NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA Manuel Jiménez Navarro Servicio de Cardiologia.

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Manuel Jiménez Navarro Servicio de Cardiologia.

Hospital Clinico Universitario Virgen Victoria de Málaga

CARDIOLOGIA 2006

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006

Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management.

Can J Cardiol. 2006 Jan;22(1):23-45.


Revascularizacion coronaria: Si angina (I/IIa; A/B)Programas de intervención: Clase I/IIa.No hay acuerdos sobre beneficio (muerte o rehospitalizacion);ni sobre subgrupos

¿ Por qué tantas guidelines, incluso tres en Norte America ?

¿ Por qué tanta discrepancias sobre terapias farmacológicas recientes sobre la base del mismo conocimiento científico ?


3580p incluidos por hospitales voluntarios (Octubre 2004-Agosto 2005)(42% Mediterraneo)63% IC crónica vs 37% IC de novo69.9 años de edad media (61% hombres)47% Fibrilación auricularSCA factor desencadenante más frecuente90% se realiza ecocardiograma (66% en EHS I)(34% FEconservada)80% IECAs/ARA II al alta (66% EHS I)61% Beta-bloqueantes (30% EHS I)


CHARM-PRESERVED. Lancet 2003;362:767


Estudio ingresos hospitalarios (6076p) por IC en Clínica Mayo (1987-2001)

1. Aumento de la prevalencia de IC con FE preservada (FE >50%) en 15 años

2. Aumento a lo largo de los años de hipertensión arterial, FA y diabetes

3. Mortalidad global fue algo menor en ICFEC que IC FEdeprimida

(29 vs 32% 1er año; 65 vs 68% a 5 años).

4. Supervivencia mejoró algo en pacientes con FE deprimida en este

periodo,

pero no en los pacientes con IC FE preservada


Limitaciones:- Sólo el 74% tenían determinada FE en el mes del ingreso- No se describen criterios de ingreso hospitalario o si estos han variado a lo largo de los años con la disponibilidad de nuevas técnicas diagnósticas.- No se decriben las características de los médicos que atienden a los pacientes- Desconocemos el tratamiento a lo largo del estudio - Desconemos la causa de muerte sólo mortalidad global

La etiología isquémica no se asocia a una mayor mortalidad global en los pacientes con IC con FE preservada a diferencia de otros estudios

en nuestro entorno más cercano


2802 (9945) primer ingreso IC en Ontario (Cánada) 1999-2001 y FE medida al ingreso y se dividieron en 3 grupos:

* FE < 40% ; FE 40-50% (no se describen resultados) y FE > 50%

1. Los pacientes con IC y FE preservada tienen el mismo riesgo de muerte al año que aquellos con FE<40% (22.2 vs 25.5%; p=0.07) y de rehospitalización (13.5 vs 16.1%; p=0.09) pero menor de forma combinada (31.1 vs 36%)(p<0.01)

2. Los pacientes con IC y FE preservada son predominantemente mujeres, de edad con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular.

La edad podria justificar las diferencias


Criterios de inclusión:1. Paciente ≥ 70 años en tto con diuréticos (BNP 375)2. Diagnóstico clínico IC con FE conservada (FE>40%)3. Ingreso cardiovascular en 6 meses previos.4. Posibilidad de caminar sin ayuda.

Variable de resultado primaria: Muerte total o ingreso por IC


852 pacientes incluidos entre 2000-2003


EFFECT STUDY

Circulation 2006; 113: 2572-80


Limitaciones:1. Datos obtenidos de una gran base de datos con otro objetivos:

- No sabemos cambios en el tratamiento en el seguimiento- Toma de medicación concomitante

Limitaciones estudios obervacionales en terapeútica cardiovascular

2. 44% IC no isquémicos pero el porcentaje que toma AAS es mayor3. Alto porcentaje de enfermos con FE conservada (utilidad IECA menos demostrada)4. Otras fuentes de información subgrupos de grandes ensayos clínicos (active-w)

Las guidelines ESC recomiendan evitar AAS en pacientes con multiples ingresos por IC, las guidelines americanas dicen que pueden haber una interacción entre ambos fármacos y las de la HFSA no recomiendan su uso en pacientes con Miocardiopatía no isquémica.


TERAPIA CON ESTATINAS E INSUFICIENCIA CARDIACA

Se han publicado varios estudios observacionales y análisis post-hoc en el que se evidencian mejoras pronósticas


Mecanismos* Disminución eventos cardiovasculares enfermedad aterosclerótica* Función endotelial (Atorv en postinfarto. Gómez-Doblas et al. Medicina Clínica)

* Reducir incidencia de fibrilación auricular * Efectos antiinflamatorios* Angiogénesis* Stress oxidativo * Remodelado ventricular : UNIVERSE trial (ACC 06)

Efecto de roxubastatina sobre remodelado ventricular medido por resonancia ni respuesta neurohormonal

CORONA: Roxubastatina in HF


INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA CARDIACA

Se han publicado varios estudios observacionales, metanalisis y estudios post-hoc en el que se evidencian la asociación entre insuf. Renal y pronóstico


Correlación TFG con cifras creatinina en sangre


INSUFICIENCIA COMBINADA CARDIORRENAL

Se desconocen las razones exactas de la potenciación mutua

Dificultades en el tratamiento de líquidos y electrolitosFactores de riesgo clásicos (diabetes)Factores de riesgo no tradicionalesProducto Ca x P elevadoAumento de citoquinas circulantes Elev. De inhibidores de acido nítrico sintasa (dimetilarginina)

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NOVEDADES TERAPEÚTICOS COMUNICADAS ENLOS CONGRESOS INTERNACIONALES

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http://www.escardio.org/

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http://www.hfsa.org/


UNLOAD TRIAL

Ultrafiltración vs diurético iv en pacientes con IC sobrecarga volumen

Objetivo primario: Mayor pérdida peso a 48 h pero no mejora disnea

Se aprecia a 90 días menos rehospitalizaciones por IC (igual Mort,)

No diferencias en empeoramiento de la función renal

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Darbepoetin alfa Trial

Proteína estimulante eritropoiesis (subcutánea)

Objetivo primario: Calidad de vida, grado funcional

Bien tolerada. No mejoría en calidad de vida ni grado funcional.

Tendencia a menos eventos cardiovasculares

Nuevo ensayo clínico de mortalidad y morbilidad acaba de empezar

(RED-HF Trial)

FERRIC-HF (Fe iv)

Mejoría de calidad de vida

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ACCLAIM TRIAL

Terapia inmunomodulación en IC avanzada (Celecade)Reducir activación inmune con inyección intramuscular de células

Autólogas sanguíneas (▲citokinas antiinflamatorias)

2414p NYHA II-IV bien tratados farmacológicamente (87%BB)con FE < 30% (1,2,14 y cada 28 días)Variable de resultado principal: Mortalidad total y hospitaliz CV

Efecto neutral (33,1 vs 35%)Mejoría en pacientes sin IAM previo y clase funcional II (?)

http://www.escardio.org/

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CARDIAC CONTRACTILITY MODULATION: FIX CHF-4

Estimulo eléctrico (marcapaso) en periodo refractario absoluto miocito para mejorar la contractilidad

Objetivo primario: Tolerancia al esfuerzo y calidad de vida

129p en NYHA II-III diseño: On/off durante 12 semanas

Mejoría de calidad de vida y tolerancia al esfuerzo (consumo pico O2)

http://www.hfsa.org/


SALT 1 -2 (TOLVAPTAN)

Tolvaptan vs placebo en corrección de hiponatremia cualquier etiología

Tolvaptan es efectivo en mejorar hiponatremia basal (129) A los 4 y 30 días de inicar tto oral con 15 mgr.

EVEREST: ACC 2007 tolvaptan vs placebo en ICcon objetivo clinico que incluye mortalidad

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CONCLUSIONES:

1. Se conocen mejor las características epidemiológicas de la

Insuficiencia Cardiaca con FE conservada.

2. El primer estudio con ARA-II como base de su

tratamiento presenta beneficios “limitados”

3. Estudios observacionales en espera de ensayos clínicos

parecen indiciar una mejor pronóstico en los pacientes con

IC en tratamiento con estatinas.

4. Debemos estudiar el “síndrome cardiorrenal” para

mejorar el Tratamiento y pronóstico en la IC

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