Nutricion Enteral Tipos Administracion

Nutricin Enteral

Mg. Alejandra Texeira, ND Jefe del Servicio de Nutricin Especializada Hospital Salto, Uruguay

Objetivos

Objetivos

1. Estudiar los sistemas de administracin abiertos y cerrados de la nutricin enteral (NE)

2. Describir las distintas formas de administracion de la NE

3. Identificar las complicaciones de la NE

Definicin Nutricin Enteral

Tcnica mediante la cual se administran nutrientes al organismo a travs de la va digestiva;

Puede ser oral, nasogstrica, nasoduodenal, nasoyeyunal o mediante gastrostoma, duodenostoma o yeyunostoma;

Puede ser en infusin continua o en bolos; y puede ser mnima, trfica o hipocalrica .

American Society for parenteral and enteral nutrition. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.Journal of parenteral and enteral nutrition 2002; 26 (1):15SA- 138SA

Sistemas de Administracin de la NE

Sistemas de administracin de la NE

Abiertos

Cerrados (Mckinlay et al., 2001; Vanek, 2000; Herlick el al., 2000; Marion et al., 2000; Storm

y Skipper , 2000)

Sistema Abierto

Requiere manipulacin previa a su administracin, de mezcla o trasvasado de los productos enterales o suplementos dietticos usados. ( agregado de agua a polvos, pasaje de formulas liquidas enlatadas a la bolsa de administracin)

Presenta mayor riesgo de contaminacin

Sistema Abierto

Sistema Cerrado

NE lista para usar, estril y ya preparada

En recipientes hermticamente cerrados y con acceso para el equipo de infusin ( bolsas colapsables y no dependientes de aire)

Pueden permanecer colgadas de 24 a 48 hrs.

Mtodos de Administracin de la NE

Mtodos de administracin de la NE

1. Intermitente Bolus con jeringa Por gravedad Con bomba

2. Continua Por gravedad Con bomba

1. Nutricin Intermitente por Bolos

Administracion de la NE por jeringas o por gravitacin.

Se emplea generalmente en nios o gastrostomias.

Su paso esta regulado por la distancia entre el equipo de infusion ( jeringa de 20- 60 ml) y el paciente

Permite pasar 100- 300 ml en 20- 30 min.

( Metabolismo, Nutricin y Shock, Jos Flix Patio Restrepo )

1. Nutricin Intermitente por Bolos

Esta modalidad es exclusiva para las sondas que van hacia el estmago, no siendo apropiada para aquellas que van a intestino.

La frmula deber administrarse en un tiempo aproximado de 10-20 minutos cada 4-6 horas, procurando que no exceda 20 ml por minuto lo infundido.

1. Problemas de la NE por Bolos

Infusiones rpidas incrementan la intolerancia gastrointestinal, presentndose nauseas, vmitos, distencin abdominal y diarrea.

1. Nutricin Intermitente por Gravedad

Sistema de goteo convencional

Regulado por una rosca (de igual forma que los empleados para soluciones intravenosas)

La dieta puede administrarse de una forma mucho ms lenta

Mejor tolerada por el paciente

Ms cmoda para el personal de enfermera

1- Nutricion Intermitente por Bomba

Permiten regular exactamente las velocidades de infusin.

til cuando es necesario administrar volmenes elevados que no se consiguen por gravedad

Cuando se emplean sondas muy finas y se precisa un flujo superior al que se obtiene por gravedad.

2. Nutricin enteral continua

En 24 hrs.

Velocidad de infusin inicial sugerida: 25 ml/hora

Aumentar lentamente la velocidad de infusin con concentracin al 100%

Se emplea para probar tolerancia a la NE

NUTRICIN YEYUNAL DEBE SER CONTINUA


Utilizada en pacientes con intolerancia a la intermitente, aquellos que requieren ventilacin mecnica o necesitan tasas de infusin ms bajas.

Infusiones de 100-120 ml/h son bien toleradas en sondas entricas, en gstricas hasta 250 ml/h.

Posible disminucin del riesgo de aspiracin y distensin abdominal.


Menor riesgo de anormalidades metablicas (hiperglucemias, consumo de oxgeno, produccin de dixido de carbono) en pacientes crticos.

Disminucin de la termognesis alimentaria.

Mejora del control glucmico en el paciente crtico.

En los casos donde el paciente recibe anticidos, el pH gstrico es mayor que en la alimentacin por bolos, lo que promueve el sobrecrecimiento bacteriano.

1. Nutricin enteral cclica

Continua en perodos de 12- 16 hrs.

Generalmente se realiza en la noche con la finalidad de que el paciente coma en el da

Promueve la ingesta por va oral, debido a que la alimentacin continua puede suprimir el apetito.

Generalmente se emplea como transicion entre la alimentacion por sonda y la via oral

( Metabolismo, Nutricin y Shock, Jos Flix Patio Restrepo )

2. Nutricin enteral cclica

La infusin durante el da reduce el riesgo de broncoaspiracin en casos donde es imposible mantener al paciente en 30 durante la noche.

Como promueve el reposo intestinal, la motilidad gastrointestinal y la acidificacin del estmago es ms fisiolgica.

Permite la movilidad e independencia del paciente.

2. Problemas de la NE cclica

Requiere tasas de infusin ms elevadas, lo que puede ser menos tolerado.

Suelen presentarse problemas como reflujo, aspiracin distensin, diarrea y nuseas.

Bomba de infusin: una administracin segura

Previene el exceso de volumen de la frmula administrada

Volumen preciso

Campbell S et al. Enteral Nutrition Handbook,. Columbus , OH:Ross Products Division, Abbott Laboratories; 1995

Complicaciones de la NE

Prevencin y tratamiento de las complicaciones comunes

1. Mecnicas 2. Gastrointestinales 3. Metablicas

La mayora de problemas son prevenibles y manejables

Mizock BA. J Crit Illness 1993. American Gastroenterological Association, Gastroenterol 1995. Gottlieb K, Iber F. J Crit Illness 1991.

1. Complicaciones Mecnicas

Irritacin o infeccin Desplazamiento de la sonda Broncoaspiracin Obstruccin de la sonda

Lehman S et al. In: Zaloga G ed. Nutrition in Critical Care. St. Louis:Mosby; 1993.

1. Problemas mecnicos

1. Problemas mecnicos

Irritacin Ala de la nariz Nasofaringe Esofagitis

Infeccin Sinusitis

Prevencin Usar sondas con materiales biocompatibles de

pequeo calibre

Lehman S et al. In: Zaloga G ed. Nutricion in Critical Care. St. Louis:Mosby; 1993.

Problema: Irritacin / Infeccin

CAUSA: Intubacin prolongada con SN de dimetro grande.

PREVENCIN / TRATAMIENTO:

- SN de calibre pequeo de material biocompatible.

-Sondas de gastrostoma o yeyunostoma de calibre adecuado para el estoma

Problema: irritacin y erosin nasolabial, esofgica y de la mucosa.

CAUSA: Uso de caucho o plstico.


Prestar atencin a fijacin, cuidado de la piel y estoma.

Bockus S. Am J News 1991. Lehman S et al. In: Zaloga G ed. Nutrition in Critical Care. St. Louis:Mosby; 1993.

Problema: desplazamiento de la sonda. PREVENCIN / TRATAMIENTO: Fijacin apropiada .

Pendley F et al eds. Enteral Nutrition Support in Critical Care. Columbus, OH: Ross Products Division, Abbott Laboratories.

Problema: desplazamiento de la Sonda de gastrostoma: PREVENCIN /

TRATAMIENTO: Fijacin apropiada .

Pendley F et al. eds. Enteral Nutrition Support in Critical Care. Columbus, OH:Ross Products Division, Abbott Laboratories.

Problema: desplazamiento de la Sonda de Gastrostoma de baln


Fijacin apropiada .

Disco adhesivo cutneo: fijacin apropiada

American Gastroenterological Association, Gastroenterol 1995

Problema: Neumona por aspiracin

CAUSA: Vaciamiento Gstrico retardado (gastroparesis). PREVENCIN / TRATAMIENTO: Alimentar ms all del ploro o ngulo de Treitz.

La macroaspiracin

Se acompaa de un cuadro de insuficiencia respiratoria

Sntomas pulmonares Recuperacin del alimento del aparato

respiratorio. El diagnostico de AR es evidente.

La microaspiracin

Corresponde a escaso volumen, no tiene clnica evidente y su diagnstico es difcil.

El azul de metileno,no es seguro, ya que pasado unos das y por captura leucocitaria del azul de metileno puede haber una coloracin azulada en las secreciones sin aspirar.

Los factores de riesgo son: Pacientes con alteracin de la conciencia, coma, enfermedad neurolgica , alteraciones de la deglucin, ausencia de tos, sedacin permanente, ARM y edad avanzada.

Los factores de riesgo son:

Pacientes con alteracin de la conciencia Coma Enfermedad neurolgica Alteraciones de la deglucin Ausencia de tos Sedacin permanente ARM y edad avanzada.

Cama del paciente elevada 30 45 - Previene el reflujo

gastroesofgico - Previene la broncoaspiracin


Bockus S. Am J Nurs 1991


- Reducir velocidad de administracin. - Elegir frmulas isotnicas o ms bajas en grasas. - Mantener cabecera de la cama elevada a 30-45

durante y despus de alimentacin. - Verificar regularmente residuos gstricos, colocacin

de la sonda y permetro abdominal por distensin.


CAUSA: Alteracin de conciencia PREVENCIN / TRATAMIENTO:

Monitora de residuos gstricos

Valorar de acuerdo con el protocolo de cada hospital (Ej. A cada 3 o 4 horas)

Volumen no mayor del 50% de la cantidad infundida Mentec H et al. Crit Care Med 2001

Problema: Obstruccin de la sonda

CAUSA: Formulacin de complejos insolubles frmula medicamento.

PREVENCIN / TRATAMIENTO: Irrigar las sondas con 25 ml de agua tibia con antes y

despus de suministrar frmulas, y de aspirar contenidos gstricos.

Evitar en lo posible, infundir medicamentos en las sondas de alimentacin. En caso de ser necesario irrigue la sonda con agua antes y despus.

2. Complicaciones Gastrointestinales

2- Problemas gastrointestinales

Las ms frecuentes 30-50%. Obligan a retirada de la NE. Falta de criterios homogneos. Falta de inters y experiencia. Manejo mediante protocolos.

Implicaciones clnicas: suspensin transitoria de la dieta o la del ritmo de infusin del volumen aportado ingesta de nutrientes.

La intolerancia a la dieta es un indicador pronstico en pacientes crticos.

2- Problemas gastrointestinales

TIPO PORCENTAJE

1. Aumento residuo gstrico 39 2. Estreimiento 15,7 3. Diarrea asociada a NE 14,7 4. Distensin abdominal 13,2 5. Regurgitacin 5,5 6. Broncoaspiracin 1,5 TOTALES 56,25

Estudio COMGINE. Crit Care Med 1999

Aumento del residuo gstrico.

Protocolo. Procinticos. Mtodo inicial. Metoclopramida 10 mg/ 8 h IV. Eritromicina 250 mg / 8 h IV. Sondas postpilricas. Valorar NP complementaria si no conseguimos

NE eficaz a las 72 horas.

Algoritmo aumento del residuo gstrico.

Dr. A. Velasco 2009

Estreimiento Monitorice la evacuacin intestinal Utilice frmulas con fibra y evite drogas que

induzcan estreimiento En caso de constipacin, distensin abdominal o

diarrea descarte impactacin o bolo fecal

La pseudodiarrea secundaria a bolo fecal, puede diagnosticarse y tratarse errneamente como diarrea, agravando el estreimiento de base.

Problema: Diarrea 2 a 68%

Se considera que el paciente presenta diarrea:

"si el nmero de deposiciones es igual o superior a 5 en un perodo de 24 h o si el paciente presenta dos deposiciones de un volumen estimado superior a 1.000 ml/deposicin en el mismo perodo". Definicin propuesta en el estudio COMGINE

Complicaciones Gastro-Intestinales en Nutricin Enteral)

- Evitar tiempos de colgado prolongados. - Manipular con tcnicas higinicas y tcnicas de

administracin. - Usar un sistema cerrado.


CAUSA: Contaminacin Bacteriana PREVENCIN / TRATAMIENTO:

- Reducir velocidad de administracin. - Elegir frmulas isotnicas o ms bajas en

grasas. Diluir la concentracin de la frmula y gradualmente aumentar la concentracin.


CAUSA: Formula Hiperosmolar o Hipergrasa PREVENCIN / TRATAMIENTO:

- Reducir velocidad de administracin. - Seleccionar una frmula sin el nutriente ejm,

sin lactosa, hidrolizada en proteinas, etc, (que restrinja nutrientes que no se toleren).


CAUSA: Mal absorcin de nutrientes PREVENCIN / TRATAMIENTO:

- No pasar frmacos junto con la alimentacin.


CAUSA: Relacionada con la administracin de frmacos PREVENCIN / TRATAMIENTO:

Al valorar las posibles causas, es imprescindible: Valorar la situacin actual del paciente para descartar

modificaciones en su proceso patolgico. Investigar las posibles causas infecciosas como origen

de la diarrea (historia clnica y coprocultivo). Revisar la medicacin que se est administrando al

paciente. Valorar los problemas tcnicos: velocidad de

administracin, temperatura

Al valorar las posibles causas, es imprescindible: El concepto de "econutricin" hace referencia al

empleo de la fibra y de otros sustratos conjuntamente con diversos tipos de microorganismos (especialmente Lactobacillus) con el objetivo de recuperar el equilibrio ecolgico intestinal.

Manejo: Disminuir velocidad de infusin. Revisar indicacin de procinticos, Lactulosa y otros. Revisar osmolaridad de la frmula. Cambio a frmula

con pptidos o fibra (Evidencia E). Descartar presencia de agentes oportunistas

(Clostridium). Uso de probiticos. Est indicado en transplante,

ciruga abdominal mayor trauma severo (Evidencia C). En pacientes con inmunodepresin severa no est recomendado

Problema: Clicos, gases, distensin abdominal CAUSA: Administracin de NE en una situacin en la que el tubo digestivo presente limitacin en el flujo sanguneo intestinal por inestabilidad hemodinmica y tratamiento con drogas vasoactivas PREVENCIN / TRATAMIENTO: la situacin de shock o inestabilidad hemodinmica debera ser una contraindicacin para el aporte de nutrientes por va digestiva

- Administrar frmula mediante mtodo continuo. - Administrar frmula a temperatura ambiente. - Aumentar velocidad de administracin de

acuerdo con la tolerancia del paciente.

Problema: Clicos, gases, distensin abdominal

CAUSA: Administracin rpida e intermitente de frmula refrigerada PREVENCIN / TRATAMIENTO:

Problema: Nuseas y Vmito 10-22%

1. Causas atribuibles a la dieta 2. Causas atribuibles a la tcnica 3. Efecto emtico de la medicacin 4. Factores relacionados con el propio paciente

1. Causas atribuibles a la dieta Olor de la frmula Las frmulas oligomricas

pueden tener un olor desagradable. En este caso puede plantearse la posibilidad de cambiar a una frmula polimrica.

Hiperosmolaridad del preparado Intolerancia a la lactosa Contenido en grasa de la dieta

2. Causas atribuibles a la tcnica Posicin incorrecta del paciente Posicin incorrecta de la sonda Sonda inadecuada Velocidad de administracin Dumping o Empacho

3. Efecto emtico de la medicacin Si es posible, deber sustituirse por otra o bien

cambiar el horario de administracin de la misma, de forma que no coincida con las tomas de alimentacin.

4. Factores relacionados con el propio paciente Agitacin leo Impactacin fecal

Resumiendo problemas Gastrointestinales

Problemas gastrointestinales

Condicin mdica Enfermedad GI previa que reduzca la capacidad

funcional del intestino Medicamentos Atrofia por desuso

Eisenberg PG. Nutr Clin Pract 1993

Factores no atribuibles a la nutricin enteral

Problemas gastrointestinales

Composicin de la frmula Mtodo de administracin Contaminacin de la frmula

Factores relacionados con nutricin enteral

Problemas gastrointestinales: composicin de la frmula

Osmolaridad Lactosa Contenido fibra Complejidad

American Gastroenterological Association, Gastroenterol 1995.

Composicin de la frmula: optimizando la tolerancia gastrointestinal

Frmulas hipertnicas: requieren una velocidad de infusin lenta o cambiar a una frmula isoosmolar

Emplee frmulas libres de lactosa Emplee frmulas enriquecidas con fibra Pacientes con malabsorcin o alteracin del tracto

gastrointestinal: requieren un cambio a frmulas oligomricas

Prevencin de la diarrea

Excluya problemas no relacionados con la nutricin enteral

Revise la composicin y la calidad de la frmula y el mtodo de administracin

Evite descontinuar innecesariamente la nutricin enteral

Generalmente puede manejarse sin discontinuar la frmula enteral

3. Complicaciones Metablicas

Complicaciones metablicas

Deshidratacin Hiperglucemia Elevacin de los electrlitos sricos Disminucin de los electrlitos sricos

Problema: Deshidratacin CAUSA: Elevadas necesidades de lquidos o

prdidas de lquidos gastrointestinales, renales y electrolitos.


Ingesta de suplementos con lquidos apropiados Monitorear e intervenir para mantener el estado de hidratacin.

Problema: Sobrehidratacin CAUSA: Realimentacin rpida.

Excesiva ingesta de lquidos.


Usar una frmula calrica densa. Reducir la velocidad de administracin, especialmente en pacientes con desnutricin severa o falla orgnica mayor.

Problema: Hiperglicemia CAUSA: La sensibilidad a la insulina es baja o

la produccin de insulina es inadecuada para la cantidad de frmula que se est administrando.


Seleccionar una frmula baja en carbohidratos. Iniciar la alimentacin con poca velocidad. Monitorear glicemia en forma seriada.

Problema: Hipoglicemia CAUSA: Estrs metablico. Diabetes mellitus.

Sobrealimentacin.

PREVENCIN / TRATAMIENTO: Usar insulina, de ser necesario. Mantener ingesta de carbohidratos 5 mg/Kg

peso/minuto/da

Problema: Hiponatremia CAUSA: Nutriciones de larga duracin (la mayora de los preparados comerciales contienen entre 1 y 2 gramos de sodio en 2.000 Kcal). PREVENCIN / TRATAMIENTO:

Usar solucin de rehidratacin para reemplazar agua y electrolitos.

Problema: Hipernatremia CAUSA: Sobrecarga de lquidos.


Valorar estado de lquidos y electrolitos.

Problema: Hipofosfatemia CAUSA: Frmulas con grandes cantidades

de carbohidratos, perdidas de P por riones o tracto GI, algunos frmacos


Monitorear niveles sricos. Reponer niveles de fosforo antes de realimentar Revisar medicamentos.

Problema: Hipercapnia CAUSA: Cargas excesivas de carbohidratos

suministrados a pacientes con disfuncin respiratoria y retencin de CO2.


Seleccionar formulas altas en grasa y bajas en carbohidratos.

Problema: Hipocaliemia CAUSA: Realimentacin agresiva de pacientes desnutridos.


Monitorear niveles sricos. Suministrar potasio en cantidad adecuada.

Problema: Hipercaliemia CAUSA: Ingesta excesiva de potasio. Disminucin de excrecin.


Reducir ingesta de potasio. Monitorear niveles sanguneos.

Resumiendo complicaciones Metablicas

Complicaciones metablicas

Seleccin inapropiada de la frmula Aporte incompleto de nutrientes Enfermedad de base del paciente Interaccin de drogas-nutrientes Interaccin entre todos los factores

Monitora metablica y observacin clnica

Electrlitos sricos, glucemia, urea, nitrgeno y creatinina sricas

Calcio, fsforo y magnesio sricos Enzimas hepticas Nitrgeno urico urinario en 24 horas Clculo de ingreso de nutrientes (por todas las vas) Ingreso y excrecin de lquidos

Nutricin EnteralSlide Number 2ObjetivosDefinicin Nutricin EnteralSlide Number 5Sistemas de administracin de la NESistema AbiertoSistema AbiertoSistema CerradoSlide Number 10Mtodos de administracin de la NE1. Nutricin Intermitente por Bolos1. Nutricin Intermitente por Bolos1. Problemas de la NE por Bolos1. Nutricin Intermitente por Gravedad1- Nutricion Intermitente por Bomba 2. Nutricin enteral continua2. Nutricin enteral continua1. Nutricin enteral continua1. Nutricin enteral cclica2. Nutricin enteral cclica2. Problemas de la NE cclicaBomba de infusin: una administracin seguraSlide Number 24Prevencin y tratamiento de las complicaciones comunesSlide Number 261. Problemas mecnicos1. Problemas mecnicos Problema: Irritacin / InfeccinProblema: irritacin y erosin nasolabial, esofgica y de la mucosa.Problema: desplazamiento de la sonda.Problema: desplazamiento de la Sonda de gastrostoma: Problema: desplazamiento de la Sonda de Gastrostoma de balnDisco adhesivo cutneo: fijacin apropiadaProblema: Neumona por aspiracinLa macroaspiracin La microaspiracin Los factores de riesgo son:Problema: Neumona por aspiracinProblema: Neumona por aspiracinMonitora de residuos gstricosProblema: Obstruccin de la sondaSlide Number 432- Problemas gastrointestinales2- Problemas gastrointestinales Aumento del residuo gstrico. Algoritmo aumento del residuo gstrico. EstreimientoProblema: Diarrea 2 a 68%Problema: Diarrea 2 a 68%Problema: Diarrea 2 a 68%Problema: Diarrea 2 a 68%Problema: Diarrea 2 a 68%Al valorar las posibles causas, es imprescindible: Al valorar las posibles causas, es imprescindible: Manejo: Problema: Clicos, gases, distensin abdominalProblema: Clicos, gases, distensin abdominalProblema: Nuseas y Vmito 10-22%1. Causas atribuibles a la dieta 2. Causas atribuibles a la tcnica 3. Efecto emtico de la medicacin 4. Factores relacionados con el propio paciente Slide Number 64Problemas gastrointestinalesProblemas gastrointestinalesProblemas gastrointestinales:composicin de la frmulaComposicin de la frmula:optimizando la tolerancia gastrointestinalPrevencin de la diarrea Slide Number 70Complicaciones metablicasProblema: DeshidratacinProblema: SobrehidratacinProblema: HiperglicemiaProblema: HipoglicemiaProblema: HiponatremiaProblema: HipernatremiaProblema: HipofosfatemiaProblema: HipercapniaProblema: HipocaliemiaProblema: HipercaliemiaSlide Number 82Complicaciones metablicasMonitora metablica y observacin clnica_fin.pdfBlank Page

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