Nütrisyonel Rikets

Dr. İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

� Rikets nedir?

� Nütrisyonel rikets (vitamin D eksikliği ve/veya kalsiyum alım eksikliği)

Dersin içeriğiDersin içeriği

� Vitamin D bağımlı rikets tip 1 ve tip 2

� Hipofosfatemik rikets

Rikets nedirRikets nedir??

RiketsRikets –– Tarihsel perspektifTarihsel perspektif

Francis Glisson"De Rachitide” 1650

Daniel Whistler (1619–1684)

Rikets nedirRikets nedir??� Büyüyen çocukların hastalığıdır.

� Büyüme plağı ve osteoid minerilizasyonda bozuluma

� Düşük serum fosfat düzeyi riketsin olmazsa olmasıdır. .

Raşitik büyüme plağıNormal büyüme plağı

HİPOFOSFATEMİHipertrofik

kondrositlerdeapoptoz

OLMUYOR

FOSFAT iyonlarından kaynaklananhipertrofik

kondrositlerinapoptozu

Büyüme plağındaki farklılaşmasını

tamamlamış kondrositlerin apoptozunda

bozulma riketsin klinik ve radyolojik bulgularından sorumludur.

Rikets

Kalsiopenik rikets Fosfopenik rikets(Hipofosfatemik rikets)

Vitamin D ilişkili rikets• Vitamin D eksikliği

Hepatik 25-hidroksilizasyon

- X-linked Dominant (PHEX gen mut.)

- Otozomal Dominant (FGF23 mut.)• Hepatik 25-hidroksilizasyonBozukluğu• 25(OH)D’nin renal 1α-hidroksilizasyonunda bozulma • 1,25(OH)2D son organ direnci

Diyet ile kalsiyum alım eksikliğinebağlı rikets

- Otozomal Dominant (FGF23 mut.)

- Otozomal Resesif Type 1 (DMP1 mut.)

- Otozomal Resesif Type 2 (ENPP1 mut.)

- Hiprerkalsiüri ile giden (SLC34A3 gen mut.)

- İlişkili durumlar:

(a) McCune-Albright sendromu

(b) Tümör ilişkili osteomalazi

(c) Lineer nevus sebaseus sendromu

Rikets

Kalsiopenik rikets Fosfopenik rikets(Hipofosfatemik rikets)

Artmış PTH

Renal fosfat kaybı

HİPOFOSFATEMİ

Büyüme plağındaki farklılaşmasını tamamlamış

kondrositlerin apoptozunda bozulma

ve

Kemik mineralizasyonunda azalma

Klinik belirti ve bulgular

• Kemik ağrısı, huzursuzluk, irritabilite

• El ve ayak bileklerinde şişlik

• Fontanel kapanmasında gecikme (normali 2 yaşına kadar kapanır)

• Diş çıkmasında geçikme (10 aylık olduğunda kesicilerin olmaması, • Diş çıkmasında geçikme (10 aylık olduğunda kesicilerin olmaması,

18 aylık olduğunda molar dişlerin olmaması)

• Kraniotabes

• Frontal Bossing

• Raşitik tespih “Rachitic rosary”

Raşitik tespih

Klinik bulgular

• Kraniotabes: Kafa kemiklerinin yumuşak olması, erken süt

çocukluğu döneminde gözlenir.

Fakat normal bir bebekte de -özellikle prematüre bebeklerde-

gözlenebilir.gözlenebilir.

• Eğer rikets daha ileri bir yaşta gelişirse

kafatasında kalınlaşma “frontal bossing”

Frontal bossing

Kemik Dışı Klinik Bulgular

• Hipokalsemik nöbet ve tetani

• Hipokalsemik dilate kardiyomiyopati (kalp yetmezliği, aritmi,

kardiyak arrest, ölüm)

• Ateş veya huzursuzluk özellikle geceleri

• Kilo alım azlığı, uzama hızında azalma

• Kas güçsüzlüğü ile kaba motor gelişiminde gerilik

• Artmış intrakranial basınç

Göğüs deformitesi- Huni göğüs(Funnel chest – pectus

excavatum)

Güvercin göğsü(Pigeon chest)

O bacak X bacak

Radyolojik bulgular

• Uzun kemiklerde osteopeni ve kortikal kemiklerde incelme

• Stres kırıkları

• Metafizyel genişleme-düzensizlik

• Metafizyel çanaklaşma• Metafizyel çanaklaşma

Knock knee deformity (genu valgum)X bacakX bacak

Bowleg deformity (genu varum) O bacakO bacak

Wind-swept Abnormality due to

Calcium Deficiency Rickets

� Vitamin D eksikliğine bağlı rikets

� Hepatik 25-hidroksilizasyon bozukluğu

Vitamin D bağımlı rikets Tip I

Vitamin D ilişkili rikets

� Vitamin D bağımlı rikets Tip I

(25(OH)D’nin renal 1α-hidroksilizasyonunda bozulma )

� Vitamin D bağımlı rikets Tip II

(1,25(OH)2D son organ direnci )

Vitamin D eksikliğine bağlı rikets

Vitamin D kaynağı

UV- B UV- B

Minimum eritem dozu (MED)

• UV maruziyet birimi

• MED cildin hafif pembemsi olmasına neden olan maruziyet

• Tüm vücut 1 MED maruziyet'i ≈ 10.000-20.000 IU vit D

• Vücudun %40’i ¼ MED maruziyet'i ≈ 1000 IU vit D

• Saat 10.00-15.00 1 MED açık tenlilerde 4-10 dk

koyu tenlilerde 60-80 dk

• Çocuklarda daha az maruziyet yeterli olabilir.

Vitamin D kaynağı Vitamin D kaynağı

Morina balığıUskumru

SomonRinga balığı

25(OH)-D düzeyine göre vitamin D durumunun sınıflaması

25(OH)-D düzeyi

ng/mL

25(OH)-D düzeyi

nmol/L

Ciddi eksiklik ≤ 5 ≤ 12,5

Eksiklik ≤ 12 ≤ 30

Yetersizlik 12-20 30-50

Yeterli 20-100 50-250

Fazlalık >100 >250

Toksisite Vitamin D fazlalığı + Hiperkalsiemi + Hiperkalsiüri + Baskılı

paratiroid hormon (PTH)

Munns et al. Horm Res Paediatr. 2016

D vitamini eksikliğinde biyokimyasal değişikliler

25(OH)-D Ca PO4 ALP PTH 1,25(OH)- D Radyolojik değişiklikler

Hafif ↓ N/↓ N ↑ N N Osteopeni

Orta ↓↓ N/↓ ↓ ↑↑ ↑ ↑ Raşitik değişiklikler +

Ağır ↓↓↓ ↓ ↓↓ ↑↑↑ ↑↑ ↑/N/↓ Raşitik değişiklikler ++

Nütrisyonel rikets tedavisi için vitamin D dozuYaş Günlük doz

90 gün, IUTek doz, IUStoss tedavisi *

İdama günlük doz, IU

< 3 ay 2000 - 400

3-12 ay 2000 50.000 400

>12 ay- 12 yaş 3000-6000 150.000 600

>12 yaş 6000 300.000 600

* Stoss tedavisi; 10.000 – 20.000 IU/kg (max 600.000 Ü ) oral tek doz

– Oral kalsiyum

30-75 mg/kg/gün elementel kalsiyum 3 dozda

Yüksek dozda başla 2-4 haftada dozu azalt

Pratik yaklaşım 500 mg/gün (yaş ve kiloya bakılmaksızın)

* Stoss tedavisi; 10.000 – 20.000 IU/kg (max 600.000 Ü ) oral tek doz

� Belirtilerin düzelmesi (~ 2 hafta)

�↑ serum Ca, P ve 25(OH)-D (1.-3. ayda kontrol edin)

�↓ serum PTH & ALP (3. ayda kontrol edin)

Tedavi yanıtının izlemi

�↓ serum PTH & ALP (3. ayda kontrol edin)

� Radyolojik iyileşme (~ 3 ay)

� O bacak veya X bacakta iyileşme (~ 2 yıl)

� İyileşme sonra 400-600 ü/gün D vitamini takviyesi sağlanmalı

RReçeteeçete

Vitamin Vitamin DD+ +

KalsiyumKalsiyum

Radyolojik değişikliklerRadyolojik değişiklikler

� 0-12 ay 400 Ü / gün D vitamini

� 1-18 yaş 600 Ü / gün D vitamini

Vitamin D eksikliğinin önlenmesi

Daha düşük dozlar D vitamini eksikliğine bağlı riketsi önler

Fakat vitamininin kemik dışı faydaları göz önünde

bulundurulduğunda yukarıdaki dozlar önerilmektedir.

� Tüm anne sütü ile beslenen bebekler

� < 500 ml/gün D vitamini takviyeli bebek maması ile beslenen

bebekler

Vitamin D takviyesi

bebekler

�D vitamini takviyesine bebek > 10 gün olduğunda başlanmalı

Kalsiyum eksikliğine bağlı rikets

Günlük Kalsiyum ihtiyacı

Süt çocukları Kalsiyummg/gün

0-6 ay 200

7-12 ay 260

Okul öncesi çocuklarOkul öncesi çocuklar

> 12 ay >500 yeterli300-500 yetersiz alım< 300 eksiklik = risk

Günlük Kalsiyum ve D vitamini İhtiyacı

Süt çocukları Kalsiyummg/gün

D vitünite

0-6 ay 400 (200) 400

7-12 ay 600 (260) 400

Okul öncesi çocuklar

Besin Miktar Ca içeriği

(mg)

Süt 200 ml 240

Yoğurt 200 ml 320Okul öncesi çocuklar

1-3 yaş 700 (>300) 600

4-8 yaş 1000 600

Okul çocukları ve genç erişkinler

9-13 yaş 1300 600

14-18 yaş 1300 600

> 18 yaş 1000 600

Yoğurt 200 ml 320

Beyaz Peynir Kibrit

kutusu

150

Kaşar

Peyniri

Kibrit

kutusu

240

Ayran 200 ml 160

Sperling 4. baskı

Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets

19 aylık Erkek • Somalili

• Anne sütü ile beslenmiş• Süt ürünleri yumurta ve balık allerjisi var• Makarna pirinç, patates ve az miktarda et ile beslenmiş• Multivitamin kullanıyormuş •Geç yürüme yakınması ile başvurmuş

Ca mg/dl 6,5 düşükP mmol/l 1.01 düşükALP U/L 1023 yüksekPTH pg/ml (11-35) 192 yüksek25OHD2 nmol/l 70.6 normal25OHD3 nmol/l <15 düşük

•Geç yürüme yakınması ile başvurmuş

19 ay 24 ay

Reçete

Calcium

Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets

Calcium Sandoz

Vitamin D Bağımlı rikets (VDDR)Tip 1 ve Tip 2Tip 1 ve Tip 2

�cCa 8.1 mg/dl (8,8-10,4)

� P 0.59 mmol/l (1.1 – 2.0)

ALP 3636 IU/l (100 - 733)

� PTH 1087 pg/ml (10 - 60)

� 25(OH)D 31 ng/ml (20-100)

VDDR Tip 1

� 25(OH)D 31 ng/ml (20-100)

� 1,25(OH)2D < 10 pg/ml (20 - 50)

Ciddi riketsli 16 aylık çocuk

CYP27B1 (1α-hidroksilaz) geninde inaktivasyon mutasyon

4 yaş 3 aylık kız

�cCa 8.4 mg/dl (8,8-10,4)

� P 2,0 mg/dl (2,7-6,0)

VDDR Tip 2

ALP 6182 IU/l (20-400)

� PTH 423 pg/ml (10 - 60)

�25(OH)D 40 ng/ml (20-100)

� 1,25(OH)2D 128 pg/ml (20 - 50)

VDDR tip 1 (1 alfa hidroksilaz eksikliği)

� Fizyolojik dozda kalsitriol [1,25(OH)2D] veya alfakalsidiol

VDDR tip 2 (Vitamin D direnci)

� Farmakolojik dozda kalsitriol [1,25(OH)2D] veya alfakalsidiol

Tedavi

� Farmakolojik dozda kalsitriol [1,25(OH)2D] veya alfakalsidiol

(örn.: 3-6 mcg/gün)

+ Oral kalsiyum (2 - 3 gr/gün)

� Uzun dönem IV kalsiyum infüzyonu gerekebilir

(özellikle alopesisi olan hastalarda)

RiketsRikets

Kalsiopenik rikets Fosfopenik rikets(Hipofosfatemik rikets)

Vitamin D ilişkili rikets• Vitamin D eksikliği

Hepatik 25-hidroksilizasyon

- X-linked Dominant (PHEX gen mut.)

- Otozomal Dominant (FGF23 mut.)• Hepatik 25-hidroksilizasyonBozukluğu• 25(OH)D’nin renal 1α-hidroksilizasyonunda bozulma • 1,25(OH)2D son organ direnci

Diyet ile kalsiyum alım eksikliğinebağlı rikets

- Otozomal Dominant (FGF23 mut.)

- Otozomal Resesif Type 1 (DMP1 mut.)

- Otozomal Resesif Type 2 (ENPP1 mut.)

- Hiprerkalsiüri ile giden (SLC34A3 gen mut.)

- İlişkili durumlar:

(a) McCune-Albright sendromu

(b) Tümör ilişkili osteomalazi

(c) Lineer nevus sebaseus sendromu

Nütrisyonel R. VDDR tip 1 VDDR tip 2 Hipofosfatemik R.

Ca D veya N D D N

P D veya N Y, N veya D D D

ALP Y Y Y Y

25 (OH)-D D Y N N

1,25 (OH)-D D, N veya Y D Y N

PTH Y Y Y N

KMY D D D N veya Y

Tedavi Ca, vit D ve/veya P Kalsitriol Yüksek doz Ca P ve Kalsitriol

D; düşük, N; normal, Y; yüksek, KMY; kemik mineral yoğunluğu

Soru ve katkılar lütfenSoru ve katkılar lütfen

Dr. İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/