Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov:...
Transcript of Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov:...
Profylaxia infekčnej endokarditídy: krok späť
Prof. MUDr. Vasiľ Hricák, PhD, FESC
Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava
„Malý plameň sa rýchlo utlmí, ale ak ho necháte sa rozšíriť, potom ani rieky ho neuhasia“
Wiliam ShaekspeareWiliam Shaekspeare
(ilustruje filozófiu profylaxie IE u rizikových pacientov...)
Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov:horú čku, hlad a vojnu . Z nich zďaleka„najvä čším“, z ďaleka „najhorším“ je horú čka
(Osler)
Máloktorá infekcia dokáže tak rýchlo usmrti ťMáloktorá infekcia dokáže tak rýchlo usmrti ťčloveka ako akútna endokarditída. Človekmôže by ť ešte v pondelok zdravý, v utorokťažko chorý a v stredu mŕtvy.
(Hamburger, 1963 )
Prevencia infekčnej endokarditídy
“When meditating over a disease, I never think of finding a remedy for it but, instead, search for a instead, search for a means to prevent it.”
Louis Pasteur
Schottmuller (1910) � streptokoková etiológia IE
Thayer (1930) � zaviedol termín infekčná E. zdôraznili
v r.1966 Lerner a Wenstein)
Dawson (1940) � Vyliečenie i.v. PNC subakut. IE
Hunter (1950) � baktericidný synergizmus PNC + AMG
Endokarditída Endokarditída -- historický preh ľad historický preh ľad -- pokra čovaniepokra čovanie
Hunter (1950) � baktericidný synergizmus PNC + AMG
Kay (1960) � prvý úspešný chirurgický výkon IE
r. 1955 � publikované prvé odporúčanie pre
profylaxiu IE
Sumbal (1927-29) � „Vleklé malígní endokarditídy:
studium anatomo-klinické a experimentální“. (60s.)
Prečo profylaxia IE?
� IE ostáva závažným aktuálnym medicínskym problémom
� IE život ohrozujúci stav s neuspokojivým znížením morbidity
a letality
- kongestívne srdcové zlyhávanie 50-60%
- embolizácie 20-40%
- letalita natívna IE 10-20%
protetická IE 20-50%
� incidencia 15-60 prípadov /milión/ rok, neklesá, s vekom narastá� incidencia 15-60 prípadov /milión/ rok, neklesá, s vekom narastá
� invazívne procedúry - častá bakteriémia
� experimentálne štúdie – ATB ↓ bakteriémia, IE
� zmena „tváre“ IE
� IE ostáva „strašiakom“ pre kardiológa, kardiochirurga
� Profylaxia IE je asi najkontroverznejšia oblasť v zmysle prevencie
v kardiológii
- nové odporúčania EKS - zásadná zmena vo filozofii ATB prof. IE
- EBM: IC → IIaC (EKS); IIaB (ACC/AHA)
- krok alebo skok späť - prečo?
Profylaxia infek čnej endokarditídy (IE) Profylaxia infek čnej endokarditídy (IE)
Pozadie problému :Pozadie problému :
IEIE ostávaostáva závažnýmzávažným životživot ohrozujúcimohrozujúcimochorenímochorením .. SprávneSprávne indikovanáindikovaná ATBATB -- profylaxiaprofylaxiamôžemôže zníži ťznížiť rizikoriziko vznikuvzniku IEIE.. ProblémomProblémom ostávaostávaindikácia,indikácia, ovládanieovládanie aa dodržiavaniedodržiavanie profylaktickýchprofylaktickýchprotokolovprotokolov vv klinickejklinickej praxipraxi..
19551955--20102010:: nienie jeje „jednota“„jednota“ vv protokolochprotokoloch(indikáciach)(indikáciach) odbodb.. spolo čnostíspolo čností::
ESCESC vsvs BritishBritish CardiacCardiac SocSoc.. ss FrenchFrench CSCS vsvs AHA/ACCAHA/ACC vsvsBritishBritish SS.. forfor AntimicrobAntimicrob ChemothChemoth vsvs NICENICE......
Vývoj indikácií antibiotickej profylaxie infekčnej endokarditídy
C. Selton-Suty, La lettre du Cardiologue 2009
Profylaxia infekčnej endokarditídyVývoj ATB profylaxie (dentálna profylaxia)
ACC/AHA odp. - rok Režim ATB
1955. 1957, 1960 ATB - 5 dní
1965, 1972 ATB – 3 dni
1977 ATB – 3 dávky
1984 ATB – 2 dávky 1984 ATB – 2 dávky
1990 ATB – 2 dávky
1997 ATB – 1 dávka (Európa 1995)
↓
2008 ATB – 1 dávka
Rozdiely USA vs Európa (jednotlivé odb. spoločnosti)
Kvalita manažmentu endokarditídyKvalita manažmentu endokarditídy
� 64% pacientov (pts) - nedostato čný dg. postup
-- bez hemokultúry pred ATB lie čboubez hemokultúry pred ATB lie čbou
-- bez hospitalizácie (rizikoví pac.)bez hospitalizácie (rizikoví pac.)
�� 20% pts20% pts -- nedostato čná ATB lie čbanedostato čná ATB lie čba
�� 29% pts29% pts -- nedoriešená zistená vstupná brána nedoriešená zistená vstupná brána �� 29% pts29% pts -- nedoriešená zistená vstupná brána nedoriešená zistená vstupná brána
infekcie pred prepustením z nemocniceinfekcie pred prepustením z nemocnice
�� 42% pts42% pts indikovaných na operáciu malo indikovaných na operáciu malo
neoprávnene oneskorenú chirurgickú lie čbu neoprávnene oneskorenú chirurgickú lie čbu
(perzistujúca horú čka, srdcové zlyhávanie)(perzistujúca horú čka, srdcové zlyhávanie)
�� 72% pts72% pts -- opomenutá ATB profylaxiaopomenutá ATB profylaxia
Základná schéma patogenézy Základná schéma patogenézy infek čnej endokarditídyinfek čnej endokarditídy
„Normálny endokard“
Poškodenie endokardu
trauma, turbulencia, metabolické zmeny
doštičkovo – fibrínové zmeny
Nebakteriálna trombotická endokarditída (nebakter.endokardiálna trombóza)
Infekcia doštičkovo-fibrinového trombu („zrelá“ vegetácia)
Infekčná endokarditída
bakteriémia, adherencia, agregácia, kolonizícia
„septikémia“
V. Hricák: Infekčná endokarditída, SAP, 2001, 151 s.
Profylaxia IE - krok/skok späť - prečo?
� doterajšie odpor. patofyziológia IE
z etických dôvodov z experiment. prác,
klin. poznatky
� argumenty pre redukciu prof. IE
� chýba voliteľné „optional“ rozhodnutie
� protiargumenty
► incidencia bakteriémie ...
► riziká - benefit (alerg. reakcie)
► nedostatok vedeckých dôkazov
► obava zo selekcie rez. baktérií
► ústup IE orálne streptokoky
Profylaxia IE u koho a kedy (EKS IC → II a C)
EKS: iba skupina s vysokým rizikom IE
� chlopňová protéza
� protetický materiál → chlop. plastika alebo iná korekcia v srdci
� prekonanie IE
� niektoré kongenitálne srdcové ochorenia riešené chirurgicky /
intervenčneintervenčne
EKS: pri stomatologických výkonoch spojených s krvácaním (platí
aj pre TE)
EKS: � stredné riziko - nie
� RES, GIT a GU výkony - nie
Profylaxia IE� EKS vs ACC/AHA vs NICE vs iné odbor. spoločnosti
� chýba voliteľné („optional“) rozhodnutie na základe komplexného
zváženia konkrétneho lekára u konkrétneho pacienta
� môj názor - príklady ...
Súhrn:
a) závažné, obtiažne klinické situácie neobsiahnuté v odporúč. →
možný dopad vzniku IE môže byť pre pacienta katastrofou!
b) EKS aj ACC/AHA nateraz
rešpektovanie zaužívaných protokolov
prechod na nový postup ATB profylaxie (potreba
epidem., klinické št.)
Obtiažné klinické situácie pre profylaxiu infekčnej endokarditídy
(podľa odporúč.ESC 2009 nepodliehajú profylaxii IE...?)
•Pacient diabetik tolerujúci betalaktámové ATB, jeden mesiac po náhrade aortálnej
chlopne umelou mechanickou protézou s malým paravalvulárnym „leakom“ podstupuje kolonoskopiu s viacpočetnou extirpáciou polypov – sme toho názoru, že prínos ATB profylaxie v tomto prípade prevyšuje riziko.
2.
Kto by aspoň neuvažoval dať Libman-Sachsovej endokardiálnej trombóze (alebo pacientovi s antifosfolipidovým syndrómom) s mitrálnou regurgitáciou a s jasnými vegetáciami (echokg) ATB profylaxiu pri zubných krvácajúcich alebo iných inštrumentálnych výkonoch?
3.
Pacient tolerujúci betalaktámové ATB s defektom komorového septa + bikuspidálna aortálna chlopňa, ktorý ide podstúpiť extrakciu zuba...?
V.H.
Faktory ovplyvňujúce voľbu ATB profylaxie infekčnej endokarditády (nie sú v odpor. EKS 2009)
Med Mal Infect 2002
Stomatologická infekcia - spontánna bakteriemia - rizikový faktor infekčnej endokarditídy u rizikovej skupiny chorých
Prevalencia a trvanie bakteriémie po extrakcii zuba pri celkovej anestéze (1 h., OR=9.0) vs lokálna anestéza
(30 sek., OR=3,8, 15 min., OR=4,7)
Tomas I et al. Univerzita Compostela, Spain
Protetická infekčná endokarditída - vegetácie v oblasti ringu umelej chlopne
Protetická infekčná endokarditída - odtrhnutá
umelá chlopňa v aortálnej pozícii
Neprítomnosť alergie na PNC, AMP
Amoxiciline alebo
ampicilin
2gr p.os/i.v. dospelí
50mg/kg p.os/i.v. deti
600mg p.os/i.v. 20mg/kg
Aká profylaxia IE : ATB - stomatologické výkony
Alergia na PNC, AMP Klindamycin 600mg p.os/i.v.
dospelí 20mg/kg
p.os./i.v. deti
ATB: 1. dávka 30-60 minút pred výkonom
ATB profylaxia IE pri GUT a GIT
Med Mal Infect 2002
Čo bolo a zostáva dôležité?
Profylaxia IE Prevencia IE
hygiena dutiny ústnej, kože nozokomiálne IE
Ø piercing
Ø tetovanie
„surveillance“
incidencia IE baktérie
Profylaxia IE
� EKS vs ACC/AHA vs NICE
� Medicína zostáva umením každodennej praxe
- vždy znížiť riziko zo strany srdca, pacienta (DM, vek,
immunolog. status, dialýza...) a zo strany inštrum. invazívneho
výkonu
� Potreba multicentrických randomizovaných štúdií
- doterajšie etické argumenty, ktoré bránili realizácii štúdií
paradoxne extrémnym postojom britských odpor. a
evolucionistickým postojom EKS a ACC/AHA odpor. už nie
sú relevantné
Profylaxia infekčnej endokarditídy:
ATB profylaxia pre konkrétneho pacienta v konkrétnej situácii
Zohľadniť v rozhodovacom algoritme: doterajší náš postup
� riziko zo strany srdca� riziko zo strany srdca
� typ inštrumentárneho výkonu
� počet výkonov
� trvanie inštrumentárneho výkonu
� charakter anestézy: lokálna vs celková
� hospitalizácia: áno vs nie
Profylaxia IE (EKS 2009)
Záver:
1. Pozor, aby sme sa nevrátili opäť späť a to dopredu,kde sme boli v zmysle voliteľnosti (ponechania výberurozhodnutia o postupe ATB profylaxie v niektorýchneľahkých klinických situáciách)
2. Dôverujme konsenzu expertov (IC → IIaC), alepreverujme tento ešte nie dobre stabilizovaný terénprofylaxie IE v duchu nových potrebných výsledkovpre EBM
Vývoj indikácií antibiotickej profylaxie infekčnej endokarditídy