NOVENO casos

5/21/2018 NOVENO casos

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADORFACULTAD DE MEDICINA

PLANIFICACION ESTRATGICA INSTRUCCIONALNIVEL: NOVENO

AREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTO

TEMA: INFECCIONES DEL SNCInformacin Inicial Previa:Enrique acata de 14 aos de edad, nacido en Malchingu, residente en Quitodesde hace 8 aos, soltero, primaria completa, ocupacin auxiliar de construccin,etnia indgena, religin evanglica, domiciliado en San Roque.

M.C: Convulsiones y alteracin de la conciencia.EA: Presenta desde hace 3 semanas dolor de cabeza, leve alza trmica depredominio nocturno, hiporexia, baja de peso, y los ltimos tres das ha tenidocuadro confusional, lo mismo que dos crisis convulsivas parciales motoras

derechas.PRERREQUISITOS DEL TEMA:

8. Anamnesis y examen fsiconeurolgico9. Morfofuncin del SNC10. Fisiologa y anatoma de la barrera hematoenceflica11. Definicin de conciencia y alteraciones de la misma12. Fisiopatologa de la prdida de consciencia13. Definicin de Epilepsia y crisis convulsiva

14. Microorganismos que atraviesan el SNC

PREGUNTAS MOTIVADORAS Y TAREAS A REALIZARSE.

1. Lista de problemas del caso y cul sera el problema principal aanalizarse?.2. Defina cada uno de los problemas y cules podran ser las explicacionesgenerales de los mismos?3. Qu informacin adicional solicitara con preguntas pertinentesrelacionadas al problema (s).4. Cules seran las causas que originaran los problemas?

BIBLIOGRAFIA.

1. Fisiologa de Guyton.2. Medicina Interna de Harrison.3. Medicina Interna de Farreras.

4. Semiologa de Chamorro


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Informacin complementaria (Primera sesin)

EA: La cefalea se present aparentemente por ingesta de pescado, es delocalizacin holocraneana inicial y actualmente es de moderada intensidad, tipopunzada, ms frecuente por la noche y ltimamente lo ha despertado a la

madrugada, se irradia al dorso del cuello, se acompaa adems de lo yamencionado, de vmito en dos ocasiones en los ltimos dos das, se incrementacon cualquier actividad que provoque maniobra de Valsalva (tos, esfuerzo,miccin, etc). Fue medicado finaln con alivio inicial parcial, actualmente sinrespuesta.La fiebre aparece despus del inicio de la cefalea, no ha sido cuantificada, pero elpaciente se sinti caliente y diafortico.La hiporexia y la baja de peso estn claramente relacionadas y aparecen casisimultneamente con la cefalea.El cuadro confusional, relata su madre, que nos los reconoce o los confunde, algoincoherente, dice que est en otro lugar. Adems duerme mucho, tanto en la

noche como en el da y actualmente cuesta trabajo despertarle.Las crisis convulsivas no presentan prdromos, han aparecido durante el sueo,duran ms o menos dos minutos cada una.APP:negativos.

APF: negativos

Hbitos: Alimentacin de predominio hidrocarbonado una o dos veces al da,deporte ocasionalmente, no tabaco, no alcohol.

Condiciones socioeconmicas: Familia disfuncional desestructurada, padre

fallecido, tiene 2 hermanos de madre, mayores a l. Estrato popular bajo, ingresofamiliar muy limitado.

RAS: Nohay otros datos de los indicados anteriormente

EXAMEN FISICO:Glasgow O: 3 M:6 V:4 Desorientado en tiempo y lugar, respuestas verbaleslentas, obedece comandos verbales simples. Pares craneales: asimetra desurcos nasogenianos por aplanamiento del derecho. FO : pulso venoso ausentebilateral. Motor: Hemiparesia facio-braquio-crural de rehecha 4/5. Sensibilidadaparentemente normal. Pruebas vestibulares no se realizan. Coordinacin normalen lo explorable. Reflejos miotticos con hiperreflexia braquio cruralderecha. Signos menngeos: Rigidez nucal, Kerning, Brudzinski positivos.

Informacin Complementaria:

Resultados de Exmenes:Biometra Hemtica:

Hcto: 36% ; Hb: 12mg/ dl.


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Leucocitos: 10600 ; Seg: 50 % ; cayados : 0 % ; Linfocitos: 41 % ;Monocitos : 6 % ; eosinfilos: 3% VSG 42 mm.Na 140 K 4.5TP: 14 ; TTP: 28 (control 28).

Glucosa: 76 mg/dl

TAC cerebral simple: hidrocefalia moderada triventricular. Hipodensidad corticalfronto temporal izquierda, de forma triangular de base cortical y vrtice subcortical.Varias calcificaciones de 1 a 2 mm de dimetro, intra parenquimatosas,localizadas en corteza parietal izquierda y en ganglios de la base de lado derechoTAC cerebral contrastada: Reforzamiento de las cisternas de la base, lesincortical fronto temporal izquierda no capta el contraste.

LCR: presin de salida de 32 cm de H2O. Aspecto claro, clulas 35 por campo,70% de linfocitos. Glucosa 15 mg/dl. Protenas 590 mg/dl. Gram: no se encuentrabacterias. BAAR negativo.Cultivo de LCR en espera

Rx de trax: NormalPPD 12 mm.

CASO SNCOPE

NIVEL: NOVENOAREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTOTEMA: SINCOPE

PRERREQUISITOS DEL TEMA:

1. Anamnesis y examen fsico neurolgico2. Mecanismos de regulacin rpida de la presin

arterial.3. Regulacin de la circulacin por el sistema

nervioso2. Morfo funcin del SNC4. Definicin de conciencia y alteraciones de la misma5. Fisiopatologa de la prdida de consciencia6. Definicin de Epilepsia y crisis convulsiva

Santiago es un varn de 55 aos, casado, profesor de secundaria, vive en Quitoen el barrio La Recoleta.En los 2 meses anteriores a la consulta, ha presentado dos prdidas delconocimiento por aproximadamente un minuto cada vez, con cada al suelo. Hansido precedidos de visin borrosa, acfenos, y sensacin de fri poraproximadamente 5 minutos. Durante el episodio no hay fenmenos motores nidescontrol de esfnteres. Al despertar ha tenido ligera cefalea y amnesia sobre el


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tiempo de inconsciencia. La primera ocasin fue porque en la madrugada selevant a orinar y la segunda ocasin fue cuando se levantaba de la taza delservicio higinico luego de hacer la deposicin. En uno de los episodios tuvo unaherida ceflica y lesin de la lengua asociadas a la cada.

AP.P.:En una ocasin en la escuela se desmay por estar de pies varias horas.

Desde los 10 aos hasta los 49 aos tena una vez por mes dolores de cabezapulstiles de varias horas de duracin precedidos de visin de luces por 15minutos y acompaados de vmitos con repercusin funcional total despus decada episodio. Han desaparecido las cefaleas desde los 49 aos desde que tomaamitriptilina 25 mg. H.S. hasta la fecha.

Desde los 44 aos le diagnosticaron de diabetes por lo cual le han prescrito unadieta hipocalrica y glibenclamida 5mg. 1 tab V.O. diaria con lo cual la glicemia se

ha controlado.Hbitos:Vida sedentaria. Se alimenta 3 veces al da con contenido hidrocarbonado mscolaciones.Fuma 10 cigarrillos al da

Alcohol desde lso 35 aos, con embriaguez a razn de dos veces por mes, perodesde hace dos aos slo se ha embriagado unas 5 veces al ao.

Condiciones socioeconmicas:Vive en casa propia, con dos dormitorios. Vive son su esposa y una hija.

APF.:Su padre falleci por IAM a los 60 aos y tuvo diabetes. Su madre y un to erandiabticos. Varios familiares con episodios de dolores de cabeza con vmitos yfosfenos.

RAS:Cardiovascular.- Desde los 50 aos tiene sensacin de latidos cardacos fuertesen pocas ocasiones por semana, sobre todo con emociones fuertes o luego deingerir licor.

Gnito - Urinario.- Ha notado disminucin de la potencia y la lvido. Tienerelaciones sexuales dos veces por mes.

Nervioso.- Varios das por mes experimenta parestesias en pies de duracin devarios minutos y en ocasiones de manos. Calambres en pantorrillas en formaocasional, una vez por mes.

Resto de RAS es normal.


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EXAMEN FISICO:T.A: 110/70

FC: 76 por minu to FR: 16Peso: 180 librasTalla: 1.70 cm.T.b.: 37.1 C.

Buen aspecto general. Piel de aspecto y temperatura normalesEstado mental normal: F.O.: relacin A/V 1/3. Reflejos fotomotor, consensual, yacomodacin normalesMovimientos oculares normalesPulsos crneo cervicales normales. No ingurgitacin yugular. No masas. Tiroidesde caractersticas normalesNo hay dficit sensitivo no motor en cara, lengua, cuello ni extremidades.Reflejos miotticos ++, simtricos, excepto aquleo de +. Plantar flexor bilateral.Hiperalgesia en calcetnNo signos menngeos.Resto del examen fsico normal.

SEGUNDA SEMANA

NIVEL: NOVENO

AREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTOTEMA: LEUCEMIAS/LINFOMAS

Primera sesin:Problema 1:

Al Hospital de Nios Baca Ortiz llega el nio Nelson Paredes de 6 aos, trado porsu madre porque presenta fiebre desde hace 4 das, el determinante sera laextraccin de un diente de leche hace 6 das, procedimiento que produjo ademssangrado excesivo durante dos das. Ha recibido antitrmicos con buena

respuesta durante el tiempo de accin del medicamento.

Problema 2:

Sonia Dvalos, de 34 aos, busca su ayuda porque nota desde hace 3 meses ysin motivo identificado sensacin de cansancio intenso, pesadez abdominal,prdida de peso, febrculas.


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Prerrequisitos:1. Morfo funcin de mdula sea. (hematopoyesis)2. Hemostasia primaria y secundaria3. Valores normales absolutos y relativos de biometra hemtica poredades

4. Definicin de blasto y sndrome adenoptico.Primera Sesin:

Caso 1:

Nio de 6 aos, nacido y residente en Quito, domiciliado en el barrio Luluncoto

AP: Es el 4to de 4 hermanos. Hogar organizado, asiste regularmente a unaguardera del lugar.

APP: Infecciosas Varicela a los 4 aos, IRAS y EDAS sin complicaciones

APF: Padres y hermanos sin enfermedades de importancia. Abuelo maternodiabtico. Abuelo paterno alcohlico. Abuela paterna tuvo ECV

Hbitos: Dieta e higiene adecuadas

Examen Fsico:Peso y talla adecuados para la edad. TB: 38.6oC, FC 85 , FR 24 , TA 90/60Palidez cutneo mucosa moderada, conjuntivas plidas, sangre seca en labios,evidencia de gingivorragia en el lugar correspondiente al incisivo central inferior

derecho. Halitosis. Adenomegalias latero cervicales bilaterales de 1.5 cm yaxilares de 2 cm. mviles, no dolorosas. Trax normal. Abdomen nohepatomegalia, bazo percutible, ganglios inguinales palpables. Mltiples petequiasy equmosis en abdomen y miembros inferiores. Los testculos son a la palpacinde forma, tamao y consistencia normales y la maniobra despierta escaso dolor.

Caso 2

Mujer de 34 aos de edad, nacida y residente en Quito, viuda, instruccin superior,profesin y ocupacin diseadora grfica. Etnia mestiza, religin catlica.Domiciliada en el barrio Las Casas.

EA: Disminucin del apetito, prdida de peso de unas 12 libras en los ltimos 6meses, que las relaciona con sensacin de plenitud postprandial precoz, que escomo la paciente ha interpretado la pesadez abdominal

Ocasionalmente presenta febrculas hasta de 37.8C por la noche. No hay otrosdatos de relevancia.

APP: Apendicectoma a los 10 aos


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APF: Padres viven. La madre operada de Ca de mama derecha a los 45aos. Padre obeso. Tres hermanos sanos. Abuela materna hipertensa. Abuelopaterno con artritis deformante. Los otros abuelos mueren por causasdesconocidas. Esposo muere hace 3 aos por accidente de trnsito.

Hbitos: Dietticos, biolgicos e higinicos adecuados. Realiza ejercicio fsicomoderado 3 veces por semana.

AGO: Menarquia 13 aos, ciclos regulares FUM hace 20 das. G:2, P2, A0. PAPclase II hace 6 meses. Vida sexual ocasional, sin compaero sexual actual.

RAS: Digestivo lo referido, Neurolgico normal. Cardio respiratorio disnea degrandes esfuerzos con palpitaciones leves. Msculo esqueltico: dolores seosmoderados ocasionales de la pelvis.

Historia social: Mujer de clase media baja, es el sostn econmico de su familia

desde la muerte de su esposo, sus hijos estudian la primaria, el primero es de 10aos y el segundo de 6 aos. Vive en casa arrendada y no posee vehculo. Susalario alcanza ajustadamente para el sostenimiento bsico, no recibe ayudaeconmica por viudez.

EF: Talla 166 cm, peso 100 libras . TA 100/70. FC 92 , FR 22 . Ligera palidezcutneo-mucosa. No adenomegalias. Boca y faringe normales, segundo molarinferior del lado derecho en mal estado. Cardiopulmonar normal. Dolor a lapresin digital del esternn. Abdomen blando, RHA normales, ligera sensibilidad ala palpacin superficial de hipocondrio izquierdo, tambin se aprecia a la palpacinmasa de bordes regulares de unos 12 por 8 cm bajo el reborde costal, ligeramente

dolorosa, mvil de consistencia elstica, hepatomegalia de 14 cm . Dolor a lapalpacin en crestas iliacas. Extremidades normales.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

CASO 1:

Bimetra Hemtica Hto. 30%, hemoglobina 10g/100 Leucocitos 3700,segmentados 12%, cayados 2%, linfocitos 76%, eosinfilos 3%, monocitos 7%,reticulocitos 0,2% Morfologa de linfocitos 80 % atpicos. Plaquetas 30.000Eritrocitos normocticos y normocrmicos

TP 12=100%; TTP 28 (control 28)Bioqumica sangunea normalPruebas serolgicas negativas mltiplesRx de trax normal

Medulograma: hipoplasia de las 3 series (eritroide, mieloide, megacarioctica) porinfiltracin masiva (80%) de clulas inmaduras de aspecto linfoide tipo L1.Tincin de mdula sea: PAS + (positivo) Mieloperoxidasa(negativa)


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Marcadores positivos para leucemia B(CD10 o CD19)Inmunoglobulinas de superficie NegativasCromosoma Philadelphia negativoCitogentica hiperdiploidiaLCR normal

CASO 2:

Biometra hemtica: Hematocrito 37%, Hemoglobina 11.8g/100 ml. Hemates4070.000 Leucocitos 90.800, blastos 2%, promielocitos 5%, mielocitos 12%,metamielocitos 8%, cayados 6%, segmentados 48%, linfocitos 14%, monocitos2%, eosinfilos 0%, basfilos 3%. PMN notablemnte degranulados (hipogranulares). Plaquetas 800.000

Bioqumica sangunea: glucosa 96mg/dl. Urea y creatinina normales. Acido rico

8.3 mg/dl. LDH 700 mg/dl Fosfatasa leucocitaria 0ECO abdominal hepato esplenomegaliaRx trax normalTAC abdominal hepato esplenomegaliaTP 11 seg(100) TTP 30 seg ( control 30)Medulograma: mdula sea muy hipercelualr, con aumento porcentual de lasseries neutrfila y megacarioctica y disminucin moderada de la serie eritroide

Investigacin de cromosoma Philadelphia + (positivo)

TERCERA SEMANA

NIVEL: NOVENOAREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTOTEMA: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) CON NFASIS ENENFERMEDADES TROPICALES

Primera sesin: (Para ser entregada Viernes)Leticia, de 10 aos de edad acude a consulta porque presenta desde hace 8 dasfiebre, cefalea, las mismas que son acompaadas de decaimiento y debilidadcreciente.

PREREQUISITOS DEL TEMA.

1. Fiebre y fiebre de origen desconocido2. Fisiopatologa de las enfermedades infecciosas y parasitarias, respuestadel husped


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3. Inmunidad y respuesta inmunnitaria4. Bases farmacolgicas de los antimicrobianos

Primera sesin:

Leticia, es una nia de 10 aos de edad, acude a consulta por presentar fiebredesde hace 8 das y cefalea, las mismas que se acompaan de decaimiento ydebilidad crecientes e hiporexia.Es nacida y es residente de Nanegalito, instruccin primaria 4to. Grado, mestiza,catlica.

ENFERMEDAD ACTUAL:Leticia presenta fiebre que aparece hace 8 das, sin causa desencadenanteevidente, la misma que es de predominio vespertino y nocturno los dos primerosdas y se hace continua desde el tercer da. No ha sido cuantificada. Se haquejado por igual tiempo de cefalea, la que ahora es intensa, holocraneana,

continua y de tipo pesantez. Refiere no comer y estar muy decada. En los ltimoscuatro das no ha presentado evacuaciones.

A.P.: Es la tercera entre 5 hijos, ha recibido todas las vacunas del PAI.Desarrollo Psicomotor adecuado. No historia de alergias ni cirugas

A.P.P.: Varicela y Parotiditis a los 4 aos de edad. EDAS ocasionales. Hace 4semanas present cuadro de amigdalitis que fue tratada con el boticario con

Ampibex 4 cpsulas de 250 mg, 10 tabletas de Napafen, y una inyeccin deNeurobion compuesto.

A:P:F: Sin relevancia

C.S.E: Casa y terreno propios, ubicacin perifrica en el pueblo, posee ganadovacuno (12 cabezas), 3 perros y 2 gatos, 15 gallinas, 2 cerdos, 1 cusumbo y 1lora.Saneamiento ambiental deficiente, tienen agua entubada, la hierven paraconsumo, bao intra domiciliario de uso general. Leticia comparte el dormitoriocon 2 hermanos. Ingreso econmico familiar: 300 USD.

REVISIN DE SISTEMAS:

General.- Se siente cansada y con decaimientoPiel.-No lesiones o rash al momentoCabeza, ojos, odos, nariz, garganta.- No historia de trauma. Ha tenido cefaleaconstante por 9 das. No problemas visuales o de audicin. No congestin nasalo dolor de garganta.Cardiovascular/Pulmonar.- No disea, tos, dolor torcico, no otros problemascardacos o pulmonaresGastrointestinal.- No diarrea, no nausea, no vmito, dolor abdominal difuso yconstipacin por 4 das.


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Msculo esqueltico.- No dolor articular, no debilidadNeurolgico.- No alteraciones de la memoria o de la orientacin, no mareo, noparesias, no plejas.

EXAMEN FISICO:

Peso: 38 Kg. Talla: 133 cmT.bucal: 37.9 C (9 am) Pulso: 96/min.F. Respirtoria: 20/min TA: 95/60Lastenia est en regular estado general. No lesiones en piel. No ictericiaCabeza, Ojos, Odos, nariz, garganta.- Lengua saburral, halitosis discreta, 2molares en mal estado general.Cuello.- No soplos carotideos. No adenomegalias. Tiroides normal.Corazn.- Ruidos cardiacos normales, no soplos, no sonidos extras.Pulmones.- Claros, no rales, no roncus, no sibilancias. Expansin normal

Abdomen.- Hepatomegalia de 2cm ligeramente dolorosa, dolor abdominal difuso ala palpacin profunda, RHA aumentados en FID. No se palpa esplenomegalia, no

masas. No signos de peritonismo.Neurolgico.- Orientada por 3. No movimientos involuntarios. Sensibilidad yreflejos normales. No rigidez de nuca, no signos menngeos. Pares cranealesnormales. Pruebas cerebelosas normales.LABORATORIO:

Los padres de la nia traen unas aglutinaciones solicitadas por otro mdico:AntiO= 1/80; Anti H = 1/40; Parathyphi A = 1/80; Parathyphi B = 1/80Biometra: Hb 12,0 g/dl. Hto 35%. VCM 86fl. CHCM 30g/100ml. Reticulocitos 1%

Leucocitos 5200/ mm3. Neutrfilos 32%, Linfocitos 54%, Monocitos 4%,Eosinfilos1%, Basfilos1%, cayados 8%. Plaquetas 120.000. VSE: 37mm/h.

AST = 46 ( 40) ALAT = 38 (30)

BT = 1,4 mg/dl. BI = 0,7 mg/dl. BD= 0,7

EMO: densidad 1020, aspecto ligeramente turbio, pH 6.7, proteinas +,bilirrubinas+,bacterias +,leucocitos 2 a 4 por campo.

LCR: Presin de salida de 80 mm H2O, aspecto claro, clulas 4 a 6 linfocitos por

mm3, glucosa 48 mg/dl, protenas 38 mg/ dl. Gram no se aprecian bacterias.Cultivo: resultado pendiente.

Coprolgico: moco+, PMN negativo, quistes de E. Histolytica + , huevos de scarislumbricoides +.


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Hematozoario : negativo

Rx trax.: Normal

Eco de abdomen superior: hepatomegalia con parnquima de ecogenicidadhomognea y aspecto normal.

Mielocultivo: resultado en espera

Hemocultivo: resultado en espera

Urocultivo: resultado en espera

Coprocultivo: resultado en espera.

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