Nuevos tratamientos para la dependencia al tabaco

Presentado porDr. Edgar AgamesMédico psiquiatra

Jornada de Colón de CSS2011

El problema del tabaco• Los productos del tabaco matan entre un tercio y la

mitad de los consumidores crónicos1,2

• Son responsable de 5.4 millones de muertes al año y se estima que aumentará a 8.3 millones en el año 20303

• 600 000 de esas muertes ocurrieron en América Latina, lo que representa 18% de todas las muertes.4

1. Shafey O, Eriksen M, Ross H, MackayJ. The tobacco Atlas (3rd edition). Atlanta, GA: American Cancer Society, 2009. Disponile en: URL: http://www.cancer.org/docroot/AA/content/AA_2_5_9x_Tobacco_Atlas_3rd_Ed.asp

2. Jha P, Chaloupka Frank J. Curbing the Epidemic: governments and the economics of tabacco control. Whashington, DC: The World Bank, 1999. Disponible en: URL: http://www.worldbank.org/tobacco/reports.html

3. WHO Report on the Global Tobacco Epidemia, 2008. The MPOWER Package, Geneva. World Health Organization, 2008. Disponible en: URL: http://www.who.int/tobacco/mpower/en/index.html

4. Guindon GE, Boisclair D. Tendencias pasadas, presentes y futuras del consumo de tabaco. Organización Panamericana de la Salud. Documento No. 6. Serie: Aspectos Económicos del Control del Tabaco. Washington DC; 2004.

El problema del tabaco

•No existe ningún nivel seguro de consumo directo o de exposición pasiva al humo del tabaco

• Department of Health and Human Services. The Health Consequences of smoking: a report of surgeon general. Whashington (DC): US Goverment Printing Office; 2004

Estudio INTRAHEART: evaluó la importancia de los 9 principales factores de riesgo coronario y su elación con IAM en 52 países, demostró que tan sólo consumir 1 ó 2 cig/día incrementa el riesgo de IAM en un 30 %Effect of potencially modifiable risk factors associated with myocardial infarctation in 52 countries (The INTRAHEART study) Sept 3, 2004. Disponible en: URL: http://image.thelancet.com/extras/04art8001web.pdf

El humo del tabaco ha sido definido como un carcinógeno tipo AThe Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General. June 27, 2006. Disponible en: http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/report/

El Problema del Tabaco: economía•El tabaco impone un daño económico al

estado

•Mayor gasto en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el tabaco y en los subsidios por discapacidad

•Lo percibido por impuesto al tabaco es menor

El Problema del tabaco: consumidores

•La mayoría de los consumidores de tabaco quiere dejar de consumirlo

•Anualmente sólo una de cada 10 que lo intenta por sus propios medios tiene éxito

Tendencias epidemiológicas en Latinoamérica

•Estabilidad en la prevalencia de consumo: en áreas urbanas se ha registrado un aumento

•Inicio y mayor consumo a más temprana edad: el tabaco es la droga de inicio para otras drogas

•Feminización de la Epidemia en el continente

• Shafey O, Eriksen M, Ross H, MackayJ. The tobacco Atlas (3rd edition). Atlanta, GA: American Cancer Society, 2009. Disponile en: URL: http://www.cancer.org/docroot/AA/content/AA_2_5_9x_Tobacco_Atlas_3rd_Ed.asp

• The veredict is in: findings from United States v. Philip Morris. Dispnible en: URL: http://tclconline.org/documents/suppression.pdf

La epidemia del tabaquismo: problema sanitario complejo

El vector de la epidemia: la Industria Tabacalera

Estrategias del Control del Tabaco•Aumento de impuestos y precios•Prohibición/restricción de fumar en

lugares públicos•Prohibiciones completas de publicidad•Mejor información al consumidor•Advertencias sanitarias contundentes•Tratar a los fumadores dependientes

Condición libre de humo de tabaco•Países que cumplen con la condición de

libre de humo de tabaco en la región:▫Uruguay (2006)▫Puerto Rico (2006)▫Panamá (2008)▫Colombia (2008)▫Guatemala (2008)

LEY No.13De 24 de enero de 2008

Que adopta medidas para el control del tabaco

y sus efectos nocivos en la salud

http://www.smoke-free.ca/warnings/laws/panama-Ley%20N%C2%B0%2013%20de%2025%20de%20enero%20de%202008.pdf

http://docs.panama.justia.com/federales/decretos-ejecutivos/230-de-2008-may-6-2008.pdfhttp://www.asamblea.gob.pa/apps/seg_legis/PDF_SEG/PDF_SEG_2000/

PDF_SEG_2009/2009_P_062.pdf

LEY No.13

Artículo 15. El Estado diseñará y aplicará programas de promoción del abandono del consumo de tabaco. Para este propósito, adoptará las medidas necesarias a fin de que el sector público de salud facilite el acceso a tratamientos contra la dependencia del tabaco, incluidos productos farmacéuticos, con la finalidad de disminuir la dependencia del tabaco en la población.

Existen dos formas que favorecen la cesación

•A través de las políticas públicas que promueven la toma de conciencia, reducen las posibilidades de consumo y el acceso a los productos del tabaco y promuevan la abstinencia

•A través de estrategias sanitarias basadas en evidencias científicas que ayuden directamente al fumador a superar de dependencia

Tratamiento del Tabaquismo

• Tratamiento farmacológico: se emplean medicamentos antinicotínicos y/o suplementos de nicotina

• Modificación de Conducta: combatir el hábito, se implementa el programa de deshabituación, basado en la denominada terapia conductista cognitiva o de cambio de conducta.

Guía clínica para el tratamiento de la dependencia a la nicotina. American Psychiatric press. 2001.

Tratamiento recomendado para la dependencia de nicotinaTratamientos psicosociales Tratamientos somáticos

Tratamiento conductual de múltiples componentes

Chicle de nicotinaNicotina transdérmica

Entrenamiento de estrategias/prevención de recaídas

Clonidina

Control de estímulos o desencadenantes. Fumar rápido

Nebulizador nasal de nicotina

Materiales de autoayuda Bupropion

Vareniclina

Fuente: Guía clínica para el tratamiento de la dependencia a la nicotina. American Psychiatric press. 2001.

Tratamiento no farmacológico

•Intervenciones a nivel individual▫Consejo médico breve o intervención

mínima▫Intensiva

•Intervenciones grupales

Intervención individual

•CMB o Intervención mínima▫Durante el curso de una consulta médica▫No más de 10 min▫Tasa de abstinencia baja▫Acción pública de mayor impacto y costo-

eficacia▫Se informa sobre daños a la salud del

tabaquismo y beneficio de la salud al dejarlo

Solamente el 30-40% de los fumadores es aconsejadopor su médico de cabecera

La OMS y el consenso americano son partidarios de denominar al consejo básico «intervención breve (o muy breve)» (intervención mínima)

CÓRDOBA-GARCÍA R, ET AL. NIVELES DE INTERVENCIÓN CLÍNICA EN TABAQUISMO. ¿SON NECESARIAS LAS CONSULTAS ESPECÍFICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA? Med Clin (Barc) 2002;119(14):541-9

Intervenciones individuales

•Intensivas▫Se ofrecen al menos 4 sesiones de mas de 10

minutos cada una.▫Se basa en TCC y herramientas motivacionales▫Reconocer eventos, personas y emociones que

desencadenan el deseo de fumar▫Cambios de conductas para evitar situaciones

de riesgo▫Generar pensamientos y conductas protectoras

para abstinencia

Averiguar, aconsejar y adecuar la intervención al estadio del cambio en que está el paciente

CÓRDOBA-GARCÍA R, ET AL. NIVELES DE INTERVENCIÓN CLÍNICA EN TABAQUISMO. ¿SON NECESARIAS LAS CONSULTAS ESPECÍFICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA? Med Clin (Barc) 2002;119(14):541-9

Intervenciones Grupales

•Algunos estudios demuestran que tienen una mayor eficacia que la individual

•Utiliza las misma herramientas TCC que la individual

•Mayor costo beneficio•Apoyo y retroalimentación del grupo•Barreras: asignación de recursos y

disponibilidad de oferta.

Tratamiento farmacológico

•Terapia de reemplazo de nicotina (TRN)

•Bupropio

•Vareniclina

Primera línea

•Clonidina

•Nortriptilina

•Terapias combinadas

Segunda línea

Terapia de Reemplazo de Nicotina•Suministra nicotina sin los restantes

componentes tóxicos y cancerígenos del humo del tabaco

•Contra placebo aumenta entre 1.5 a 2 veces

•Existen: parches y chicles

Parches de nicotina

•5, 10, 15mg para 16 hrs•Para fumadores mayores de 10 cigarrillos

por día•8 a 12 semanas•Debe dejar de fumar en la primera

semana

Parches de Nicotina

•Dosis:▫Fase inicial: (6 a 8sem): 1 parche de

15mg/día▫Fase Intermedia (2-3 sem): 1 parche de

10mg/día▫Fase Final (2-3sem): 1 parche de 5mg/día

Ventajas

• Facilidad de cumplimiento del tratamiento (1 parche/día)

• Sobredosificación rara• Pico máximo de nicotina en plasma sobre las 4-8 horas• (no adictivo)• Es 2,5 veces superior al placebo para abstinencia a 6

meses• Es efectivo sin consejo médico (especialidad OTC: venta

libre en farmacias) y aumenta la posibilidad de abstinencia si se acompaña de asesoramiento

• Fácil prescripción y escasez de efectos adversos

Inconvenientes

• En grandes fumadores no es completamente satisfactorio por no sentir los rápidos efectos estimulantes en el SNC que les proporciona fumar

• No es eficaz para controlar la ansiedad

• No se alcanza la concentración de equilibrio en plasma hasta 2-3 días después de aplicar los parches

Efectos secundarios

•Picor, eritema y quemazón en la zona de colocación del parche en el 35% de los pacientes (5-7% de ellos dejan el tratamiento)

•cefalea (4%)•náuseas (4%)• insomnio (12%)•sueños anormales (5%)•vértigo (4%)•y, menos frecuentemente, dispepsia,

parestesias, tos, palpitaciones y sudoración

Efectos secundarios• Tratar las reacciones locales con cremas de

corticoides tópicos y rotar el lugar de colocación del parche

• Evitar su uso en caso de ulcera péptica, eccema o dermatitis atópica, hipertensión arterial no controlada, infarto agudo de miocardio reciente (menos de 8 semanas) o angor inestable, y en el hipertiroidismo

• JIMÉNEZ-RUIZ CA, ET AL. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO. Arch Bronconeumol 2003;39(11):514-23

Chicles

•De 2mg o 4 mg•Ad libitum•No superar de 24 al día•Emplear durante 12 sem

Bupropion

•Duplica las probabilidades de abstinencia contra placebo

•Débil antidepresivo•Efecto inhibidor de la recaptación de

dopamina y noradrenalina•Bloqueo de receptores nicotínicos

colinérgicos

Mecanismo de acción

•Actúa en el núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina

•Este efecto explicaría la reducción de la ansiedad que experimentan los fumadores cuando lo utilizan

Mecanismo de acción

•También inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina en el núcleo coeruleus, reduciendo los sintomas de abstinencia

•Es un inhibidor funcional no competitivo de los receptores nicotínicos de acetilcolina, contribuyendo a su eficacia en el tratamiento de la dependencia nicotínica.

Bupropion

•Dosis recomendadas de 300mg durante 7 a 12 semanas

•Iniciar gradualmente

•Potente inhibidor de citicromo P2D6: interacciones con otros fármacos

Ventajas

• Primera medicación no nicotínica eficaz para tratar la dependencia nicotínica

• Es eficaz tanto en fumadores con baja y moderada dependencia como en los de alta dependencia

• Muy indicado en el tratamiento de fumadores con antecedentes de depresión y alcoholismo

• Es eficaz, aunque menos, a dosis de 150 mg diarios

• Bien tolerado en pacientes con enfermedad cardiovascular y en pacientes con EPOC

Inconvenientes• Interacciona con los IMAO, los antidepresivos

tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el haloperidol y algunos antiarrítmicos: propafenona y flecaimida

• Efectos adversos: insomnio (30-35%), sequedad de boca (10-13%), cefaleas (5-7%), ansiedad (6-9%) y náuseas (4-10%)

• Escaso riesgo (menos de 0,1% en los ensayos clínicos) de complicaciones serias: convulsiones y reacciones de hipersensibilidad

Dosificación

• En fumadores con baja y moderada dependencia, 150 mg dos veces al día durante 7-9 semanas. En fumadores con dependencia alta, 150 mg dos veces al día durante 9 a 12 semanas

• En ancianos (más de 65 años) y en pacientes con insuficiencia hepática grave conviene reducir la dosis a 150 mg diarios o en días alternos

• En caso de aparición de efectos adversos, recordar que el insomnio y la sequedad de boca son dependientes de las dosis

• JIMÉNEZ-RUIZ CA, ET AL. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO. Arch Bronconeumol 2003;39(11):514-23

Vareniclina

•Mecanismo de acción permite ejercer efecto doble:

▫Primero: previene los efectos de la nicotina en el organismo, así no se experimentan más las sensaciones de placer producidas por fumar.

▫Segundo: reduce los síntomas de abstinencia de la nicotina.

Ponciano R. Guadalupe. Evidencia Clínica comentada por el Especialista. Tratado de vareniclina

Mecanismo de acción

•Se liga con gran afinidad y selectividad a los receptores de la acetilcolina nicotínicos neuronales a4ß2

•Actúa como un agonista parcial •Es un compuesto que exhibe actividades

tanto agonistas como antagonistas

Dosificación

• Administración Oral

• Tratamiento es exitoso cuando se mantiene por al menos 12 semanas.

• Dosis de inicio:▫ Se inicia con 0.5mg por día por tres días,▫ Luego 0.5mg dos veces al día los días cuarto a séptimo.▫ 1 mg dos veces al día los días ocho al catorce

• Dosis de mantenimiento:▫ A partir de la tercera semana, se mantiene 1mg dos

veces por día hasta completar 12 semanas.

Efectos adversos• En los casos que se observaron eventos adversos,

éstos se presentaron durante la primera semana de la terapia

• La tasa de suspensión del tratamiento debido a eventos adversos en pacientes que recibieron 1 mg BID fue del 11,7% para vareniclina comparada con el 9,7% para el placebo.

• Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, et al. Efficacy of varenicline, an a4b2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006;296(1):56-63.

• Gonzales D, Rennard SL, Nides M, Oncken C, Azoulay S, et al. Varenicline, an a4b2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006;296(1):47-55.

• Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE Billing CB, Reeves KR. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006;296(1):64-71.

Efectos adversosEventos adversos documentados en estudios clínicos: Vareniclina

Placebo• Náusea 28.1% 8.4%• Insomio 14.0% 12.8% • Sueños vívidos 10.3% 5.5%• Dolor de cabeza 15.5% 12.2%• Constipación 5.4% 3.8%• Xerostomía 6.6% 5.5%• Mareo 6.0% 5.8%• Flatulencia 5.7% 2.9%

Se ha asociado a intentos de suicidio o suicidios, trastornos de psicosis, conductas de hostilidad y agresión.

Interacciones medicamentosas

•Los estudios in vitro demuestran que el tartrato de vareniclina no inhibe las enzimas del citocromo P-450

•No afecta la farmacocinética de Metformina, Digoxina (a dosis de 0.25mg/día), warfarina (dosis única diaria)

Uso con otras terapias para dejar de fumar• Bupropion: El tartrato de vareniclina (1 mg,

dos veces por día) no alteró la farmacocinética en estado de equilibrio de bupropion (150 mg, dos veces por día).

• Terapia sustitutiva de la nicotina (NRT): Cuando vareniclina (1 mg, dos veces por día) se administró en forma concomitante con una NRT (21 mg/día, transdérmico) hubo reducción de Pasistólica, aumentando náuseas, cefalea, vómitos, mareos, dispepsia y fatiga

Comparación de la abstinencia con diferentes modalidades de tratamiento

Fuente: Regalado-Pineda J, et al. Tratamiento actual del Tabaquismo. Salud Publica Mex 2007; 49 supl 2: S270-s279

Mecanismo de acción

•La vareniclina bloquea la capacidad de la nicotina para activar el receptor a4ß2

•Por lo tanto, la estimulación del sistema de la dopamina mesolímbica nerviosa central, el mecanismo neuronal que subyace a los refuerzos y las recompensas experimentadas al dejar de fumar.

Vareniclina 1mg c/12hrs

Terapias combinadas

•Formas farmacéuticas de TRN•Bupropion y TRN•Vareniclina y TRN•Bupropion y vareniclina•Considerarse en grandes fumadores o en

segundo ciclos de tratamientos•La evidencia disponible es insuficiente

para avalar su uso en estos momentos

I Sampablo Lauro; L Lores; F Coll; P Rebas. Asociación de bupropion y parches de nicotina como terapia para dejar de fumar. Arch Bronconeumol julio 2000; 36 (7)

• Estudio descriptivo que valora a un grupo de 86 pacientes que voluntariamente quiso someterse a un programa de deshabituación tabáquica utilizando como tratamiento 300 mg de bupropión durante 4 semanas, asociado a los parches de nicotina, dosis decrecientes cada 4 semanas, durante 12 semanas. Los resultados obtenidos fueron que un 69% de nuestros pacientes consiguió abstenerse de fumar después de 6 meses de seguimiento, sin describirse efectos secundarios significativos. Este porcentaje disminuyó al 58,6% al cabo de un año de seguimiento. Al analizar si existía alguna relación entre el número de veces que el paciente había intentado previamente dejar de fumar y el éxito en este intento, no se observaron diferencias significativas. Tampoco se encontraron al valorar si existía enfermedad pulmonar concomitante y abandono tabáquico.

Fármacos en estudios

•Vacuna antinicotina ▫Induce producción de anticuerpos anti-moléculas

de nicotina, evitando el cruce de ésta por la barrera hematoencefálica y disminuyendo su tasa de metabolismo.

▫Estudios en animales han mostrado una reducción del 65% de la nicotina que alcanza los receptores nicotínicos cerebrales y una disminución significativa de la cantidad de dopamina producida por la estimulación por nicotina

Fuente: S Bellos, et al. Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 127-137

Fármacos en estudios• Rimonobant

▫Antagonista del receptor CB 1 (modula liberación de dopamina)

▫Según modelos animales reduce la auto-administración de nicotina y aumenta las concentraciones de serotonina, dopamina y noradrenalina a nivel cortical y en el núcleo accumbens49.

▫El rimonabant podría no sólo atenuar las propiedades reforzantes de la nicotina, sino también reducir las recaídas.

Fuente: S Bellos, et al. Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 127-137

Fármacos en estudios

Fuente: S Bellos, et al. Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 127-137

Poblaciones especiales

•Comorbilidad psiquiátrica u otras adicciones: requiere de equipos multidisciplinarios altamente entrenados

A manera de conclusión

•El tabaquismo es la principal causa de muerte prevenible en el mundo

•Existen tratamientos con eficacia comprobada para tratar la dependencia de tabaco

•Hay una mayor eficacia y duración en mantener la abstinencia al combinar la terapia conductual y fármacos antitabaco

•En Colón, existen Clínicas de Cesación de Tabaquismo en CSS y MINSA con los tratamientos novedosos

Gracias