoi dati più recenti, fra il 10 el’11%.

Sarebbe pertanto auspica-bile riconoscere anche incapo alla struttura una for-ma di responsabilità ex-tracontrattuale così da esse-re coerenti sia con i più recentiorientamenti giurisprudenzialiin materia, sia con quelli che so-no in definitiva gli obiettivi chestanno animando il dibattito incorso nella nostra Commissionesulle proposte di legge: avereuna sanità improntata a un rap-porto più sereno tra medico epaziente; favorire l’attuazione dipolitiche realmente efficaci suitemi fondamentali del rischioclinico e della medicina difensi-va. Personalmente ritengo chequesto sia un tema fondamen-tale che certamente mi impe-gnerò a sostenere con forza allaCamera. Y

L’evoluzione legislativa della responsabilità medica

Avere una sanità improntata a un rapporto più sereno tramedico e paziente e favorire l’attuazione di politicherealmente efficaci sui temi fondamentali del rischio clinico edella medicina difensiva: questi gli obiettivi essenziali chestanno animando il dibattito in corso nella nostraCommissione sulle proposte di legge in materia diresponsabilità medica

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Sandro M. ViglinoVice Presidente AOGOI Vice Presidente AGITE

Il tema di fondo che ha ispiratol’Expo 2015 di Milano, l’Ali-mentazione e la Nutrizione nelnostro pianeta, ha indotto gli or-ganizzatori del 90° Congressonazionale Sigo a scegliere cometitolo/argomento “Nutrizione,Stili di vita e Salute della don-na”. Tema interessante e in qual-che modo originale che ci co-stringe a riflettere su un ap-proccio nuovo e non conven-zionale alla salute della donna.Sottolineo “ci costringe” perché

bisogna riconoscere che questamodalità di approccio alla salu-te femminile non è entrata an-cora del tutto nel bagaglio cul-turale del ginecologo, almenoper quel che riguarda le gene-razioni meno giovani. Molti dinoi ancora sono convinti chetrattare argomenti come la nu-trizione o lo stile di vita delladonna che si rivolge a noi noncompeta tanto al ginecologo masostanzialmente ad altre figureprofessionali. Come sempre ilmondo è diviso a metà: da unlato coloro che non hanno nul-la, vivono con meno di un dol-laro al giorno e muoiono lette-ralmente di fame e dall’altro co-loro che possiedono mass me-dia (televisioni in particolare)che trasmettono a ciclo conti-nuo programmi di cucina, per-dendosi in mille originalità e so-fisticatezze. Tutto questo fa ten-denza e allora bisogna profon-derlo a piene mani. Ma l’ali-mentazione è cosa seria, non

può essere lasciata alla moda ea pseudo esperti. Davvero si èquello che si mangia. Possonodunque i medici disinteressarsidella questione? Certamente no.E ancor di più questo vale per iginecologi che trattano condonne che sono state, sono e sa-ranno madri. Esiste un rapporto forte e di-

retto tra alimentazione, stile divita e vita nascente? Indubbia-mente sì. Dunque possiamo af-frontare il problema limitando-ci a consigliare alla gravida dimangiare genericamente pocoe sano? Oppure alla donna cheentra in menopausa di intro-durre meno carboidrati perchéle variazioni metaboliche in

Un approccio non convenzionale alla salute della donna

Nutrizione, stili di vita e salute della donna

Nutrizione, Stili di vita e Salute della donna” è untema interessante e in qualche modo originale inquanto ci costringe a riflettere su un approccio nuovo

e non convenzionale alla salute della donna. Sottolineo “cicostringe” perché bisogna riconoscere che questa modalitàdi approccio alla salute femminile non è entrata ancora deltutto nel bagaglio culturale del ginecologo, almeno perquel che riguarda le generazioni meno giovani

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quella fase della vita induconoad incremento del peso? O alladonna che ricerca una gravi-danza di mangiare di più se ètroppo magra o di mettersi adieta se è sovrappeso? Può il no-stro approccio e le nostre indi-cazioni limitarsi a questo senzaapprofondire meglio quali so-no le abitudini alimentari e di

vita di quella donna e provarequindi, se necessario, a correg-gerle? D’altro canto se si osser-va la letteratura internazionalespecialistica più recente si puòconstatare quanto numerosi sia-no i lavori che riguardano le abi-tudini alimentari e gli stili di vi-ta in relazione a molte condi-zioni patologiche che interes-

sano la sfera femminile. Ci so-no situazioni nelle quali un cor-retto sistema di nutrizione e dicomportamenti voluttuari si ri-flettono direttamente sull’evo-luzione di un quadro patologi-co o parafisiologico. Basti pen-sare all’importanza dell’osteo-porosi nella postmenopausa edi quanto questa situazione ri-senta di un’adeguata integra-zione alimentare e di un certotipo di dieta (senza eccesso dialimenti integrali o di proteineche favoriscono una deminera-lizzazione della matrice ossea)correlata all’attività fisica (di-mostrati valori di densità osseapiù elevati rispetto alle donnesedentarie e quindi minor ri-schio di frattura) e all’esposi-zione alla luce solare. O ancorasi valuti il peso dei cosiddetti “in-terferenti endocrini” (endocrinedisruptors) nella patogenesi del-l’endometriosi, un eterogeneogruppo di sostanze caratteriz-zate dal potenziale di interferi-re col funzionamento del siste-ma endocrino attraverso svaria-ti meccanismi e bersagli (recet-toriali, metabolici, ecc.): pesti-cidi, contaminanti persistenti(policlorobifenili diossinosimi-li, bisfenolo A), sostanze di usoindustriale (ftalati, ritardanti difiamma, ecc.), metalli pesanti(piombo, mercurio, cadmio), fi-tofarmaci e così via. Ne conse-gue che non possiamo non in-

dagare meglio il tipo di lavorosvolto dalla paziente, l’ambien-te in cui vive, gli elementi chi-mici con cui può venire a con-tatto, ecc. Analogo ragiona-mento dev’essere fatto di fron-te ad una coppia subfertile dicui dobbiamo analizzare – oltreagli aspetti più strettamente bio-logici - stili di vita, tipo di ali-mentazione, abitudini voluttua-rie (uso di alcol, caffè, fumo disigaretta, droghe), condizionidi stress reale e percepito, ecc.Analogo discorso va fatto, amaggior ragione, nei confrontidella gravidanza, ancor megliose in occasione della consulen-za preconcezionale. È impor-tante valutare il BMI di parten-za della gravida perché una gra-vidanza insorta con un BMI su-periore a 30 è già consideratauna gravidanza a rischio nutri-zionale. Occorre dunque spie-gare che la dieta dovrà essereequilibrata nelle sue compo-nenti, con un giusto rapportotra proteine, carboidrati e lipi-di. Spesso la paziente non co-nosce se non superficialmentequesti concetti per cui è neces-sario illustrare adeguatamentegli elementi base della nutri-zione e non limitarsi a conse-gnare una tabella già predispo-sta tarata su un determinato fab-bisogno calorico senza giustifi-care certe scelte alimentari piut-tosto che altre. Insomma è op-

portuno avvicinarsi a quel con-cetto di nutraceutica (neologi-smo nato dalla crasi tra “nutri-zione” e “farmaceutica”) in ba-se alla quale il cibo assume la va-lenza di medicamento, secondoun concetto già stabilito cin-quemila anni fa dalla medicinaayurvedica.Nel massimo rispetto di tutti, chidi noi svolge un lavoro preva-lentemente ambulatoriale (gi-necologi territoriali, liberi pro-fessionisti) è tradizionalmentepiù abituato a seguire questo ap-proccio nel rapporto con la pa-ziente perché meno preoccu-pato della valenza chirurgica delquadro clinico e più interessa-to a quella medica. Sono aspet-ti professionali diversi ma en-trambi importanti per il rag-giungimento delle finalità dia-gnostiche e terapeutiche. Ol-tretutto, curare di più questo ti-po di approccio consente al gi-necologo di svolgere un’utilis-sima funzione educativa e for-mativa nei confronti della pa-ziente. Il programma del Congressoprevede numerose occasioniper affrontare questi temi, de-clinati sulla base della patologiapresa in considerazione. Sonocerto che tali occasioni si tra-durranno in altrettanti spunti diriflessione che catalizzeranno si-curamente l’interesse dei parte-cipanti. Y

Pipilotti RistMother, Son & the Holy Milanese Garden [Madre, figlio e il santo giardinomilanese], 2002/2015Installazione video, piccolo monitorLCD, pellicola di plastica stampata e ri-tagliata su acciaio al cromo, 1 registra-tore, colore, muto, 6'18'' (loop),dimensioni variabiliCourtesy Pipilotti Rist; Hauser & Wirth;Luhring Augustine, New York

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I Centri di simulazione: un goal per l’expertise

Giovanni Scambia*, AnnafrancaCavaliere°, Francesca Ciccarone°°

n La simulazione è attualmente il metodo ditraining interattivo più studiato in letteratura:privo di rischi per i pazienti, si svolge in unambiente sicuro, permette di acquisire abilità,migliorare la curva di apprendimento, di ripeterela procedura tutte le volte necessarie alraggiungimento dell’obiettivo prefissato

L’evoluzione in ambito medico, sociale e tecno-logico ha condotto ad una multidimensionalità deipercorsi assistenziali, facendo emergere la neces-sità di profili professionali caratterizzati da elevatacompetenza e abilità specialistica.Ed è alla riduzione degli errori e alla prevenzionedelle complicanze che la medicina moderna, cometutte le realtà che necessitano di esperienza e pre-parazione, mira per ilperfezionamento del-l’obiettivo da raggiun-gere. Molti erroriincludono l’incertezzaumana, la complessitàdelle tecniche medi-che, se poco cono-sciute, l’assenza dicoordinamento; questodipende non dalla ne-gligenza del personalemedico, ma dallaminor esperienza cli-

nica quotidiana per il ridotto numero di casi che cisi trova a gestire. Rispetto a tale scenario, diven-tano sempre più importanti e necessari i Centri diriferimento per la simulazione di eventi fisiologicie patologici, in cui il grado di verosimiglianza e diimmersione nell’ ambiente riproposto - quindi ilrealismo dell’addestramento medico - determinaun elevato coinvolgimento personale, che inevita-bilmente accresce la prestazione e le competenze.Ciò faciliterà, successivamente, il trasferimento almondo reale delle competenze così apprese. La simulazione è attualmente il metodo di traininginterattivo più studiato in letteratura: privo di ri-schi per i pazienti, si svolge in un ambiente sicuro,permette di acquisire abilità, migliorare la curvadi apprendimento, di ripetere la procedura tutte levolte necessarie al raggiungimento dell’obiettivoprefissato.Essa prevede l’integrazione della didattica tra-dizionale con l’utilizzo di simulatori capaci di ri-produrre la realtà che si vuole imparare a gestire;offre l’opportunità di esercitarsi in un palcoscenicorealistico, senza pericoli e senza coinvolgere i pa-zienti, dove, proprio come nella vita quotidiana, ilmedico dovrà valutare rapidamente i parametri vi-tali, prendere delle decisioni, operare. Esatta-mente come in aeronautica dove l’apprendimentoprevede l’uso di simulatori di volo, o come in am-biente militare, dove l’addestramento collettivo av-veniva in scenari di battaglia simulati. I manichini robotici e i software altamente inno-vativi proiettano l’operatore in un elevato numerodi possibili situazioni cliniche dove si è chiamati adeseguire, come fosse realtà, atti e manovre indi-spensabili per risolvere l’urgenza. Successiva-mente, istruttori qualificati e adeguatamenteformati gestiranno il debriefing, momento fonda-mentale per l’analisi dei comportamenti dei singoli

L’approccio diagnosticostrumentale

Ecografiadurante la visita? Finalità e limiti

Elsa VioraVice Presidente AOGOI

Anche quest’anno ci ritro-viamo all’appuntamento an-

nuale del nostro Congresso na-zionale in cui verranno affron-tati moltissimi temi non solo diattualità culturale ma anchequelli che ci coinvolgono quoti-dianamente nella attività assi-stenziale. Fra questi, nell’ambi-to del Simposio AGITE, verrà di-scusso un argomento molto in-teressante: “L’approccio dia-gnostico strumentale (ecografia,colposcopia, isteroscopia): pertutte?” e con piacere ho accet-tato il compito di fare il puntosul ruolo dell’ecografia. L’esa-me ecografico infatti è diventa-to uno strumento sempre piùutilizzato nell’assistenza ostetri-co-ginecologica con un ruolo,supportato anche da validi datiscientifici, sempre più impor-tante nella pratica clinica. La dif-fusione del suo utilizzo nell’at-tività ambulatoriale nel contestoterritoriale-ospedaliero-univer-sitario è stata, non solo in Italia,molto più ampia di quanto ci sisarebbe aspettato sulla sola ba-se dell’evidenza scientifica.L’eco-grafo è presente ormai in moltiambulatori pubblici e privati edè prevedibile, con la disponibi-lità di ecografi portatili, di pic-cole dimensioni, di costo sem-pre più basso, una sempre mag-giore diffusione. Anche se nonvi sono evidenze scientifichecomprovanti che l’utilizzo del-l’ecografo durante ogni visita mi-gliori l’esito materno-fetale del-la gravidanza o l’esito delle pa-tologie ginecologiche, di fatto sista diffondendo sempre di piùla consuetudine di avere ed uti-lizzare un ecografo negli ambu-latori ostetrico-ginecologici. È stato coniato il termine di“ecografia office” per definirel’esame ecografico usato comesupporto alla visita ostetrico-gi-necologica e finalizzato alla ri-cerca di elementi diagnosticiche possono essere utilizzati acompletamento del controlloclinico. Esiste in letteratura ampio di-battito su quale debba essere ilruolo dell’ecografia “office” edalcuni contributi della lettera-tura hanno evidenziato che lavalutazione ecografica effettua-ta nei casi di emergenze ostetri-che e ginecologiche al momen-to della valutazione clinica può

ridurre il ricorso al ricovero, seutilizzata in modo appropriatoed eseguita secondo una meto-dologia corretta.Alcune Società Scientifiche na-zionali e internazionali hannoredatto linee-guida circa le fi-nalità e i limiti di tale ecografia,ne hanno definito l’utilizzo cli-nico e quindi le responsabilitàche ne derivano.Pur avendo ben chiaro che l’usodell’ecografo durante ogni visi-ta ostetrico-ginecologica non èaffatto motivato sulla base del-l’evidenza scientifica (EvidenceBased Medicine), vi sono con-dizioni e motivazioni che pos-sono giustificare queste scelte, ecertamente va considerato il fat-to che l’ecografo si sta ormai af-fiancando, e purtroppo talorasostituendole, alle valutazioni se-meiotiche quali l’esplorazionevaginale (in ginecologia), l’au-scultazione dell’attività cardiacafetale e la palpazione addomi-nale comprese le ben note ma-novre di Leopold (in ostetricia).È molto discutibile se conside-rare questo un miglioramentodella assistenza alla donna: cre-do sia triste sapere che molti gio-vani (e diversamente giovani)colleghe/i non possono fare ameno dell’ecografo in ambula-torio perché questo significaaver delegato in toto la semeioti-ca clinica ad uno strumento.È auspicabile invece che l’eco-grafo sia utilizzato come com-

pletamento della valutazione cli-nica e come supporto alla se-meiotica quando essa non è suf-ficiente a risolvere quesiti diri-menti per la diagnosi: in pre-senza di queste ben definite con-dizioni certamente l’ecografo èutile/indispensabile nell’attivi-tà assistenziale. In Italia, l’au-tonomia assistenziale della figu-ra dell’ostetrica permette l’usodell’ecografo come comple-mento alla visita della donna ingravidanza ed è prevedibile cheesso diventi, anche per l’ostetri-ca, nei prossimi anni uno stru-mento insostituibile, come lo èora il rilevatore dell’attività car-

diaca fetale, e che si verifichi unpassaggio dal rilevatore ad ul-trasuoni dell’attività cardiaca fe-tale, il cosiddetto “sonicaid”, al-l’ecografo, così come vi è stato,nel secolo scorso, il passaggiodallo stetoscopio di legno di Pi-nard al “sonicaid”. Qualunquesia il quesito clinico a cui l’eco-grafia deve rispondere, è essen-ziale: chiarire alla donna le fi-nalità dell’esame “office”utilizzare una corretta metodo-logia di lavoro.L’office ecografia non richiedeuna refertazione specifica ma èopportuno che gli elementi dia-gnostici ricavati dall’esame offi-ce siano riportati sul diario cli-nico/cartella clinica della don-na. È inoltre raccomandato farprecedere la descrizione dei ri-lievi ecografici dalla dicitura: “of-fice ecografia” in modo da distin-guere, anche a posteriori, in mo-do inequivocabile questo tipo diaccertamento dagli altri esamiecografici. Alla donna vanno co-munque suggeriti gli esami discreening o diagnostici quandosono ritenuti utili dal medi-co/ostetrica che ha la gestioneclinica. In particolare per quan-to attiene agli accertamenti ef-fettuati nel corso della gravi-danza (situazione in cui il con-tenzioso medico-legale è moltoelevato) è consigliato riportarenella documentazione scrittadell’esame una frase che preci-si che l’esame ecografico è sta-to effettuato come supporto al-la visita ostetrica e non per lostudio dell’anatomia e/o dellabiometria fetale, ovviamente do-po aver informato la donna diquesto. Y

n L’esame ecografico èdiventato uno strumentosempre più utilizzatonell’assistenza ostetrico-ginecologica con un ruolo,supportato anche da valididati scientifici, sempre piùimportante nella praticaclinica. Ma la diffusionedel suo utilizzonell’attività ambulatorialenel contesto territoriale-ospedaliero-universitarioè stata, non solo in Italia,molto più ampia di quantoci si sarebbe aspettatosulla sola basedell’evidenza scientifica

Lennart Nilsson20 fotografie dalla serie A Child isBorn [E nato un bambino], pubblicatesu “LIFE”, New York, 30 aprile 1965 Stampe fotografiche, 29 × 27 cm ciascuna © Lennart Nilsson

Endometriosi

Endometriosi:dieta e stili divitanNumerosi studi hanno negliultimi dieci anni indagato larelazione tra stili di vita edendometriosi. Sulla base deirisultati pubblicati, leconoscenze relative allarelazione tra endometriosi edieta sono caratterizzate da unaestrema scarsità di datiscientifici e da una estremavariabilità dei risultati ottenuti.Ulteriori ricerche potrannoanalizzare separatamente ilruolo della dieta e l’attivitàfisica nello sviluppo o nelleconseguenze cliniche diendometriosi, indicandoci ilreale ruolo di uno stile di vitasano nella prevenzione dellamalattia o delle suemanifestazioni cliniche

Fabio ParazziniProfessore associato Ostetriciae Ginecologia, Università di Milano

Una relazione tra un stile divita sano - caratterizzato da

una dieta corretta, una regolareattività fisica e il mantenimentodi un corretto peso corporeo - edendometriosi è diventato un ar-gomento di interesse a causa delriconoscimento che i processi fi-siologici e patologici della ma-lattia come l’infiammazione, l’at-tività degli estrogeni, la ciclicitàmestruale, il metabolismo delleprostaglandine, possono essereinfluenzati dalla dieta (Missmer

et al., 2010). Per esempio, l'estro-geno dipendenza della malattiaè particolarmente rilevante inquesto contesto. In altre condi-zioni in cui gli ormoni esercita-no un ruolo specifico, come ilcarcinoma mammario ed endo-metriale, la ricerca scientifica hadimostrato che la dieta e l'ec-cesso di grasso possono in-fluenzare fortemente l'inciden-za, indipendentemente dal-l’avere o meno uno o più de-terminanti “classici”. La dieta sembra avere una mo-derata influenza su alcuni mar-catori infiammatori associati al-l’endometriosi. Infine, gli orga-noclorurati sono stati proposticome fattori di rischio per l'en-dometriosi a partire dai primi an-ni ‘90 e gli organoclorurati, qua-li i policlorobifenili (PCB), sonomicroinquinanti ubiquitari chetendono a accumularsi nel con-tenuto lipidico dei tessuti parti-colarmente in carne e fegato.Inoltre i pesticidi/insetticidi, chesono direttamente applicati aprodotti dietetici, si accumulanonell'ambiente e possono essere

ingeriti attraverso il consumo dipesce contaminato, latticini e al-tri cibi grassi contaminati.Similmente la partecipazione adattività fisica ricreativa o profes-sionale può ridurre i livelli diestrogeni e aumentare i livelli diSHBG. L’esercizio fisico estremoriduce la frequenza di ovulazio-ne. Inoltre l'attività fisica riduceanche la resistenza all'insulina el'iperinsulinemia, che è stata ipo-tizzata essere associata all’endo-metriosi. Numerosi studi hannonegli ultimi dieci anni indagatola relazione tra stili di vita ed en-dometriosi. Con riferimento alle abitudinidietetiche la Tabella riassume iprincipali risultati che emergo-no dalla letteratura riguardantil'associazione tra assunzione di

fattori alimentari selezionati e ri-schio di endometriosi. Sulla ba-se dei risultati pubblicati, le co-noscenze relative alla relazionetra endometriosi e dieta sono ca-ratterizzate da una estrema scar-sità di dati scientifici e da unaestrema variabilità dei risultati ot-tenuti.Non sono totalmente consisten-ti i risultati che emergono sulruolo di verdura, frutta, carnerossa, vitamine in generale, latti-cini, caffé e grassi non saturi, an-che se alcuni dati suggerisconoche comunque una dieta poveradi grassi e ricca di frutta e verdurapossa rappresentare un patterndietetico favorevole.Similmente, seppur basata su po-chi studi, una attività fisica mo-derata sembra associata ad un ri-dotto rischio di diagnosi di en-dometriosi (Garavaglia et al,2014). Tuttavia nell'interpreta-zione dell'associazione, devonoessere considerati potenziali fat-tori di confondimento. Ad esem-pio, il dolore pelvico è una delleragioni più comuni per la dia-gnosi di endometriosi: l'effettoprotettivo della attività fisica sulrischio di endometriosi può es-sere almeno in parte spiegato dalfatto che le donne affette da do-lore correlato a endometriosipossono ridurre il loro livello diattività.Tra gli altri fattori di confondi-mento, dobbiamo considerare lostatus socio-economico e di mas-sa corporea. Le donne di classesociale più alta sono più fre-quentemente coinvolte nelle at-tività del tempo libero. Inoltre,l'attività fisica è associata con ilpeso corporeo, che a sua volta èassociato con endometriosi.

In conclusione, seppur alcuni stu-di suggeriscano che una attivitàfisica regolare e una dieta pove-ra di grassi e ricca di frutta e ver-dura possano ridurre il rischio diendometriosi, i dati ad oggi di-sponibili sono limitati ed incerti Un altro aspetto rilevante è il fat-to che l’endometriosi è un feno-meno multistep in cui una fasedi insorgenza della malattia è se-guita dalla proliferazione, vasco-larizzazione, invasione perito-neale delle lesioni endometrio-siche e le successive manifesta-zioni cliniche concomitanti allarisposta infiammatoria. Diversesostanze nutritive e l’attività fisi-ca possono esercitare effetti di-versi sui diversi stadi di sviluppodella malattia. Ulteriori ricerche potranno ana-lizzare separatamente il ruolodella dieta e l’attività fisica nellosviluppo o le conseguenze clini-che di endometriosi, indicando-ci il reale ruolo di uno stile di vi-ta sano nella prevenzione dellamalattia o delle sue manifesta-zioni cliniche.

Per approfondireGaravaglia E, Ricci E, Chiaffarino F, Ci-priani S, Cioffi R, Viganò P, Frigerio A,Candiani M, Parazzini F. Leisure andoccupational physical activity at diffe-rent ages and risk of endometriosis. EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol 2014Dec;183:104-8

Missmer, SA, Chavarro J.E, Malspeis S,Bertone-Johnson ER., Hornstein MD,Spiegelman D, Barbieri RL, Willett WC,Hankinson SE. A prospective study ofdietary fat consumption and endome-triosis risk. Hum. Reprod 2010; 25,1528-1535

Parazzini F Viganò P, Candiani M, Fe-dele L. Diet and endometriosis risk: aliterature review. Reprod Biomed On-line 2013 Apr;26(4):323-36

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operatori e dell’equipe, per trarne il corretto inse-gnamento laddove fosse utile a modificare il com-portamento clinico. Il tempo dedicato alladiscussione degli eventi affrontati è, infatti, il mo-mento più importante per la crescita degli opera-tori. Molto spesso la carenza di esperienzaquotidiana porta ad una maggiore fallibilità nel ra-gionamento, o meglio, ad un aumento del tempo diragionamento per arrivare alla decisione corretta.E come sappiamo, in ostetricia in particolar modo,il tempo stesso stabilisce l’outcome materno-fe-tale. La distocia di spalla, il timing e la modalità delparto, il trattamento dell’eclampsia, piuttosto cheuna emorragia post partum o l’inversione uterina,

giocano la loro battaglia col tempo e con l’abilitàdell’operatore. Da non trascurare poi l’aspetto del contenzioso me-dico legale che vedrà nell’aumento dell’esperienzae della buona pratica clinica acquisita, una ridu-zione degli incidenti da “fattore umano”.I Centri di simulazione offrono le strategie perridurre gli errori e gli eventi avversi, per identi-ficare i propri punti deboli in abilità, attraverso unaformazione individuale completa e consolidatadalla pratica costante, oltre che educare al lavorodi squadra dove un leader deve prontamente emer-gere e saper definire i ruoli, saper dare compiti,distribuire le responsabilità e garantire la calma.Spesso l’assenza di un lavoro di equipe e la scarsacomunicazione ostacolano la sicurezza del pa-ziente. Pertanto, non bisogna rafforzare solo le ca-pacità tecniche degli operatori, ma anche il fattoreumano quale la leadership, l’utilizzo delle risorse eil controllo delle informazioni che, se imprecise,possono causare errori. La finalità dell’addestra-mento è mirata sia all’acquisizione di technicalskills che non technical skills.I Centri che possono offrire tutto questo per sop-perire alle carenze individuali sono fondamentaliper aumentare l’expertise di ciascuno, consolidan-done le capacità, incrementandone la sicurezzanell’eseguire manovre conosciute ma a volte maieffettuate, determinando un clima di serenità e si-curezza generale in tutta l’equipe.* Direttore Dipartimento per la Tutela della Salutedella Donna e della Vita Nascente, del Bambino edell'Adolescente - Policlinico Universitario “A.Gemelli” ° Dipartimento per la Tutela della Salute dellaDonna e della Vita Nascente, del Bambino edell'Adolescente°°Specializzanda in Ginecologia e Ostetricia

Tabella (da Parazzini et al)

Cibo/micronutriente Effetto sulla malattiaendometriosica

Vegetali Riduzione del rischio (incerta)Frutta Ruolo incertoCarote, vit A e beta carotene Ruolo incertoFolati Nessun effetto riportatoGrassi totali Ruolo incertoCarne rossa, prosciutto grassi saturi Aumento di rischio (incerto)Pesci Omega 3 acidi grassi polinsaturi Protezione (incerta)

Maria “Nusch” ÉluardNudes dancing around a gold chalice [Nudi che ballano attorno a un caliced’oro], 1937 circa. Fotomontaggio, 9 x 14 cm. The Mayor Gallery, Londra



22Chirurgia robotica

Innovazionitecnologiche in chirurgiaGinecologicaOncologica

Enrico Vizza, Giacomo CorradoDipartimento di ChirurgiaOncologica - U.O.C GinecologiaOncologica, Istituto NazionaleTumori “Regina Elena” – IFO,Roma

I notevoli benefici garantiti dal-la chirurgia endoscopica nehanno permesso, negli ultimidecenni, una sempre più vastadiffusione. Pertanto oggi, nu-merose sono le procedure, siadiagnostiche che terapeutiche,nelle quali l’approccio endo-scopico si è affermato quale goldstandard. Infatti, per via laparo-scopia, può essere eseguita laquasi totalità degli interventi gi-necologici, ivi compresi alcuniinterventi di oncologia gineco-logica, quali la linfoadenectomiapelvica e paraortica e l’isterec-tomia radicale. Peraltro, anchequelle condizioni fisiopatologi-che, tradizionalmente conside-rate come indicazioni esclusivedella chirurgia a cielo aperto,quali obesità, gravidanza, pre-senza di masse a malignità so-spetta o accertata e chirurgiapregressa, oggi non rappresen-tano più controindicazioni as-solute alla chirurgia laparosco-pica, bensì situazioni nelle qua-li il successo di tale procedura ègarantito dall’attenta program-mazione tecnica e dalla espe-rienza dell’operatore. I vantaggi della chirurgia lapa-roscopica rispetto a quella tra-dizionale sono intrinsecamentelegati alla ridotta cicatrice chi-rurgica, alla mancata lesione pe-ritoneale e alla minima mani-polazione delle anse intestinali.Essi infatti consistono essenzial-mente nella riduzione significa-tiva sia del periodo di convale-scenza (24-48 ore) che delle ade-renze postoperatorie e dellamorbidità intra- e postoperato-ria, ridotta durata della narcosi(precoce guarigione delle feri-te, rapida ripresa della funzio-nalità intestinale), oltre che nel-l’esito estetico sensibilmente mi-gliore.L’evoluzione rapida della tecni-ca laparoscopica tradizionale(che prevede generalmente 4piccole incisioni a livello addo-minale) praticata da oltre 15 an-ni è stata la laparoscopia monoaccesso (o SILS - Single IncisionLaparoscopic Surgery), dovel’intervento viene eseguito conuna singola incisione attraverso

l’ombelico che permette una mi-nore invasività e di conseguen-za minore dolore e recupero piùrapido nel post-operatorio, e lachirurgia robotica. Quest’ultima può definirsi la for-mula evolutiva della laparosco-pia, ma sicuramente è molto dipiù. Il sistema consente di arti-colare in modo continuo tutti imovimenti della mano e del pol-

souma-ni al-l’inter-no del pa-ziente e met-te a disposizio-ne del chirurgouna visione stereo-scopica ottenuta grazie al-l’utilizzo di un video-endosco-pio a due canali ottici e doppiatelecamera a 3CCD ad alta riso-luzione. Questo sistema di in-grandimento in tempo realepermette al chirurgo di dispor-re di una notevole qualità di im-magine rispetto alla chirurgiatradizionale. Il sistema forniscepiù di un migliaio di immaginial secondo e il processore filtraogni singola immagine elimi-nando il rumore di fondo. Con-sente inoltre lo scaling del mo-to degli strumenti e il filtraggiodei tremolii delle mani del chi-rurgo. Il modulo di attuazionedel movimento permette un ac-curato e fluido movimento del-la strumentazione sul teatro ope-

ratorio. L’isterectomia robotica (Da Vin-ci Histerectomy) rappresentauno degli interventi che ha re-gistrato il maggior incrementonegli ultimi anni. Ad oggi, nelmondo, è la procedura mag-giormente effettuata con la tec-nologia robotica Da Vinci insie-me alla prostatectomia radicale.Numerosi lavori scientifici testi-moniano i vantaggi dell’isterec-tomia robotica rispetto alle chi-rurgie tradizionali e alla laparo-scopia. I vantaggi più rilevantisono: riduzione dei giorni diospedalizzazione, riduzione per-dite ematiche, riduzione delle

com-plicazioni

e migliore ri-mozione dei linfono-

di (per procedure oncologi-che).La progressione tecnologica del-la chirurgia robotica, è stato il“single port” robotico, che co-niuga i vantaggi dell’utilizzo del“single port”, e del conseguenteminor trauma per il paziente,con i vantaggi della chirurgia ro-botica (visione tridimensionaledel campo operatorio, miglioreprecisione da parte del chirur-go e minori perdite ematiche).Gli interventi vengono eseguitiutilizzando il robot ed attraver-so un’unica micro-incisione del-l’ombelico. Non è solo un fattoestetico, comunque importante,

Urgenze - Emergenze ostetriche

Esercitazioni pratiche su simulatoridi emergenze ostetriche emodalità operatorie ostetriche

“Drammatizzazione di emergenze ostetriche” è il titolo dei2 corsi che si terranno a latere della sessione congressaule

Urgenze-emergenze ostetriche nelle giornate del 19 e 20 ottobre.La gestione delle emergenze ostetriche è estremamente complessa:richiede conoscenze scientifiche, capacità manuali, stabilità emotivadegli operatori, capacità di coordinare un gruppo. Un elemento fon-damentale nella preparazione degli operatori di sala parto, oltre al-la cultura medica ostetrica, è la necessità di esercitarsi simulando leemergenze ostetriche, eventi rari e per lo più imprevedibili, ed è pos-sibile farlo con simulatori molto complessi. Il corso è articolato subrevi lezioni frontali su alcune delle principali emergenze ostetriche,sulla simulazione di scenari complessi, come l’attacco eclamptico el’emorragia post partum, in cui ogni attore simula il suo ruolo inun’equipe multidisciplinare. Vengono inoltre simulate su appositi ma-nichini le principali manovre ostetriche come il parto operativo vagi-nale e la distocia di spalle.

InfoSegreteria scientifica: Claudio Crescini –Vincenzo Scotto di Palumbo

Maria LassnigIllusion von derversäumtenMutterschaft[Illusione dimancatamaternità], 1998Olio su tela, 125 × 101,5 × 3 cmMaria LassnigFoundation

Nathalie DjurbergIt’s the Mother, 2008 Animazione in plastilina, video, musica di Hans Berg 6’Courtesy Giò Marconi, Milano

SPECIALE

CONGRESS

O

90° SIGO

55° AOGOI

22° AGUI



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Neuropelveologia

Una nuovadisciplina nel campo della medicina

Vito ChianteraProfessore associato, Direttore Scuola diSpecializzazione Ostetricia e Ginecologia Università degli Studi del Molise Direttore Uoc Fondazione“Giovanni Paolo II”, Campobasso

Il dolore pelvico cronico, geni-tale e/o lombare rappresentauno dei disturbi più frequentitra le donne ma spesso l’eziolo-gia resta sconosciuta e i pazien-ti ricevono trattamenti sintoma-tici di scarsa efficacia. La pelvi è sede non solo diverseimportanti strutture quali vesci-ca, retto e organi sessuali, ma an-che di tutti i nervi della pelvi; do-po il cervello e il midollo spina-le, nessun’altra parte del corpocontiene così tante e così im-portanti strutture nervose. I ner-vi pelvici sono coinvolti nella ses-sualità, nelle funzioni di conte-nimento e svuotamento della ve-scica e del retto, ci consentonodi stare in piedi, di camminare,

e trasmettono informazioni sul-la sensibilità proveniente dagliarti inferiori e dall’intero baci-no. Tuttavia, nessuna specialitàmedica si occupa esclusivamen-te delle lesioni e delle patologiea carico dei nervi pelvici. La bas-sa incidenza, riportata in lette-ratura, di problematiche legateai nervi pelvici è del tutto in con-traddizione con la mera osser-vazione clinica della popolazio-ne generale: disturbi della fun-zionalità vescicale, rettale e do-lore neuropatico, spesso insortidopo interventi chirurgici pel-vici, sono problematiche che og-gi giorno affliggono migliaia didonne e uomini nel nostro pae-se. La quantità di pazienti affet-te da patologie dei nervi pelviciè dunque ampiamente sottova-lutata, spesso per una mancataconsapevolezza dell’esistenza ditali lesioni nonché per la diffi-coltà legata all’esecuzione di unacorretta diagnosi causata dallacomplessità della neuroanato-mia pelvica, per lo più scono-sciuta alla grande maggioranzadegli specialisti. Per offrire maggiori possibilitàe opzioni di cura, è stata svilup-pata negli ultimi anni in Svizze-ra dal Prof. Marc Possover, cheho avuto la fortuna e l’immen-so piacere di avere come mae-stro, una metodica innovativaper curare condizioni patologi-che che possono influenzare inervi del piccolo bacino cau-sando dolore pelvico: la “Neu-ropelveologia”. Tale branca vaad abbracciare trasversalmentediverse discipline quali la gine-cologia, l’urologia, l’oncologiae la proctologia collegandole tut-te sotto il cappello dello studiodei disordini dei nervi pelvici. L’applicazione in ambito gine-cologico di tale disciplina con-sente di avere un approccio in-novativo a parecchie patologiepelviche non ultime il dolorepelvico femminile e la terapiadella endometriosi profonda.Proprio la nostra equipe ha perla prima volta proposto in Italiaquesto approccio innovativo conl’obiettivo di applicare la “Neu-ropelveologia” e la “Neuromo-dulazione pelvica” al fine di ot-tenere una completa “restituitoad integrum” delle funzioni pel-viche compromesse e risolven-do nel contempo il dolore pel-vico neuropatico precedente-mente diagnosticato come do-lore pelvico cronico di ndd. La sfida principale oggi è co-munque quella di introdurre unnuovo approccio basato sui prin-cipi della neuropelveologia: Ave-re “un modo neurologico di

pensare” consentirebbe la dia-gnosi e il trattamento medico oneurochirurgico appropriato didiverse affezioni quali la vulvo-dinia, la coccigodinia, la nevral-gia del pudendo, la sciatica diorigine pelvica o il dolore pro-statico che appartengono tuttialla sfera del dolore di tipo “neu-ropatico pelvico cronico”. Tuttoquesto è reso possibile grazie an-che al progresso delle apparec-chiature endoscopiche, deglistrumenti di microchirurgia e al-l’introduzione della stimolazio-ne laparoscopica elettrica deinervi pelvici (tecnica LANN - La-paroscopica neuro-navigazione). Proprio la laparoscopia è un me-todo indispensabile per indaga-re la causa del dolore e per po-terla trattare con procedure neu-rochirurgiche convenzionali co-me la decompressione dei ner-vi o la ricostruzione del nervoquando necessario. Sempre piùfrequentemente nel nostro cen-tro ad esempio afferiscono pa-

zienti con dolore pelvico croni-co causato da intrappolamentovascolare o muscolare che ven-gono trattate mediante decom-pressione laparoscopica dellestrutture nervose. Da non trascurare, infine,l’aspetto oncologico: dovrebbe-ro essere considerati come cau-se possibili di dolore pelvico i tu-mori del sacro, del coccige, e deinervi, i neurinomi (schwanno-mi), etc...La “Neuropelevologia”, il trat-tamento delle disfunzioni pri-mitive e secondarie dei nervi pel-vici richiederà l’acquisizione ditutte quelle conoscenze che og-gi sono disperse in aree di spe-cialità completamente differen-ti (neurologia, ginecologia, on-cologia urologia e colo-procto-logia). La chirurgia pelvica richiederàuna profonda conoscenza dellaneuroanatomia pelvica e l’ac-quisizione di un bagaglio cultu-rale comprensivo delle più evo-lute tecniche di neurochirurgia,così da poter permettere al nu-mero sempre più ingente di pa-zienti che possono trarre bene-ficio da questo nuovo approcciodi essere trattati. Ignorare le co-noscenze inerenti ai nervi pel-vici in medicina non è più ac-cettabile, il mio scopo nei pros-simi anni sarà l’insegnamento ela formazione di medici nel cam-po della Neuropelveologia. Y

ma anche di dolori post opera-tori, che si riconducono graziead un solo accesso realizzato enon a quattro o cinque, con unminor interessamento della pa-rete muscolare in termini di fa-stidiosi ematomi.Attualmente l’unica limitazionedella chirurgia robotica sono icosti elevati. In primis va consi-derato il costo d’acquisto dellamacchina che, operando in re-gime di monopolio mondiale,costa fra i 2 e i 2.5 milioni di eu-ro, ma poi ci sono delle spese ag-giuntive: lo strumentario, chenecessita di ricambi, la manu-tenzione (oltre i 150mila eurol’anno) e così via. Si può arriva-re ad una media di 2.000/3.000euro ad intervento. È stato calcolato che, per am-mortizzarli, un robot dovrebbeeffettuare almeno 500 interven-ti l’anno. Comunque, è preve-dibile che i costi possano subireuna sensibile riduzione (a bre-ve scadrà il brevetto), analoga-mente a quanto osservato in al-tri comparti ad elevata tecnolo-gia, con la sempre maggiore dif-fusione della metodica nel pros-simo futuro.In conclusione, secondo Cam-ran Nezhat, chirurgo di Stanford(California), è solo questione ditempo: in un commento pub-blicato da poco sul Journal of Mi-nimally Invasive Gynecologyl’esperto sostiene che, in breve,la chirurgia robotica soppiante-rà gli interventi “aperti” e la la-paroscopia classica, tanto è veroche il numero di procedure ese-guite con il robot è in crescitadel 40 per cento all’anno. Danoi c’è chi la pensa come lui, maanche chi è più cauto. Y

Segreteria organizzativa: Dr.ssa Denise Rinaldo - Massimo Stefano CordoneModalità di iscrizione: presso la segreteria del Congresso Adria Congrex Quota di iscrizione: € 20,00 + IvaRelatori:Claudio Crescini – A.O. Treviglio Caravaggio (BG)Antonio Ragusa – Ospedale di Massa e CarraraVincenzo Scotto di Palumbo – Ospedale Santo Spirito RomaMaria Rosaria di Tommaso – A. O. Careggi di FirenzeMassimo Stefano Cordone - Istituto Gianina Gaslini di GenovaTutors:Denise Rinaldo ‐ A.O. Treviglio CaravaggioCristina Maffioletti ‐ A.O. Treviglio CaravaggioSilvia Nozza ‐ A.O. Treviglio CaravaggioPietro Alimondi – A.O. Universitaria Policlinico “P. Giaccone” diPalermoAlessandro Svelato - A.O. Universitaria Policlinico “P. Giaccone”di PalermoMilena Carne ‐ A.O. Treviglio CaravaggioAnna Zilioli ‐ A.O. Treviglio CaravaggioSimona Narcisi – Ospedale NiguardaLuca D’ Andrea – Ospedale San Gerardo MonzaPaolo Gastaldi - Ospedale Santo Spirito RomaGiorgio Capogna - Casa di Cura Città di Roma.Paola Fenili – Treviglio Caravaggio Vera Gerosa - A.O. Treviglio CaravaggioIsabella Maini - Osp. San Gerardo di MonzaLuana Danti - A.O. Spedali Civili di Brescia

n La Neuropelveologia è unametodica innovativa percurare condizioni patologicheche possono influenzare inervi del piccolo bacinocausando dolore pelvico. Talebranca va ad abbracciaretrasversalmente diversediscipline quali la ginecologia,l’urologia, l’oncologia e laproctologia collegandole tuttesotto il cappello dello studiodei disordini dei nervi pelvici

n L’applicazione in ambitoginecologico di taledisciplina consente diavere un approccioinnovativo a parecchiepatologie pelviche nonultime il dolore pelvicofemminile e la terapiadella endometriosiprofonda

Marlene Dumas Pregnant Image [Immagine gravida], 1988-1990 Olio su tela, 180,34 x 90,17 cmCollezione Connie e Jack Tilton. Courtesy Marlene Dumas e David Zwirner, New York/Londra

Miomi e fertilità

Giuseppe A. TrojanoU.O. Ostetricia e Ginecologia 2Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

n I fibromi uterini sono i tumorisolidi pelvici benigni piùfrequenti nelle donne in etàriproduttiva. La presenza difibromi uterini in etàriproduttiva è del 20-40% circa.I miomi sono associatidirettamente o indirettamenteal 5-10 % di casi di infertilità

Imiomi in età fertile sono sin-tomatici nel 20-50% dei casi, isintomi più comuni sono: me-nometrorragia, dismenorreae infertilità. È importante defi-nire localizzazione, dimensioni

e numero per determinare glieffetti dei miomi sulla fertilità diuna donna. I miomi vengono di-stinti in: sottosierosi (SS), intra-murali (IM) e sottomucosi (SM).Dalla review di Pratt, 2009 sumiomi e infertilità emerge comei miomi SS non hanno alcun im-patto sulla fertilità e il tasso diabortività, la rimozione dei mio-mi SM aumenta invece il tassodi concepimento mentre perquanto riguarda i miomi IM l’ef-fetto di una eventuale miomec-tomia non è ancora chiaro.Dalla letteratura emerge co-munque un aumento del tassodi gravidanza in pazienti sotto-poste a tecniche di fecondazio-ne assistita (ART) dopo mio-mectomia per fibromi IM di dia-metro superiore ai 5 cm.Al fine di valutare il potenzialeeffetto dei miomi IM sulla ferti-lità è molto importante diffe-renziarli in miomi IM, che di-storcono la cavità uterina e mio-mi IM che non distorcono la ca-vità uterina.Il miometrio può essere distin-to in “outer myometrium” e“Junctional zone” (J-Z) a ridos-so dell’endometrio ben visibilealla RMN. La J-Z ha un ruolo im-portante sulla fertilità in quan-to ha origine mülleriana comel’endometrio e influisce sulla pe-ristalsi uterina favorendo il tra-sporto dei gameti e l’impianto.La rimozione di un mioma IM alivello della J-Z migliora la con-trattilità e la vascolarizzazione

uterina favorendo quindi l’im-pianto dell’embrione. I rischi incaso di miomectomia sono: for-mazione di aderenze post-ope-ratorie che influiscono sul ferti-lity outcome e la rottura uterinache influisce sull’Obstetric out-come.Il rischio di aderenze post-chi-rurgiche migliora in caso di mio-mectomia laparoscopica rispet-

to alla miomectomia laparoto-mica, la laparoscopia consenteminore degenza ospedaliera eminor rischio di complicanzeminori come febbre postopera-toria, anemizzazione.Il tasso di gravidanza riportatoin letteratura dopo interventorisulta essere sovrapponibile trapazienti sottoposte a miomec-tomia laparoscopica e laparoto-



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In questo libro, cui hannocontribuito i maggioriesperti internazionali diquesta patologia, gli autorihanno trattato tutti gliaspetti di maggioreinteresse scientifico,pubblicando un testoatlante con oltre 250immagini e metodiche diterapia mini-invasiva

I due ginecologi dell’Aogoi sonostati premiati nella sezioneOstetricia e Ginecologia per illoro libro “Uterine Myoma,Myomectomy andMinimally InvasiveTreatments“ dalla giuriainternazionale dei Bma, che ognianno premia le miglioripubblicazioni medico scientifichedi ventuno diversi settori. Il prestigioso riconoscimentoattribuito ai due ginecologipugliesi nel “tempio” londinese- unici italiani insieme ad altri 5stranieri premiati su oltre 80medici inglesi - è motivo diorgoglio per l’Italia e per lanostra Associazione e confermache anche nel bistrattato Sud laricerca può esser svoltaegregiamente, in cooperazione,

come in questo caso, con altricentri internazionali d’eccellenza I miomi o fibromi uterini sonotumori benigni più comuni degliorgani genitali nelle donne in etàfertile, con una incidenza di 1donna su 4 e di 1 donna su 3 inpazienti di oltre 40 anni. Talitumori sono prevalentementebenigni, ma in alcuni casipossono anche scambiati conneoplasie altamente maligne,quali i leiomiosarcomi. Gli effetti dei fibromi sui sintomie la fertilità sono determinatidalla localizzazione e dalle

dimensioni del fibroma.Generalmente i miomisottomucosi sono causa disterilità o infertilità, mentrequelli intramurali possono essereassociati a infertilità e aumentodel rischio di aborto. I fibromisottosierosi non causanometrorragia e non provocanoinfertilità, ma possonofacilmente dare sintomicompressivi sulle struttureadiacenti, quali la vescica eintestino. La sintomatologia più frequenteè la mestruazione abbondante, laperdita di sangue dai genitali,l’anemizzazione severa e ildolore pelvico, dovuto al sensodi peso nel basso addome. Inalcuni casi i miomi possonoprovocare dei fenomenicompressivi urinari (pollachiuriao difficoltà a vuotarecompletamente la vescica) eintestinali con stipsi. Datal’ampia diffusione di questacomune patologia genitalefemminile, l’interesse scientificoè molto alto, anche a causa delloro negativo impatto sullariproduzione femminile. Nell’ambito della ricercascientifica internazionale sui

miomi uterini l’Italia harecentemente ricevuto unprestigioso premio scientificodalla British Medical Association(BMA) di Londra. La giuriainternazionale dei BMA premiaogni anno le miglioripubblicazioni medico scientifichedi ventuno diversi settori: dallamedicina di base alla cardiologia,dalla neurologia all’anestesia.Una sorta di “oscar” dellaletteratura medica. Nata nel 1832con l’obiettivo di creare un forumdi medici che scambiassero ideeper far progredire la scienza, laBMA non sono solo unacompetizione di livellointernazionale, ma costituisceuna sorta di organismoprofessionale che, da quasi duesecoli, conduce il dibattito suitemi della sanità e della ricerca. Il dottor Andrea Tinelli e il dottorAntonio Malvasi sono statipremiati nella sezione Ostetriciae Ginecologia, per il loro libro“Uterine Myoma, Myomectomyand Minimally InvasiveTreatments”, edito dalla SpringerVerlag. I due medici pugliesi daanni si occupano dello studio deimiomi uterini, indagando negliambii epidemiologici, biologici,genomici, anatomici, riproduttivie chirurgici di questa patologia.Tanto che con le loro numerosepubblicazioni scientifiche in

questo ed altri settori, i duemedici italiani, oltre a vincerel’abilitazione all’insegnamentoda professore universitarioassociato in Ostetricia eGinecologia, sono stati anchenominati docenti universitari al ilMoscow Institute of Physics andTechnology dell’Università diMosca. In questo libro, cui hannocontribuito i maggiori espertiinternazionali di questapatologia, gli autori hannotrattato tutti gli aspetti dimaggiore interesse scientifico,pubblicando un testo atlante conoltre 250 immagini e metodichedi terapia mini-invasiva. Lapubblicazione fa il punto dellaricerca scientifica sui miomi degliultimi anni, per capire comemeglio intervenirechirurgicamente in manieraminimamente invasiva. Inparticolare, i due medici italianihanno studiato la pseudocapsuladel mioma, cioè quella sorta di“rete fibroneurovascolare” checirconda e sovrasta il mioma. Peruna corretta chirurgia a finiriproduttivi, è necessarioasportare il mioma e lasciare la“rete sovrastante”, cioè lapseudocapsula, che in realtàè tessuto uterino sano ricco dineurofibre e neurotrasmettitori, ilquale, benché compresso dal

Prestigioso riconoscimento scientifico della BMA di Londra ad Andrea Tinelli e Antonio Malvasi

In assenza di altri fattoriassociati di sterilità, lamiomectomia, migliora iltasso di gravidanze eriduce il numero degliaborti esclusivamente incasi specifici e pertanto ènecessario unpreciso inquadramentodiagnostico e un adeguatocounselling

The Manger [La mangiatoia], 1899Stampa fotografica, 32,5 × 24,4 cmThe Library of Congress, Washington DC

mica così come il tasso di abor-ti, di nati pretermine e l’inci-denza di tagli cesarei.La rottura di utero in gravidan-za insorta dopo miomectomialaparoscopica è stata riscontra-ta nell’1% delle gravidanze,mentre in caso di miomectomialaparotomica le percentuali dirottura di utero nelle diverse ca-sistiche varia dallo 0,2 % al 5%.La rottura uterina in caso di gra-vidanza insorta dopo miomec-tomia è correlata ad inadegua-ta sutura, formazione di un ema-toma, eccessivo utilizzo del-l’elettrobisturi. Una corretta tec-nica operatoria è essenziale al fi-ne di aumentare il tasso di suc-cesso di gravidanze dopo mio-mectomia.Esiste un rischio di recidiva dimioma che si correla all’etàmaggiore di 35 anni, le dimen-sioni dell’utero (maggiore di13settimane), al numero di miomi(maggiore di 2), al parto dopomiomectomia.Si può concludere che, in as-senza di altri fattori associati disterilità, la miomectomia, mi-gliora il tasso di gravidanze e ri-duce il numero degli abortiesclusivamente in casi specificie pertanto è necessario un pre-ciso inquadramento diagnosti-co e un adeguato counsellingcon ogni singola paziente al fi-ne di offrire il miglior tratta-mento in funzione di un mi-glioramento del fertility outco-me e del pregnancy outcome. Y


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fibroma mioma non deve essereasportato. Perciò, concludono gliautori nel libro, comunque si decidadi operare i fibromi, in laparotomia,in laparoscopia, in isteroscopia oper via vaginale, la tecnica devesempre rispettare l’integrità dellapseudocapsula. Anche grazie a queste loro scopertescientifiche, la loro pubblicazione èstata selezionata fra i testi“altamente raccomandati” dallaBma, dietro a quella delllaOrganizzazione Mondiale dellaSanità (Oms) che ha vinto lacompetizione nella sezione diOstetricia e Ginecologia. Questo prestigioso riconoscimentointernazionale ricevuto dai duemedici inorgoglisce l’Italia, inquanto nel tempio londinese eranopresenti da unici italiani insieme adaltri 5 stranieri premiati su oltre 80medici inglesi. Andrea Tinelli eAntonio Malvasi lavorano entrambiin strutture ospedaliere pubbliche,rispettivamente presso l’OspedaleVito Fazzi di Lecce e l’OspedaleSanta Maria di Bari, e questoennesimo riconoscimento scientificoche è stato loro conferito confermala tesi che la ricerca può esseregregiamente svolta anche nelbistrattato Sud Italia, incooperazione con altri prestigiosicentri internazionali con cuientrambi collaborano, sia in Europa,che negli Stati Uniti.


Yoko OnoFreedom [Liberta], 1970Video, colore, 1'© Yoko Ono. Courtesy Studio One, New York

n L’esperienza di un gruppo di lavoro multidisciplinare creato inseno alla Asl di Salerno presentata al 7° CongressoInternazionale di Medicina di Genere 2015, svoltosi a Berlino dal20 al 23 settembre.

“L’esperienza del gruppo multidisciplinare, che presenteremoal 7° Congresso Internazionale di Medicina di Genere e al

Congresso Internazionale di Medicina di Genere del Gim, l’Istitutodi Genere in Medicina presso la Charite University of Medicine diBerlino, risale al 2009 quando, in seno alla Asl di Salerno, è statoattivato uno sportello per la presa in carico delle vittime di stalkingpresso la Unità Operativa di Salute Mentale di Nocera Inferiore. Fusiglato un protocollo d’intesa tra la ASL e la Procura della Repub-blica di riferimento e furono, inoltre, effettuati dei corsi di forma-zione sia per il personale sanitario dell’Azienda che per le Forze del-l’Ordine.Nel 2011 l’ASL Salerno ha ottenuto finanziamenti per realizzare ilprogetto: - percorsi integrati di formazione e tirocinio per le operatrici sa-

nitarie per la prevenzione e il contrasto alla violenza di genere;- percorso omogeneo di accoglienza e gestione delle donne vit-

time di violenza, realizzato presso gli Ospedali di Nocera Infe-riore ed Agropoli. L’ulteriore finanziamento della Regione Cam-pania ha successivamente permesso l’apertura di un “Pink Of-fice” presso l’Ospedale di Sapri.

La quattro giorni di Berlino dedicata alla Medicina di genere è una

occasione per medici e scienziati di tutto il mondo provenienti davarie discipline interessati al genere di confrontarsi tra loro e discu-tere la promozione della ricerca, della medicina clinica e della sani-tà pubblica dal punto di vista di genere. Presidenti del CongressoVera Regitz-Zagrosek e Marek Glezerman, Presidente della Socie-tà Internazionale per la Medicina di Genere. Presidente OnorarioMarianne Legato.Molti gli argomenti di cui si discuterà: dall’invecchiamento all’en-docrinologia, alle politiche di genere in Sanità, all’infermieristica, al-l’oncologia, alla Medicina personalizzata. Tra gli argomenti che possono essere di interesse per i ginecologi lasessione Pregnancy, Sex and Violence, in cui la dottoressa ElviraReale presenterà un’esperienza campana.Plaudiamo all’inserimento del tema della violenza di genere tra gliargomenti del congresso, innanzitutto per l’attualità del tema (èrientrato perfino nel Jobs Act) e poi perché la violenza è spesso il ri-sultato di discriminazioni di genere che hanno radici profonde ed èsu queste che bisogna agire.Numerosi gli scienziati italiani invitati, tra i quali la prof.ssa Giovan-nella Baggio, che è anche compo-nente del Comitato Scientifico In-ternazionale del Congresso, laprof.ssa Anna Maria Moretti, Pre-sidente del Giseg, la prof.ssa Fla-via Franconi e molti altri. Ritenia-mo che la Medicina di Genere -ossia un nuovo approccio alla sa-lute che tenga necessariamenteconto della differenze tra uomo edonna nella clinica, nella diagno-stica e nella terapia oltre che nellaricerca farmacologica - costituiscaun indispensabile passo avanti perrispettare realmente le differenzeuomo-donna. Y

VIOLENZA DI GENERE

Un modello virtuoso di assistenza alle donne e formazione per gli operatori sanitari e le forzedell’ordine

L’Asl di Salerno presenta la suaesperienza al mondiale di Berlinosulla Medicina di Genere Maria Gabriella De SilvioSegretario provinciale AOGOI CampaniaPresidente Comitato Unico di Garanzia Asl Salerno



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Simposio AGITE

Verso il congresso di MilanoGiovanni FattoriniPresidente AGITE

n Il Simposio Agite si presentaa questa edizione congressualecon temi di grande attualità. Mala nostra ambizione non saràsolo quella di avere colto tra itanti argomenti che ha di frontela nostra specialità alcuni diquelli più urgenti eproblematici, ma anche quelladi suggerire realistichesoluzioni. È questa infatti unacaratteristica positiva chequalifica le nostre Società e chevorremmo implementare earricchire

Il fondamentale contributo da-to al riordino della rete ospe-daliera e dei punti Nascita e al-la definizione dei rispettivi stan-dard, l’insostituibile ruolo svol-to per modificare l’impianto giu-ridico e legislativo che discipli-na il tema della “responsabilità”medica – meta oggi molto piùvicina ma ancora da consegui-re – l’adeguamento della nostranormativa a quella europea intema di contraccezione di emer-genza sono solo alcuni esempidi ”concertazione propositiva”che da alcuni anni siamo stati ingrado di esprimere. Il Simposio si aprirà con una ses-sione dedicata al tema della Fer-tilità, interpretata come risorsaumana e quindi non solo da“trattare” quando essa dovessevenire meno, ma come bene dapromuovere, difendere, valoriz-zare. Questa sarà anche l’occa-sione per fare il punto sulla le-gislazione italiana dopo i ripe-tuti interventi della magistratu-ra, delle autorità europee finoalla recente approvazione delleultime Linee Guida del Ministrodella Salute sulla Pma, che com-prendono per la prima volta an-che la fecondazione eterologa ele problematiche ad essa con-nesse.Seguirà una Tavola rotonda sul-la applicazione della legge 194e i Consultori. Quest’anno ri-corre il quarantesimo anno dal-la loro istituzione e ci sembragiusto ricordare questo anni-versario cercando di valutarequale ruolo essi abbiano avutonella applicazione di una leggecosì significativa nella storia delnostro Paese. Sarà questa l’oc-casione per discuterne anche de-

gli aspetti più problematici e peravanzare soluzioni per una suapiù corretta applicazione nel ri-spetto delle convinzioni e dei di-ritti di tutti: donne e personalesanitario obiettore e non obiet-tore.Un altro tema che sarà al centrodel nostro Simposio ma che sa-rà, ed è già, uno dei temi domi-nanti dell’attuale dibattito delfuturo dei sistemi sanitari è il te-ma della Appropriatezza. Se-condo la storica definizione diDonabedian […] l’appropria-tezza è il “grado in cui la cono-scenza e le tecniche disponibilisono usate bene o male nel trat-tamento delle malattie e nel rag-giungimento della salute”. Benevedremo di applicare questo mo-do di valutare i risultati alle no-stra attività, sfatando il mito se-condo il quale più si fa, meglioè per il paziente.Patto per la Salute e Servizi perla donna: a che punto siamo?Il Patto, siglato a luglio 2014, èrimasto sostanzialmente inap-plicato (niente nuovi Lea nénuovi ticket, per citare solo dueesempi). Colpa anche dei taglidi agosto, ai quali potrebberoora aggiungersi ulteriori sforbi-ciate tali da metterne in discus-sione l’intero impianto. Anchequest’anno - e non sono moltele occasioni - non solo ne parle-remo, ma proveremo a formu-lare suggerimenti e soluzioni.Eppoi la Sessione a cura dei col-leghi lombardi che sarà motivoper conoscere più da vicino il”modello lombardo” dell’attivi-tà territoriale con le sue pecu-liarità che lo rendono davvero“originale” nel panorama na-zionale.In conclusione si terrà l’Assem-blea annuale dell’Associazione,che dovrà definire la strategiaper i prossimi anni e i futuri or-ganigrammi. Arrivederci dunque a Milano eun ringraziamento ai Presiden-ti del Congresso a cui auguria-mo il miglior successo! Y

Ginecologia del Territorio e Fertilità

Principi didiagnosticadell’infertilitàfemminileGiovanni Battista LaSala*°, Stefano Palomba**UOC di Ginecologia Ostetriciae Medicina della Riproduzione,ASMN-IRCCS di Reggio Emilia° Università di Modena e ReggioEmilia

In Italia, tale approccio è esclu-siva degli specialisti di gineco-logia e ostetricia con eventualeexpertise in medicina della ri-produzione. Nei Paesi anglosas-soni e del Nord Europa, tutta-via, è una problematica checoinvolge in gran parte i gene-ral practitioners e la primary ca-re. Infatti, solo questo approc-cio può ridurre il tempo alla dia-gnosi o al primo trattamento.L’anamnesi prossima è finaliz-zata essenzialmente a conosce-re la durata dell’infertilità, se es-sa è primaria o secondaria, e leeventuali indagini e le terapieeseguite dalla donna per l’in-fertilità di coppia. Tutti gli studisono concordi che l’età delladonna è la variabile più impor-tante da valutare nello studiodella coppia infertile. La fertili-tà della donna subisce un primocalo significativo all’età di 38 an-ni e un secondo, più importan-te, all’età di 40 anni. Dopo i 45anni d’età, la probabilità di gra-vidanza naturale è quasi nulla.L’età della donna è direttamen-te associata alla riserva ovarica(quantità ovocitaria) e ai difettigenetici/genici (qualità ovoci-taria). È chiaro che un inter-vento di induzione dell’ovula-zione di 6-12 cicli è una proce-dura auspicabile in una pazien-te anovulatoria con 28 anni, maassolutamente da evitare nelladonne con 38 anni o oltre. Il se-condo dato fondamentale da ri-levare è la durata dell’infertili-tà. Se la coppia ricerca una gra-vidanza da meno di 3 anni e senon è presente una causa asso-

luta d’infertilità femminile e/omaschile, la coppia ha ancora di-screte e non sottovalutabili pos-sibilità di ottenere in futuro unagravidanza naturale. In caso con-trario la coppia ha chances ri-produttive naturali assoluta-mente trascurabili andrebbeprogrammata direttamente perun programma di riproduzioneassistita (PMA) e gli esami dia-gnostici complementari perdo-no un impatto clinico.È chiaro che è fondamentare in-dagare le caratteristiche del ci-clo mestruale e dei sintomi adesso associati, e l’assunzione abi-tuale o pregressa di farmaci.L’anamnesi familiare è utile perescludere negli ascendenti e nei

collaterali patologie a caratterefamiliare e eventuali fattori di ri-schio genetici correlati allo sta-to di infertilità o eventualmen-te trasmissibili alla prole.L’anamnesi sessuale non va maiomessa, sebbene poche volte vie-ne effettuata in maniera siste-matica per ottenere informa-zioni complete circa la presen-za nella donna e/o nella coppiadi problemi sessuali e/o di com-portamenti sessuali a rischio permalattie a trasmissione sessuale(MTS), il numero dei rapportisessuali della coppia/settimanae il loro timing, l’uso da partedella donna di lubrificanti vagi-nali, la sede anatomica in cui av-viene l’eiaculazione, e la pre-senza di dispareunia superficia-le e/o profonda. La storia ostetrico-riproduttivadella coppia, ma anche quelladella donna e del partner pre-cedentemente al loro matrimo-nio/alla loro attuale unione dicoppia è importante e può giàindirizzare verso una diagnosi dipresunzione o indicare una mi-gliore o peggiore prognosi. Inconsiderazione dell’efficacia del-le tecniche di procreazione me-dicalmente assistita (Pma) omo-loghe ed eterologhe anche indonne con età non giovane,l’anamnesi patologica remota as-sume particolare importanzanon solo per ricercare fattori dirischio per patologia tubo-ovari-co-pelvica o sintomi suggestivi diendometriosi ma l’eventuale pre-senza di malattie croniche. In ogni donna infertile dovreb-be essere eseguito un esameobiettivo generale con partico-lare attenzione alla tiroide, allamammella, all’addome e alla di-stribuzione pilifera; devono es-sere misurati il peso e l’altezza inmodo da calcolare l’indice dimassa corporea. L’esame gine-cologico si avvale della visita gi-necologica bimanuale e del-l’ecografia transvaginale con son-da bidimensionale. Andrannoescluse malformazioni mulleria-

n L’approccio di base allostudio della coppiainfertile è il momentocruciale in cui sicondiziona tutto ilsuccessivo percorsoterapeutico con evidenti edeterminanti effetticlinici. Esso prevedeessenzialmente tremomenti, tutti di notevolee fondamentaleimportanza: l’anamnesidella coppia, l’esameobiettivo generale eginecologico, e lapersonalizzazione delpercorso diagnostico-terapeutico.

SPECIALE

CONGRESS

O

90° SIGO

55° AOGOI

22° AGUI



27Legge 40 e pratica della PMA

Un mosaico in via diricomposizioneMauro CostaResponsabile S.S.D. Medicinadella RiproduzioneOspedale EvangelicoInternazionale, Genova

n Ripercorriamo le varie tappedella storia della legge 40 edelle modifiche parallelamenteadottate nella prassi dai centriProcreazione MedicalmenteAssistita in seguito allesentenze che l’hanno via viamodificata

Prima della legge 40, già esi-stevano circolari e norme

dell’ordine dei medici riguar-danti la Pma. La legge 40 nel2004 per la prima volta normòin modo complessivo la mate-ria, introducendo il divieto diprodurre più di tre embrioni,con obbligo di trasferire a fre-sco tutti quelli prodotti. Vietavainoltre la procreazione eterolo-ga e la diagnosi genetica em-brionaria preimpianto. La Pmaveniva comunque consentita so-lo a coppie infertili, con pato-logia non curabile altrimenti.Fatto atipico in medicina, le li-nee guida della legge stessa so-no defnite dalla legge “vinco-lanti” e in alcuni punti sono piùdettagliate o restritti-ve della stessalegge, il

che portò il Tar del Lazio adabolire la parte ove si enuncia-va che ogni indagine concer-nente lo stato di salute degli em-brioni creati in vitro dovesse es-sere di tipo esclusivamente “os-servazionale”, poiché questo an-dava oltre quanto scritto nellalegge stessa.La Legge, grazie a molteplici ri-corsi e sentenze di tribunali, èstata poi fortemente modificatada una prima sentenza dellaCorte Costituzionale, la n. 151del maggio del 2009, che ne hamesso in discussione i due car-dini fondamentali: il divieto diinseminare più di tre ovociti ela possibilità di congelare even-tuali embrioni soprannumera-ri. La Corte Costituzionale hastabilito che in base alle esigen-ze della singola coppia si può in-seminare il numero di ovocitinecessario a garantire una ra-gionevole percentuale di suc-cesso ed ha anche stabilito cheè possibile congelare gli em-

brioni, non sol-tanto

in casi estremi di pericolo di vi-ta della paziente o di rischio dicompromissione dell’embrione,come già previsto, ma anche pertutelare la salute della paziente,ad esempio per evitare gravi-danze plurigemine che sono pe-ricolose sia per la donna sia peri feti. Questo ha cambiato laprassi avvicinandoci ad altri Pae-si Europei, dove il congela-mento è consentito a vari statidi sviluppo embrionario. Per fornire agli operatori unorientamento dopo la cadutadei due divieti, la FederazioneItaliana delle Società Scientifi-che della Riproduzione ha pub-blicato il 30 novembre 2010 undocumento di consenso che sug-geriva un numero ideale di ovo-citi da inseminare e di embrio-ni da trasferire in utero in baseall’età della donna, alla presen-za o meno di fattore maschile,al numero di precedenti falli-menti. Il documento chiarivaanche in quali casi fare ecce-zioni. Questa prassi ha trovatopoi ulteriori modifiche e arti-colazioni nei vari centri negli ul-timi anni. Le modifiche sono le-gate alla possibilità di estende-re con successo la coltura em-brionaria fino allo stadio di bla-stocisti, nonché al notevole mi-glioramento della performancedelle tecniche di congelamen-to con vitrificazione a tutti glistadi (dall’ovocita alla blastoci-sti). In alcuni centri, che vanta-no un sistema di crioconserva-zione ottimale, addirittura ci sista orientando verso la cosid-detta “segmentazione del ciclo”,che consiste nel dilazionare lafase di trasferimento em-

brionario nei successivicicli naturali, sfrut-tando la miglioreprobabilità diimpianto of-ferta da unendome-trio nonstimola-

ne, stati infiammatori o proces-si espansivi pelvici, endometrio-si, o altre condizioni che posso-no essere alla base dello stato diinfertilità quale, per esempio, laPCOS. L’integrazione intelli-gente dei dati anamnestici e diquelli clinici permetterà la per-sonalizzazione del percorso dia-gnostico-terapeutico, step fon-damentale poiché solo in tal mo-do sarà possibile evitare la valu-tazione clinica di eventuali esa-mi diagnostici che indurrebbe-ro a errori terapeutici successivie il deleterio dilazionare del tem-po allo specifico intervento te-rapeutico.Le indagini di laboratorio sonocomunemente impiegate per lostudio dell’ovulazione e della fa-se luteale, per mettere in evi-denza possibili disordini del-l’ovulazione, e per valutare la ri-serva ovarica. È fondamentalesottolineare che se una donna èeumenorroica, avrà più del 90%di possibilità di avere un ciclomestruale fisiologico, cioè ovu-latorio e con fase luteale nor-male. Attenzione va posta al do-saggio del progesterone pla-smatico in 21a giornata al fine diconfermare lo stato di eume-norrea ovulatoria poichè un ti-ming errato o un unico cicloanovulatorio rischiano di condi-zionare erroneamente la strate-gia terapeutica della paziente. Si-milmente, tutte le maggiori so-cietà internazionali sono con-cordi nel definire l’impossibilitàdi accertare un deficit della faseluteale e nel sottolineare che ildeficit della fase luteale non è unfattore di infertilità. Al contra-rio, tutte le donne con disordinidel ciclo mestruale possono ave-re disordini ovulatori e devonoessere sottoposte a uno studioendocrinologico di base attra-verso cui si valuteranno le con-centrazioni plasmatiche in faseproliferativa iniziale di ciclo me-struale spontaneo o indotto diFSH, LH, PRL, E2, e TSH. Altreindagini biochimiche andreb-

bero consigliate solo in relazio-ne ai risultati dello screening en-docrinologico di base e al qua-dro clinico. Lo studio microbio-logico è utile, ma da eseguire sol-tanto nelle donne con in anam-nesi uno o più episodi di MTS,con in anamnesi dolore pelvicocronico, portatrici di MTS e/ocon marito/partner portatore diMTS e candidate alle tecniche diPMA. Al contrario, il dosaggioplasmatico degli anticorpi anti-C. trachomatis come test discreening per la valutazione delfattore utero-tubarico-ovarico-pelvico andrebbe evitato. Anchelo studio del fattore genetico èindicato solo nelle donne conamenorrea primaria o seconda-ria con elevati valori di FSH, nel-l’aborto ripetuto/ricorrente enelle coppie candidate alle tec-niche di PMA. In particolare, ladonna andrebbe sottoposta a stu-dio del cariotipo periferico e del-la fragilità del cromosoma X eallo studio delle mutazioni perla fibrosi cistica in caso di Pma.La valutazione della pelvi fem-minile con studio ecografico consonda vaginale bidimensionaleè ormai pratica clinica e una va-lutazione iniziale irrinunciabile.L’attenzione andrebbe posta al-la cavità uterina (per escluderelesioni a coinvolgimento endo-metriale) e alle ovaia (per esclu-dere patologie organiche e/ofunzionali e per valutare il volu-me ovarico ed effettuare la con-ta dei follicoli antrali). In caso di sospetto di patologiaendocavitaria l’indagine di se-condo livello sarà un’isterosco-pia diagnostica/operativa, men-tre nel sospetto di patologia mal-formativa una valutazione eco-grafica tridimensionale o la ri-sonanza magnetica sono utili peruna definizione del difetto e del-la programmazione della stra-tegia terapeutica. La sonoi-sterosalpingografia dovreb-be essere considerata ilgolden standard perescludere un fattore tu-barico, mentre l’ap-proccio diagnosticolaparoscopico an-drebbe riservato allepazienti con fonda-to sospetto di fatto-re peritoneale o concofattori di subferti-lità.

Bibliografia essenzialeBhattacharya S, Ha-milton M. Managmentof infertility from theMRCOG and beyond.Cambridge Universitypress, 2013La Sala GB, Colpi GM, Pa-lomba S, Nicoli A, De PascalisL, Villani MT. Infertilità umana.Principi e pratica. EDRA LSWRSpA, 2014 Y

Joan JonasMirror Check [Controllo allo specchio], 1970Film trasferito su DVD, bianco e nero,muto, 6’. Filmato da Robert Fiore, 1974Foto Roberta Neiman

Catherine OpieSelf-Portrait/Nursing [Autoritratto/Allattando], 2004C-print, 101,6 × 81,3 cmCollezione privata. Courtesy StudioGuenzani, Milano



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to. Questo fatto consente inol-tre di abbattere quasi a zero il ri-schio della principale compli-canza della Pma, la sindrome daiperstimolazione ovarica(OHSS). Nel 2014 una seconda sentenzadella Corte Costituzionale (n.162 del 9/4/2014) ha abolito ildivieto di fecondazione etero-loga. In attesa che il parlamen-to prendesse atto della necessi-tà di modificare la legge, la Con-ferenza delle Regioni e delleProvince autonome il 4 settem-bre 2014 ha emesso un docu-mento contenente gli indirizzioperativi per avviare immedia-tamente la pratica dell’eterolo-ga, riconoscendo che la sen-tenza non creava un vuoto nor-mativo. Inoltre dopo pochi gior-ni sempre in una riunione de-gli assessori alla Sanità è statoconcordato un modo tempora-neo di rimborso della praticadell’eterologa tra le diverse re-gioni. Le nuove linee guida della leg-ge 40 pubblicate nel 2015 nonhanno preso in considerazionel’eterologa, la cui regolamenta-zione è stata demandata ad al-tro documento, collegato aiD.lgs. 191/2010 e D.lgs.16/2010. La regolamentazionedegli aspetti clinici dell’eterolo-ga è quindi ora in corso permezzo di un documento al va-glio della conferenza Stato Re-gioni. Il documento, che trattadel recepimento delle modifi-che alla direttiva dei tessuti (Dir2012/39/UE), coglie l’occasio-ne per introdurre le norme sul-la selezione dei donatori. L’ete-rologa non è tuttora però neiLea nazionali, per cui essa è acarico del Ssn soltanto in To-scana e in Friuli, uniche regioniche hanno deliberato in propo-sito. Non soltanto la sua praticanelle altre regioni non vienerimborsata, ma non è neancheprevisto in che modo coprire lespese di selezione e studio dei

donatori. In questo campo i pri-vati e le due regioni in oggettohanno stipulato contratti concentri stranieri, che fornisconoil “servizio” di procurare i do-natori e le donatrici, essendo ilcommercio di gameti vietato intutta Europa. Di qui lo stallo incui si trovano la quasi totalità deicentri pubblici, la cui unica ar-ma resta quella di trovare cop-pie disponibili a donare i proprigameti soprannumerari, mentreeseguono loro stesse Pma omo-loga. Ovviamente una coppia sif-fatta, viste le possibilità ampie dicrioconservazione di ovociti espermatozoi, tenderà priorita-riamente a tenere per il propriofuturo i gameti soprannumera-ri. In effetti si hanno notizieframmentate di pochi casi di“Egg sharing” eseguiti fino adoggi.Nel 2015 è caduto un ulterioretassello della legge con la Sen-tenza Corte Costituzionale n.96/2015 sull’accesso alla Pma ealla diagnosi genetica preim-pianto delle coppie fertili por-tatrici di patologia genetica. LaConsulta ha fatto una scelta chericonduce a piena coerenza il si-stema raccordando la Legge 40con la disciplina dell’interru-zione di gravidanza. La questio-ne del diritto delle coppie ferti-li ma portatrici di patologia ge-netica viene risolta uniforman-do i diritti di queste coppie conquelli delle coppie che ricorro-no all’interruzione volontaria

della gravidanza dopo il 3° me-se. Viene evidenziata l’irragio-nevolezza e l’illogicità della nor-ma che non consentiva a questecoppie di accedere alla Pma e al-la Pgd salvo poi riconoscere lo-ro il diritto di ricorrere alle co-muni diagnosi prenatali e al-l’interruzione volontaria di gra-vidanza. Nella nostra realtà la diagnosipreimpianto non è tuttora co-perta dai Lea in alcuna regionee quindi non è possibile ese-guirla a carico del Ssn, fatta ec-cezione per la Sardegna, ove laPgd per Beta Thalassemia è pos-sibile per i residenti. Anche laToscana è in fase di organizza-zione.Resta in piedi l’ultimo divietodella Legge 40, quello che im-pedisce di donare per l’impiegonella Ricerca scientifica gli em-brioni crioconservati e abban-donati. La ricerca in altri paesiè orientata allo studio delle cel-lule staminali embrionali e del-le loro potenzialità terapeutiche.Al momento la Corte europeadi Strasburgo ha respinto il ri-corso di una vedova che volevadonare gli embrioni criocon-servati per la ricerca, non rite-nendo che il divieto ledesse undiritto della donna stessa e rile-vando che non esistevano proveche il marito avesse espresso unparere in tal senso prima dellafecondazione. Su questo temasiamo ora in attesa del giudiziodella Consulta. Dopo anni di dif-ficili battaglie, condizionate pur-troppo talvolta da pregiudiziideologici difficilmente modifi-cabili, si sta quindi con difficol-tà ricomponendo una prassi del-la Pma italiana, vicina a quelladegli altri paesi europei. Restia-mo in attesa della completa co-pertura della Pma nei Lea pro-messaci dal Ministro Lorenzinlo scorso autunno, per riporta-re a unità una prassi balcanizza-ta dal caleidoscopio di diverseorganizzazioni regionali. Y

Partoanalgesia

Partorire senzadolore. Ancoraun mito?Pasquale PirilloDirettivo AOGOI

“Alla donna disse: Molti-plicherò i tuoi dolori e

le tue gravidanze, con dolorepartorirai i tuoi figli. Verso tuomarito sarà il tuo istinto ma egliti dominerà”(Genesi 3:16). Lacondizione femminile, le pro-blematiche di genere hanno ori-gini antiche; le rivendicazioni arisolverle fanno parte dei tempipiù recenti, anche se contracce-zione, parità di diritti e anche di-ritto a partorire senza dolore so-no tematiche ancora divisive nel-la nostra società. La sentenza bi-blica alla cacciata dall’Eden hacondizionato nel corso della sto-ria l’atteggiamento dell’uomonei confronti del dolore del par-to considerato come ineluttabi-le e di ispirazione divina. Si èsempre pensato che fosse lo scot-to che la donna dovesse pagareper il peccato originale e per ilprivilegio della procreazione. Il dolore avvertito durante il tra-vaglio da parto è classificato co-me uno dei più intensi che l’or-ganismo umano possa percepi-re, si comprende quindi comel’analgesia in ostetricia abbia ra-dici antichissime, e sin dall’anti-chità, l’uomo abbia cercato di al-leviare “le doglie” impiegando lesostanze più disparate. Gli anti-chi testi cinesi parlano dell’usodegli oppiacei, mentre in Euro-pa le donne si affidavano ad “in-trugli” di mandragola, di cana-pa, di papavero e di cicuta.Con l’avvento del Cristianesimoil dolore diviene un mezzo perottenere la Grazia Divina e quin-di anche il dolore da parto è ri-tenuto, come momento di espia-zione, un mezzo per arrivare al-la Grazia. Questo concetto eraaffermato non solo dal Cristia-nesimo ma anche da tutte le al-tre religioni orientali come attodi purificazione.Dal Medio Evo in poi il doloredel travaglio era considerato giu-sto in quanto punizione divinadel peccato originale. Ciò ha se-gnato pesantemente il pensierooccidentale ed ogni tentativo dialleviare tale dolore rappresen-tava una grave colpa, tanto chenel 1591 una donna di Edim-burgo, Eufrania mac Alyane, ven-ne bruciata viva per avere as-sunto un misterioso preparatocome analgesico durante il tra-vaglio.L’era della moderna analgesia inostetricia cominciò nel 1847,quando James Young Simpson eWalter Channing pubblicarono

il loro studio sull’uso del dieti-letere durante il travaglio di par-to. Si trattava di uno studio rivo-luzionario non solo per la me-dicina ma per tutta la cultura oc-cidentale, in quanto minava al-cuni pregiudizi morali fonda-mentali. Gli ambienti conserva-tori e clericali si sollevarono in-dignati, ma ad essi replicò lo stes-so Simpson, fervente cattolico,citando il brano della Genesi incui si narra come Adamo venis-se “anestetizzato” durante la na-scita di Eva: “Ora, il Signore Id-dio fece cadere un sonno pro-fondo su Adamo, che si addor-mentò. E mentre dormiva, Dioprese una costola da lui, e al po-sto di essa formò di nuovo la car-ne. E il Signore Iddio dalla co-stola tolta ad Adamo formò ladonna (…)”(Genesi, 2:21,22).Nello stesso periodo al St. Bar-tolomiew Hospital di LondraSkey e Tracey eseguirono un ta-glio cesareo in anestesia etereaestraendo una bambina in con-dizioni ottime, mentre lo stessoSimpson sperimentava con suc-cesso l’analgesia con cloroformiodurante il parto.Nel 1853 John Snow sottoposealla stessa metodica la regina Vit-toria per la nascita del principeLeopoldo, e quattro anni dopola ripetè per la nascita della prin-cipessa Beatrice.La prima analgesia epiduralevenne effettuata da Cornig nel1885. È Soeckel il primo ad uti-lizzare con successo l’analgesialoco-regionale in ostetricia nel1909, ma è Aburel a codificarela tecnica della analgesia epidu-rale continua in travaglio da par-to nel 1931.La pratica incontrò ancora fortiresistenze dagli ambienti con-servatori che invocavano ancorala maledizione divina della Ge-nesi, tanto che fu necessario l’in-tervento del Pontefice Pio XII,nel 1956, che affermò definiti-vamente che la Chiesa non si op-poneva alla prevenzione ed altrattamento del dolore in corsodi travaglio di parto.Dagli anni ‘60 si assistette ad unarapida evoluzione tecnica e far-macologica dell’analgesia epi-durale che ne facilitò la diffu-sione nei paesi anglosassoni pri-

n Dopo anni di difficilibattaglie si sta (condifficoltà) ricomponendouna prassi della Pmaitaliana, vicina a quelladegli altri paesi europei.Restiamo ora in attesadella completa coperturadella Pma nei Leapromessaci dal MinistroLorenzin lo scorsoautunno

Dorothea LangeMigrant Mother [Madre migrante], 1936Stampa fotografica, 30 × 18 cmThe Library of Congress, Washington, DC



29

ma e nel resto dell’Europa piùtardi. Come viene vissuta l’esperienzadalle donne italiane? L’AccordoStato Regione sui Punti Nascita(Fazio 2010) definisce al punto7 le procedure di controllo deldolore nel corso del travaglio edel parto esplicitando, nell’alle-gato, le modalità organizzativedi quella che viene giudicataun’azione indispensabile al con-tenimento dei Tagli Cesarei inItalia. Del tutto recentemente il

Ministro della Salute Beatrice Lo-renzin ha proposto l’introdu-zione, nel nuovo Piano Sanita-rio, della Partoanalgesia nei Li-velli Essenziali di Assistenza.Il problema è dunque sentito, larealtà operativa è tutt’altra cosa.Dai dati ricavabili dall’IndagineConoscitiva della XVI Legislatu-ra nel documento “Nascere Sa-ni” (Senato 2013) emerge che inItalia, sul totale dei parti per viavaginale, il 14,6 per cento è sta-to assistito con l’ausilio dell’ ane-stesia epidurale e lo 0,5 per cen-to con anestesia spinale.Anche nelle Regioni dove la sa-nità è a buon livello, non tutte lestrutture sono in grado di offri-re la partoanalgesia.�La carenzaè da attribuire a diversi fattori,primi tra tutti quelli culturali chevedono, in un paese cattolico, ilparto strettamente legato ad unconcetto di sofferenza biblica.Inoltre una scarsa informazionealle donne e, in molte realtà, lacarenza di personale che impe-disce la presenza, assolutamen-te necessaria, di un anestesistadedicato 24 ore su 24. Il già ci-tato Accordo Stato Regioni ri-badisce che “perché la partoa-nalgesia possa essere offerta perl’intero arco della giornata oc-corre la presenza h 24 diun’equipe multidisciplinare che

comprenda un Anestesista ria-nimatore o per lo meno la guar-dia attiva o la pronta disponibi-lità nelle 24 ore di un Anestesi-sta-Rianimatore specificatamen-te formato nel settore ostetricosecondo i principi della medici-na basata sull’evidenza (Ebm) edella buona pratica clinica e conalto livello di esperienza.La presenza/disponibilità di unanestesista-rianimatore consen-te, al di l�à dell’effettuabilità del-la partoanalgesia, un incremen-to della sicurezza in sala partoper le eventuali emergenze-ur-genze che dovessero manife-starsi”. Negli Stati Uniti e in Fran-cia fanno ricorso a questa tecni-ca la metà delle donne; anchenella cattolicissima Spagna l’anal-gesia viene utilizzata nel 60 percento dei parti.�L’Italia è in testa alle classificheper il numero dei tagli cesarei(38,4 per cento), ma in codanell�offerta di analgesia in trava-glio di parto. La percentuale èancora estremamente bassa: daidati Aogoi, la richiesta di par-toanalgesia oggi si aggira intor-no al 25,6 per cento per quanto

concerne gli ospedali fino a1.000 parti anno; una richiestache arriva anche al 78 per centonegli ospedali di riferimento,quelli con oltre 1.500 parti an-no. La percentuale media di rea-le effettuazione di parto-analge-sia va dal 9,7 per cento nelle pic-cole strutture fino al 34,6 percento per i punti nascita mag-giori.In alcune Regioni emerge unadifferenza tra il dato regionale equello dei singoli Punti Nascita.Nel presidio ospedaliero di Ri-mini il 30 per cento delle gravi-de partorisce con la partoanal-gesia, rispetto al 13 per centodell’Emilia Romagna. Nella Cli-nica Mangiagalli, Milano, vieneofferta al 31,4 per cento su tuttii parti con una richiesta che or-mai ha raggiunto circa il 45 percento. Il Dipartimento MaternoInfantile Interaziendale di Co-senza ha istituito la StrutturaSemplice Dipartimentale di Ane-stesia Ostetrica e Partoanalgesiaassicurando la presenza continuadell’Anestesista in sala parto el’offerta della partoanalgesia atutte le donne.

In Italia l’offerta di un parto sen-za dolore è disomogenea e nonuniforme. Una maggiore diffu-sione della possibilità di effet-tuare partoanalgesia potrebbeapportare, oltre ai benefici ma-terno-fetali, una riduzione per-centuale di parti con Tc.La cultura della partoanalgesiasembra inoltre maggiormenteperseguita dagli specialisti ane-stesisti rispetto ai colleghi gine-cologi e alla classe delle ostetri-che. L’attività congressuale, as-sociativa e divulgativa sull’argo-mento viene svolta quasi esclu-sivamente da specialisti aneste-sisti. L’applicazione della metodicanon può invece prescindere dauna forte integrazione di inten-ti e di cultura tra tutti gli attoriche assistono la donna in trava-glio.È auspicabile che medici eostetriche rivolgano una mag-giore attenzione alla partoanal-gesia per migliorarne la diffu-sione e per non trascurare ilprincipio che il primo respon-sabile dell’evento travaglio par-to è comunque il medico di sa-la Parto. Y

Duomo di Modena: La cacciata dall’Eden

Lavanda Vaginale

eutrofico igienizzante

Gel intimo idratante

Detergente eutrofico igienizzante intimo

Uso interno5 flaconi da 140 ml

Uso esternotubetto da 30 ml

Uso esterno flacone da 250 ml

Novità

n L’Italia è in testa alleclassifiche per il numerodei tagli cesarei ma incoda nell’offerta dianalgesia in travaglio diparto. Da un’IndagineConoscitiva del Senato del2013 emerge che sultotale dei parti per viavaginale, soltanto il 14,6per cento è stato assistitocon l’ausilio dell’anestesiaepidurale e lo 0,5 percento con anestesiaspinale. I dati Aogoi evidenzianoche la percentuale mediadi reale effettuazione diparto-analgesia va dal 9,7per cento nelle piccolestrutture fino al 34,6 percento per i punti nascitamaggiori. Ad ostacolareuna maggiore diffusionedella partoanalgesia vi èinfatti la carenza dipersonale che impediscela presenza,assolutamente necessaria,di un anestesista dedicato24 ore su 24



30 La gravidanzacome finestra sulle patologiecroniche future

Valeria DubiniConsigliere SIGO

Si parla molto negli ultimi an-ni di Medicina di genere: se

ne parla qualche volta confon-dendola con “la medicina delledonne”, qualche volta pur ap-profondendone le tematiche, co-me di qualcosa che sembra ave-re più risvolti culturali che rica-dute concrete nel lavoro cheogni giorno svolgiamo. Eppureparlare di Medicina di Generesignifica parlare di “differenze”che ogni medico dovrebbe co-noscere per esserne guidato nel-la pratica clinica: le differenzetra maschi e femmine nella ri-sposta ai farmaci, le differenzenelle manifestazioni e nell’inci-denza delle malattie, le diffe-renze nelle modalità di approc-cio alla malattia e alla preven-zione sono tutte cose che, se co-nosciute da medici di medicinagenerale e dagli specialisti sa-rebbero in grado di fare luce suimigliori iter terapeutici, sulleipotesi diagnostiche più proba-bili, sull’efficacia o meno di trat-tamenti preventivi.Risvolti molto pratici come sivede.Abbiamo detto che la medicinadi genere non è la medicina del-le donne: è pur vero che spesso,in un concetto che tiene contonon solo degli aspetti biologici,ma anche di quelli sociali edeconomici, le donne risultanosvantaggiate.Svantaggiate ad esempio nellasperimentazione farmacologica,che ha sempre preso come mo-dello il genere maschile ripor-tando i risultati su quello fem-minile senza avanzare dubbi sul-l’assoluta sovrapponibilità.Svantaggiate nelle condizionieconomiche, sociali e lavorative;svantaggiate per alcuni aspetticome la violenza domestica, cherappresenta eminentemente unproblema di “genere”.E noi che siamo medici del “ge-nere femminile” non possiamoche essere in prima linea nellacostruzione di una cultura nuo-va che tenga conto delle diffe-renze.Anche perché queste differenzele incontriamo continuamente,ce le vediamo passare sotto gliocchi, proprio noi che seguia-mo le nostre assistite dall’ado-lescenza fino alla postmeno-pausa.Parlare di gravidanza come “fi-nestra sulle patologie croniche

future” vuol dire mettere unprimo tassello proprio nella co-struzione di questa nuova cul-tura: tutti sappiamo che la gra-vidanza costituisce sorta di“prova da sforzo” per l’organi-smo femminile, e tutti sappia-mo quanto gli ormoni che ingravidanza “inondano” le fu-ture mamme, abbiano un im-patto importante su tanti mec-canismi che regolano le fun-zioni vitali. Sappiamo da tem-po come gli ormoni della gra-vidanza, con la loro azioneiperglicemizzante, possano evi-denziare una difficoltà del pan-creas a smaltire quel sovracca-rico di zuccheri che viene acrearsi: sappiamo che il diabe-te gestazionale può comparirein donne predisposte, ma an-che che questo può essere unprimo segnale di una patolo-gia che si manifesterà in futu-ro, condizionando tanti aspet-ti della vita di quella donna.Molti lavori pubblicati negli ul-timi anni mostrano come altrepatologie della gravidanza, co-me gestosi e ritardo di crescita,basandosi su un mancato ade-guamento del letto vascolare,possano in futuro comportarepatologie croniche frequentinel sesso femminile come iper-

tensione e patologie cardiova-scolari. Sono molte le situazio-ni di debolezza che la gravi-danza può in qualche modo di-svelare: pensiamo all’ipotiroi-dismo subclinico, alle patologietrombotiche in soggetti predi-sposti, alle fratture spontaneeda osteoporosi, non così infre-quenti.Tutto questo non deve fare par-te solo della nostra cultura e lenostre cure non possono termi-nare con la gravidanza: tuttoquesto deve essere condiviso coni medici di famiglia e con gli spe-cialisti necessari, in un teammultidisciplinare, che accom-pagna le donne con counselling,suggerimenti sugli stili di vita, eapprofondimenti quando ne-cessario.In un concetto di medicina chenon vuole più intervenire quan-do il danno è fatto ma agire per-

ché il danno non si crei, convintiche riconoscere una predispo-sizione non significa certezza dimalattia.La Regione Toscana, con un at-to concreto, ha adottato una de-libera che raccomanda a tutte leAziende Sanitarie di istituire

centri per la medicina di gene-re e indica delle “azioni priori-tarie”, tra le quali si prevedonoanche azioni riguardo alla “ gra-vidanza come finestra su futurepatologie croniche”.L’idea che è nata dal gruppo dilavoro regionale è quella di isti-tuire “ambulatori postpartum”nei quali prendere in carico ledonne che hanno manifestatoproblematiche in gravidanza,non per medicalizzarle ulte-riormente, ma per fornire loroindicazioni su possibili corretti-vi che possano aiutare a preve-nire specifici rischi.Fare questo significa fare dellavera prevenzione, significa pro-muovere azioni che vadano amodificare gli stili di vita: adesempio nella nostra Asl stannosorgendo iniziative come le“camminate rosa” dove i Medi-ci di medicina generale indi-

rizzano donne con fattori di ri-schio cardiovascolare e attra-verso le quali si mira a favorirel’attività fisica, il movimento eanche la socializzazione.Si tratta di azioni a basso costo,che possono comportare enor-mi risparmi nel futuro, dal mo-mento che sappiamo che il ri-schio di ammalarsi di una ma-lattia cronica è doppio nelledonne.Certo la classe medica si trova difronte una nuova sfida: affron-tare la medicina parlando di ri-schi e non di patologie, richie-de una preparazione e una ca-pacità nel counselling che è tut-ta da costruire.Ma questo vale ormai per tuttigli ambiti della medicina: bastipensare alla genetica e alle con-seguenze che anche i mass-me-dia ci hanno riportato negli ul-timi anni. Y

“Comunicare il rischio è rischioso” scrivevaGodolphin su BMJ nel2003: certo c’è il rischio di medicalizzare, di creareansie e paure nonmotivate, ma imparare a comunicare in un modoinnovativo e stimolanterappresenta una nuovasfida che fa parte dellanostra professionalità e del nostro impegno per una medicinaveramente moderna

Roman OndákTeaching to Walk [Insegnare acamminare], 2002/2015Una madre e invitata a recarsi nello spazio espositivo assieme al figliodi un anno per insegnargli a camminare.Performance, Palazzo Reale, MilanoCourtesy Roman Ondák. Foto Martin Polák



31Patologia della placenta

Placenta PreviaAccreta: lo studioepidemiologicoAOGOI - AIO

Davide De VitaSegretario regionale AOGOICampania

In considerazione di un inevi-tabile e progressivo aumentodella incidenza delle anomaliedell’impianto placentare sul ter-ritorio nazionale, ha trovato unampio spazio nel programmascientifico la sessione “Patolo-gia della placenta”. Questa ses-sione, in programma per il gior-no 21 ottobre, dalle 11.30 alle12.30, affronterà l’argomentodelle anomalie dell’impiantoplacentare, partendo dall’ezio-patogenesi, dalla diagnosi pre-coce fino ad affrontare il deli-cato problema del managementdella Placenta Previa Accreta(Ppa) e del rilevante ruolo del-l’anatomo-patologo nel con-cludere l’iter diagnostico di ta-le attuale patologia. La sessione si concluderà con idati preliminari dello studioepidemiologico sulle anomaliedell’impianto placentare con-dotto dall’Aogoi e dall’Aio sulterritorio nazionale. L’incre-mento di incidenza di Ppa è as-sociato in parallelo all’aumen-to all’incidenza del Taglio Ce-sareo, che rappresenta il prin-cipale fattore di rischio per ac-cretismo placentare. Ciò ha de-terminato la necessità di un mo-nitoraggio epidemiologico e diun protocollo di valutazioneprenatale dell’accretismo pla-centare da divulgare nei puntinascita da parte dell’Aogoi edell’Aio, che da circa un anno

stanno conducendo uno studioepidemiologico sulla diagnosiprecoce della Ppa sul territorionazionale.

Tale esigenza è nata anche per-ché non esistono in Italia studie/o registri sull’incidenza del-la Ppa, (anche per la mancan-

za di tale diagnosi nelle schedeCedap o per l’inesatta compi-lazione delle stesse), tantome-

Simposio AIO Ostetriche promotrici di stilidi vita ottimali per la salute

Benessere del pavimentopelvico: le ostetricheA.I.O. danno vita al G.O.I.P.P.

Il G.O.I.P.P, acronimo di Grup-po Ostetriche Italiano Pavi-mento Pelvico – A.I.O. nasce dal-l’esigenza di alcune Ostetricheesperte in riabilitazione/riedu-cazione del pavimento pelvico dicondividere obiettivi, collabora-zioni, esperienze professionali ri-

guardo la gestione delle proble-matiche pelvi-perineali femmi-nili.Il contributo che ogni Ostetricaapporterà al gruppo di lavoro ri-chiede innanzitutto lo svolgi-mento dell’attività professionalenell’ambito della prevenzionee/o cura delle disfunzioni pelvi-perineali femminili. Il nuovoGruppo intende essere uno spa-zio di confronto, produzione eraccolta di documentazione cli-nica e materiale scientifico, epunto di riferimento per gli altrispecialisti in ambito sanitario e

per il mondo scientifico. L’Oste-trica specializzata in riabilitazio-ne del pavimento pelvico devenecessariamente possedere de-terminati requisiti di formazionein tale ambito per partecipare ailavori.I requisiti essenziali che ritenia-mo determinanti sono: – Avere esperienze significativeinerenti il pavimento pelvi-co� nel proprio CurriculumProfessionale

– Svolgere attività di prevenzio-ne in materia di pavimentopelvico (ad es. l’educazione

perineale in gravidanza) e/o – Svolgere attività di riabilita-zione del pavimento pelvicoin ambito uroginecologicoe/o colonproctologico.

Gli Obiettivi specifici del GOIPPsono: – Creare una task force che deli-nei la professionalità specificaper questo ambito�

– Diffondere la cultura del Pa-vimento Pelvico a livello na-zionale, sia nell’ambito dellasalute femminile, sia nei con-fronti dei professionisti sani-tari con i quali collaboriamosecondo le linee guida Ici eIcs�

– Stimolare la formazionedell’Ostetrica in tale ambito�

– Promuovere la ricerca scien-

tifica� – Collaborare con tutte le so-cietà scientifiche nazionali einternazionali che si occupa-no di pavimento pelvico

La Responsabile Nazionale A.I.Oper il Gruppo Ostetriche Italia-ne Pavimento Pelvico è la dott.ssaAntonella Cavalieri.Oltre al benessere del pavimen-to pelvico, gli altri temi che ver-ranno trattati nel corso del Sim-posio AIO “Ostetriche promo-trici di stili di vita ottimali per lasalute” riguardano l’Alimenta-zione della donna: gravidanza epuerperio, l’Attività fisica nel ci-clo vitale della donna, L’alimen-tazione del primo anno di vitadel bambino, la Salute sessualenegli adolescenti e la Salute digenere: fumo, alcool, sostanzepsicotrope. Y

n Nel corso della sessione Patologia della placentaverranno presentati i dati preliminari dello studioepidemiologico finalizzato alla diagnosi precoce dellaPlacenta Previa Accreta (Ppa) che Aogoi e Aio stannoconducendo da circa un anno sul territorio nazionale. Il taglio cesareo rappresenta il principale fattore dirischio per accretismo placentare e in molte regioniitaliane dove si registra un elevato tasso di Tcl’accretismo placentare rischia di essere la prima causa dimortalità e morbilità materna. Di qui la necessità di unmonitoraggio epidemiologico e di un protocollo divalutazione prenatale dell’accretismo placentare dadivulgare nei punti nascita da parte dell’Aogoi e dell’Aio

Il nuovo gruppo Gruppo Ostetriche Italiane PavimentoPelvico (Goipp), nato in seno all’Associazione Italiana diOstetricia A.I.O. verrà presentato ufficialmente alSimposio Aio, insieme alle Linee di indirizzo per laprevenzione dei disturbi pelvi-perineali prodotte dalleOstetriche dell’Associazione

segue a pag. 43

Alice NeelNancy and the twins [Nancy e le gemelle], 1971Olio su tela, 101 × 153,4 cmEstate of Alice Neel



33Pap Testaddio?Paolo Cristoforoni* Carlo Maria Stigliano***Responsabile PoloGinecologico Casa di Cura Villa Montallegro di Genova**Tesoriere AOGOIDirettore Struttura ComplessaOstetricia e Ginecologia. ASP CosenzaDistretto di Castrovillari (CS)

“…ma allora il tempo delPap test è finito?”. Que-

sta domanda ci viene quotidia-namente posta da molte delle no-stre pazienti ma anche da colle-ghi che assistono con perplessi-tà crescente (e un poco di con-fusione) al cambiamento epoca-le del passaggio in sempre più re-gioni italiane dal tradizionale Paptest al test per il Papillomavirusnello screening del cervicocarci-noma, e al sincrono pressing sul-l’eccellenza del test molecolarerispetto al citologico. La rispostapuò essere lapidaria, polemica oinconcludente, oppure può es-sere molto articolata, e aprireuna riflessione sul concetto stes-so di prevenzione cervicale in unmondo che cambia, di grandeutilità per molti colleghi quoti-dianamente attivi nei nostri am-bulatori. Il Pap test nasce nei primi annidel secolo scorso come conse-guenza diretta della scoperta ana-tomo-clinica di una fase pre-in-vasiva – il cosiddetto carcinomain situ – del carcinoma della cer-vice uterina. L’ampia conizza-zione che faceva seguito al ri-scontro di un Pap test anormaleha rappresentato all’epoca un in-dubbio progresso verso l’ap-proccio mini-invasivo e la terapiaprecoce e conservativa di un tu-more del quale si erano intuitele basi epidemiologiche ed “in-fettive” ma si era ancora lontanidal comprendere la precisa sto-ria clinica. Le pietre miliari del-l’innovazione in questo camposono state la descrizione e la dif-fusione della colposcopia e l’iden-tificazione del papillomavirus uma-no (HPV) quale agente etiologi-co della malattia. La prima, nataanch’essa nei primi anni del XXsecolo con la finalità di “vedere”quella fase preclinica del tumo-re, “invisibile” per definizione, èstata impattata nella sua diffu-sione e progressione scientificada una molteplicità di fattori, sto-rici e geografici, che ne hannoinfluenzato il ruolo e la qualità. La colposcopia ha chiarito e ap-profondito negli anni l’aspettomorfologico cervicale e ha con-tribuito a creare ed affinare ge-

nerazioni di ginecologi esperti deltratto genitale inferiore oggi indub-biamente preziosi. L’identifica-zione del Papillomavirus quale“causa necessaria” del cervico-carcinoma, e l’enorme quantitàdi dati scientifici ed epidemiolo-gici che negli anni si sono accu-mulati, insieme all’introduzionee alla proliferazione di test ed esa-mi capaci di identificare e carat-terizzare la presenza del virus neipiù diversi prelievi o secreti, harivoltato dal profondo le fonda-menta stesse del sistema. Tutte le

rivoluzioni, tuttavia, richiedonotempo, flessibilità e adattamentoper vedere acquisiti gli indubbibenefici. Un ulteriore elemento della di-scussione tra i nostri colleghi è lacomprensione del concetto di pre-venzione, che nel caso specifico ènata come terziaria e secondariae sta sempre più prepotente-mente tendendo a diventare pri-maria, grazie alla vaccinazioneanti-HPV e coinvolge due ambi-ti, quello pubblico (organizzato,di popolazione) e quello privato(opportunistico). La prevenzionedi una patologia neoplasticaavente un’etiologia virale è evi-dentemente di popolazione el’indiscutibilità di questa pre-messa è confermata dal calo deitumori invasivi – e del numerodelle vittime da questi causate –nei Paesi dove lo screening or-ganizzato con il Pap test è statoistituito prima e meglio e, più re-centemente, dalla virtuale elimi-nazione di alcune patologie HPVcorrelate in quelle realtà dove laprevenzione primaria (vaccina-zione anti HPV) ha avuto la dif-fusione auspicata. Il concetto di screening organiz-zato, tuttavia, e più in generaledi medicina preventiva e di me-dicina di popolazione, richiede

la comprensione di una serie diprocessi – in primis la valutazio-ne costo/beneficio del sistema intoto e di ogni singolo passaggio,secondo parametri che com-prendono ma non si limitano almero aspetto economico – a vol-te ostici per il clinico e spesso po-co comprensibili dai soggetti acui si rivolge l’azione preventivastessa. Questa considerazione in-troduce l’ultimo – imprescindi-bile - termine della nostra di-scussione: informazione. In questocome in altri ambiti scientifici in-

formazione fa rima con formazioneed entrambi suonano molto si-mili a comunicazione. L’incredibi-le quantità di dati e scopertescientifiche in ambito cervicaleaccumulatesi in questi ultimi an-ni possono essere viste dai gine-cologi pratici - e dalle donne chead essi quotidianamente si affi-dano – come una straordinariaopportunità o una vera e propriaiattura. La partecipazione nu-merosa di una popolazione tar-get ad un intervento di preven-zione implica la comprensionedei benefici che la risposta allachiamata comporta, e la mini-mizzazione degli svantaggi che ilprocesso stesso può implicare.Questo è evidentemente impre-scindibile da quanto ogni clini-co sa ed ha capito e da quanto èdisposto o in grado – per motivia volte a lui non direttamente im-putabili – di comunicare alla sin-gola donna e al suo entourage fa-miliare e sociale. In buona sostanza, un test natoed affermatosi per 70 anni comel’emblema della prevenzione, di-ventato nell’immaginario fem-minile “il” test per la difesa dellasalute dell’organo genitale, subi-sce oggi una sorta di “svalutazio-ne” della propria importanza nelconfronto con i test molecolari.

L’avvento della vaccinazione stapoi comportando un cambia-mento culturale enorme nei me-dici: la prevenzione del cancrodel collo dell’utero diventa pri-maria! Questi mutamenti, inevi-tabili per il progredire dei saperie delle tecnologie, richiedononella realtà comprensione ed ar-monizzazione per il migliore uti-lizzo di tutti gli strumenti dispo-nibili, e non una sorta di “batta-glia per l’esclusione”, ciò ancheper evitare di ingenerare confu-sione nelle donne e nei medici. Le stesse “Raccomandazioni”che l’Aogoi ha recentemente sin-tetizzato, sulla base delle princi-pali Linee Guida nazionali ed in-ternazionali, dimostrano che unutilizzo razionale e fondato sullaEbm dei vari strumenti di inda-gine e di controllo offre elevatistandard nella diagnostica e nel-la gestione post trattamento del-le donne affette da situazioni pre-cliniche cervicali. Con tutte queste premesse, dun-que, la risposta alla domanda ini-ziale potrebbe essere: “No, il Paptest non è finito: sta solo ridefi-nendo il proprio ruolo. In unquadro di prevenzione globaleche ricerchi la massima efficacia,ma sia capace di limitare il piùpossibile i disagi delle donne”. Y

n La risposta può esserelapidaria, polemica oinconcludente, oppure puòessere molto articolata, eaprire una riflessione sulconcetto stesso diprevenzione cervicale inun mondo che cambia, digrande utilità per molticolleghi quotidianamenteattivi nei nostri ambulatori

Sarah LucasMumum, 2012Collant, lanugine, struttura di sedia, 144 × 82 × 109 cmMarc Quinn, London. © Sarah Lucas, Courtesy Sadie Coles HQ, London

Un test nato edaffermatosi per 70 annicome l’emblema dellaprevenzione, diventatonell’immaginariofemminile “il” test per ladifesa della salutedell’organo genitale,subisce oggi una sorta di“svalutazione” dellapropria importanza nelconfronto con i testmolecolari. L’avvento dellavaccinazione sta poicomportando uncambiamento culturaleenorme nei medici: laprevenzione del cancro delcollo dell’utero diventaprimaria!



34

Menopausa

Conseguenze a lungo terminedellamenopausaprecoce

Francesca NoceraPresidente Nazionale Societàdella Ginecologia della Terza Età(SIGiTE)

Si definisce prematura o pre-coce quella condizione di

cessazione della regolarità me-struale e del sotteso equilibrioormonale, che avvenga ben pri-ma dell’epoca fisiologica dellamenopausa, in particolare al disotto dei 40-45 anni. In lettera-tura troviamo molteplici defini-zioni per indicare questa com-plessa condizione che può nonessere diagnosticata con rapidi-tà e che richiede un approccioclinico molto delicato, ma la piùaccreditata è quella di insuffi-cienza ovarica primitiva indica-ta con l’acronimo “POI”. Que-sta condizione, decisamente pa-tologica, che interessa tra l’1 eil 5% delle donne, è una realtàprobabilmente sottostimata e de-stinata ad aumentare, che rico-nosce diverse cause: genetiche,autoimmuni o secondarie a trat-tamenti medici o chirurgici chehanno comportato un danno ir-reversibile o l’asportazione del-

le ovaie. Sono soprattutto que-ste forme secondarie quelle chearrecano un danno maggiore al-l’organismo poiché alla patolo-gia primitiva, spesso di naturaneoplastica, si sommano le con-seguenze del danno funzionaledell’ovaio e, prima fra tutte, laperdita della fertilità. Nel caso di patologia neoplasti-ca, diversi fattori si intersecanocon una sorta di “effetto domi-

no” amplificando notevolmen-te i sintomi connessi alla caren-za ormonale. Al contrario, nel-le cosiddette forme primitive(spesso idiopatiche) se da un la-to il quadro psicoemotivo è me-no impegnativo, dall’altro la dia-gnosi è più tardiva e conse-guentemente è meno tempesti-vo l’inizio del trattamento. È or-mai consolidato infatti che essodebba essere il più precoce pos-sibile per preservare la donnadalle conseguenze sulla salutenel medio e lungo termine. Seancora infatti per la menopau-sa fisiologica, si può considera-re talvolta accettabile una posi-zione prudenziale che non pre-veda terapia ormonale sostituti-va, questa condizione è non so-lo inaccettabile ma addiritturanon etica nel caso di una me-nopausa intempestiva con la so-la eccezione della menopausaindotta per tumore mammario.È noto infatti che le donne chehanno avuto una menopausaprecoce (<40 anni) sono a mag-gior rischio cardiovascolare, os-seo e cognitivo e hanno un tas-so di mortalità globale maggio-re rispetto alle donne con glistessi fattori di rischio ma che so-no andate incontro a meno-pausa tempestiva. Rischio osseo: essendo gli estro-geni i più fisiologici ed efficaciagenti antiriassorbitivi è facilecomprendere come la carenzaestrogenica alteri negativamen-te l’equilibrio tra neoapposizio-

ne e riassorbimento osseo conconseguente alterazione quali-tativa e quantitativa dell’osso, mi-nore resistenza ai microtraumie aumentato rischio di fratture.Rischio cardiovascolare: menocompreso da parte delle donneè il nesso tra carenza ormonalee rischio cardiovascolare chepassa attraverso un effetto ne-gativo diretto sull’endotelio e in-diretto sul metabolismo lipidi-co. Le coronarie femminili a dif-ferenze di quelle maschili , so-no più sottili e possono creareminori circoli collaterali, espo-nendosi quindi a danni più se-veri. Per tale motivo dopo la me-nopausa, a qualunque età essaavvenga, aumenta sensibilmen-te il rischio di mortalità causatada eventi cardiovascolari.Rischio cognitivo: ancora menonoto a livello di informazionegenerale, è il rapporto tra me-nopausa e funzione cognitiva.La demenza rappresenta una ve-ra e propria emergenza nelmondo a causa dell’invecchia-mento della popolazione, concosti elevatissimi pari a quasi1000 miliardi di dollari e numeristimati in 46,8 milioni di perso-ne destinate purtroppo a cre-scere rapidamente. Circa il 50%delle demenze sono costituitedall’Alzheimer. In Italia si cal-colano circa 1.241.000 personeaffette da demenza. Demenza ealterazioni cognitive sono cor-relabili al deficit estrogenico inmodo proporzionale all’età di

insorgenza della menopausa mail beneficio della terapia sosti-tutiva è percepibile solo in unaristretta finestra temporale cioèsolo se la terapia è iniziata pre-cocemente e quindi prima deldanno neuronale. Sindrome genitourinaria: vienecon tale termine indicato quelcomplesso di sintomi e modifi-cazioni anatomiche che inevita-bilmente e progressivamente siinstaurano con la carenza degliestrogeni e che rappresentanouna grossa limitazione per la sa-lute sessuale della donna. No-nostante il forte impatto negati-vo che coinvolge anche la cop-pia, è una delle problematichepiù sommerse e meno corretta-mente trattate.Conoscere meglio le conse-guenze nel lungo termine dellamenopausa precoce, potrà cam-biare molte linee di comporta-mento sia nella classe medica, apartire dalla immotivata annes-siectomia bilaterale in corso diisterectomia per cause non neo-plastiche, sia nella sensibilità del-le donne. Y

n Conoscere meglio leconseguenze nel lungotermine della menopausaprecoce potrà cambiaremolte linee dicomportamento, sia nellaclasse medica, a partiredalla immotivataannessiectomia bilateralein corso di isterectomia percause non neoplastiche, sianella sensibilità delledonne

“La promozione di Corsi diaccompagnamento allamenopausa costituisceun‘opportunità diinnovazione culturale eprofessionale, rappresentaun campo di sfida per lepolitiche sanitarie delprossimo futuro”



35

Transizione menopausale

Come gestirel’effettomenopausa?

Maria C. PandolfoResponsabile EndocrinologiaGinecologica – OspedaleBuccheri La Ferla FBF Palermo

n Vampate, insonnia, cattivoumore, fragilità ossea, scarsodesiderio sessuale,ipertensione….la transizionemenopausale segna unmomento di svolta nella vitadelle donne. Un momento chenon era naturale per le nostreantiche ave, che mediamentemorivano in epoca post-fertile, ma che oggiconsideriamo fisiologico

Si tratta di un evento che nonè sperimentato da tutte nel-

lo stesso modo poiché i molte-plici aspetti psicologici, biologi-ci, socioculturali, lavorativi sem-brano aver ragione della diver-sità della popolazione.La qualità di vita in terza e quar-ta età oggi sappiamo essere il ri-sultato di scelte di vita operategià nell’infanzia: ambiente, die-ta, attività fisica, esercizio men-tale, prevenzione delle malattie,farmaci, tempo per l’amore e leamicizie influenzeranno il no-stro benessere.

Il management del periodo pe-rimenopausale e menopausalesembra essere il fattore chiaveper un invecchiamento sano del-le donne.Raramente si analizza l’impattodella sintomatologia del perio-do di transizione menopausalesulla società, sia in modo diret-to che in modo indiretto.Una gran parte della popola-zione femminile in età meno-pausale è oggi inserita nel mon-do del lavoro e deve continuarea lavorare mediamente per ul-teriori 15 anni prima di potergiungere all’età pensionistica.L’impatto della sintomatologiada estrogeno-privazione, finoraconsiderata solo nell’ambito delpeggioramento della qualità divita della donna o al massimodella coppia, ha un risvolto im-portante anche sul ruolo lavo-rativo, alterando l’efficienza e laproduttività: si stima che la pro-duttività possa essere ridotta fi-no al 20% in epoca peri/postmenopausale.Ciò acquista particolare impor-tanza in considerazione del fat-to che una adolescente di oggiha la possibilità di vivere circa lametà della sua vita in menopau-sa. Urge allora la creazione diun percorso “salute in peri/po-stmenopausa” che abbia cometarget le donne alla fine della etàriproduttiva e abbia, come obiet-tivo generale, il miglioramentodella qualità di vita, la promo-zione di stili di vita salutari e la

prevenzione dei tumori oltreche delle patologie non comu-nicabili, quali ad esempio la pa-tologia cardiovascolare, oggi

considerata il maggior killer del-le donne.Obiettivo specifico è quello diincrementare il numero delle

donne che possa accedere ad uncounselling specifico aderendoad una offerta attiva sul territo-rio e partecipando a “Corsi diaccompagnamento alla Meno-pausa”,per contenere l’ “aspettativa dimalattia” che rischiano oggi le“nuove donne”.Ciò rende necessario una ridi-stribuzione delle risorse ed unariorganizzazione dei servizi so-cio-sanitari che devono consi-derare la donna non come un“contenitore di organi” da sot-toporre a screening, ma unadonna nella visione olistica del-la persona, per pianificare stra-tegie terapeutiche personaliz-zate. È necessario inoltre iden-tificare ed eventualmente crea-re sul territorio dei centri di ri-ferimento per la prevenzione ela personalizzazione delle curenecessarie alle donne in epocaperi/postmenopausale, assicu-rando una assistenza integrata econtinua. La promozione di“Corsi di accompagnamento al-la menopausa” costituisce un‘op-portunità di innovazione cultu-rale e professionale, rappresen-ta un campo di sfida per le po-litiche sanitarie del prossimo fu-turo e può mantenere vivi i pre-supposti di equità ed etica chehanno contraddistinto il sistemasanitario italiano.Superare vecchi stereotipi e pre-giudizi ed imparare l’arte di in-vecchiare oggi rappresenta unanecessità sociale. Y

Pawel Althamer Self-portrait [Autoritratto], 2006Ceramica, tessuto, legno, 111.5 x 24 x 24 cmSammlung Goetz, Monaco. Foto Wilfried Petzi

Nicholas NixonThe Brown Sisters[Le sorelle Brown], 1974-201440 stampe ai sali d’argento, 45,5 × 57,1 cm ciascuna© Nicholas Nixon. Courtesy Fraenkel Gallery, San Francisco



37Contraccezione di emergenza tra clinica e norme

Emilio ArisiPresidente Società MedicaItaliana per la Contraccezione(SMIC)

La contraccezione di emer-genza (Emergency Contra-

ception – EC), spesso impro-priamente definita come “pillo-la del giorno dopo”, è un meto-do contraccettivo utilizzabile dal-la donna per prevenire la gravi-danza dopo un rapporto sessua-le non protetto, o malamenteprotetto. Risulta improprio defi-nirla come “pillola del giorno do-po” perché da un lato la sua ef-ficacia è tanto più notevole quan-to prima viene assunta dopo ilrapporto presunto a rischio, edunque attendere il giorno do-po è quanto meno rischioso, eperché, oltre alla contraccezionedi emergenza per via orale, esi-ste anche la possibilità dell’uti-lizzo a questo scopo del contrac-cettivo intrauterino al rame(IUD-Cu). Nel passato, e tuttoraladdove altri farmaci non sianodisponibili, a questo scopo veni-va e viene utilizzata anche unacombinazione contraccettivaestro progestinica, denominataschema di Yuzpe, dal nome delginecologo canadese che l’avevamessa a punto. Di tutti questi me-todi il più efficace è certamenteil contraccettivo intrauterino alrame, la cui capacità di ridurre ilrischio di gravidanza è addirittu-ra vicina al 100%. Però esso pre-senta dei limiti pratici facilmen-te comprensibili, come ad esem-pio la necessità di trovare velo-cemente un ginecologo disponi-bile ad inserirlo, considerandoanche il fatto che il picco del bi-sogno anticoncezionale di emer-genza corrisponde al fine setti-mana.In base ai dati della letteraturaattualmente disponibili le gravi-danze insorte con questi farma-ci non mostrano effetti malfor-mativi.Presupposti. Nell’utilizzo dellaEC vanno tenuti presenti alcuniconcetti, che devono essere chia-ri alla donna utilizzatrice. La ECè sicura, ma è tanto più efficacequanto prima viene assunta do-po il rapporto presunto a rischio,anche perché non è mai possi-bile determinare con precisioneassoluta il momento della ovula-zione. La EC non va ipotizzata co-me strumento abituale di con-traccezione, e non può né devesostituire un regolare metodocontraccettivo. Essa, come tutti i

metodi contraccettivi per via ora-le, non previene le malattie ses-sualmente trasmissibili, né è ingrado di interrompere una gra-vidanza già iniziata. La situazione in Europa. L’Eu-ropa presenta diverse situazioniin relazione allo stato legale enormativo della contraccezionedi emergenza, ed anche in rela-zione con i singoli metodi con-traccettivi disponibili. Il levonor-gestrel è disponibile da molti an-ni sostanzialmente in tutte le na-zioni europee. Ma vi sono delleeccezioni. Ad esempio a Malta lacontraccezione emergenza al le-vonorgestrel non è disponibile,mentre vi sono otto nazioni, in-clusa l’Italia, nelle quali per ave-re la contraccezione al levonor-gestrel bisogna che la donna simunisca della prescrizione me-dica. Nella maggior parte dellenazioni invece il levonorgestrelè disponibile senza prescrizione(SOP), ma occorre farne esplici-ta richiesta al farmacista. In al-

cune nazioni europee è addirit-tura prodotto da banco.L’Ulipristal acetato è ottenibileoggi senza prescrizione medicain molti paesi, inclusa l’Italia, inseguito alla raccomandazionedella Ema (European MedicinesAgency), ma non è ancora di-sponibile in Albania, Estonia, Ge-orgia, Macedonia e Malta. In al-cuni paesi è però tuttora neces-saria la prescrizione medica.La situazione italiana. I metodicontraccettivi d’emergenza di ti-po ormonale attualmente di-sponibili in Italia sono la pilloladi solo levonorgestrel (LNG) al-la dose di 1500 mg e la pillolacontenente Ulipristal acetato(UPA) alla dose di 30 mg. Que-st’ultima viene spesso definita an-che “pillola dei cinque giorni do-po”, perché la sua efficacia, purdiminuita nel tempo, può arri-vare fino a cinque giorni dopo ilrapporto presunto a rischio. Nes-suno di questi farmaci viene rim-borsato dal sistema sanitario na-zionale. Il costo del Levonorge-strel è attorno ai 13 euro, checorrisponde al prezzo medio eu-ropeo, mentre quello dell’Uli-pristal acetato è intorno ai 26 eu-ro, anche se il prezzo finale esat-to di questo ultimo farmaco vie-

ne deciso dal farmacista essendoSOP.Dall’aprile 2015 l’Ulipristal ace-tato è ottenibile senza obbligo diprescrizione (SOP) per le don-ne sopra i 18 anni, ma la donnadeve farne esplicita richiesta alfarmacista. Invece per le donneal di sotto dei 18 anni è tuttoranecessaria la prescrizione, chepuò essere ottenuta dal propriomedico, dal medico del consul-torio, dal medico del pronto soc-corso, dal medico di guardia me-dica.Per il Levonorgestrel è tuttora ne-cessaria la prescrizione medica,perché ciò è stato deciso nel 2000quando la sua vendita fu appro-vata con una procedura raziona-

le, che al momento non risultaancora modificata. Inoltre la nor-ma italiana richiede la presenta-zione di un test di gravidanza ne-gativo per ottenere la prescrizio-ne, esempio unico in tutto ilmondo occidentale.Le linee guida sulla contracce-zione di emergenza. Dal febbra-io 2015 è disponibile con il tito-lo“ Contraccezione di emergen-za: una linea guida per la forni-tura di servizi in Europa”, l’edi-zione italiana predisposta dallaSmic di “Emergency Contracep-tion: A guideline for service pro-vision in Europe”, la linea guidaproposta nel 2014 da un gruppodi lavoro della Ecec (EuropeanConsortium for Emergency Con-traception) (http://www.ec-ec.org/emergency-contracep-tion-in-europe/guidelines/).Questa edizione ha ricevuto laapprovazione della Società Ita-liana di Ginecologia e Ostetricia(Sigo), della Associazione Oste-trici Ginecologi Ospedalieri Ita-liani (Aogoi), della Società Me-dica Italiana per la Contracce-zione (Smic), della Società Ita-liana della Contraccezione (SIC)e della Associazione GinecologiTerritoriali (Agite), ed è facil-mente ritrovabile nei siti delle

singole società (ad esempio in:http://www.smicontraccezio-ne.it/contraccezione-di-emer-genza/index.html ). La linea guida, partendo dalla si-tuazione difforme dei vari paesieuropei, si pone il compito diuniformare i comportamenti deisingoli professionisti suggerendocomportamenti ricavati dalla let-teratura più consolidata. In par-ticolare vengono affrontati i variaspetti posti dalla donna al mo-mento della consultazione (adesempio: Sono realmente a ri-schio di gravidanza? E se fossigià gravida? Sto allattando laposso prendere ?. Vengono poitrattati i vari metodi, analizzan-do anche tutte le possibilità diefficacia in relazione al numerodi ore trascorse dal rapportopresunto a rischio. Non vengo-no infine trascurati i possibili fe-nomeni collaterali e le modali-tà del follow-up.In conclusione, la contraccezio-ne d’emergenza costituisce unmetodo che, se utilizzato nei tem-pi e nei modi opportuni, può evi-tare alla donna che abbia avutoun rapporto a rischio di andareincontro a gravidanze non desi-derate, e può ridurre la nume-rosità dell’aborto volontario. Y

n La contraccezioned’emergenza costituisceun metodo che, seutilizzato nei tempi e neimodi opportuni, puòevitare alla donna cheabbia avuto un rapporto arischio di andare incontroa gravidanze nondesiderate, e può ridurrela numerosità dell’abortovolontario

Keith EdmierBeverly Edmier 1967, 1998Calco in uretano e resina acrilica, silicone, colori acrilici, seta, lana, tessuto Lycra, calco di bottoni d’argento, calze di nylon, 129 x 77,5 x 57,2 cmCollezione Rachel e Jean-Pierre Lehmann Courtesy Keith Edmier e Petzel, New YorkFoto Lamay Photo

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PROD

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4. INFOR

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4.2 Posologia e modalità di som

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.1. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

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truaz

ione

atte

sa è

ano

mal

o o

se c

i son

osi

ntom

i che

indi

cano

una

gra

vida

nza

o in

cas

o di

dub

bio,

è n

eces

sario

ese

guire

un

test

di g

ravi

danz

a. C

ome

in o

gni g

ravi

danz

a, la

pos

sibi

lità

di u

na g

ravi

danz

a ex

traut

erin

a de

ve e

sser

e co

nsid

erat

a. E

’ im

porta

nte

sape

re c

he la

pre

senz

a di

san

guin

amen

to u

terin

o no

n es

clud

e la

pos

sibi

lità

di u

na g

ravi

danz

a ex

traut

erin

a. L

e do

nne

che

inizi

ano

una

grav

idan

za d

opo

aver

ass

unto

ella

One

devo

no c

onta

ttare

il m

edic

o (v

eder

epa

ragr

afo

4.2)

. ella

One

inib

isce

o ri

tard

a l’o

vula

zione

(ved

ere

para

graf

o 5.

1). S

e l’o

vula

zione

si è

già

ver

ifica

ta, e

llaOn

e no

n è

più

effic

ace.

Poi

ché

non

è po

ssib

ile p

reve

dere

il m

omen

to d

ell’o

vula

zione

, ella

One

deve

ess

ere

assu

nto

quan

to p

rima

dopo

un

rapp

orto

ses

sual

e no

n pr

otet

to. N

on v

i son

o da

ti di

spon

ibili

sul

l’effi

caci

a di

ella

One

assu

nto

più

di 1

20 o

re (5

gio

rni)

dopo

un

rapp

orto

non

pro

tetto

. Dat

i lim

itati

e no

nco

nclu

sivi

sug

geris

cono

che

ella

One

può

risul

tare

men

o ef

ficac

e co

n l’a

umen

to d

el p

eso

corp

oreo

o d

ell’i

ndic

e di

mas

sa c

orpo

rea

(BM

I) (v

eder

e pa

ragr

afo

5.1)

. In

tutte

le d

onne

, la

cont

racc

ezio

ne d

i em

erge

nza

deve

ess

ere

assu

nta

non

appe

na p

ossi

bile

dop

o un

rapp

orto

non

pro

tetto

, a p

resc

inde

re d

al p

eso

corp

oreo

o d

al B

MI.

Dopo

l’as

sunz

ione

di e

llaOn

e, la

mes

truaz

ione

può

pre

sent

arsi

in a

ntic

ipo

o in

rita

rdo

di a

lcun

igi

orni

risp

etto

al p

revi

sto.

Nel

7%

circ

a de

lle d

onne

, le

mes

truaz

ioni

si s

ono

pres

enta

te c

on u

n an

ticip

o di

oltr

e 7

gior

ni ri

spet

to a

lla d

ata

atte

sa. N

el 1

8,5%

del

le d

onne

si è

regi

stra

to u

n rit

ardo

di p

iù d

i 7 g

iorn

i,m

entre

nel

4%

del

le p

azie

nti i

l rita

rdo

ha s

uper

ato

i 20

gior

ni. L

’ass

unzio

ne d

i ulip

rista

l ace

tato

in c

onco

mita

nza

con

un c

ontra

ccet

tivo

di e

mer

genz

a co

nten

ente

levo

norg

estre

l non

è r

acco

man

data

(ved

ere

para

graf

o 4.

5). C

ontra

ccez

ione

dop

o l’a

ssun

zione

di e

llaOn

eel

laOn

e è

un c

ontra

ccet

tivo

di e

mer

genz

a ch

e rid

uce

il ris

chio

di g

ravi

danz

a do

po u

n ra

ppor

to n

on p

rote

tto, m

a no

n co

nfer

isce

pro

tezio

ne c

ontra

ccet

tiva

ai ra

ppor

ti su

cces

sivi

, per

cui

dop

o l’u

so d

ella

con

tracc

ezio

ne d

i em

erge

nza

è ne

cess

ario

con

sigl

iare

alle

don

ne l’

uso

di u

n m

etod

o di

bar

riera

affi

dabi

le fi

no a

lla m

estru

azio

ne s

ucce

ssiv

a. A

nche

se

l’uso

con

tinuo

di u

n co

ntra

ccet

tivo

orm

onal

e re

gola

re n

on è

con

troin

dica

to in

cas

o di

ass

unzio

ne d

i ella

One,

que

st’u

ltim

o pu

ò rid

urne

l’ef

ficac

ia c

ontra

ccet

tiva

(ved

ere

para

graf

o 4.

5). D

i con

segu

enza

, se

una

pazie

nte

desi

dera

inizi

are

o pr

oseg

uire

l’us

o di

un

cont

racc

ettiv

o or

mon

ale,

pot

rà fa

rlo d

opo

l’ass

unzio

ne d

i ella

One,

ad

ogni

mod

o è

nece

ssar

io c

onsi

glia

re a

lle d

onne

l’us

o di

un

met

odo

cont

racc

ettiv

o di

bar

riera

affi

dabi

le fi

noal

la c

ompa

rsa

della

suc

cess

iva

mes

truaz

ione

. Pop

olaz

ioni

spe

cific

heL’u

so c

onco

mita

nte

di e

llaOn

e co

n fa

rmac

i ind

utto

ri di

CYP

3A4

non

è ra

ccom

anda

to a

cau

sa d

ella

loro

inte

razio

ne (a

d es

. rifa

mpi

cina

, fen

itoin

a,fe

noba

rbita

l, ca

rbam

azep

ina,

efa

vire

nz, f

osfe

nito

ina,

nev

irapi

na, o

xcar

baze

pina

, prim

idon

e, ri

fabu

tina,

erb

a di

San

Gio

vann

i/Hypericum

perforatum e

uso

a lu

ngo

term

ine

di ri

tona

vir).

L’us

o di

ella

One

in d

onne

con

asm

a gr

ave

in tr

atta

men

to c

on g

luco

corti

coid

i per

via

ora

le n

on è

racc

oman

dato

. Que

sto

med

icin

ale

cont

iene

latto

sio.

Le

pazie

nti c

on ra

ri pr

oble

mi e

redi

tari

di in

tolle

ranz

a al

gal

atto

sio,

def

icit

di L

app

latta

si o

mal

asso

rbim

ento

di g

luco

sio-

gala

ttosi

o no

n de

vono

ass

umer

e qu

esto

farm

aco.

4.5 Interazioni con altri m

edicinali ed altre forme di interazione

Pote

nzia

le c

apac

ità d

a pa

rte d

i altr

i far

mac

i di i

nter

ferir

e co

nul

ipris

tal a

ceta

toUl

ipris

tal a

ceta

to è

met

abol

izza

to d

a CY

P3A4

in vitro.

- Indu

ttori di CYP

3A4

Seco

ndo

risul

tati in vivo

, la

som

min

istra

zion

e di

ulip

rista

l ace

tato

con

un

indu

ttore

pot

ente

di C

YP3A

4 co

me

larif

ampi

cina

ridu

ce n

otev

olm

ente

Cm

axe

AUC

di u

lipris

tal a

ceta

to d

i alm

eno

il 90

% e

dim

inui

sce

l’em

ivita

di u

lipris

tal a

ceta

to d

i 2,2

vol

te, c

on u

na c

orris

pond

ente

ridu

zione

del

l’esp

osizi

one

a ul

ipris

tal a

ceta

to d

ici

rca

10 v

olte

. L’u

so c

onco

mita

nte

di e

llaOn

e co

n in

dutto

ridi

CYP

3A4

(ad

es. r

ifam

pici

na, f

enito

ina,

feno

barb

ital,

carb

amaz

epin

a, e

favi

renz

, fos

feni

toin

a, n

evira

pina

, oxc

arba

zepi

na, p

rimid

one,

rifa

butin

a, e

rba

diSa

n Gi

ovan

ni/Hypericum

perforatum

) rid

uce

dunq

ue le

con

cent

razio

ni p

lasm

atic

he d

i ulip

rista

l ace

tato

, con

una

con

segu

ente

pos

sibi

le ri

duzio

ne d

ell’e

ffica

cia

di e

llaOn

e, e

qui

ndi n

on è

racc

oman

dato

(ved

ere

para

graf

o 4.

4). -

Inibitori di CYP

3A4

Risu

ltati in vivo

han

no d

imos

trato

che

la s

omm

inis

trazio

ne c

onco

mita

nte

di u

lipris

tal a

ceta

to c

on u

n in

ibito

re p

oten

te e

un

inib

itore

mod

erat

o di

CYP

3A4

aum

enta

Cm

axe

AUC

di u

lipris

tal a

ceta

to fi

no a

d un

mas

sim

o di

2 e

5,9

vol

te, r

ispe

ttiva

men

te. È

impr

obab

ile c

he g

li ef

fetti

deg

li in

ibito

ri di

CYP

3A4

abbi

ano

cons

egue

nze

clin

iche

. L’in

ibito

re d

i CYP

3A4

riton

avir

può

aver

e an

che

unef

fetto

di i

nduz

ione

su

CYP3

A4 s

e vi

ene

usat

o pe

r un

perio

do p

rolu

ngat

o. In

tali

casi

, rito

navi

r pot

rebb

e rid

urre

le c

once

ntra

zioni

pla

smat

iche

di u

lipris

tal a

ceta

to. L

’uso

con

com

itant

e di

que

sti m

edic

inal

i non

èqu

indi

racc

oman

dato

(ved

ere

para

graf

o 4.

4). L

’indu

zione

del

l’enz

ima

si e

saur

isce

lent

amen

te e

gli

effe

tti s

ulla

con

cent

razio

ne p

lasm

atic

a di

ulip

rista

l ace

tato

pos

sono

man

ifest

arsi

anc

he s

e la

don

na h

a sm

esso

di a

ssum

ere

un in

dutto

re d

ell’e

nzim

a da

2-3

set

timan

e. M

edicinali c

he in

fluisc

ono sul p

H gastric

oLa

som

min

istra

zion

e co

ncom

itant

e di

ulip

rista

l ace

tato

(com

pres

sa d

a 10

mg)

con

l’in

ibito

re d

ella

pom

papr

oton

ica

esom

epra

zolo

(20

mg

al g

iorn

o pe

r 6 g

iorn

i) ha

det

erm

inat

o un

a rid

uzio

ne m

edia

del

la C

max

di c

irca

il 65

%, u

n rit

ardo

del

Tm

ax(d

a un

a m

edia

na d

i 0,7

5 or

e a

1,0

ore)

e u

n au

men

to d

ell’a

rea

sotto

lacu

rva

(AUC

) med

ia d

el 1

3%. L

a ril

evan

za c

linic

a di

que

sta

inte

razio

ne p

er la

som

min

istra

zione

di u

na d

ose

sing

ola

di u

lipris

tal a

ceta

to c

ome

cont

racc

ezio

ne d

’em

erge

nza

non

è no

ta. P

oten

ziale

cap

acità

da

parte

di u

lipris

tal a

ceta

to d

i int

erfe

rire

con

altri

med

icin

aliC

ontra

ccettivi orm

onaliP

oich

é ul

ipris

tal a

ceta

to s

i leg

a co

n gr

ande

affi

nità

al r

ecet

tore

del

pro

gest

eron

e, p

uò in

terfe

rire

con

l’azio

ne d

i med

icin

ali c

onte

nent

ipr

oges

tinic

i. - L

’azio

ne a

ntic

once

ziona

le d

i con

tracc

ettiv

i orm

onal

i com

bina

ti e

di c

ontra

ccet

tivi a

bas

e di

sol

i pro

gest

inic

i può

risu

ltare

rido

tta. -

L’us

o co

ncom

itant

e di

ulip

rista

l ace

tato

e d

i un

met

odo

cont

racc

ettiv

od’

emer

genz

a co

nten

ente

levo

norg

estre

l non

è ra

ccom

anda

to (v

eder

e pa

ragr

afo

4.4)

. I d

ati in vitro in

dica

no c

he u

lipris

tal a

ceta

to e

il s

uo m

etab

olita

atti

vo n

on in

ibis

cono

sig

nific

ativ

amen

te C

YP1A

2, 2

A6, 2

C9,

2C19

, 2D6

, 2E1

e 3

A4 a

con

cent

razio

ni c

linic

amen

te ri

leva

nti.

Dopo

la s

omm

inis

trazio

ne d

i una

dos

e si

ngol

a, è

impr

obab

ile c

he s

i ver

ifich

i l’in

duzio

ne d

i CYP

1A2

e CY

P3A4

da

parte

di u

lipris

tal a

ceta

to o

del

suo

met

abol

ita a

ttivo

. È d

unqu

e im

prob

abile

che

la s

omm

inis

trazio

ne d

i ulip

rista

l ace

tato

alte

ri la

cle

aran

ce d

i pro

dotti

med

icin

ali m

etab

olizz

ati d

a qu

esti

enzim

i. Su

bstra

ti della P-gp (P-glicoproteina)

I dat

i in vitro

indi

cano

che

ulip

rista

l ace

tato

pot

rebb

e es

sere

un

inib

itore

del

la P

-gp

a co

ncen

trazio

ni c

linic

amen

te r

ileva

nti.

I ris

ulta

ti in vivo

con

il s

ubst

rato

del

la P

-gp

fexo

fena

dina

non

han

no fo

rnito

ris

ulta

ti de

finiti

vi. È

impr

obab

ile c

he g

li ef

fetti

dei

sub

stra

ti de

lla P

-gp

poss

ano

aver

e co

nseg

uenz

e cl

inic

he. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Grav

idan

zael

laOn

e no

n è

dest

inat

o al

l’uso

dur

ante

la g

ravi

danz

a e

non

deve

esse

re a

ssun

to d

a do

nne

in g

ravi

danz

a ef

fetti

va o

sos

petta

(ved

ere

para

graf

o 4.

2). e

llaOn

e no

n in

terro

mpe

una

gra

vida

nza

esis

tent

e. D

opo

l’ass

unzio

ne d

i ella

One

può

occa

sion

alm

ente

inst

aura

rsi u

na g

ravi

danz

a.An

che

se n

on s

i è ri

scon

trato

alc

un p

oten

ziale

tera

toge

nico

, i ri

sulta

ti ot

tenu

ti su

spe

cie

anim

ali s

ono

insu

ffici

enti

per u

na v

alut

azio

ne d

ella

toss

icità

ripr

odut

tiva

(ved

ere

para

graf

o 5.

3). I

dat

i lim

itati

rela

tivi a

ll’e-

spos

izion

e in

gra

vida

nza

ad e

llaOn

e ne

lla s

peci

e um

ana

non

sugg

eris

cono

pro

blem

i per

la s

icur

ezza

, ma

è im

porta

nte

che

even

tual

i gra

vida

nze

di d

onne

che

han

no a

ssun

to e

llaOn

e si

ano

segn

alat

e su

ww

w.h

ra-

preg

nanc

y-re

gist

ry.c

om.

Lo s

copo

di q

uest

o re

gist

ro s

u W

eb è

racc

oglie

re in

form

azio

ni s

ulla

sic

urez

za d

a do

nne

che

hann

o as

sunt

o el

laOn

e in

gra

vida

nza

o ch

e ha

nno

inizi

ato

una

grav

idan

za d

opo

aver

ass

unto

ella

One.

Tutti

i da

ti ra

ccol

ti de

lle p

azie

nti r

imar

rann

o an

onim

i. Alla

ttam

ento

Ulip

rista

l ace

tato

vie

ne e

scre

to n

el la

tte m

ater

no (v

eder

e pa

ragr

afo

5.2)

. L’e

ffetto

sui

neo

nati/

latta

nti n

on è

sta

to s

tudi

ato.

Non

si p

osso

noes

clud

ere

risch

i per

il b

ambi

no a

llatta

to a

l sen

o. D

opo

l’ass

unzio

ne d

i ella

One

l’alla

ttam

ento

al s

eno

non

è ra

ccom

anda

to p

er u

na s

ettim

ana.

Dur

ante

que

sto

perio

do s

i rac

com

anda

alla

mad

re d

i pre

leva

re il

latte

dal s

eno

e di

elim

inar

lo p

er m

ante

nern

e at

tiva

la p

rodu

zione

. Fer

tilità

Dopo

il tr

atta

men

to c

on e

llaOn

e co

me

cont

racc

ettiv

o d’

emer

genz

a si

pre

vede

un

rapi

do ri

torn

o al

la fe

rtilit

à. E

’ dun

que

nece

ssar

io c

onsi

glia

real

le d

onne

l’us

o di

un

met

odo

di b

arrie

ra a

ffida

bile

per

tutti

i ra

ppor

ti se

ssua

li su

cces

sivi

fino

alla

mes

truaz

ione

seg

uent

e. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinarie

llaOn

e pu

òav

ere

un’in

fluen

za tr

ascu

rabi

le o

mod

erat

a su

lla c

apac

ità d

i gui

dare

vei

coli

o su

ll’us

o di

mac

chin

ari:

dopo

l’as

sunz

ione

del

med

icin

ale

sono

com

uni c

apog

iri d

a lie

vi a

mod

erat

i; so

nnol

enza

e v

ista

ann

ebbi

ata

sono

inve

ce e

piso

di n

on c

omun

i; ra

ram

ente

son

o st

ati r

iferit

i dis

turb

i del

l’atte

nzio

ne. L

a pa

zient

e de

ve e

sser

e in

form

ata

che

non

deve

gui

dare

o u

sare

mac

chin

ari s

e ris

cont

ra ta

li si

ntom

i (ve

dere

par

agra

fo 4

.8).

4.8 Effetti indesiderati

Rias

sunt

o de

l pro

filo

di s

icur

ezza

Le re

azio

ni a

vver

se s

egna

late

con

mag

gior

e fre

quen

za s

ono

stat

e ce

fale

a, n

ause

a, d

olor

e ad

dom

inal

e e

dism

enor

rea.

La

sicu

rezz

a di

ulip

rista

l ace

tato

è st

ata

valu

tata

in 4

.718

don

ne d

uran

te il

pro

gram

ma

di s

vilu

ppo

clin

ico.

Tab

ella

del

le re

azio

ni a

vver

seLa

tabe

lla s

egue

nte

ripor

ta le

reaz

ioni

avv

erse

regi

stra

te n

el p

rogr

amm

a di

fase

III s

u 2.

637

donn

e. L

ere

azio

ni a

vver

se e

lenc

ate

di s

egui

to s

ono

clas

sific

ate

per f

requ

enza

e p

er c

lass

e si

stem

ico-

orga

nica

. All’

inte

rno

di c

iasc

una

clas

se d

i fre

quen

za, l

e re

azio

ni a

vver

se s

ono

elen

cate

in o

rdin

e di

freq

uenz

a de

cres

cent

e.La

tabe

lla e

lenc

a le

reaz

ioni

avv

erse

in b

ase

alla

clas

se si

stem

ico-

orga

nica

e a

lla fr

eque

nza:

mol

to c

omun

e (≥

1/10

), co

mun

e (d

a ≥

1/10

0 a

<1/1

0), n

on c

omun

e (d

a ≥

1/1.

000

a <1

/100

) e ra

ra (d

a ≥1

/10.

000

a <1

/1.0

00).

Med

DRA

Reaz

ioni

avv

erse

(fre

quen

za)

Classe sistemico-organica

Comune

Non comune

Raro

Infe

zioni

ed

infe

staz

ioni

Influ

enza

Dist

urbi

del

met

abol

ism

o e

della

nut

rizio

neDi

stur

bi d

ell’a

ppet

ito

Dist

urbi

psi

chia

trici

Dist

urbi

del

l’um

ore

Dist

urbi

em

otivi

- An

sia In

sonn

ia -

Dist

urbi

da

iper

attiv

ità -

Alte

razio

ni d

ella

libi

doDi

sorie

ntam

ento

Pato

logi

e de

l sis

tem

a ne

rvos

oCe

fale

a - C

apog

iriSo

nnol

enza

- Em

icra

nia

Trem

ori -

Dis

turb

i del

l’atte

nzio

ne -

Disg

eusi

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inco

pe

Pato

logi

e de

ll’oc

chio

Dist

urbi

vis

ivi

Sens

azio

ne o

cula

re a

nom

ala

- Ipe

rem

ia o

cula

re -

Foto

fobi

a

Pato

logi

e de

ll’or

ecch

io e

del

labi

rinto

Verti

gini

Pato

logi

e re

spira

torie

, tor

acic

he e

med

iast

inic

heGo

la s

ecca

Pato

logi

e ga

stro

inte

stin

ali

Naus

ea* -

Dol

ore

addo

min

ale*

Fast

idio

add

omin

ale

- Vom

ito*

Diar

rea

- Sec

chez

za d

elle

fauc

i - D

ispe

psia

- Fl

atul

enza

Pato

logi

e de

lla c

ute

e de

l tes

suto

sot

tocu

tane

oAc

ne -

Lesi

oni c

utan

ee -

Prur

itoOr

ticar

ia

Pato

logi

e de

l sis

tem

a m

usco

losc

hele

trico

e de

l tes

suto

con

netti

voM

ialg

ia -

Dolo

re d

orsa

le

Pato

logi

e de

ll’ap

para

to ri

prod

uttiv

oe

della

mam

mel

laDi

smen

orre

a - D

olor

e pe

lvic

o Te

nsio

ne m

amm

aria

Men

orra

gia

- Sec

rezio

ne v

agin

ale

- Dis

turb

i mes

trual

i - M

etro

rragi

a Va

gini

teVa

mpa

te d

i cal

ore

- Sin

drom

e pr

emes

trual

ePr

urito

gen

itale

- Di

spar

euni

a - C

isti

ovar

ica

rotta

Dolo

re v

ulvo

- va

gina

le Ip

omen

orre

a*

Pato

logi

e si

stem

iche

e c

ondi

zioni

rela

tive

alla

sed

e di

som

min

istra

zione

Affa

ticam

ento

Briv

idi -

Mal

esse

re -

Pire

ssia

Sete

* Sin

tom

o ch

e pu

ò es

sere

cor

rela

to a

nche

a u

na g

ravi

danz

a no

n di

agno

stic

ata

(o a

com

plic

anze

cor

rela

te)

Adol

esce

nti:

il pr

ofilo

di s

icur

ezza

oss

erva

to in

don

ne d

i età

infe

riore

a 1

8 an

ni n

egli

stud

i e n

ell’e

sper

ienz

a po

st-m

arke

ting

è si

mile

a q

uello

oss

erva

to in

don

ne a

dulte

dur

ante

il p

rogr

amm

a di

fase

III (

para

graf

o4.

2). P

ost-

mar

ketin

g: le

reaz

ioni

avv

erse

seg

nala

te s

pont

anea

men

te n

ella

fase

pos

t-m

arke

ting

sono

sta

te s

imili

per

nat

ura

e fre

quen

za a

l pro

filo

di s

icur

ezza

des

critt

o du

rant

e il

prog

ram

ma

di fa

se II

I. De

scriz

ione

di a

lcun

e re

azio

ni a

vver

seLa

mag

gior

anza

del

le d

onne

(74,

6%) n

egli

stud

i di f

ase

III h

a av

uto

la m

estru

azio

ne s

ucce

ssiv

a al

la d

ata

prev

ista

o e

ntro

± 7

gio

rni,

men

tre n

el 6

,8%

di l

oro

le m

estru

azio

ni s

ono

appa

rse

oltre

7 g

iorn

i prim

a de

l pre

vist

o e

il 18

,5%

ha

regi

stra

to u

n rit

ardo

di p

iù d

i 7 g

iorn

i sul

la d

ata

prev

ista

per

l’in

izio

delle

mes

truaz

ioni

. Il r

itard

o è

stat

o m

aggi

ore

di 2

0 gi

orni

nel

4%

del

le d

onne

. Una

min

oran

za (8

,7%

) del

le d

onne

ha

rifer

ito u

n sa

ngui

nam

ento

inte

rmes

trual

e pe

r una

dur

ata

med

ia d

i 2,4

gio

rni.

Nella

mag

gior

anza

dei

cas

i (88

,2%

) il s

angu

inam

ento

è s

tato

des

critt

o co

me

spot

ting.

Tra

le d

onne

che

hann

o as

sunt

o el

laOn

e ne

gli s

tudi

di f

ase

III, s

olo

lo 0

,4%

ha

rifer

ito u

n sa

ngui

nam

ento

inte

rmes

trual

e ab

bond

ante

. Neg

li st

udi d

i fas

e III

, 82

donn

e so

no s

tate

arru

olat

e pi

ù di

una

vol

ta e

han

no q

uind

i ric

evut

opi

ù di

una

dos

e di

ella

One

(73

donn

e so

no s

tate

arru

olat

e du

e vo

lte e

9 d

onne

son

o st

ate

arru

olat

e tre

vol

te).

Non

sono

sta

te n

otat

e di

ffere

nze

nella

sic

urez

za d

i que

sti s

ogge

tti in

term

ini d

i inc

iden

za e

gra

vità

degl

i eve

nti a

vver

si, v

aria

zioni

di d

urat

a o

volu

me

delle

mes

truaz

ioni

o in

cide

nza

del s

angu

inam

ento

inte

rmes

trual

e. S

egna

lazio

ne d

elle

reaz

ioni

avv

erse

sos

pette

La s

egna

lazio

ne d

elle

reaz

ioni

avv

erse

sos

pette

che

si v

erifi

cano

dop

o l’a

utor

izzaz

ione

del

med

icin

ale

è im

porta

nte,

in q

uant

o pe

rmet

te u

n m

onito

ragg

io c

ontin

uo d

el ra

ppor

to b

enef

icio

/risc

hio

del m

edic

inal

e. A

gli o

pera

tori

sani

tari

è ric

hies

to d

i seg

nala

requ

alsi

asi r

eazi

one

avve

rsa

sosp

etta

tram

ite il

sis

tem

a na

zion

ale

di s

egna

lazi

one:

Age

nzia

Ital

iana

del

Far

mac

o, s

ito w

eb h

ttp://

ww

w.a

genz

iafa

rmac

o.go

v.it/i

t/res

pons

abili

4.9

Sov

rado

sagg

ioL’e

sper

ienz

a di

sovr

ados

aggi

o co

n ul

ipris

tal a

ceta

to è

sca

rsa.

Son

o st

ate

som

min

istra

te a

don

ne d

elle

sin

gole

dos

i del

farm

aco

fino

a 20

0 m

g se

nza

prob

lem

i di s

icur

ezza

. Tal

i dos

i ele

vate

son

o st

ate

ben

tolle

rate

, ma

le d

onne

hann

o av

uto

un c

iclo

mes

trual

e pi

ù br

eve

(il s

angu

inam

ento

ute

rino

si è

ver

ifica

to 2

-3 g

iorn

i prim

a de

l pre

vist

o) e

in a

lcun

e di

ess

e la

dur

ata

del s

angu

inam

ento

è s

tata

pro

lung

ata,

seb

bene

in q

uant

ità n

onec

cess

iva

(spo

tting

). No

n es

isto

no a

ntid

oti e

il tr

atta

men

to s

ucce

ssiv

o de

ve e

sser

e si

ntom

atic

o. 5

. PRO

PRIE

TÀ F

ARM

ACOL

OGIC

HE5.

1 Pr

oprie

tà fa

rmac

odin

amic

heCa

tego

ria fa

rmac

oter

apeu

tica:

orm

oni

sess

uali

e m

odul

ator

i del

sis

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a ge

nita

le, c

ontra

ccet

tivi d

’em

erge

nza.

Cod

ice

ATC:

G03

AD02

. Ulip

rista

l ace

tato

è u

n m

odul

ator

e se

letti

vo s

inte

tico

del r

ecet

tore

del

pro

gest

eron

e, a

ttivo

per

via

ora

le, c

he a

gisc

ele

gand

osi c

on g

rand

e af

finità

al r

ecet

tore

um

ano

del p

roge

ster

one.

Qua

ndo

vien

e us

ato

perl

aco

ntra

ccez

ione

di e

mer

genz

a, il

mec

cani

smo

d’az

ione

con

sist

e ne

ll’in

ibire

o ri

tard

are

l’ovu

lazio

ne m

edia

nte

la s

op-

pres

sion

e de

lla s

alita

di o

rmon

e lu

tein

izza

nte

(LH)

. Dat

i far

mac

odin

amic

i mos

trano

che

, anc

he s

e as

sunt

o im

med

iata

men

te p

rima

del m

omen

to in

cui

è p

revi

sta

l’ovu

lazi

one

(qua

ndo

LH h

a gi

à in

izia

to a

dau

men

tare

), ul

ipris

tal a

ceta

to è

in g

rado

di p

ostic

ipar

e la

rottu

ra fo

llico

lare

per

alm

eno

5 gi

orni

nel

78,

6% d

ei c

asi (

p<0,

005

vs. l

evon

orge

stre

l e v

s. p

lace

bo, v

eder

e Ta

bella

).

Ulip

rista

l ace

tato

man

ifest

a an

che

gran

de a

ffini

tà p

er il

rece

ttore

dei

glu

coco

rtico

idi,

ed e

ffetti

ant

iglu

coco

rtico

idi s

ono

stat

i reg

istra

ti ne

gli a

nim

ali,

in v

ivo. T

utta

via,

tali

effe

tti n

on s

ono

stat

i oss

erva

ti ne

ll’uo

mo,

anch

e do

po ri

petu

te s

omm

inis

trazio

ni, a

lla d

ose

gior

nalie

ra d

i 10

mg.

Ulip

rista

l ace

tato

mos

tra m

inim

a af

finità

per

il re

cetto

re d

egli

andr

ogen

i e n

essu

na a

ffini

tà p

er i

rece

ttori

uman

i deg

li es

troge

ni o

dei

min

er-

alco

rtico

idi.

I ris

ulta

ti ot

tenu

ti da

due

stu

di c

linic

i ind

ipen

dent

i, ra

ndom

izzat

i, co

ntro

llati

(ved

ere

Tabe

lla) s

u do

nne

che

si e

rano

pre

sent

ate

per r

icev

ere

una

cont

racc

ezio

ne d

’em

erge

nza

tra 0

e 7

2 or

e do

po u

nra

ppor

to s

essu

ale

non

prot

etto

o il

falli

men

to d

i altr

i mez

zi c

ontra

ccet

tivi,

hann

o m

ostra

to c

he l’

effic

acia

di u

lipris

tal a

ceta

to n

on è

infe

riore

a q

uella

di l

evon

orge

stre

l. Qu

ando

i da

ti de

i due

stu

di s

ono

stat

ico

mbi

nati

con

met

odo

met

a-an

aliti

co, c

on u

lipris

tal a

ceta

to il

risc

hio

di g

ravi

danz

a è

stat

o si

gnifi

cativ

amen

te ri

dotto

risp

etto

al l

evon

orge

stre

l (p=

0,04

6).

Due

stud

i for

nisc

ono

dati

sull’

effic

acia

di e

llaOn

e so

mm

inis

trata

fino

a 1

20 o

re d

opo

un ra

ppor

to s

essu

ale

non

prot

etto

. In

uno

stud

io c

linic

o in

ape

rto s

u do

nne

che

si e

rano

pre

sent

ate

per r

icev

ere

la c

ontra

ccez

ione

d’em

erge

nza

e al

le q

uali

è st

ato

som

min

istra

to u

lipris

tal a

ceta

to tr

a 48

e 1

20 o

re d

opo

un ra

ppor

to s

essu

ale

non

prot

etto

, si è

oss

erva

to u

n ta

sso

di g

ravi

danz

a de

l 2,1

% (2

6/12

41).

In a

ggiu

nta,

il s

econ

do s

tudi

oco

mpa

rativ

o so

prai

ndic

ato

forn

isce

anc

he d

ati r

elat

ivi a

100

don

ne tr

atta

te c

on u

lipris

tal a

ceta

to d

a 72

a 1

20 o

re d

opo

un ra

ppor

to s

essu

ale

non

prot

etto

, nel

le q

uali

non

sono

sta

te ri

scon

trate

gra

vida

nze.

Dat

ilim

itati

e no

n co

nclu

sivi

dal

le s

perim

enta

zioni

clin

iche

sug

geris

cono

la p

ossi

bile

tend

enza

a u

n ca

lo d

ell’e

ffica

cia

cont

racc

ettiv

a di

ulip

rista

l ace

tato

in d

onne

con

pes

o co

rpor

eo o

BM

I ele

vato

(ved

ere

para

graf

o4.

4). L

a m

eta-

anal

isi d

ei q

uattr

o st

udi c

linic

i con

dotti

su

ulip

rista

l ace

tato

pre

sent

ata

di s

egui

to e

sclu

deva

le d

onne

che

han

no a

vuto

ulte

riori

rapp

orti

sess

uali

non

prot

etti.

Uno

stud

io o

sser

vazio

nale

pos

t-m

arke

ting

di v

alut

azio

ne d

ell’e

ffica

cia

e de

lla s

icur

ezza

di e

llaOn

e in

ado

lesc

enti

di e

tà in

ferio

re o

ugu

ale

a 17

ann

i non

ha

mos

trato

diff

eren

ze n

el p

rofil

o di

sic

urez

za e

d ef

ficac

iaris

petto

a d

onne

adu

lte d

i alm

eno

18 a

nni d

i età

. 5.2

Pro

prie

tà fa

rmac

ocin

etic

heAs

sorb

imen

toIn

seg

uito

a s

omm

inis

trazio

ne o

rale

di u

na s

ingo

la d

ose

di 3

0 m

g, u

lipris

tal a

ceta

to v

iene

ass

orbi

to ra

pida

men

te,

con

un p

icco

di c

once

ntra

zione

pla

smat

ica

di 1

76 ±

89

ng/m

l a c

irca

1 or

a (0

,5-2

,0 h

) dal

la s

omm

inis

trazio

ne, e

d un

AUC

0-∞

di 5

56 ±

260

ng.

h/m

l. La

som

min

istra

zione

di u

lipris

tal a

ceta

to a

ccom

pagn

ata

da u

napr

ima

cola

zione

ricc

a di

gra

ssi h

a po

rtato

a u

na ri

duzio

ne d

ella

Cm

axm

edia

di c

irca

il 45

%, u

n rit

ardo

di T

max

(med

iana

da

0,75

a 3

ore

) e u

n au

men

to d

el v

alor

e m

edio

di A

UC0-

∞pa

ri al

25%

, in

conf

ront

o al

la s

om-

min

istra

zione

a d

igiu

no. R

isul

tati

sim

ili s

ono

stat

i otte

nuti

per i

l met

abol

ita a

ttivo

mon

o-de

met

ilato

. Dis

tribu

zione

Ulip

rista

l ace

tato

si l

ega

forte

men

te (>

98%

) alle

pro

tein

e pl

asm

atic

he, i

nclu

se a

lbum

ina,

alfa

-1- g

li-co

prot

eina

aci

da e

lipo

prot

eine

ad

alta

den

sità

. Ulip

rista

l ace

tato

è u

n co

mpo

sto

lipof

ilico

e v

iene

dis

tribu

ito n

el la

tte m

ater

no c

on u

n’es

crez

ione

med

ia g

iorn

alie

ra d

i 13,

35 µ

g [0

-24

ore]

, 2,1

6 µg

[24-

48 o

re],

1,06

µg [4

8-72

ore

], 0,

58 µ

g [7

2-96

ore

] e 0

,31

µg [9

6-12

0 or

e]. I

dat

i in

vitro

indi

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Simposio FESMED

Turbativein materia di relazionidi lavoro e sviluppi di carrieraCarmine GigliPresidente FESMED

Non si sono ancora placate lepolemiche che hanno fatto

seguito all’emanazione di quel-lo che viene comunemente de-finito “comma 566” (L.190/2014, art.1)vedi riquadrol’incontro del Ministro con i me-dici è stato annullato e quelloche le professioni sanitarie han-no avuto al Ministero della Sa-lute si è rivelato infruttuoso. Innove mesi nessun passo avanti èstato compiuto fra le posizionidei medici, che non accettanolimitazioni alle loro competen-ze professionali e quelle degli in-fermieri, impazienti di pro-muovere lo sviluppo delle lorocompetenze professionali. Échiaro che questa situazione è ilfrutto di errori compiuti a livel-lo del Ministero della Salute,sempre accondiscendente allerichieste delle Regioni ed ora,secondo il sottosegretario allaSalute Vito De Filippo, la solu-zione dovrebbe venire dalla con-vocazione della “Cabina di re-gia”. Si tratta di una nuova isti-tuzione, prevista dalla Confe-renza delle Regioni del novem-bre 2014 e mai convocata sinoad oggi, che dovrebbe riunire ilMinistero della Salute e gli altriMinisteri interessati, le Regionie tutti i Sindacati del personaledel Servizio Sanitario Naziona-le, nessuno escluso, in rappre-sentanza del personale dipen-dente e convenzionato, sia diquello dirigenziale, medici com-presi, che del comparto. Non èdifficile ipotizzare che un’istitu-zione così mastodontica, con ol-

tre 50 rappresentanti, difficil-mente potrà andare oltre la fun-zione consultiva e non è esclusoche possa essere utilizzata permettere a segno un altro colpodi mano a danno dei medici. Sa-rà necessario vigilare ed esserepronti alla reazione.Anche i rapporti fra colleghi ri-schiano di essere turbati a cau-sa della sentenza 33329/2015della Corte di Cassazione pena-le, la quale ha rigettato il ricor-so di un chirurgo che era statocondannato per omicidio col-poso per la morte di una giova-ne affetta da un ascesso in sededi exeresi tonsillare, alla qualeaveva tentato invano di pratica-re una tracheotomia d’urgenza,dopo che l’anestesista non erariuscito ad intubarla. Pur rico-noscendo l’errore del primarioanestesista, per aver voluto pro-cedere con la tecnica generalee quindi con intubazione, il Tri-bunale aveva condannato il chi-rurgo per non aver esercitato“l’autorità connessa al ruolo isti-tuzionale affidatogli”, essendoegli il “capo equipe” e non ave-re impedito la scelta dell’ane-stesista di effettuare un’aneste-sia generale anziché locale. Non è la prima volta che la Cor-te di Cassazione condanna il chi-rurgo anche per errori com-messi da altri componenti del-l’equipe, sempre riconoscendo-gli il ruolo di “capo equipe”, nonprevisto dal contratto di lavoroe neanche dalla legislazione vi-gente. Secondo la Cassazione “illavoro di equipe vede la istitu-

zionale cooperazione di diversisoggetti, spesso portatori di di-stinte competenze: tale attivitàdeve essere integrata e coordi-nata, va sottratta all’anarchi-smo”. Questa visione di un mondo or-dinato sul quale vigila il chirur-go “capo equipe” piace alla Cor-te di Cassazione ma, oltre a gra-vare di ulteriori compiti il già dif-ficile lavoro del chirurgo, que-sta impostazione crea importantiproblemi nel campo della re-sponsabilità professionale so-prattutto per quanto riguarda irapporti fra i medici di diversespecialità, per i quali occorre sta-bilire delle regole ben precise eche dovrebbero trovare rispostanel disegno di legge sulla re-sponsabilità sanitaria ancora fer-mo a livello di Commissione par-lamentare. Nello stesso tempo,non possiamo trascurare che lasentenza della Corte di Cassa-zione offre anche una rispostaalla questione di cui ci siamo oc-cupati prima, mi riferisco dalleconseguenze che potrebbero de-rivare dallo spacchettamento delpaziente in tante competenze daripartire fra le professioni in-fermieristiche, con il rischio dicurare i sintomi trascurando lamalattia. In questo caso è indi-spensabile un ruolo di “capoequipe” e non può essere attri-buti ad altri se non al medico.La carriera del medico dipen-dente del Servizio sanitario,

mortificata dal D.lgs 502/1992,potrebbe avere un nuovo svi-luppo se dovesse passare la pro-posta portata avanti da alcuneorganizzazioni sindacali fra lequali la FESMED. Il medico sa-rà chiamato sempre di più aesercitare le sue competenzespecialistiche ai massimi livellise vorrà progredire nella carrie-ra professionale, infatti la stradache si va delineando è quella diuno sviluppo della carriera delmedico nel Ssn che preveda il ri-conoscimento delle competen-ze acquisite nella pratica pro-fessionale e gratifichi il medicocon riconoscimenti formali ed

economici. Il titolo di primario,successivamente mutato in di-rettore, con la trasformazionedell’accesso a questo ruolo daconcorsuale a selettivo e il suoconferimento da parte dell’or-gano politico, sta scomparendoper ragioni economiche. I po-chi direttori rimasti spesso sonochiamati a gestire più reparti,anche situati in località diverse,costringendoli a trascurare sem-pre di più l’assistenza a favoredell’aspetto gestionale della ca-rica. Inevitabilmente i compitiassistenziali vengono assunti daidirigenti medici, i quali sonochiamati ad occuparsi anche deicasi più complessi. Tutto questorende indispensabile che, ancheda un punto di vista legislativo econtrattuale, si riconosca che lecompetenze acquisite in campo“professionale” abbiano un ri-conoscimento in termini di in-carichi professionali e di emo-lumenti. Nello stesso tempo peri medici che decideranno diorientarsi verso l’aspetto “ge-stionale” si dovranno prevederedegli sviluppi di carriera in talsenso, senza che per questo sivengano a determinare dei per-corsi rigidi e con la possibilità diraggiungere in ogni caso i livel-li apicali.Esperimenti interessanti si stan-no compiendo in questo sensonel Veneto e in altre Regionima, la questione richiede di es-sere definita in termini più chia-ri e deve essere normata in ma-niera legislativa e regolata dalContratto di lavoro. Y

n “Comma 566”,responsabilità medica egiurisprudenza, nuovosviluppo della carriera delmedico dipendente delSsn alla luce dellaproposta portata avantidalla Fesmed sono gliargomenti di grandeattualità che verrannoaffrontati nel corso delSimposio che laFederazione SindacaleMedici Dirigenti hadedicato agli approfondimenti sullaprofessione e sul Ccnl

Comma 566, art. 1 della Legge di Stabilità 190/2014Ferme restando lecompetenze dei laureati inmedicina e chirurgia inmateria di atti complessi especialistici di prevenzione,diagnosi, cura e terapia, conaccordo tra Governo e regioni,previa concertazione con lerappresentanze scientifiche,professionali e sindacali deiprofili sanitari interessati,sono definiti i ruoli, lecompetenze, le relazioniprofessionali e leresponsabilità individuali e diequipe su compiti, funzioni eobiettivi delle professionisanitarie infermieristiche,ostetrica, tecniche dellariabilitazione e dellaprevenzione, anche attraversopercorsi formativicomplementari.Dall’attuazione del presentecomma non devono derivarenuovi o maggiori oneri acarico della finanza pubblica.

Umberto Boccioni Studio di testa – La madre, 1912 (particolare)Olio e tempera su tela, 60 x 60 cmMuseo del Novecento, Milano. © Comune di Milano – Tutti i diritti riservati / Mondadori PortfolioElecta. Foto Luca Carrà



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Simposio FESMED

Orario di lavoro, straordinarie obiettivi di budget

Quando curarefa male

Maurizio SilvestriDirettivo Nazionale FESMED

La constatazione che la vitamedia dei medici fosse in-

feriore a quella della popola-zione generale fu tra i motiviche spinse il dottor Luigi Casa-ti a dare origine all’ Onaosi,Fondazione con la quale da ol-tre un secolo i sanitari italiani as-sistono gli orfani dei propri col-leghi.Dall’indagine effettuata dal-l’Egprn (European GeneralPractice Research Network) trail 2003 e il 2007 in 12 nazioni eu-ropee, risulta che i medici ita-liani hanno un livello di stressquasi doppio rispetto alla mediaeuropea. L’estrema dedizione aipazienti, la paura di sbagliare,ma soprattutto turni spesso este-nuanti, sono le cause dello stresslavorativo.In oltre, da una ricerca pubbli-cata recentemente su Lancetsvolta su oltre 600 mila lavora-tori, emerge che lavorare oltrele 48 ore settimanali aumenta il

rischio di ictus.Nel 2003 una Direttiva Europeasull’organizzazione dell’orariodi lavoro stabiliva che ogni la-voratore deve beneficiare di unperiodo minimo di riposo di 11ore consecutive nel corso diogni periodo di 24 ore e che ladurata media dell’orario di la-voro non deve superare le 48ore settimanali, comprese le oredi lavoro straordinario.Questa direttiva prevedeva an-che la possibilità di derogarenel caso si tratti di dirigenti odi altre persone aventi poteredi decisione autonomo. Lo sta-to italiano nel 2007 deroga la

norma nella legge finanziaria2008 stabilendo che la direttiva“non si applica al personale delruolo sanitario del servizio sa-nitario nazionale” e l’anno suc-cessivo, nella legge disposizio-ni urgenti per lo sviluppo eco-nomico, rinvia alla contratta-zione nazionale collettiva la de-finizione e le modalità atte a ga-rantire ai dirigenti le condizio-ni di lavoro. Nell’ultimo CCNLsono state rinviate alla contrat-tazione integrativa aziendale lemodalità di riposo nelle 24 ore“atte a garantire idonee condi-zioni di lavoro ed il pieno re-cupero delle energie psicofisi-che dei dirigenti” prevedendoin particolare “dopo l’effettua-zione della guardia notturna ,la fruizione immediata, in am-bito diurno, di un adeguato pe-riodo di riposo obbligatorio econtinuativo”.È stata così lasciata alla discre-zione della contrattazione azien-dale un diritto di livello comu-nitario cosicché, mentre alcuneaziende hanno recepito la nor-ma europea, in altre le tutele so-no ridotte.Nell’aprile 2012 l’Europa inviaall’Italia la lettera di messa inmora per incompleta applica-zione ai medici della direttiva2003/88 poiché “la deroga alladirettiva europea non può es-sere applicata ai medici che la-

vorano per la sanità pubblica ita-liana, non godendo essi delleprerogative dirigenziali o di au-tonomia rispetto al proprio ora-rio di lavoro”. A maggio 2013viene aperto il procedimentod’infrazione con la richiesta “dirispettare il diritto dei mediciche lavorano in strutture sani-tarie pubbliche a periodi mini-mi di riposo giornaliero e setti-manale” quindi, in mancanza dirisposta adeguata, a febbraio2014 la Commissione Europeadeferisce l’Italia alla Corte diGiustizia dell’UE “per non averapplicato correttamente la di-rettiva orario di lavoro ai medi-ci ospedalieri”Per l’Europa noi medici dipen-denti del Sistema sanitario na-zionale siamo dirigenti contrat-tualizzati che, soprattutto se diI livello, non hanno autodeter-minazione nella durata dellapropria prestazione e pertantodobbiamo usufruire delle tute-le previste dalla Direttiva Euro-pea.A novembre 2014 è statapubblicata sulla nostra Gazzet-ta Ufficiale la legge europea2013 bis che stabilisce “decorsidodici mesi dalla data di entra-ta in vigore della presente leg-ge deve essere applicata la nor-mativa europea anche per i di-rigenti medici”. A seguito del-l’emanazione di questa legge laCommissione Europea ha ri-

nunciato al deferimento del-l’Italia alla Corte di Giustizia del-l’UE. Quindi dal prossimo di-cembre su tutto il territorio na-zionale l’orario di lavoro com-plessivo non potrà superare le48 ore settimanali, comprese leore di lavoro straordinario ( ildebito orario per i dirigenti me-dici è fissato dall’art. 14 delCCNL 2002-2005 a 38 ore setti-manali; a questo potrà essere ag-giunto: l’orario negoziato perraggiungere gli obiettivi di bud-get, l’orario delle prestazioniaggiuntive e l’orario straordi-nario) ed inoltre non sarà piùpossibile protrarre il periodolavorativo dopo la guardia not-turna. Nell’attesa dobbiamo fa-re attenzione poiché un eventoavverso nel suddetto periodopotrebbe avere l’aggravante del-la condotta imprudente, e laCorte dei Conti riconoscere almedico la colpa grave per ac-cettazione volontaria del turnoirregolare. Anche in questo ca-so però risulterà valida la co-pertura della polizza assicurati-va di responsabilità civile da col-pa grave. Y

n L’eccesso di lavoro delmedico lede il diritto delpaziente alla cura incondizioni di sicurezza: lastanchezza potrebberidurre l'efficienza delleprestazioni aumentandogli eventi avversi. L’eccesso di lavoro delmedico lede anche il suodiritto a curare insicurezza: la stanchezzapotrebbe procurarglidisagio psicofisicoprovocando danni allapropria salute.Dopo i ripetuti richiamidell’Europa, dal prossimodicembre finalmenteanche l’Italia darà pienaattuazione alla direttivaeuropea 2003/88sull’organizzazionedell'orario di lavoro, chefinora è stata recepita soloparzialmente

“Ancora oggi l’eserciziodella professione incidenegativamente sullasalute del medico”

Lennart Nilsson20 fotografie dalla serie AChild is Born [E nato un bam-bino], pubblicate su “LIFE”,New York, 30 aprile 1965 Stampe fotografiche, 29 × 27 cm ciascuna © Lennart Nilsson



42Ufficio legale AOGOI

Perché l'AOGOIè sempre piùattiva in Europa

Vania CireseResponsabile Ufficio LegaleNazionale Aogoi

n Per trovare soluzioni allesempre più complesse sfidesanitarie servono nuovistrumenti legislativi e serve ilconfronto con l'esperienzaeuropea

L’imbocco del tunnel di unprocesso civile e penale odavanti alla Corte dei Conti co-stituisce per il medico una pe-nosa, drammatica esperienzasotto il profilo professionale eumano, perché si rischia di pas-sare da “indagato” a “imputato”a “condannato”, prima ancorache il processo sia stato defini-to. A ciò si aggiungano le disin-volte (e incontrollate) pressionimediatiche che “sbattono” inprima pagina nomi e cognomidel medico dall’avvio delle pri-me investigazioni accompagna-te, se non addirittura precedu-te, da articoli e titoli diffamato-ri e fuorvianti. Per affrontare in modo organi-co questo quadro complesso oc-corrono nuovi strumenti legi-slativi e serve il confronto conl’esperienza europea, in primisper il passaggio ad un sistema as-sicurativo “no fault”, sul model-lo francese, svincolato dalla ne-cessità di provare a tutti i costiuna responsabilità medica. Inol-tre servono nuove forme di tu-tela legale e assicurativa, nuoveforme di indennizzo dei pazientiin caso di danni non ricollega-bili ad errore medico ma dovu-ti all’alea terapeutica. Servononuovi ed efficaci strumenti diprevenzione dei rischi e deglieventi avversi.Anche altri Stati europei, al pa-ri dell’Italia, si sono dovuti inte-ressare dell’aumento del con-tenzioso medico-paziente. Lacrescente preoccupazione diporre rimedio agli “errori” inambito sanitario, rendere più si-cura l’erogazione delle cure etutelare al massimo il paziente,al contempo offrendo un am-biente sereno ed efficiente al-l’operatore sanitario, sono dive-nuti temi sui quali i sistemi giu-ridici e sanitari nazionali euro-pei hanno fatto convergere sfor-zi e soluzioni per favorire lo svi-luppo migliorativo della qualitàe pluralità di offerta di servizi sa-nitari erogati.Anche grazie al forte impegnodi vari stakeholder, come l’Ao-goi, si è fatta sempre più strada

la consapevolezza che le Istitu-zioni dell’Ue debbano contri-buire fattivamente all’omoge-neità dei sistemi di monitorag-gio e reporting degli eventi av-versi, nonché fornire linee gui-de, raccomandazioni, indica-zioni comunitarie, per favorirela maggiore efficienza e sicu-rezza nell’erogazione delle cureal paziente. Oltre ad un omogeneo sistemadi clinical risk-management e as-sicurativo, è auspicabile ancheun’uniformità di valutazione me-dico-legale negli Stati membridell’Unione, fondata su una me-todologia e criteriologia rigoro-sa e condivisa, incentrata sul-l’oggettività dei dati scientificidesumibili dalla Evidence BasedMedicine. Se i cittadini europeicircolano liberamente e hannodiritto a farsi curare in uno sta-to membro diverso da quello diresidenza, l’eventuale danno diciascun paziente-utente europeodovrà essere accertato e valuta-to allo stesso modo a prescinde-re dalla Nazione dove ha rice-vuto l’assistenza sanitaria.Non c’è dubbio che spetti ai go-verni nazionali organizzare l’as-sistenza sanitaria e garantirne il

funzionamento. L’Ue tuttavianon si disinteressa affatto dellasanità e provvede ad integrarele politiche nazionali soprattut-to facendo in modo che realiz-zino gli obiettivi comuni dei sin-goli governi e aiutando i Paesimembri ad affrontare le sfide co-muni, rafforzando la prevenzio-ne dei rischi, garantendo pariopportunità di vivere in buonasalute e avvalersi di un’assisten-za sanitaria di qualità, indipen-dentemente da reddito, genere,appartenenza etnica, ecc, appli-cando in tutta l’Unione Euro-pea leggi e norme omogenee aiprodotti e servizi sanitari (far-maci, dispositivi medici e sanitàon line) e ai pazienti (sicurezzae servizi sanitari in più di un pae-se membro) fornendo ai Paesimembri gli strumenti per aiu-tarli a collaborare e individuarele migliori pratiche.Con il programma di ricercaOrizzonte 2020, fra il 2014 e il2020, l’Ue investirà nella ricer-ca quasi 7,5 miliardi di euro per

migliorare l’assistenza sanitariaeuropea. Del resto, ormai il di-ritto dei cittadini europei a far-si curare in un altro paese del-l’Ue è sancito dalla normativacomunitaria sui diritti dei pa-zienti relativi all’assistenza sani-taria transfrontaliera, (Direttiva24/2011 UE, recepita in Italiacol DL 38/2014) al fine di:- aiutare le autorità sanitarie na-zionali a collaborare e scam-biarsi informazioni sugli stan-dard qualitativi e di sicurezza ap-plicabili all’assistenza sanitaria

- garantire il riconoscimento del-le ricette in altri Paesi dell’Ue

- spianare la strada alla creazio-ne di reti europee di riferi-mento per collegare tra lorocentri specializzati e consenti-re a esperti di tutta Europa discambiarsi le migliori pratiche.

Ma l’obiettivo più lungimirantedell’Unione europea nel setto-re sanità è la Cooperazione In-ternazionale. Ed è per questoche l’Aogoi ha istituito e sta am-pliando il Network europeo del-le Società Scientifiche di Oste-tricia e Ginecologia dei vari Sta-ti membri dell’Europa.L’Ue ha attuato con successouna politica globale mediante lastrategia sanitaria “un impegnocomune per la salute” e il suoprogramma d’azione (2007-2013) nonché un corpus di di-ritto derivato. Nel 2013 si sonotenuti i cicli negoziali conclusi-vi in vista dell’adozione del nuo-vo piano “Salute per la crescita”per il periodo 2014-2020.L’attuale assetto istituzionale asostegno dell’attuazione com-prende la Direzione GeneraleSalute e Consumatori (Dg San-co) della Commissione – che stagradualmente assumendo il co-ordinamento di tutti i settori le-gati alla sanità, anche per quan-to concerne i farmaci - e alcuneagenzie specializzate, in parti-colare il Centro europeo per laprevenzione e il controllo dellemalattie (Ecdc) e l’Agenzia eu-ropea per i medicinali (Ema) el’Agenzia esecutiva per la salutee i consumatori (Eahc), incari-cata di dare attuazione al pro-gramma dell’UE in materia disanità. Tra gli obiettivi strategicidella politica sanitaria dell’Uefigurano la prevenzione e ge-stione dei rischi e delle lesioni,il supporto ai sistemi sanitari de-gli Stati membri per raccoglierele sfide poste dalle crescenti

aspettative dei pazienti nonchédella mobilità dei pazienti e deiprofessionisti della salute.Proprio in considerazione delcrescente impegno dell’Unioneeuropea in materia di politicasanitaria, l’Aogoi è impegnata apromuovere una Direttiva Eu-ropea per il ravvicinamento el’armonizzazione dei sistemi conparticolare riferimento alla cu-ra e al benessere materno-feta-le e a far sorgere una Agenziaeuropea per il monitoraggio,prevenzione e riduzione del ri-schio clinico in ambito ostetri-co-ginecologico.Si ritiene ormai essenziale chel’Unione europea disponga diuna capacità di risposta rapidache le consenta di reagire in ma-niera coordinata alle gravi mi-nacce sanitarie comuni a tutti gliStati membri, al fine di coordi-nare meglio la promozione del-la salute e la prevenzione dei ri-schi e degli eventi avversi nel-l’erogazione delle cure e negliinterventi.L’obiettivo è quello di affronta-re le principali cause alla basedei problemi di salute legati aglistili di vita personali, e a fattorieconomico-ambientali e ai fat-tori di rischio per i pazienti inseno alla struttura. Ciò implicauna più stretta consultazione ditutte le parti interessate nonchéun’apertura e una trasparenzamaggiori nell’ambito del pro-cesso decisionale. Un’iniziativa chiave in proposi-to è l’istituzione a livello di Uedi un meccanismo di consulta-zione pubblica sulle questioni

L’Aogoi ha istituito, e staampliando, il Networkeuropeo delle SocietàScientifiche omologhe dei variStati membri dell'Unione. Iprincipali obiettivi verso cui èrivolto l’impegnodell’Associazione sono lapromozione di una DirettivaEuropea per il ravvicinamentoe l'armonizzazione dei sistemisanitari, con particolareriferimento alla cura e albenessere materno-fetale, e lacreazione di una Agenziaeuropea per il monitoraggio,prevenzione e riduzione delrischio clinico in ambitoostetrico-ginecologico.

BenedettaSpicologia di 1 uomo, 1918Inchiostro su carta, 16 x 16 cmCollezione privata, Milano. Foto Luca Carrà

A Palazzo Reale 400 opere di 139 artistiinterpretano il tema della maternità

La “Grande Madre” in mostra a MilanoIdeata e prodotta dalla Fondazione Nicola Trussardiinsieme a Palazzo Reale per ExpoinCittà 2015 la mostraè aperta al pubblico dal 26 agosto fino al 15 novembre2015 nelle sale al piano nobile di Palazzo Reale

Attraverso oltre 400 opere, di 139 artiste, artisti,scrittori e registi internazionali insieme a documenti e adaltre testimonianze figurative - provenienti da unaventina di musei nel mondo, oltre che da fondazioni,archivi, collezioni private e gallerie - e un allestimento di2.000 metri quadrati articolato in 29 sale al primo pianodi Palazzo Reale, La Grande Madre analizza l’iconografiae la rappresentazione della maternità nell'arte delNovecento, dalle avanguardie sino ai nostri giorni.Dalle veneri paleolitiche alle “cattive ragazze” del post-femminismo, passando per la tradizione millenaria dellapittura religiosa con le sue innumerevoli scene dimaternità, la storia dell'arte e della cultura hanno spessoposto al proprio centro la figura della madre, a volteassunta a simbolo della creatività e metafora delladefinizione stessa di arte. La madre e la sua versione piùfamiliare di “mamma” sono anche stereotipiintimamente legati all’immagine dell’Italia.La Grande Madre, curata da Massimiliano Gioni, è unamostra sul potere della donna: non solo sul poteregenerativo e creativo della madre, ma soprattutto sulpotere negato alle donne e sul potere conquistato dalledonne nel corso del Novecento. Partendo dallarappresentazione della maternità, l'esposizione si ampliaper passare in rassegna un secolo di scontri e lotte traemancipazione e tradizione, raccontando letrasformazioni della sessualità, dei generi e dellapercezione del corpo e dei suoi desideri. Concepita comeun museo temporaneo nel quale si combinano storiadell'arte e cultura visiva, l'esposizione ricostruisce unanarrazione trasversale del ventesimo secolo, esplorando imiti e i cliché del femminile, e dando vita a unacomplessa riflessione sulla figura della donna comesoggetto e - non più solo - come oggetto dellarappresentazione.

Info: www.fondazionenicolatrussardi.it

Le immagini pubblicate in queste pagine sono tratte daalcune delle opere esposte nella Mostra “La GrandeMadre”. La redazione di GynecoAogoi ringrazia laFondazione Trussardi per averci concessol'autorizzazione a riprodurle.



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sanitarie.L’Aogoi di recente è statamolto presente a livello eu-ropeo assumendo un ruolo distimolo e “allerta” attiva. Nona caso, anche grazie ai sugge-rimenti di Aogoi il Parla-mento europeo ha sistemati-camente promosso l’instau-razione di una politica coe-rente in materia di sanità pub-blica, adoperandosi altresì inmaniera attiva per rafforzaree promuovere la politica sa-nitaria mediante una lungaserie di pareri, studi, discus-sioni, dichiarazioni scritte erelazioni di iniziativa su unavasta gamma di questioni tracui: la strategia sanitaria del-l’Ue, le radiazioni, la prote-zione dei pazienti sottopostia terapie o misure diagnosti-che, le statistiche e le infor-mazioni sanitarie, il rispettodella vita e una Carta europeadei bambini degenti in ospe-dale, i determinanti della sa-lute, trapianti di cellule, tes-suti e organi nonché la ma-ternità surrogata, le malattierare, la sicurezza e l’autosuf-ficienza per quanto riguardala fornitura di sangue per tra-sfusioni, il cancro al seno e lasalute delle donne in parti-colare, la “tessera sanitaria eu-ropea” (indicante dati medi-ci essenziali comprensibili perqualsiasi medico), la sanitàelettronica e la telemedicina,i dispositivi medici, l’assisten-za sanitaria transfrontaliera.La prossima tappa sarà l’in-contro col nuovo Commissa-rio Andriukaitis e l’amplia-mento del Network europeocon l’ingresso di altre societàscientifiche con cui collabo-rare. Secondo il programma dellaCommissione europea in ma-teria di salute per il periodo2014-2020 e la risoluzione delParlamento Europeo del26.2.2014, la Commissioneeuropea dovrà sempre piùoperare di concerto con gliStati membri per affrontarela carenza di risorse umanee finanziarie e sviluppare si-stemi comuni ed efficaci inmateria di sicurezza del-l’erogazione delle cure deipazienti, controllo dei rischied eventi avversi, assistenzatransfrontaliera e pari dirittie sicurezza. Dovrà inoltre fa-vorire sistemi di documenta-zione sanitaria più modernied in grado di circolare edessere più facilmente fruibi-li, scambio di buone pratichee creazioni di reti europeeaccreditate.In tante aree interessate del-l’azione regolatoria, di sti-molo e coordinamento del-l’Ue, l’Aogoi non ha persotempo e, nel mutare delloscenario, ha intensificato lamappatura dell’intreccio de-gli obiettivi, identificandopossibili azioni e utili inter-venti, nella consapevolezzadel prezioso e doveroso con-tributo che è chiamata a for-nire. Y

no studi che abbiano verificatoi principali fattori di rischio ne-gli ultimi anni, (periodo di si-gnificativo aumento dei casi),né studi che abbiano valutato ildecorso clinico materno e leeventuali complicanze. Non es-sendo possibile uno screeningdi massa ma soltanto uno studiopiù approfondito su una popo-lazione a rischio di accretismo(presenza di placenta previa,pregressa chirurgia uterina oTC, età materna avanzata) di-venta fondamentale la “confi-denza” con gli strumenti dia-gnostici a nostra disposizione.Ottenere dei dati ecografici af-fidabili, dotati di un buon valo-re predittivo positivo o negati-vo, consente infatti da un latoun counselling adeguato con lacoppia e dall’altro la possibilitàdi pianificare appropriatamen-te il parto. Tale studio ha previsto una fa-se di raccolta dati, partendo dal-la Campania, regione partico-larmente colpita da una vera“Pandemia dei tagli cesarei”,raggiungendo altre regioni ita-liane, con l’intento di “fotogra-fare” l’approccio clinico alla Ppaed in prospettiva di definire cri-teri condivisi di diagnosi eco-grafica e di ottimizzazione delsuo management. A questa pri-ma fase preliminare hanno ade-rito 11 punti nascita, tutti conpiù di 1000 parti/anno e muni-ti di Tin, che nel periodo gen-naio 2009 - maggio 2014 hannoassistito un totale di 229 casi diPpa. Da tale progetto l’Aogoi e l’Aio,oltre a fornire una sorta di re-gistro dei casi di Ppa sul nostroterritorio e delle complicanzeassociate (emorragia, trasfusio-ni, isterectomie, lesioni viscera-li, trasferimenti in terapia in-tensiva etc.) pongono le basiper uno “screening precoce” diPpa già al I trimestre, in base alquale vengono reclutate tutte lepazienti precesarizzate, che sa-ranno quindi sottoposte ad unacompleta anamnesi ostetrica equindi reclutate per un appro-fondimento diagnostico (eco-grafia o Rmn). Infatti, è possi-bile ottenere un miglioramen-to dell’outcome materno-fetalee dipende solamente da un’ac-curata diagnosi prenatale e unappropriato management almomento del parto. Il miglioramento della metodi-ca ecografica nell’evidenziare isegni di accretismo placentarepermette alle donne con dia-

gnosi ecografica di Ppa di esse-re indirizzate in Istituti dotati dipersonale qualificato, reparti erisorse adeguate (Terapia In-tensiva, Centro Trasfusionale,Neonatologia) in cui è stato di-mostrato un miglioramento del-l’outcome. Per il managementoperatorio sono necessarie lacollaborazione e la coordina-zione di un team multidiscipli-nare, in continua formazione eaggiornamento. La placenta accreta è una anor-mala aderenza della placenta al-la parete uterina; tale condizio-ne si verifica quando i villi co-riali mostrano eccessivo poteredi infiltrarsi o quando la rea-zione deciduale è inadeguata acontenere la penetrazione de-gli elementi coriali. La patolo-gica aderenza della placenta èuna crescente causa di emorra-gie del post-partum. La sua in-cidenza è aumentata di 10 vol-te negli ultimi 50 anni e la suaattuale incidenza è di 2 casi ogni1000 parti. La mortalità mater-na secondaria ad emorragia èdel 10%. In popolazioni a ri-schio come molte regioni ita-liane per l’elevato tasso di taglicesarei, l’accretismo placentarerischia di essere la prima causadi mortalità e morbilità mater-na. La reale prevalenza dellaPlacenta Accreta (Pa) è diffici-le da determinare. Lo standarddi riferimento per la diagnosi èla conferma dell’esame istolo-gico sul complesso utero-pla-centare dopo Tc demolitore. Inalcuni casi però il sanguina-mento post-secondamento puòessere controllato senza il ri-corso all’isterectomia. Quindi, la diagnosi solo su ba-se istopatologia porterebbe asottostimare la reale prevalenzadella Pa, mentre l’utilizzo deisoli criteri clinici (difficoltà a ri-muovere manualmente o chi-rurgicamente la placenta e/oun sanguinamento incontrolla-to dopo il secondamento conun utero ben contratto) porte-rebbe inevitabilmente a una so-vrastima. È ormai accertato che la man-cata diagnosi o la negata se-gnalazione di una paziente conPpa e conseguente negato invioa centri di riferimento, sono lemaggiori cause di inappropria-to management di tale patolo-gia con gravi rischi, sia mater-no-neonatali che professionaliper i ginecologi operanti in cen-tri non appropriati, per cui è au-spicabile l’adozione da partedelle Strutture di I e II livello diprotocolli istituzionalizzati didiagnosi precoce e manage-ment di Ppa al fine di ridurre alminimo gli eventi avversi legatiagli elevati rischi di morbilità emortalità materno-fetale con-nessi a questa grave patologiaostetrica. Y

segue da pag. 31

Placenta PreviaAccreta: lo studioepidemiologicoAOGOI - AIO

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45Sono lieto di proporvi due articoli dei colleghiCarlo Maria Stigliano e Giovanni Pomili a commento di due recentissime sentenze su cuiritengo doveroso richiamare la vostra attenzione inquanto, per motivi diversi, rivestono grandeinteresse per tutti i medici italiani.

Carlo Maria Stigliano

Recentemente la Corte di Cas-sazione ha confermato la

condanna per omicidio colposo acarico di un chirurgo ritenutocolpevole di non aver esercitato«l’autorità connessa al ruolo isti-tuzionale affidatogli», essendoegli il ‘capo equipe’, per nonavere impedito la scelta del-l’anestesista di effettuare un’ane-stesia generale anziché locale.I fatti: qualche giorno dopo unintervento di tonsillectomia, siforma un grave ascesso in sededi exeresi e non riuscendo a do-minare la patologia con un’ade-guata terapia antibiotica, si de-cide di intervenire per svuotarel’ascesso.La scelta dell’anestesista di pro-cedere con tecnica generale emediante quindi intubazione su-scita serie perplessità sia nel chi-rurgo sia tra altri anestesisti pre-senti, al punto che ne nasce unavivace discussione in sala opera-toria nella quale tuttavia preva-le il proposito del primario dianestesia. Malauguratamente, acausa dell’edema formatosi, l’in-tubazione non riesce né va abuon fine il tentativo di tra-cheotomia d’urgenza da parte

del chirurgo operatore per cuisi ha l’exitus della giovane pa-ziente. Ora, al di là delle re-sponsabilità tecniche, che nonriguardano questa sentenza, laCassazione ritiene colpevole ilchirurgo dell’errata scelta del-l’anestesista di procedere per viagenerale e non locale, in quan-to egli era il “capo dell’equipe”e come tale doveva impedirequesta scelta tecnica, al limiteanche bloccando l’effettuazionedell’intervento!La Suprema Corte dunque conla sentenza 33329/2015 stabili-sce che «il lavoro di equipe ve-de la istituzionale cooperazionedi diversi soggetti, spesso porta-tori di distinte competenze: ta-le attività deve essere integratae coordinata, va sottratta al-l’anarchismo. Per questo assu-me rilievo il ruolo di guida delcapo del gruppo di lavoro. Co-

stui non può disinteressarsi deltutto dell’attività degli altri te-rapeuti, ma deve al contrario di-rigerla, coordinarla». Nei suoi confronti – chiarisconoi supremi giudici – «non opera,in linea di massima, il principiodi affidamento». Ossia, il capodell’equipe non può astenersidal valutare gli effetti delle scel-te degli altri sanitari coinvolticonfidando nella loro specializ-

zazione. Anche se la sua re-sponsabilità non può essere con-siderata “senza limiti”, in quan-to può accadere a volte «che siain questione sapere altamentespecialistico che giustifica la pre-minenza del ruolo decisorio edella responsabilità della figurache è portatrice delle maggioricompetenze specialistiche».Tuttavia quando l’errore deglialtri componenti dell’equipe «èriconoscibile perché banale operché coinvolge la sfera di co-noscenza del capo equipe, que-sti non può esimersi dal dirige-re la comune azione ed impor-re la soluzione più appropriata,al fine di sottrarre l’atto tera-

peutico al già paventato anar-chismo». Persino arrivando abloccare l’intervento.In buona sostanza, la Cassazio-ne rimarca nel caso in questio-ne che «l’anestesista rianimato-re è portatore di conoscenzespecialistiche e assume la con-nessa responsabilità in relazio-ne alle fasi di qualche qualifica-ta complessità nell’ambito del-l’atto operatorio». Tuttavia «di-verso discorso va fatto per ciòche attiene a scelte e determi-nazioni che rientrano nel co-mune sapere di un accorto te-rapeuta; nonché per quanto ri-guarda ambiti disciplinari neiquali è coinvolta la concorrente

“La prima sentenza, della Corte diCassazione, intervienesull’annosa problematica dellaresponsabilità di equipe e il ruolodel c.d. “capo-equipe”. Laseconda, del Tribunale civile diPadova, riguarda la cosiddetta“lite temeraria” ovvero l’istitutodei “punitive damages”,introdotto con la riforma delcodice penale per rafforzare lesanzioni per l’uso distorto deglistrumenti processuali. Aquest’ultimo riguardo vorreiricordare anche l’articolo,pubblicato oltre un anno fa suqueste pagine, del Prof. CarloBalbi (già Professore della ClinicaOstetrica della II Università deglistudi di Napoli) sulla

responsabilità solidaledell’avvocato nel caso dicondanna per lite temeraria: unadelle norme contenute neldisegno di legge delega diriforma del processo civile(inserito dall’ex Governo Lettanella Legge di Stabilità), cheaveva suscitato grande clamore emesso sul piede di guerra lacategoria forense.Il tema della lite temeraria verràapprofondito anche nellasessione congressuale “Perizie ePeriti”. Come ho ricordato nellamia intervista su questo numero,quando c’è una richiesta dirisarcimento o una denunciapenale assolutamenteimmotivata ora si può reagire con

una denuncia per calunnie o conuna richiesta di lite temeraria.Questa è una strada chepossiamo percorrere con tutte leindicazioni e la giusta tutela perintraprenderla: l’Aogoi infatti –abilitata alla difesa dei suoiiscritti con la sentenza delConsiglio di Stato nel parere n. 8672/04 della Sezione Iconsultiva 5 aprile 2006 – èpronta a costituirsi a fianco deicolleghi nelle denunzie perdiffamazione e oltraggio dellacategoria o ad intraprendereprocedimenti giudiziari civili perlite temeraria.A queste due sentenzededicheremo unapprofondimento su uno dei

prossimi numeri di GynecoAogoi,con tutti i commenti e leriflessioni che vorrete inviarci suquesti due temi di cogenteattualità. Intanto vi ringrazio per averraccolto, così numerosi, il mioprecedente invito a far sentire lavostra voce (e indignazione) suquesta ‘clamorosa’ sentenza dellaSuprema Corte che rischia dideterminare ulteriori gravissimicontenziosi e forti criticità tra idiversi soggetti specialisti. Vi aspetto numerosi allesessioni “Perizie e Periti” e“Aogoi per te”!

Antonio Chiantera

Capo ce n’è uno solo!(… e i guai sono solo suoi)

n Le sentenze dellamagistratura si rispettano,ovviamente. Ma in qualchecaso non possiamoesimerci dall’esprimere unrispettoso commento emagari qualche garbataperplessità

YProfessione


46competenza di diverse figure».In tali situazioni – affermano isupremi giudici – riemerge ilruolo di guida e responsabilitàdel capo equipe e questi nonpuò esimersi dal dirigere la co-mune azione e imporre la solu-zione da lui ritenuta più appro-priata, «al fine di sottrarre l’at-to terapeutico al già paventatoanarchismo». Fin qui la sentenza della Supre-ma Corte di Cassazione. Il prin-cipio che in essa viene sancito ea cui d’ora in poi i tribunali ita-liani dovranno uniformarsi è pe-ricolosissimo e (se è concesso ti-midamente ed eufemisticamen-te dire) appare … poco appli-cabile. Sorrido al solo pensieroche in una nostra sala operato-ria, nell’imminenza di un tagliocesareo, l’ostetrico-ginecologooperatore, in qualità di “capoequipe” interroghi in via pre-ventiva l’anestesista di turno sul-le scelte terapeutiche e sulle stra-tegie sue e dei suoi collaborato-ri, le dichiari appropriate e leapprovi; in caso contrario im-pone le sue valutazioni (semprein qualità di “capo equipe”) chenaturalmente con rispettoso os-sequio l’anestesista accetta e pra-tica… senza battere ciglio!Ovviamente, al di là della puracomicità della scena (se non par-lassimo di cose terribilmente se-rie!), riuscite ad immaginare ilginecologo operatore che ‘im-pone’ (“ordina”?) al primario dianestesia di procedere per viaspinale ovvero per intubazioneoro-tracheale per valutazioni cheritengono che «l’errore è rico-noscibile perché banale o per-ché coinvolge la sfera di cono-scenza del capo equipe» e quin-di «questi non può esimersi daldirigere la comune azione e im-porre la soluzione più appro-priata, al fine di sottrarre l’attoterapeutico al già paventatoanarchismo»?E quanti, anarchicamente viva-ci vaffa si sprecherebbero tra col-leghi, magari dinanzi alle pa-zienti in attesa di dare alla lucela loro creatura?E, ancora, chi stabilisce quandol’errore degli altri componentidell’equipe «è riconoscibile per-ché banale o perché coinvolgela sfera di conoscenza del capoequipe»?Ovviamente, d’ora innanzi se il“Capo” non si impone e qual-cosa va storto è colpa sua peromissione ‘in comando’, se faprevalere la sua indicazione(ammesso che un altro speciali-sta, magari particolarmenteesperto e titolato, accetti) ri-sponderà poi di eventuali con-seguenze nefaste…Ma è applicabile nella praticaquotidiana una simile interpre-tazione di legge? Ed è accetta-bile un’impostazione che per lapur legittima necessità di iden-

tificare comunque e sempre unresponsabile finale dell’equipein sala operatoria non prendaatto che la scienza ha assunto or-mai caratteristiche così speciali-stiche che è praticamente im-possibile prevedere ancora i tut-tologi? È comprensibile l’auspi-cio dei Giudici che anche in unacamera operatoria, analoga-mente a quanto avviene per ilcomandante a bordo di un ae-reo o di una nave, vi sia comun-que un decisore finale unico eincontestabile; ma in un ambi-to professionale come quellomedico è ragionevolmente pos-sibile riuscire ad avere compe-tenze tanto raffinate in ognicampo da essere in grado addi-rittura di imporre le scelte tecni-che e operative a superspeciali-sti del rispettivo settore?Il “capo equipe”«non può esi-mersi dal dirigere la comuneazione e imporre la soluzionepiù appropriata, al fine di sot-trarre l’atto terapeutico al giàpaventato anarchismo». A limite giungendo anche abloccare l’intervento!Quanti contenziosi pensate chenascerebbero dal blocco di unintervento programmato soloperché l’operatore (il “capoequipe”) non condivide le scel-te di altri specialisti coinvolti? Ele Direzioni Sanitarie quali prov-vedimenti prenderebbero neiconfronti di questo “capo equi-pe” deciso a far rispettare il pro-prio ruolo e a stroncare il “pa-ventato anarchismo”?E se per ipotesi, nel corso di undifficile e delicato intervento diginecologia oncologica, l’ope-ratore richiedesse la collabora-zione di un collega chirurgo va-scolare, questi dovrebbe auto-maticamente (magari in un mo-mento drammatico per la riu-scita dell’intervento e la vita del-la paziente) prospettare pre-ventivamente la sua strategia chi-rurgica al primo operatore (il“capo equipe”) che pure ha ri-chiesto la sua competenza ul-traspecialistica al tavolo opera-torio, per riceverne l’assenso? Equalora non ci fosse accordo?Che succederebbe, il capo equi-pe direbbe ai suoi: “ragazzi, rac-cogliamo i ferri e andiamo via,blocchiamo l’intervento”? Ov-vero si chiamerebbe la forzapubblica, incaricata notoria-mente di fare rispettare l’ordi-ne e la Legge, contro ogni for-ma di “anarchismo”?Suvvia, le sentenze dei giudici sirispettano, d’accordo, ma il la-voro – difficile e periglioso - deimedici anche! E come questi a volte sbagliano,è umanamente possibile che an-che i magistrati, persino quellidella Suprema Corte di Cassa-zione, prendano qualche volta -come dire - qualche svista!Rispettosamente. Y

Responsabilità medica: eppur (qualcosa) si muoveGiovanni PomiliSegretario Regionale AOGOI Umbria

Veniamo subito ai fatti: il Tri-bunale civile di Padova, con

la recentissima sentenza n.835/2015 (depositata il 18 mar-zo 2015, Giudice Unico Dott.Gianluca Bordon), ha rigettatola richiesta di risarcimento di“oltre mezzo milione di Euro” (!) diun paziente, il Sig. C., che si eralamentato per una terapia far-macologica prescritta per cura-re una patologia oculistica, lasindrome di Vogt-Ko- Yanagi-Harada (VKH), trattata con unaterapia farmacologica che pre-vedeva, fra l’altro, l’assunzionedell’immunosoppressore “San-dimmun” (ciclosporina).La terapia, a suo dire, gli avevaprocurato un gravissimo dannoiatrogeno ai reni, un’insuffi-cienza renale con danno per-manente del 70% dovuto allaimprudente somministrazionedel farmaco. Per tale motivoaveva chiesto il risarcimento siaall’Azienda Ospedaliera di Pa-dova che al medico che avevaprescritto il farmaco, il Prof. S.I Ctu, tuttavia, (prof. M. e dott.B.) nel corso del procedimen-to avevano completamenteescluso che si fosse verificatoqualsiasi “danno iatrogeno” edavevano ritenuto che la con-dotta del medico fosse esenteda colpa.Fin qui tutto normale. L’aspet-to “straordinario” della vicen-da consiste nella condanna delSig. C., l’attore, al pagamentodi circa 48 mila euro al Medicoe all’Azienda Ospedaliera peraverli trascinati ingiustamentein una lite, cosiddetta temera-ria, sostenendo di aver subitoun danno in realtà inesistente.Il Giudice Bordon, in definiti-va, ha ravvisato la sussistenza diuna “colpa grave” dell’attore edha applicato d’ufficio la san-zione prevista dall’art. 96, com-ma 3, c.p.c. (vedi riquadro). Inpratica, il Tribunale ha ritenu-to che vi fosse stato un “abusodel diritto” da parte dell’attoreed ha stabilito che costui do-vesse corrispondere 10.000 eu-ro a ciascuna delle parti conve-nute in giudizio e quasi 28.000euro (oltre spese generali 15%,Iva e Cpa), a titolo di risarci-mento delle spese processuali.A mio avviso la sentenza, forte-mente innovativa, merita di es-sere letta con attenzione edadeguatamente pubblicizzatadall’Aogoi in quanto sono sem-pre più frequenti le richieste di

risarcimento per presunti epi-sodi di malasanità che spesso sirivelano, dopo anni di pati-mento dei medici (nel caso dispecie i fatti erano del 2004),del tutto infondate, se non ad-dirittura pretestuose. Sarebbel’ora, insomma, di scoraggiarele denunce troppo facili e san-zionarle adeguatamente peraver ingiustamente trascinatoin Tribunale dei medici incol-pevoli. L’auspicio conclusivo èche sempre più spesso i Giudi-ci vogliano seguire l’esempiodel loro Collega (se ricorronole condizioni). Gli strumentigiuridici ci sono. Y

Scoraggiare le denunce troppo facili e sanzionarleadeguatamente per aver ingiustamente trascinato inTribunale dei medici incolpevoli è possibile. Gli strumentigiuridici ci sono. Questa sentenza, fortemente innovativa,merita di essere letta con attenzione ed adeguatamentepubblicizzata dall’Aogoi in quanto sono sempre piùfrequenti le richieste di risarcimento per presunti episodidi malasanità che spesso si rivelano, dopo anni dipatimento dei medici del tutto infondate, se nonaddirittura pretestuose

Il terzo comma dell’articolo 96 è stato introdotto dallaLegge 69/2009 come strumento per cercare di deflazio-nare il contenzioso. Può essere attivato anche d’ufficio in quanto prescinde daun’esplicita richiesta di parte. In altri termini, la riforma delc.p.c. ha introdotto l’istituto dei c.d. “punitive damages” perscoraggiare l’abuso dei processi e cercare di migliorare il si-stema giudiziario. Il terzo comma dell’articolo 96 recita: in ognicaso, quando pronuncia sulle spese ai sensi dell’articolo 91, ilgiudice, anche d’ufficio, può altresì condannare la parte soc-combente al pagamento, a favore della controparte, di una som-ma equitativamente determinata”.

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Nutrizione, Stili di vita e Salute della donna · 21 Endometriosi: dieta e stili di vita Fabio...

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