NÚMERO: DATA: ATUALIZAÇÃO ASSUNTO: PALAVRAS...

Norma nº 043/2011 de 23/12/2011 atualizada a 28/10/2014 1/19

NÚMERO: 043/2011

DATA: 23/12/2011

ATUALIZAÇÃO 28/10/2014

ASSUNTO: Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática no Adulto e Idoso

PALAVRAS-CHAVE: Dor Neuropática, Dor Neuropática Periférica, Dor Neuropática Periférica Diabética,

Dor Neuropática Central

PARA: Médicos do Sistema de Saúde

CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde ([email protected])

Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de Janeiro, por

proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Saúde e da Ordem dos Médicos, a Direção-Geral

da Saúde emite a seguinte:

NORMA

1. A avaliação da dor neuropática (DNe) implica:

a) A utilização da taxonomia relativa à DNe (Anexo I, Quadro 1);

b) A sua caracterização e registo em processo clínico, nomeadamente:

i. Intensidade (escalas de intensidade)1;

ii. Localização (local da dor e eventual irradiação);

iii. Descritores Verbais (Anexo II, Quadro 4);

iv. Temporalidade (início, curso, evolução e padrão de ocorrência);

v. Fatores de exacerbação e de alívio (farmacológicos e não farmacológicos);

vi. Comorbilidades (ex. ansiedade, depressão e perturbações do sono);

vii. Impacto funcional;

viii. Medicação prévia e atual.

2. Deve ser obtido o consentimento verbal do utente ou do seu representante legal com registo no

processo clínico, após ser informado e esclarecido dos benefícios e riscos do tratamento farmacológico

da dor neuropática (DNe).

3. Na terapêutica farmacológica da dor neuropática (DNe) deve ser distinguida (Anexo IV, Quadro 1 com

Níveis de Evidência):

a) DNe Periférica (DNeP);

i. Na terapêutica farmacológica de primeira linha 2,3

preconizada para o utente com

DNeP utilizam-se os fármacos antidepressivos ou antiepiléticos seguintes, em

monoterapia:

mailto:[email protected]


(i). Amitriptilina, como referência do grupo dos antidepressivos tricíclicos (ADT) (em

situações de não tolerância à amitriptilina, pode recorrer-se à nortriptilina ou à

imipramina)3; OU

(ii). Duloxetina ou venlafaxina, como referência do grupo dos inibidores da

recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN) (em casos que

contraindiquem a utilização de antidepressivos tricíclicos) (Nível de Evidência A,

e Grau de Recomendação I)2,3

;, OU

(iii). Antiepiléticos gabapentinóides (gabapentina ou pregabalina) no grupo dos anti-

epiléticos (Nível de Evidência A, e Grau de Recomendação I)2;

(iv). Por falta de eficácia e/ou intolerância, se a opção terapêutica for a manutenção

da monoterapia, a rotação pode ser feita entre fármacos das alíneas (i) ou (ii) ou

(iii).

(v). Constituem exceções:

a. No utente com nevralgia do trigémeo (NT), são terapêutica de primeira

linha em monoterapia a carbamazepina (Nível de Evidência A, Grau de

Recomendação I) ou a oxcarbazepina em monoterapia (Nível de Evidência

B, Grau de Recomendação I)2,3

;

b. No adulto com nevralgia pós-herpética pode ser associado emplastro de

lidocaína tópica 5% (700 mg) para potenciação do efeito analgésico (Nível

de Evidência A, Grau de Recomendação I) 2,3

ou adesivo de capsaícina 8%

(atualmente de uso exclusivo hospitalar) (Nível de Evidencia A, Grau de

Recomendação II ou III)3;

i. No idoso (idade > 65 anos) com DNe pós-herpética, a Lidocaína a

5% tópica (emplastro) constitui tratamento de 1ª linha.

c. No adulto com dor neuropática periférica do diabético (DNPD), a

duloxetina e a venlafaxina apresentam tal como os ADT (Nível de

Evidencia A, Grau de Recomendação I)3;

d. A duloxetina é o único antidepressivo que tem indicação formal em

resumo das características do medicamento (RCM) para a DNPD 4.

e. No utente com idade superior a 65 anos, a seleção dos fármacos obriga a

maior ponderação e vigilância5.

ii. Na terapêutica farmacológica de segunda linha preconizada para o utente com DNeP,

por falta de eficácia e/ou intolerância, utiliza-se a associação de fármacos

antidepressivos (ADT OU IRSN) com antiepiléticos gabapentinóides, da seguinte

forma:


(i). Se a terapêutica de primeira linha tiver sido com antidepressivos (ADT ou IRSN),

opta-se pela combinação com antiepiléticos gabapentinóides (Nível de Evidência

A, Grau de Recomendação I) 2,3

;

(ii). Se a terapêutica de primeira linha tiver sido com antiepiléticos gabapentinóides,

opta-se pela combinação com antidepressivos (ADT ou IRSN) (Nível de Evidência

A, Grau de Recomendação I)2,3

;

iii. A pregabalina substitui a gabapentina se houver dificuldade na adesão à terapêutica

ou se intolerância aos efeitos adversos;

iv. Na terapêutica farmacológica de terceira linha, no período em que o utente com

DNeP aguarda pela consulta especializada da doença base ou da Unidade Dor, o

tratamento pode ser otimizado com a combinação de tramadol ou tramadol com

paracetamol (Nível de Evidência A para dor neuropática periférica do diabético, Grau

de Recomendação II ou III)3;

b) DNe central (DNeC):

i. No utente com DNe central por lesão medular, as terapêuticas de primeira linha são a

pregabalina (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) 3

e os ADT (Nível de

Evidência B, Grau de Recomendação I) 3;

ii. No utente com DNe central por lesão medular e dor crónica pós-AVC, a terapêutica de

primeira linha são os ADT (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I)3;

iii. O tramadol é o fármaco de segunda linha para a lesão medular (Nível de Evidencia B e

Recomendação II)3;

4. A avaliação da avaliação da eficácia do tratamento2 deve ser efetuada,

entre a segunda e quarta

semana, após o início do tratamento e a monitorização de 6:

a) Redução da dor de pelo menos, entre 30% a 50%;

b) Avaliação da titulação da dosagem;

c) Tolerabilidade;

d) Efeitos adversos;

e) Atividades diárias e participação (ex: autocuidado, tarefas domésticas, mobilidade,

condução de veículos);

f) Humor (depressão e/ou ansiedade);

g) Qualidade do sono;

h) Melhoria global referida pelo utente.


5. Nas consultas de reavaliação clínica, havendo melhoria da sintomatologia, após um período estável

de 3 a 6 meses, pondera-se a redução gradual da terapêutica instituída, assegurando, se o

tratamento ainda é necessário (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I),2,3

.

6. Deve ser referenciado a consulta especializada ou a Unidade Dor, a efetivar no prazo máximo de

sessenta dias (com caráter prioritário), apesar de adequadamente instituída terapêutica para DNe, o

utente com:

a) Dor refratária inferior à redução de 30% (escala numérica de avaliação da dor) ou ainda de

intensidade severa;

b) Comorbilidades com impacto significativo nas atividades de vida diária;

c) Intolerância a tratamento farmacológico instituído;

d) Necessidade de titulação rápida de fármacos;

e) Utente polimedicado e com risco grave de interação farmacológica;

f) Diagnóstico não estabelecido;

g) Otimização com modadalidades não farmacológicas ou de intervenção;

h) Neuropatia associada ao vírus da imunodeficiência humana (VIH) ou DNe associada ao

cancro.

7. Deve ser referenciado a Unidade Dor, a efetivar no prazo máximo de trinta dias, o utente para

diagnóstico e/ou tratamento, com síndrome dor regional complexa tipo I e II.

8. Na ausência de alerta informático, o médico prescritor monitoriza a realização de consulta especializada,

através da programação de nova consulta.

9. Foram ouvidos o Diretores do Programa Nacional para a Diabetes e do Programa Nacional para a

Infeção VIH/SIDA.

10. Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.


11. Os algoritmos clínicos

Diagnóstico da Dor Neuropática

Testes de confirmação

A. Sinais sensoriais negativos ou positivos, confinados à inervação do território da estrutura nervosa lesada (sejam exames sensoriais de cabeceira ou testes sensoriais quantitativos).

B. Teste diagnóstico que confirma a lesão ou doença justificativa da dor neuropática (Ex: neuroimagem, exames neurofisiológicos)

Ambos os testes A e B positivos

Um Teste PositivoNenhum teste

confirmado

Dor neuropática DEFINITIVA

Dor neuropática PROVÁVEL

Dor neuropática NÃO CONFIRMADA

DORHipótese: História sugestiva

SE a distribuição da dor é neuroanatomicamente plausível e história

sugestiva de lesão ou doença relevante

Fonte: Modificado de Treed R.D. et al. Redefinition of neuropahtic pain and grading system for clinical use: consensus statement on

clinical and research diagnostic criteriae. Neurology 2008; 70:1630-5 7


Tratamento da dor neuropática

Dor Neuropática

DNPD Outras DNeP

Lesão medularPós AVCNevralgia Pós-

Herpética (NPH)Nevralgia do Trigémio (NT)

Neuropatia associada ao VIH

(A) Avaliação clínica, preferencialmente, realizada, entre a 2ª semana e a 4ª semana, após o início do tratamento: intensidade da dor, avaliação da titulação da dosagem, tolerabilidade e efeitos adversos para adequação da escolha do fármaco.

(D) A avaliação e monitorização incluem:1. Redução da dor;2.Efeitos adversos;3. Atividades diárias e participação* (Ex:

Capacidade para trabalhar e condução de veículos); 4. Humor (Depressão e/ou ansiedade;

5.Qualidade do sono; 6 . Melhoria global referida pelo doente.* Participação é o envolvimento da pessoa numa situação de vida (Ex: mobilidade, autocuidado) de acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da OMS.

(B) A Pregabalina substitui a Gabapentina se houver dificuldade na adesão à terapêutica ou intolerância aos efeitos adversos.

(C) No idoso com DNe pós-herpética, a Lidocaína a 5% tópica (emplastro) constitui tratamento de 1ª linha.

Fármacos de primeira linha (em monoterapia)

ADT (Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina)

Ou IRSN

(Duloxetina, Venlaflaxina) Ou

anti-epiléticos (Gabapentina ou Pegabalina), (A)(B)(D)

Amitriptilina ou Antiepiléticos

(Gabapentina ou Pregabalina) (B),

(A), ©, (D))

Carbamazepina e se intolerância

Oxcarbazepina (A), (D), (E)

Capsaícina a 8% (adesivo cutâneo)

( Fármaco disponível em ambulatório

hospitalar) (E)

Fármacos de terceira linha

Tramadol ou tramadol com Paracetamol (D) (E)

Fármacos de aplicação tópicaLidocaína a 5%

(emplastro de 700 mg) ©, (D), (E)

Fármacos de primeira linha

Pregabalina e ADT (B)(A) (D)

Fármacos de primeira linha (em

monoterapia)Antidpressivos

Tricíclicos (A) (D) (E)

Fármacos de segunda linha (Combinação de

antidepressivos e anti-epiléticos) (A), (B), (D)

E. Se Dor refratária inferior à redução de 30% (escala numérica de avaliação da dor), referenciar para consulta especializada ou Unidade Dor.

Fármaco de segunda linha

Tramadol (A), (D), (E)

DNe Central


12. O instrumento de auditoria clínica

Avaliação de cada padrão:

x 100= (IQ) de …..%

SIM NÃO N/A

0 0 0

SIM NÃO N/A

0 0 0

SIM NÃO N/A

0 0 0

SIM NÃO N/A

0 0 0

SIM NÃO N/A

0 0 0

Existe evidência de que na ausência de alerta informático, o médico prescritor monitoriza a realização de

consulta especializada, através da programação de nova consulta

Exsite evidência de que na DNeP a escolha dos fármacos de primeira linha e segunda linha está de acordo com a presente Norma

Existe evidência de que na DNeC pós AVC, a escollha dos fármacos de primeira linha está de acordo com

a presente Norma

Existe evidência da fundamentação da escolha de fármacos no utente com idade > 65 que obriga a

maior ponderação

Existe evidência da monitorização e avaliação da eficácia do tratamento entre a segunda e quarta

semana, após o seu início, de acordo com:redução da dor de pelo menos, entre 30% a 50%, avaliação da

titulação da dosagem, tolerabilidade, efeitos adversos, atividades diárias e participação (ex:

autocuidado, tarefas domésticas, mobilidade, condução de veículos), humor (depressão e/ou

ansiedade), qualidade do sono, melhoria global referida pelo utente

Sub-Total

ÍNDICE CONFORMIDADE 0%

1. Consentimento informado

CRITÉRIOS EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência da obtenção de consentimento informado verbal do utente ou o seu representante

legal, com registo no processo clínico

Existe evidência de que a referenciação a unidade dor, a efetivar no prazo máximo de 30 dias, é realizada

para diagnóstico e/ou tratamento quando o utente apresenta síndrome dolorosa complexa regional tipo

I e II

5. Referenciação


Existe evidência de que a referenciação a consulta especializada ou a unidade dor, a efetivar no prazo

máximo de 60 dias dias (com carácter prioritário), quando o utente apresenta: dor refratária inferior à

redução de 30% (escala numérica de avaliação da dor) ou ainda de intensidade severa, comorbilidades

com impacto significativo nas atividades de vida diária, intolerância a tratamento farmacológico,

necessidade de titulação rápida de fármacos, polimedicação e com risco grave de interação

farmacológica, diagnóstico não estabelecido, otimização com modalidades não farmacológicas ou de

intervenção e neuropatia associada ao VIH

Sub-Total


Sub-Total


Existe evidência de que na consulta de reavaliação clínica, havendo melhoria da sintomatologia, após

um período estável de 3 a 6 meses, é ponderada a redução gradual da terapêutica instituída,

assegurando, se o tratamento ainda é necessário


4. Monitorização e Avaliação do Tratamento


Sub-Total

Existe evidência de que na nevralgia do trigémio, a escolha dos fármacos está de acordo com a presente

Norma

Na DNeC por lesão medular, a escollha dos fármacos de primeira linha e segunda linha está de acordo

com a presente Norma

Unidade de Saúde : -------------------------------------------------------------- Unidade funcional:

INSTRUMENTO DE AUDITORIA CLÍNICA

Norma "Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática no Adulto e Idoso "

É utilizada a taxonomia relativa à dor neuropática

Data: __/__/___ Equipa Auditora:

2. Avaliação da Dor Neuropática


Exsite evidência de que a avaliação da dor neuropática é realizada antes do início do tratamento, com

registo no processo clínico em no que se refere à intensidade, localização, descritores verbais,

temporalidade (início, curso, evolução e padrão de ocorrência)

Existe evidência de avaliação da medicação prévia e atual, antes do início do tratamento

Sub-Total

Existe registo de avaliação de comorbilidades, nomeadamente, ansiedade, depressão e perturbações do

sono antes do início do tratamento


3. Tratamento CRITÉRIOS EVIDÊNCIA/FONTE

Exsite evidência de que na DNPD, a escolha dos fármacos de primeira linha, segunda linha e terceira

linha está de acordo com a presente Norma

Existe registo de avaliação do impacto funcional da dor neuropática antes do início do tratamento

Exsite evidência de que na nevralgia pós-herpetica, a escolha dos fármacos de primeira linha, segunda

linha e terceira linha está de acordo com a presente Norma


13. A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública,

revoga a versão de 23/12/2011 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim

o determine.

14. O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.

Francisco George

Diretor-Geral da Saúde


TEXTO DE APOIO

Conceitos, definições e orientações

A. O conceito clínico de dor neuropática (DNe) assenta na definição de “dor por lesão ou doença do

sistema somatossensorial”7.

B. A dor mista consiste na existência, cumulativamente, de DNe e de dor nociceptiva pelo que a sua

componente neuropática é contemplada na presente Norma.

C. A dor crónica consiste numa dor prolongada, normalmente, com difícil identificação temporal e ou

causal que causa sofrimento podendo manifestar-se com várias características e gerar diversos

estádios patológicos8.

D. Considera-se dor refratária ao tratamento da dor neuropática, se o seu alívio for inferior a 30% na

escala numérica (0-10) de avaliação da intensidade da Dor 1

.

E. Para a rastreabilidade da DNe, utilizam-se instrumentos específicos, que permitem a distinção entre

DNe e dor nociceptiva, nomeadamente o DN4 9 um instrumento composto de quatro questões, duas

de autorresposta e duas respostas de exame objetivo pelo profissional de saúde (instrumento

validado para a população portuguesa (Anexo V).

F. O Pain DETECT10

, instrumento de autopreenchimento (traduzido e validado para a língua

portuguesa), não se encontra ainda validado psicometricamente.

G. Os médicos devem estar adequadamente familiarizados com a DNe para o seu diagnóstico e

tratamento adequados, destacando-se:

1) A identificação da população em risco para DNe;

2) O diagnóstico, através da história clínica, exame objetivo, incluindo o exame neurológico e

exames complementares de diagnóstico2,7

;

3) A adequação da seleção dos fármacos, em termos de custos/benefícios;

4) A Referenciação de forma adequada e em tempo útil.

G. Na seleção do(s) fármaco(s) a prescrever no utente adulto e idoso (idade >65 anos) com dor

neuropática (DNe) devem ser ponderados:

1) Comorbilidades;

2) Interações Medicamentosas;

3) Fatores de risco;

4) Contraindicações;

5) Medicação prévia e atual.

H. Para que o tratamento farmacológico estabelecido seja eficaz, o utente adulto e idoso deve receber

informação adequada sobre a sua situação clínica, exames complementares de diagnóstico e


terapêutica nomeadamente, pelas dúvidas e receios condicionados pela utilização de antiepiléticos e

antidepressivos, pela conotação inerente, devendo ser esclarecidos os seus propósitos.

I. O tratamento farmacológico do utente com DNeP e DNeC contempla:

1) A titulação das doses do(s) fármaco(s) inicia-se com o aumento progressivo da dose

administrada para determinar a dose mínima eficaz, habitualmente com a intenção de diminuir

a incidência de efeitos adversos agudos 2,3,5,6,11

;

2) A monitorização frequente durante o processo de titulação para despiste precoce de efeitos

secundários e avaliação do impacto nas atividades de vida diária (AVD), no humor e na

qualidade do sono2,3,5,6,11

;

3) A deteção de efeitos secundários ou a ausência de tolerância justifica o não aumento da dose,

vigilância, e, perante a sua persistência, pondera-se o fármaco alternativo dentro do mesmo

grupo farmacológico;

4) Observância particular nos utentes com insuficiência renal, hepática e no idoso (idade >65

anos);

J. A referenciação do utente com dor neuropática (DNe) a uma Unidade de Dor deverá ser detalhada e

incluir a seguinte informação clínica1,2,3

:

1) História atual da dor;

2) Comorbilidades associadas à DNe;

3) Avaliação da dor, investigação realizada e resultados;

4) Medicação atual (data de inicio, principio ativo, posologia, resultados e efeitos adversos);

5) Consultas prévias em Unidade Dor ou em unidades de saúde especializadas no tratamento da

doença de base.

Fundamentação

A. A DNe é um problema de saúde pública, estimando-se que a prevalência da DNe seja superior a 5%

na população geral, e de 8% na população europeia12

.

B. DNe tem origem nas vias nervosas sensitivas, desde as terminações de nociceptores periféricos até

ao córtex cerebral, subdividindo-se em:

1) Central (cérebro e/ou medula);

2) Periférica (nervos periféricos, plexos, gânglios das raízes dorsais ou raízes).

C. A DNe representa sempre um mecanismo patológico e desadaptativo das vias da dor, e deverá

distinguir-se da Dor Nociceptiva que resulta da ativação de nociceptores por lesão real ou potencial

de tecidos periféricos e constitui um mecanismo fisiológico adaptativo de ativação de nociceptores e

das vias de transmissão da dor7.


E. A DNe é avaliada através de: sinais e sintomas de dor (Anexo II, Quadro 2): espontânea ou evocada;

existência de sintomas positivos ou negativos 13

ou simultâneos (Anexo II, Quadro 3), descritores

verbais (Anexo II, quadro 4)14

, diagrama corporal e testes de cabeceira.

F. Os exames de cabeceira, utilizando ferramentas de diagnóstico simples e acessíveis a qualquer

Médico, permitem a pesquisa das alterações somatossensoriais, destacando-se os seguintes:

toque/vibração; frio, calor, e sensibilidade à dor. A sensibilidade táctil é avaliada por algodão ou

pincel; a sensibilidade à picada por agulha de Frey 128 mN, palito, espátula lascada ou similar, a

sensibilidade térmica por objetos quentes e frios (termorollers), e a sensibilidade vibratória por um

diapasão 128Hz15

.

G. Classifica-se a DNe em definitiva, provável ou não confirmada, através da utilização de um algoritmo

de diagnóstico, conforme apresentado no Anexo III7.

H. No idoso (idade > 65 anos) , a seleção dos fármacos obriga a maior ponderação e vigilância5.

O. O utente adulto e idoso (idade >65 anos) com DNe e com comorbilidades do foro psiquiátrico

apresentam um importante desafio diagnóstico, independentemente, de serem a causa ou a

consequência, verificando-se que a presença destas comorbilidades exacerba a gravidade da dor 16

.

J. A avaliação do impacto do tratamento na Qualidade de Vida (QdV) é importante2.

Avaliação

A. A avaliação da implementação da presente Norma é contínua, e executada a nível local, regional e

nacional, através de processos de auditoria externa e interna.

B. A parametrização dos sistemas de informação para a monitorização e avaliação da implementação e

impacte da presente Norma é da responsabilidade das administrações regionais de saúde e dos

dirigentes máximos das unidades prestadoras de cuidados de saúde.

C. A efetividade da implementação da presente Norma nos Cuidados de Saúde Primários e nos

Cuidados Hospitalares e a emissão de diretivas e instruções para o seu cumprimento é da

responsabilidade dos Conselhos Clínicos dos Agrupamentos de Centros de Saúde e das Direções

Clínicas dos Hospitais.

D. A implementação da presente Norma é monitorizada e avaliada através dos seguintes indicadores:

1) Taxa de prevalência da DNe P

a) Numerador: Número de utentes com DNeP

b) Denominador: População de Portugal a meio do ano

2) Taxa de prevalência da DNe C

a) Numerador: Número de utentes com DNeC



3) Taxa de prevalência da nevralgia do trigémio (NT)

a) Numerador: Número de utentes com nevralgia do trigémio


4) Taxa de Prevalência da dor neuropática periférica do diabético (DNPD)

a) Numerador: Número de utentes com DNPD

b) Denominador: População portuguesa a meio do ano

5) Custo médio de prescrição por medicamento na dor neuropática diabética

6) Percentagem de doentes inscritos com diagnóstico de nevralgia do trigémeo (NT) com

prescrição de carbamazepina ou oxcarbazepina

a) Numerador: Número de utentes com nevralgia do trigémuio e prescrição de

carbamazepina ou oxcarbazepina

b) Denominador: Total de utentes com diagnóstico de nevralgia do trigémio

Comité Científico

A. A proposta da presente Norma foi elaborada no âmbito do Departamento da Qualidade na Saúde da

Direção-Geral da Saúde e do Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Médicos, através

dos seus Colégios de Especialidade, ao abrigo do protocolo existente entre a Direção-Geral da Saúde

e a Ordem dos Médicos.

B. A elaboração da proposta da presente Norma foi efetuada por Beatriz Craveiro Lopes

(Anestesiologia, Coordenação Científica), Maria do Rosário Alonso (Anestesiologia) Paula Breia Neves

(Neurologia), Pedro Soares Branco (Medicina Física e Reabilitação) e Rita Abril (Medicina Geral e

Familiar).

C. Todos os peritos envolvidos na elaboração da presente Norma cumpriram o determinado pelo

Decreto-Lei n.º 14/2014 de 22 de janeiro, no que se refere à declaração de inexistência de

incompatibilidades.

D. A avaliação científica do conteúdo final da presente Norma foi efetuada no âmbito do Departamento

da Qualidade na Saúde.

Coordenação Executiva

Na elaboração da presente Norma a coordenação executiva foi assegurada por Mário Carreira e Cristina

Martins d’Arrábida, do Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde.


Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas

Pelo Despacho n.º 7584/2012, do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, de 23 de maio,

publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 107, de 1 de junho de 2012, a Comissão Científica para as

Boas Práticas Clínicas tem como missão a validação científica do conteúdo das Normas Clínicas emitidas

pela Direção-Geral da Saúde. Nesta Comissão, a representação do Departamento da Qualidade na

Saúde é assegurada por Henrique Luz Rodrigues.

Siglas/Acrónimos

Sigla/Acrónimo Designação

ADT Antidepressivos Tricíclicos

AVC Acidente Vascular Cerebral

DNe

DNe P

DNe C

Dor Neuropática

Dor Neuropática periférica

Dor Neuropática Central

DNPD Dor Neuropática Periférica do Diabético

b.i.d. Duas vezes ao dia ("bis in diem")

EFNS European Federation of Neurological Societies

IMAO Inibidores da Monoamina Oxidase

IRSN Inibidores da Recaptação da Serotonina e da Noradrenalina

IRSS Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina

IASP International Association for the Study of Pain

NICE National Institute for Clinical Excellence

NeuPSIG Neuropathic Pain Special Interest Group

NPH Nevralgia pós-herpética

NT Nevralgia do Trigémio

t.i.d.

VIH

Três vezes ao dia (do latim, ter in diem)

Vírus Imunodeficiência Humana

Referências Bibliográficas

1 Direção-Geral da Saúde. A Dor como 5º Sinal Vital - Registo Sistemático da Intensidade da dor.

Circular Normativa nº9/ DGCG, 14/06/2003. Disponível em https://www.dgs.pt/directrizes-da-

dgs/normas-e-circulares-normativas.aspx

2 NICE CG 173: Neuropathic pain – pharmacological management. The pharmacological management of

neuropathic pain in adults in non-specialist settings. November 2013. NICE clinical guideline 173.

guidance.nice.org.uk/cg173. Disponível em

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14301/65782/65782.pdf 3 Attal N, Cruccu G, Haanpää M, et al; European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on

the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision.Eur J Neurol 2010; 17:1113-e88 4 INFARMED. Prontuário. Disponível em

http://www.infarmed.pt/prontuario/mostra.php?origem=ono&flag_palavra_exacta=1&id=1999&palav

ra=Cymbalta&flag=1 se tem utilidade

https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas.aspx

https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas.aspx

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14301/65782/65782.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=European%20Federation%20of%20Neurological%20Societies%5BCorporate%20Author%5D

http://www.infarmed.pt/prontuario/mostra.php?origem=ono&flag_palavra_exacta=1&id=1999&palavra=Cymbalta&flag=1

http://www.infarmed.pt/prontuario/mostra.php?origem=ono&flag_palavra_exacta=1&id=1999&palavra=Cymbalta&flag=1


5 Moulin DE et al. Pharmacological Management of chronic neuropathic pain. Consensus statement and

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6 Ansari, Zarran. Evidence-based pharmacological management of chronic pain. IJBCP. International

Journal of Basic & Clinical Pharmacology. May-June 2013. Vol 2 (3).

7 Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Redefinition of neuropathic pain and grading system for clinical

use: consensus statement on clinical and research diagnostic criteria. Neurology 2008; 70:1630-5 8 Direção-Geral da Saúde. Direcção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Direcção-

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Universidade do Porto. Faculdade de Medcina. Versão portuguesa do NeuropathicPain Questionnaire

(DN4) do French Neuropathic Pain Group. Tradução, adaptação cultural e validação da

responsabilidade da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, com a autorização do autor

Bouhassira, Didier, PhD.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Attal%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15733628

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alchaar%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15733628

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jensen%20MP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16949878

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gammaitoni%20AR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16949878


ANEXOS

Anexo I - Taxonomia relativa à dor neuropática. (IASP, 2008)

Quadro 1 - Taxonomia relativa à dor neuropática (IASP, 2008)

Dor Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesão tecidular,

real ou potencial, ou descrito em termos dessa lesão.

Nocicepção Processo neuronal de codificar e processar o estímulo nóxico.

Dor nociceptiva Dor em consequência da ativação dos nociceptores.

Dor neuropática Dor em consequência de uma lesão ou doença afetando o sistema

somatossensorial.

Parestesia Sensação anormal quer espontânea quer evocada, habitualmente descrita

como formigueiro, picadas ou choque elétrico.

Disestesia Sensação desagradável, por vezes dolorosa, espontânea ou evocada.

Hipostesia Diminuição da sensibilidade a estímulos sensoriais

Hiperesestesia Aumento da sensibilidade a estímulos sensoriais

Hipoalgesia Resposta dolorosa diminuída a um estímulo doloroso

Hiperalgesia Resposta dolorosa aumentada a um estímulo doloroso

Alodinia Dor em reposta a estímulo não doloroso

Fonte: Loeser JD, Treede RH. The Kyoto Protocol of IASP Basic Pain Terminology (aprovada a Basic Pain Terminology do

Protocolo de Kyoto da IASP de 2008) Atualização dos conceitos de nocicepção, dor nociceptiva, dor neuropática,

alodínia e hiperalgesia.17


Anexo II

Quadro 2: Sinais e sintomas de dor neuropática

Fonte: International Association for the Study of Pain (IASP). Diagnosis and Classification of Neuropathic Pain. Vol XVIII,

Issue 7. September 2010. 18

Quadro 3 – Sinais e sintomas clínicos de dor neuropática

Sinais e sintomas positivos Sinais e sintomas negativos

Hiperalgesia - frio, calor, picada, pressão Hipostesia – dolorosa, térmica, mecânica

Hiperestesia – térmica, mecânica

Alodínia

Fonte: Modificada de Woolf and Mannion 1999, Hansson et al. 2007)19

Quadro 4: Descritores verbais na dor neuropática.

Dor neuropática

Dormência

Formigueiro/picada

Ardor/calor/queimadura

Compressão/aperto

Guinada

Dor lancinante/choque

elétrico

Frio doloroso

Fonte: Dworkin, R et al. Symptom profiles differ in patients with neurophathic versus no-neurophahtic pain. JPain 2007; 8 (2) 118-126.20

DOR

Dor espontânea

Contínua Intermitente

Dor evocada

Alodínia

Mecânica e Térmica

Hiperalgesia

Mecânica e Térmica


Anexo III

Quadro 5 - Fármacos presentes no Prontuário do Infarmed4

Fármacos Licenciamento para a DNe

Amitriptilina Não licenciada para DNe

Capsaícina 8% adesivo Licenciada para DNe P (disponível em ambulatório

hospitalar)

Carbamazepina Licenciada para NT

Duloxetina Licenciada para DNPD

Gabapentina Licenciada para DNe P

Imipramina Não licenciada para DNe

Lidocaína 5% emplastro Licenciada para NPH

Nortriptilina Não licenciada para DNe

Oxcarbazepina Licenciada para NT

Pregabalina Licenciada para DNe P e DNe C

Tramadol Licenciada para dor moderada a severa

Venlafaxina Não Licenciada para DNe


Anexo IV - Níveis de evidência dos fármacos utilizados na dor neuropática

Quadro 1 - Níveis de evidência dos fármacos utilizados na dor neuropática

Etiologia Eficácia Nível A Eficácia Nível B Eficácia Nível C Recomendações

de primeira

linha

Recomendações de

segunda ou terceira

linha

Dor

Neuropátic

a Periférica

Diabética

(a)

duloxetina

gabapentina

pregabalina

ADT (b)

tramadol

tramadol +

paracetamol

venlafaxina

carbamazepina

duloxetina

gabapentina

pregabalina

ADT

venlafaxina

tramadol (opióide)

(3ª linha) e (c)

Nevralgia

Pós-

Herpética

capsaicina 8%

gabapentina

pregabalina

lidocaina 5%

ADT (b)

capsaícina creme

gabapentina

pregabalina

ADT

lidocaina 5% (d)

capsaícina (e)

Nevralgia

Trigémio

carbamazepina oxcarbamazepina carbamazepina

oxcarbazepina

Dor Central pregabalina

(LM)

ADT (DCPA, LM)

tramadol (LM)

gabapentina

pregabalina

ADT

tramadol (LM)

(opióide) (2ª linha e

(c)

Fonte: Adaptação de Attal N et al. EFNS Guidelines on the Pharmacological Treatments of Neuropathic pain:

2010 revision. Eur J Neur 2010 3

(a) A dor neuropática periférica do diabético foi a mais estudada; só ADT’s, tramadol e venlafaxina

foram estudados em dor neuropática não diabéticas

(b) Amitriptilina, clomipramina (neuropatia diabética), nortriptilina, imipramina

(c) Tramadol, primeira linha no doente com agudização de dor, especialmente em combinação com

Paracetamol

(d) Recomendada em idosos.

DCPA: dor central pós AVC

LM: lesão medular

(e) Uso exclusivo hospitalar


Anexo V – Questionário específico para rastreio de dor neuropática - DN4

22

Fonte: Universidade do Porto. Faculdade de Medicina. Versão portuguesa do NeuropathicPain Questionnaire (DN4) do French

Neuropathic Pain Group. Tradução, adaptação cultural e validação da responsabilidade da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto, com a autorização do autor Bouhassira, Didier, PhD.

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