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Nutrition artificielle
Alain BURDE
Décembre 2010
Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
Module : Moyens thérapeutiques
La Nutrition:
C’est un Soin à Part Entière
• La dénutrition de la personne âgée:
une donnée encore méconnue
– A domicile
• 5 à 8% des personnes âgées
– A l’hôpital • 20 à 75% des personnes âgées
– En soins de suite • 30 à 60% des personnes âgées
– En maison de retraite • 10 à 60% des personnes âgées
Cotation de la Dénutrition
• E40: Kwashiorkor
• E41: Marasme nutritionnel
• E42: Kwashiorkor avec marasme
• E43: Malnutrition protéinoénergétique grave, sans précision
• E44.0: Malnutrition protéinoénergétique modérée
• E44.1: Malnutrition protéinoénergétique légère
• E46: Malnutrition sans précision
Malnutrition
morbidité mortalité
Normonutri 5% 3.5%
Dénutri 65% 33 %
Studley 1988
Starker 1938
Dénutrition
• 1 masse des protéines viscérales
• 2 masse musculaire
• 3 masse grasse
Dénutrition
• Conséquences
– Mineures » Infections » Retard de cicatrisation » Maladie thrombo-embolique
– Majeures » Abcès – septicémies » infections pulmonaires » Infections urinaires » Fistules
67% chez le dénutri
EVALUATION DE LA DENUTRITION
• Clinique
• Anthropométrique
• Biologique
DENUTRITION CLINIQUE
• Évaluation • De la prise alimentaire totale
• De ses modifications récentes
• Enquête alimentaire • Recherche de l’apport calorique total
• Calcul de l’apport azoté
• Recherche d’anorexie • Anorexie globale
• Anorexie élective » Viandes
DENUTRITION CLINIQUE
• Évaluation
• Rapport taille / poids
• Poids actuel / poids habituel
• Rapidité de la perte de poids ( mois)
»Si < 10% - modérée
»Si > 20 % - sévère
EVALUATION NUTRITIONNELLE
• Index de Quételet
• BMI = Poids / Taille
( n= 19 à 25)
– H = 20 à 25
– F = 19 à 24
2
EVALUATION NUTRITIONNELLE
• On peut aussi utiliser:
– MNA
– Indice Detsky
– Indice de Karnofsky
– N R I ( Buzby)
TESTS ANTHROPOMETRIQUES
• Masse grasse
– Pli cutané
• Masse maigre
– Circonférence brachiale
IMPEDANCEMETRIE
• Évaluation:
masse grasse / masse non grasse
• Évaluation de l’eau corporelle
• Nécessite un appareillage coûteux
• Fait la part entre oedèmes et graisses
• Permet de suivre l’évolution de la re nutrition
PROTEINES VISCERALES
Valeurs normales
• Albumine 35 à 45 g/l
• Transthyrétrine 0.27 à 0.4 g/l
• Transférine 2 à 4 g/l
• Prot. liaison rétinol 0.05 à 0.07 g/l
EN PRATIQUE
• Poids actuel
• Poids antérieur
• Vitesse d’amaigrissement
• BMI (19 à 25)
• Protéines, NFS, TP
• Albumine, CRP
• Pré-albumine (transthyrétrine)
BESOINS NUTRITIONNELS
• DEB: Dépense énergétique de base
– Équations de Harris et Benedict
– Homme: DEB = 66.5 + 13.75 P + 5.00 T - 6.77 A
– Femme : DEB = 655.1 + 9.56 P + 1.85 T – 4.77 A
• BE: Besoins énergétiques – BE = DEB x Facteur Activité x facteur métabolique
Facteurs de correction
• Repos au lit = 1.0
• Dénutri = 1.2
• Chirurgie = 1.3
• Polytraumatisé = 1.35
• Infection sévère = 1.6
• Brûlures étendues = 2.1
Calcul
• Homme de 30 ans, 60 kg opéré:
DEB = 1560 cal x 1.4 = 2180 Cal
Besoins journaliers
• Apports caloriques
– Glucides: 4 cal / g 55%
– Lipides: 9 Cal / g 30%
– Protides: 4 Cal / g 15%
Besoins Journaliers
• Bases
Besoins
– 20 à 40 cal / kg / j
– 40 à 50 ml / kg / j
– 0.15 g / N / kg / j
– 1 à 2 g lipides / kg / j
– 2 à 4 g glucose / kg / j
Besoins Journaliers
• Apports de base:
– 150 g Glucides
– 8 à 12 g / azote 70 à 80 g protéines
– 1500 à 2000 calories
Besoins journaliers
• Vitamines: - hydrosoluble
- liposolubles
• Oligo-éléments: - Cr, Cu, Fe, Flu, Zn, - I, Mg, Mo, Se
• Sels minéraux: - Na = 4g K = 4g
- Ca = 1g Mg =0.8g
Correction de la dénutrition
La Diététique
Enrichissement des Repas
• Enrichissement des repas familiaux:
– Petit déjeuner enrichi
– Pâtes, riz, gruyère, maïs….
– Potage + beurre, crème fraîche, pâtes
– Fromages
– Goûter a 10 et 16 heures: pain beurre confitures, biscuits…..
Les compléments nutritionnels
Les compléments Nutritionnels
• Solutions industrielles aromatisées sucrées ou salées
• Utilisés entre les repas ou pour les repas
• Présentations très variables
• Mais souvent c’est un échec
• Alternative à l’enrichissement des repas
Correction de la dénutrition
La Nutrition Artificielle:
- La nutrition Entérale
- La nutrition parentérale
- La nutrition a Domicile
Nutrition Entérale
• Lorsque le tube digestif est fonctionnel
il faut l’utiliser
Kaminski
La nutrition entérale
- Technique simple
- Peu coûteuse
- Physiologique
- Efficace
- Nombreuses indications
Nutrition Entérale - Abords
1. Sonde naso gastrique duodénale jéjunale
2. Gastrostomie chirurgicale endoscopique radiologique
3. Jéjunostomie
Nutrition Entérale - Sondes
• Poly-urétane 8 à 12 F
• Silicone - sondes souples - entretien fréquent
* Bouton gastrostomie
Les Solutions Nutritives
Nutrition Entérale
• Mélanges polymériques
- solution hypo - énergétique - «« iso - énergétique - «« hyper - calorique - «« hyper - azotée - «« hyper - calorique et hyper- azotée
± fibres
Nutrition Entérale
• Solutions polymériques
Semi-élémentaires
- Petit - peptides
- TCM - Dextrine Maltose
Absorption précoce et rapide
Nutrition Entérale
• Diètes spécifiques
Diabète Sondalis G* Nutridrip* - glucides absorption lente
Solutions immunomodulatrices
- Impact*
- Crucial*
- a Cetoglucorate d’ornithine :
Cetornan*
La Nutrition Entérale
Réalisation Pratique et
Complications
Nutrition Entérale: Réalisation pratique
• Hygiène Asepsie
• Rinçage des sondes (eau tiède)
• Changement tubulures 1/j
• Position 1/2 assise
• Médicaments par la sonde
• Soins de sondes - fixation
• Résidu gastrique
Nutrition Entérale: Réalisation pratique
• Seringue
• Gravité
• Pompe - réfrigérée (pédiatrie)
- ou non
Prise de médicament
• Galénique
– Formes liquides préférables
– écraser finement les comprimés
– ouvrir les gélules
• Rincer la sonde avec 50 ml d ’eau
• Passer les médicaments avec la seringue
• Rincer entre chaque médicament (20 ml)
• Rincer la sonde avec 50 ml après le dernier médicament
Surveillance
Poids
Diurèse - transit
Alimentation - orale - complément - entérale
Relais oral
Activité Physique
Sondes - pansements
1) les Complications
1. Pneumopathies (5 à 60 %)
- la plus grave
- neurologie : GPE 15 SNG 62 %
- âgé 43 %
- trachéotomie 50 %
Les problèmes inhalations silencieuses
Facteurs de risque
Positionnement de la sonde : mobilisation
Position des patients - DD 99 % - 1/2 assise 21 %
RGO : résidu gastrique
PH
Prévention - débit lent - position 1/2 assise
- Erythromicine ?
2) Les Complications
2. Diarrhée 40 % des cas
Causes - Osmolarité - Vitesse d’infusion (pompe 30 %)
- Lactose - Lipides - Infection +++ (contamination rétrograde)
Prévention
- Modalités d’administration: - ralentir le débit
- réguler avec une pompe
- Fibres
- Ralentisseur de transit
- Épaississement ( viscosité)
(tapioca, eau de riz)
3 . Nausées -Vomissements
Rares 10 %
arrêt immédiat
diagnostic étiologique
Mauvaise vidange gastrique: Prokinétiques: (Cisapride*) (Métoclopramide *) (Primpéran*)
4 . Constipation
Fréquente:
Il faut y penser devant:
- suintements récents autour de la sonde
- régurgitations
fibres accélérateur transit
5 . Autres complications: La S. N. G.
- Lésions oesophagiennes irritation par la sonde GPE
- Fausses routes déplacement de la sonde: repositionner
- Obstruction de la sonde plicature obstruction changement sonde
Obstruction de sonde
• Facteurs prédisposant – Médicaments
– Débit trop lent
– Mauvais rinçage ++++
– Nature du mélange
• Diagnostic – Facile : incapacité d ’injecter à la seringue
• Que faire ? – Rien : remplacer la sonde
Problèmes liés aux sondes de Gastrostomie
• Ecoulement autour de la sonde
• Irritation de la peau, macération sous un pansement
• Infection de la peau, abcès de paroi: stomathérapie
• Granulation: pas d’interposition de compresse
• Impaction de la sonde dans l’estomac
• Fausses routes lors du changement de sonde
• Ballonnet dégonflé: percé ou poreux
Nutrition Entérale
Indications
chaque fois que tube digestif est utilisable
Contre indications
- occlusion - refus du malade
Seule ou associée
N.P.A.D., orale
Chronologie
• Nutrition parentérale
• Nutrition entérale + / - ré instillation
• Diététiques et compléments
Le problème: NP totale définitive
Nutrition Parentérale
• 1) Voies d’abord veineuses
Voies d’abord veineuses
• 1) KTR périphériques
• 2) KTR centraux – Tunnélisé ou non
• 3) Chambres ou sites implantés
Pose d’un Cathéter Central
• Chapeau, masque, blouse stérile, gants
• Triple détersion du site
• Table avec champs stérile
• Champs stériles sur malade ( 3 )
• Fixation du KTR
• Raccord avec prolongateur
• Pansement occlusif daté
Cathéters veineux périphériques
• Avantages
- facilité, simplicité
- facilement reproductible
- peu invasif
- sepcis rares
Silicone > polyurétane
Éviter les membres
• Inconvénients
- durée de 18 à 24 h
- capital veineux
- veinites
- osmolarité limitée
- collaboration du malade
Teflon > PVC
inférieurs
Les cathéters centraux
• Avantages – Stabilité
– Liberté des membres supérieurs: confort
– Bon débits PVC
– Durée + longue
– Possibilités multivoies
Problème ->
Possibilité de tunnéliser
• Inconvénients
– Difficultés de pose
– Risque infectieux
– Risque mécaniques • Pneumo, hémo, chylo
thorax
• Trajets aberrants
Sepcis
Augmentation durée de vie
Complications
• Mécaniques – Pneumothorax
– Perforations vasculaires
– Épanchements pleuraux
• Thromboses
• Embolies
• Obstructions
• Infectieuses
• Métaboliques
Surveillance d’une perfusion
• Surveillance de la ligne – Préparation
– Rampes tubulures
– antisepsie
• Surveillance du pansement
• Surveillance de la courbe thermique
• Surveillance de l’hydratation
• Surveillance du risque infectieux
Nutrition Parentérale
• Charge de travail
• Disponibilité et surveillance importante
• Compétence
• Risques +++
• De plus en plus utilisée à domicile
• Coût
Nutrition Artificielle
• Coût:
– N.P. - la plus coûteuse: 25 à 120 Euros
– N.E. - moins coûteuse: 12 à 15 Euros
La Nutrition a Domicile
N.E.A.D.
Prescriptions
Information
Education
Dossier
- Médical - Technique - Ordonnances - Correspondance (M.T. – M.H. etc...)
N E A D : Définition
Prise en charge à domicile d’une
nutrition artificielle
Technique qui peut être:
- exclusive
- associée à d’autres
N E A D: Particularités
Technique artificielle Eprouvante - malade - famille parfois associée - oxygénothérapie
- ventilation artificielle - aspiration - dialyse - lit médicalisé
Soutien psychologique - malade - famille
Buts à atteindre
Facilité l’accession à la technique
Permettre le retour à domicile
Formation théorique et pratique
Education faite pendant l’hospitalisation
Durée limitée si faite en consultation
Arrêté du 6/10/2000
Introduit les “prestataires” dans l’organisation
Engendre une nouvelle relation
Prestataire Prescripteur
Patients
Prestataires et prescripteurs doivent travailler ensemble dans un même but
N.E.A.D.
Organisation d’une consultation
- voir le patient - avec la famille l’entourage - évaluation - information
Visite inter-service
Prise en charge
Evaluation (1)
- état nutritionnel - T / poids et toute - hydratation - alimentation orale - pathologie - traitement - terrain - psychologique
2) Le Prescripteur
Prescription initiale
« Médecin d’un établissement de soins spécialisé dans
la prise en charge nutritionnelle … »
En pratique …
Prescriptions ultérieures
« Soumises à une évaluation par le prescripteur initial«
En pratique - souvent différents
- médecin traitant
3) Le Prescripteur
1. Première prescription assurée pour 14 jours
2. Nouvelle évaluation à 15 jours et 3 mois
renouvellement prescription
3. Évaluation à 1 an
renouvellement prescription
4. Puis tous les ans
les consultations peuvent être plus
fréquentes si besoin (adultes et enfants)
II - Le Prestataire
Doit assurer de manière indissociable
- fourniture du matériel
- fourniture des nutriments
- prestation de service
- gestion du dossier
La prise en charge est globale
- forfaits LPPR (ancien TIPS)
Le prestataire
Le prestataire choisi s’engage : - livraison sur R.V
- le jour de la sortie
- livraison et éducation
synchronisée par personnel
qualifié: IDE, DIET
Retour de l’information au prescripteur sur
les conditions de livraison
Choix du prestataire
Choix du prestataire malade, famille, (médecin)
1 seul prestataire pour différentes
actions
Définir les matériels choisis
Intérêt d’une diététicienne ?
Prestataire
- Vérification de la bonne utilisation des
nutriments
- Vérification du fonctionnement de la pompe
- État général du patient
- Recherche des problèmes rencontrés
- Respect de la prescription (produits)
- Compte rendu de visite prescripteur
Conclusions
• Nutrition est un soin à prendre en compte
• Nutrition Artificielle offre de multiples possibilités
• Peut être utilisées en hospitalisation ou à domicile
• Nécessite une bonne coordination entre les intervenants
Forfait 1 = 61 € 13 1. Fourniture matériel - consommables 2. Prestation technique :
- livraison à domicile - information technique par personnel compétent - renouvellement 28 jours - astreinte 24/24h et 7j/7
3. Conseil sur éducation, hygiène, sécurité - visite d’installation jour du retour - visite à domicile 1, 3 mois
4. Gestion du dossier administratif et de la continuité de la prestation 5. Surveillance de l’utilisation 6. Participation à la coordination du suivi avec Médicaux et paramédicaux
Forfait 2 = 83 € 24
Avec pompe
Idem avec en plus :
- fourniture pompe (secteur, batterie, alarmes)
(voir 2 pour les enfants)
- tubulures spécifiques
- maintenance technique
- reprise du matériel à domicile, désinfection,
- surveillance de l’état de fonctionnement réparation, remplacement sous 12 h si besoin
Les procédures (1)
Technique Pull : Gauderer