BAB 47

NUTRISI PARENTERAL

Apabila dukungan nutrisi tidak sepenuhnya dapat diberikan lewat tube enteral, pemberian nutrisi secara intravena dapat digunakan sebagai jalur nutrisi tambahan ataupun sebagai pengganti nutrisi enteral. Bab ini akan menjelaskan tentang bentuk dasar dari nutrisi intravena dan penjelasan tentang bagaimana cara membuat regimen nutrisi parenteral total (TPN) yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

LARUTAN NUTRISI INTRAVENA Larutan DekstrosaSebagaimana disebutkan dalam bab 45 dan 46, regimen nutrisi yang standar menggunakan karbohidrat untuk mensuplai kurang lebih 70% dari kebutuhan kalori harian (non protein). Hal ini dapat diperoleh dari larutan dekstrosa (glukosa), yang tertera pada tabel 47.1. Karena dekstrosa bukan merupakan sumber metabolik yang poten (lihat tabel 45.1), larutan dekstrosa harus dikonsentrasikan agar mendapat kalori yang cukup, yang sesuai dengan kebutuhan harian. Akibatnya larutan dekstrosa yang digunakan untuk TPN adalah yang hiperosmolar dan sebaiknya diberikan secara infus melalui vena sentral yang besar.

Larutan asam amino Larutan asam amin dicampurkan bersama dengan larutan dekstrosa untuk mencukupi kebutuhan protein harian. Sejumlah larutan asam amino yang tersedia untuk keadaan klinis tertentu, dapat dilihat pada tabel 47.2. Larutan asam amino standar mengandung kurang lebih 50% asam amino esensial (N=9) serta 50% asam amino non esensial (N=10) dan semi esensial (N=4). Nitrogen dalam asam amino esensial sebagian didaur ulang untuk menghasilkan asam amino non esensial, maka metabolisme asam amino esensial menghasilkan sedikit peningkatan konsentrasi nitrogen urea darah dibanding metabolisme asam amino non esensial. Untuk alasan tersebut, larutan asam amino dibuat untuk digunakan pada gagal ginjal yang kaya akan asam amino esensial (lihat aminosyn RF pada tabel 47.2). Pada akhirnya, untuk alasan yang dikemukakan dalam bab 46, formula nutrisi pada keadaan hiperkatabolik (contohnya trauma) dan kerusakan hati dapat ditambahkan dengan cabang dari rantai asam amino (isoleusin, leusin, dan valin), dan 2 larutan amino yang khusus untuk setiap keadaan itu terdapat pada tabel 47.2. hal ini penting untuk menentukan bahwa tidak satupun dari formula nutrien khusus dapat memperbaiki prognosis penyakit dimana larutan tersebut diberikan.

Tabel 47.1. Larutan Dekstrosa IntravenaKekuatanKonsentrasi (gr/L)Energi* (kkal/L)*Osmolalitas (mOsm/L)

5%10%20%50%70%5010020050070017034068017002380253505101025253530

*Berdasarkan pada energi oksidasi 3,4 kkal/gr untuk dekstrosa

GlutaminSebagaimana disebutkan dalam bab 46, glutamin merupakan sumber energi metabolik yang utama untuk sel epitel intestinal, dan TPN suplemen-glutamin berperan penting dalam mempertahankan fungsi mukosa usus dan mencegah perpindahan bakteri. Meskipun glutamin tidak termasuk asam amino esensial (karena dihasilkan di otot skelet), kadar glutamin dalam darah dan jaringan menurun pada keadaan akut, hiperkatabolik (misalnya trauma), maka glutamin merupakan asam amino esensial yang dikondisikan. Asam amino yang mengandung asam glutamat dapat dilihat pada tabel 47.3. Glutamin dibentuk pada saat asam glutamat bergabung dengan amonia dalam sintesa enzim glutamin, maka asam glutamat dapat menjadi sumber glutamin eksogen. Bukti yang mendukung tentang peran asam amino yang mengandung glutamat dalam mengurangi komplikasi infeksi dan mortalitas untuk pasien ICU telah tersedia. Untuk alasan tersebut pemberian glutamin dianjurkan.

Tabel 47.2. Larutan Asam Amino Standar dan KhususKeadaanAminosyn 7%, (Abbott)Aminosyn-HBC 7%, (Abbott)Aminosyn-RF 5,2%, (Abbott)HepatAmine 8% (McGaw)

Indikasi

KonsentrasiKandungan nitrogen (g/L)AAS esensial (total %)Rantai AAS (total %)Osmolalitas (mOsm/L)TPN Standar

70 g/L11

48%

25%

700Hiperkatabolisme

70 g/L11,2

68%

51%

665Gagal ginjal

52 g/L7,7

89%

33%

475Kerusakan Hati80 g/L12

52%

36%

785

Borgsdorf LR. Cada DJ. Cirigliano M, et al. Drug Facts and Comparisons. 60th ed. St Louis, MO: Wolters Kluwer, 2006.

Emulsi LemakEmulsi lemak intravena mengandung droplet submikro ( 0,45 mm) dari kolesterol dan fosfolipid disekitar rantai trigliserida yang panjang. Trigliserida merupakan turunan dari minyak sayuran (minyak kedelai dan safflower) dan banyak terdapat dalam asam linoleat, suatu asam lemak poliunsaturasi esensial yang tidak dihasilkan oleh tubuh manusia. Sebagaimana dilihat pada tabel 47.4, emulsi lemak tersedia pada larutan 10% dan 20% (persentase berdasarkan gram trigliserida per 100 mL larutan). Emulsi 10% dapat memberikan kira-kira 1 kkal/mL, dan emulsi 20% akan memberikan 2 kkal/mL. Tidak seperti larutan dekstrosa hipertonis, emulsi lemak lebih isotonis terhadap plasma dan dapat diinfuskan melalui vena perifer. Emulsi lemak tersedia dalam volume 50-500 mL dan dapat diinfuskan secara terpisah (dengan kecepatan maksimal 50 mL/jam) atau ditambahkan pada campuran asam amino-dekstrosa. Trigliserida yang dimasukkan kedalam aliran darah tidak dapat dibersihkan dalam waktu 8-10 jam, dan infus lemak seringkali menghasilkan suatu transient, plasma lipemik (warna keputihan).

Tabel 47.3. Larutan Asam Amino dengan Asam GlutamatSediaanPabrikanKandungan Glutamat (mg/dL)

Aminosyn-PF 7%Aminosyn II 10%Aminosyn II 15%Novamin 11,4%Novamin 15%AbbottAbbottAbbottClintecClintec5767381107570749

Borgsdorf LR. Cada DJ. Cirigliano M, et al. Drug Facts and Comparisons. 60th ed. St Louis, MO: Wolters Kluwer, 2006.

Restriksi lemakLemak digunakan untuk mencukupi 30% kebutuhan kalori harian (nonprotein). Namun, karena lemak dapat teroksidasi dan menimbulkan kerusakan sel akibat oksidan, maka dianjurkan membatasi pemberian lemak pada pasien dengan penyakit kritis (pasien yang memiliki tingkat oksidasi tinggi). Meskipun infus lemak diperlukan untuk mencegah terjadinya defisiensi asam lemak (kardiomiopati, miopati otot skelet), hal ini dapat dilakukan dengan pemberian lemak dalam jumlah kecil (lihat catatan kaki pada tabel 47.4).

Tabel 47.4. Emulsi Lemak Intravena yang Digunakan Secara KlinisKeteranganIntralipid* (Clintec)Liposyn II (Hospira)Liposyn III* (Hospira)

10%20%10%20%10%20%

Kalori (kkal/mL)% kalori sebagai EFA (asam linoleat) Kolesterol (mg/dL)Osmolalitas (mOsm/L)Volume per unit (mL)1,150%

250-300

260

50100250500250%

250-300260

501002505001,166%

13-22

276

100200500

266%

13-22

258

200500

1,155%

19-21

284

100200500255%

19-21

292

200500

*Intralipid dan Liposyn II adalah turunan dari minyak kedelai.Liposyn II merupakan turunan dari minyak kedelai (50%) dan minyak safflower (50%).Asam lemak esensial (EFA) dalam emulsi lemak adalah asam linoleat. Untuk mencegah terjadinya defisiensi EFA, kira-kira 4% dari total kalori harian dihasilkan oleh aam linoleat (Barr LH, Dunn GD, Brennan MF. Essential fatty acid deficiency during total parenteral nutrition. Ann Surg 1981;193:304-311).Diambil dari : Borgsdorf LR. Cada DJ. Cirigliano M, et al. Drug Facts and Comparisons. 60th ed. St Louis, MO: Wolters Kluwer, 2006.

ADDITIFDi pasaran tersedia dalam bentuk campuran elektrolit, vitamin, dan elemen trace yang ditambahkan pada campuran asam amino-dekstrosa.

ElektrolitSebagian besar campuran elektrolit mengandung sodium, klorida, potassium, dan magnesium; yang juga mengandung kalsium dan fosfor. Kebutuhan potassium harian atau elektrolit tertentu dapat dikelompokkan pada pengaturan TPN. Jika kebutuhan elektrolit dikhususkan, maka elektrolit ditambahkan untuk menggantikan kehilangan harian dari elektrolit normal.

Tabel 47.5. Sediaan Elemen Trace dan Kebutuhan HarianElemen TraceKebutuhan Parenteral Harian*Konsentrasi MTE-5Konsentrasi MTE-6

KromiumTembagaIodineBesiManganSeleniumZinc (seng)10-15 g300-500 g150 g2,5-8 g60-100 g20-60 g2,5-5 g10 g1 g

500 g60 g5 g10 g1 g75 g

500 g60 g5 g

*Diambil dari : Mirtallo J, Canada T, Johnson D, et al. Safe practices for parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2004;28:S39-70.Borgsdorf LR. Cada DJ. Cirigliano M, et al. Drug Facts and Comparisons. 60th ed. St Louis, MO: Wolters Kluwer, 2006. Besi bukanlah komponen rutin dari tambahan suplemen campuran.

VitaminPreparat multivitamin cair ditambahkan pada campuran asam amino-dekstrosa. Satu vial preparat multivitamin standar akan mencukupi kebutuhan harian sebagian besar vitamin normal. Kebutuhan vitamin tambahan pada pasien hipermetabolik yang dirawat di ICU biasanya tidak dibutuhkan. Selanjutnya, beberapa vitamin dikurangi sebelum diberikan. Contohnya riboflavin dan piridoksin (yang sedikit dikurangi) dan tiamin (yang dikurangi menggunakan sulfit yang digunakan sebagai tambahan untuk larutan asam amino.

Elemen Trace Berbagai macam elemen trace tambahan juga tersedia, dan 2 campuran yang tersedia di pasaran dapat dilihat pada tabel 47.5. Sebagian besar campuran elemen trace mengandung kromium, tembaga, dan zinc, tapi tidak mengandung besi dan iodine. Beberapa campuran mengandung selenium, dan yang lainnya tidak. Mengingat pentingnya selenium pada proteksi antioksidan endogen (lihat bab 21), diperlukan pemilihan elemen trace tambahan yang mengandung selenium. Pemberian besi secara rutin tidak dianjurkan pada pasien penyakit kritis karena kerja pro-oksidan untuk besi (lihat bab 21, gambar 21.5).

MEMBUAT REGIMEN TPNLangkah-langkah tindakan berikut menunjukkan bagaimana cara membuat regimen TPN untuk pasien individu. Pasien pada contoh ini adalah seorang dewasa dengan berat 70 kg yang tidak mendapat pengurangan nutrisi dan volume.

Langkah 1Langkah pertama diperkirakan dapat mencukupi kebutuhan protein dan kalori harian sebagaimana yang dijelaskan pada bab 45. Contohnya, kebutuhan kalori harian adalah 25 kkal/kg, dan kebutuhan protein harian adalah 1,4 gr/kg. Oleh karena itu, untuk pasien dengan berat badan 70 kg, kebutuhan protein dan kalori adalah sebagai berikut :Kebutuhan kalori = 25 (kkal/kg) x 70 (kg) = 1750 kkal/hariKebutuhan protein = 1,4 (gr/hari) x 70 kg = 98 gr/hari (47.1)

Langkah 2Langkah selanjutnya adalah mengambil campuran standar asam amino 10% (500 mL) dengan dekstrosa 50% (500 mL) serta menentukan volume dari campuran tersebut yang diperlukan untuk menentukan perkiraan kebutuhan protein harian. Meskipun campuran asam amino-dekstrosa ditujukan pada A10-D50, maka campuran akhirnya menjadi asam amino 5% (50 gram protein per liter) dan dekstrosa 25% (250 gram dekstrosa per liter). Oleh karena itu, volume campuran A10-D50 yang dibutuhkan untuk mencukupi kebutuhan protein harian adalah :Volume A10-D50 = 98 (gr/hari) / 50 (gr/L) = 1,9 L/hari (47.2)Jika campuran tersebut diinfuskan secara kontinyu selama 24 jam, kecepatan infus yang diberikan adalah 1900 mL/24 jam = 81 mL/jam (atau 81 tetes/menit).

Langkah 3Menggunakan volume total harian dari campuran asam amino-desktrosa yang tertera pada langkah 2, maka langkah selanjutnya adalah menentukan kalori total yang dapat dihasilkan oleh desktrosa dalam bentuk campuran tersebut. Menggunakan energi 3,4 kkal/gr untuk dekstrosa, total kalori dekstrosa adalah sebagai berikut :Jumlah dekstrosa = 250 (gr/L) x 1,9 (L/hari) = 475 gr/hariKalori desktrosa = 475 (gr/hari) x 3,4 (kkal/gr) = 1615 kkal/hari (47.3)Karena perkiraan kebutuhan kalori adalah 1750 kkal/hari, dekstrosa akan mencukupi seluruhnya tapi tersisa 135 kkal/hari. Sisa kalori akan dicukupi oleh emulsi lemak intravena.

Langkah 4Emulsi lemak 10% (1 kkal/mL) diberikan untuk mencukupi 135 kkal/hari, volume emulsi lemak harian adalah 135 mL/hari. Karena emulsi lemak tersedia dalam volume 50 mL, volume dapat diberikan sampai 150 mL/hari untuk mencegah pemborosan. Selanjutnya volume diinfuskan separuh dari kecepatan maksimal yang dianjurkan (50 mL/jam) untuk mengurangi meningkatnya serum lemak selama berlangsungnya infus.

Langkah 5Pengaturan TPN harian untuk contoh sebelumnya dapat ditulis sebagai berikut :1. Memberikan TPN standar A10-D50 dengan kecepatan 80 mL/jam.2. Tambahkan elektrolit standar, multivitamin, dan elemen trace.3. Berikan intralipid 10%: 150 mL diinfus selama 6 jam.Pengaturan TPN ditulis kembali setiap hari. Kebutuhan elektrolit tertentu, vitamin, dan elemen trace ditambahkan pada pengaturan harian jika dibutuhkan.Contohnya diterapkan pada pembagian pemberian campuran asam amino-desktrosa dengan emulsi lemak. Penerapan lainnya adalah tentang banyaknya penggunaan tambahan larutan nutrisi serta additif lainnya secara bersamaan untuk membentuk campuran nutrisi total (TNA). Meskipun ini merupakan bentuk pemberian nutrisi yang sederhana dan akan menghemat biaya, terdapat lambatnya pendapat tentang kompatibilitas (misalnya, preparat multivitamin yang tidak dapat digabungkan dengan emulsi lemak).

KOMPLIKASITerdapat berbagai bentuk komplikasi yang berhubungan dengan nutrisi parenteral. Beberapa diantaranya akan disebutkan pada paragraf berikut ini.

KOMPLIKASI KATETERKarena larutan asam amino dan desktrosa adalah hiperosmolar (tabel 47.1 dan 47.2), TPN diberikan melalui vena sentral yang besar, yaitu vena cava superior. Komplikasi dari kateter vena sentral telah dijelaskan pada bab 6 dan 7. Letak kateter yang salah, sepertu yang terlihat pada gambar 47.1, sebaiknya tidak digunakan untuk pemberian TPN karena dapat meningkatkan resiko terjadinya trombosis vena. Letak kateter yang salah dapat diperbaiki ulang menggunakan kawat penuntun (mandring) sebagaimana akan dijelaskan berikut ini.

Memperbaiki Letak KateterApabila letak kateter salah yang sampai ke leher, pasien sebaiknya diposisikan semirecumbent atau posisi upright jika memungkinkan dan kateter sebaiknya dicabut ulang beberapa sentimeter dari ujung kateter yang masih terpasang. Mandring yang fleksibel dimasukkan sepanjang kateter dan ditambah sejauh 10 cm. Kateter dilepaskan dari mandril, dan masukkan kateter yang baru dan ditambah sampai sejauh 15 cm. Mandring dicabut dan probe Doppler (salah satu yang digunakan oleh perawat untuk mencari pedal nadi) ditempatkan pada vena jugularis interna di leher. Bolus saline dimasukkan melalui kateter. Jika kateter terancam akan naik sampai ke leher, injeksi bolus akan menimbulkan suara bising pada probe doppler. Jika hal ini terjadi, maka perlu dimasukkan kateter yang baru kedalam vena jugularis interna pada sis yang sama. Jika tidak terdengar suara bising, maka dapat dilakukan pemeriksaan x-ray untuk menentukan apakah letak kateter telah berada didalam vena cava superior.

Gambar 47.1. Gambaran X-ray dari kateter vena sentral yang salah posisi masuk kedalam leher.Gambar diperbesar secara digital.

INFUS KARBOHIDRATHiperglikemiIntoleransi glukosa merupakan salah satu komplikasi yang paling sering ditemukan pada TPN. Meskipun masalah ini dapat diatasi dengan memberikan sedikit kalori nonprotein seperti glukosa (dan yang lebih adalah lemak), hiperglikemi persisten membutuhkan pemberian tambahan insulin dalam larutan TPN. Hal ini penting untuk menunjukkan bahwa insulin dapat diabsorbsi kedalam seluruh plastik maupun bahan kaca yang digunakan pada perangkat infsu intravena. Terdapat sejumlah absorbsi yang hilang dengan penambahan insulin, tapi diperkirakan sekitar 20%-30% kehilangan yang terjadi. Albumin digunakan untuk mengurangi ikatan insulin terhadap perangkat infus intravena, tapi hal ini akan menghemat biaya. Dalam hal ini, dosis yang digunakan berperan untuk mencapai kontrol glikemi yang diinginkan. Apabila TPN dihentikan, kebutuhan insulin akan berkurang dibanding yang dibutuhkan selama TPN.

HipofosfatemiaEfek TPN terhadap kadar fosfat serum dapat dilihat pada gambar 35.2. Efek ini disebabkan oleh tambahan asupan fosfat kedalam sel yang berhubungan dengan asupan glukosa kedalam sel. Fosfat selanjutnya digunakan untuk membentuk tiamin pirofosfat, yang merupakan cofaktor yang penting pada metabolisme karbohidrat.

Lemak HatiApabila kalori glukosa akan menambah kebutuhan kalori harian, maka terjadi lipogenesis di hati dan hal ini akan menimbulkan infiltrasi lemak hati dan meningkatkan kadar enzim transamin dalam darah. Tetapi belum jelas apakah poses ini memiliki akibat patologis atau apakah keadaan ini merupakan petanda berlebihnya kalori karbohidrat.

HiperkapniaKelebihan karbohidrat akan menibulkan retensi CO2 pada pasien yang mengalami insufisiensi respirasi. Meskipun hal ini ditujukan pada tingkat respirasi yang tinggi yang berhubungan dengan metabolisme karbohidrat (lihat tabel 45.1), hal ini bisa merupakan gambaran intake yang berlebihan pada umumnya dan tidak terkhusus hanya pada kelebihan intake karbohidrat.

INFUS LEMAKSalah satu toksisitas utama (dan seringkali terlupakan) yang berhubungan dengan infus lemak adalah meningkatnya resiko terjadinya kerusakan sel akibat oksidasi. Formula lemak yang digunakan pada TPN adalah yang banyak mengandung lemak yang dapat dioksidasi, dan infsu dari beberapa lemak dapat menimbulkan kerusakan organ yang sama terlihat pada pasien dengan penyakit kritis. Contohnya, infus asam oleat, suatu asam lemak yang berlebihan dalam emulsi lemak yang digunakan pada TPN, yaitu suatu cara standar untuk menghasilkan acute respiratory distress syndrome (ARDS) pada hewan coba (Am Rev Respir Dis 1994;149:245-260), dan hal ini dapat menjelaskan mengapa infus lemak pada formula TPN berhubungan dengan terganggunya oksigenasi dan kerusakan respirasi yang berlangsung lama. Kemungkinan peran infus lemak dalam menimbulkan kerusakan organ akibat oksidasi memerlukan perhatian yang lebih.

KOMPLIKASI GASTROINTESTINAL2 komplikasi yang berhubungan secara tidak langsung dengan TPN adalah berhubungan hilangnya nutrien dalam usus secara besar-besaran.

Atrofi MukosaHilangnya nutrien yang banyak didalam usus akan menimbulkan atrofi dan kerusakan mukosa usus. Hal ini telah dijelaskan pada bab 46 dan digambarkan pada gambar 46.1. Perubahan tersebut dapat menimbulkan translokasi patogen enterik melewati mukosa usus dan septikemia. Karena TPN biasanya berhubungan dengan istirahatnya usus, maka salah satu komplikasi tidak langsung dari TPN adalah translokasi bakteri dan sepsis dari usus alami. Sebagaimana disebutkan diawal, TPN tambahan glutamin dapat membantu mengurangi komplikasi tersebut.

Kolesistitis AkalkuliHilangnya lemak di usus kecil bagian proksimal akan mencegah kontraksi kolesistokinin dari kandung empedu dan stasis empedu yang dihasilkan akan menimbulkan kolesistitis akalkulous. Penyakit ini telah dijelaskan pada bab 42.

NUTRISI PARENTERAL PERIFERNutrisi parenteral dapat diberikan melalui vena perifer untuk jangka waktu yang singkat. Tujuan nutrisi parenteral perifer (PPN) adalah memberikan kalori nonprotein secukupnya untuk mengurai protein agar bisa menghasilkan energi (misalnya, tambahan nutrisi protein). PPN tidak memberikan kesetimbangan nitrogen positif yang cukup untuk membentuk cadangan protein, dan selanjutnya tidak diberikan pada pasien yang kekurangan protein ataupun pasien yang mengalami hiperkatabolik dan beresiko mengalami kekurangan protein.Osmolalitas infus vena perifer sebaiknya dipertahankan dibawah 900 mOsm/L dengan pH antara 7,2-7,4 untuk memperlambat terjadinya kerusakan osmotik terhadap pembuluh darah. Oleh karena itu, PPN sebaiknya diberikan menggunakan larutan asam amino dan larutan dekstrosa. Karena emulsi lemak adalah isotonis terhadap plasma, maka lemak dapat digunakan untuk memberikan jumlah kalori non-protein yang cukup dalam PPN.

CaraSejumlah campuran yang digunakan pada PPN adalah campuran asam amino 3% dan dekstrosa 20%. Campuran tersebut menghasilkan konsentrasi akhir asam amino 1,5% (15 gram protein per liter), dengan osmolalitas kira-kira 500 mOsm/L. Dekstrosa tersebut menghasilkan 340 kkal/L, maka 2,5 L campuran akan menghasilkan 850 kkal. Jika 250 mL Intralipid 20% ditambahkan pada regimen (tambahan 500 kkal), kebutuhan total kalori nonprotein akan naik sampai 1350 kkal/hari. Hal ini sebaiknya mendekati kebutuhan kalori nonprotein rata-rata pada orang dewasa dalam keadaan istirahat (25 kkal/kg/hari). Pada pasien hipermetabolik, volume PPN yang besar dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan energi harian.Sebagai kesimpulan, nutrisi perifer intravena dapat digunakan sebagai penilaian sementara untuk mencegah atau membatasi penguraian protein pada pasien yang tidak mengalami kekurangan protein dan diperkirakan dapat memulai intake oral dalam beberapa hari. Pasien postoperatif kelihatannya lebih cocok untuk nutrisi penunjang seperti ini.

AKHIR KATAAkhir kata untuk nutrisi parenteral adalah .....mencegah.....(bila memungkinkan). Untuk lebih jelas, silahkan baca bagian AKHIR KATA pada bab terakhir.2

1