Nujna stanja v infektologiji – okužbe,

ki ogrožajo življenjeDoc. dr. Mateja Logar, dr. med.

Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana

Konflikt interesov

Predavanja: Astellas, Krka, MSD, Pfizer

Svetovalni odbor: MSD

Delnice: Krka

Podiplomski tečaj protimikrobnega zdravljenja 2016

Gnojni meningitis Redka, smrtno nevarna bolezen

3-4/100.000/leto

Povzročitelji

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes

Razlike glede na starost

Novorojenčki in otroci do 2. let še Streptococcus agalactiae, Escherichia coli

Vdor bakterij iz krvi preko stene kapilar

Redko neposredno

Poškodba lobanjske baze

Razpok abscesa

Gnojni meningitis

Inkubacija: 2-10 dni

Klinična slika

Vročina, glavobol, slabost, bruhanje

Nemir, zmedenost, motnje zavesti: zaspanost – koma

Meningealni znaki – pogosto ne pa vedno

95% vsaj 2 od 3 klasičnih znakov (vročina, meningealni znaki, motnja zavesti)

Žariščni nevrološki izpadi

Redko

Petehialne krvavitve po koži

Otroci

Vročina, zaspanost, razdražljivost, motnja zavesti

Starostniki

Motnje zavesti, nemir, zmedenost

Gnojni meningitis

Smrtnost: do 30%

Trajne posledice

Okvare sluha, govora

Epilepsija

Hidrocefalus

Ohromitve

Spominske motnje

Duševna prizadetost

Gnojni meningitis

Diagnoza

Klinični sum

Lumbalna punkcija

Levkociti >1000x106 /L

Prevlada nevtrofilnih granulocitov

Znižana koncentracija glukoze

Zvišana koncentracija beljakovin

Neposredno mikroskopiranje – barvanje po Gramu

Osnovne laboratorijske preiskave

Mikrobiološke preiskave

Kultura likvorja in krvi

Antigenski hitri testi

Gnojni meningitis

Zdravljenje

30 min od stika do AB!!!!!!

AB, ki prehaja preko KM-pregrado

Baktericidno – 3. generacija cefalosporinov +/- ampicilin

Visoke koncentracije – parenteralno

Deksametazon (pnevmokoki)

Boljši izhod, kar se tiče sluha

Podporno zdravljenje

Gnojni meningitis

Preprečevanje

Cepljenje

Pnevmokok

HIB

Meningokok

Hrana

Listerije

Gnojni meningitis

Antibiotična zaščita

Do 10 dni po stiku

Meningokok

Družinski člani

Otroci v varstveno izobraževalnih ustanovah

Skupno bivanje >4 ure

Stik z nosno-žrelnimi izločki (aspriacija, intubacija, reanimacija, poljubljanje…)

AB: rifampicin, ciprofloksacin, ceftriakson

HIB

Družinski člani, če je v družini necepljen otrok < 4 leta

Otroci v vrtcih, če je v varstvu necepljen otrok < 2 leti

AB: rifampicin

Sepsa

Sepsa je pogosta bolezen Približno 10 % akutnih sprejemov v bolnišnice

UKCL: število bolnišničnih obravnav: 100.967

Smrtnost zaradi sepse je visoka

Sepsa pogosto ni spoznana

Bolniki so pogosto zdravljeni s protimikrobnimi zdravili pa ne gre za sepso

Izvor sepse

Pljuča

Sečila

Prebavila

Kronične rane

Umetni material

Dejavniki tveganja

Operacija invazivni posegi

Oskrbovanci DSO

Kronične bolezni

Sladkorna bolezen

Kardiološki bolniki

Pljučni bolniki

Nad 65 let

Na HD

Na prepovedanih drogah

Presaditve organov in druge imunske motnje

Opozorilni dejavniki pri starostnikih

Zmedenost

Padec

Inkontinenca OKUŽBA

Epidemiologija

Incidenca sepse in septičnega šoka je pogostejša kot

incidenca pljučne embolije in MI skupaj

Septični šok je 10x pogostejši kot MI

Najbolj ogroženi so starostniki, imunsko oslabeli, bolniki s

kroničnimi boleznimi, po urgentnih op.

Epidemiologija

Smrtnost

Septič

ni šok53-63%

20-53%Huda sepsa

7-17%Sepsa

Incidenca

Balk, R.A. Crit Care Clin

2000;337:52

Prognoza seps

Sepsa in prognoza

Bolnikov s sepso ne spoznamo

Klinični znaki so prezrti ali so zabeleženi a na njih ni odgovora

Problem komunikacije

Problem transporta

Prepoznava sepse

SIRS

Sepsa = 2 SIRS kriterija + sum na okužbo ali dokazana okužba

Huda sepsa = sepsa + disfunkcija organaAkutna zmedenost, oligurija, podaljšan

kapilarni povratek, lividna/lisasta koža

Septični šok = huda sepsa + hipotenzija, ki ne odreagira na nadomeščanje tekočine

Nove definicije

Skupek znakov in simptomov zaradi okužbe ob pridruženi disfunkciji organov

Sepsa je glavni vzrok smrti zaradi okužb, sploh če je ne prepoznamo

Klinično sliko določajo povzročitelji

IN

Bolnikovi dejavniki

Starost

Pridružene bolezni

Poškodbe in operacije

Zdravila

Mesto okužbe

Nove definicije

SIRS – samo odgovor organizma na okužbo,

poškodbo, stres…

Ni povezave s sepso

Sepsa je življenje ogražujoče odpovedovanje

organov, ki je posledica neustreznega

odgovora gostitelja na okužbo

Nove definicije

Sepsa

Huda sepsa

Septičnišok

Nove definicije

Okužba

Sepsa

Septičnišok

Nove definicije

Odpovedovanje organov

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment = Sequential

Organ Failure Assessment)

Pri zdravem človeku: seštevek 0

Sepsa: > 2 točki

Smrtnost 10% (pri AMI 8,1%)

SOFA

qSOFA

Frekvenca dihanja > 22/min

Motnja zavesti

RR < 100 mmHg

Velika napvedna vrednost za sepso

“opomnik” za zdravnike za nadaljno diagnsotiko in hitroukrepanje

Podaljšano bivanje v EIT in višja smrtnost (do 44 %)

Septični šok

Cirkulatorne in celično/metabolne spremebe so tako

izrazite, da povečajo smrtnost zaradi bolezni

Ostaja praktično nespremenjeno

Kljub ustreznemu nadomeščanju tekočine

MAP < 65 mmHg

Laktat > 2 mmol/L

Diagnostika

Osnovne laboratorijske

preiskave

Krvna slika z DKS

Biokemija, jetrni testi,

ledvični retenti,

amilaza, lipaza

Testi koagulacije

Laktat

Mikrobiološka diagnostika

– pred uvedbo AB!!!!!!!

Hemokulture

Urinokultura

Brisi ran

Izkašljaj, aspirat

Likvor…

Iskanje vzroka

Slikovna diagnostika

RTG

UZ

Algoritem ukrepanja pri sepsi

Primarni nivo

Bolnišnica

EIN/EIT

Ukrepanje

Nadomeščanje tekočine

Antibiotično zdravljenje

Priporočila UKC za izkustveno zdravljenje

sepse (Čižman M, Beović B. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah)

Vrsta okužbe/povzročitelj Antibiotik - izbira Antibiotik - alternativa Trajanje

Doma pridobljena (S. aureus,

pnevmokoki, E. coli)

amoksicili/klav. +

gentamicin

flukolksacilin +

gentamicin

cefuroksim ±

gentamicin

cefotaksim/ceftriakson

± gentamicin

7 -14 dni

-preobčutljivost na betalaktamske

AB

vankomicin +

gentamicin

Bolnišnična okužba piperacilin/tazo ±

gentamicin ali amikacin

imipenem ali

meropenem ±

gentamicin ali amikacin

cefepim ± gentamicin

ali amikacin

Jasno vnetno žarišče kot za lokalno okužbo

Nevtropeničen bolnik

– nizko tveganje (KNS, S. aureus,

alfahemolitčni streptokoki,

entrobakterije)

amoksicili/klav. +

ciprofloksacin ali

levofloksacin ali

gentamicin

klindamicin +

gentamicin

še 48 ur po

koncu vročine

-visoko tveganje (KNS, S. aureus,

alfahemolitčni streptokoki,

entrobakterije,

P. aeruginosa)

piperacilin/tazo piperacilin/tazo

+vankomicin ±

gentamicin

meropenem ali

imipenem ±

vankomicin

Sepsa in antibiotiki

Samo 50% bolnikov s septičnim

šokom je dobilo antibiotik v prvih

6. urah

% Preživeli% Prejeli antibiotik

Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-

96.

0

%

80

%

60

%

40

%

20

%

100

%

Survaving sepsis campaign

Sveženj ukrepov

• V prvih 3 urah

Izmeri koncentracijo laktata

Odvzemi hemokulture pred uvedbo AB

Uvedba širokospektralnega antibiotika

Nadomeščanje tekočine 30 ml/kg telesne teže kristaloidov ob hipotenziji ali laktatu > 4 mmol/L (2 ???)

• V prvih 6 urah

Vazopresorji, če ni odgovora na nadomeščanje tekočine: MAP > 65 mmHg

Merjenje CVP (> 8 mm Hg)in/ali ScvO2 (> 70 %)

Ponovno izmeri koncentracijo laktata, če je bila povišana

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Meningokokcemija

Neisseria meningitidis

Diseminirana meningokokna okužba

Gnojni meningitis (% % smrtnost)

Meningokokcemija z gnojnim meningitisom (10 – 20 % smrtnost)

Meningokokcemija brez meningitisa (20 – 40 % smrtnost)

Prvi vrh: 6-36 mesecev

Drugi vrh: najstniki in študenti

MSM

Menigkokcemija

Gnojni meningitis

Glavobol

Vročina

Bruhanje

Fotofobija

Motnja zavesti

Otrplost tilnika

Izpuščaj (> 50% primerov)

Krči (20% ob sprejemu, še 10%

v 72 urah)

Pred tem nespecifični

prehladni znaki

Meningokokna sepsa

Mrzlica

Vročina

Izpuščaj

Eritematozen –

makulopapulozen-petehije-

purpura

Bruhanje

Bolečine v mišicah

Bolečine pri požiranju

Bolečine v trebuhu

Tahikardija/tahipneja

Hipotenizija

Hladne okončine

Na začetku brez motnje zavesti

http://emedicine.medscape.com/article/2

21473-overview

http://emedicine.medscape.com/article/2

21473-overview

Purpura fulminans

http://emedicine.medscape.com/article/2

21473-overview

Slabi prognostični dejavniki

Šok

Odsotnost meningitisa

Izpuščaj, ki se hitro širi

Levkopenija

Motnje v strjevanju krvi

Motnje zavesti

Zvišan znotraj lobanjski tlak

Diagnsoticiranje

Osnovne laboratorijske preiskava

Hemokulture

Lumbalna punkcija

Zdravljenje

3. generacija cefalosporinov

Ceftriakson 2g/12 ur, cefotaksim 2g/4 ure i.v.

Sestop na penicilin

Podporno zdravljenje

Trajanje: 7- 10 dni

Nekrotizirajoči fasciitis

Mehka tkiva + mišična ovojnica

Tip 1 – polimikrobna okužba po Gramu negativni bacili, enterokoki, stafilokoki in anaerobi

Tip 2 S. pyogenes

V predelu zunanjih spolovil – Fournierjeva gangrena Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium spp.,Escherichia coli, Klebsiella spp.,

enterokoki

Nekrotizirajoči fasciitis

Klinična slika Primarna kožna poškodba: 80% (pik, vbod, praska,…)

Hiter potek

Slika septičnega šoka

Lokalno

Modrikasto rdečkasta koža

Huda bolečina

Oteklina

Nekrotizirajoči fasciitis

Visoka smrtnost

Odrasli 20-70%

Otroci 60%

Diagnoza

Klinična

Osnovne laboratorijske preiskave

UZ, CT, MR

Mikrobiološke preiskave

Hemokultura

Vzorec tkiva

Histološki pregled

Nekrotizirajoči fasciitis

Zdravljenje

Kirurško

Antibiotiki

Nekrotizirajoči fasciitis

Pljučnice

Odločitev kdaj v bolnišnico

CRB-65

zmedenost,

frekvenco dihanja >30/min,

sistolni krvni tlak

Pljučnice

Pljučnice

Tetanus

Zastrupitev OŽ

Toksin Clostridum tetani

Pri nas Starejši od 70. let

Ženske

Kontaminacija rane – tvorba toksina = tetanospazmin

Vstop v živčne končiče – do motoričnih nevronov v hrbtenjači in deblu

Širjenje toksina po krvi in limfi

Preprečuje sproščanje zaviralnih nevrotransmitorjev

Togost mišic in krči

Tetanus Inkubacija

3-21 dni

Klinična slika

Generaliziran tetanus

Povečan mišični tonus

Trizmus

Otrpel tilnik

„rhisus sardonicus“

Motnje požiranja

Tonični krči, opistotonus

Prizadetost vegetativnega živčevja

Lokalizirana oblika

Kefalni tetanus

Neonatalni tetanus

Do 14 dni po porodu

Tetanus

Izhod

Smrtnost 6-60%

Zdravljenje Oskrba rane

Hiperimuni globulini

Sedativi – diazepam

Mišična relaksacija

Podporno

Preprečevanje

Cepljenje

Postekspozicijska zaščita

Zaključek

Prepoznava

Zdravljenje na terenu

Komunikacija

Transport