NUEVOS CONCEPTOS EN TRAUMA DE TÓRAX

Maras, Moray.Perú

“ La FELICIDAD es una decisión propia, que debe ser tomada ahora mismo”

EPIDEMIOLOGIA

• Del trauma, 25-50% Trauma torácico penetrante y cerrado.

• Trauma tórax ocasiona 50% mortalidad en trauma civil.

• 10 -15% requieren toracotomía de reanimación

Hunt PA. Injury, Int J Care Injured. 2006;37:1-19

Temas a tratar

• Tomografía en trauma de tórax• Neumotórax oculto• Tiempo observación en heridas penetrantes• Descompresión en neumotórax a tensión

Contusiones pulmonares Aneurisma aorta torácico

Está indicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax?

Demetriades D. Arch Surg. 1998;133:1084-1088

• Estudio prospectivo, 1 año• Evaluar mediastino en trauma alta energía• Tac de rutina ptes con mecanismo de desaceleración de alta velocidad, independiente de hallazgos en Rx tórax.• 112 pacientes, 9 pacientes (8%) ruptura aorta• Solo 44.4% ptes tenían anormalidad mediastino Rx


Demetriades D. Arch Surg. 1998;133:1084-1088

Conclusión: “Recomendamos que a todos lo pacientes con lesiones

de alto riesgo de desaceleración, se les realice un TAC helicoidal de tórax de rutina para evaluar el

mediastino, sin importar si se encontraron hallazgos en la Rx tórax”.

• Descriptivo, evaluación literatura, 10 estudios• Evaluaron la presencia de anormalidades EF, Rx, US• Anormalidades EF: - Esfuerzo respiratorio anormal- Necesidad de VM - Reducida entrada de aire- Dolor tórax - Fracturas pélvicas• Fuerte predictor anormalidades Rx, más sensible US


Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283

• Conclusiones “La literatura actual indica que en pacientes con trauma cerrado con anormalidad EF, Rx tórax, US, la

tomografía puede mostrar lesiones torácicas relevantes. Sin embargo, no hay evidencia fuerte para sugerir que la tomografía debe ser omitida en

pacientes sin estos hallazgos”.


Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283

• Estudio observacional, prospectivo• 1047 pacientes adultos• 9 predictores de lesión en TAC: Edad >55años, EF tórax anormal, alteración sensorio, EF

anormal columna torácica, Rx tórax, anormal Rx columna torácica, Rx pelvis anormal, US abdomen anormal,

EB <-3mmol/l, hb <6.


Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828

• De 855 pacientes con más de un factor positivo, 484 tenían lesión, 95% sensibilidad (total ptes 508)

• 192 pacientes sin factores positivos:24 (13%) tenían lesión en tórax4 (2%) lesiones en tórax relevantes, pero no ameritaron

manejo qx. (fx T12, contusión pulmonar, neumotórax)



Conclusión• El no realizar TAC de tórax a pacientes sin factores de

lesión positivos, puede reducir en un 18% los TACs innecesrios.

• 5% lesiones pueden no ser identificadas usando estos criterios, 2% relevantes.

• Algoritmo requiere validación.



CONCLUSIONES• Pacientes con mecanismo de trauma severo

requieren TAC de tórax, independiente de los hallazgos en Rx tórax (normal).

• Anormalidades Rx tórax indican necesidad TAC, incluyendo presencia de fracturas costales

• Se requiere un estudio prospectivo para definir en que pacientes NO realizar tac de tórax.


Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828Flagel BT. Surgery. 2005;138(4):717-723Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283

Rx tórax normal Neumotórax oculto

Neumotórax oculto: cuál debe ser el manejo?

• Neumotórax no evidenciado en Rx tórax pero si en TAC.

• 2-10% pacientes trauma cerrado• Manejo es controversial: toracostomía vs

observación clínica.• Uso toracostomía aún con VM, no es necesario, evita

22% complicaciones asociadas a toracostomía.

Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025Ball Ch G. Can J Surg. 2009;52(5):E173-179Lee KL. Injury, Int J Care Injured. 2010;41: 492-494

Neumotórax oculto: cuál es el manejo?

• Revisión 3 estudios randomizados, 101 pacientes• Enderson (1993), Brasel (1999), Quellet (2009)• Adultos, pediátricos, trauma penetrante, cerrado,

algunos con VM.• Randomizados a observación / toracostomía• Evaluaron progresión neumotórax, riesgo neumonía,

días hospitalización, mortalidad, empiema.Yadav K. Resuscitation. 2010;81:1063-1068


Conclusión“ Observación puede ser segura y efectiva como la toracostomía para el manejo del neumotórax oculto. Sin embargo, no hay datos para tener una conclusión

definitiva del manejo expectante en pacientes que deben ser llevados a VM”

Yadav K. Resuscitation. 2010;81:1063-1068


• Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico• 16 centros de trauma, 569 pacientes• 121 ptes (21%) toracostomía• 448 ptes (79%) observados• 6% falló observación: progresión neumo, distrés

respiratorio, hemotórax.• 14% ptes VM falló, ninguno neumo a tensión.

Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025


• Conclusión“La mayoría de pacientes con neumotórax oculto

pueden ser de forma segura observados sin toracostomía, incluyendo los pacientes con VM.

Estos requieren un monitoreo estricto y un seguimiento con Rx tórax. ”

Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025


CONCLUSIONES• Mayoría puede ser manejado conservadoramente con

observación clínica y seguimiento Rx, incluyendo pacientes con VM.

• No hay escalas validadas para determinar el tamaño del neumotórax oculto que requiera manejo con toracostomía.

• Fallas observación: neumotórax mayor 7mm, VM, progresión en Rx tórax, distrés respiratorio, hemotórax.

Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025Ball Ch G. Can J Surg. 2009;52(5):E173-179Lee KL. Injury, Int J Care Injured. 2010;41: 492-494

Cuál debe ser el tiempo de observación en heridas penetrantes a tórax asintomáticas?

• Estudio descriptivo, prospectivo, JMH• 116 Pacientes HACP, HAF• Evaluar la eficacia de acortar el tiempo de intervalo de

seguimiento con Rx normal en trauma tórax.• Rx tórax inicio, 3 y 6 horas.• Ningún paciente desarrolló neumotórax a las 6h, que no

estaba presente en Rx de las 3h.

Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284


Conclusión“Extender el tiempo entre la Rx tórax inicial y la final a 6

horas en pacientes con trauma penetrante en tórax, no provee información adicional de la que se observa en

la Rx tórax tomada a las 3 horas”

Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284


• Estudio prospectivo, 36 meses• 100 pacientes• 75% HACP, 25% HAF• Rx tórax portátil ingreso, 3 y 6 horas PA/ lateral• 2 Pacientes desarrollaron neumotórax antes de 3 horas, ninguno

después.

Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553


Conclusión“Acortar el tiempo de observación después de lesiones penetrantes a tórax asintomáticas a 3 horas, es seguro,

costo efectivo, minimiza la exposición a radiación y puede descongestionar los servicios de urgencias”

Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553


CONCLUSIONES• Intervalos de observación y realización de Rx tórax

en trauma penetrante a tórax en pacientes asintomáticos, con Rx tórax normal al ingreso, a 3 horas es seguro.

• Rx tórax seguimiento debe ser PA y lateral• 3 horas es costoefectivo

Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómo debe ser la descompresión pleural?

Incidencia 10-50% en trauma severoPaciente RESP espontáneaFR aumentadaDistrés respiratorioTaquicardia (50-75%)Dismin. Entrada aire (50-75%)Saturación disminuída (<25%)Hiperexpansión e

hipomovilidad (10%)

Paciente en VMIncremento de la presión

ventilatoria (33%)HipotensiónHiperexpansión e

hipomovilidad (33%)Dism entrada aire (33%)

Demás signos son inconsistentes

Waydhas C. Resuscitation.2007;72:11-25Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16


• Descompresión pleural en pacientes con trauma durante la evaluación inicial, está indicada en pacientes inestables hemodinámicamente con signos de neumotórax o hemotórax.

• Descompresión con aguja siempre DEBE acompañarse inmediatamente de descompresión pleural: incisión + digital.

Fitzgerald M. Injury, Int J Care Injured. 2008;39:9-20

Review


INDICACIONES para Descompresión Torácica inmediata• Paciente Sospecha de Neumotórax a tensión• Saturación <92%• PAS <90mmHg• FR < 10 o >35• Disminucion nivel conciencia con alto flujo oxígeno• Paro cardíaco: toracostomía, no con aguja

Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404


Por qué no es útil la descompresión torácica con aguja sola?

• No penetración a cavidad pleural.• Poca longitud aguja, recomienda 5cm• 1/3 pacientes tienen pared torácica > 5cm• Obstrucción: sangre, tejido• Incapacidad drenar gran cantidad aire• Requerir repetición

Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404


• CONCLUSIONES• Toracentesis con aguja es una medida poco confiable

de descomprimir el tórax en un paciente inestable, debe usarse como técnica de último recurso.

• Disección de la pleura y descompresión digital es esencial para el tratamiento y no DEBE RETRASARSE.

• Inserción tubo a tórax es segunda prioridad.• Técnicas para prevenir complicaciones: asepsia,

exploración digital.

Fitzgerald M. Injury, Int J Care Injured. 2008;39:9-20Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404

CONCLUSIONES

• Trauma de tórax continúa siendo una causa común de muerte por trauma.

• Observación clínica y seguimiento.• Alto nivel de sospecha.• Manejo conservador no qx en pacientes estables

hemodinámicamente debe tenerse en cuenta.

GRACIAS!

“ Expresa siempre lo que sienta tu corazón, no te guardes el AMOR que llevas dentro, pues de nada sirve… Búscalo en tu interior y compártelo con el

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