întotdeauna rezultatul unui efort de
Transcript of întotdeauna rezultatul unui efort de
,,Calitatea nu este niciodată un accident, este
întotdeauna rezultatul unui efort de
inteligență”
« auditul intern = urechea internă, sediul echilibrului corpului uman. Auditul nu trebuie să asigure echilibrul, ci doar să verifice dacă suntîntrunite condițiile necesare pentru a-l păstra, să instrumenteze stăpânirea dezordinii, adaptarea la schimbări, să evalueze gradul de securitate șiriscurile. »
Lionel Stoleru (ministru pentru Dialog (1988-1991) în Administrația François MiTerrand)
AUDIT CENTRAT PE O PROBLEMA
Masurarea calitatii in situatia montarii unui CVP cu
aprecierea riscului procesului clinic
Motivatie
Imbunatatirea calitatii serviciilor medicale si un plus de
bine pacientului
“Peripheral venous catheter, a dangerous weapon. Key
points to improve its use”A. Capdevila-Reniua, J.A. Capdevila
Procedura invaziva cel mai frecvent practicata in spitale(80-90% din pacientii internati necesita terapie iv; 95% prin CVP pe termen scurt) ex. 300 milioane de CVP se folosesc anual in SUA
Multiple complicatii ( flebite, extravazare, spasmevenoase, infiltratii si infectii nosocomiale cu punct de plecare sanguin, tromboflebita)
Repercursiuni nedorite ( durere, nefunctionalitate CVP, intreruperea terapiei prescrise, necesitate montare noucateter, generand costuri suplimentare si mai ales timpipierduti in activitatea zilnica, in final conducand la accentuarea suferintei pacientului, cresterea morbiditatiisi chiar mortalitatii, prelungirea duratei de spitalizare sievident cresterea costurilor)
Presupune un risc important pentru pacient?
DA Incidenta flebitelor variabila (pana la 75% in unele studii)
Exita dovezi convingatoare privind asistenta medicalaadecvata in ceea ce priveste managementul CVP siimportanta acestui proces clinic
DA in literatura de specialitate
NU in inregistrarile auditate
Intotdeauna nivelul de ingrijire la “un moment actual” poatefi imbunatatit?
Evident DA
Exista standarde catre care trebuie sa tindem?
DA nivelul tolerant maxim al incidentei flebitei este ≤ 5%
1. documentarea managementului CVP in FOCG si planul
de ingrijiri la 100% din pacientii purtatori de CVP,
cerinte pentru monitorizarea procesului clinic si
diminuarea riscul legat de acesta
2. Utilizarea scorului VIP ca instrument de monitorizare a
CVP inserate, la 100% din pacientii purtatori de CVP,
avand ca rezultat maximizarea utitilitati lui in preventia
flebitelor
6 luni – termen de indeplinire a obiectivelor propuse
“A dezvolta”
“A consolida”
“A schimba”
“A repara”
Ghiduri de bune practici
Studii efectuate pe aceasta temaA SE VEDEA BIBLIOGRAFIA
…evaluarea practicii curente cu privire la
montarea, utilizarea si ingrijirea unui CVP intr-un
spital
…evaluarea documentatiei privind managementul
CVP bazat pe protocoale/proceduri
…practica curenta este complianta cu standardele
stabilite prin politica spitalului, care la randul ei
promoveaza evidenţele cuprinse in ghidurile celor
mai buna practici
Fara supraincarcarea personalului
Cu minime costuri suplimentare
AUDIT COMBINAT
ETAPA RETROSPECTIVA : colectare si analiza date inregistrate in FOCG si planul de ingrijiri, referitoare la managementul CVP; PROCEDURI SI PROTOCOALE legate de aceasta tema ; REGISTRUL DE RISCURI; CHESTIONAR DE SATISFACTIE PACIENT
Colectare manuala
A permis stabilirea unei scale a situatiei temei selectate:
“SCALA PROBLEMELOR”
masuri propuse si ETAPA PROSPECTIVA
Au fost selectate un numar de 62 FOCG ( aleator) si PLANURILE DE INGRIJIRI adiacente, din care 7 FOCG pe sectie ATI ( risc crescut)
Pacienti externati in trimestrul I 2018 intr-un spital din Romania
SEX
F
M
29 pacienti
33 pacienti
VARSTA
˂65 ani
≥65˂80 ani
≥80
4 pacienti
27 pacienti
31 pacienti
Factori de risc medicali (
DZ, HTA, imobilizare, tratament
anticoagulant,insuficienta venoasa
cronica, obezitate, alcoolism,etc) 50 pacienti
Neoplazii 16 pacienti
Tratament antibiotic 11 pacienti
Tratament cu amiodarona 1 pacient
Tratament cu heparina nefractionata 4 pacienti
Transfuzie MER si PPC/MT 4 pacienti
Fara tratament injectabil i.v. 11 pacienti
Cu tratament injectabil i.v. 51 pacienti
(administrare de
fluide, medicamente, antibiotice, transfuzie de
MER si derivate sanguine) , din care 1 pacient cu
CVC montat de la zi 1 de internare
SCOP TERAPEUTIC
SCOP EXPLORATOR ? ( Nu s-a putut aprecia din documentele analizate)
“instructiuni de lucru : 1.04.2015”
Nu respecta indicatiile Ordinul 600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al entitatilor publice ANEXA Nr. 2 la cod «PROCEDURA DOCUMENTATA»
nu este precizat clar instrumentul de monitorizare a flebitei de cateter(ex: scorul VIP )
Nu sunt mentionate in procedura “scala de evaluare a riscului de flebita” si Fisa de monitorizare a CVP (evaluarea riscului siinterventii)
Nu sunt recomandari referitoare la locuri de insertie de predilectie / de consemnare a locului de insertie
Nu este indicata recomandarea de instructaj al pacientului purtatorde CVP cu privire la “semne si simptome de alarma”/obligativitateaindepartarii le externare
ATENTIE ! NU E CRITICA
NU SE REGASESTE INTRE PROTOCOALELE
CLINICE ALE SPITALULUI
documentate in Fisa de evolutie zilnica/ planul de tratament
referitoare CVP
Indicatie de montare CVP pentru tratament i.v./ indepartare
cateter neutilizat mai mult de 24 ore/ monitorizare CVP /
eventuale complicatii post CVP si atitudinea vis a vis de
acestea/ indicatie indepartare cateter cu motivarea deciziei
0/50
FOCG
COMPLETAT ZILNIC IN FIECARE TURA
Frecventa monitorizarii
Instrumentul de monitorizare ( scor VIP?) si consemnarealui in planul de ingrijiri
Consemnarea locului de insertie al CVP
Atitudinea impusa de scorizare?
Date referitoare la indepartarea cateterului, cu justificare
Date referitoare la indepartarea cateterului la externare
Consemnare instructaj pacient ( chiar si verbal) referitor la calitatea de purtator de CVP
Riscul de flebita postcateter tratat in Registrul de riscuri?
NU
Chestionarul de satisfactie al pacientului are rubricareferitoare la “branula”?
NU
Date medicale referitoare la CVP consemnate de medic in
0/50 FOCG
Monitorizare CVP in planul de ingrijiri 34/50 FOCG
Fara monitorizare CVP in planul de ingrijiri 16/50 FOCG
MONITORIZARE
DA
NU68%
32%
Monitorizare corecta si completa 9/50 FOCG
Montorizare incompleta 25/50 FOCG
Monitorizare cu erori 7/50 FOCG
MONITORIZARE
CORECT
NECOMPLETATE
INCOMPLET
INCORECT
14%
36%
50%32%
18%
Precizare loc de montare 0/50 FOCG
Reinserare cateter la scor ≥2 3/50 FOCG
reinserare cateter la scor 0 sau 1 3/50 FOCG (4 reinserari)
reinserare cateter fara scor 1/50 FOCG (2X)
Frecventa monitorizarii este zilnic, o data /zi , dar nu in fiecare tura
Date referitoare la schimbare pansament fixator ( nu stareapansamentului) 32/50 FOCG
Precizare indepartare cateter 9/50 FOCG
precizare privind instructajul pacientului referitor la CVP 0/50 FOCG
Alte complicatii legate de cateter precizate 0/50FOCG
8 FOCG si plan de ingrijiri adiacent
DS de la 2 zile pana la 28 zile
4F/3B
≥65 ani 2; ˂65 ani 5
1CVC montat din zi1
2 CVC montate in zi 2 , dupa CVP
Factori de risc flebita :
Neoplazii 3
Transfuzii 1
Tratament anticoagulant 7
Antibioterapie 4
MONITORIZARE
FARA MONITORIZARE
CORECTA
INCOMPLETA
INCORECTE
29%
29%57%
29%
14%
Incidenta flebitei postcateter
3/50 purtatori de CVP (6%)
3/9 purtatori de CVP (33,33%)
3/32 purtatori de CVP (8,82%)
Pentru monitorizare sunt utilizate :
“scala de evaluare a riscului de flebita” (denumirecorecta? Scala de evaluare a flebitei? Scor visual de apreciere a flebitei?)
Fisa de monitorizare a CVP (evaluarea riscului siinterventii)
! Nu sunt procedurate
Educatia asistentelor medicale in perfuzia intravenoasa si
montarea intravenoasa a CVP precum si documentatia de
rutina a monitorizarii CVP s-a demonstrat ca reduc riscul
de infectii de cateter.
De aceea, inainte de stabilirea unui plan de masuri, am
gandit aplicarea unui chestionar prin care sa facem o
analiza a perceptiei asistentelor asupra factorilor de risc
pentru flebita si importanta monitorizarii CVP.“Nurses' perception of risk factors for infusion phlebitis: A cross-sectional survey
Xiang-Feng Li, Wei Liu, Ying Qin”
Numar pacienti /asistenta/spital ? Numar pacienti/asistenta/sectie ATI ? CPCIN –monitorizare infecti nosocomiale de CVP? Registrul de riscuri- tratare riscului de flebita Modalitati de atentionare “purtator de CVP” la patul
bolnavului ? Atentionare vizuala de reamintire personalului de ingrijire
sa completeze documentatia insertiei CVP Modalitati de educatie a pacientului , inclusiv instructaj
verbal neconsemnat Cursuri planificate de educatie medicala a asistentelor cu
tema punctia venoasa/montarea si monitorizareaCVP/scor VIP
ASISTENTE
PACIENTI
MEDICI
CPCIN
Fisa la patul bolnavului cu rubrica speciala pentruindicatie de montare CVP (plastic atentionare !)
In planul de tratament zilnic, rubrica separata referitoare la CVP; identifica pacientul ca purtator CVP si zilnic obligaechipa medicala sa revizuiasca indicatia de pastrare/insertie a CVP
prezentari/postere/sesiuni educative
( “educatie intre colegi”)
Atentionare in sistemul informatic :
purtator de CVP
MEDICI
SPITAL ……………………………..
SECTIE……………………. SALON
MEDIC……………………..
LISTA PROBLEME CRITICE
1. INDICATIE OXIGENOTERAPIE
2. PROFILAXIE VTE ( daca nu e CI)
3. INDEPARTARE CVP daca nu e utilizat/data montare
pansament fixator
4. INDEPARTARE / JUSTIFICARE PASTRARE CVP
(acelasi)
5. Este pacientul cu RISC DE CADERE? Daca da:
Revizuire procedura de montare, monitorizare, ingrijire
CVP conform normelor in vigoare cu reinstruire
Postere aplicate pe trolere tratament , de reamintire
aplicare scor VIP (plastic atentionare !) si documentarea
monitorizarii
Sesiuni educative /cursuri de EMC
Chestionare de evaluare aplicate periodic
ASISTENTE
ATENTIE PERSONAL MEDICAL!
CATETER VENOS PERIFERIC
INSERAT
INDEPARTEAZA
ANTT
DOCUMENTATIE
VA ROG
PROPUNERE
Pliante distribuite cu informatii privindCVP, ”simptome si semne” precoce de flebita de alarmace permit interventia rapida
postere ce reamintesc pacientilor sa se asigure ca li s-a indepartat CVP inainte de externare
Chestionarul de satisfactie al pacientului cu rubricilegate de CVP:
”vi s-au explicat posibilele probleme legate de branula?”
“ati avut probleme cu branula?”
“s-a indepartat branula inainte de externare?”
PACIENTI
Monitorizare hemoculturi pozitive cu Stafilococ aureucu ancheta epidemiologica pentru a stabilii legatura cu in CVP montat (infectiii de CVP)
Periodic evaluata si comunicata infectiile nosocomialede cateter VP ( “educatie intre colegi”)
CPCIN
Monitorizare periodica ex: bisaptamanal in catevapuncte aleatorii(9 pct) , pe o perioada de 6 luni
STRUCTURANumar CVP utilizate /numar pacienti externati
PROCES Numar FOCG cu cu informatii medicale referitoare la cvp ( indicatie/eventuale complicatiiNumar planuri de ingrijire cu scor VIP documentat/numar de pacinti purtatori de CVP
REZULTATNumar de flebite /numar de pacienti cu CVPNumar de flebite/total numar de CVP utilizateNumar hemoculturi pozitive cu stafilococ aureu la pacientipurtatori de CVP/numar CVP utilizate