Nutricion Parenteral: administracion, monitoreo, complicaciones y calidad
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Tema 10
NUTRICIÓN PARENTERAL 1. Sistemas de Administración NP
1. 2 en 1 vs All in one 2. Premix
2. Monitorización 3. Complicaciones asociadas a NP 4. Control de calidad. Contaminación.
Historia de la nutrición parenteral
Durante 1965-6, seis perritos Beagle fueron alimentados exclusivamente entre 72 y 256 días por una infusión intravenosa de nutrientes.
1967-8: seis pacientes adultos con problemas gastrointestinales graves recibieron NP entre 15 y 48 días.
1968: Lactante con atresia ileal que recibió NP durante 44 días.
W ilmore DM, Dudrick SJ. “Grow th and development of an infant receiving all nutrients by vein”. JAMA 1968; 203: 860-4.
Tema 10 NUTRICIÓN PARENTERAL
Dr. David Berlana Martín Hospital Universitario Valle Hebrón
Barcelona - España
Nutrición parenteral Consiste en la administración de nutrientes por
vía intravenosa para cubrir los requerimientos metabólicos y del crecimiento.
Puede usarse como único aporte de nutrientes (NP total) o como complemento a un aporte enteral.
Nutrición Parenteral
Sol Aminoacidos Sol Glucosa Emulsión de lípidos Vitaminas Oligoelementos Electrolitos
Formas de administración de la NP
NP continua / NP cíclica
Mezclas binarias / mezclas ternarias
Soluciones individualizadas / mezclas estandarizadas / mezclas o fórmulas premix (comercializadas binarias o ternarias)
Nomenclatura
Mezclas binarias (Aminoácidos+Glucosa):
“2 en 1”
Mezclas ternarias (Aminoácidos+Glucosa+Lípidos): “all in one” “3 in 1” TNA (Total Nutrient Admixture) TPN (Total Parenteral Nutrition)
Lípidos IV: IVFE: Intravenous Fat Emulsions
TNA frente 2-in-1 Ventajas mezclas ternarias
Ventajas metabólicas (mejor tolerancia de las
grasas en 24h)
Menor tiempo de preparación en farmacia (1L)
Mayor facilidad de administración y disminución del tiempo de enfermería
Reducción los costes (enfermería, farmacia y material fungible) No se precisan dos bombas
TNA frente 2-in-1 Ventajas mezclas ternarias
Disminución del riesgo de infección por
manipulación de la vía.
Menor crecimiento bacteriano que las IVFE
Mayor comodidad para el paciente. Facilitan la NP domiciliaria
Disminuye la osmolaridad (vía periférica)
TNA frente 2-in-1
Ventajas mezclas binarias: Mayor estabilidad
Se pueden utilizar filtros esterilizantes de 0.22
micras.
Se pueden inspeccionar visualmente para detectar precipitados.
Nutriciones parenterales Premix
- Descripción de NP tricamerales o Premix - Composición - Preparación y estabilidad - Tipos de premix en el mercado
- Protocolización de la nutrición parenteral - Pros y contras utilización de Premix - Estudios coste/ económicos - Guía de buenas prácticas uso de Premix
Descripción de NP Premix
- Nutriciones parenterales comercializadas con contenido fijo de macronutrientes +/- electrolitos. - Bolsas de 3 ó 2 compartimentos separados por un sellado con los diferentes componentes : aminoácidos (+/- electrolitos), glucosa y lípidos. - No llevan pre-incorporadas ni VITAMINAS ni OLIGOELEMENTOS
- Preparación y manipulación: - Romper el termo-sellat - Mezclar el contenido - Añadir los electrolitos si es necesario ( ) - Añadir vitaminas y oligoelementos ( )
- Es importante el orden de mezcla?
- Se deberían seguir las mismas recomendaciones para la preparación de NP. - . El compartimento de los aminoácidos siempre está situado en medio para hacer el efecto tampón y neutralizador del pH ácido de la glucosa. - previamente para comprobar la compatibilidad de la mezcla.
Descripción NP premix
Descripció de les NP tricamerals -Es importante el orden de mezcla?
- Cada casa comercial tiene definidas y estudiadas sus características - pH - cantidad máxima de electrolitos - estabilidad de la mezcla
Descripción de NP Premix
Tener en cuenta : • Fosfato orgánico / inorgánico • pH • Volumen
- Laboratorios: Fresenius-Kabi, Braun y Baxter - Adaptadas a diferentes grados de estres => kcal no proteicas/gN
- Fresenius-Kabi: - Smoflipid: soja/oliva/fish/MCT
- Intralipid: soja
- Braun: - Lipoplus: soja/fish/MCT
- Lipofundina: soja/MCT
- Baxter: - Clinoleic: soja/oliva
Descripción de NP premix
•1/108 •1/110
•1/148 •1/166
•1/158 •1/120
•1/93; 1/137 •1/150
•1/97;1/157;1/174 •1/144
•Kcal no prot/gN
•1/158 •1/120 •1/140
•Smofkabiven +/- electròlitos •Smofkabiven periferico + electrolitos •Kabiven + electròlitos •Kabiven perifèrico + electrolitos
•Nutriflex lipid plus +/- electrolitos •Nutriflex lipid special +/- electrolitos •Nutriflex peri + electrolitos
•Nutriflex Omega plus + electrolitos •Nutriflex Omega special + electrolitos
•Olimel +/- electrolitos •Periolimel + electrolitos •Oliclinomel +/- electrolitos •OliCinomel periferico+ electrolitos
Protocolización de la Nutrición Parenteral Institute for Safe Medication Practices (ISMP)
NUTRICIÓN PARENTERAL = MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO
1) por su complejidad galénica y riesgo de contaminación microbiológica
2) elevada probabilidad errores en el proceso utilización
Protocolizar las formulas de nutrición parenteral a partir de preparados base: aá, glucosa, lípidos
+/-
a partir de preparados premix
La estandarización de la composición de las NP ser realiza en base a dos criterios: -Cubrir les necesidades nutricionales de determinados grupos de pacientes con características similares
-- Aplicación de les recomendaciones actualizadas en soporte nutricional
- Ventajas , almacenaje sin
mezclar.
la bolsa premix se identifica con un único número de lote.
.
- Existen estudios de estabilidad que definen les
- Estabilidad de la mezcla al incorporar como la glutamina, ya establecida.
en la elaboración.
per menor manipulación.
al reducir el tiempo de elaboración.
Pros y contras de NP Premix
- Ventajas
Pros y contras de NP Premix
- Ventajas
Pros y contras de NP Premix
Pros y contras de NP Premix
- Desventajas
- Pueden no ajustarse en pacientes con necesidades “no
estándard”
- Encefalopatía hepática.
- Restricciones de volumen: insuficiencia cardíaca, fracaso renal agudo sin
depuración extra renal, edemas, ascitis.
- Situaciones de hipertrigliceridemia.
- Requerimientos nitrogenados elevados (HDFVVC).
- Hiperglucemia de estrés.
- Pacientes obesos (IMC > 30kg/m2).
Pros y contras de NP Premix
•La decisión de utilizar estos preparados se ha de tomar en base a tres criterios: • - resultados clínicos • - seguridad • - coste
•Hay pocos estudios
Pros y contras de NP Premix
Desventajas
- Manipulaciones inadecuadas que comprometan la estabilidad y compatibilidad de la mezcla.
- Infra dosificación de micronutrientes per no añadir vitaminas ni oligoelementos
Pros y contras de NP Premix
Buenas prácticas en el uso seguro de bolsas Premix
Buenas prácticas en el uso seguro de bolsas Premix
Numeta®: Tricameral para neonatología, Errores de preparación
Material para la administración
Bolsas Sistemas de infusión
opacos transparentes
Filtros de partículas / y bacterias
Bomba
Seguimiento de Nutrición Parenteral Cuidado de los catéteres. Comprobar etiquetado y estabilidad. Material para la infusión. Estrecha monitorización.
Monitorización
Clínica
Exploración física diaria: balance hídrico, fiebre, cuidado del catéter, etc.
Antropometría Peso, longitud, circunferencia craneal (pedriatría).
Monitorización
Situación inicial
Laboratorio: Hemograma, bioquímica, coagulación, iones, glicemia, TG, perfil hepático.
Balance nitrogenado (sp)
Ingesta, y equilibrio hídrico (salidas)
Situación estable
Semanal: glucemia, EAB, iones
Mensual: hemograma, bioquímica, coagulación
Cada 3 a 6 meses: vitaminas, minerales
Peso semanal (pediatria), 2-3 semanas
Monitorización
Paciente crítico
Diaria (glucemia, glucosuria (sp), EAB, iones)
Semanal: TG, peso, hemograma (2-3
sem), bioquímica, coagulación
Otras
densidad mineral ósea, composición corporal, etc…
Monitorización Parámetros a monitorizar:
Fluidos, electrolitos, equilibro ácido-base
Control glucosa
Proteinas viscerales (Albúmina, Pre-Alb, Transferrina)
Cálculo de necesidades
Cuidados catéter
Balance nitrogenado BN = N administrado – N eliminado
N administrado (g/d) = Proteínas administradas (g)/6.25 N eliminado (g/d)= N ureico orina (g/dl) + 4 g **
Considerar: • ** pérdidas: grandes quemados, diarreas, pérdidas
insensibles, drenajes • Acúmulo de BUN plasmático.
[{Δ BUN (mg/dl) x 0,01} x { 0,6 x Peso (Kg)}] + [{BUN
(mg/dl) x 0,01} x {Δ Peso (Kg)}]
Nutrición Parenteral Complicaciones
Mecánicas
Metabólicas
Infecciosas
Complicaciones asociadas al uso de NP A. A corto plazo
Complicaciones técnicas/mecánicas en relación con la inserción del catéter.
Trombosis y oclusión.
Infecciones asociadas a catéter.
Alteraciones metabólicas
Alteraciones hepáticas
Complicaciones asociadas al uso de NP B. A largo plazo
Complicaciones mecánicas relacionadas con el catéter.
Trombosis de los sistemas venosos.
Complicaciones infecciosas.
Problemas sociales (NPD)
Alteraciones metabólicas
por déficit o por exceso
óseas: osteoporosis, osteomalacia
Alteraciones hepáticas
litiasis biliar
esteatosis/colestasis
Complicaciones de la NP Relacionadas con el catéter
mecánicas: roturas o desplazamientos del catéter, trombosis u oclusión.
Tromboflebitis Infecciones/sepsis
Relacionadas con la solución de NP hiperglucemia alteraciones hidroelectrolíticas hepáticas, colestasis enfermedad ósea
Infección asociada a catéter Tipos
Colonización del catéter: cultivo (+) de la porción distal del mismo.
Infección del orificio de salida del catéter: Infección del túnel: Retirada del catéter.
Infección del bolsillo del reservorio Retirada del puerto y Antibióticos.
Bacteriemia asociada al líquido de infusión: Mismo germen en el líquido de infusión y en
hemocultivos, sin otro foco aparente de infección. Bacteriemia asociada a catéter: Mismo germen en sangre periférica y en un segmento
del catéter. Manifestaciones clínicas de infección (fiebre,
hipotensión, escalofríos, etc.) No hay otro foco aparente de infección.
Infecciones asociadas a catéter. Gérmenes
Gérmen Frecuencia de aislamiento
Staph. Epidermidis Enterobacter, E. Coli, Klebsiella, etc. Staph. Aureus Enterococcus Candida albicans Polimicrobianas
30% 30%
14-16%
13% 5-10% 5-7%
Total Bacteriemias por catéter
250000 sepsis anuales. 12% - 25% mortalidad atribuible. 25000 $ por episodio
Infección por catéter Estrategias de prevención
Programas de garantía de calidad. Lugar de inserción. Material del catéter. Higiene y técnica aséptica. Desinfección zona de inserción. Protección del catéter (dressing) Filtros Antibióticos / sellado Anticoagulantes.
Retirada del catéter Factores a considerar
Situación clínica del enfermo Presencia/ausencia signos locales infección Necesidad del catéter Tipo catéter/dificultad de la inserción Presencia/ausencia complicaciones sépticas Gérmenes responsables infección Probabilidad realizar tratamiento conservador
Oclusión de catéteres Etiología
Trombóticas: Coágulo
intraluminal. Funda de fibrina. Trombo mural Trombosis del
vaso.
No trombóticas: Compresión externa.
Depósito de fármacos.
Oclusiones trombóticas Prevención Añadir heparina a NPT no disminuye
trombosis relacionada con catéter. Pac. oncológicos: warfarina + HBPM disminuye incidencia
de trombosis (RR 0.25; IC95%: 0.09-0.70).
warfarina 1 mg/dia no es mejor que placebo (4.3% vs. 4.0%).
Enoxaprina 14.1% vs. Placebo 18% (n.s.)
Klerk CP et al. Arch Intern Med. 2003;163;1913-1921
Couban et al. J Clin Oncol. 2005;23;4063-4069.
Verso M. et al. J Clin Oncol. 2005;23;4057-4062
Oclusiones trombóticas Tratamiento con trombolíticos
Streptoquinasa produce reacciones anafilácticas.
Uroquinasa retirada del mercado desde 1999.
Alteplasa (TPA) es de elección:
74% éxito vs 17% placebo.
No muertes, no sangrado masivo, no embolismos.
Oclusiones no trombóticas: Mecánicas
Pinch-off syndrome: 1% tunelizados Clavícula y 1ª costilla. Oclusión relacionada con cambios
posturales. Retirada y recolocación contralateral.
Suturas. Clampajes.
Oclusiones no trombóticas Precipitados
Solubilidad: pH Tª. Concentración. Interacciones:
Mas frecuentes: Heparina. Ca-PO4 lípidos
Precipitación de sustancias Tratamientos
Lavado con suero salino
ClH 0.1 N (Ca2+ - PO43-)
HC03Na. (heparina, fenitoína)
Lípidos: alcohol 70º
Complicaciones Metabólicas
Alteraciones hídricas.
Alteraciones electrolíticas.
Síndrome de realimentación.
Alteraciones macronutrientes.
Alteraciones óseas.
Complicaciones metabólicas Alteraciones de fluidos
Por exceso o bien por defecto: • Grandes quemados • Insuficiencia Renal • Ascitis, tercer espacio • Pediatria • Pérdidas (fístulas, SNG…)
Alteraciones electrolitos Durante la NP puede presentarse todas las
alteraciones (hipo e hiper): Na K Mg Fosfato Calcio
Otros micronutrientes: Zn
Monitorizar los electrolitos en pacientes con NP. Especialmente Críticos y control pérdidas (SNG, fístulas, ostomías…)
Manejo (Tema 12)
Complicaciones metabólicas Hiperglucemia
Causas: Actualmente > 180 mg/dL (150 mg/dL) Aporte > 5mg/kg/min (>25 Kcal/kg/día) Stress metabólico:
Glucogenolisis. Gluconeogénesis. resistencia a insulina.
Tratamiento farmacoterapéutico: corticoides, somatostatina…
Actuación: Glucemia capilar/6 h. Comprobar el aporte de HC y velocidad de perfusión. Adición de insulina en NP Suplementos SC/IV
Hipoglucemia
Exceso aporte de insulina
Semivida de insulina: IH, IR
Hipoglucemia de rebote: • Disminución gradual de la NP • Suero glucosado 10%
• Control a los 30-60 min. tras finalizar (DM, IH, IR, …)
Complicaciones Metabólicas Hipertrigliceridemia
Causas:
• Alteraciones del aclaramiento plasmático lipídico. • Fracaso renal. • Pancreatitis. • Sepsis. • Exceso de aporte • Propofol: 10% de emulsión
Actuación:
Limitar aporte a < 1 g/kg/d Suspender lípidos si Tg>400
Déficit de ácidos grasos
Sígnos: Alteraciones funcionamiento de plaquetas. Caída de cabello. Cicatrización deficiente de heridas. Piel seca, escamosa que no responde a
cremas hidratantes. Evitar déficit de AGE: 1 g/kg/semana IV
Síndrome de realimentación Refeeding
SD. DE REALIMENTACIÓN
63
Síndrome de Realimentación
Detectar pacientes en riesgo. Tratar las alteraciones electrolíticas previas al inicio del
soporte nutricional (SN) Iniciar soporte nutricional 25-35% calorías y proteicas,
y 100% micronutrientes (esp tiamina, potasio, P, Zn) Aumentar aportes lentamente 24-48h hasta alcanzar
100% 4-5 día (peso real). Restringir aporte Na y líquidos inicialmente. Aportes suplementario Ac fólico y tiamina 5-7 días. Control analítico K, P, Mg especialmente, además
rutina.
Refeeding Pacientes de riesgo
Anorexia nerviosa.
Marasmus/kwashiorkor.
No alimentación durante 7-10 días.
Enfermedades crónicas (cáncer, caquexia
cardíaca, EPOC, cirrosis)
Alcoholismo.
Obesidad mórbida con pérdida masiva de peso.
Síndrome de realimentación Prevención
Pensar en su existencia.
Reconocer pacientes en riesgo
Aporte energético paulatino.
Evitar el exceso de hidratos de carbono y líquidos.
Monitorizar y suplementar si fuera preciso.
A los pacientes con riesgo de refeeding hay que monitorizar Mg, P, K y glucosa
ALP, GGT. GOT/GPT (no siempre). Bilirrubina
En el paciente con nutrición parenteral hay que monitorizar periódicamente la función hepática.
Esteatosis (hígado graso). Colestasis, disfunción secreción biliar Colelitiasis, barro/cálculo biliar; colecistitis 2aria.
Complicaciones hepáticas NP
Complicaciones hepáticas asociadas NP
CLÍNICA (SINTOMAS)
MARCADORES BIOLOGICOS
NP CONCOMITANTE
DESCARTAR
OTRAS CAUSAS
CHANP
•Moreno Villares JM. Complicaciones hepáticas asociadas al uso de nutrición parenteral. Nutr Hosp. 2008:23(Supl.2):25-33
Marcadores biológicos ESTEATOSIS COLESTASIS COLELITIASIS
↑↑ AST/ALT rápida moderada; puede normalizarse NP
↑Bc i FA
↑↑ FA/GGT, Bc
FA/GGT: sensible>específica
Bc: marcador principal (>2mg/dL)
Onset: GGT>FA>Bc>AST/ALT
Reversible en stop NP
↑ moderado de Bc, AST/ALT, FA I GGT sin
leucocitosis
• Frecuencias monitorización: AG control perfil hepático semanal/mensual/semestral
•Complications of Parenteral Nutrition. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd Edition. 2012. ASPEN
Fisiologia ESTEATOSIS COLESTASIS COLELITIASIS
Gral benigno, reversible Complicación grave Asintomat: benigne (80%)
Sintomat: complicada (1-2%)
Mayoria asintomatica. Náuseas, vómitos.
Hepatomegalia
Icterícia, prurito, colúria
80% asintomática. Dolor abdominal, náuseas, vómitos,
cólico biliar, icterícia, fiebre
Posible evolución a fibrosis o cirrosis
Puede progresar a
cirrosis e insuficiencia hepática
Puede desarrollar colecistitis aguda 2aria
(en ausencia de cálculos, colecistitis
acalculosa) Complicaciones graves:
coledocolitiasis, pancreatitis, colangitis
• Imad F Btaiche, Nabh Kalidi. Metabolic complications of parenteral nutrition in adults, part 2. Am J Health-Syst Pharm-Vol 61 Oct 1, 2004 • Vanessa J Kumpf. Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease in Adult and Pediatric Patients. Nutrition in Clinical Practice. 21:279-290. June 2006
Definición Características generales HANP
Presentación frecuente, prevalencia 20-70% Potencialmente graves Mayor relevancia si NP larga duración, NPD No establecida claridad relación con NP Factores de riesgo presentes en paciente con NP:
HANP Esteatosis (adulto), colestasis (pediatria) NP medio
plazo, si NP pediátrica largo plazo % se iguala con adulto
Els 3 tipos pueden coexistir
•Complications of Parenteral Nutrition. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd Edition. 2012. ASPEN
Posibles causas MULTIFACTORIAL:
• Moreno Villares JM. Complicaciones hepáticas asociadas al uso de nutrición parenteral. Nutr Hosp. 2008:23(Supl.2):25-33 • Tillman EM. Review and Clinical Update on Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease. Nutr Clin Pract 2013,28:30-39.
Relacionados con NP No relacionados NP
Exceso calórico Falta estimulación oral/enteral
Exceso macronutrientes Síndrome Intestino Corto
Infusión continua /cíclica Sepsis y sobrecrecimiento bacteriano
Tipo de lípido Fármacos
Fitosteroles en lípido Obstrucción biliar, hepatitis
Duración NP Prematuridad y bajo peso
ESTEATOSIS COLESTASIS COLELITIASIS
Sobrealimentació
Tipo de lípido (TCL > TCM)
Fitosteroles lípidos
Deficit carnitina/colina
Infusión contínua > cíclica
↑duración NP
↑dosia/velocidad infusión lípidos
↑dosi HdC / D lipidos (≠60:40)
Prematuridad y bajo peso
Infección fúngica/bacteriana (Sepsis/infección catèter)
Sobrecrecimiento bacteriano
SIC
↑duración NP
↑ dosis aa i lípidos
Aluminio (hidrolizados proteína)
Fitosteroles lípidos
Infusión contínua > cíclica
↑Cu i Mn
Falta estimulación oral/enteral
↑duración NP
Fitosteroles lípidos
Prevención
Tratamiento
• Complications of Parenteral Nutrition. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd Edition. 2012. ASPEN • Moreno Villares JM. Complicaciones hepáticas asociadas al uso de nutrición parenteral. Nutr Hosp. 2008:23(Supl.2):25-33
Tratamiento
Revisión de estrategias de tratamiento Foco en estimulo enteral NE/ lípidos ω-3 iv
(↑publicaciones últimos 5 años) Resolución de colestasis Normalización (controversia, a pesar mejora
marcadores bioquímica)
Conclusiones Afectación hepática y biliar (esteatosis, colestasis,
colelitiasis) Coexistencia de varios factores associats: HANP Alta frecuencia. Mayor relevancia en NPD Adultos (esteatosis). Neonatos (colestasis) Multifactorial
Relacionado NP: exceso aporte, duración, infusió contínua, tipus de lípids i fitosteroles
No relacionado NP: prematuridad, infección/ sobrecrecimiento bacteriano, SIC, estimulación enteral, obstrucción biliar
Fármacos: hepatoprotectores / hepatotóxicos Estrategias tratamiento: novedad lípidos ω-3
Enfermedad metabólica ósea N.P. de larga duración.
Densidad ósea disminuida (40%-100%).
Dolor, fracturas espontáneas.
Etiología:
Ingesta proteica.
Acidosis
Aluminio
Déficit Ca/Mg
Fármacos: corticoides, heparina.
Recomendaciones prácticas para la prevención y el tratamiento de complicaciones
La NP no debe usarse para la corrección de las
alteraciones hidroelectrolíticas.
Especialmente en pediatría:
Corregir la hiponatremia para promover la ganancia de peso y el
crecimiento.
Optimizar los aporte de calcio y fosfato: uso de sales orgánicas.
Monitorizar glucemias: los valores en sangre deben
mantenerse entre 100 y 150 mg/dL.
Monitorizar los triglicéridos en plasma. Deben mantenerse
por debajo de 350 mg/dL (adulto). En caso de sepsis,
reducir los aportes.
Comprobar la compatibilidad de medicaciones.
Recomendaciones prácticas para la prevención y el tratamiento de complicaciones
Evitar la sobrealimentación, iniciar lo antes posible una nutrición enteral y la prevención y el tratamiento intensivo precoz de las sepsis ayudan a minimizar la incidencia de colestasis asociada a NP.
Otras alternativas de tto: ácido ursodeoxicólico y CCK. Lípidos ω-3
Las infecciones sistémicas asociadas a catéter deben tratarse con antibióticos intravenosos durante 10-14 días a través del catéter.
En presencia de deterioro clínico, persistencia de la infección o candidemia, hay que retirar el catéter.
Control de Calidad. Contaminación
Control calidad NP
Contaminación microbiológica
Contaminación no microbiológica
USP (US Pharmacopeia) Chapter 797 Pharmaceutical compounding- sterile preparations
Niveles de riesgo el la preparación de productos IV: Level 1-Low-risk: p.e. Adición aséptica de hasta
3 productos estériles a una mezcla IV. (p.e. reconstitución de antibióticos)
Level 2-Medium-risk : Transferencia aséptica de múltiples productos estériles (p.e. NP tanto bombas automáticas como gravedad) Level 3-High-risk: Preparación de una solución
IV a partir de productos no estériles.
USP (US Pharmacopeia) Chapter 797 Pharmaceutical compounding- sterile preparations
Todas las mezclas IV para uso no inmediato: Deben ser elaboradas en habitación
limpia: La calidad del aire laminar de las cabinas
(horizontal o vertical workbench) o de los aisladores ( barrier isolator) debe ser de clase ISO 5 (Class 100)
Si se utiliza cabina de flujo la habitación debe tener clase ISO 7 (class 10000).
Si se utiliza cabina de flujo la habitación limpia adyacente debe tener la calidad del aire de clase ISO 8 (class 100000).
Control de calidad
Revisión por distintas personas (double cheks) Media Fill simulación testing (simulación de la
preparación de una NP con medio de cultivo) Controles periódicos de las condiciones
microbiológicas ambientales del área de elaboración: Aire ambiental por el método de impactación en
cabina y salas limpias. Superficies, mediante placas de contacto, en cabina
y salas limpias. Guantes del trabajador.
Control de calidad en el producto terminado
Inspección visual: presencia de partículas, cambios de color, rotura de la emulsión, integridad del cierre de la bolsa.
Control de componentes: comprobación de envases de aditivos y jeringas usadas para medir aditivos.
Control gravimétrico: comprobación de que el peso final de la bolsa de NP se encuentra dentro de un margen razonable respecto al peso calculado.
Análisis químico: determinación del contenido en glucosa, iones, osmolaridad.
Control microbiológico: Filtración Siembra de alícuotas en medio de cultivo
líquido.
Contaminación de las NP Las NP no son un buen medio de cultivo debido a
su alta osmolaridad y su pH bajo (que depende fundamentalmente del tipo de AA).
Sin embargo se han descrito contaminación con algunos microorganismos: Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Staphilococcus aureus Staphilococcus saprophytus Candida albicans Malassezia furfur
Contaminación de las NP
Las emulsiones lipídicas son un excelente medio de cultivo para gram +, gram – y hongos.
Lípidos> Aminoácidos > Glucosa
Lipidos > TNA > ‘2 en 1’
Contaminación de las NP
Crecimiento bacteriano: Temperatura (se inhibe en refrigeración) pH
Bacterias : inhibido por bajo pH Hongos: no inhibidos por bajo pH
Tiempo de administración recomendado (temperatura ambiente): IVFE:12h TNA: 24h 2-in-1: 24h (hongos)
Contaminantes de las NP
Zinc Cobre Manganeso Cromo Selenio Aluminio
CONTAMINACIÓN DE LA NP POR ALUMINIO
Se produce en el proceso de fabricación. Cambia con la marca comercial y el lote. Aumenta cuanto mas cerca esta a su fecha de caducidad Los contenedores de cristal pueden ser una fuente de
aluminio Altos contenidos de aluminio en:
Calcio (cloruro menos que gluconato) Fósforo (fosfato sódico menos que potásico depende
marca, mejor plásico) Albúmina Heparina L-cisteína
Multivitaminicos Multioligoelementos
TOXICIDAD POR ALUMINIO Manifestaciones:
Alteraciones óseas Encefalopatía Alteraciones del desarrollo neurológico
En niños fundamentalmente neonatos mas vulnerables: Función renal inmadura Impacto del aluminio en el crecimiento y
desarrollo Mayor contenido de Aluminio/Kg en las NP
pediátricas. NPD: alteraciones oseas
Contaminación por aluminio Grupos de riesgo
Pacientes pediátricos que reciben nutrición parenteral durante más de diez días. alteraciones en la mineralización y formación
óseas. Encefalopatía. fallo en el desarrollo neurológico.
Pacientes con IR que reciben nutrición
parenteral a largo plazo (acumulación en SNC).
FDA regulation (Julio 2004)
Limite de seguridad: 5mcg/kg/día
Grupos de alto riesgo:
Neonatos y pacientes pediátricos con NP mas de 10
días.
Np a largo plazo con insuficiencia renal.
Los productos utilizados en preparación de NP tienen
que indicar el contenido máximo de aluminio:
Grandes volúmenes < 25 mcg/L Pequeños volúmenes: especificar
en etiquetado.
Manganeso
Pacientes con nutrición parenteral domiciliaria de larga duración.
Depósito en los ganglios basales. Síntomas neurológicos. 8 - 22 mcg/dia en N.P sin Mn añadido.
Multioligoelementos. Recomiendan no
usarlos en NP a largo plazo. En EEUU existen presentaciones de Cu, Cr, I, Fe. Mn, Mo, Se, Zn.
CONSERVACIÓN
Condiciones de conservación: Proteger de la luz y Bolsas multicapa Conservar en frigorífico no congelar -> rotura de emulsión. Vigilar los cambios de temperatura durante el
transporte y la exposición a ambientes calurosos y fuentes de calor..
Una vez fuera de nevera, a temperatura ambiente (se recomienda no alcanzar temperaturas mayores a 28ºC), se aconseja infundir la mezcla en un periodo de 24 horas o descartarla. En caso IVFE 12h de infusión.
ADMINISTRACIÓN
Uso de filtros durante la administración: Para NP “todo en uno” se debe utilizar filtros
de 1.2 micras NP no lleva lípidos se utilizarán filtros de
0.22 micras. Existen en el mercado sistemas de
administración con filtros incorporados que disminuyen la manipulación y el tiempo de enfermería en la administración.
ADMINISTRACIÓN
Uso de filtros durante la administración (cont): Se debe vigilar la posible formación de precipitados o
desestabilización de la emulsión, suspendiendo la infusión a la menor sospecha.
Si en enfermos hemodinámicamente estables aparecen síntomas de distrés respiratorio, embolia pulmonar o neumonitis intersticial, sin otra causa que lo justifique, se recomienda detener la infusión de la NP y comprobar la ausencia de precipitados si no se están usando filtros que impidan su paso al paciente.
Fármacos
Solo adicionar fármacos de los que haya estudios de estabilidad y compatibilidad para NP de características similares y mismas concentraciones de fármaco.
Solo infundir en Y fármacos de los que haya estudios de estabilidad y compatibilidad.
Nutrición Parenteral
MUCHAS GRACIAS