Nutricion

NUTRICIÓN INFANTIL Elaborado por: Dra. Ma. Soledad QuDra. Gabriela Villalob

Farmacéuticas

esada M. os Ch.

Centro Nacional de Información de MedicamentosOctubre, 2002

NUTRICIÓN INFANTIL

Elaborado por:

Dra. Ma. Soledad Quesada Morúa Farmacéutica

Dra. Gabriela Villalobos

Farmacéutica Interna

Centro Nacional de Información de MedicamentInstituto de Investigaciones Farmacéuticas

Facultad de Farmacia Universidad de Costa Rica

Octubre, 2002

os

INDICE

Introducción………..…………………………………………………….………………2 Nutrición normal para lactantes, niños y adolescentes................……………………..3 Necesidades nutricionales de los neonatos.…….………………………………………5 Necesidades nutricionales de los lactantes..…………………………………………….7 Lactancia materna……………………………………………………………………...14 Lactancia artificial……………………………………………………………………...17 Necesidades nutricionales de los niños en edad preescolar y escolar...……………...27 Necesidades nutricionales de la adolescencia.………….……………………………..29 Dieta vegetariana……………………….……………….………………………………29 Otras consideraciones nutricionales…………………………………………………...30 Tratamiento nutricional de las enfermedades y trastornos de lactantes, niños y adolescentes……………………………………………………………………………...36

1CIMED. Centro Nacional de Información de Medicamentos, INIFAR. Facultad de Farmacia. Universidad de Costa Rica. La información contenida en este documento está dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La información está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los números: Tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La nutrición influye sobre la práctica clínica en todas las ramas de la medicina y es importante en todas las etapas de la vida. Las necesidades nutricionales diarias son especialmente importantes en los niños, en comparación con los adultos. La alimentación del lactante debe permitirle desarrollarse de manera satisfactoria, tanto desde el punto de vista intelectual como social y somático. La dieta también debe contribuir a evitar enfermedades a las que se exponen los niños como consecuencia de una mala alimentación. Los aportes necesarios para satisfacer estas necesidades dependen de la edad y varían de un niño a otro. El pediatra controla regularmente el crecimiento del niño, sin embargo, el farmacéutico es el que está en mayor contacto con la madre del mismo, por lo que debería estar actualizado para brindar una atención farmacéutica de la mejor calidad. Por esta razón, se ha querido desarrollar el presente material, el cual pretende dar una orientación al farmacéutico de comunidad sobre algunos conceptos básicos de la nutrición infantil.


NUTRICIÓN NORMAL PARA LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES

Valoración nutricional pediátrica

Un programa de valoración nutricional puede incrementar la calidad de los cuidados sanitarios en pacientes pediátricos, al identificar aquellos pacientes que corren riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales, y permitir una intervención nutricional precoz. La valoración nutricional proporciona una base objetiva para realizar las recomendaciones dietéticas y valorar la idoneidad de administrar soporte nutricional. Esta información aporta datos que permiten valorar el estado nutricional del individuo en un momento dado. Resulta esencial realizar varias valoraciones para facilitar la intervención óptima y controlar el crecimiento y el estado nutricional a largo plazo. (1) La valoración nutricional supone: (1)

• Valoración clínica • Valoración antropométrica: en general se considera que la altura (o longitud si es un

niño menor de dos años) y el peso, constituyen los parámetros más importantes del crecimiento y estado nutricional normales en niños. En niños menores de dos años se determina el perímetro cefálico.

• Valoración dietética: puede suponer una estimación retrospectiva o prospectiva de la ingesta del niño. Resulta útil obtener información sobre el desarrollo del niño, su nivel socioeconómico, sus actitudes y comportamientos en relación a la alimentación y los de su familia.

Resulta adecuado obtener información cualitativa sobre la ingesta dietética, la frecuencia de las comidas y las pautas habituales de comidas. Debe valorarse la suficiencia de fuentes alimenticias de nutrientes claves en la dieta. (1) En lactantes alimentados con preparados y alimentos sólidos, los padres suelen proporcionar una estimación exacta de la ingesta dietética típica. Pueden calcularse las kilocalorías, las proteínas y otros nutrientes importantes. La historia dietética debe hacer referencia a la alimentación mediante leche materna y/o preparados lácteos, la edad de introducción de alimentos sólidos, la diversidad de sólidos consumidos, suplementos de vitaminas y minerales administrados, y los problemas relacionados con la alimentación, como vómito, diarrea, estreñimiento y cólicos. (1) Datos bioquímicos: pueden confirmar excesos o deficiencias nutricionales sospechadas a partir de otros parámetros de valoración nutricional o identificar trastornos nutricionales no manifestados desde el punto de vista clínico. Algunas pruebas determinadas son las de anemia ferropénica, estado de proteínas, así como la valoración de los niveles de vitaminas y minerales. (1)

Nutrición normal Las necesidades nutricionales de los lactantes sanos se basan en la estimación de la ingesta de los lactantes alimentados con leche materna cuyo crecimiento es satisfactorio. Se dispone de escasos datos sobre las necesidades nutricionales de los adolescentes y los niños de edad


preescolar y escolar. Los aportes recomendados para estos grupos se basan en extrapolación de datos de lactantes y adultos y en estimaciones de crecimiento. Es preciso considerar las necesidades nutricionales de los niños en relación con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. (1) Los aportes calóricos recomendados son de aproximadamente: (26) _120 cal/kg/día durante los primeros meses _110 cal/kg/día de 2 a 6 meses _100 cal/kg/día de 6 meses a 1 año _90 cal/kg/día de 1 a 2,5 años Este aporte calórico lo proporcionan básicamente los carbohidratos y los lípidos. El parte proteico es de unos 2,5 g por kg/día en el lactante y de 1,5 g kg/día en el niño mayor. (26) Un aporte calórico y proteico insuficiente puede originar malnutrición. Por el contrario, un aporte excesivo puede provocar acidosis metabólica y deshidratación, especialmente por la ingesta de leche en polvo mal reconstituida. (26) Un aporte insuficiente de aminoácidos esenciales limita la utilización de otros aminoácidos. (26) El aporte lipídico tiene una finalidad meramente energética. El ácido linoleico es indispensable para el lactante y debe representar del 2 al 3% del aporte calórico total. (26) Las necesidades vitamínicas normalmente están cubiertas por la alimentación, excepto la vitamina D, por lo que hay que suplementar la ingesta diaria añadiendo de 1000 a 2000 unidades, sea cual sea el tipo de lactancia. (26) El aporte de líquidos es muy importante, ya que la cantidad de agua del lactante representa el 75% del peso corporal total, con un papel primordial en la regulación de la temperatura y la diuresis. El aporte necesario es de 150 mL/kg/día durante los 3 primeros meses y posteriormente de unos 120 mL/kg/día. Las necesidades de sodio son de aproximadamente 0,5 a 2 mEq/kg/día. (26) En los siguientes cuadros se establecen los grupos de edad para efectos de comprensión del texto y el peso promedio de niñas y niños según la edad.

CUADRO #1 Definición de grupos de edades


Edad gestacional Desde la concepción hasta el nacimiento. Se define como el número de semanas desde el último período menstrual de la madre hasta el nacimiento del bebé.

Edad postnatal Edad cronológica desde el nacimiento. Edad postconcepcional Edad desde la concepción. Se calcula: edad gestacional + edad

postnatal. Neonato Recién nacido a término de 0-4 sem de edad postnatal.

También puede aplicarse a un prematuro cuya edad postconcepcional sea de 42-46 sem.

Neonato prematuro Neonato nacido a menos de 38 sem de edad gestacional Neonato a término completo

Neonato nacido a las 38-42 sem de edad gestacional

Infante 1 mes a 1 año

Niño 1-12 años Adolescente 13-18 años Adulto > 18 años Fuente: Pediatric Dosage Handbook, 2001-2002

CUADRO #2 Peso promedio de los pacientes pediátricos

Edad Peso (kg) Edad Peso(kg) Nacer 3.1-4.0 6 años 20

3 meses 5 7 años 23 6 meses 7 8 años 25 9 meses 8 9 años 28 1 año 10 10 años 33 2 años 12 11 años 35 3 años 15 12 años 40 4 años 17 Adultos 70 5años 18

Fuente: Pediatric Dosage Handbook, 2001-2002.

NECESIDADES NUTRICIONALES DE LOS NEONATOS Energía: aproximadamente, después de los 10 días de vida, el peso esperado en los neonatos pretérmino estables, en crecimiento es de 15-20g/kg por día; mientras que para los neonatos a término es de 10g/kg por día. (3) Los requerimientos calóricos para mantener el peso son de 50-75 kcal/kg por día. Un crecimiento adecuado requiere de 100-120 kcal/kg por día en infantes pretérmino, y hasta 150 kcal/kg por día para infantes de muy bajo peso. (3) Minerales: los infantes nacidos antes de tiempo, tienen necesidades más altas de calcio, fósforo, sodio, y vitamina D, por lo que requieren de fórmulas para prematuros fortificadas, así como requieren de suplementos cuando son alimentados con leche materna. Estos suplementos deben ser introducidos a la leche materna después de la segunda semana de vida. (3) Se recomienda un suplemento de calcio para los infantes con un peso menor a 1000g, para proveer de 150-200mg/kg de calcio por día, hasta alcanzar un peso de 1500-2000g. (3) Los infantes prematuros con alimentación enteral requieren de un suplemento de hierro elemental de 2mg/kg por día, después de las 4-8 semanas de vida. (3) Líquidos: los infantes prematuros experimentan pérdidas insensibles de líquido mayores a través de la piel. Los requerimientos de agua a los 7-30 días de recién nacidos es de 120-180 mL/kg/día, sin importar el peso. (1)


Vitaminas: las vitaminas hidrosolubles funcionan como cofactores de una variedad de reacciones enzimáticas, y son esenciales para el crecimiento del infante prematuro. (4) La tiamina funciona como coenzima de las reacciones relacionadas con el metabolismo energético. El beriberi es la manifestación clásica asociada con la deficiencia de tiamina, el cual no ha sido reportado que suceda en los infantes prematuros. Los requerimientos de tiamina en este grupo de edad no han sido definidos todavía.(4) La riboflavina participa en un gran número de vías metabólicas esenciales, incluyendo reacciones respiratorias. Los infantes prematuros podrían estar en riesgo de sufrir una deficiencia de riboflavina, durante las primeras semanas de vida. La ingesta enteral recomendada para riboflavina está en el rango de 300 a 460 µg/kg/d.(4) La ingesta de piridoxina o vitamina B6, recomendada por la Academia Americana de Pediatría, debería ser de 35-250 µg/100 kcal, para niños alimentados oralmente. (4) La vitamina C participa en un amplio rango de reacciones de hidrolización y se conoce por sus propiedades antioxidantes. Se ha reportado su toxicidad solo a dosis extremadamente altas. (4) Grasas: Los lípidos proveen mucha energía en la dieta y constituyen el almacenamiento de energía del cuerpo. Lo principal concerniente a los lípidos en la dieta es su digestibilidad. (13) Actualmente, el interés crece en cuanto a la calidad de los suplementos de lípidos en la dieta durante la infancia como mayor determinante del crecimiento, desarrollo visual y neural. (13) Los lípidos son componentes estructurales de todos los tejidos y son indispensables para la síntesis de membranas celulares. El cerebro, la retina y otros tejidos neurales son particularmente ricos en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA). Además de la función estructural, estos ácidos grasos sirven para producción de precursores específicos de eicosanoides (por ejemplo: prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos). Los eicosanoides son poderosos reguladores de células y tejidos con funciones autocrinas y paracrinas, incluyendo agregación trombocítica, reacciones inflamatorias y funciones leucocitarias, vasoconstricción y vasodilatación, presión sanguínea, constricción bronquial y contracción uterina. (13) Estudios clínicos han mostrado que los suplementos dietéticos con LCPUFA dan como resultado un incremento en las concentraciones de DHA en sangre y están asociados con el mejoramiento en la función visual y coinciden con la alimentación con leche materna en infantes a pretérmino. (13) La administración de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) puede estar relacionada con el desarrollo estructural y funcional de los sistemas nerviosos sensitivo, perceptual, cognoscitivo y motor. Los estudios de suplementación en infantes a pretérmino, sugieren que los LCPUFA n-3 dietarios pueden conferir ventajas trascendentales en la función visual en los primeros meses de vida. Los infantes a pretérmino han sido el centro de atención de estos estudios porque ellos pueden tener una ingesta reducida de los mismos. La categoría de tejido de LCPUFA es impuesta por la administración y factores enzimáticos que afectan la biosíntesis de los EFA dietarios. Prenatalmente, estos factores operan a través de las reservas lipídicas


maternas preconcepcionales y preparto, selección dietética, y proporción de acumulación de tejido fetal que toma lugar principalmente durante el tercer trimestre. Posnatalmente, la categoría del tejido depende de procesos involucrados en el metabolismo de los lípidos y en la ingesta de leche humana o fórmula. (14)

NECESIDADES NUTRICIONALES DE LOS LACTANTES Las necesidades nutricionales de los lactantes sanos se basan en la estimación de la ingesta de los lactantes alimentados con leche materna cuyo crecimiento es satisfactorio. (1) Desde el nacimiento hasta alrededor de los 4 meses, el crecimiento rápido precisa mayor cantidad de proteínas, energía y otros nutrientes esenciales; y ocurre depleción de las reservas de hierro. La leche materna cumple con las necesidades nutricionales en los lactantes a término, y los preparados comerciales son una alternativa aprobada. Desde el nacimiento están presentes enzimas para digerir la leche, la saliva es escasa y hasta los cuatro meses hay una mala digestión y aprovechamiento de los almidones. (1) Hacia los siete meses, se disminuye la cantidad de leche necesaria. La carne constituye una fuente importante de proteínas y hierro; sin embargo, la ingesta real de carne suele ser baja; los preparados o cereales con suplemento de hierro siguen siendo una fuente importante de hierro. (1) Energía: la ingesta media de los lactantes sanos constituye una de las mejores formas de determinar las necesidades calóricas. La demanda calórica de los lactantes es superior a la de los adultos debido a una mayor pérdida de calor a través de una superficie corporal, relativamente mayor en relación al peso y al mayor porcentaje de tejido metabólicamente activo. Durante el primer año de vida se emplea aproximadamente un 85-90% de la ingesta energética estimada en el crecimiento y la conservación del organismo, mientras que sólo un 10-15% aproximadamente a las actividades físicas. (1) Proteínas, hidratos de carbono y grasas: El aporte dietético recomendado (ADR) de proteínas en el recién nacido es de 2.2 g/kg/día. Éste disminuye hasta 1.6 g/Kg/día durante la segunda mitad del primer año, a medida que disminuye la velocidad de crecimiento. La distribución calórica habitual de la dieta de los lactantes alimentados con leche materna o preparados es del 40-50% en forma de grasa y del 40-45% en forma de hidratos de carbono. Sin embargo, se recomienda la administración del 60% de la ingesta calórica total en la forma de hidratos de carbono, correspondiendo a las grasas un mínimo del 30% con el fin de asegurar una ingesta calórica y una sensación de saciedad adecuadas. (1) La ingesta habitual recomendada de grasa en forma de triglicéridos de cadena larga que permite evitar un déficit de ácidos grasos esenciales corresponde a un 3% del total de kilocalorías. (1) Los infantes pueden formar ácidos grasos desde los precursores de ácidos grasos de la dieta, el ácido linoleico y el ácido linolénico, los cuales también se encuentran presentes en las fórmulas infantiles. Estas leches maternizadas pueden ayudar en el desarrollo cognoscitivo y visual de los infantes. (19)


El uso de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) en la fórmula de leche infantil es uno de los temas más debatidos en la nutrición infantil. El debate concierne a dos familias de ácidos grasos no interconvertibles de las series n-3 y n-6. (12) El carbono 18 origen de los ácido grasos, α-linolénico (LNA) y ácido linoleico, son convertidos por una serie de pasos de elongación y desaturación a LCPUFA. De estos, el ácido araquidónico (AA [20:4n-6]) de la serie n-6 y el ácido docosahexaenoico (DHA [22:6n-3]) de la serie n-3, han recibido más atención como mayores constituyentes de las membranas del sistema nervioso central, de importancia para la función normal neural. El AA y el DHA están presenten en la leche materna, pero existe la incertidumbre si deben ser agregados a la fórmula infantil; estudios en bebés humanos demuestran que son esenciales; las fórmulas para alimentar niños desarrollan más bajas concentraciones de AA y DHA en plasma o en células rojas que la leche materna. (12) La leche materna contiene AA y DHA pero no todos sus constituyentes son esenciales, aunque muchos estudios muestran altos resultados cognitivos o de desarrollo visual en infantes alimentados con leche materna comparados con infantes alimentados con fórmula; sin embargo no han sido consistentes y comparaciones no al alzar son confundidas por diferencias demográficas entre estos grupos de dietas. (12) En infantes a pretérmino, el papel de la leche materna en la promoción de del neurodesarrollo es muy importante, porque se debe tomar en cuenta que la leche materna contiene algunas otras sustancias no presentes en la fórmula (por ejemplo hormonas) y que pueden promover el neurodesarrollo. (12) La evidencia previa no prueba que los LCPUFA son esenciales en la dieta de infantes; una aproximación más fuerte es estudiar el desarrollo de infantes alimentados con fórmula con o sin suplemento de LCPUFA en pruebas al azar. (12) Datos poco convincentes (de estudios no experimentales) han indicado una asociación positiva entre el nivel de AA en plasma y la velocidad de crecimiento en infante. (12) Se ha especulado que el consumo de grandes cantidades de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA por las siglas en inglés) de cadena larga durante el embarazo, pueden aumentar el peso y el tamaño al nacer. Adicionalmente, pueden ser importantes en el desarrollo neurológico de los niños. Concentraciones altas de ácido decosohexanoico se encuentran en la sustancia negra de la corteza cerebral y en la retina, y parece que la disponibilidad de los PUFA puede ser limitante del desarrollo cerebral. Los fetos y los neonatos, dependen de un suministro alto por parte de sus madres, ya sea por vía placentaria o por medio de la leche materna. En un estudio se le administró suplementos de PUFA de cadena larga n-3 y n-6 a mujeres con niños lactantes y mujeres embarazadas para evaluar su efecto en el peso al nacer, el tamaño gestacional y el desarrollo infantil. En este estudio no se obtuvieron efectos benéficos ni dañinos con la administración materna de PUFA de cadena larga n-3 en el resultado del embarazo, el desarrollo cognoscitivo o el crecimiento, en comparación con los ácidos grasos n-6. Sin embargo, esto confirma que la concentración de DHA puede estar relacionada con el tamaño gestacional y la maduración cerebral del recién nacido. (10) La importancia potencial de la suplementación de la dieta con LCP durante los primeros meses de vida se basa en los hallazgos de que los tejidos neuronales en el cerebro muestran un enriquecimiento progresivo de los fosfolípidos con los LCP, especialmente durante el último trimestre del desarrollo fetal y de los primeros 3-6 meses después del nacimiento. Debido a que la maduración de la corteza visual requiere la deportación de LCP en las


membranas neuronales, cualquier limitación en el suministro de LCP durante la infancia puede influenciar negativamente el crecimiento y la función de la corteza visual. (11) Algunos datos sugieren que el período crítico para el suministro de LPC para influenciar la maduración de la corteza visual es a partir de las seis semanas, aunque no se establece cual es el mejor momento para suspender la administración del suplemento. (11) Las membranas de los fotorreceptores retinales del cuerpo contienen altas concentraciones de DHA. Niveles de estos LCPUFA afectan el desarrollo de la agudeza visual, el sistema visual del cerebro o ambos. (13) Estudios en membranas artificiales han mostrado que contenidos altos de DHA son importantes para la actividad fotoquímica máxima de la rodopsina, el pigmento visual de los bastones. Esta rodopsina está rodeada por DHA; estos fosfolípidos son probablemente activados por la luz y empiezan la secuencia de eventos bioquímicos que llegan a una señal neural. (13) Señales neuroquímicas de sinapsis de fotorreceptores son procesadas por circuitos dentro de la retina, resultando en impulsos nerviosos enviados por vía de los axones de las células de los ganglios retinales a través del nervio óptico y tracto óptico del cerebro. La mayor área de transmisión en el sistema visual central es el núcleo geniculado lateral en el tálamo. (13) Algunos estudios de deficiencia y suplementación de ácidos grasos n-3 se usa el ERG como significado de la función retinal. (13) La deficiencia de ácidos grasos n-3 induce cambios en la función fisiológica de la retina, lo que no necesariamente implica daño estructural. (13) La agudeza visual en niños parece limitada por factores bajo la ruta visual aún más que por el desarrollo de los fotorreceptores foveales. Adicionalmente, esto depende de áreas del cerebro que controlan el movimiento de los ojos, atención y otros procesos que involucran la generación de la conducta de respuesta. (13) Dada la relativa lentitud de maduración postnatal de la fóvea, una posibilidad es que el desarrollo de los conos en la fóvea sea influenciado por la disponibilidad de DHA. (13) Ninguna deficiencia de ácidos grasos n-3 o suplementos de LCPUFA parece afectar factores ópticos, entonces el lento desarrollo de agudeza en infantes con subóptimo nivel de LCPUFA es debido a cambios en la retina o ruta visual y no puede ser corregido ópticamente. (13) El desarrollo de la agudeza visual parece proceder más rápidamente en infantes pretérmino alimentados con altas cantidades comparados con los alimentados con bajas cantidades de ALA y aún más rápidamente en esos suplementos con LCPUFA n-3. La agudeza desarrollada en infantes con suplemento coincide con los infantes amamantados. (13) Se han encontrado pobres resultados en infantes pretérmino alimentados con suplementos en la fórmula a base de aceite de maíz que son bajos en ALA, comparados con los niños alimentados con fórmula a base de suplemento de aceite de pescado que provee LCPUFA n-3 o los alimentados con leche materna. (13) Estas diferencias no se pueden atribuir a los ácidos grasos n-3 o LCPUFA solamente, ya que las fórmulas difieren nutricionalmente y bioquímicamente de la leche materna en numerosas formas; estas diferencias de la dieta son invariablemente confundidas por factores socioeconómicos y psicológicos. (13)


Líquidos: En el recién nacido, el intercambio diario de agua corresponde aproximadamente a un 15% del peso corporal. Puesto que los riñones inmaduros de los lactantes pequeños son menos capaces de concentrar la orina, es necesario ingerir mayor cantidad de líquido, especialmente en climas cálidos. Se recomienda una ingesta líquida de 120-150 mL/kg/día. (1) Minerales: La estimación de la cantidad de minerales necesarios en el lactante, a excepción del hierro y el flúor, se basa en los valores medios presentes en la leche materna. (1) Al ingerir leche materna, se absorbe aproximadamente un 50% de hierro, cifra elevada si la comparamos con el 7% correspondiente a los preparados comerciales con suplemento de hierro y al 4% correspondiente a los preparados infantiles. (1) Se recomienda administrar suplementos de hierro después del sexto mes de vida en lactantes nacidos a término y alimentados con leche materna, y después del cuarto mes de vida en lactantes alimentados sin suplementos de hierro. (1) Ingesta de hierro recomendada en lactantes nacidos a término es de 1 mg/kg/día. (1,3) El aporte recomendado en niños en edades comprendidas entre los 6 meses-3años es de 10mg/día. La prevalencia de deficiencia de hierro varía ampliamente dependiendo del criterio utilizado para establecer el diagnóstico. Las variables incluyen la edad y la categoría socioeconómica de los pacientes en estudio, la prevalencia y duración de la alimentación con leche materna, la edad a la cual la leche de vaca es introducida en la dieta, y el alcance y duración de la alimentación con fórmulas enriquecidas con hierro. (17) Hoy, más infantes son inicialmente alimentados con leche materna, más reciben fórmula fortificada con hierro y menos reciben leche de vaca durante el primer año de vida. Estos cambios parecen haber reducido la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro. Un estudio que compara la prevalencia de anemia (nivel de hemoglobina, < 11 g por decilitro) y deficiencia de hierro (saturación de transferrina, < 10%) entre los niños de una población relativamente baja de ingresos con la prevalencia entre niños de una población de altos ingresos, sugiere que el nivel socioeconómico es un factor en el desarrollo de deficiencia de hierro. Requerimientos de Hierro durante la Infancia y la Niñez En el nacimiento normal de un infante a término, las reservas de hierro son adecuadas para mantener el hierro necesario para aproximadamente 4 meses de crecimiento postnatal. En el infante prematuro, la cantidad total de hierro en el cuerpo es menor que en el recién nacido a término completo, aunque la proporción de hierro al peso corporal es similar. Los infantes prematuros tienen una tasa más rápida de crecimiento postnatal que los infantes nacidos a término, por lo que, a menos que la dieta sea suplementada con hierro, sus reservas se agotarán más rápido que los infantes a término completo. La deficiencia de hierro puede desarrollarse por 2 a 3 meses de edad en los infantes prematuros. (17) Para conocer la cantidad de hierro necesaria para el crecimiento y para reponer las pérdidas normales, la administración de hierro debe suplir aproximadamente 75 mg de hierro por kg de peso presente en el nacimiento. Las pérdidas de hierro del cuerpo son pequeñas y relativamente constantes, excepto durante episodios de diarrea o durante la alimentación con


leche de vaca, donde las pérdidas de hierro pueden ser incrementadas. Cerca de dos tercios de la pérdida de hierro ocurren en la infancia, cuando las células son empujadas desde la mucosa intestinal y el resto cuando las células son mudadas de la piel y del tracto urinario. En el infante normal, estas pérdidas promedian aproximadamente 20µg por kg por día. Un infante que pesa 3 kg al nacer y 10 kg al primer año de edad requerirá aproximadamente de 270 a 280 mg de hierro adicional durante el primer año de vida para mantener normales las reservas de hierro. (17) El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomienda que a los infantes a término completo se les proporcione hierro (1mg por Kg por día, a un máximo de 15 mg por día), comenzando no después de los 2 meses de edad y continuando hasta los 3 años de edad. Para los infantes con bajo peso al nacer, el requerimiento es 2 mg por Kg por día, a un máximo de 15 mg por día, empezando no después de los 2 meses de edad. Dosis mayores han sido sugeridas para infantes en las categorías de peso más bajas al nacer. Infantes con peso al nacer inferior a 1000 g deberían recibir 4 mg por Kg por día, e infantes con peso al nacer entre 1000 y 1500 g deberían recibir 3 mg por Kg por día. Para estos infantes, la suplementación con hierro en la dosis más alta debería continuar durante el primer año de vida. (17) Después del primer año de edad, la dieta se vuelve más variada y existe menor información de estudios en los cuales se podrían basar recomendaciones dietéticas. La asignación dietética recomendada disminuye a 10 mg por día para niños entre 4 y 10 años de edad y luego aumenta a 18 mg por día a la edad de 11años para suministrar en el crecimiento acelerado que ocurre durante la adolescencia. (17) Existen dos tipos generales de hierro proveniente de la dieta. Cerca del 90% del hierro de los alimentos se encuentra como sales de hierro y se le conoce como hierro no hem. La cantidad absorbida de este tipo de hierro es altamente variable y depende tanto de la categoría de hierro de la persona como de los otros componentes de la dieta. El otro 10% del hierro de la dieta se encuentra en la forma de hierro hem, el cual se obtiene principalmente de la hemoglobina y mioglobina de la carne. El hierro hem es fácilmente absorbido, y su absorción es menos dependiente de las reservas de hierro de la persona u otros constituyentes de la dieta. Hay una pequeña cantidad de carne presente en la dieta de la mayoría de los infantes, por lo que la mayor parte de su hierro proveniente de la dieta es no hem, y su ingesta está altamente afectada por otros factores dietéticos. El ácido ascórbico aumenta la absorción de hierro no hem, así como en la carne, pescado y carne de ave. Los inhibidores de la absorción de hierro incluyen trigo, polifenoles, oxalatos, fibra vegetal, los taninos en té y fosfatos. El hierro hem por sí solo promueve la absorción del hierro no hem. Por ejemplo, los adultos absorben aproximadamente 4 veces a lo sumo, hierro no hem a partir de una comida mezclada, cuando la principal fuente de proteína es carne, pescado o pollo que cuando es leche, queso u otros productos de la dieta, o huevos. El jugo de naranja duplica la absorción de hierro no hem proveniente de todas las comidas, mientras que el té la disminuye en un 75%. (17) La leche materna así como la leche de vaca contienen cerca de 0.5 a 1.0 mg de hierro por litro, pero su biodisponibilidad difiere marcadamente. La absorción de hierro proveniente de la leche materna es muy alta, cerca de 50% en promedio, y tiende a compensarse por su baja concentración. En contraste, solo cerca de un 10% del hierro proveniente de la leche de vaca es absorbido. Alrededor de 4 % de hierro es absorbido de las fórmulas de leche de vaca


fortificadas con hierro que contienen 12 mg de hierro por litro. Las razones que explican la elevada biodisponibilidad del hierro en la leche materna son desconocidas, aunque pareciera que las altas concentraciones de calcio, fósforo y proteínas, en conjunto con la baja concentración de ácido ascórbico, son responsables en parte, de la pobre absorción del hierro proveniente de la leche de vaca. (17) Con base en estos aspectos, las normas para la prevención de la deficiencia de hierro en infantes han sido desarrolladas y pueden resumirse como sigue: (17)

1. Proporcione leche materna por lo menos de 5 a 6 meses cuando sea posible. Si un infante permanece alimentado exclusivamente con leche materna más allá de 6 meses de edad, se le debe dar un suplemento de hierro para proporcionar 1 mg por kilogramo por día.

2. El infante que no es alimentado con leche materna se le debe suministrar fórmula fortificada con hierro (una que contenga 12 mg por litro) durante los primeros 12 meses de vida.

3. Cuando se introducen las comidas sólidas en la dieta, un cereal enriquecido con hierro debe estar entre los primeros alimentos administrados.

4. La alimentación con leche de vaca debe evitarse durante el primer año de vida porque puede causar sangrado intestinal oculto. La modificación de la proteína de la leche de vaca en la preparación de fórmula comercial infantil o leche evaporada pareciera alterarla en forma suficiente para prevenir el sangrado.

La anemia por deficiencia de hierro es ahora reconocida por producir muchas anormalidades, entre ellas esclera azulada, coiloniquia, problemas en la capacidad para ejercitarse, y alteraciones funcionales en el intestino delgado, incluyendo beeturia. Beeturia es el término para la coloración rojo o rosado oscuro de la orina causada por el pigmento de la remolacha llamado betanina. Beeturia es común en los niños y adultos deficientes de hierro y puede ocurrir luego de la ingestión de una sola remolacha. La anormalidad sistémica más importante producida por la deficiencia de hierro en la infancia es la alteración de la función cognoscitiva. Una asociación de la deficiencia de hierro durante la infancia con cambios en el desarrollo del comportamiento ha sido mostrada en por lo menos 5 estudios separados realizados en 4 culturas diferentes. En todos estos estudios, la categoría de hierro de los sujetos fue bien definida tanto antes como después de la terapia. En los cinco estudios, resultados menores en el índice del desarrollo mental Baley fueron observados en los infantes con anemia por deficiencia de hierro. El estudio por Walter et al reportó que los resultados de rendimiento fueron menores entre infantes que habían tenido anemia por 3 meses o más, que entre los infantes que habían tenido anemia por menos de 3 meses. Diferencias significativas en los resultados de desarrollo mental y motor fueron observadas a concentraciones de hemoglobina inferiores de 10.4 g por decilitro. (17) Debido a que la anemia por deficiencia de hierro puede tener consecuencias perjudiciales a largo plazo, debe ser prevenida en todo niño. (17) La ingesta de flúor recomendada como segura y adecuada se ha situado en 0.1-0.5mg en niños hasta el sexto mes de vida (1,3) y de 0.2-1.0mg en niños de edades comprendidas entre los 6-12 meses. Se recomienda la administración de un suplemento de flúor de 0.25mg/día en todo lactante alimentado con leche materna que no habite en una región en la que se añada al


agua una cantidad adecuada de flúor. (1,3) Todo lactante alimentado con preparados comerciales debería recibir también suplementos de flúor. El consumo excesivo de flúor –de 0.1 a 0.3 mg/kg de peso corporal- produce fluorosis dental, un moteado de los dientes de color marrón. (1) Vitaminas: siempre que la dieta materna resulte equilibrada desde el punto de vista nutricional, su leche aporta niveles adecuados de todas las vitaminas. (1) Se recomienda el suministro de 400 UI de vitamina D por día en los infantes alimentados con leche materna, especialmente aquellos de pieles oscuras o que tienen una exposición solar limitada. (3) Existe controversia acerca de la necesidad de la suplementación de Vitamina A en niños. Un análisis estableció que el administrar suplementos de vitamina A a niños de 6 meses a 5 años, que habitan regiones donde la deficiencia de vitamina A es un problema, podía reducir el riesgo de muerte en un promedio de 23%. Sin embargo, otros estudios son menos concluyentes acerca la necesidad de brindar suplementos en los primeros 6 meses de vida, si es seguro o beneficioso. (16) Los infantes son comúnmente deficientes en vitamina A, debido a que todos nacen con reservas muy limitadas de vitamina A -6 µmol- lo que suple apenas 2 semanas. Durante los primeros 6 meses de vida, infantes sanos y bien nutridos aumentan el tamaño de su hígado e incrementan hasta 10 veces su concentración de vitamina A. Los infantes logran este importante aumento de vitamina A tomando un volumen adecuado de leche materna de una madre bien nutrida o de las fórmulas infantiles comerciales. (16) El problema se encuentra en la leche materna de las mujeres de países en desarrollo, cuya concentración de vitamina A es cerca de la mitad de las mujeres bien nutridas. Los infantes que toman esta leche usan casi toda la vitamina A que absorben y solamente almacenan una muy pequeña cantidad. Así que esta deficiencia de vitamina A se mantiene durante los primeros meses de vida, pero normalmente se supera a los 6 meses de edad. Sin embargo, algunos infantes mantendrán la deficiencia después de los 6 meses y van a necesitar vitamina A adicional para alcanzar las reservas fisiológicas normales. (16) Tabla # 1. Suplementos de vitaminas y minerales en lactantes Tipo de alimentación Hierro Vitamina D Flúor Leche materna Después del Se puede recomen- Se puede reco- sexto mes de vida dar un suplemento mendar un administrar suple- en caso de poca ex suplemento mento de hierro posición solar del lac- dependiendo del o cereales infantiles tante contenido de con hierro flúor del agua Preparado Se requiere adminis- No es preciso adminis- Se recomienda trar un suplemento trar un suplemento la admistración al cuarto mes de vida de suplemento si el preparado no tiene en lactantes ali-


hierro mentados con pre parados listos para el consumo. Pue- de recomendarse en aquellos lactantes alimen- con preparados en polvo, dependiendo del contenido de flúor del agua Leche de vaca más Administrar suplemen- No es preciso adminis- Puede recomen- alimentos sólidos to de hierro o algún trar un suplemento darse un suple- (a partir del primer cereal infantil con mento año de vida) hierro

LACTANCIA MATERNA

La lactancia materna inicia con una primera toma a las pocas horas del nacimiento. Durante los cinco primeros días, la leche o calostro es particularmente rica en anticuerpos, enzimas y sales minerales. La madre da de mamar entre 8 y 10 veces diarias al día, aproximadamente cada 2-3 horas, durante los primeros días, ofreciendo ambos senos en cada toma, para favorecer la secreción láctea. La duración de la toma es de unos 20 minutos, aunque el lactante toma lo que realmente necesita en los primeros 10 minutos. (26) Después de 2-3 semanas, el ritmo de las tomas se regulariza a unas 6-8 tomas cada día (cada 3 horas aproximadamente). Un recién nacido alimentado adecuadamente se duerme después de mamar y crece con regularidad. Durante un mínimo de 8 semanas, el lactante toma exclusivamente leche y luego se van introduciendo progresivamente otros alimentos como verduras zumos de frutas, frutas, etc. (26) La leche materna resulta muy beneficiosa tanto desde el punto de vista nutricional como inmunológico para el lactante, asociándose el proceso de lactancia a múltiples efectos positivos psicológicos, fisiológicos, sociales e higiénicos, tanto para la madre como para el lactante. (1) La composición de la leche materna es la siguiente: 7% de proteínas, 55% de grasas (4% en forma de ácidos grasos esenciales) y un 38% de hidratos de carbono. La composición varía dependiendo del momento de la toma, con el momento del día y la duración de la lactancia. La leche materna aporta aproximadamente 600 kcal/g ó 67 kcal por 100 mL. (1)


Las ventajas de la leche materna son: (1,26) • Concentración de solutos compatible con el riñón inmaduro del lactante. • La grasa contenida en la leche materna se absorbe mejor debido a la concentración

superior de lipasa estimulada por sales biliares. • Contiene anticuerpos y otros factores inmunitarios que pueden disminuir la

incidencia y la gravedad de algunas infecciones y trastornos del lactante (p.e: gastroenteritis, otitis media y asma).

La máxima producción de leche ocurre entre las 7 am y la 1 pm. La leche se puede guardar en el congelador en bolsas para congelar, botellas plásticas, o contenedores; las bandejas para el hielo funcionan adecuadamente y pueden almacenar hasta 1 oz. de leche por cubo. La leche se puede tener congelada por 3 meses. Para descongelarla se puede poner debajo del agua del tubo o pasarla al refrigerador. No se debe utilizar el microondas. La leche fresca se puede guardar en el refrigerador hasta por 72 horas. La leche puede tomar un aspecto acuoso, amarillento o azulado y puede separarse, sin embargo, aunque la apariencia se puede ver alterada, el valor nutricional no se encuentra afectado. (2) La mayoría de los fármacos se excreta en concentraciones no peligrosas para el lactante. Solo se contraindica la lactancia cuando los fármacos o productos químicos ingeridos por la madre y trasmitidos al lactante a través de la leche pueden ser perjudiciales para aquél. Algunos medicamentos contraindicados son los anticoagulantes, algunos antibióticos, fármacos antineoplásicos, tranquilizantes, antidepresivos y sedantes. La nicotina presente en la leche de mujeres con un índice importante de tabaquismo, el alcohol, la marihuana y otras sustancias de abuso, también resultan perjudiciales para el lactante. (1) Parece ser que la leche materna favorece el desarrollo de una microflora más intensa, con predominio de bifidobacterias y/o lactobacilos. (21) En el período neonatal, el intestino es colonizado mediante un proceso escalonado, que depende de factores ambientales, interacciones con bacterias, parto, y otros, que resultan en una colonización compleja con flora heterogénea. En los niños pretérmino, la colonización con bifidobacterias ocurre más tarde que en los niños nacidos a término. (21) Los niños nacidos antes de tiempo son particularmente vulnerables a las infecciones intestinales, por lo que un establecimiento temprano de la flora bacteriana sería deseable. Otro factor extrínseco importante para el tiempo y la calidad de la colonización, es la alimentación que recibe el niño. Se han identificado en la leche materna oligosacáridos neutros (ricos en galactosa) que tienen función de factores prebióticos. Recientemente, se ha demostrado que los oligosacáridos de la leche materna son resistentes a la digestión enzimática, en el tracto gastrointestinal alto, lo cual es un requisito para el efecto prebiótico. (21) La suplementación de una fórmula estándar para niños nacidos a pretérmino, con oligosacáridos puede estimular, significativamente, el crecimiento de bifidobacterias, indicando un efecto bifidogénico de dicho suplemento. El incremento en el número de bifidobacterias se acompañó de un aumento en la frecuencia de las deposiciones y las mismas fueron más suaves, características que son benéficas, ya que la constipación y las heces duras son problemas comunes que limitan la tolerancia de los infantes pretérmino hacia la alimentación enteral. (21)


Durante el parto, el infante adquiere la microflora inicial de la madre. Después de esta primera inoculación, la flora intestinal es modulada por varios factores extrínsecos. El tipo de dieta es uno de los factores que determina la composición de la microflora intestinal, la cual difiere de la microflora de los infantes alimentados con biberón. (20) En los niños alimentados con leche materna, la microflora intestinal se encuentra dominada por bifidobacterias y lactobacilos, patrón que tiene efectos beneficiosos en la función intestinal y en el desarrollo del sistema inmunológico. (20) Los efectos de la leche materna en la microflora intestinal son causados por su contenido en agentes selectivos que pueden estimular el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos. Los oligosacáridos son los componentes mayoritarios de la leche materna que han sido identificados como factores bifidogénicos de la leche materna o factores prebióticos. (20) La suplementación de una fórmula maternizada con una mezcla de oligosacáridos (galactoologosacáridos y fructooligosacáridos) lleva al aumento del número de lactobacilos y bifidobacterias fecales, así como un cambio en la frecuencia y la consistencia de las heces. (20) Un prebiótico se define como un sustrato o un tipo de alimento que no es digerido por el huésped pero es fermentado de forma selectiva por la microflora intestinal, estimulando el crecimiento y la actividad de ésta (lo que trae consecuencias beneficiosas para el huésped). (23) Algunos prebióticos como la oligofructuosa, los glucooligosacáridos y los galactooligosacáridos estimulan y ayudan a la retención de muchos minerales, especialmente magnesio, calcio y hierro, lo que ha sido probado utilizando en su mayoría modelos animales (ratas). (23)

El posible mecanismo involucrado en la absorción de los minerales por medio de los oligosacáridos no digeribles es el siguiente: (23)

1. A nivel gastrointestinal: los sustratos no digeribles pasan a través del intestino delgado y

alcanzan el ciego y el colon donde se produce una fermentación selectiva por parte de la microflora bacteriana. Por consiguiente, el número de bifidobacterias y la producción de ácidos grasos de cadena corta aumentan, lo que provoca el descenso del pH. Finalmente, el peso del contenido cecal y de la pared cecal así como la solubilización de los minerales se ve aumentada.

2. A nivel de las vellosidades: el tamaño de las vellosidades de las criptas se ve aumentado, así como el número de células epiteliales por cripta, el riego venoso del ciego y el transporte pasivo del calcio.

3. A nivel celular: se produce la expresión de una proteína que se une al calcio y permite su transporte.

El número de estudios realizados en humanos sobre el efecto de los oligosacáridos no digeribles sobre el metabolismo de los minerales es limitado, no obstante, los efectos positivos sobre la absorción de calcio parece ocurrir bajo condiciones de requerimientos altos del catión (como por ejemplo la adolescencia y la postmenopausia). (23) Algunas enfermedades pueden contraindicar la lactancia materna: algunas enfermedades agudas, antecedentes tuberculosos recientes, cardiopatía descompensada, afección


psiquiátrica aguda, afecciones del pezón, o ciertas enfermedades cuyo tratamiento requiere de medicamentos que pasan a través de la leche materna. (26)

LACTANCIA ARTIFICIAL

Fórmulas infantiles La leche materna es el mejor alimento para el lactante, sin embargo, cuando por los motivos que sean, la lactancia materna no es posible (o como complemento a ésta) se debe hacer uso de las fórmulas infantiles. Estas fórmulas son productos alimenticios diseñados para suplir las necesidades nutricionales de los niños. La leche de vaca no es indicada para el bebé ya que aporta un contenido excesivo de sodio, proteínas y fósforo, lo cual puede resultar perjudicial para el riñón del lactante que no está lo suficientemente maduro para poder eliminar el exceso de estos nutrientes. También esta leche puede provocar anemia por deficiencia de hierro, debido a la aparición de micro hemorragias digestivas. Además, los bebés alimentados con leche de vaca tienen un mayor riesgo de presentar alergias alimenticias a las proteínas de la leche, mayor predisposición a la deshidratación y mayor riesgo de padecer diarreas. La composición de las leches artificiales y su clasificación se rige a partir de las normas emitidas por la OMS. (26) El aporte calórico de estos alimentos lácteos es de 60 a 70 kcal/100 mL. Esto alimentos se clasifican en: _Fórmulas adaptadas, para el lactante de 0 a 4 meses _Fórmulas de continuación, para el lactante de 5 a 12 meses _Leches de crecimiento _Algunos alimentos lácteos están bien adaptados a determinadas patologías; se trata de leches de régimen, como las leches antirreflujo caracterizadas por la adición de un espesante (algarroba, almidón) para aumentar la viscosidad de la leche. Las leches acidificadas o fermentadas, enriquecidas con fermentos (bifidobacterias, esencialmente); las leches sin lactosa o pobres en ella; las leches de soya para los casos de alergia a las proteínas de la leche de vaca. (26) _Los hidrolizados de proteínas son productos de referencia en casos de alergia a las proteínas de la leche de vaca; hay que recomendarlas para los lactantes menores de 2 meses en caso de gastroenteritis

_Las leches hipoalergénicas o hipoantigénicas, cuya finalidad es reducir el riesgo de sensibilización a las proteínas de la leche de vaca. Este tipo de leche se reserva para niños con antecedentes de intolerancia a la leche de vaca en sus hermanos, o para sustituir la lactancia materna en casos que ésta no sea posible, con el fin de retrasar el contacto con las proteínas de la leche de vaca hacia el cuarto o quinto mes, cuando se hace el cambio a las leches de continuación. Las leches hipoalergénicas pueden aconsejarse igualmente como complemento de la lactancia materna, en su comienzo o durante una interrupción momentánea de la misma. (26) Los preparados comerciales tratan de asemejarse a la leche materna y se ajustan para satisfacer los aportes recomendados. Contienen cantidades de proteínas superiores a las de la


leche materna, tratadas para favorecer su digestión. Se emplean aceites vegetales en lugar de grasa de manteca como fuente de grasas (por lo que el contenido de colesterol resulta extremadamente bajo). La principal desventaja de los preparados comerciales consiste en que carecen de las propiedades inmunológicas asociadas a la leche materna. (1) Últimamente se ha prestado especial atención a los preparados escalonados, es decir, preparados de inicio o adapatadas entre el primer y quinto o sexto mes de vida y preparados de seguimiento o de continuación entre los cinco-seis y doce meses. Para los lactantes de edades comprendidas entre los seis y doce meses resulta satisfactoria la administración de un preparado estándar o leche de crecimiento, más cereales con suplemento de hierro y la introducción de otros alimentos sólidos. (1,26) Pueden recomendarse preparados a base de la proteína de soya en las familias vegetarianas, en el tratamiento de niños con galactosemia y en los lactantes con historia de eccema infantil. (1) Hay diferentes fórmulas y diferentes etapas para las que se recomiendan cada una de ellas:

• Fórmula de inicio o Fórmula 1: Elaborada para cubrir las necesidades del lactante desde el nacimiento hasta los 4 ó 6 meses.

• Fórmula de continuación o Fórmula 2: Leche que se da desde los 4 ó 6 meses hasta el año o más, pudiendo llegar a los 36 meses. En este tiempo es necesario ir introduciendo, poco a poco, otros alimentos.

• Leche de crecimiento o junior: Leche que se puede dar desde el primer año hasta los 3 años. Es intermedia entre la de continuación y la leche de vaca.

Hay preparados denominados fórmulas especiales que se fabrican para cubrir necesidades especiales y concretas como en el caso de los bebés prematuros, o los recién nacidos con un peso bajo, en casos de alergias, intolerancia, diarrea o reflujo. Efectos secundarios: La mayoría de los niños reaccionan positivamente a la alimentación con fórmulas infantiles, sin embargo algunos presentan efectos adversos que pueden requerir atención médica. Efectos adversos más comunes Diarrea, sed inusual, cansancio y debilidad inusual. NOTA: La diarrea puede presentarse por una incorrecta preparación de la fórmula. Efectos adversos menos comunes Síntomas de alergia a la leche: urticaria, dificultad para respirar. Síntomas de intolerancia a la leche: hinchazón abdominal, diarrea, calambres estomacales, vómito. Precauciones: Antes de aconsejar el uso de una fórmula en particular es importante conocer si el infante tiene alguna patología o está en algún tratamiento farmacológico.


• Alergias: Si el niño ha presentado alergia a alguna formulación infantil. Además si es alérgico a otras sustancias como comidas, preservantes o colorantes. Fármacos, suplementos dietéticos u otras fórmulas infantiles: Con el fin de predecir posibles interacciones con fármacos que disminuyan la efectividad de un tratamiento. Se puede buscar un esquema terapéutico que no coincida con el horario de comidas.

• Otros problemas médicos: La presencia de algunas patologías puede interferir con la efectividad en el uso de las fórmulas infantiles

Las fórmulas pueden empeorar las siguientes condiciones: Problemas respiratorios Deshidratación Diabetes Mellitus Diarrea Problemas cardiacos Hiperglicemia Problemas hepáticos Problemas pancreáticos. Fenilcetonuria (las fórmulas infantiles contienen fenilalanina)

Interfieren con la absorción correcta de la fórmula:

Problemas intestinales Problemas estomacales

Pueden aumentar los niveles sanguíneos de los componentes de la fórmula y

disminuir su eliminación: Problemas renales

Otras consideraciones El contenido de lactosa es en parte responsable del tránsito intestinal y la producción de meteorismo y cólicos en algunos niños. Por el contrario, una leche con alto contenido en lactosa puede ser de utilidad en niños con estreñimiento. Una leche rica en dextrinas deberá aconsejarse en los casos de deposiciones líquidas. (26) La frecuencia y el volumen de los chupones son generalmente los siguientes: _Desde el nacimiento hasta los 8 días el incremento es progresivo, de 100 mL a 600 mL por día, en 6, 7, 8 tomas _Desde los 8 días hasta el mes, 600 mL en 7 ó 6 tomas _Desde 1 mes hasta 2 meses, 700 mL en 6 ó 5 tomas _Hasta el tercer mes, 700-800 mL en 5 tomas _Hasta el cuarto mes, 800 mL en 4 tomas Fórmulas infantiles corrientes Las fórmulas se basan en la composición de la leche materna y contienen proteína de leche de vaca tratada a alta temperatura (en concentraciones reducidas), lactosa y minerales de la leche de vaca, aceites vegetales y vitaminas. La cantidad de cada nutriente se fija de acuerdo


http://www.google.co.cr/search?q=cache:yfDnsvJ9l1gC:www.avera.org/adam/esp/ency/article/002448.htm



con los estándares basados en los niveles de la leche materna. Las fórmulas estándares contienen 20 kilocalorías/onza y 0.45 gramos de proteína/onza. Se recomiendan fórmulas enriquecidas con hierro después de los cuatro meses de edad. Fórmulas infantiles hipoalergénicas Estudios prospectivos indican que un 2.5% de infantes desarrollan alergia a la leche de vaca en el primer año de vida y un 35% de este grupo desarrollan otro tipo de alergia alimenticia. Las fórmulas a base de proteína de soya que existen en el mercado están libres de proteína de la leche de vaca y de lactosa, y son preparadas para proveer 67 kcal/dL. Todas son fortificadas con hierro y cumplen con las especificaciones para minerales, vitaminas y electrolitos, según las guías de la Academia Americana de Pediatría para niños nacidos a término, y según la aprobación de la FDA. (27) El aislado de proteína de soya es suplementado con L-metionina, L-carnitina y taurina, para dar 2.45-3.1 g/100kcal o 1.65-2.1 g/dL. La metionina es necesaria para mejorar el balance de nitrógeno, cuando el consumo de proteínas es de 1.8 g/100kcal, mientras que a un consumo de 2.2-2.6 g/100kcal, a suplementación con metionina mejora el aumento de peso, la excreción de urea nitrógeno y la síntesis de albúmina. La carnitina, que se requiere para la oxidación mitocondrial óptima de los ácidos grasos de cadena larga, es deficiente en las comidas de origen vegetal, por lo que es adicionada a las fórmulas de soya en cantidades similares a la leche materna. La taurina es un aminoácido abundante en la leche materna, que funciona como un antioxidante y que junto con la glicina es uno de los mayores conjugadores de ácidos biliares en la infancia temprana. (27) El contenido de grasa de las fórmulas a base de proteína de soya se deriva de aceites vegetales. El rango de grasas se encuentra entre 5.3-5.5 g/100kcal o 3.6-3.8 g/dL. Loa aceites utilizados incluyen los de soya, palma, girasol y coco, entre otros. (27) Los carbohidratos son libres de lactosa, tales como el almidón de maíz, almidón de maíz hidrolizado, almidón de tapioca o sucrosa, con un contenido que varía desde 10.0-10.2 g/100kcal o 6.7-6.9 g/dL. Los polisacáridos, en forma de fibra de soya, han sido agregados a las fórmulas a base de soya. (27) Las fórmulas de proteína de soya contienen 1.5% de fitatos y hasta un 30% del total del fósforo se encuentra unido a estos fitatos. Por esta razón, el contenido total de fósforo y calcio en las fórmulas de soya es un 20% más que en las fórmulas con proteína de vaca. (27) Estos fitatos y los oligosacáridos de la fibra también forman complejos con el hierro y el zinc. Todas las fórmulas a base de proteína de soya tienen que ser fortificadas con hierro y han demostrado ser tan eficaces en la prevención de la anemia por deficiencia de hierro en los lactantes como las fórmulas a base de proteína de leche de vaca fortificadas con hierro. Todas las fórmulas de soya también deben estar fortificadas con zinc. (27) Numerosos estudios han documentado el crecimiento y desarrollo normal en los neonatos a término, alimentados con fórmulas a base de soya fortificadas con metionina. La concentración de albúmina, un indicador de nutrición adecuada, también se ha reportado normal en estos niños. Estudios adicionales han confirmado que las fórmulas a base de soya no interfieren con las respuestas inmunes normales de la inmunización oral con la vacuna de la polio. (27)


En los infantes prematuros, de 1500 a 1800 g de peso, que fueron alimentados con una fórmula de soya enriquecida con metionina, se ha visto un aumento de peso menor, un aumento menos significativo en el tamaño y niveles de albúmina menores que los que se alcanzan con las fórmulas a base de leche de vaca. En los niños con menos de 1500 g, los datos son conflictivos. En todos los estudios, se ha constatado que los niveles de fósforo son menores en estos infantes alimentados con fórmulas de soya, se ha reportado un aumento en la osteopenia por prematuridad aún cuando se les administran suplementos de calcio y vitamina D. En conclusión, los infantes prematuros, con bajo peso, no deberían ser alimentados con fórmulas a base de proteína de soya. Fórmulas más nuevas, a base de proteína de leche de vaca, diseñadas especialmente para prematuros son claramente superiores. (27) Cuando se requiere de una eliminación estricta de la lactosa en el manejo de los infantes con galactosemia o deficiencia primaria de lactasa, las fórmulas a base de soya son seguras. Las fórmulas de soya con sucrosa como carbohidrato están contraindicadas en la deficiencia de sucrasa-isomaltasa y en la deficiencia hereditaria de fructosa. (27) Cualquier proteína de alto peso molecular es un antígeno potencial para el sistema inmune intestinal. Luego de la digestión entérica, el número de antígenos potenciales generados sobre la superficie mucosa es enorme. Durante los últimos 30 años se han descrito severas reacciones gastrointestinales a las fórmulas a base de proteína de soya, tales como enterocolitis, enteropatía y proctitis. Hasta la fecha, los pacientes afectados responden de manera positiva cuando se elimina la fórmula y no presentan sensibilidad después de los 5 años de edad. Una enterocolitis severa, manifestada por diarrea sanguinolenta, ulceraciones, alteraciones histológicas, enfermedad inflamatoria intestinal aguda o crónica, también ha sido descrita en niños que consumen fórmula a base de proteínas de soya. Estos niños responden rápidamente a la eliminación de la fórmula y la introducción de una fórmula de proteína hidrolizada, sin embargo, se ha reportado la aparición de alergias a los residuos proteínicos de los hidrolizados en niños altamente sensibles. (8,9) La siguiente opción a utilizar para este grupo serían las fórmulas a base de aminoácidos. Los estudios demuestran que estas fórmulas son adecuadas nutricionalmente para este sector de la población. (8,9) La sensibilidad de estos niños a la proteína de soya, durante el primer año de vida es sumamente alta, por lo que el uso casual de alguna fórmula a base de soya debe ser evitada. La mayoría de los niños, pero no todos, pueden consumir proteína de soya después de los cinco años de edad. Adicionalmente, el 60% de los infantes con enterocolitis inducida por la leche de vaca van a ser igualmente sensibles a la proteína de soya. Se ha presentado la teoría de que la mucosa intestinal dañada por la leche de vaca aumenta la respuesta inmunológica al antígeno de la soya. Estos síndromes de enterocolitis y enteropatía inducidos por la proteína dietética, aunque tienen un caro origen inmunológico, no son mediados por IgE, lo que refleja una hipersensibilidad transitoria a la proteína de soya dependiente de la edad. Sin embargo, el hecho que la soya sea antigénica, no significa que sea altamente alergénica; más aún, la proteína de la leche de vaca sigue siendo más alergénica que la proteína de soya. Los estudio retrospectivos realizados en niños de alto riesgo sugieren que las fórmulas a base de proteína de soy no tienen un valor relativo sobre la proteína de la leche de vaca en la profilaxis o prevención de la enfermedad alérgica. Aún más, el uso de las fórmulas de soya


durante los primeros tres meses de vida no reduce la frecuencia de respuestas positivas de los anticuerpos a la leche de vaca que se introduce posteriormente en la infancia. (8,9,27) Fórmulas infantiles para prematuros Las fórmulas para bebés prematuros son elaboradas para estimular el crecimiento rápido en lactantes de bajo peso al nacer. Estas fórmulas tienen una mayor densidad energética, cantidad de proteínas, sodio, calcio, fósforo y mayores niveles vitamínicos. Estas fórmulas han demostrado promover un mejor crecimiento en infantes prematuros que las fórmulas regulares. Los infantes prematuros que no reciban lactancia materna deben recibir la fórmula para prematuros hasta que alcancen un peso de 1.8 a 2.0 kg. Alcanzado este punto ya puede utilizarse una fórmula regular. Las fórmulas a base de soya no deben usarse en prematuros. En algunas ocasiones es necesaria la administración de fórmulas de proteína hidrolizada principalmente en infantes con una pobre función intestinal. Estas fórmulas, en cuanto a su fuente de carbohidratos, combinan una mayor proporción de polímeros de glucosa que lactosa, que es más fácil de digerir, ayudando a la rápida ganancia de peso. (5) Las fórmulas infantiles con bajo contenido en lactosa mejoran la tolerancia alimenticia en los niños prematuros con bajo peso. (6) Respecto a los lípidos, en la mayoría de las fórmulas de pretérmino existe una mezcla de grasas vegetales, triglicéridos de cadena media y grasa láctea. Se recomienda una relación linoleico/ linolénico ente 5 y 15, y la incorporación de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) de la serie n-6 (ácido araquidónico) y n-3 (ácido decosahexanoicio), ya que en el recién nacido prematuro se pueden considerar esenciales; sin embargo existe controversia respecto a lo anterior y hacen falta estudios sobre el tema. (7) Fórmulas de continuación Hacia el quinto mes, se produce el primer enlentecimiento del crecimiento del niño, lo que implica una disminución en las necesidades calóricas, así como un menor consumo de leche. El período comprendido entre los 6 meses y un año de edad es el de los desequilibrios alimenticios. Las leches de continuación constituyen un complemento de la diversificación alimenticia. Este tipo de leches puede considerarse un factor de regulación (en particular el aporte de hierro) de los aportes nutricionales para los niños de 5 a 12 meses. (26) Recomendaciones 1. La leche materna es una fuente óptima de nutrientes para los infantes menores de un año

de edad o niños mayores. Los infantes que desarrollen síntomas de alergia alimenticia y que estén siendo amamantados, pueden verse beneficiados de:

a) la restricción de leche de vaca, huevos, pescado, maní, nueces y si los síntomas persisten:


http://www.avera.org/adam/esp/ency/article/001500.htm

b) uso de fórmulas hipoalergénicas como alternativa a la leche materna. Aquellos infantes con síntomas asociados a alergias por IgE pueden beneficiarse de las fórmulas de soya, ya sea como tratamiento inicial o a los 6 meses de edad, después del uso de una fórmula hipoalérgica. Los beneficios se observarán en 2-4 semanas y la fórmula debe continuarse hasta que el niño cumpla 1 año o más.

2. Los infantes alimentados con fórmulas infantiles que se les confirme alergia a la leche de

vaca pueden beneficiarse del uso de una fórmula hipoalérgica o de soya como se describió para los niños amamantados.

3. Los infantes con un alto riesgo de desarrollar alergia, identificados por una importante

historia familiar de alergia pueden verse beneficiados de la lactancia materna exclusiva o de una fórmula hipoalérgica. No existen estudios definitivos que permitan hacer recomendaciones específicas para este grupo, sin embargo, las siguientes parecen razonables por el momento:

a) las madres deben seguir amamantando durante el primer año de vida. Durante este tiempo pueden usarse fórmulas hipoalérgicas como complemento. Las madres deben eliminar el maní y las nueces de su dieta y considerar eliminar huevos, leche de vaca y pescado. La introducción de comidas sólidas a la dieta debe realizarse hasta los 6 meses, los productos lácteos hasta el año, huevos a los 2 años y el maní, las nueces y el pescado hasta los 3 años.

b) no son necesarias las restricciones dietéticas durante el embarazo, con la posible excepción de evitar el maní.

4. Para las mujeres que amamantan que estén bajo una dieta restringida se debe considerar

el uso de suplementos minerales (calcio) y vitaminas. (9) Algunas de las fórmulas infantiles disponibles en el mercado nacional son las siguientes:

Prematuros ·S26 ® (amarilla) ·Enfamil prematuros ® 0-6 meses · Enfamil 1 ®: · Enfamil 1® con hierro · S26 ® · SMA ® · Similac ® Después de los 6 meses · Enfamil 2 ® · Promil ® · Similac advance ®

23CIMED. Centro Nacional de Información de Medicamentos, INIFAR. Facultad de Farmacia. Universidad de Costa Rica.

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De soya · Nursoy ® · Enfamil soya ® (antes Pro Sobee®) · Isomil ®

Sin lactosa · Enfamil sin lactosa ® (antes O-Lac ®) · Similac advance ® (roja)

Reflujo · Enfamil AR ®:

Clasificación de las fórmulas por carbohidratos, proteínas, grasas. Las siguientes tablas muestran las composiciones de los distintos preparados comerciales según el tipo de grasas, proteínas o carbohidratos que contienen. Tabla # 4. Clasificación de las fórmulas por tipos de carbohidratos. (3) Lactosa Sucrosa Polímeros de glucosa Nombres comunes

Ver polímeros de glucosa

Maltodextrinas Almidón de tapioca modificado Sólidos de sirope de maíz

Comentarios Se requiere de lactasa para la digestión; contraindicado en galactosemia

Se requiere de sucrasa para la digestión

Se digieren tempranamente Para individuos con malabsorción por lactosa

Infantes Enfamil® Enfamil AR® Enfamil Prematuros® Neosure® Similac®

Alsoy® Isomil® Isomil DF®

ProSobee® Similar sin lactosa®

Niños pequeños Pediasure®

Pediasure Fibra®

Niños mayores y adolescentes

Ensure® Ensure fibra® Pulmocare® Glucerna®

Glucerna® Isocal® Jevity®


Tabla # 5. Clasificación de las fórmulas por tipos de proteínas. (3) Proteína de vaca Proteína de

soya Aminoácidos libres

Nombres comunes

Comentarios Requiere digestión y absorción normal

Requiere digestión normal No se recomienda para infantes prematuros o con fibrosis cística

Para pacientes con alergia/malabsorción severa de proteínas

Infantes Enfamil®

Enfamil AR® Enfamil Prematuros® Neosure® Similac ®

Alsoy® Isomil® Isomil DF® ProSobee

Similac® sin lactosa

Niños pequeños Pediasure® Nutren Junior®

Niños mayores y adolescentes

Ensure® Ensure fibra® Isocal® Sustacal®

Tabla # 6. Clasificación de las fórmulas por tipos de grasas. (3) TG cadena larga TG cadena media y cadena larga Nombres comunes

Aceite de soya Aceite de coco Palmoleínas Aceite de girasol Aceite de maíz Aceite de canola Grasa de margarina

Triglicéridos de cadena media Aceite de coco fraccionado


Comentarios Se requiere e digestión y absorción de grasas normal

Para individuos con malabsorción de grasas. No se requiere digestión biliar Se absorben directamente a circulación portal

Infantes Alsoy®

Enfamil® Enfamil® Isomil® ProSobee® Similac® Similac® sin lactosa

Enfamil® Prematuros Neosure® Similac® Special Care

Niños pequeños Pediasure® Nutren® Junior

Leche de vaca: No se recomienda administrar leche de vaca a los lactantes menores de seis meses de edad, puesto que contiene mayor cantidad de nutrientes mal tolerados por el lactante. El contenido de proteínas de la leche de vaca es tres veces mayor que el de la leche materna. El mayor contenido proteico y mineral de la leche de vaca produce una mayor carga renal de solutos, que a su vez incrementa la pérdida obligada de agua. Los recién nacidos corren el riesgo de sufrir hipernatremia y lesión irreversible del sistema nervioso central debido a la capacidad limitada de excretar los solutos renales. Además, las proteínas presentes en la leche de vaca no se utilizan de la forma adecuada, y la grasa no se absorbe con la misma eficacia que la contenida en la leche materna. Otra desventaja de la leche de vaca es la reproducir un cuajo más voluminoso y difícil de digerir, por lo que se pueden presentar mayores problemas gastrointestinales. (1) Introducción de alimentos sólidos: entre el cuarto y sexto mes de vida la mayoría de los lactantes están preparados desde el punto de vista fisiológico y del desarrollo para la ingestión de alimentos semisólidos. (1) En la siguiente tabla se establecen los alimentos que se pueden administrar según la edad. Tabla # 2. Alimentos a introducir según la edad

Edad Alimento a introducir 4-6 meses Cereales infantiles 5-7 meses Verduras, frutas (y zumos si bebe en taza) 6-8 meses Alimentos proteicos: queso, yogurt, carne, pescado, pollo,

pavo, huevo.


Hacia los 3-4 meses puede darse una papilla de harina sin gluten, en una proporción de 1-2 cucharadas de las de café en un biberón de leche. En este mismo período puede comenzar a darse alguna verdura, excepto las féculas y las coles. (26) A partir de los 5 meses, los derivados lácteos, como el yogurt y quesos frescos o fermentados, pueden comenzar a darse. Hacia los 5-6 meses, se pueden administrar harinas, plátanos y papa, mientras que el pan, las pastas y las galletas se introducen a partir de los 7-8 meses, y el arroz a partir del primer año. (26) Las carnes, los huevos y el pescado deben darse en pequeñas cantidades a partir de los 5-6 meses. Hasta este momento, las grasas deberían evitarse, ya que la grasa de la leche y derivados lácteos es suficiente. (26) NECESIDADES NUTRICIONALES DE LOS NIÑOS DE EDAD PREESCOLAR Y ESCOLAR Energía: Durante los primeros tres años, las necesidades calóricas equivalen a 102kcal/kg de peso corporal. Las necesidades calóricas son similares para los niños y las niñas hasta la pubertad, y oscilan entre los 90kcal/kg de peso corporal en niños de cuatro a seis años de edad y las 70kcal/kg en niños de siete a diez años de edad. (1) Proteínas: los requerimientos actuales de proteínas se basan en las necesidades de mantenimiento de los adultos (0.8g/kg) más una cantidad adicional para permitir el crecimiento y ajuste según la eficacia de la utilización de proteínas. El aporte proteico en los niños de edad preescolar es de 1g/kg de peso corporal o el 5.7% de la recomendación calórica. Otros nutrientes: se ha recomendado que el ácido linoleico aporte el 1-2% del total de kilocalorías con el fin de asegurar una ingesta adecuada de ácidos grasos esenciales. (1) Tabla # 3. Alimentación durante el primer año de vida Alimentos Nutrientes aportados Porciones recomendadas Leche entera, queso, yogur Helado, sopas cremosas

Proteínas, calcio, riboflavina,Vitamina B12

4-6 meses: 900-960 g leche materna o preparado 9 meses: 720 g leche materna o preparado9-12 meses: 480-720 g leche materna o preparado >12 meses: leche entera

Carne vacuna, pescado, aves,Huevos, ternera

Proteínas, niacina, hierro, Tiamina

4-6 meses: ninguna 6-8 meses: 1-2 porciones 9-12 meses: 2 porciones 1 porción: 30 g de carne magra, pescado,ave; 1 huevo; ¼ taza lentejas

27CIMED. Centro Nacional de Información de Medicamentos, INIFAR. Facultad de Farmacia. Universidad de Costa Rica.

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Cereales, pan integral, pastas, arroz

Carbohidratos, tiamina, hier-ro, niacina

4-6 meses: 1-2 porciones 6-12 meses: 2-3 porciones 12 meses: 4 porciones 1 porción:½ rebanada de pan, ½ taza de cereales

Frutas, verduras Debe incluir vitamina C todos los días y vitamina A en días alternos Fuentes de vitamina C: fresas Cítricos, zumos, tomate Fuentes de vitamina A: zana- horia, albaricoque, espinacas

Carbohidratos, vitaminas A y C

4-6 meses: 1 porción frutas 6-8 meses: 2 porciones fruta; 1-2 porciones verduras 9-12 meses: 4 porciones; 1ó más de cada grupo de vitaminas 1 porción: ¼ taza zumo, ½ fruta, ¼ taza verduras cocidas

Desarrollo de hábitos de alimentación correctos: Es posible desarrollar hábitos óptimos de alimentación considerando las siguientes sugerencias: (1)

1. La actitud de los padres y hermanos influye sobre el deseo y la actitud del niño frente al alimento. Es preciso que los padres establezcan horarios regulares para las comidas, subrayen la importancia del desayuno y proporcionen al niño bocadillos nutritivos en un ambiente agradable. Los alimentos nuevos deben introducirse de forma gradual, al inicio de la comida, cuando el niño tiene más hambre. 2. La velocidad de crecimiento, las actividades motoras finas y gruesas, el desarrollo de la personalidad influyen sobre la cantidad y el tipo de alimentos ingeridos por el niño. Los utensilios necesarios y el tamaño de las porciones deben concordar con el grado de desarrollo del niño. 3. El estrés emocional o la participación en otras actividades que interfieran con el horario de las comidas pueden influir sobre la ingesta de alimentos y nutrientes. Estas situaciones deben reducirse al mínimo o eliminarse siempre que sea posible. 4. Es preciso ignorar todas las actitudes negativas frente al alimento; se debe estimular y alabar el comportamiento positivo, sin emplear como premio los alimentos favoritos del niño. 5. Si el niño no come durante una comida, se debe esperar a la siguiente comida o un bocadillo programado. 6. Es importante detectar la tendencia de obesidad durante la infancia.


NECESIDADES NUTRICIONALES EN LA ADOLESCENCIA La mayor necesidad de energía y nutrientes se produce durante el pico de crecimiento puberal, que varía dependiendo del sexo y de cada individuo. Se ha demostrado que la limitación de la ingesta de kilocalorías o de proteínas durante este estadio inhibe el crecimiento. (1) Las necesidades vitamínicas de los adolescentes se correlacionan mejor con la velocidad y el estadio de crecimiento que con la edad, coincidiendo el período de máxima demanda con el de máxima velocidad de crecimiento. (1)

Satisfacción de las necesidades nutricionales: los nutrientes consumidos en cantidades bajas o marginales con mayor frecuencia por los adolescentes son el hierro, el calcio, la riboflavina y la vitamina A. La necesidad de hierro se incrementa debido a la expansión del volumen sanguíneo y al incremento de la masa muscular; además las adolescentes deben reponer el hierro perdido a través de la menstruación. La disminución de consumo de productos lácteos y aumento de consumo de refrescos se ha asociado a una ingesta insuficiente de riboflavina y calcio. El consumo de dieta variada constituye la mejor forma de satisfacer las necesidades nutricionales. (1)

DIETA VEGETARIANA

El adjetivo "vegetariano" es un término que hace referencia a diversas prácticas dietéticas. La dieta se clasifica según el grado de exclusión de alimentos de origen animal. (1) Los lactantes, niños y adolescentes que siguen las prácticas dietéticas vegetarianas más restrictivas presentan un elevado riesgo de desarrollar déficit de diversos nutrientes debido a su rápida velocidad de crecimiento y a su necesidad de recibir kilocalorías y los nutrientes necesarios para su desarrollo. (1) El principal indicador de suficiencia nutricional consiste en observar el desarrollo y crecimiento normales. Las dietas infantiles que contienen proteínas animales permiten un crecimiento normal (dietas lactovegetarianas o lactoovovegetarianas). (1) En una dieta vegetariana, es necesario combinar proteínas vegetales que se complementen entre sí en cada comida, puesto que todas las proteínas vegetales contienen cantidades limitadas de uno o más de los aminoácidos esenciales. (1) Los niños alimentados con dietas vegetarianas pueden presentar retraso en el desarrollo, ya que es posible que la mayor ingesta de fibra haga disminuir la biodisponibilidad de aminoácidos, o que ésta se vea afectada por el procesamiento y almacenamiento de los alimentos o por una ingesta inadecuada. (1) Entre las deficiencias más comunes de vitaminas y minerales están los de vitamina B12 y D, la riboflavina, así como el calcio, hierro y zinc. (1)


OTRAS CONSIDERACIONES NUTRICIONALES

Retraso del desarrollo Los niños con retraso de desarrollo requieren los mismos nutrientes que los niños sanos normales. Estos niños corren el riesgo de presentar trastornos del crecimiento, incremento insuficiente del peso y obesidad, anemia, intolerancia alimenticia, interacciones adversas entre nutrientes y fármacos, estreñimiento y mala salud dental. Síndromes asociados a retraso de crecimiento: (1)

• Parálisis cerebral • Síndrome de De Lange • Síndrome de Down • Síndrome de Hurler • Síndrome de Prader-Willi • Trisomía 13 y 18 • Síndrome de Turner

Los objetivos del cuidado nutricional consisten en asegurar una ingesta nutricional adecuada para permitir el máximo de potencial de crecimiento y habilidades motoras de alimentación. (1) La valoración dietética debe incluir la evaluación de la ingesta calórica y de nutrientes según el estadio del crecimiento, la comparación entre la consistencia y textura de la dieta con el nivel de capacidad de alimentación del niño y los alimentos consumidos. En niños tratados con fármacos anticomiciales, debe prestarse atención al ácido fólico, calcio, fósforo, ácido ascórbico, vitaminas B6, B12 y D, zinc y magnesio. Los niños con retraso mental importante no pueden auto alimentarse, ya que corren el riesgo de de ingerir una cantidad insuficiente de calorías y nutrientes. (1) La valoración de la alimentación implica la evaluación de las habilidades y comportamientos de alimentación que pudieran influir sobre el estado nutricional. (1) Los niños con retraso del desarrollo pueden presentar muchos de los comportamientos con alimentos propios de los niños sanos, aunque quizá a edades diferentes. (1)

Recomendaciones dietéticas:

• Los niños que sufren de síndrome de Down, parálisis cerebral espástica, síndrome de Prader-Willi, mielomeningocele, y otros trastornos que limitan la actividad suelen tener menos necesidades energéticas por lo que la obesidad es un problema frecuente. (1)

• La hiperactividad, hipertonía y parálisis cerebral atetoide presentan mayor necesidad de kilocalorías. (1)

• Las necesidades de proteínas coinciden con los niños normales de la misma relación talla-edad. (1)

• Es posible que el niño con retraso de desarrollo no sea capaz de responder a la sed o de expresar su necesidad de beber. Estos niños pueden correr el riesgo de presentar deshidratación y constipación. La administración de líquidos más densos, como


batidos, sorbetes, gelatinas y sopas, pueden ayudar a asegurar una ingesta líquida adecuada. (1)

• Muchos niños con retraso de desarrollo no pueden masticar alimentos crudos o fibrosos. La falta de fibra en la dieta, unida a bajos niveles de ingesta líquida e inmovilidad, produce con frecuencia estreñimiento. Además, la ingestión de dietas que consisten principalmente en suplementos de origen lácteo, en lugar de una dieta bien equilibrada pueden producir estreñimiento. La administración de salvado no procesado, cereales integrales y ciruelas prunas enteras o el zumo, pueden ayudar a prevenir el estreñimiento. (1)

Interacción entre fármacos y nutrientes:

• Los anticomiciales pueden incrementar las necesidades de ácido fólico, vitaminas B12

y D y pueden afectar la salud ósea y mental. Sin embargo, no deben administrarse suplementos alimenticios de forma rutinaria, sino individualizar su consumo basándose en datos bioquímicos y/o radiológicos y realizando frecuentes revisiones y reajustes. (1)

• Los estimulantes del sistema nervioso central pueden producir supresión del apetito y disminución del crecimiento. (1)

• Los esteroides pueden incrementar el apetito y producir obesidad. (1)

Educación nutricional:

• La dieta debe ser agradable y aproximarse al máximo a una dieta normal en cuanto a textura, sabor y variedad. (1)

• La educación debe incluir métodos de alimentación, preparación de alimentos, necesidades nutricionales y dietas especiales siempre que sea adecuado. (1)

• Es preciso educar a los padres y al personal de cuido, sobre hábitos de alimentación normales y estrategias adecuadas para prevenir o resolver problemas de alimentación. (1)

• Debe analizarse la prevención de la obesidad con los educadores o padres de los niños. (1)

Fracaso del desarrollo

La expresión de fracaso en el desarrollo (FD) se utiliza para describir una alteración del crecimiento físico de los lactantes y niños pequeños que puede acompañarse de retraso del desarrollo social y motor. (1)


Existen tres orígenes: (1) 1. Puede deberse a alguna enfermedad identificable, denominándose entonces “orgánico”; por ejemplo algunas causas orgánicas pueden ser: cardiopatía congénita, enfermedad gastrointestinal, fibrosis quística, etc. 2. Puede tener un origen psicosocial -“no orgánico”-. Presentan síntomas físicos asociados a la alimentación, como vómitos, heces de olor desagradable, diarrea, escaso apetito, rumiación y pueden llegar a quedarse dormidos durante las comidas. Puede ser accidental, por negligencia o voluntario. 3. Puede deberse a múltiples causas.

En los casos en los que existe una causa orgánica evidente, suele iniciarse con ensayos de alimentación que aporte la cantidad de kilocalorías adecuada de forma ambulatoria o durante un ingreso hospitalario. (1)

Recién nacido de bajo peso Un recién nacido de bajo peso es aquel que tiene un peso inferior a los 2500g. En general, cuanto más pequeño y/o malnutrido nace el niño, mayores son sus necesidades nutricionales durante los primeros meses de vida. (1) Las necesidades nutricionales son superiores en el recién nacido de bajo peso en comparación con el sano nacido a término, por muchos motivos, entre los cuales se incluyen reservas nutricionales más escasas, absorción y aprovechamiento de nutrientes menos eficaz, mayor pérdida de nutrientes, menor aislamiento de la grasa corporal y velocidad de crecimiento más rápida. Por ello, los lactantes pretérmino se caracterizan por crecimiento rápido, reservas escasas e inmadurez de numerosas funciones biológicas, por lo que son vulnerables a todo exceso o déficit de la ingesta nutricional. (1) La Academia Americana de Pediatría define prematuro como el niño nacido a menos de 37 semanas de gestación. Esta condición de prematuro contribuye a un potencial compromiso nutricional por diversas razones. La formación de la mayoría de los nutrientes primeramente ocurre a finales del segundo trimestre y durante el tercer trimestre. Debido a esto es que los infantes a pretérmino crecen con limitadas reservas nutritivas. Generalmente, la severidad de la insuficiencia nutricional es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso al nacer. Esto es particularmente cierto para los depósitos de glucógeno, grasa y la mayoría de los minerales. Adicionalmente, las vías para la absorción y metabolismo de nutrientes pueden estar inmaduras y las demandas de nutrientes son altas, debido a que el final del segundo trimestre y el tercer trimestre son típicamente períodos de rápido crecimiento en útero. Además, la presencia de varias condiciones médicas y quirúrgicas asociadas con la prematuridad pueden alterar fuertemente los requerimientos de nutrientes y complicar la adecuada nutrición. (22) Estructuralmente, el tracto gastrointestinal está completo a las 20 semanas de gestación, sin embargo, el desarrollo funcional continúa a través de la gestación y la infancia temprana. Ha sido determinado que a la mitad del segundo trimestre, el feto toma más de 150 mL/kg por día de fluido anmiótico. Este fluido es bacteriostático y contiene carbohidratos, proteínas, pequeñas cantidades de grasa, inmunoglobulinas, electrolitos, factores de crecimiento y materia celular. Además, esto puede sugerir que el detenimiento de la nutrición enteral después del nacimiento desarrolla el proceso contrario que fue iniciado en el útero.


Por el detenimiento de la alimentación enteral, no solamente el niño tiene riesgo de perder alguna de la superficie absortiva desarrollada, sino que el niño o niña no continúan con un crecimiento y desarrollo fuerte del intestino que podría tomar lugar en el útero. El fracaso de la flora normal del intestino para desarrollarse normalmente, incrementa el riesgo del sobrecrecimiento de bacterias patógenas y el riesgo de complicaciones asociadas con la inanición luminal. (22) Las complicaciones asociadas con la inanición luminal incluyen: disminución en los niveles circulantes de péptidos intestinales, que son importantes para promover la óptima maduración del intestino. La síntesis de nuevas células epiteliales es reducida. La inanición luminal también disminuye los niveles circulantes de enzimas, principalmente disacaridasas, quienes son importantes en la digestión de carbohidratos. El transporte de nutrientes a través del epitelio es reducido, como es la excreción de ácido biliar conjugado, lo que puede ser reflejado en niveles altos de bilirrubina directa. La secreción de IgA por la mucosa es disminuida. Esto es importante porque la IgA bloquea el ataque de microbios, enterotoxinas y antígenos. Finalmente, hay una disminución de la producción de mucina. La mucina es importante en varias funciones. En resumen, los efectos combinados de la inanición intestinal pueden causar atrofia del intestino e incrementar el riesgo de translocación de bacterias patogénicas. (22) La leche humana como un alimento para el infante pretérmino provee beneficios nutritivos y no nutritivos al niño con muy bajo peso al nacer. Los beneficios nutritivos incluyen un predominante recurso proteico, que es más fácilmente digerido, y promueve un vaciado gástrico más rápido. La leche humana es también una fuente de grandes cadenas de ácidos grasos poliinsaturados, ácido araquidónico y ácido docosahexanoico, los cuales son componentes importantes de las membranas del cerebro y de las glóbulos rojos. La leche materna contiene lipoproteinlipasa que ayuda en la absorción de estos ácidos. (22) Los beneficios no nutritivos incluyen la presencia de factores de crecimiento que ayudan a la promoción de la maduración del intestino. La leche materna es también un recurso de inmunidad pasiva. (22) Generalmente, se recomienda que la leche materna sea fortificada con un forTificador de leche materna (HMF). Estos fortificadores proveen al infante neonato con cantidades suplementarias de calorías, proteínas, vitaminas, minerales y otros elementos. Desafortunadamente, no se ha establecido un protocolo que indique el inicio y la duración de la suplementación con estos fortificadores de la leche materna. Ha sido sugerido que todos los niños menores de 2000 g o menores de 35 semanas, quienes toleraron 100 mL/kg de leche materna sean considerados candidatos apropiados para el uso de HMF. (22) En ausencia de leche materna, las fórmulas comerciales para prematuros son adecuadas. Estas fórmulas son más rápidamente digeridas que fórmulas para niños a término y contienen mayores niveles de vitaminas y minerales. (22)


Objetivos del tratamiento dietético:

• Necesidad calórica estimada de 120 a 130kcal/Kg/día. (1) • Además de los ocho aminoácidos que son esenciales para el adulto, la histidina, la

tirosina, la cistina y la taurina pueden ser esenciales para un lactante prematuro, debido a la inmadurez de sus sistemas enzimáticos. (1)

• El lactante prematuro corre mayor riesgo de desarrollar déficit de ácidos grasos esenciales desde el quinto al octavo día del parto, debería aportarse al menos un 3% de la ingesta calórica en forma de ácido linoleico. La administración de grandes cantidades de grasas poliinsaturadas provoca un incremento de las necesidades de vitamina E, que deben satisfacerse mediante suplementos. (1) Las necesidades de vitamina E aumentan con la cantidad de ácidos grasos poliinsaturados y de hierro presentes en la dieta. El lactante prematuro nace con un déficit relativo de vitamina E y corre el riesgo de anemia hemolítica. (1)

• Es posible que la lactosa no se absorba de forma eficaz durante los primeros días de vida postnatal, puesto que la actividad de la lactasa no madura hasta alcanzarse el término del embarazo, a diferencia de los polímeros de glucosa que se absorben bien. (1)

• Dos terceras partes de la mineralización ósea fetal tienen lugar durante el último trimestre de embarazo. El contenido mineral del hueso resulta bajo tanto en lactantes prematuros como en lactantes pequeños para su edad gestacional, incluso a término. Con el fin de asegurar un crecimiento y mineralización ósea adecuados en estos lactantes, es preciso aportar los niveles de calcio y fósforo que se estiman necesarios para lograr los índices de acreción fetal y aportar cantidades adecuadas de vitamina D. (1)

• Los niveles recomendados de vitaminas y oligoelementos coinciden generalmente con los correspondientes a los de lactantes a término, si exceptuamos que se recomiendan cantidades mayores de vitamina C, D y E, ácido fólico, zinc, cobre y hierro. (1)

• La cantidad de agua mínima necesaria en un lactante pretérmino en crecimiento en condiciones óptimas se aproxima a 130 mL/kg/día. (1)

Tabla # 7. Ingesta enteral aconsejable

Nutriente Ingesta de lactantes de 800-1200g (por

Kg/día)

Ingesta de lactantes de 1200-1800g (por Kg/día)

Kilocalorías 120-130 120-130 Proteína (g) 4 3.5 Sodio (mEq) 3.5 3 Potasio (mEq) 2.5 2.3 Cloruro (mEq) 3.1 2.5 Calcio (mg) 210 185 Fósforo (mg) 140 123 Magnesio(mg) 10 8.5


Tipos de alimentos: Leche humana: siempre que se posible debe animarse a las madres de los recién nacidos de bajo peso a que amamanten a sus hijos. Entre las ventajas de la leche materna se incluyen los factores antiinfecciosos, su mejor absorción de grasas, su composición proteica más adecuada, la baja carga renal de solutos, entre otros factores. Sin embargo está indicado administrar suplementos de calcio, fósforo y vitamina D, especialmente en el recién nacido de muy bajo peso alimentado con leche materna, pues ésta por si sola no puede suplir todas las necesidades del lactante prematuro. (1) Muchos lactantes nacidos a pretérmino no pueden tolerar los volúmenes de leche materna requeridos para su crecimiento, por lo que es necesario añadir calorías suplementarias a la leche. (1) Es preferible suplementar la leche materna con algún suplemento de la leche humana disponible en el comercio hasta que el lactante alcance los 2 Kg de peso. (1) Preparados: Se han desarrollado preparados especiales para satisfacer las necesidades nutricionales propias del recién nacido de bajo peso. Estos preparados aportan mayor concentración de algunos nutrientes en formas más fáciles de absorber que los preparados estándar de recién nacidos a término. En estos preparados las proteínas son predominantemente de origen sérico, el contenido de grasa corresponde en parte a ácidos grasos de cadena larga y en parte a triglicéridos de cadena media, los hidratos de carbono corresponden en parte a lactosa y en parte a polímeros de glucosa. Se calcula el contenido de calcio y fósforo para mantener las velocidades intrauterinas de acreación ósea del lactante. Se dispone de concentraciones calóricas superiores para permitir al lactante el consumo de cantidades adecuadas de kilocalorías en volúmenes limitados de líquidos. (1) La mayoría de los lactantes que pesan menos de 2000 g precisan una concentración de preparado de al menos 0.8 kcal/g para logran un crecimiento adecuado sin ingesta excesiva de líquido. (1) Los preparados a base de proteína de soya no resultan aconsejables excepto bajo indicación terapéutica concreta y no deben emplearse por más de tres o cuatro semanas. Técnica de alimentación: Oral-enteral-parenteral: La inmadurez del tracto gastrointestinal y la capacidad limitada de otros sistemas para metabolizar y excretar nutrientes y productos nitrogenados suponen un reto a la hora de nutrir al recién nacido de bajo peso. El aporte de una nutrición adecuada se ve obstaculizado también por la escasa capacidad gástrica del lactante, su motilidad gastrointestinal lenta y la inmadurez de los sistemas enzimáticos del tracto gastrointestinal, así como el riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante. Los lactantes pretérmino pueden responder a la nutrición enteral ya desde la semana 25 de edad gestacional. Puede indicarse el uso de nutrición enteral en lactantes pretérmino para evitar complicaciones relacionadas con la alimentación parenteral total, como la colestasis, y favorecer una transición más precoz a la alimentación oral. La inmadurez de la actividad motora intestinal puede impedir la administración de comidas frecuentes en el lactante pretérmino hasta que alcance una mejor coordinación de su actividad motora. (1)


En algunos recién nacidos de bajo peso puede ser necesario recurrir a alguna forma de nutrición parenteral que haga frente a la totalidad o parte de las necesidades nutricionales. (1) Lactantes, niños y adolescentes enfermos

El impacto de la enfermedad sobre las necesidades nutricionales del niño resulta extremadamente variable y puede cambiar durante el curso de una enfermedad. En los pacientes pediátricos, las necesidades nutricionales propias de la enfermedad se añaden a las necesidades relativamente elevadas que se asocian al crecimiento y a la limitación de las reservas endógenas. (1) Entre los objetivos nutricionales ante una enfermedad aguda se incluyen:

• Prevención de las pérdidas significativas de nutrientes • Recuperación de la masa corporal de las pérdidas provocadas por enfermedad o

traumatismo. El objetivo de tratamiento nutricional de una enfermedad crónica consiste en aportar cantidades adecuadas de kilocalorías y nutrientes para permitir el crecimiento, además de las kilocalorías y nutrientes necesarios para reemplazar las pérdidas o satisfacer el aumento de las demandas debido a la enfermedad. (1) Es preciso considerar la naturaleza y la gravedad de la enfermedad o traumatismo y la capacidad del niño de ingerir una cantidad adecuada de nutrientes por vía oral, parenteral, enteral o cualquier combinación de dicho métodos. (1) El objetivo nutricional del paciente pediátrico o que sufre alguna enfermedad aguda consiste en reducir al mínimo las pérdidas proteicas y satisfacer las necesidades metabólicas cerebrales de glucosa aportando hidratos ahorradores de proteína, ya sea por vía enteral o parenteral. (1)

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LAS ENFERMEDADES Y

TRASTORNOS DE LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES.

Alergia Infantil

Los síntomas de alergia a los alimentos varían de un niño a otro. Su tratamiento implica la eliminación del alimento responsable de la dieta. Esta reducción de la variedad de los alimentos en la dieta del niño puede conducir a un déficit nutricional, por lo que en algunos casos puede estar indicada la administración de suplementos de vitaminas o minerales, dependiendo de los alimentos o grupos de alimentos que tengan que ser eliminados de la dieta. (1) Las reacciones adversas a los alimentos y a los aditivos pueden clasificarse en dos grandes grupos: (1)

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Reacciones inmunológicas (alergia alimenticia): Se deben con mayor frecuencia a un grupo relativamente pequeño de alimentos, entre los que se incluyen la leche, el pescado, los huevos, los frutos secos, la soya, el trigo y los cacahuetes. El alimento responsable se denomina alergeno; la reacción alérgica casi siempre es inmediata y puede afectar la piel (prurito, eccema), el sistema respiratorio (tumefacción faríngea, estornudo, tos, sibilancias, obstrucción nasal), el tracto gastrointestinal (vómito, diarrea, retortijones) y el sistema cardiovascular (choque anafiláctico). En los casos de alergia alimenticia la respuesta depende directamente de la dosis. La existencia de una reacción anafilactoide sugiere claramente que la exposición al mismo alergeno provocará de nuevo una reacción similar. Todo niño alérgico a un alimento determinado puede ser alérgico al resto de los alimentos que integran familias relacionadas a éste. (1) El diagnóstico suele establecerse a partir de la historia familiar o clínica. La verificación de este tipo de alergia se realiza mediante pruebas de alergia cutánea, determinación de IgE específica a alimentos en suero mediante pruebas de radioalergoabsorción o RAST. (1) Las reacciones alérgicas verdaderas a los alimentos son más frecuentes en los lactantes y en los niños pequeños, y su frecuencia disminuye con la edad. (1) Reacciones no inmunológicas (intolerancia al alimento): Pueden atribuirse a una acción tóxica del alimento o al resultado de algún déficit enzimático. Un ejemplo de esto es la intolerancia a la lactosa. (1) El objetivo del tratamiento consiste en planificar una dieta que excluya los alimentos responsables y que asegure la satisfacción de las necesidades nutricionales del niño. (1)

Enfermedades cardiovasculares en la infancia

Hipertensión La medición de la presión arterial ha sido establecida como un componente importante en la visita rutinaria del niño al pediatra. (24) La presión arterial es considerablemente más baja en niños que en adultos, sin embargo, aumenta de manera constante durante las primeras dos décadas de la vida. (24) La presión sistólica promedio al primer día de vida en un niño a término, es de 70 mm Hg, y aumenta aproximadamente a 85 mm Hg cerca del primer mes de vida. La presión arterial en los prematuros es considerablemente más baja, y está más estrechamente relacionada con el peso que con la edad. La presión arterial aumenta a una tasa mayor en los infantes prematuros que en los infantes a término, durante el primer año de vida. Existe una relación inversa entre el peso al nacer y el riesgo de padecer de hipertensión en la vida adulta. (24) Durante los años preescolares, la presión arterial comienza a seguir un patrón: los niños a determinado percentil de presión arterial tienden a mantener ese valor aproximado conforme aumentan en edad. Lo anterior apoya la hipótesis de que la hipertensión arterial esencial se desarrolla desde la niñez. (24) Una relación directa entre el peso y la presión arterial ha sido documentada a la edad de tan solo 5 años, y es más prominente en la segunda década de la vida. (24)


La raza y el género no tienen el mismo impacto sobre la presión arterial en niños de igual forma que en los adultos. Sin embargo, la presión arterial es ligeramente más elevada en los niños que en las niñas durante la primera década de vida. Esta diferencia empieza a hacerse más notoria alrededor de la pubertad, donde la presión arterial en los hombres es mucho más elevada al final los años de adolescencia. (24) Los niños de familias hipertensas tienden a tener valores más elevados de presión arterial que los que provienen de familias normotensas. Existen fuertes correlaciones entre la presión arterial y los factores de riesgo cardiovascular entre los padres y sus niños, lo que se ha observado desde el período neonatal. Existe una correlación mayor entre los valores de presión arterial de las madres y sus hijos, que entre éstos y los valores de los padres, lo que sugiere una influencia prenatal directa. (24) La presión arterial normal, durante las primeras dos décadas de la vida se define como la presión diastólica y sistólica bajo el percentil 90 de la distribución por sexo y edad. La presión elevada normal se define como la presión diastólica y sistólica entre el percentil 90-95; y se define hipertensión arterial como una presión diastólica y sistólica mayor al percentil 95. (24) Un diagnóstico de hipertensión arterial debe ser hecho luego de haber confirmado la elevación en los niveles en al menos tres mediaciones espaciadas y consecutivas. (24) La hipertensión en la niñez se debe, generalmente, a un proceso de enfermedad indefinido. La hipertensión en los niños está usualmente relacionada con una enfermedad renal o vascular. Se puede encontrar una causa subyacente en la mayoría de los niños entre 1-10 años, que en la mayoría de los casos es de origen renal. (24) Luego de la infancia, la hipertensión es frecuentemente una enfermedad silente y se detecta solo por una revisión de rutina. Los síntomas o signos rara vez se evidencian, a menos que la presión se encuentre demasiado elevada o que se tenga años con hipertensión. (24) En la mayoría de los casos de los adolescentes, la hipertensión no está asociada a una causa secundaria, por lo que se debe considerar el establecimiento de una hipertensión esencial. La enfermedad renal sigue siendo la causa más común de hipertensión en esta edad. (24) La meta del tratamiento consiste en la reducción de la presión arterial a un nivel inferior al percentil 95 (ver tabla # 2). (24) Tabla 2: Clasificación de la hipertensión por grupos de edad

Grupo de edad Elevada-normal (mmHg; ≤ percentil 90)

Hipertensión significativa (mmHg; ≤

95)

Hipertensión grave (mmHg>percentil 99)

Recién nacido 7 días (decúbito supino)

8-30 días ( decúbito

supino) Lactantes (< 2 años)

PA sistólica ≥90

PA sistólica ≥98

PA sistólica ≥105 PA diastólica ≥70

PA sistólica ≥96

PA sistólica ≥104





Niños 3-5 años

6-9 años





10-12 años

PA sistólica ≥114 PA diastólica ≥ 72

PA sistólica ≥120 PA diastólica≥75





Adolescentes 13-15 años

16-18 años







Un manejo conservador es la terapia recomendada como tratamiento inicial en los niños con hipertensión arterial. (1,24) El tratamiento óptimo de la hipertensión arterial infantil consiste en la mínima intervención terapéutica necesaria para lograr los valores deseados de presión arterial, conservando un elevado cumplimiento terapéutico por parte del paciente. La intervención no farmacológica constituye el tratamiento inicial y se basa en la modificación del contenido de sodio en la dieta, el control del peso y el ejercicio físico. (1,24) El objetivo del tratamiento dietético consiste en lograr una reducción gradual de la ingesta de sodio del niño, manteniendo la suficiencia nutricional de la dieta para permitir el crecimiento y el desarrollo del niño. (1) El control del peso resulta esencial para controlar la presión arterial y debe incluirse en las modificaciones dietéticas recomendadas en caso necesario. (1) Se debe sustituir los alimentos ingeridos habitualmente por otros más adecuados con menor contenido de sodio y calorías en lugar de recomendar cambios significativos o eliminación total de los alimentos favoritos. Las modificaciones dietéticas deben instituirse gradualmente a lo largo de varios meses. (1) La restricción de sodio en la dieta es poco factible en los niños. Los adolescentes obesos pueden alcanzar reducciones considerables en los niveles de presión arterial con la pérdida de peso, y el efecto sobre la presión se ve reforzado cuando el ejercicio es incorporado a un programa de reducción de peso. (24) Las recomendaciones del Second Task Force y del American Heart Association Nutrition Committee limitan el sodio dietético a 85-100 mEq (2-2.3g de sodio dietético o 5 a 6 g de cloruro de sodio) al día. (1) Existen dudas acerca de la habilidad de los adolescentes hipertensos de participar en deportes de equipo. No existe evidencia que sugiera que los niños con hipertensión de leve a moderada se encuentren en riesgo de sufrir algún evento cardiovascular mientras participan en estos deportes, y la ocurrencia de muerte cardiaca súbita no se relaciona con la presencia de hipertensión en atletas jóvenes. (24) Los niveles de presión arterial en el niño y adolescente dependen de muchos factores, tanto genéticos como ambientales. Por ejemplo, normalmente la presión arterial se incrementa con la edad durante los años que anteceden la edad adulta. Los niños de mayor tamaño (ya sea por su mayor peso o talla) tienen mayor presión arterial que los niños de idéntica edad y menor tamaño. (1)


Los niños con formas secundarias de hipertensión arterial requerirán de tratamiento farmacológico. Actualmente, se tiende a empezar la terapia con los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina II y con bloqueadores de calcio, ya que son generalmente efectivos y presentan pocos efectos adversos. A pesar de esto, no existe un solo régimen recomendado para niños. (24) La terapia con diuréticos debe ser considerada y es particularmente valiosa como terapia coadyuvante, en los pacientes con enfermedad renal. (24) Así como en el caso de los adultos, la terapia de emergencia está indicada para niños con elevaciones severas de la presión arterial, o cuando presentan síntomas tales como falla cardiaca, cambios renales malignos, cefalea severa, cambios en el fondo de ojo, o convulsiones. La nifedipina oral es ampliamente utilizada en niños asintomáticos. (24)

Hiperlipidemia El tratamiento inicial en niños con hiperlipidemia debe consistir en una dieta con reducción del contenido de grasa y colesterol. (1) El proceso aterosclerótico se ve acelerado por la hipercolesterolemia y comienza durante la infancia. Progresa durante la adolescencia y los primeros años de la vida adulta, a pesar de que sus manifestaciones clínicas graves no suelen aparecer hasta la edad media o después de ella. (1) Existe una relación causal entre los niveles de colesterol y la cardiopatía coronaria, sin embargo la hipercolesterolemia no es la única causa de enfermedad coronaria. (1) Hay algunos factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular que resultan inalterables como son el sexo y las diferencias genéticas. Entre los factores de riesgo potencialmente modificables durante la infancia se incluyen el consumo de cigarrillos, el estilo de vida sedentario, la obesidad, la hipertensión y la elevación de los niveles plasmáticos de colesterol total y de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. Es importante establecer buenos hábitos alimenticios durante los primeros años de vida. El objetivo fundamental del tratamiento dietético consiste en lograr cambios moderados de la ingesta de colesterol y grasa del niño, conservando la suficiencia nutricional de la dieta para permitir el crecimiento y el desarrollo del mismo. Debe evitarse un incremento excesivo del peso. Las modificaciones dietéticas deben establecerse en forma gradual a lo largo de varios meses. (1) Los niños de alto riesgo pueden identificarse mediante un historia familiar de hiperlipidemia, cardiopatía coronaria prematura, hipertensión o accidente cerebrovascular. En estos niños es preciso realizar dos determinaciones de colesterol total, triglicéridos y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL). (1) Cuando el valor de LDL (lipoproteínas de baja densidad) es aproximadamente 110-129 mg/dl para niños entre los 2 y 19 años, se proporciona al niño asesoramiento sobre la dieta y los factores de riesgo cardiovasculares, sometiéndose a control a intervalos de tres a seis meses. Cuando los niveles de LDL son superiores a 135 mg/dL, pueden sufrir hipercolesteremia familiar; deben asesorarse sobre la dieta y factores de riesgo cardiovasculares y reevaluarse a intervalos de tres a seis meses. (1)


En la siguiente tabla se enumeran las directrices dietéticas que se emplean en el tratamiento de niños y adolescentes con riesgo de enfermedad cardiovascular. Se procede a aquellos pacientes que no responden a la dieta del nivel 1 sobre dietas más controladas (nivel 2). (1)

Tabla # 8. Características de las dietas del nivel 1 y nivel 2 en el tratamiento de la hipercolesterolemia Ingesta recomendada Nutriente Dieta de nivel 1 Dieta de nivel 2 Grasa total Media inferior al 30% del total de

calorías Igual

Ácidos grasos saturados

Menos de un 10% del total de calorías

Menos de un 7% del total de calorías

Ácidos grasos poliinsaturados Hasta un 10% del total de calorías Igual Ácidos grasos monoinsaturados Resto del total de calorías grasas Igual Colesterol Menos de 300 mg/ día Menos de 200 mg/día Carbohidratos Aproximadamente un 55% del

total de calorías Igual

Proteínas Aproximadamente un 15-20% del total de calorías

Igual

Calorías Para permitir el desarrollo y crecimiento normales y alcanzar o mantener un peso corporal deseable.

Igual

Enfermedades y transtornos endocrino metabólicos

Diabetes Mellitus Los objetivos del tratamiento dietético del niño diabético consisten en aportar nutrientes y kilocalorías suficientes para lograr un crecimiento y desarrollo normales, mantener o lograr un peso corporal adecuado para su talla y edad, y prevenir la hiperglucemia y la hipoglucemia. (1) El tratamiento nutricional constituye una parte integrante del tratamiento global de la diabetes, que incluye también la administración de insulina, la participación regular en actividades físicas y apoyo y asesoramiento emocionales. (1) Con el fin de reducir al mínimo el riesgo de que aparezcan complicaciones vasculares, se modifica el contenido de grasa total, grasa saturada y colesterol en la dieta. (1) La dieta del niño diabético plantea cinco a seis comidas al día con el fin de distribuir la ingesta calórica de forma que se reduzca al mínimo la fluctuación de la glucemia y se aporten nutrientes en el momento de máxima acción de la insulina. La finalidad de este enfoque es asegurar un aprovechamiento eficaz de la energía. (1) Se ha de administrar insulina regular e intermedia en momentos concretos del día, estableciéndose un horario de comida y bocadillos de forma que se correlacione con el pico de acción de dichas insulinas. Por esta razón es importante que el momento de las comidas mantenga un horario regular y no permita que las variaciones del mismo superen los 30 minutos de un día a otro. (1)


No se recomienda el consumo de hidratos de carbono simples en el niño diabético, con el fin de reducir al mínimo las fluctuaciones de la glucemia. Se permite el consumo moderado de edulcorantes artificiales no calóricos, como el aspartame. (1) Determinación de las necesidades de grasa y sodio: el niño diabético tiene un mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis, por lo cual se han establecido las siguientes recomendaciones dietéticas: 1) control de la ingesta de grasa hasta situarla por debajo del 30% de kilocalorías totales; 2) limitación del colesterol a 100 mg/1000 cal (sin exceder los 300 mg/día); 3) eliminación del consumo de sal durante las comidas y limitación de ingesta de alimentos salados. (1) Como medida de salud en general, se recomienda un mayor consumo de panes y cereales integrales, frutas frescas y verduras crudas. (1) Alimentación para hacer frente a la actividad suplementaria: puede ser necesario ajustar la dieta cuando el niño diabético participa en actividades más intensas que las de la rutina diaria normal, así mismo puede ser necesario adaptar las dosis de insulina al incremento de actividad. El niño diabético debe llevar consigo una fuente de rápida disposición de carbohidratos (terrones de azúcar, caramelos de azúcar puro) y tomarlos en caso de que desarrolle una reacción insulínica. (1) Dieta durante la enfermedad: el estrés que supone la enfermedad, ya se deba a una infección o a cualquier otra causa, puede elevar la glucemia y descompensar con ello la diabetes. Incluso en el caso del niño incapaz de comer, el estrés que supone la enfermedad puede desencadenar cambios hormonales que pueden aumentar la glucemia. Razón por lo cual durante los períodos de enfermedad se requiere administrar carbohidratos e insulina para prevenir cetoacidosis. (1) La alimentación y la bebida resultan de importancia extrema para el diabético durante la enfermedad. Si le resulta difícil comer, quizá sea recomendable utilizar alimentos más blandos, como tostadas, huevos, galletas crackers, fruta en conserva y los cereales calientes. (1) Cuando se observan náuseas, vómito o diarrea, es posible que la leche o sus derivados (así como alimentos no lácteos) no se toleren, por lo que deben evitarse. Cuando el niño presenta náusea y vómito es preciso tratarle con precaución, puesto que puede ser incapaz de tolerar y retener hidratos de carbono, circunstancia que lo llevaría a la hipoglucemia. (1) Resulta imperativo controlar la glucemia, independientemente de la naturaleza de la enfermedad. Se debe contactar a un médico en caso de glucemia inferior a 80 mg/100 en presencia de náuseas o vómitos o glucemia superior a 240 mg/100 en tres determinaciones consecutivas. (1)


Obesidad Alrededor de un 25-30% de los niños y adolescentes en Estado Unidos presenta sobrepeso. La obesidad infantil se asocia con hiperinsulinemia, hiperlipidemia, hipertensión e intolerancia a los hidratos del carbono. (1,25) Existen datos que demuestran que la obesidad infantil constituye un factor de riesgo independiente de posterior enfermedad coronaria y datos que muestran el origen infantil de muchas aterogenias. (1) Es probable que la obesidad que se inicia en la infancia se prolongue hasta la edad adulta, sin embargo, la intervención precoz puede influir sobre el desarrollo de actitudes y pautas de alimentación y actividad. (1,25) El control dietético de la obesidad en los niños y adolescentes es más complicado que el control de los adultos. En los niños se debe aportar suficientes kilocalorías y proteínas que permitan el crecimiento y desarrollo normal. (1) Las necesidades calóricas y la mayor parte de las necesidades nutricionales son paralelas a la velocidad de crecimiento, por lo que son mayores en los adolescentes, en comparación con las de los adultos jóvenes o de edad avanzada. (1) Los niños y las niñas tienen necesidades diferentes durante este período, ya que el crecimiento inicia con anterioridad en las niñas y es más lento en los niños. (1) Es necesario considerar las etapas del crecimiento y maduración al planear una dieta de control kilocalórico para adolescentes. (1) El gasto de energía mediante la actividad física puede mejorar el control del peso, un mayor cumplimiento terapéutico y un menor índice de retirada del tratamiento que la institución de una dieta sin actividad física. (1) Con las medidas de control de peso en el niño pequeño, se pretende también educar a la familia sobre las necesidades de energía y nutrientes del niño, y sobre la realización de ejercicio físico con regularidad. (1) Recomendaciones dietéticas: el tratamiento del niño o el adolescente obeso implica la valoración inicial de su dieta actual, tanto en la cantidad como el tipo de alimentos ingeridos. El objetivo fundamental consiste en realizar cambios graduales en la ingesta calórica del niño sin dejar de lado los requerimientos nutricionales para el desarrollo y el crecimiento. Las modificaciones dietéticas que pretenden controlar las calorías deben llevarse a cabo de forma gradual durante varios meses o a una velocidad razonable para cada niño, y deben ser flexibles. (1) Para diseñar una dieta con control de kilocalorías para un niño, es necesario considerar el grado de obesidad. (1) Los niños que presentan un peso entre 120 y 139% del peso esperado para su talla y edad, deben ser considerados levemente obesos; los que tengan un peso entre 140-159% del esperado para la talla y edad, son considerados moderadamente obesos; los niños con peso igual o por encima de 160% del peso esperado para su talla y edad se considerarán gravemente obesos. (1) No están justificadas las dietas radicales para lograr una reducción rápida de peso, ya que rara vez tienen resultados positivos a mediano y largo plazo. Por el contrario, se debe


estimular la instauración de un programa de control de calorías, acompañado de un incremento de la actividad física, todo lo anterior según el crecimiento del paciente. (1) Enfermedad y trastornos gastrointestinales de la infancia

Estreñimiento y encopresis

El estreñimiento es un problema frecuente en lactantes y niños, al que con frecuencia se ignora o se trata de manera incorrecta. El estreñimiento no es una enfermedad, aunque puede tener múltiples consecuencias desagradables entre las que se cuentan: (1) Dolor abdominal Diarrea por rebosamiento

Incontinencia nocturna Distensión Náuseas Meteorismo

El espectro de problemas relacionados con la eliminación fecal va desde el simple estreñimiento hasta la retención crónica y puede tener origen orgánico o funcional. Se puede asociar a lesiones anales, como fisuras o úlceras, o constituir una manifestación de enfermedades como la de Hirschsprung o incluso la malabsorción. (1) El estreñimiento se define como la emisión de heces excesivamente secas, de heces de volumen insuficiente o heces separadas por períodos de tiempo anormalmente prolongados (más de 48 horas). (1) La encopresis se define como el manchado fecal de la ropa que persiste regularmente más allá de la edad habitual de finalización del entrenamiento de defecación voluntaria (entre los cuatro y cinco años de edad). Con frecuencia se asocia al estreñimiento crónico porque, en última instancia, el contenido líquido del colón proximal puede sobrepasar las heces duras retenidas y eliminarse a través del recto sin ser detectado por el niño. (1) Algunas causas de estreñimiento simple en lactantes son: cambio de prácticas de alimentación, por ejemplo el paso de leche a preparado lácteo, el cambio de un preparado por otro o la introducción de nuevos alimentos en la dieta; las dietas inadecuadas producen también estreñimiento en niños. (1) El objetivo del tratamiento dietético consiste en aportar al niño una dieta variada y bien equilibrada desde el punto de vista nutricional, con alimentos ricos en fibra e ingesta adecuada de líquidos. (1)

Recomendaciones dietéticas y otras consideraciones

Los niños deben ingerir una cantidad importante de fibra (excepto los menores de un año) para asegurar un efecto laxante normal. (1) El consumo de fibra trae beneficios importantes en la salud durante la niñez, especialmente respecto al mantenimiento de una función intestinal normal. Se estima que se necesitan de 5 a 7 gramos diarios de fibra dietética para una evacuación fecal normal en niños. Además, existe evidencia que grandes cantidades de fibra en la dieta juegan un papel fundamental en la reducción de enfermedades crónicas futuras como algunos tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares y diabetes. Los suplementos altos en fibra se han usado para tratar algunas


condiciones de los niños como constipación, obesidad, hipercolesterolemia y Diabetes Mellitus. (15) Existen objeciones acerca de una dieta alta en fibra en niños, principalmente por los riesgos de que las grandes cantidades de fibra puedan comprometer el consumo calórico y la biodisponibilidad de minerales, como el hierro, calcio y zinc; así como de otros nutrientes como riboflavina y proteínas. (15) Una revisión de artículos relacionados con el tema demostró que puede ocurrir una pequeña pérdida de energía, proteína y grasa como consecuencia de una dieta muy alta en fibra. Sin embargo, esta pequeña pérdida de energía no es significativa en niños mayores de 2 años que consumen los niveles adecuados de la mayoría de los nutrientes y más bien se encontró que los suplementos de fibra disminuyen los dolores crónicos estomacales de la niñez. (15) Cuando se introducen los alimentos sólidos es importante incluir en ellos panes y cereales integrales, frutas y verduras. (1) La dieta debe incluir cantidad suficiente de fibra de forma que el volumen remanente en el intestino después de la digestión favorezca el desplazamiento del contenido intestinal y estimule la evacuación periódica. (1) En general, los alimentos pueden clasificarse en orden creciente de masa fecal como sigue: proteínas, grasa, leche, carbohidratos digestibles y carbohidratos con material no digestible. (1) Existen dos motivos fundamentales de preocupación relacionados con el incremento de ingesta de fibra en niños: (1)

1. La pequeña capacidad gástrica de los niños. Los alimentos ricos en fibra son voluminosos, inducen saciedad y tienen baja densidad calórica, por lo tanto los niños pueden ver limitada su capacidad para consumir un número suficiente de kilocalorías con dietas altas en fibra.

2. La fibra puede influir en la absorción de minerales esenciales como calcio, el hierro, el fósforo, el zinc y el magnesio.

La necesidad mínima de agua se aproxima a 60 mL/kg de peso corporal al día. (1) Algunos alimentos que pueden causar estreñimiento son: leche, queso, manzanas y zanahorias. (1) Otros componentes del tratamiento son: ejercicio regular, el consumo de agentes de volumen, ablandadores de las heces y lubricantes, y los planes de modificación conductual que suponen un estímulo de una eliminación regular. (1) Seguimiento: cada 4-6 semanas, el paciente o sus padres deben completar un registro alimentario de tres a cinco días para poder controlar los cambios recomendados e introducir modificaciones en caso necesario. (1)


Diarrea

Se define como el cambio de la consistencia de las heces, la pérdida excesiva de líquidos y electrólitos por vía intestinal o el incremento significativo de la frecuencia o volumen de las heces que produce sensación de malestar en el niño. En los niños se considera excesiva una pérdida fecal superior a 200 mL/m2 de superficie corporal. (1) La diarrea aguda en niños se debe a diversas infecciones víricas, bacterianas o parasitarias del tracto intestinal. La causa más frecuente es la infección por rotavirus. (1) La diarrea crónica es la existencia de diarrea por más de dos semanas. Puede deberse a fibrosis quística, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Se asocia con frecuencia a pérdida de peso y alteraciones del crecimiento. El retraso del crecimiento se debe a un aporte insuficiente de proteínas y kilocalorías; también puede verse implicada la existencia de un nivel insuficiente de zinc. La diarrea crónica inespecífica (diarrea del niño pequeño), se ha asociado con dietas con un contenido inadecuadamente bajo de grasa, a la ingesta excesiva de zumo de manzana y la ingesta excesiva de líquido. (1) El tratamiento de la diarrea aguda pretende remplazar las pérdidas de líquidos y electrólitos y, al mismo tiempo, impedir la desnutrición. Salvo que se trate de forma agresiva puede provocar deshidratación y deterioro progresivos. El lactante corre alto riesgo de deshidratación debido a lo elevado de sus pérdidas insensibles, a su elevado recambio diario de líquido intestinal y a su mayor sensibilidad de las enterotoxinas. (1) El tratamiento de la diarrea crónica es más complejo. Además de sustituir líquidos y electrólitos y estimular una ingesta de nutrientes adecuada, el tratamiento se dirige contra la enfermedad subyacente o la intolerancia nutricional provocada por la diarrea. (1)

Objetivos del tratamiento dietético

Soluciones de rehidratación oral (SRO): Existen dos tipos de SRO, según el contenido de sodio: (1)

1. Solución de rehidratación que contiene 75 a 90 mEq/l de sodio 2. Solución de mantenimiento que contiene 40 a 60 mEq/l de sodio

Para el tratamiento de la deshidratación, se recomienda una solución que contenga: (1) 1. 75-90 mEq/l de sodio 2. 20 mEq/l de potasio 3. 20-30% de aniones en forma de base (acetato, citrato, lactato o bicarbonato) 4. el resto en forma de cloruro y 2-2.5% de glucosa.

Se recomienda una solución con una composición similar (excepto en que el contenido de sodio se reduce a 40-60 mEq/l) para prevenir la deshidratación o mantener la hidratación después del tratamiento de la deshidratación. El Pedialyte® cumple estas especificaciones y constituye un ejemplo de soluciones de mantenimiento. (1) Los SRO reemplazan las pérdidas líquidas y de electrolitos, el volumen real y la duración de la diarrea no disminuyen de forma significativa. Las soluciones que contienen polímeros de glucosa, como el almidón de arroz, tienen la ventaja de reducir ligeramente el volumen y la duración de la diarrea. (1)


Tratamiento hidroelectrolítico: Siempre que sea posible, debe emplearse la vía oral, aunque bien se indica la administración de líquidos y electrólitos por vía intravenosa en pacientes chocados o gravemente deshidratados. Una vez lograda la estabilización, debe emplearse la vía oral. El tratamiento se divide en tres partes: la fase de rehidratación, la de reposición de pérdidas fecales y la fase de mantenimiento. El tratamiento depende del grado de deshidratación. (1)

Tratamiento nutricional: una vez corregida la deshidratación, la fase de mantenimiento consiste en aportar una dieta normal. Debe continuarse la alimentación con leche materna o preparado. (1) Las recomendaciones del programa de control de enfermedades diarreicas de la OMS sobre la administración de alimentos durante la diarrea son las siguientes: (1)

1. La lactancia materna debe continuarse una vez finalizada la rehidratación (si ésta ha sido necesaria).

2. Los niños completamente destetados deben ingerir su dieta habitual; si no han sido completamente destetados y son menores de nueve meses, debe diluirse la leche al menos en un 50% durante uno o dos días u ofrecerse un preparado sin lactosa durante uno o dos días.

3. Debe estimularse a los niños de cuatro o más meses de edad para que ingieran alimentos sólidos si no se pueden satisfacer sus necesidades energéticas simplemente mediante la lactancia materna o el consumo de preparados.

4. Debe permitirse al niño que determine la cantidad de alimento que necesita. No debe forzarse la ingesta de niños anoréxicos.

5. Debe permitirse a los niños que consuman cantidades extra de alimentos cuando haya remitido la diarrea con el fin de recuperarse de cualquier déficit nutricional provocado por la enfermedad.

6. Debe evitarse o limitarse la ingesta de alimentos con un elevado número de carbohidratos, especialmente los que contienen disacáridos y monosacáridos (frutas, postres) puesto que tienden a modificar los mecanismos de absorción ya alterados.

No se recomienda el consumo de plátanos, arroz, compota de manzana, té o tostada para el tratamiento exclusivo de la diarrea. Esta dieta es insuficiente en proteínas, grasa y calorías. (1)


Tabla # 9. Tabla del tratamiento de la diarrea

Grado de deshidratación

Signos y Síntomas

Tratamiento de rehidratación (primeras 4 horas)

Reposición de las pérdidas fecales

Tratamiento de mantenimiento

Leve Ligera sequedad de mucosas, aumento de la sed (reducción de la producción de orina. Pérdida del peso del 5%)

SRO 50 ml/kg 10 mL/kg o ½- 1 taza de SRO por deposición diarreica

Leche materna, leche o preparado con lactosa diluido al 50%, preparado sin lactosa no diluido, zumos

Moderado Ojos hundidos, fontanela deprimida, pérdida de turgencia cutánea, sequedad de las mucosas. Pérdida de peso 10%

SRO 100 ml/kg Igual que arriba Igual que arriba

Grave Signos de deshidratación moderada, más alguno de los siguientes: pulso filiforme y rápido, cianosis, taquipnea, letargia, coma (anuria, pérdida de peso 15%)

Líquidos por vía intravenosa (lactato de Ringer), 40ml/kg/h hasta recuperación del pulso, presión arterial y el nivel de conciencia y se restablezca la diuresis; después de 50-100ml/kg de SRO

Igual que arriba Igual que arriba

Enteropatía sensible al gluten: enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca es una de las enteropatías crónicas que con mayor frecuencia producen malabsorción durante la infancia. Los síntomas con frecuencia se inician durante el segundo semestre de vida tras añadir a la dieta alimentos que contengan trigo. Se presenta pérdida del apetito y comienza a presentar heces voluminosas, frecuentes y malolientes. Los vómitos son también frecuentes. El incremento de peso se detiene. Hay atrofia de la mucosa intestinal. (1) El trigo, el centeno, la avena, la cebada y los productos que contengan estos cereales se excluyen de la dieta con el fin de eliminar la ingesta de gluten, proteína presente en dichos cereales. Éstos pueden sustituirse por maíz, arroz y productos derivados de dichos cereales.


Entre el resto de los sustitutos se incluyen el almidón de trigo, la tapioca, la soya, el alforjón y la harina de papa. (1) Con frecuencia se observa intolerancia transitoria a la lactosa y en ocasiones intolerancia transitoria a la grasa. (1)

Enfermedad inflamatoria intestinal

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son las dos enfermedades inflamatorias idiopáticas crónicas. La colitis ulcerosa es un proceso inflamatorio limitado al colon. Por el contrario, la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier tramo del tracto gastrointestinal, aunque afecta fundamentalmente el íleo terminal y el colon. (1) En la mayoría de los niños, la enfermedad de Crohn involucra el íleo terminal, sin embargo, más de la mitad de los pacientes también presentan inflamación en alguna parte del colon, usualmente el colon ascendente. (18) Entre los síntomas asociados a éstas enfermedades se encuentran la diarrea, el dolor abdominal y la fiebre. La enfermedad inflamatoria intestinal en niños, en especial la de Crohn, se asocia a detención de la curva de incremento de peso, interrupción del crecimiento en altura, retraso de la maduración ósea y retraso de la maduración sexual. (1) En los niños con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la malnutrición crónica y la inflamación persistente son las responsables del retraso del crecimiento y el retraso de la pubertad. La malnutrición es el resultado de la anorexia, la malabsorción y la pérdida intestinal de nutrientes. Otros factores contribuyentes son el tratamiento con corticosteroides y el alto gasto energético, entre otros. (18) Una de las metas del tratamiento en los pacientes pediátricos es alcanzar el crecimiento normal y prevenir el retraso del crecimiento. (18) Debe recomendarse la ingestión de una dieta equilibrada que aporte las cantidades necesarias de proteínas y calorías para restaurar el crecimiento normal y favorecer la recuperación del crecimiento. (1) No se recomiendan establecer restricciones dietéticas salvo que exista intolerancia a algún alimento concreto o síntomas de obstrucción intestinal. (1) La terapia de la enfermedad inflamatoria intestinal es usada para la inducción de remisión, el mantenimiento de la misma y la prevención de las recaídas. (18) Puede indicarse soporte nutricional por vía enteral o parenteral. (1) La nutrición enteral en los niños con EII ha demostrado ser efectiva en la reversión del retraso en el crecimiento. Esto se puede conseguir mediante una alimentación enteral durante un período corto del día, por la noche por un mes de cada 4 meses durante un año. El mecanismo de eficacia de la nutrición enteral no se conoce bien, sin embargo, puede ocurrir por un aumento en el consumo de energía, así como también por un efecto antiinflamatorio. Otros mecanismos podrían ser una alteración en la flora intestinal, eliminación de antígenos alimenticios, y cambios en los niveles hormonales intestinales. (18) Los pediatras han establecido que la nutrición enteral es tan efectiva como los corticosteroides en el tratamiento de la enfermedad de Crohn, independientemente de la localización de la enfermedad activa. Una de las ventajas de la terapia con nutrición enteral en los niños, es que se puede evitar la toxicidad de los esteroides. (18)


Durante el tratamiento con la nutrición enteral no se permite el consumo de otro tipo de alimentos o bebidas, excepto agua. Una vez que se ha logrado la remisión, se reintroduce gradualmente la dieta normal. (18) BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

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