Nuevos Patrones Sonográficos De Interpretación De Pancreatitis Crónica Por Ecoendoscopia Pancreática.

Dres. Sosa Valencia Leonardo*, Bethelmy Alejandro*, Wever Wallia*, Galvis Elymir*, Delgado Francis*.*CITE, Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas, San Bernardino, Caracas.

RESUMENPancreatitis crónica (PC) se define por el daño irreversible del páncreas con destrucción del tejido. La ecoendoscopia ofrece imágenes de alta resolución, tanto del sistema ductal como del parénquima, con menor tasa de complicaciones. OBJETIVO. Clasificar los pacientes con criterios endosonográficos en patrones diagnósticos de PC. RESULTADOS. La muestra estuvo compuesta de 109 pacientes entre 16 y 86 años, 77% masculino, 23% femenino. Más del 84% presentaron patrones de PC no tumorales. Las clasificaciones mas observadas fueron las areolares (63%), leve (26%) y moderada (32%); 21% presentó un patrón calcificado. El 15% presentó un patrón tumoral. Las indicaciones más frecuentes fueron la lesión ocupante de espacio (17%) y sospecha de PC (16%). Se diagnosticó PC en 37% de los pacientes con pancreatitis aguda, recurrente e hiperamilasemia. La mayor severidad se observó en PC calcificadas (61%). CONCLUSIONES. El 84% de los pacientes con diagnóstico ecoendoscópico de PC tienen un patrón no tumoral y 15% tumoral; donde se evidencia la lesión de ocupación de espacio produciendo cambios de PC retrógrada. EL 21% mostraron calcificaciones ductales. La clasificación de los pacientes utilizando los patrones de PC permite separar los diferentes grados y formas de pancreatopatía con la imagen de la EE y permitiría crear un consenso entre los diferentes ecoendoscopistas.Palabras Claves: Patrones sonográficos de pancreatitis crónica. Ecoendoscopia pancreática

SUMMARYChronic pancreatitis (CP) is defined .as pancreatic irreversible damage with exocrine and endocrine tissue destruction. Endoscopic ultrasonography (EUS) has emerged as the ideal technique to evaluate pancreatic structure, since it offers high resolution images from both ductal and parenchymal systems with a significant lower rate of complications .OBJECTIVE. To classify patients with sonographic criteria into diagnostic patterns of CP. RESULTS. We randomly studied 109 patients between 16 and 86 years old, 77% male and 23% female. More than 84% of the patients showed non tumoral patterns of chronic pancreatitis. Mild (26%), moderate (32%); areolar patterns were the most frequently observed (63%).21% showed a calcified pattern. Moderate pancreatitis was the most frequent grade of severity found (49%). 15% showed a tumoral pattern. The more frequent indications for this study were: Pancreatic tumors (17%) and suspicion of chronic pancreatitis (16%). We found CP in 37% of the patients referred because of acute pancreatitis, recurrent pancreatitis and asymptomatic elevated. serum amylase. Major severity was found in calcified CP.CONCLUSIONS: 86% of the patients with

echoendoscopic diagnosis of CP had non-tumoral patterns and only 15% tumoral, where we could demonstrate a tumor-like lesion obstructing the Wirsung conduct, with ascending retrograde pancreatitis features. Mild and moderate areolar types were the most frequent non tumoral patterns (68%). These patients were not known of having previous diagnosis of pancreatic disease. 21% showed ductal calcifications. This unique criteria has an enormous diagnostic importance for CP. This classification using CP patterns allows separating in different categories and grades this entity and could achieve a consensus between different ultrasonographers.Key Words: Sonographic patterns in chronic pancreatitis. Pancreatic endoscopic ultrasonography.

INTRODUCCIÓNLa pancreatitis crónica (PC) se caracteriza y se define por el daño irreversible del páncreas y el desarrollo de evidencias histológicas de inflamación y fibrosis, y por último destrucción del tejido exocrino (células acinares) y endocrino (islotes de Langerhans). Aunque esta definición se desarrolló en el curso de simposios internacionales, los intentos de definir la pancreatitis crónica por la histología, nunca resultaron útiles, en vista de la dificultad para obtener tejido pancreático. Posteriormente se han propuesto definiciones que se basen en técnicas más asequibles de obtención de imágenes: ultrasonido abdominal (US), tomografía computarizada (TAC), pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE) y la ecoendoscopia (EE). La definición de la PC por los estudios de imágenes tampoco es perfecta ya que las alteraciones morfológicas detectadas por estas pruebas pueden necesitar años para desarrollarse. De hecho, muchos de estos estudios de imágenes son normales en la PCal comienzo de su curso clínico.1

El diagnóstico de la PC es uno de los grandes retos para los gastroenterólogos, más aún si se trata de la forma temprana de la enfermedad. Los libros de texto standard listan una amplia variedad de tests diagnósticos, lo cual implica que ningún test diagnóstico único es capaz de establecer el diagnóstico en todos los pacientes. Las pruebas diagnósticas para la PC pueden ser divididas en las que detectan anormalidades en la función pancreática y aquellas que detectan anormalidades en la estructura pancreática (ductal y parenquimatosa). El largo debate sobre si los cambios estructurales o funcionales son los mejores marcadores de PC no ha producido un consenso, y hasta el momento no se ha establecido un apropiado gold-standard diagnóstico, lo que ha dificultado la definición clara de la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas.2

En años recientes, la ecoendoscopia ha emergido como la técnica ideal entre las pruebas que evalúan la estructura pancreática ya que brinda importantes ventajas sobre las otras modalidades disponibles. En primer lugar ofrece imágenes de alta calidad, a diferencia del US que brinda imágenes de baja resolución. Además la imagen del US está limitada por el gas intestinal suprayacente al órgano. La EE supera estas desventajas al colocar un transductor dentro del lumen gastroduodenal en la inmediata vecindad del páncreas (3mms). También es significativamente más segura que la PCRE, teniendo complicaciones serias en

1:2000 procedimientos. La PCRE puede evaluar solamente al sistema ductal pancreático mientras que la EE puede evaluar tanto el parénquima como los ductos pancreáticos.3. Finalmente, esta última permite la obtención de tejido mediante punción dirigida con aguja fina, el cual ha demostrado ser tan confiable como por TAC ó biopsias quirúrgicas, con menos riesgo y mayor sensibilidad (más del 85%) 3

Está claro que la apariencia ultrasonográfica del páncreas normal, evaluado por ultrasonido abdominal ó endoscópico, difiere del de una glándula con PC calcificada severa, con quistes, litiasis, dilatación ductal e irregularidad ductal, por lo tanto es lógico asumir que la evolución de la apariencia ultrasonográfica desde normal hasta severamente anormal es gradual y progresiva. Los estudios comparando la EE con otros standards de referencia para enfermedad pancreática se basan en la hipótesis de que la EE puede detectar estos cambios progresivos, y que los incrementos en las anormalidades en la EE deberían ser proporcionales a los encontrados con otros tests. 4

Debido a que la EE provee imágenes de mayor resolución e información tanto de los ductos como del parénquima, es también lógico asumir que puede detectar anormalidades no previamente descritas con otras pruebas. Las pruebas funcionales se tornan anormales solamente después de que se ha perdido más del 60-70% de la reserva pancreática, por lo que es razonable esperar que la EE puede detectar cambios estructurales sutiles que preceden a las anormalidades funcionales. Incluso se conoce que la PC severa puede ser en algunos pacientes asintomática de modo que no debe ser sorpresivo que la EE muestre anormalidades pancreáticas en individuos asintomáticos con enfermedad leve o moderada. Se ha descrito un número de criterios ecoendoscópicos para enfermedad pancreática.1, 2, 3,4. Los criterios que son específicos la EE pueden ser divididos en 2 grupos; los parenquimatosos y los ductales. 5,6

Un análisis cuantitativo con 9 posibles criterios ( focos hiperecogénicos, tractos hiperecogénicos, lobularidad, dilatación ductal, irregularidad ductal, márgenes ductales hiperecogénicos, ramas laterales visibles, calcificaciones y quistes) sugiere que en una población de bajo a moderado riesgo de pancreatitis crónica ( probabilidad pretest < 50%) , el USE es más fidedigno cuando es ó claramente normal (<3 criterios) ó claramente anormal (>5 criterios). En otras palabras, cuando la EE es muy anormal, la PCRE y/o las pruebas funcionales tienden a ser anormales, y cuando la EE es normal ó casi normal, las otras pruebas tienden a ser normales.6.

Existe actualmente evidencia en la literatura que estos cambios tempranos determinados por EE se correlacionan con cambios histológicos de pancreatitis crónica y pueden predecir progresión a una enfermedad avanzada. El diagnóstico se basa actualmente en criterios cuantitativos parenquimatosos y ductales (más que cualitativos). En ausencia de criterios endosonográficos, la PC es muy poco probable y, por el contrario, en presencia de 5 ó más criterios, es altamente probable; a pesar que la PCRE y las pruebas de función pancreática sean

normales. El significado diagnóstico de los pacientes con pocos criterios (3 o menos) es controversial, particularmente cuando las otras pruebas diagnósticas son normales y en estos casos existe un potencial sobre diagnóstico de pancreatitis crónica.7.

Otro factor a tomar en cuenta es que no todos los criterios tienen el mismo grado de importancia diagnóstica. Por ejemplo, la presencia de calcificaciones intraductales es altamente sugestiva de PC, incluso en ausencia de otros criterios. Adicionalmente, con el envejecimiento, el ducto pancreático se vuelve progresivamente más ancho con paredes ecogénicas . Un DP principal de 4 mms, puede ser normal en un individuo de 79 años, pero completamente anormal para otro de 30 años. Actualmente no existen sistemas de score aceptados que tomen en cuenta estos factores por lo que algunos autores proponen tomar un umbral de 5 ó más criterios en individuos mayores, y uno más bajo para (4 ó menos) aquellos más jóvenes. Estos criterios más que ser solamente cuantificados deben ser también correlacionados con la historia clínica del paciente y con la presencia de factores de riesgo 8, 9,10.

A pesar de existir actualmente abundante literatura sobre los hallazgos endosonográficos que se consideran criterios diagnósticos de pancreatitis crónica, conocemos que estos criterios se presentan de diversas formas y niveles de severidad. No se ha descrito en la literatura hasta la fecha como estos mismos criterios se pueden agrupar en patrones diagnósticos sonográficos de pancreatitis crónica que sirvan para separar los diferentes grados y formas de pancreatopatía con la pura imagen diagnóstica del EUS y que permitan crear un consenso entre los diferentes ecoendoscopista en el momento de establecer un diagnóstico de pancreatopatía. Por esta razón nos propusimos describir la existencia de patrones de pancreatitis crónica obtenidos a través del ultrasonido endoscópico en los pacientes que acudieron a Cité en un período de tiempo determinado.

MATERIALES Y MÉTODOSSe estudiaron en forma retrospectiva 109 pacientes obtenidos mediante muestreo sistematizado, de un total de 321 estudios ecoendoscopicos con diagnóstico de pancreatitis crónica realizados en el Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas, Cité, en el período desde enero de 1999 hasta marzo 2006, referidos por diferentes enfermedades. A todos los pacientes se le realizó previamente una ecoendoscopia biliopancreática con Equipo Olympus UM 30 , GIF UM130, ganancia 3, contraste 7, a 7.5 y 12 Mhz., operado por una misma persona experta, ciega a los resultados. Posteriormente se revisaron detenidamente las grabaciones y/o fotografias de cada uno de estos estudios analizados.Se establecieron e identificaron como criterios de PC los propuestos por Wallace , Raimond, Fazel y Anand :2,3,4

1.-Wirsurg de paredes ecogénicas2.- Wirsurg dilatado3.- Wirsurg irregular

4.- Cálculos en el wirsurg5.- Ramas secundarias del wirsurg dilatadas6.- Parénquima con patrón areolar en islotes (heterogéneo e hipoecogénico global)7.- Parénquima lobular (heterogéneo y bordes irregulares)8.- Puntos ecogénicos sin sombra posterior9.- Puntos ecogénicos con sombra posterior10.- Tractos ecogénicos lineales finos y gruesos11.- Hipotrofia de la glándula con cambios de forma y tamaño 12.- Masa tumoral presente (MTu).

Los datos se recolectaron en un formato (ver anexo) y posteriormente en una base que incluía nombre, edad, sexo, indicación del estudio, criterios de PC y severidad (pancreatitis crónica leve menos de 3 criterios, pancreatitis crónica moderada de 4 a 7 criterios, pancreatitis crónica severa de 8 a 12 criterios).

Los criterios fueron agrupados en 8 patrones producto del análisis de la imagen del páncreas de 5000 pacientes. Los patrones son A.- Tumorales:1.- Pancreatitis crónica tumoral A (PCTA): Masa tumoral presente en la cabeza del páncreas. Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global leve sin patrón areolar, lobular por bordes irregulares, puntos ecogénicos milimétricos dispersos con o sin sombra posterior, wirsurg dilatado arrosareado con o sin ramas secundarias dilatadas, hipotrofia glandular de leve a severa dependiendo del parénquima observado alrededor del conducto principal hasta sólo observar el ducto de wirsung dilatado sin parénquima alrededor.

2.- Pancreatitis crónica tumoral B (PCTB): Parénquima normal en la cabeza del páncreas, Masa tumoral presenta de istmo, cuerpo o cola, con dilatación del wirsung por detrás de la lesión y los cambios descritos en PTCA en el parénquima.

3.- Pancreatitis pseudotumoral (PCPT):Wirsung irregular ó difilmente visible en la cabeza y dilatado en el cuerpo; a nivel de la cabeza puntos ecogénicos, tractos y patrón areolar severo. No se evidencia imagen de Tu como tal, con aumento de volumen de la cabeza pancreática. Vía biliar principal normal ó con estenosis en porción pancreática.

B.- No tumorales:Areolares (en islotes):1.- Pancreatitis crónica areolar en islotes leve (PCAL):Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global leve,wirsurg de paredes ecogénicas, regular no dilatado, parénquima areolar leve o parénquima sin lobularidad, focos hipoecogénicos grandes (tractos ecogénicos lineales finos que delimitan áreas redondeados hipoecocogénicas internas de variables tamaños) sin hipotrofia de la glándula, puntos ecogénicos dispersos pequeños sin sombra.

2.-Pancreatitis crónica areolar en islotes moderada (PCAM):Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global moderada, wirsurg de paredes ecogénicas, irregular no dilatado difícilmente visualizado, parénquima areolar moderado y parénquima con lobularidad leve, focos hipoecogénicos medianos (tractos ecogénicos lineales gruesos que delimitan áreas redondeados hipoecocogénicas internas de menor tamaño)con o sin hipotrofia de la glándula, puntos ecogénicos dispersos pequeños con o sin sombra.

3.-Pancreatitis crónica areolar en islotes severa (PCAS):Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global severa, wirsurg de paredes ecogénicas, irregular no dilatado difícilmente visualizado, parénquima areolar severo y parénquima con lobularidad marcada, focos hipoecogénicos medianos (tractos ecogénicos lineales gruesos que delimitan áreas redondeados hipoecocogénicas internas pequeñasen forma de islotes), con hipotrofia de la glándula, abundantes puntos ecogénicos dispersos pequeños sin sombra.

Calcificadas:1.- Pancreatitis crónica calcificada A (PCCA):Parénquima pancreático heterogéneo con hiperecogenicidad global moderada, wirsurg dilatado en forma segmentaria ó total con paredes ecogénicas, tractos ecogénicos lineales gruesos que delimitan áreas redondeados hipoecocogénicas internas de variables tamaños, parénquima lobular, puntos ecogénicos dispersos con sombra posterior, con hipotrofia de la glándula, con ramas secundarias dilatadas, sin cálculos en el wirsung. Vía biliar principal normal ó con estenosis en porción pancreática.

2.- Pancreatitis crónica calcificada B (PCCB):Wirsurg dilatado, parénquima lobular, puntos ecogénicos en parénquima grandes con sombra posterior, hipotrofia de la glándula. Cálculos en el wirsurg, ramas secundarias dilatadas. Vía biliar principal normal ó con estenosis en porción pancreática.

Las observaciones de todas las variables fueron almacenadas en una hoja de cálculo de MS EXCEL® y luego procesada en el paquete estadístico SPSS®. De éste último se obtuvieron los resultados descriptivos de las distribuciones de pacientes según cada una de las variables principales, reflejadas en las tablas de distribución de frecuencias absolutas y porcentuales de las variables categóricas (sexo, indicaciones del estudio, patrones de pancreatitis crónica y severidad de pancreatitis crónica), promedio y desviación estándar de la variable de razón (edad en años). Además se construyeron como representación de resultados, las tablas cruzadas para obtener la descripción de las relaciones entre varias variables, acompañadas de las pruebas estadísticas de significación, necesarias para comprobar la veracidad de las hipótesis realizadas sobre estas relaciones. Entre estas pruebas se encuentran las de los estadísticos de Chi-Cuadrado para razón de verosimilitud y coeficientes de contingencia (tablas cruzadas).

Tomando en cuenta que los datos pertenecen a una muestra calculada con la intención de garantizar un 95% de confianza con un error máximo del 10%, los análisis se refirieron siempre a las distribuciones porcentuales y las probabilidades de cada uno de los diferentes resultados en el total de la población; esto es, utilizamos las frecuencias absolutas para calcular las frecuencias relativas o porcentuales, y éstas fueron la aproximación o estimación de la distribución en la población total referida al universo de pacientes.

RESULTADOSLa muestra aleatoria del estudio estuvo compuesta por 109 pacientes con edades entre los 16 y 86 años de edad, con media de 52±15 años y de ambos sexos, entre los cuales la distribución fue de 77% para el grupo masculino y 23% para el femenino (tabla 1).

Tabla 1: Descripción de la muestra. Edad y Sexo

Sexo Frecuencia Porcentaje

F 25 23 Max 86M 84 77 Min 16

Total 109 100 Media 52±15

Edad

Más del 84% de los pacientes presentaron patrones de pancreatitis crónica no tumorales (tabla 2 y 3). Las clasificaciones mas observadas fueron las areolares (63%) dentro de las cuales las más frecuentes fueron los tipos leve (26%) y moderado (32%) de la muestra. Sólo el 21% presentó un patrón calcificado. Un paciente de la muestra no fue clasificable por no poder confirmar en su estudio los criterios de pancreatitis crónica.

Tabla 2: Distribución de pacientes según presencia tumoral en Pancreatitis Crónica (PC)

Patrón PC n %Tumorales 16 15No Tumorales 92 84No clasificable 1 1

Total 109 100

Tabla 3: Distribución de pacientes según patrón de Pancreatitis Crónica (PC)

Patrón PC n %Tumorales 16 15

Tumoral A 3 3Tumoral B 6 6Pseudotumoral 7 6

No Tumorales 92 84Areolares 69 63

Areolar Leve 28 26Areolar Moderado 35 32Areolar Severo 6 6

Calcificadas 23 21Calcificada A 13 12Calcificada B 10 9

No clasificable 1 1Total 109 100

La severidad fue determinada en el 99% de los casos (tabla 4). El grado más frecuente fue el de pancreatitis moderada (49% de los casos).

Tabla 4: Distribución de pacientes según Grado de Severidad de Pancreatitis Crónica (PC)

Severidad Frecuencia Porcentaje

No clasificable 1 1Leve 30 28Moderada 53 49Severa 25 23Total 109 100

Las indicaciones del estudio fueron variadas (tabla 5). Entre ellas las más frecuentes fueron la lesión ocupante de espacio pancreática (17%) y sospecha de pancreatitis crónica (16%). Entre éstas acumulan el 33% de los casos. En los pacientes referidos por episodios de pancreatitis aguda sin etiología conocida (14%), pancreatitis recurrente (12%) e hiperamilasemia asintomática (11%) se encontró pancreatitis crónica en 37%. El 10% fueron referidos por un síndrome icteroobstructivo y sólo el 7% presentaba un diagnóstico previo de pancreatitis crónica.

Tabla 5: Distribución de pacientes según la indicación de la Ecoendoscopia

Indicaciones n %

LOE pancreático 19 17Sospecha PC 17 16P aguda sin etiología 15 14Pancreatitis recurrente 13 12Hiperamilasemia 12 11Síndrome Icteroobstructivo 11 10Antecedente de PC 8 7Patología Gástrica 5 5Dispepsia 4 4Tu de papila 2 2CI hepática 1 1Tumor esofágico 1 1No Clasificable 1 1Total 109 100

Podemos ver los patrones de pancreatitis crónica resultantes según las indicaciones por del estudio (tabla 6).

Tabla 6: Patrones de PC según Indicaciones del Estudio

Indicación Tumoral Areolar Calcificadas Total*

LOE pancreático 6 (32%) 7 (37%) 6 (32%) 19 (100%)Sospecha PC 2 (12%) 12 (71%) 3 (18%) 17 (100%)P aguda sin etiologia 1 (7%) 12 (80%) 2 (13%) 15 (100%)Pancreatitis recurrente 1 (8%) 10 (77%) 2 (15%) 13 (100%)Hiperamilasemia 0 (0%) 11 (92%) 1 (8%) 12 (100%)Síndrome Icteroobstructivo 2 (18%) 6 (55%) 3 (27%) 11 (100%)Antecedente de PC 2 (25%) 2 (25%) 4 (50%) 8 (100%)Patología Gástrica 0 (0%) 4 (80%) 1 (20%) 5 (100%)Dispepsia 0 (0%) 3 (75%) 1 (25%) 4 (100%)Tu de papila 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%)CI hepática 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%) 1 (100%)Tumor esofágico 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%) 1 (100%)Total 16 (15%) 69 (64%) 23 (21%) 108 (100%)* Total = 109 menos un caso no clasificable

Patrón

Las variables de ‘severidad’ y ‘patrón de pancreatitis crónica’ pueden analizarse de manera conjunta (tabla 7). En la mayoría de los casos se observó una PC leve o moderada, sobretodo en el grupo de pacientes con el tipo areolar. Los casos de mayor severidad en PC se encontraron en el grupo de PC calcificadas de las cuales representaron un 61%.

Tabla 7: Severidad en PC según presencia de tumores en patrones

Leve Moderada Severa Total*

Tumorales 2 (13%) 9 (56%) 5 (31%) 16 (100%)No Tumorales 28 (30%) 44 (48%) 20 (22%) 92 (100%)* Total pacientes: 109 menos un caso no clasificable

Patrón PC(frecuencia absoluta y porcentaje por fila)

Severidad

Tabla 8: Severidad en PC según patrones

Leve Moderada Severa Total*

Tumorales 2 (13%) 9 (56%) 5 (31%) 16 (100%)

Tumoral A 0 (0%) 2 (67%) 1 (33%) 3 (100%)Tumoral B 1 (17%) 4 (67%) 1 (17%) 6 (100%)Pseudotumoral 1 (14%) 3 (43%) 3 (43%) 7 (100%)

No Tumorales 28 (30%) 44 (48%) 20 (22%) 92 (100%)

Areolares 28 (41%) 35 (51%) 6 (9%) 69 (100%)Areolar Leve 28 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 28 (100%)Areolar Moderado 0 (0%) 35 (100%) 0 (0%) 35 (100%)Areolar Severo 0 (0%) 0 (0%) 6 (100%) 6 (100%)

Calcificadas 0 (0%) 9 (39%) 14 (61%) 23 (100%)Calcificada A 0 (0%) 7 (54%) 6 (46%) 13 (100%)Calcificada B 0 (0%) 2 (20%) 8 (80%) 10 (100%)

* Total pacientes: 109 menos un caso no clasificable

Severidad

Patrón PC(frecuencia absoluta y porcentaje por fila)

DISCUSIÓNEn nuestro estudio evidenciamos que el diagnóstico de pancreatitis crónica por ultrasonido endoscópico se puede realizar desde temprana edad, en pacientes desde los 16 años hasta pacientes durante la octava década de la vida, observando un predominio de 3:1 en el sexo masculino, en concordancia con los reportes de la literatura mundial, tal vez en relación con una mayor exposición de este género a los factores de riesgo.1

Se ha descrito un número de criterios ecoendoscópicos para enfermedad pancreática.1,2,3,4 Less y col, describieron por primera vez los hallazgos endosonográficos en pacientes con evidencia clínica y radiológica de pancreatitis crónica y caracterizó los criterios endosonográficos que distinguen lo normal de lo anormal Wiersema y col, refinaron sus definiciones y encontraron que ocurrían frecuentemente en pacientes con pancreatogramas endoscópicos anormales y estaban ausentes en voluntarios sanos. 5

Los criterios que son específicos la EE pueden ser divididos en 2 grupos; los parenquimatosos y los ductales. (2,3,4).Los criterios parenquimatosos incluyen una ecogenicidad reducida, heterogeneidad, pérdida de la distinción ventral/dorsal, atrofia, puntos hiperecogénicos, focos hipoecogéncos, tractos hiperecogénicos y lobularidad. Estos deberían ser buscados en la glándula dorsal solamente, ya que el páncreas ventral hipoecogénico puede mostrar criterios como los focos hiperecogénicos y los tractos, incluso en individuos normales. La ecogenicidad reducida y la heterogeneidad son presumiblemente causadas por edema y /o reducción en el contenido graso. La presencia de estos cambios en la glándula dorsal explicaría la

pérdida de la distinción ventra/dorsal. Los focos hiperecogénicos y los tractos corresponden respectivamente a puntos hiperecogénicos pequeños (1 a 2 mms) y a líneas hiperecogénicas delgadas dispersas en el parénquima. Cuando hay suficientes tractos, separan al parénquima en lóbulos distintivos que pueden darle a la glándula la apariencia en panal de abejas, es decir la asociación de los focos y los tractos pueden atribuir un patrón areolar en islotes. No existen datos suficientes sobre la correlación histológica de estas características, pero se sugiere que pueden representar depósitos fibrosos gruesos ó pueden simplemente reflejar una visibilidad incrementada del tejido conectivo normal debido al edema circundante. Estos cambios son vistos frecuentemente cuando el ducto pancreático principal está obstruido por tumores, lo cual permite suponer que estos cambios reflejan una forma de patología pancreática y no simplemente hallazgos no específicos sin significado.2,3,4.

Los criterios ductales específicos por EE incluyen dilatación ductal (>3 mm en la cabeza, >2 mm en el cuerpo, >1mm en la cola), márgenes del ducto principal (DP) hiperecogénicos y ramas laterales visibles. Normalmente las paredes de los ductos no son visibles; si se tornan visibles, pueden ser considerados hiperecogénicos. No está claro si la incrementada ecogenicidad de las paredes ductales esta debida a una ecogenicidad reducida del parénquima circundante o son cambios estructurales propiamente en la pared o a una combinación de los dos factores. Presumiblemente la irregularidad ductal corresponde a la misma irregularidad vista por PCRE y las ramas laterales visibles corresponden a ramas secundarias dilatadas del ducto pancreático principal.2,3,4,5

En el campo de las imágenes diagnósticas en medicina siempre se definen criterios para poder evitar las variaciones entre los diferentes observadores en el momento de establecer un diagnóstico. Los criterios de Cambridge en pancreatitis crónica fueron creados en PCRE con este fin.6

No existen reportes previos que clasifiquen los hallazgos endosonográficos de los pacientes con criterios de pancreatitis crónica en patrones, que puedan ser correlacionados con la etiología ,evolución y posterior pronóstico del paciente. En nuestro trabajo evidenciamos que el 84% de los pacientes a los cuales se les realiza un diagnóstico ecoendoscópico de PC tienen un patrón no tumoral y solamente un 15% un patrón tumoral, donde se evidencia la lesión de ocupación de espacio obstruyendo el conducto de Wirsung y produciendo cambios de pancreatitis crónica ascendente retrógrada. Dentro de los patrones no tumorales fue más frecuente el tipo areolar en islotes, leve y moderado, representando el 68% de los casos, los cuales en su mayoría no presentaban un diagnóstico previo de pancreatopatía y fueron detectados por la EE; debido probablemente a la posibilidad de obtener imágenes de mayor resolución en momentos más tempranos de la enfermedad pancreática. Sólo un 21% de los casos presentó evidencia de calcificaciones ductales y/o parenquimatosas. Este criterio por sí solo tiene mucha importancia en el diagnóstico de PC y ha sido hasta el presente uno de los criterios diagnósticos más utilizados para la PC, sin embargo esta sólo presente en 1 de cada 5 pacientes con PC y más aún sólo la mitad presentan

cálculos en el conducto de Wirsung. Es importante señalar que para tener estos criterios el grado de pancreatitis crónica tiende a ser severo como lo observamos en el 80% de los pacientes con PCCB.

En cuanto a las indicaciones el 80% de los pacientes fueron referidos por una patología pancreático - biliar previa y un 17% por sospecha de neoplasia. En los pacientes referidos para descarte ó clasificación de tumores a sólo un 32% se les confirmó un patrón tumoral, es decir,1 de cada 3 pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas por otro método diagnóstico fue un verdadero positivo con la ecoendoscopia, y el 69% presentaron patrones areolares ó calcificados de PC sin cáncer. De los pacientes referidos por episodios de pancreatitis aguda sin etiología conocida, pancreatitis aguda recurrente, sospecha ó antecedente conocido de pancreatitis crónica, el 11% presentaron una evidencia tumoral a la EE. En ningún paciente referido por hiperamilasemia ó cifras de lipasa elevada se diagnosticó neoplasia pancreática. De los pacientes con clínica de síndrome ictero obstructivo sólo un 18% presentó un hallazgo de cáncer. Por el contrario, de los pacientes con estudios de imágenes previos que planteaban neoplasia bilio-pancreática a el 69% de ellos se les diagnosticó una PC areolar ó calcificada con la EE.

De los pacientes con referidos con patología pancreática benigna el 72% presentaron un patrón areolar en islotes, de los cuales el 63% era leve ó moderado y el 19% un patrón calcificado. En todos los casos con pancreatopatía calcificada se encontró una evidencia de afectación moderada a severa de la glándula.

Por último, creemos que la clasificación de los pacientes utilizando los patrones de pancreatitis crónica permite separar los diferentes grados y formas de pancreatopatía, con la imagen diagnóstica de la EE, y permitiría crear un consenso entre los diferentes ecoendoscopistas en el momento de establecer un diagnóstico de pancreatopatía.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-Sleisenger & Fortrand. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Séptima edición. 2002. Editorial Panamericana. 197-1025.2.- Anand V. Sahai. EUS and chronic pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy. Volume 56. No 4. 2002. S76-S81.3.- Fazel Alí, Draganov Peter. EUS in the evaluation and management of chronic pancreatitis. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 6:107-114. 2004.4.- Raimondo Massimo, Wallace Michael. Diagnosis of Early Chronic Pancreatitis by Endoscopic Ultrasound. Are We There Yet?. Journal of the Pancreas. Vol 5, No. 1 January 2004.5.- Shawn Mallery, J; Centeno Barbara. Pancreatic tissue sampling guided by EUS, CT/US and Surgery: A comparison of sensitivity and specificity. Gastrointestinal Endoscopy. Voume 56. NO 2. 2002.218-224.

6.- Less WR, Valon AG, Denyer ME, Vahl SP, Cotton PB. Prospetive study of ultrasonography and chronic pancreatic disease. BMJ 1979; 1:162-4.7.-Wiersema MJ. Prospective evaluation of endoscopy ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancretography in patients with chronic abdominal pain of suspected pancreatic origin. Endoscopy. 1993; 25:556-64.8.- Sahai AV, Zimmermann M, Aabakken L, Tarnasky PR. Prospective assessment of the ability of endoscopic ultrasound to diagnose, exclude or estabilish the severity of chronic pancreatitis found by endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointestinal Endoscopy. 1998;48: 18-25. 9.- Kahl S, Glassbrenner B, Leodolter A, Pross M, Schulz H-U, Malfertheiner P. EUS in the diagnosis of early chronic pancreatitis: a prospective follow-up study. Gastrointestinal Endoscopy.2002;55:507-11.10.- Sandhu I Bhutani. Gastrointestinal endoscopic ultrasonography. Medical Clinics of North America. Noember 2002. 86(6).

Para cualquier información o separata contactar a el: Dr. Sosa Valencia Leonardo. CITE, Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas, San Bernardino, CaracasE-mail: cite@telcel.net.veFecha de Recepción Sep. 2006- Fecha de Revisión .Mar 2007- Fecha de Aprobación. Jun. 2007