NOTA CONCEPTUAL PARA LA TUBERCULOSIS Mundial de la Salud ... · información de la temática del...

Plantilla de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH 10 de febrero de 2015│ 1

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En la nota conceptual única, se detalla la solicitud de recursos al Fondo Mundial por parte del solicitante para un componente de enfermedad durante un período de tres años. En la nota conceptual, se debe articular una inversión ambiciosa, centrada en aspectos estratégicos y dotada de solidez técnica que esté en consonancia con la estrategia nacional de salud y el plan estratégico nacional sobre enfermedades. Ha de representar una expresión de necesidad total priorizada de recursos y se debe diseñar y ejecutar de forma que la inversión tenga la máxima repercusión estratégica. En la nota conceptual única para tuberculosis y VIH, se detalla la solicitud de los CCM de países con elevadas tasas de coinfección por ambas enfermedades según los datos facilitados por la Organización Mundial de la Salud.

RESUMEN GENERAL

Información del solicitante

País Panamá

Fecha de inicio de la solicitud de financiamiento

1/01/2016

Fecha de finalización de la solicitud de financiamiento

31/12/2018

Receptor(es) Principal(es)

PNUD - MINSA

Si los programas se van a gestionar como subvenciones independientes:

Fecha de inicio de la solicitud de financiamiento para la lucha contra el VIH

NA

Fecha de finalización de la solicitud de financiamiento para la lucha contra el VIH

NA

Investing for impact against tuberculosis and HIV

NOTA CONCEPTUAL

PARA LA TUBERCULOSIS

Y EL VIH

Invertir para obtener repercusión en la lucha

contra la tuberculosis y el VIH


Receptor(es) principal(es) (VIH)

NA

Fecha de inicio de la solicitud de financiamiento para la lucha contra la tuberculosis

NA

Fecha de finalización de la solicitud de financiamiento para la lucha contra la tuberculosis

NA

Receptor(es) principal(es) (tuberculosis)

NA

TABLA DE RESUMEN DE LA SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO

1.1 Contexto de la enfermedad en el país y de los sistemas de salud y comunitarios

Tomando como referencia la información epidemiológica sobre tuberculosis y VIH más reciente que

haya disponible, así como el análisis del portafolio proporcionado por el Fondo Mundial, destaque lo

siguiente:

a. La epidemiología actual de las dos enfermedades y su evolución, incluidas las tendencias y variaciones geográficas significativas en la incidencia o la prevalencia de la tuberculosis y el VIH. Incluya información sobre la prevalencia del VIH entre los enfermos de tuberculosis y sobre la incidencia de la tuberculosis entre las personas que viven con el VIH/SIDA.

b. Las poblaciones clave con un acceso desproporcionadamente bajo a los servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo, así como los factores que contribuyen a crear esta desigualdad.

c. Las principales barreras relacionadas de derechos humanos y desigualdades de género que puedan impedir el acceso a los servicios de salud.

d. El contexto de los sistemas de salud y comunitarios en el país, incluida cualquier limitación a la realización eficaz de los programas nacionales de tuberculosis y VIH y las áreas conjuntas de ambos programas.

En la plataforma de gestión de subvenciones en línea se generará automáticamente una tabla de resumen de la solicitud de financiamiento de acuerdo con la información

presentada en la tabla de deficiencias programáticas y en las plantillas modulares.

SECCIÓN 1: CONTEXTO DEL PAÍS

En esta sección, se solicita información sobre el contexto del país, lo que incluye descripciones sobre la epidemiología de la tuberculosis y el VIH, y su índice de solapamiento, el estado de los sistemas de salud y los comunitarios, y la situación en materia de derechos humanos. Esta descripción es esencial para justificar la elección de intervenciones apropiadas.


Panamá está ubicado en el extremo sureste de América Central. Limita al Norte con el mar Caribe, al Sur con el océano Pacífico, al Este con Colombia y al Oeste con Costa Rica. Tiene una extensión de 75.517 km². Su población para el año 2014 es de3.913.275, según proyecciones del Instituto Nacional de Estadística y Censo, para una densidad poblacional de 51 Hab./km2. Hasta el 31 de diciembre de 2013, estaba constituida por 9 provincias y por 5 comarcas indígenas; a partir del 1º de enero de 2014se crea la provincia de Panamá Oeste, lo que aumenta la cantidad de provincias a 10. Su capital es Ciudad de Panamá, que concentra la tercera parte de la población total del país.

a. Epidemiologia actual

Introducción: Panamá ha realizado grandes esfuerzos con los recursos del país para generar información de la temática del VIH SIDA y Tuberculosis sin embargo esta información es recopilada con cierto retraso debido a la falta de un sistema único de triangulación entre los principales generadores de información a nivel nacional (Ministerio de Salud, Caja de Seguro Social e Instituto Nacional de Estadísticas y Censos). La información presentada en esta nota conceptual está sujeta a estas dificultades, por lo que se presentarán datos de los años 2012 y 2013 basados en los consolidados de esos años de las fuentes autorizadas.

VIH/Sida

Panamá tiene una epidemia concentrada de VIH / SIDA, con el 0,7% de la población adulta entre 15 a 49 años viviendo con el VIH de acuerdo a estimaciones de ONUSIDA en el 2013.

Número de casos: De acuerdo a datos del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud (MINSA), desde 1984 y hasta septiembre 2013 se han registrado un total de 13,264 casos de Sida 1en Panamá. 75% de los casos son masculinos y 25% son femeninos. Del total de casos de Sida reportados, el 3%) corresponden al segmento pediátrico comprendido entre 0 y 14 años 10 % a los jóvenes entre 15 y 24 años; mientras que la mayor concentración se encuentra entre los 25 y 49 años de edad, representando este grupo de edad un 69% del total.

Adicionalmente, se debe considerar que en Panamá se registran de manera separada los casos de personas en estado de infección asintomática por VIH, los cuales entre el 2001 y el 2013 suman un total de 7773 casos según datos del Departamento de Epidemiología del MINSA. Entre estos, para cada mujer hay 1.4 hombre infectado asintomático. Del total de casos de VIH reportados, el 3% (235 casos) corresponde al segmento pediátrico comprendido entre 0 y 14 años; 23.8 % a los jóvenes entre 15 y 24 años; mientras que la mayor concentración se encuentra entre los 25 y 49 años de edad, representando este grupo de edad un 58 % del total.

Casos acumulados Sida ( 1984-2013) VIH ( 2001-2013)

Total 13264 (100%) 7773 (100%)

Pediátricos 426 (3%) 235 (3%)

Jóvenes 15-24 años 1305 (10%) 1848 (24%)

Adultos 25 a 49 años 9202 (69%) 4536 (58%)

Relación Hombre Mujer 3 por 1 1.4 por 1

Fuente: Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud (MINSA)

Según la misma fuente de información, el 67% de infecciones han sido a través de transmisión sexual; 3% por transmisión perinatal, y 1% por transmisión sanguínea. Sin embargo, existe un elevado porcentaje, equivalente al 29% de los casos, que reportan no conocer su modo de transmisión.

Áreas geográficas más afectadas por el VIH: en Panamá se destacan las regiones de salud de Panamá Metropolitana, San Miguelito, Panamá Oeste, Colon, Panamá Este, Kuna Yala, Chiriquí, Los Santos, Bocas del Toro, Herrera, Coclé. Importante destacar que la elevada incidencia de VIH en Panamá Este es en gran medida el resultado de la notificación de casos correspondientes a las cárceles

1 Se registraron 8767 óbitos por Sida en el mismo periodo. Por tanto en el 2013, habían 4497 personas con cuadro clínico de Sida en el país. Sumando las personas con VIH acumuladas desde el 2001 (7773) el departamento de epidemiología reporta 12 270 personas viviendo con VIH o Sida.


de la Joya y la Joyita, ubicadas en este departamento.

Ilustración N° 1:

Mortalidad: el SIDA está en la posición número 7 entre principales causas de muertes en el año 2013 en población general (ver tabla abajo). La tasa de mortalidad específica por 100,000 habitantes por SIDA ha descendido de 17.4 en el año 1999 a 13.4 para el año 2013, situación probablemente asociada a la administración de la Terapia Antirretroviral y las actividades de promoción y prevención; sin embargo, aun llegan personas en etapa Sida terminal a recibir terapia antirretroviral, por lo que se amerita diagnóstico más temprano y acceso más oportuno al tratamiento.


Ilustración N°2 NOTA: La presentación corresponde a la nueva lista estándar recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el propósito de facilitar la comparación internacional de las cifras. (1) Con base en la Lista de Mortalidad de 103 grupos de causas de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (Décima revisión). (2) Por 100,000 habitantes, con base en la estimación de la población total y por sexo, al 1 de julio. Fuente: Contraloría General de la República – INEC. Defunciones y tasa de mortalidad de las principales causas de muerte en la república, por sexo, según edad y causa: año 2013. Panamá, Panamá.

Tuberculosis

Número de casos: Panamá reportó en el año 2013 un total de 1.542 casos, de los cuales 1.449 (94%), fueron casos incidentes, lo que corresponde una incidencia de 37,6 casos por 100.000 habitantes. Según las estimaciones de la OMS el número de casos para ese mismo año sería de 1.800 con una tasa estimada de 48,0 por 100.000 habitantes lo cual significa que la tasa de detección se encuentra en el 78% del estimado. Sin embargo, la estimación que hace la OMS es considerada baja debido a que se basa en datos históricos del país, los que han sido calculados a partir de un parámetro muy bajo de detección de Sintomáticos Respiratorios (1%). Por recomendación de la OPS (ver Reporte Final de Evaluación al Programa Nacional de Tuberculosis de OPS de enero 2014 – ANEXO N°28), este parámetro se ha ajustado a 3% para el actual Plan Estratégico Nacional y Norma Técnica de TB. Las estimaciones de casos en el país que se presentan en esta nota conceptual (matriz de brechas), fueron realizadas con este nuevo parámetro, razón por la cual aparecen mucho más altas que las estimaciones que hace la OMS. Cuando se compara la notificación de casos que hace el país en la actualidad, frente a estas nuevas estimaciones se evidencia que la detección alcanza solo un 28% de lo estimado a nivel nacional.

El 49,6% de los casos incidentes (719/1.449), corresponden a formas pulmonares bacilíferas, positivos; el 18,8% fueron casos BK negativos (272/1.449); 17,0% fueron casos Extra pulmonares, 7,5% Recaídas y 7,1% fueron casos pulmonares sin baciloscopía.

La tendencia de TB en todas sus formas y la pulmonar bacilífera, ha sido ligeramente descendente en los últimos años. La tasa de incidencia de TB en la última década ha oscilado entre 37 y 55 casos por 100.000 habitantes. Se considera que esta tendencia al descenso no es real sino debida a la reducción en la búsqueda de casos presuntivos de Tuberculosis (Sintomáticos Respiratorios), lo cual puede obedecer a que el personal de salud no se encuentra actualizado, por falta de capacitación continua (la Norma Técnica nacional no se actualizaba desde hace más de 10 años).

Ilustración N°3

Incidencia de TB (todas las formas y bacilífera), Estimada y Notificada. Panamá, 2000-2013

TOTAL...................................................................................17,767 461.4 .. 10,248 529.8 7,519 392.3

067 Enfermedades isquémicas del corazón.......................................................................................1,802 46.8 1 1,059 54.7 743 38.8

Agudas........................................................................................................................................................................................................................................................1,367 35.5 804 41.6 563 29.4

Crónicas...............................................................................................................................................................................435 11.3 255 13.2 180 9.4

069 Enfermedades cerebrovasculares.......................................................................................................1,446 37.6 2 792 40.9 654 34.1

052 Diabetes mellitus.......................................................................................................................1,102 28.6 3 488 25.2 614 32.0

068 Otras enfermedades del corazón..............................................................................................................1,070 27.8 4 571 29.5 499 26.0

074 Neumonía...............................................................................................................................................................................687 17.8 5 391 20.2 296 15.4

102 Agresiones (homicidios).................................................................................................676 17.6 6 627 32.4 49 2.6

020 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)...............................................515 13.4 7 371 19.2 144 7.5

Código

(1)Causa (1)

Tasa

(2)Número

Defunciones

Cuadro 221-14. DEFUNCIONES Y TASA DE MORTALIDAD DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE

EN LA REPÚBLICA, POR SEXO, SEGÚN CAUSA: AÑO 2013

Tasa

(2)Número

HombresTotal

Posi-

ción

Mujeres

Tasa

(2)Número


MDR-TB: Según los datos del Informe Global de OMS 2014, en el año 2013 Panamá reportó un total de 4 casos de TB-MDR de un estimado de 48 casos. Con respecto a la situación de TB-MDR por regiones, Colón, Panamá Metro y Chiriquí presentan mayores notificaciones del país. De los 113 casos de MDR-TB reportados del 2001 al 2013, las tres regiones mencionadas totalizan 89 casos, representando cerca del 80% de la notificación del país. La tasa de éxito del tratamiento de estos casos ha permanecido en un 30% en los últimos 5 años, con proporciones de mortalidad que oscilan entre el 30% y 50%, y un elevado abandono (15% a 25%).

El país no ha realizado mediciones de la resistencia a medicamentos antituberculosos. Existe dificultad para diagnóstico por cultivo dado que solo 3 laboratorios del país lo hacen y los mismos están ubicados en la Región Metropolitana, esto corresponde solo a 0,8 laboratorios por millón de habitantes. Igualmente, los métodos de diagnóstico actuales del Laboratorio Nacional de Referencia reportan resultados en 1,5 a 2 meses, lo cual puede no ser oportuno para muchos pacientes.

Áreas geográficas más afectadas por TB: Por regiones, se aprecia que Guna Yala, Bocas del Toro y Colón tienen tasas que superan los 50 casos x 100.000 Habitantes.

Ilustración N°4 Incidencia de Tuberculosis Todas las Formas, según Regiones de Salud. Panamá, 2013

En Guna Yala la gran mayoría de la población vive en islas densamente pobladas y accesibles solamente por vía aérea y botes (el servicio aéreo es a islas seleccionadas y por lo general está fuera del alcance económico de la gran mayoría de la población). Para llegar a la ciudad de Panamá los


habitantes necesitan tomar un bote pequeño de motor o remo a Cartí; y, de allí, emprender un viaje por autobús de 6 o más horas. El transporte marítimo se dificulta por el mal tiempo y por el costo del combustible, que está por encima de los $6.00 dólares por galón.https://www.google.com/?gws_rd=ssl#q=situacion+de+salud+de+la+comarca+kuna+yala&start=90

Bocas del Toro es reconocida como una de las provincias con un mayor crecimiento poblacional, gran extensión territorial y de difícil acceso geográfico, económico y socio cultural, con predominio de grupos poblacionales con alto grado de analfabetismo bajo poder adquisitivo y concentración de grandes núcleos de población en condiciones de pobreza extrema, hacinamiento y pobres condiciones de vivienda. Lo antes expuesto da como resultado un predominio de enfermedades infecto – contagiosas, asociadas a desnutrición y otras patologías por deficiencias de micronutrientes. Determinado por la falta de descentralización en la gestión de recursos humanos, carencia de personal en salud calificado en el mercado laboral; aunado a incentivos insuficientes para la permanencia de los profesionales de salud, dentro del Sistema Regional de Salud. En general las instalaciones de la Red de Servicios Públicos de Salud, carecen de la capacidad instalada necesaria, para dar respuesta a la creciente demanda de atención; en detrimento de las funciones de vigilancia en Salud Pública y coberturas de programas preventivos, que deben desarrollar el Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social.http://www.minsa.gob.pa/sites/default/files/publicacion-general/asis_-_bocas_del_toro.pdf

La provincia de Colón es parte de la región más privilegiada del país, pero se caracteriza por una fuerte

desigualdad socioeconómica y marcadas disparidades territoriales entre los distritos que conforman la

provincia.

Colón actualmente tiene un 65.1% de la población de la provincia localizada en áreas urbanas. El

acentuado grado de centralismo de la gestión pública mantiene a todas las dependencias provinciales

desconcentradas del Estado con un rol reducido. Como resultado de esta situación se observa poca

autonomía decisoria, una coordinación interinstitucional poco efectiva y una planificación poco

participativa y transparente de los organismos desconcentrados. Relacionados con la política de

descentralización, no existe al momento la suficiente fuerza institucional, para crear las capacidades

locales necesarias y transferir las competencias correspondientes.

A pesar del gran dinamismo de la actividad económica ligada al comercio internacional, en la provincia

de Colón el 42.8% de la población se encuentra por debajo de la línea de pobreza y la provincia se sitúa

por encima del promedio de pobreza del país (37.2%). La pobreza extrema incide en el 10.7% de su

población, tasa menor al promedio nacional (16.7%).

Es importante señalar que la provincia de Colón es un atractivo para poblaciones migrantes de otras

provincias por la actividad económica generada por la Zona Libre y las oportunidades de trabajo que

estas poblaciones perciben existen. Las poblaciones pertenecientes a las etnias indígenas no escapan a

este atractivo por lo que residen un numero representativo de los grupos indígenas en Colón, según se

observa en el siguiente gráfico (Etnias en la Provincia de Colón).

http://www.minsa.gob.pa/sites/default/files/publicacion-general/asis_colon_2014.pdf

Ilustración N°5 Etnias en la provincia de Colón. 2013

https://www.google.com/?gws_rd=ssl#q=situacion+de+salud+de+la+comarca+kuna+yala&start=90

http://www.minsa.gob.pa/sites/default/files/publicacion-general/asis_-_bocas_del_toro.pdf

http://www.minsa.gob.pa/sites/default/files/publicacion-general/asis_colon_2014.pdf


Mortalidad: La mortalidad por tuberculosis ha presentado una tendencia descendente a partir del año 2000 pasando de 6,8 casos por 100.000 habitantes en ese año a 5,1 en el 2013. De acuerdo con esa tendencia se espera que el país pueda alcanzar la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el 2015. Por áreas del país, la Comarca Guna Yala es la que presenta mayor mortalidad por tuberculosis con una tasa de 49,1 por 100.000 habitantes, que corresponde a 10 veces la tasa nacional.

Co-infección TB-VIH: desde 1986 y hasta diciembre de 2012, la doble infección ha afectado a 3,536 personas, de las cuales el 76.8% corresponden al sexo masculino; mientras que el grupo de edad más afectado es el de 20 a 44 años con 69.5%. Presentaron manifestación de tuberculosis pulmonar el 75.4% y como TB extrapulmonar 26.6%.

De los casos de TB investigados en 2013 se detectan 165 VIH positivos lo que representa un 13.9% del total, cifra importante de prevalencia que presenta la necesidad de establecer medidas de control conjuntas entre los dos programas con el objetivo de prevenir y disminuir esta doble epidemia.

En el siguiente gráfico se puede observar la distribución de casos de coinfección de TB/VIH por regiones del país al año 2012:

Ilustración N°6, Casos de Coinfección TB-VIH por Regiones del país. Panamá, 2012

Fuente: OPS

Mortalidad: según los datos del PNTB, se registra una mortalidad aún muy alta para la cohorte de pacientes coinfectados (21% para 2012). Para su referencia ver Anexo N° 3 Incidencia y Corte TB 2012- por Trim-Anual.

b. POBLACIONES CLAVE

La epidemia de VIH en Panamá se concentra principalmente en: mujeres transgénero (37,9% - Encuesta IBBS 2011 – anexo N° 4), hombres que tienen sexo con hombres – HSH (21,5%, Instituto Gorgas IBBS 2011 – anexo N° 4), trabajadoras del sexo femeninas independientes (1.6% - Instituto Gorgas IBBS 2010 – anexo N°5). El número de casos de VIH en cárceles se ha incrementado de 132 en el 2012, hasta llegar a un total de 165 registrados a principio de 2013, para su referencia ver ANEXO N°6 PRIVADOS DE LIBERTAD CON VIH/SIDA EN EL COMPLEJO LA JOYA (el complejo la Joya Incluye las


cárceles La Joya y La Joyita).

La encuesta IBBS sobre mujeres transgénero muestra además que el 68% que han tenido más de un encuentro sexual en los últimos 12 meses reportan uso de condón en la última relación sexual. El 55% de ellas reporta haber tenido acceso a prueba de VIH en el último año. La prevalencia registrada de sífilis en este grupo ha sido del 44%.

Los datos del estudio Prevalencia del VIH en Panamá 2011 en la población de hombres que tienen sexo con hombres muestran un aumento en comparación con los resultados del estudio del año 2003, en el que se reportó una tasa del 10,6%(aunque, la diferencia entre las metodologías empleadas en ambos estudios -bola de nieve frente a RDS- no permite una comparación directa).

En cuanto al uso de condón, según el estudio antes mencionado, el 55% de los hombres reportaron haber usado un preservativo durante la última relación sexual anal con una pareja masculina, mientras que entre 50% y 74%reportó haberse realizado una prueba de VIH/SIDA en los últimos 12 meses. Aunque la mayoría de los participantes en la encuesta se identificaron como homosexuales (49.8% -55.8%), por lo menos un tercio se identifica como heterosexual o bisexual (33%-47.5%). (Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, Vol.91. N°4 Prevalence of HIV, Syphilis, an other Sexually Transmitted Infections Among MSM from three Cities in Panama)

Según el estudio “TRaC" de VIH/SIDA Hombres que tienen sexo con otros Hombres en las Ciudades de Panamá, Colón y Darién, 2da Ronda Nacional del Año 2009, realizado por PASMO (Anexo N° 29 Estudio TRaC2012-13) Panamá), 18 % de los HSH informaron tener una pareja femenina de los cuales sólo el 58,5% informó de la utilización de preservativos durante las relaciones sexuales con ellas. Estos datos sugieren que la población de HSH puede comportarse como población puente hacia la población general, lo que facilitaría el paso de la epidemia de VIH de un contexto concentrado a uno general.

Finalmente, se destacan altas tasas de prevalencia de enfermedades de transmisión sexual, que aumentan el riesgo de contagio de VIH, en esta población: la encuesta IBBS arriba mencionada encontró una tasa de prevalencia de sífilis entre el 16% y el 32%.

La prevalencia del VIH en trabajadoras del sexo femeninas es mucho más baja en comparación con la de los otros dos grupos, probablemente debido a los programas de prevención que se implementan por el Ministerio de Salud, desde hace décadas en esta población. Las trabajadoras sexuales que ejercen en lugares controlados por el MINSA, resultan con una prevalencia de 0.2%. Según la misma encuesta las trabajadoras sexuales femeninas independientes (TSFI) reportan comportamientos de riesgo más frecuentes que las registradas (sexo anal con clientes: 22%, con Usuarios de Drogas Intravenosas (UDI): 23%, con trabajador sexual masculino: 11%, bajo el efecto de las drogas: 20% o con pareja regular que utiliza alcohol o drogas en el 40% de los casos).2. Las TSFI reportan haberse hecho una prueba de VIH en promedio una vez al año, y reportan no utilizar consistentemente condón para sexo anal con clientes en un 27%, y para sexo vaginal 19%. El uso inconsistente de condón con pareja regular es del 66%. La prevalencia de Sífilis es del 5.2%3.

El ejercicio de modos de transmisión (MoT) en Panamá en el año 2013, estimó que el 73% de las nuevas infecciones se encontrarían en el grupo de los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), confirmando que la epidemia tiene un peso desproporcionado en este grupo poblacional. Sin embargo, salta a la vista la contribución del grupo de sexo casual heterosexual (20%) y sus parejas (2%) así como del grupo Trans (3%). Según el MoT del 2013 (ANEXO N°7 Modelo de Modos de Transmisión), los grupos de trabajadoras sexuales y sus clientes contribuyen en menor medida a la transmisión del VIH en Panamá.

La población privada de libertad se identifica como población vulnerable tanto para VIH como para TB.

2Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, Vol.91. N°4 Prevalence of HIV, Syphilis, an other Sexually

Transmitted Infections Among MSM from three Cities in Panama) 3Ibíd.


En Panamá, a través de programas de prevención y concienciación en centros

penitenciarios, incluidos en el Plan Estratégico Multisectorial de VIH y SIDA (2007‐2010),

se ha trabajado con la población privada de libertad, sin embargo “…la atención y

pruebas diagnósticas a esta población todavía es limitada, dándose las mismas solo en

los casos en que se registran síntomas. El condón, según autoridades del sistema

penitenciario, es considerado como un objeto peligroso que puede causar daños a

terceros, dentro del penal por lo que su uso no es permitido…” (Ministerio de Salud,

2007).

ANEXO N°8 Análisis comparado sobre VIH/Sida en los Sistemas Penitenciarios de El

Salvador, Honduras, Nicaragua y Panamá

En el año 2013 en esta población se reportaron 165 casos de VIH (1.1%), y para el año 2014 185 casos (1.2%), de estos las cárceles La Joya y la Joyita en el año 2013 reportaron 101 casos y en el año 2014 160 casos. Con esta información se puede evidenciar que ambas cárceles concentran a la población de privados de libertad con VIH y ameritan incluirlas como áreas de intervención de la propuesta (ANEXO N°6 PRIVADOS DE LIBERTAD CON VIH/SIDA EN EL COMPLEJO LA JOYA (el complejo la Joya Incluye las cárceles La Joya y La Joyita).

Ilustración N°7: Casos y Porcentaje de Privados de Libertad con VIH. Cárceles la Joya y la Joyita.

Años 2013-2014

Casos 2013 % Casos 2014 %

165 1.1% 185 1.2%

Fuente: Sección Salud Penitenciaria del Ministerio de Salud

La población privada de libertad también se identifica como población clave para la transmisión de la TB por las condiciones inherentes al espacio carcelario como lo son, el hacinamiento, confinamiento al igual que el limitado acceso a servicios de salud y la vulnerabilidad que sufre esta población.

La incidencia de TB (todas las formas) en las cárceles La Joya y La Joyita para el año 2013 fue 643.7 casos x 100.000, la cual representa 17 veces más la tasa nacional.

Para efectos de esta propuesta, nos focalizamos en estos dos centros carcelarios ya que concentran el 62% de la población carcelaria del país.

Población indígena: Como muestran los datos geográficos de distribución de TB, entre las comarcas indígenas se encuentran tasas de incidencia de TB muy por encima de las medias nacionales. Las comarcas de Guna Yala y Ngäbe Bugle se consideran particularmente vulnerables a esta enfermedad, considerando también la escasez de acceso a servicios de salud.

Con relación al VIH, no existen estudios en población indígena, sin embargo los reportes epidemiológicos del MINSA indican que la población Guna es afectada (Figura N°1 Incidencia de Tuberculosis Todas las Formas, según Regiones de Salud. Panamá, 2013). Según Información de organizaciones activas en Guna Yala, existen comunidades y grupos específicos particularmente vulnerables ante el VIH, como por ejemplo las y los Omeggid de la comarca de Guna Yala, varones homosexuales, educados desde muy tierna edad en las labores del hogar y apartados de los trabajos que socialmente se le asignan a los varones heterosexuales; a través de este proceso, los y las Omeggid adquieren una identidad sexual y de género femenina, lo que en la cultura occidental equivale a un o una transgénero. (ANEXO N°9 Salud y Educación a Omeggid Gunas con enfoque preventivo del VIH AMFAR


& GGP+).

Aunque la población Ngäbe Bugle no parece tan afectada como la Guna, existen condiciones de vulnerabilidad tales como la migración, analfabetismo, poligamia y pobreza extrema que indican que pudiera estar más expuesta a adquirir el virus del VIH.

Poblaciones urbanas marginales: Dentro de las zonas marginales de la región Metropolitana de Panamá, se identifican corregimientos cuya tasa de incidencia de TB es de 40 por cada 100,000 habitantes que, por sus niveles de desigualdad de ingresos y hacinamiento, los hacen particularmente vulnerables a esta enfermedad, estos corregimientos son: San Felipe, Curundú, Calidonia, Santa Ana, Pueblo Nuevo, El Chorrillo, Parque Lefevre, 24 de Diciembre, Pedregal, Tocumen, Río Abajo, Juan Díaz y Las Mañanitas. Otras regiones del país que presentan condiciones de marginalidad como pobreza extrema, hacinamiento, nivel socio económico bajo, migración de poblaciones indígenas, transculturalidad son: Colón, San Miguelito y Chiriquí.

Las estimaciones de talla de cada una de las poblaciones clave mencionadas están disponible en los

anexos:

1) HSH, TSFI, Mujeres Transgénico: se llevó a cabo una extrapolación de la talla poblacional nacional a partir de estudios de talla existentes para ciudad de Panamá (ANEXO N°10 Estimación del tamaño de la población clave de VIH en Panamá Mujeres trabajadoras sexuales, mujeres trans y hombres que tienen sexo con otros hombres)

2) Privados de libertad de los Centros carcelarios de La Joya y La Joyita., Comarcas indígena de Guna Yala y Ngäbe Buglé, poblaciones urbana marginal en las áreas priorizadas (ANEXO N°11 ESTIMACION DE CASOS EN POBLACIONES CLAVE Y ESTIMACIÓN DE CASOS PARA EL PAIS)

C. BARRERAS RELACIONADAS DE DERECHOS HUMANOS Y DESIGUALDADES DE GÉNERO

QUE PUEDAN IMPEDIR EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD.

c.1 Estigma y discriminación

De acuerdo con la “Encuesta de Opinión Pública 2011 – 2013 Estigma y Discriminación en relación al VIH SIDA en Panamá” realizada por USAID/PASCA en Panamá el 49% (2013) de los encuestados apoyó firmemente la realización de programas dirigidos a los HSH. Mientras tanto, el apoyo a programas de trabajadores sexuales fue de 47.5% (2013). En la misma encuesta, el 30.5% de los encuestados estuvo muy de acuerdo en que las trabajadoras sexuales eran responsables de su estado de VIH por su mal comportamiento. Solo el 20.1% (2013) dijeron que se sentirían cómodos trabajando a la par de una persona trans/ Travesti.

En los resultados del Diálogo Nacional sobre VIH y TB donde participaron las poblaciones más afectadas por el VIH en Panamá, población HSH, mujeres trans y trabajadoras sexuales, representantes de las instancias garantes de la salud en los centros penitenciarios, organizaciones y organismos de poblaciones indígenas y de organizaciones que trabajan con personas con tuberculosis del país.

(ANEXO No.1 REQUISITO 1 DN), realizado en reuniones nacionales en el mes de junio de 2014,los participantes en el mismo, revelaron situaciones de discriminación sistemáticas:

Basadas en las normas de género, que impiden el acceso a los servicios.

Las poblaciones TRANS se ven limitadas en sus opciones de empleo y a menudo forzadas a dedicarse trabajo sexual comercial para mantenerse a sí mismas.

Les han impedido el acceso a servicios de atención en salud de forma oportuna.

En cuanto a las poblaciones afectadas por TB, en este mismo diálogo se puso de manifiesto la discriminación:

Acceso a los servicios de salud.

Inaccesibilidad a plazas de empleo.


Rechazo familiar y comunitario.

Viviendas no dignas

Vulneración de los DDHH

Las poblaciones indígenas afectadas por TB, representadas en este diálogo manifestaron:

Discriminación ancestral en los ámbitos cotidianos

Escasos servicios de salud

Falta de adaptación cultural de los servicios de prevención y tratamiento.

El Informe de Diagnóstico de Necesidades y Estudio Cualitativo para implementar VICITS en POBLACIONES CLAVE de la ciudad de Panamá de 2011 (ANEXO N°12 VICITS Informe Diagnóstico Panama_Final, 2011) reveló igualmente el alto grado de discriminación que las POBLACIONES CLAVE (La policía en algunas ocasiones extorsiona a las trabajadoras sexuales ambulantes cuando se les encuentra condones, por lo cual es importante concertar acuerdos dicha institución) y la necesidad de fortalecer la atención integral en los servicios de salud. Por otro lado en este estudio se incorporan recomendaciones de la población tales como:

Implementar la consejería de ITS y VIH a través del entrenamiento a personal de salud con el perfil adecuado y reacondicionar un ambiente para este objetivo

Capacitar al personal de salud de Santa Ana en el manejo integral de las ITS para la atención en la población PEMAR

Fortalecer el laboratorio del Centro de Salud Santa Ana con un rotador y una centrifugadora, mejorar la realización de la tinción de Gram para el punteo de Nugent, RPR, implementar la prueba de TPPA.

Implementar pruebas rápidas para el diagnóstico de sífilis en población para asegurar su diagnóstico en la misma consulta médica.

En los consultorios médicos capacitar al personal médico en la toma de muestras endocervicales u uretrales para la realización del PCR para Chlamydia y Gonorrea.

Sensibilizar al personal de salud del centro de salud Santa Ana para reducir el estigma y discriminación hacia las poblaciones de la diversidad sexual y trabajadoras sexuales, para promover los derechos las poblaciones PEMAR y difundir los fundamentos y objetivos de la estrategia de prevención y control de ITS y VIH (VICITS).

c.2 Género

Las inequidades de género constituyen barreras al acceso a servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento, según se desprende del informe del Diálogo sobre VIH.

El Conversatorio sobre VIH, Violencia basada en género y Violencia Sexual en Panamá realizado por USAID|PASCA en 2012, puso de relevancia la violencia sexual sufrida por las mujeres, incluyendo mujeres Trans y específicamente las trabajadoras sexuales, y cómo esta violencia supone una barrera en el acceso a servicios de prevención del VIH y de prevención de la violencia misma. Se constató la ausencia de mecanismos efectivos para la protección de las víctimas y para la prevención del VIH en estos casos, así como la existencia de legislaciones contradictorias y por lo tanto inoperantes.

Además, la falta de reconocimiento de la identidad de género, especialmente de las mujeres Trans, supone un obstáculo para su acceso a los servicios, que emana de la fuerte discriminación hacia esta población y el miedo que ellas tienen a acudir a lugares públicos en que se las identifique como hombres. Aunque desde el 2012 el Ministerio de Salud ha dado los primeros pasos en la creación de sitios de atención integral y amigables para esta población (CLAM).

c.3 Marco legal

Existen aspectos legales que inciden en la capacidad de responder al VIH y a la TB en el país, facilitando o dificultando el acceso a los servicios de salud:

En Gobierno de Panamá, mediante el Decreto Ejecutivo No.332de 29 de julio de 2008 derogó el Artículo 12 del Decreto 149 de 1949 que textualmente decía lo siguiente:


“La prostitución clandestina, el proxenetismo, la sodomía y todo vicio de

degeneración sexual no especificado en este decreto serán sancionados…”

Sin embargo se mantienen los Artículos 15 y 18 del Decreto 149 de 1949 considerados discriminarlos que establece lo siguiente:

Artículo 15: “Serán penadas las mujeres que por razón de su ocupación, tengan

que pasar sus respectivos exámenes clínicos y no lo hicieren sin existir causa

justificada…”

Artículo 18: “Los exámenes de mujeres que trabajen en establecimientos bajo

vigilancia de la autoridad sanitaria: Artistas, cajeras, meseras, etc. Serán (los

exámenes) por cuenta de las interesadas”

Este problema está siendo abordado en el marco de una Mesa de Trabajo sobre los Derechos de las mujeres trabajadoras sexuales y las mujeres trans, con acuerdos iniciales entre la Policía y las trabajadoras sexuales.

La Ley No.3 del 5 de enero de 2000, “Ley General sobre Enfermedades de Transmisión Sexual, Virus de Inmunodeficiencia Humana y el SIDA”; presenta limitaciones y vacíos sujetos a consideraciones de salud pública, lo que ha motivado la revisión y modificaciones a alguno de sus articulados con la asistencia técnica del PNUD, participación de la sociedad civil y actores de la respuesta al VIH.

En cuanto a TB, la Ley 66 de 10 de noviembre de 1947 "Por la cual se aprueba el Código Sanitario” en su Artículo No.144 establece lo siguiente:

Artículo 144: “La campaña nacional antituberculosa debida consideración, fomentará

y ayudará a las instituciones privadas, nacionales o locales, que se ocupen de obras

sociales antituberculosas, especialmente preventorios, colonias de curas y marítimas,

obras de colocación de menores enfermos o predispuestos, instituciones de

readaptación post-sanatorial y otras, y recomendará la subvención fiscal de aquellas

cuyas labores complementen las actividades oficiales.”

c.4 Acceso a la justicia

Las principales debilidades que se identificaron durante el Diálogo Nacional sobre VIH y la Tuberculosis, y en varios estudios, relacionados con el sistema de protección de los derechos humanos, en el marco de la respuesta a las dos enfermedades4 son:

1. La dificultad que experimentan las personas con VIH y TB, poblaciones clave, al momento de presentar las denuncias e interponer recursos legales respecto a violaciones de derechos

4Índice estigma hacia las personas con VIH de RedCA+, estudio de estigma y discriminación de USAID/PASCA


humanos que puedan haber sufrido. En estos casos la principal razón es que la instancia ante la que deben interponer la denuncia es la misma que ha vulnerado sus derechos.

2. El temor a identificarse como miembros de una de las poblaciones clave de mayor riesgo discriminadas, impide en muchas ocasiones que las personas cuyos derechos se han vulnerado lleguen a poner la denuncia.

3. Falta de empoderamiento de las poblaciones, lo que da como resultado un bajo número de denuncias sobre violaciones de derechos humanos relacionadas con el VIH y la TB.

c.5 Cárceles

Con relación a la población carcelaria, se presentan una serie de obstáculos desde la óptica del sistema penitenciario así como del sistema de salud:

Normatividad del sistema penitenciario que retrasa el acceso a los servicios de salud.

No se dispone de transporte exclusivo ni de personal custodio suficiente para llevar a los internos a la institución de salud, cuando así el caso lo amerite.

No se permite el traslado diario a la institución de salud para la supervisión del tratamiento.

Temor al estigma.

Identidad sexual.

No hay oferta sistemática de diagnóstico TB - VIH

Personal de salud no puede hacer tratamiento supervisado por normas del sistema penitenciario.

Dificultad envío de muestras al Instituto Gorgas

Limitantes en la coordinación de acciones con el Ministerio de Gobierno y el Ministerio de Salud.

a. Sistema de Salud en Panamá

En términos del Sistema de Salud en general, la regulación, la gestión y el desempeño de las funciones esenciales de salud pública son responsabilidades exclusivas del Ministerio de Salud (MINSA). El financiamiento del sistema es responsabilidad compartida con la Caja de Seguro Social (CSS) y el Ministerio de Salud quienes aportan cerca del 70% de los recursos utilizados, dejando un 30% al gasto de bolsillo de los ciudadanos.

El subsector público de salud está integrado por el MINSA, la CSS y el Instituto de Acueductos y Alcantarillados Nacionales (IDAAN). Las estimaciones de cobertura asignan el 60% de la población a la CSS, el 40% al MINSA.

El sistema está organizado en 14 regiones de salud. La red de atención se compone de 907 instalaciones (826 del MINSA y 81 de la Caja del Seguro Social (CSS) de diversa complejidad y se caracteriza por una distribución no equitativa de las instalaciones y los recursos humanos, y la mayor concentración se encuentra en los grandes centros urbanos.

El sector de la salud pública actual se caracteriza por un conjunto de tareas pendientes, que afectan directamente el bienestar de las y los ciudadanos, con especial énfasis para los grupos socialmente y económicamente más débiles.

El Plan de Gobierno “El pueblo primero” identifica, entre sus objetivos prioritarios y pilares de campaña “el Derecho a la salud para todos – Sistema de Salud Pública accesible y eficiente”. Por medio del Objetivo 1.3 (Eje 1), se identifican los conceptos clave en temas de salud, que rigen la acción de la actual administración período 2014-2019http://www.panamavota.com/pdf/AlianzaPuebloPrimero-Completa.pdf.

Con el propósito de implementar las acciones contenidas en este objetivo 1.3, el 4 de julio de 2014 el Presidente de la República puso en marcha el proceso para la formación de la mesa de compromiso por la mejora del sistema de salud pública, bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud (MINSA), indicando explícitamente al PNUD como el organismo internacional que acompañaría estos procesos. Desde el mes de agosto de 2014, el PNUD, mediante reuniones bilaterales con cada uno de los gremios del sector salud, con el mundo académico y con algunas organizaciones representativas de los usuarios del sistema, ha recopilado sugerencias, ideas y propuestas metodológicas sobre la forma de conducir el proceso entero de diálogo. La síntesis de estas propuestas, ordenadas y armonizadas, constituye la guía

http://www.panamavota.com/pdf/AlianzaPuebloPrimero-Completa.pdf


consensuada con todos los actores para la conducción de todo el proceso de diálogo. Como una fase de este proceso, simultáneamente, el MINSA inició un diagnóstico participativo a nivel nacional y regional entre sus funcionarios y las comunidades bajo su responsabilidad de atención.

El Objetivo general del Proyecto es conseguir las condiciones para que las partes puedan, en su completa autonomía, consensuar las acciones necesarias para mejorar el Sistema Nacional de Salud Pública, por medio de los acuerdos que serán alcanzados en la mesa de diálogo y compromisos, que el PNUD facilitará y coordinará.

A pesar de que se estima que la CSS y el sector privado cubren la mayoría de la población de Panamá, los grupos más pobres y socialmente excluidos que no son parte del sistema de trabajo formal y que no tienen los recursos económicos necesarios para acceder al sistema privado, se atienden principalmente en los servicios y las instalaciones del Ministerio de Salud. Este es el caso delas Comarcas de Guna Yala y Ngäbe donde el único proveedor es el Ministerio de Salud, que tiene a disposición de los ciudadanos de esas zonas la cartera de servicios por tipo de instalación que se detalla a continuación

La Comarca Guna Yala actualmente mantiene en funcionamiento dos (2) hospitales, seis (6) centros de salud, 6(seis) subcentros de salud y cinco (5) puestos de salud para un total de 19 instalaciones de salud. Mientras que la Comarca Ngäbe Bugle tiene, un (1) hospital, diez (10) Centros de Salud, dos (2) Subcentros de Salud y noventa y cuatro (94) Puestos de Salud para un total de 107 instalaciones de salud.

Cartera de Servicios de las comarcas según tipo de instalación

1. Tipo de instalación: puesto de salud Dependencia: Centro de Salud. Ubicación: Áreas rurales de difícil acceso. Recurso Humano: ayudante de Salud o Asistente de Salud. Atendido Periódicamente, equipo básico de Salud del Centro de Salud responsable o por el equipo de salud itinerante (giras integrales de salud). Cartera de Servicio: Promoción de la Salud. Prevención de la Enfermedad. Primeros Auxilios.

2. Tipo de instalación, Sub Centro de Salud: Dependencia; Centro de Salud. Ubicación; áreas de Difícil acceso. Recurso Humano: Auxiliar de Enfermería (Técnico) o Enfermera permanente. Atención Periódica; Equipo básico de Salud del Centro de Salud que dependen o por equipo de Salud Itinerante. Cartera de Servicio: Promoción de la Salud. Prevención de la Salud. Primeros Auxilios. Atención Médica y enfermería programada a la Población (controles de Salud y Atención de Morbilidad).

3. Tipo de Instalación, Centro de Salud Básico: Dependencia; centro de Salud. Ubicación; áreas de la comunidad. Recurso Humano: médico, odontólogos, enfermeras, auxiliares o técnica de Enfermerías, farmacéuticos, Inspector de Saneamiento Ambiental y Vectores. Cartera de Servicio: Promoción de la Salud. Prevención de la Salud. Diagnóstico y tratamiento de problemas de Salud. Saneamiento básico y ambiental.

4. Tipo de Instalación, Hospital de Área:


Ubicación; áreas rurales, alejada de la cabecera de provincia. Recurso Humano: Médicos generales, Enfermeras y/o técnica de enfermería, auxiliares de enfermería, farmacéutica, laboratorista y otros técnicos. Cartera de Servicio: Atención ambulatoria. Promoción de la Salud. Prevención de la Salud. Diagnóstico y tratamiento de Problemas de la Salud. Urgencias las 24 Horas. Apoyo al diagnóstico y tratamiento (farmacia, laboratorio, radiografías y otras). Hospitalización. Salud ambulatoria. Características: Completa la capacidad resolutiva de las instalaciones de menor complejidad. Realizan servicio ambulatorios y de hospitalización.

Sistema de abastecimiento de productos de salud:

El abastecimiento de los productos de salud ha sido un área en la que el Ministerio de Salud de Panamá ha venido fortaleciendo desde hace algunos años atrás, con la ayuda de agencias de cooperación especializadas en esta temática. En especial, esta asistencia técnica se ha dado al Programa Nacional de ITS/VIH/Sida, el mismo que ha trabajado con entidades como la Fundación Clinton y desde el 2012 con SCMS/USAID en áreas como: a) estimación y cuantificación de necesidades de ARVs y pruebas diagnósticas de VIH, b) Planes de abastecimiento de ARVs, c) Talleres de capacitación en mejores prácticas de almacenamiento, d) Desarrollo de planes de aseguramiento de insumos de salud estratégicos.

Si bien la asistencia técnica ha estado enfocada primordialmente en productos de salud para el VIH, han existido una serie de componentes de fortalecimiento de capacidades locales en que el personal del MINSA ha sido beneficiado y esta experiencia tendría un efecto cascada para los demás productos de salud.

Dentro de los planes de asistencia técnica existentes a nivel nacional, el tema de fortalecimiento de la cadena de provisión de insumos médicos continúa presente para los próximos años. Panamá también forma parte del proyecto Mesoamérica, el mismo que tienen un componente de fortalecimiento de los sistemas de salud y que está siendo ejecutado por USAID DELIVER.

ESTRUCTURA FUNCIONAL Y ORGANIZATIVA DEL PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS

Funciones del programa nacional de TB: De acuerdo con el manual de organización y funcionamiento del Ministerio de Salud, tiene descrita las siguientes funciones:

1. Elaborar las normas y procedimientos jurídicos y técnicos para la atención integral de pacientes con tuberculosis en los distintos niveles de complejidad del Sistema Nacional de Salud.

2. Revisar, actualizar y validar permanentemente, en base a las evidencias científicas, las normas y procedimientos jurídicos y técnicos para la atención integral de pacientes con tuberculosis.

3. Supervisar y evaluar el cumplimiento de las normas de atención integral de pacientes con tuberculosis.

4. Diseñar y actualizar los protocolos de evaluación del cumplimiento de las normas de atención integral de pacientes con tuberculosis.

5. Establecer y actualizar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SURCO) según niveles de atención, complejidad y capacidad resolutiva de los servicios de salud, en el área de responsabilidad.

6. Promover, planificar, organizar y ejecutar actividades de capacitación para el equipo de


salud, basado en los avances científicos técnicos del área de competencia, para garantizar la calidad de atención integral de pacientes con tuberculosis.

7. Planificar y ejecutar trabajos investigativos. 8. Programar las necesidades de medicamentos para la atención integral de pacientes con

tuberculosis a nivel nacional. 9. Coordinar con la Dirección de Provisión de Servicios lo relativo a la provisión oportuna

de medicamentos y supervisar el buen uso de los mismos. y velar por su oportuno abastecimiento y distribución

10. Dar seguimiento al registro, notificación, administración del tratamiento y cierre de cohortes trimestrales, semestrales y anuales de los casos.

11. Analizar y realizar periódicamente un diagnostico situacional del control de la tuberculosis regional y nacional.

12. Realizar coordinaciones interdisciplinarias inter institucionales sobre el tema. (fuente: http://www.minsa.gob.pa/programa/programa-de-control-de-la-tuberculosis)

El Programa de Nacional de Tuberculosis está ubicado en el departamento de Salud y Atención Integral a la Población, el cual se encuentra en el Nivel Operativo Ejecutivo y depende jerárquicamente de la Sub Dirección General de Salud de la Población.

Recursos humanos:

Para la operación y funcionamiento del Programa Nacional de Tuberculosis, en el nivel central del Ministerio de Salud existe una estructura conformada por el nivel normativo que en la actualidad cuenta con cuatro funcionarios un (1) médico coordinador, una (1) enfermera, un (1) médico técnico (éste médico se incorpora en cumplimiento anticipado a la voluntad de pagar) y una (1) secretaria.

Desde este nivel normativo se hace operativo el programa a través de las catorce (14) regiones de salud donde en cada una está asignado un (1) médico y una (1) enfermera como coordinadores regionales.

Además, para realizar la vigilancia epidemiológica y el diagnóstico de laboratorio se coordina con la Red de Diagnóstico de la Tuberculosis y la Sección de Micobacteriología del Laboratorio Central, también con la Sección de la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmisibles y no transmisibles la que cuenta con una (1) epidemióloga asignada a Tuberculosis.

Para el diagnóstico y tratamiento en las cárceles el Programa Nacional de Tuberculosis coordina con Sección del Nivel Central del Programa de Salud Penitenciaria que cuenta con un (1) médico y una (1) enfermera. En las regiones de salud de salud donde hay cárceles el médico y la enfermera que coordina el Programa de TB realiza el seguimiento y diagnóstico en la población carcelaria.

Ilustración N°8

http://www.minsa.gob.pa/programa/programa-de-control-de-la-tuberculosis


Detección y diagnóstico: Las normas del programa nacional para el control de la tuberculosis establece la búsqueda de sintomáticos respiratorios (SR) entre los consultantes de los servicios de salud, en la comunidad y entre los convivientes de un enfermo conocido, por el personal de salud que realice actividades intramuros y de campo. Igualmente para la detección y diagnóstico se incorpora a la comunidad (promotores, ayudantes de salud, educadores y ONGs).

A todo paciente sintomático respiratorio se solicitan 2 muestras de esputo, uno en el momento de la captación y la segunda para el día siguiente. Si algunas de las dos muestras resulta baciloscopía negativa se solicita una tercera muestra para confirmar el diagnóstico.

Atención y tratamiento: según lo estable la norma citada, el tratamiento efectivo de la tuberculosis se basa en la aplicación sistemática de un régimen de tratamiento directamente supervisado y en el seguimiento de los resultados del tratamiento para curar el paciente, evitar las recaídas y disminuir la transmisión a otras personas.

Planificación y programación de la detección, diagnóstico, atención y tratamiento del paciente supervisado por el personal capacitado

La planificación y programación de las actividades del programa nacional del control de tuberculosis, es realizar con los equipos locales, de áreas y de regiones de salud. Cada región de salud elabora un plan regional considerando la programación de los niveles locales y el nivel nacional elabora un plan nacional resultante de la capacidad de respuesta a las demandas de todas las regiones de salud del país.

En la actualidad el nivel regional funciona con: un médico (Coordinador regional), una enfermera (Coordinadora de enfermería), un farmacéutico (Coordinador de farmacia), un tecnólogo medico (jefe de laboratorio), un epidemiólogo y un coordinador de ITS/VIH/sida. Este equipo es el encargado de realizar las supervisiones, monitoreo y evaluación a los niveles locales.

El nivel local cuenta con un equipo básico, que además de la planificación y programación, brinda atención, tratamiento, seguimiento, vigilancia y actividades de promoción y prevención en salud. Entre ellos: médicos, enfermeras, tecnólogos médicos, farmacéuticos o asistente de farmacia, educadores para la salud.

Proceso de inclusión del paciente al programa de TB:

En el país se aplica la estrategia “Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado” (TAES), el cual se administra exclusivamente en el primer nivel de atención de manera gratuita a nivel nacional tanto para las personas aseguradas, no aseguradas y del sector privado.

Luego del diagnosticado el paciente, existen 2 vías a través de los cuales ingresa al programa de TB, a saber las mismas:

g. El paciente diagnosticado en una instalación del nivel local: el médico tratante llena la hoja de notificación de casos y refiere a la enfermera la cual lo orienta al paciente sobre el programa de TB y lo ingresa en el libro de casos, se le confecciona la tarjeta de registro, tratamiento y seguimiento, se notifica a farmacia para que lo registre en el libro de control y asignación de su módulo de tratamiento completo.

h. El usuario referido de una instalación de salud de otro nivel de atención de mayor complejidad: llega con su referencia a sacar cupo con medicina general, el medico lo atiente y lo refiere a la enfermera del programa de TB; y se repiten los mismos pasos del párrafo anterior.

ESTRUCTURA FUNCIONAL Y ORGANIZATIVA DEL PROGRAMA NACIONAL DE ITS/VIH/SIDA

El programa ITS/VIH/SIDA está ubicado en el departamento de Salud y atención integral a la población, el cual se encuentra en el Nivel Operativo Ejecutivo y depende jerárquicamente de la Sub Dirección General de Salud de la Población.

Misión


Fortalecer el desarrollo y ejecución de políticas y programas de VIH a nivel nacional, favoreciendo el acceso a servicios de salud de calidad, proveyendo atención integral y prevención en población en general, con un enfoque primario en personas en más alto riesgo y vulnerabilidad al VIH.

Visión

Ser un referente regional a través de la implementación de políticas innovadoras enfocadas en la disminución significativa de nuevos casos de VIH

Componentes del Programa Nacional de Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA

El Programa nacional de ITS/VIH/sida en el nivel central ejerce la función normativa y cuenta con un banco de recurso humano conformado por un (1) coordinador, dos (2) médicos, una (1) enfermera, un (1) farmacéutico, una (1) psicóloga, un (1) educador para la salud, un (1) administrador, una (1) asistente administrativa y una (1) secretaria.

A nivel regional se cuenta con un coordinador de VIH y PTMI que generalmente tiene asignada otras funciones dentro de las regiones. De igual manera tenemos 14 Clínicas de Terapia Antirretroviral (CTARV) que cuentan con médicos, enfermera, y apoyo de farmacia, trabajo social, psicología y laboratorio.

El manual de Organización del Ministerio de Salud establece que el Programa nacional de ITS/VIH/sida debe cumplir desde el nivel normativo con 56 funciones (http://www.minsa.gob.pa/programa/programa-itsvihsida)

La estructura funcional y organizativa del programa nacional de ITS/VIH/sida se describe a continuación:

1. Unidad de Gestión (Gestión, Planificación y Fortalecimiento Institucional) a. CONAVIH b. Proyectos Internacionales c. Grupo de Cooperación Técnica Horizontal (GCTH) d. Mecanismo Coordinador Regional (MCR) e. Mecanismo Coordinador de Panamá (MCdP) f. Fortalecimiento de la respuesta en la Población en más alto riesgo (PEMAR)

2. Unidad de Prevención y Promoción a. Participación Social b. Prevención de la transmisión Materno-Infantil del VIH y Sífilis

3. Unidad de Atención Integral a. ITS b. VIH c. SIDA d. Hepatitis virales ( B y C)

4. Unidad de Laboratorio y Banco de sangre (en coordinación con el Laboratorio Central Referencia en Salud Pública/Banco de Sangre)

5. Unidad de Monitoreo y Evaluación de la respuesta al VIH 6. Unidad de Vigilancia Epidemiológica (en coordinación con el Departamento de Epidemiología) 7. Monitoreo y vigilancia de la Terapia antirretroviral

a. MoniTARV b. Vigilancia Centinela de las ITS (VICITS)

8. Unidad de Investigación

13. Sistemas comunitarios

Según un informe de USAID/PEPFAR (2011), Panamá cuenta con 39 organizaciones no gubernamentales que trabajan en la prevención o tratamiento del VIH/SIDA. Siete de estas organizaciones se centran en la orientación poblaciones identificadas como sexualmente diversa, seis en los transexuales y finalmente siete en las trabajadoras sexuales.

En el tema de TB, la participación de sociedad civil es incipiente. Existen pocas organizaciones de afectados (por ejemplo, en Colon), y se conocen algunas organizaciones que manejan albergues en los

http://www.minsa.gob.pa/programa/programa-itsvihsida

http://www.minsa.gob.pa/programa/programa-itsvihsida


cuales atienden pacientes con TB, TB-VIH y VIH. Sin embargo, no existe información sistematizada sobre organizaciones activas en TB en el país; esta es otra brecha de información que se pretende abordar en la propuesta.

La sociedad civil debe reforzarse considerablemente en Panamá, para que pueda desempeñar un papel más activo en la respuesta a las epidemias. Como parte del proceso de Dialogo Nacional, se desarrolló un análisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas relacionados con las necesidades de fortalecimiento de los sistemas comunitarios, que se presenta a continuación.

La misma sirve de base para la elaboración del plan de fortalecimiento de sistemas comunitarios que se presenta en la sección 3.

Ilustración N°9

FORTALEZAS Capacidades de las ONG F1. Alcance comunitario de las ONG que proveen los servicios de prevención de VIH y/o TB en donde el Ministerio de Salud no puede llegar y en horarios convenientes. F2. Mejoramiento de las capacidades de las ONG para trabajar en redes. F3. Conocimiento de las políticas públicas y normas de atención. F4. Las organizaciones de la sociedad civil cuentan con recursos para la divulgación de estas políticas. (Nota de la plenaria: cuestionable, podría ser una debilidad) F5. Organizaciones de la sociedad civil con recurso humano capacitado. F6. Organizaciones de la sociedad civil con planes de acción. Información estratégica F7. Existencia de una base de datos de reportes de casos de violaciones de derechos humanos. (Nota de la plenaria: si existe, no se conoce, podría no ser una fortaleza) F8. Amplia base de datos de comportamientos sexuales en HSH obtenidos en Proyecto PEMAR y otros proyectos. F9. Divulgación de los resultados del trabajo en redes. SE DESCONOCE, PARECE UNA DEBILIDAD F10. Creación de un mecanismo de realimentación de las acciones versus resultados de las incidencias entre las comunidades y las poblaciones. TB F11. Estructuras sociales indígenas muy definidas F12. Grupos comunitarios indígenas sólidos y de larga trayectoria F13. Existencia de ONG con experiencia en trabajo comunitario

DEBILIDADES Capacidades de las ONG D1. Seguimiento a los usuarios positivos en los servicios de salud pública. D2. Limitada capacidad de algunas ONG en la presentación de informes para monitoreo o rendición de cuentas. D3. Ausencia de planes de M&E de la implementación de políticas públicas. D4. Desconocimiento de las metodologías de abogacía comunitaria. D5. Ausencia de recursos para el desarrollo de sistemas, liderazgo y organización del sector comunitario. D6. Ausencia de capacidad de elaborar propuestas de políticas públicas. D7. Débil presencia en el interior del país. D8. Poca articulación con las bases comunitarias para una movilización social en la implementación de las políticas. D9. Debilidades de liderazgo en grupos comunitarios. Información estratégica D10. Al interior del país los grupos PEMAR no están identificados. D11. Desconocimiento en la aplicación de herramientas que lleven a un monitoreo efectivo. Rendición de cuentas D12. Poca rendición de cuentas de lo que se hace a nivel nacional a un ente rector. D13. Falta de relevo generacional que garantice la continuidad en el liderazgo en las acciones del sector. TB D14. Debilidad actual de las organizaciones de sociedad civil que trabajan en TB D15. Dificultad en la aceptación de directrices de autoridades no indígenas por los grupos de las comarcas

OPORTUNIDADES Apoyo externo O1. Existencia de agencias de cooperación internacional (USAID|PASCA) que proveen apoyo financiero en planes de M&E a las ONG. O2. Herramientas del Programa Nacional de VIH.

AMENAZAS Recursos disponibles A1. Ausencia de sostenibilidad de las ONG en los programas de prestación de servicios en VIH/o TB. A2. El estado no brinda apoyo a las ONG en el desarrollo organizacional e institucional. A3. Cierre de oficinas nacionales de agencias de cooperación


O3. Existencia de organismos bilaterales que ofrecen asesoría en abogacía para incidencia política. O4. Interés de agencias de cooperación para trabajar con la población PEMAR. Ambiente político O5. Creación de nuevos liderazgos. O6. Gestión de iniciativas enmarcadas en el fortalecimiento de movilización social. O7. Existencia de la Estrategia 2.0

para apoyo técnico financiero a los sectores. Información estratégica A4. La no divulgación de los resultados de estudios realizados del Programa Nacional de VIH y otras instituciones del Estado. A5. Poca investigación en la población PEMAR para evidenciar la realidad que viven esta población. A6. Falta de estudios de vigilancia para realizar un monitoreo efectivo. A7. Poca articulación de monitoreo desde estamentos de salud con la población PEMAR. A8. Falta de un monitoreo efectivo para el cumplimiento de las políticas públicas y normas de atención de parte de sociedad civil. Bases sociales A9. Falta de interés del usuario en el seguimiento de su proceso de servicios de salud. A10. Falta de interés del usuario en el seguimiento de sus procesos de violaciones de derechos humanos. A11. Alto nivel social y estatal de estigma y discriminación hacia PEMAR.

1.2 Planes estratégicos nacionales sobre enfermedades

Con referencia expresa al/los plan(es) estratégico(s) nacional(es) sobre tuberculosis y VIH actual(es)y a la documentación justificativa(incluyendo el nombre de los documentos anexos y la referencia a la página concreta), resuma brevemente lo siguiente:

a. Las metas, objetivos y áreas programáticas prioritarias principales de sendos programas de lucha contra la tuberculosis y el VIH, incluidos los correspondientes a las áreas conjuntas.

b. La ejecución hasta la fecha, incluidos los principales resultados y la repercusión alcanzados con los programas de lucha contra la tuberculosis y el VIH. En su respuesta, incluya también la ejecución actual de actividades de colaboración en materia de tuberculosis y VIH previstas en los programas nacionales.

c. Las limitaciones en la ejecución y cualquier lección extraída que sirva de base a la futura aplicación. En particular, señale cómo se están abordando tanto las desigualdades como las limitaciones y barreras principales descritas en el apartado 1.1.

d. Las principales áreas de vinculación con la estrategia nacional de salud, incluida la repercusión de la ejecución de esta estrategia sobre los resultados pertinentes de la enfermedad.

e. En las solicitudes de financiamiento estándar para el VIH o la tuberculosis5, describa las actividades de colaboración en materia de la tuberculosis y el VIH existentes, incluidos los vínculos entre los respectivos programas nacionales para la tuberculosis y para el VIH en áreas como: el diagnóstico, la prestación de servicios, los sistemas de información y el seguimiento y la evaluación, el

5Los países con tasas elevadas de coinfección por el VIH y la tuberculosis deben presentar una única Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH. Se considera que los países con una carga elevada de tuberculosis y VIH tienen una incidencia estimada de tuberculosis y VIH elevada (en cifras), así como una tasa elevada de seropositividad con respecto al VIH entre las personas infectadas por la tuberculosis.


desarrollo de capacidades, la elaboración de políticas y la coordinación de procesos.

f. Los procesos llevados a cabo por el país para revisar y actualizar los planes estratégicos nacionales sobre enfermedades y los resultados de estas evaluaciones. Explique el proceso y el plazo de elaboración de un plan nuevo y describa (si el plan actual estará en vigor durante 18 meses o menos desde la fecha de inicio de la solicitud de financiamiento) cómo se conseguirá una participación significativa de las poblaciones clave de mayor riesgo.

1.2. Planes estratégicos nacionales sobre enfermedades.

Plan estratégico de VIH: El Plan estratégico Multisectorial (PEM) de VIH/Sida (ANEXO N°13

Plan Estratégico Nacional Multisectorial de VIH/Sida2014 - 2019) fue aprobado por el Ministerio de Salud en el mes de Abril 2014 y abarca los años 2014-2019.

Metas, objetivos y áreas programáticas: El PEM define tres áreas de focalización:

Fortalecimiento de la respuesta nacional, Prevención y atención integral, las cuales resumiremos a continuación:

Area de focalización I

1. FORTALECIMIENTO DE LA RESPUESTA NACIONALAL VIH Dentro de esta área de focalización se describe un objetivo general y cinco objetivos específicos. Objetivo General: Desarrollar e implementar de manera coordinada entre el Gobierno, Sociedad Civil, Agencias de Cooperación y Sector Privado, políticas, marcos legales y normativos para la reducción significativa de los nuevos casos de VIH, así como fomentar un entorno más favorable para las personas que viven con VIH/Sida.

Objetivos específicos:

1.1 Coordinar la respuesta nacional de VIH, a través de implementación de políticas, leyes y estrategias desde CONAVIH bajo la asesoría del PNIVS.

1.2 Mejorar el entorno social hacia la eliminación del estigma y discriminación a personas que viven con VIH/Sida, población vulnerable y PEMAR.

1.3 Incrementar el nivel de conocimiento en población general sobre el VIH/Sida. 1.4 Implementar un plan nacional de investigación sobre VIH. 1.5 Fortalecer la vigilancia epidemiológica del VIH y Sida.

Se destacan las siguientes líneas de acción (áreas programáticas): Desarrollar e implementar alianzas entre el Gobierno, sociedad civil y ONGs para fortalecer la respuesta al VIH y desarrollar e implementar campañas de conocimiento sobre el VIH en poblaciones vulnerables priorizadas.

Area de focalización II

2. PREVENCIÓN

Dentro de esta área de focalización se describe un objetivo general y tres objetivos específicos. Objetivo General: Disminuir significativamente la transmisión de ITS y VIH en población general y en grupos de alto riesgo y vulnerabilidad.


Objetivos Específicos:

2.1 Prevenir la transmisión materno infantil. 2.2 Disminuir la tasa de transmisión de VIH en población vulnerable priorizada y en

más alto riesgo. 2.3 Disminuir la tasa de transmisión de VIH en población general.

En esta se destacan las siguientes líneas de acción (áreas programáticas): Implementación de una estrategia en población PEMAR para cambio de comportamiento, diagnóstico y tratamiento oportuno, incluyéndola oferta de paquetes de servicios de atención integral, con un enfoque en sitios de alta incidencia (hot spots). Implementar una estrategia con promotores de salud con enfoque intercultural.

Area de focalización III

3. ATENCIÓN INTEGRAL Dentro de esta área de focalización se describe un objetivo general y cuatro objetivos específicos. Objetivo General: Mejorar la calidad, acceso y cobertura a los servicios de atención integral a nivel de la red nacional. Objetivo específico:

3.1 Disminuir la tasa de coinfección TB/VIH. 3.2 Brindar diagnóstico oportuno y seguimiento adecuado en población general y

personas que viven con VIH/Sida. 3.3 Mejorar los niveles de adherencia al TARV. 3.4 Asegurar la disponibilidad de insumos estratégicos para prevención, diagnóstico,

tratamiento y seguimiento de VIH en toda la red de servicios de atención.

En esta se destacan las siguientes líneas de acción (áreas programáticas): Actualización e implementación de normas de atención integral de VIH (sección de coinfección TB/VIH), Garantizar la profilaxis para TB, Garantizar tamizaje para TB para pacientes con VIH sintomáticos respiratorios y Planificar actividades colaborativas entre el PNIVS y el Programa de TB.HIV

El reciente estudio sobre cascada de atención en Panamá (ANEXO N°15 Informe final adherencia TARV PAN Cascada de Atención) estima que el 82% de las personas estimadas viviendo con VIH están diagnosticadas, lo que pone a Panamá como país muy cercano a la meta para el 2020 según la cual el 90% de las personas VIH+ debe tener su diagnóstico.

Sin embargo, se nota que 46% de las personas diagnosticadas con VIH en Panamá tiene diagnóstico tardío (informe de la estrategia 2.0), lo que apunta a que sigue habiendo una necesidad de mejora en la capacidad diagnostica nacional, que esta propuesta pretende abordar a través del fortalecimiento de los esfuerzos de tamizaje oportuno a las poblaciones claves.

Según el mismo estudio, solo el 65% de las personas diagnosticadas acuden a los servicios; de esas solo 55% se quedan vinculadas y retenidas en el sistema de atención y apenas 50% están en tratamiento.

Esa situación evidencia la necesidad de navegación de las personas diagnosticadas a las clínicas de atención y tratamiento, acompañamiento y asesoría para evitar su pérdida. Muchas de las personas que son diagnosticadas y no vinculadas oportunamente al sistema de salud regresan en estado de SIDA. La propuesta enfatiza los aspectos de vinculación de las personas diagnosticadas a la atención y tratamiento, apoyo a PVV, fortalecimiento de mecanismos de coordinación y fortalecimiento del sistema de información para dar respuesta a esta importante brecha.


Una vez en tratamiento, la retención a dos años de las personas es alta evaluada a 75%. Eso sube con los años en tratamiento (87% a los 10 años). Aunque estos resultados son positivos, sigue existiendo espacio para mejoras, que también se abordan en la presente propuesta.

Ilustración No.10

Fuente: Evaluación de la adherencia al tratamiento antirretroviral, componentes de la cascada de atención y factores modulares institucionales que influyen en la adherencia a la terapia antiretroviral. Proyecto Capacity Centroamerica. Panamá 2013.

CLÍNICAS AMIGABLES COMO ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DEL VIH:

Las CLAMs están ubicadas en Centros de Salud del primer nivel de atención, los mismos fueron seleccionados en base a un diagnostico apoyado por TEPHINET con fondos de la iniciativa PEPFAR, para la misma se realizaron grupos focales con actores claves, se visitaron y entrevistaron al personal de los centros de salud. Luego se decidió cuáles eran las aéreas más adecuadas y se establecieron horario de atención diferenciado, que se adaptan a las necesidades de las poblaciones clave. Las CLAMs están por lo general abiertas una vez por semana (con capacidad de expansión según la demanda de los usuarios del sistema). Las personas llegan libremente, sin necesidad de programar cita. Cuentan con un equipo compuesto por médico general, una enfermera, un tecnólogo médico, un farmacéutico, un técnico en registros y estadísticas de salud y un sicólogo o un trabajador social y un trabajador manual incluso algunas han incorporado atención odontológica.

Actualmente existen seis (6) clínicas amigables en el país:

1. Bocas del Toro (1) 2. Chiriquí (1) 3. Colón (1) 4. Ciudad de Panamá (1)


5. San Miguelito (1) 6. Chorrera (1)

Se tiene programado un plan de expansión de las CLAMs en el cual se contempla abrir cuatro (4) clínicas adicionales en los años 2015 y 2016:

1. Herrera (1) (Que cubriría las provincias de Herrera y Los Santos) 2. Ciudad de Panamá (1) (ayudaría a mitigar la demanda de servicios en la capital) 3. San Carlos (1) 4. Veraguas (1)

Las Clínicas Amigables brindan servicios clínicos para prevención, diagnóstico y tratamiento de ITS y VIH en poblaciones clave (HSH, mujeres transgénero y TSFI). Los servicios que se ofertan en estas clínicas son:

Prevención (Información escrita sobre prevención de ITS/VIH, entrega de condones para contribuir a la prevención de las ITS/VIH, información escrita sobre la profilaxis post exposición, conferencias dialogadas para prevención de ITS/VIH/SIDA, en colaboración con agencias de DDHH se brinda capacitación en la materia.

Examen generales para primer ingreso que incluye examen físico completo y análisis de laboratorio (biometría hemática completa, análisis de orina, heces);

Pruebas de VIH, sífilis, gonorrea, clamidia trimestrales; frotis (vaginal, anal y uretral); vaginosis bacteriana y tricomoniasis.

Tratamiento para ITS en caso de necesidad.

Referencia a consulta de colposcopia en caso de resultar positiva al Virus del Papiloma Humano.

Control general de salud anualmente (laboratorios de rutina y laboratorios específicos por alguna patología presentada); examen físico general incluyendo inspección de pene y ano.

En caso de persona VIH positiva, referencia a clínica TARV, y orden de solicitud de análisis de CD4 y CV.

Adicionalmente, hay ONGs que tienen clínicas que ofrecen servicios parecidos a las de las CLAM a poblaciones clave:

1. Asociación Panameña para la Planificación Familiar (APLAFA): Chiriquí, Colon, Herrera, Ciudad de Panamá, San Miguelito, La Chorrera, Veraguas.

2. Aid for AIDS, tiene una clínica en Guna Yala. 3. Probidsida: tiene una clínica en la ciudad de Panamá

IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO COMO PREVENCIÓN EN

POBLACIONES CLAVE

A partir del año 2014 a todos los pacientes de poblaciones clave que se diagnostican en las clínicas CLAMs con carga viral >1000 copias se le inicia inmediatamente TARV. Esta estrategia está enfocada en la estrategia “Tratamiento 2.0” impulsado por la OPS/OMS y ONUSIDA (la cual está siendo implementada en Panamá desde el año 2013) y tiene un enfoque claro en mejorar la calidad de vida en población en alto riesgo y poder disminuir las nuevas infecciones en las parejas y contactos de la población En el Plan Estratégico se priorizaron objetivos y líneas de acción para implementar el tratamiento como prevención a las poblaciones clave con un costo estimado de 316,400 US$. Esta estrategia es financiada en su totalidad por el MINSA. (ANEXO N° 16 Misión Técnica Conjunta Tratamiento 2.0 para la expansión y la sostenibilidad de la atención al VIH.pptx)

El Gobierno de Panamá financia el 100% de la provisión de ARV en el país. El MINSA cuenta con 14 instalaciones de terapia antiretroviral, de adultos y 2 pediátricas a nivel nacional. La CSS brinda atención en dos instalaciones a nivel nacional (El complejo Hospitalarios Arnulfo Arias Madrid y el


Hospital de especialidades pediátricas Omar Torrijos Herrera.

El Plan Estratégico Nacional Multisectorial 2014-2019 contempla acceso a servicios, atención integral y tratamiento a través del abastecimiento oportuno de TARV; la meta en esta área es disminuir en un 80% el número de desabastecimientos y aumentar la adherencia en 5% en 2014, 15% en el 2015 y 25% en el 2016. Con objetivo de mejorar la adherencia y provisión se ha costeado una inversión en ARVs a partir del 2014 hasta el 2019 de 5,639,059 US$ por año con aportes del MINSA contemplando los incrementos de la población beneficiada en base a el aumento de cobertura sustentado con los reportes epidemiológicos y los nuevos diagnósticos en las CLAM. El area de estimaciones e inventario cuenta con apoyo técnico de varios actores, como Supply Chain Management System (SCMS) para la mejora de la cadena de abastecimiento, y el centro de excelencia de Vancouver para mejorar la capacidad instalada en el personal de salud en relación a la optimización de la calidad de atención y pruebas de genotipage.

Asimismo, se han hecho avances en la aplicación de la estrategia 2.0 para aumentar el acceso universal al tratamiento como prevención y la profilaxis previa a la exposición; el país se ha alineado a las directrices de OMS y administra ARV a toda PVVS con CD4 <500.

El componente de Monitoreo y Evaluación se considera como un proceso con alcance transversal a cada una de las áreas de focalización, por lo que el fortalecimiento de un único sistema de M&E continua siendo una prioridad para poder comprender el nivel de cumplimiento de las metas e indicadores propuestos, así como para la toma de decisiones basadas en evidencia.

Plan estratégico de TB: El Plan estratégico de tuberculosis (Anexo N°14) cubre los años 2014

al 2016 y fue debidamente aprobado por el Ministro de Salud.

Metas, objetivos y áreas programáticas

Meta (Objetivos estratégicos del PEN-TB):

Incrementar la detección de SR en un 20% (60% actualmente, hasta 80% en 5 años); y curar al menos al 86% de casos detectados.

Mantener el nivel de implementación dela estrategia TAES en un 100% de establecimientos públicos (MINSA, CSS) y privados.

Contar con un sistema de información único y con las variables mínimas necesarias para vigilar TB, TB/VIH y TB fármaco-resistente, que permita la toma oportuna de decisiones, basado en evidencia.

Obtener los resultados de baciloscopía en un período máximo de 48 horas, posteriores a la toma de muestra de esputo; y en los lugares de difícil acceso (ausencia de carreteras, uso de transporte marítimo o aéreo), en un período máximo de 5 días (en condiciones de almacenamiento y refrigeración adecuadas).

Implementar las 12 actividades colaborativas en el marco de la doble infección TB-VIH en el país.

Diagnosticar, tratar y hacer seguimiento según el esquema de manejo nacional (Norma) al 100% de casos con TB fármaco-resistente.

Incoporar al menos 5 comunidades de áreas de difícil acceso por año (mínimo 15 en 3 años), con base al diagnóstico de línea basal, en la implementación de la estrategia de TAES comunitaria.

Incrementar en al menos 30% la cantidad de SR detectados en cárceles anualmente (200, en promedio para la serie 2007-2012); y disminuir la tasa de abandono (pérdida en el seguimiento, según las nuevas definiciones de caso de OMS, 2013) en dicho grupo, a menos de 6%.

Disminuir la tasa de abandono (pérdida en el seguimiento) en usuarios de drogas, alcohólicos e indigentes a 6% o menos.

Implementar la estrategia de abogacía, comunicación y movilización social (ACMS) en forma permanente para el control de la tuberculosis, con énfasis en poblaciones de mayor vulnerabilidad.


Identificar las brechas de investigación en TB para Panamá; y gestionar el desarrollo y ejecución de una agenda nacional de investigación.

Objetivos:

Lograr el acceso universal a la atención de alta calidad para todas las personas con TB.

Reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconómica asociados a la tuberculosis.

Proteger a las poblaciones vulnerables contra la Tuberculosis, la Tuberculosis/VIH y la tuberculosis multirresistente.

Apoyar el desarrollo de nuevos medios y hacer posible que se usen pronta y eficazmente.

Proteger y promover los derechos humanos en la prevención, atención y el control de la Tuberculosis.

Áreas programáticas (líneas estratégicas del PEN-TB):

Fortalecer la implementación de la estrategia TAES con calidad.

Fortalecer la vigilancia en salud pública (incluyendo fármaco-vigilancia) de TB, TB/VIH y TB fármaco-resistente en todas las instalaciones de salud del MINSA, CSS y sector privado; e implementar el sistema de información para casos TB, TB/VIH y TB fármaco-resistente en función de contar con un sistema único entre PNT y el Departamento de Epidemiología.

Fortalecer la Red Nacional Laboratorios de TB para una detección temprana de casos.

Detectar y tratar integralmente a pacientes con doble infección TB/VIH, en todos los niveles del sistema de salud.

Detectar a pacientes TB fármaco-resistente e implementar la estrategia de tratamiento en las instalaciones de salud, en base a protocolos internacionales.

Implementar la estrategia TAES comunitaria en áreas de difícil acceso y poblaciones en riesgo o en contexto de vulnerabilidad con la participación de líderes comunitarios, otros actores sociales en la comunidad y ONGs involucradas en acciones de salud.

Desarrollar la participación social con la estrategia de Abogacía, Comunicación y Movilización Social (ACMS).

Fomentar la investigación operativa, clínica y epidemiológica dentro del Programa Nacional de Tuberculosis.

El plan estratégico de TB presenta las siguientes líneas estratégicas:

A. Fortalecer la implementación de la estrategia TAES con calidad.

B. Fortalecer la vigilancia en salud pública (incluyendo fármaco-vigilancia) de TB, TB/VIH y TB fármaco-resistente en todas las instalaciones de salud del MINSA, CSS y sector privado; e implementar el sistema de información para casos TB, TB/VIH y TB fármaco-resistente en función de contar con un sistema único entre PNT y el Departamento de Epidemiología.

C. Fortalecer la Red Nacional de Laboratorios de TB para una detección temprana de casos.

D. Detectar y tratar integralmente a pacientes con doble infección TB/VIH, en todos los niveles del sistema de salud.

E. Detectar a pacientes TB fármaco-resistente e implementar la estrategia de tratamiento en las instalaciones de salud, en base a protocolos internacionales.

F. Implementar la estrategia TAES comunitaria en áreas de difícil acceso y poblaciones en riesgo o en contexto de vulnerabilidad con la participación de líderes comunitarios, otros actores sociales en la comunidad y ONGs involucradas en acciones de salud.

G. Desarrollar la participación social con la estrategia de Abogacía, Comunicación y Movilización Social (ACMS).

H. Fomentar la investigación operativa, clínica y epidemiológica dentro del Programa Nacional de


Tuberculosis

Dentro de los objetivos estratégicos establecidos, se señala el desarrollar actividades colaborativas en el marco de la doble infección TB/VIH; así como el enfoque en incorporar comunidades de difícil acceso para la implementación de la estrategia de TAES comunitaria.

Dentro de las principales prioridades del Programa Nacional de Tuberculosis que se ven claramente reflejadas en su Plan estratégico se encuentra el fortalecer la oferta de servicios diagnósticos y detección de casos en poblaciones vulnerables y de alto riesgo, así como la detección de MDR-TB. Para apoyar en este proceso, uno de los componentes mencionados es el de fortalecimiento de la red de laboratorios a nivel nacional, pero en especial en las zonas de alta incidencia y de existencia de poblaciones vulnerables.

Así mismo, la estrategia TAES es un pilar principal dentro del Plan estratégico, para lo cual se plantea un nivel de implementación del 100% en establecimientos públicos, de la CSS y del sector privado. Para las poblaciones excluidas se considera la implementación de la estrategia de TAES comunitaria. Se ofrece TAES en 915 instalaciones de salud del MINSA y de la Caja de Seguro Social.

TUBERCULOSIS

Según la misión de monitoreo y asesoría externa al Programa de Control de Tuberculosis de Panamá, el MINSA diagnostico en 2012 el 54% de los casos notificados de TB (27% en hospitales y 27% en centros de salud); la CSS el 45% de los casos (19% en hospitales y 26% en policlínicas); y clínicas privadas: solamente el 1% de los casos.

De acuerdo con la información del país sobre los resultados del tratamiento de los casos de TB pulmonares positivos en el período 2007 a 2013 se puede observar un aumento en las cifras de éxito en las cohortes del periodo, pasando del 78.7% en 2007 al 84.1% en 2011. Para 2012 y 2013, se registra un leve descenso, a 83.8 y 80.2% respectivamente.

El porcentaje de abandonos en los últimos tres años se ha mantenido arriba del 10% (12.6% para 2013), una cifra importante que no permite alcanzar mejores resultados en el tratamiento.

A partir de los resultados de la cohorte de casos nuevos pulmonares BK + por regiones en Panamá del año 2012 se aprecian elevados porcentajes de abandono en regiones como Darién, Guna Yala, San Miguelito y Metropolitana. La curación en Darién Colón no pasa del 50%, aunque Colón tiene un importante porcentaje de tratamientos terminados a los que si se les hubiera realizado la baciloscopia de egreso, hubieran incrementado la curación en la zona a más del 85%.

Como ya mencionado, la tasa de éxito de tratamiento para MDR-TB es muy baja (14%), con abandonos de 14%, muertes de 29%, y no evaluados del 29%.

ACTIVIDADES COLABORATIVAS TB-VIH

Los dos planes estratégicos mencionan líneas de acción para la coinfección TB/VIH, se puede observar que ambos consideran acciones específicas a desarrollar, tales como:

Actualización e implementación de la sección de coinfección TB/VIH en las normas de VIH.

Garantizar la profilaxis para TB.

Garantizar tamizaje para TB en pacientes con VIH sintomáticos respiratorios.

Garantizar tamizaje para VIH en pacientes con TB.

Planificar actividades colaborativas entre el PNIVS y el Programa de TB.

Ajustar los formularios de captura de datos TB, TB/VIH y TB-resistente;

Desarrollar planes de análisis de datos TB, TB/VIH y TB-resistente, según niveles, con enfoque de sala situacional;

Establecer y fortalecer los mecanismos para proporcionar servicios integrados de TB y VIH;

Reducir la carga de TB en personas con VIH.


Iniciar tempranamente el tratamiento antirretroviral (Las tres íes: Intensificar la búsqueda de casos de TB y tratamiento, Iniciar la prevención de la TB con Isoniacida y garantizar el control de infecciones de tuberculosis en establecimientos de salud y sitios de congregación).

Proporcionar terapia preventiva con Cotrimoxazol a pacientes con doble infección.

Reducir la carga de VIH en pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de TB; estudio de la Adherencia de TARV en pacientes TB/VIH.

LIMITACIONES EN LA EJECUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES COLABORATIVAS TB VIH

En el año 2007 se diseñaron las actividades colaborativas TB VIH, con apoyo dela OPS y el departamento de vigilancia epidemiológica y luego, con fondos del CDC-GAP a través de la Universidad del Valle de Guatemala, sin embargo no pudieron ser implementadas debido a que no se contaba con un presupuesto específico, para desarrollar este plan. A partir del año 2009 se estructura la Comisión Nacional de Coinfección la que logra realizar dos reuniones en las que se identificaron debilidades, entre estas:

Necesidad de implementar un sistema de información que permitiera integrar los datos generados desde el programa nacional para el control de la tuberculosis/programa Nacional de ITS/VIH/SID Departamento de Epidemiología.

La falta de ejecución del plan de capacitación de las normas de manejo terapéutico de VIH con su componente de tuberculosis y de tuberculosis con su componente de VIH.

Necesidad de fortalecer las unidades de monitoreo y evaluación MINSA CSS.

Desde el año 2009 la Comisión Nacional de Coinfección, no ha vuelto a reunirse formalmente y sólo se han celebrado reuniones como reacción a situaciones puntuales, lo que se ha tornado en la mayor limitante para ejecutar las actividades colaborativas y por ende el logro de los objetivos planteados.

Parte integral de la estrategia a ser implementada es el fortalecimiento de las actividades colaborativas TB-VIH. para lo cual a partir del año 2014 el monitoreo y evaluación del PNSIDA se ha hecho acompañar por el Departamento de Epidemiologia y el PNTB se ha implementado la guía de supervisión conjunta de TB y VIH desde el nivel central como un esfuerzo por implementar las actividades colaborativas. Este primer paso pretende afrontar las debilidades de coordinación entre los dos Programas Nacionales y es un esfuerzo hacia la mejora de la respuesta para temas de co-infección.

TB-VIH Según los datos del Programa Nacional de Tuberculosis de Panamá en el Informe Mundial de TB de la OMS y verificados por la misión de asesoría de la OPS, debe destacarse el logro importante del programa al alcanzar cifras muy elevadas de examen de VIH en los casos de TB notificados en el país. Esa cifra de 95 a 96 % permite conocer una cifra bastante real de la coinfección VIH-TB del país. Por otro lado, persiste una brecha importante en cuanto al tamizaje de pacientes VIH sintomáticos respiratorios por TB (19%). El sistema de salud no utiliza un sistema de registro de descarte, y no se conoce ni aplica sistemáticamente la norma de descarte sintomático.

En general hay disparidades en las estadísticas nacionales con respecto al número de pacientes tratados con Antiretroviral y quimioprofilaxis con Cotrimoxazol o los servicios de atención no los administraba debido a la ausencia del medicamento hasta el año 2014 cuando fue adquirida por el MINSA sin embargo los infectólogos y médicos tratantes no los prescribían a sus pacientes, de igual manera la recolección de los datos se hacía en forma separada por el PNTB y PNSIDA lo que provoca que los datos sean diferentes, esta situación se esté modificando para el año 2015 con la utilización del MONITARV y las visitas conjuntas de M&E del PNTB, PNSIDA y del Departamento de Vigilancia Epidemiológica.


A partir del año 2015 las normas de TB y VIH han sido modificadas y se dará el mandato para la estimación, compra y tratamiento oportuno de profilaxis de la infección latente de TB y tratamiento de las Infecciones oportunistas.

Resultados del tratamiento de casos TB-VIH: en la Gráfica siguiente se aprecian los resultados del

análisis de cohorte de tratamiento de los casos de TB-VIH en Panamá del año 2004 al 2013. Se

aprecia que el éxito del tratamiento solo llegó al 33% en 2013 y en años anteriores ha estado en un

promedio de 58%. Existe una importante pérdida de pacientes durante el seguimiento de los casos,

la cual fue del 15% para el 2013. Es preocupante la alta proporción de fallecidos, promedio de

25%, entre las personas coinfectadas.

Ilustración N°10

Análisis de Cohorte de tratamiento de casos TB-VIH. Panamá, 2004-2013

g. Resumen de las limitaciones en la ejecución y cualquier lección extraída que sirva de base a la futura aplicación.

Para la presente propuesta, sobre la base de los estudios y evaluaciones existentes, así como de los hallazgos del dialogo nacional, se han identificado las siguientes brechas en la respuesta nacional a las dos enfermedades y actividades de coinfección:

VIH

- Esfuerzos de prevención en poblaciones clave insuficientes y dependientes de cooperación externa;

- Insuficiente vinculación de las personas alcanzadas por sociedad civil con paquetes de prevención a los servicios de salud (CLAM)

- Debilidades de las CLAMs (horarios, alcance geográfico, capacitación personal (técnica y estigma y discriminación), servicios limitados, ausencia de protocolo de atención específico. (anexar estudio evaluación)

- Algoritmo de diagnóstico actual es sub-optimo, lo que ha llevado a su actualización (en proceso), pero falta oficialización y capacitación.

- Insuficiente vinculación de las personas diagnosticadas positivas a clínicas (sociedad civil, sector privado) TARV del MINSA y CSS

- Si bien la Sociedad Civil se ha venido fortaleciendo en los últimos años, aún existe un porcentaje de PVVS que desconocen la labor y a dónde acudir para beneficiarse de


actividades comunitarias y de auto-apoyo. - Limitantes en el sistema de información (no existe ningún sistema que registre personas

diagnosticadas para después darles seguimiento y asegurar vinculación a clínica TAR) - Insuficiente énfasis en diagnóstico y tratamiento ITS: en CLAM se hace y da atención

gratuita; en clínicas ARV no. - Esfuerzos para promover adherencia a TAR aislados y no sistemáticos

TB

- Limitación de Recurso Humano dentro del Programa Nacional de TB a nivel central: la limitación en el personal afecta la capacidad de coordinación y respuesta con las entidades implementadoras.

- Falta de capacitación/actualización del personal de salud respecto a las nuevas normas de manejo de la tuberculosis y MDR-TB.

- Dificultades de acceso geográfico a servicios de salud en áreas más remotas - Escasa sensibilización y conocimiento de la población, que acude a centros de salud en

estado avanzado de TB. - Brechas en el sistema nacional de laboratorio, empezando por las dificultad para

diagnóstico por cultivo (0,8 laboratorio x millón de habitantes, que corresponde a 3 laboratorios ubicados en la Región Metropolitana del país), dificultades en traslado de muestras y resultados.

- Los métodos de diagnóstico actuales del Laboratorio Nacional de Referencia reportan resultados en 1,5 a 2 meses, lo cual puede no ser oportuno para muchos pacientes.

- Existe el correo de muestras, establecido en la red nacional de laboratorio en todas las regiones de salud MINSA y CSS. Sin embargo, existen algunas dificultades que varían de lugar a lugar, dependiendo de la complejidad geográfica de cada región (requieren movilización vía marítima y aérea) lo cual demora el transporte de las mismas, de los niveles locales al laboratorio regional de referencia, donde se harán las baciloscopías. De igual manera sucede con el envío de las muestras de esputo al Laboratorio Central de Referencia de Salud Pública (LCRSP) para realizarle el cultivo y la susceptibilidad a los antifímicos de primera línea.

- Cierta debilidad en la coordinación entre el hospital y el centro de salud para continuar tratamiento ambulatorio.

Además de las brechas a nivel nacional, se ha elaborado un análisis de brechas identificadas en la respuesta nacional de TB por provincia y población clave, la cual ha servido como base para la planificación de las intervenciones a llevar a cabo tanto con financiamiento nacional como a través de la presente solicitud ( ANEXO N°11 ESTIMACION DE CASOS EN POBLACIONES CLAVE Y ESTIMACIÓN DE CASOS PARA EL PAIS).

Manejo de la coinfección TB-VIH

Brechas en la identificación de sospechosos: - Pacientes llegan en forma tardía a clínicas de terapia retroviral - Personal médico no realiza búsqueda de síntomas TB en los pacientes VIH sintomáticos - Falta divulgación de normas de TB-VIH

Brechas para el diagnóstico: - Cobro de prueba VIH y TB en hospitales - No se dispone de Xpert® MTB/RIF en los hospitales

Brechas para el acceso a tratamiento: - Estimaciones de necesidades - Carencia de CPT/H en el Hospital Santo Tomas - Personal médico en zonas no metropolitanas que no solicita Isoniacida - Demora en el inicio de TARV para los pacientes TB

Brechas para éxito de tratamiento: - Tiempo de espera para recibir resultados sobre todo en zonas rurales


- Difícil acceso a centros de salud - Pacientes VIH no hospitalizados no tienen acceso gratuito a CPT

- Falta de explicación al paciente para tratamiento conjunto - Paciente VIH teme ser estigmatizado ya que para recibir tratamiento TB debe ir con más

regularidad al centro de salud - Efectos adversos a los medicamentos con la administración simultánea de ambos

tratamientos - Falta de acompañamiento a pacientes en TARV - Paciente no está recibiendo una inducción completa sobre el tratamiento ARV lo que afecta

la adherencia - Existe una comisión nacional de Monitoreo y Evaluación M&E que vincula a los sectores de

salud gubernamental y sus principales actores, VIH, TB, SSR, PTMI y aunque se tiene un plan nacional de M&E no se cuenta con presupuesto y un sistema de vinculación de la información específico para estas áreas que permite tener información oportuna y triangulada. El compromiso de las autoridades es variable y la burocracia dificulta la coordinación, también juega un papel importante la movilidad de los funcionarios.

Áreas transversales:

- El acceso a tratamiento se ve dificultado por abastecimientos. Asimismo, en la actualidad hay un manejo centralizado de pacientes con escasa capacidad para hospitalizar, así como inadecuadas medidas de control de infecciones

- También existen debilidades en el manejo integral (interdisciplinario), y en la educación brindada al paciente y su familia sobre la enfermedad e importancia del tratamiento

- Sistema de salud y sistemas comunitarios: ver sección 1.1 - Marco legal, acceso a justicia, estigma y discriminación: ver sección 1.1

h. Las principales áreas de vinculación con la estrategia nacional de salud,

incluida la repercusión de la ejecución de esta estrategia sobre los resultados pertinentes de la enfermedad.

Panamá cuenta con una Política Nacional de Salud y lineamientos estratégicos elaborada por el MINSA. Este documento muestra la situación de salud del País y presenta sus principales retos en relación a mejorar la oferta de servicios en poblaciones identificadas como de mayor vulnerabilidad y menor acceso a cuidados de salud.

En la página 63 de este documento, se hace una comparación entre los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Concertación Nacional, y se puede observar 6: Combatir el VIH/Sida, el paludismo y otras enfermedades, la meta nacional de “Garantizar el acceso a las poblaciones vulnerables a la prevención y atención del VIH/Sida y a las ITS.

En la página 71 de la Política Nacional de Salud se señalan los desafíos en relación a pacientes MDR-TB y extremadamente resistente, así como la urgencia de tratar los temas de Co-infección TB/VIH y establecer alianzas estratégicas efectivas entre los Programas destinados al abordaje del VIH/Sida y la tuberculosis para la detección de nuevos casos y prevenir la denominada coepidemia.

h. Los procesos llevados a cabo por el país para revisar y actualizar los planes estratégicos nacionales sobre enfermedades y los resultados de estas evaluaciones. Explique el proceso y el plazo de elaboración de un plan nuevo y describa (si el plan actual estará en vigor durante 18 meses o menos desde la fecha de inicio de la solicitud de financiamiento) cómo se conseguirá una


participación significativa de las poblaciones clave de mayor riesgo.

El proceso de elaboración del PEM de VIH fue participativo, desarrollándose un total de cinco talleres participativos, en los cuales se contó con el aporte por parte del personal médico y técnico de las 14 regiones de salud del MINSA, personal de la CSS, técnicos de laboratorio, funcionarios de las distintas direcciones del MINSA, personal del PNIVS, Agencias de Cooperación Internacional, representantes de otras Carteras del Estado, Sociedad Civil, ONG, y el sector privado. Cabe señalar que tanto en la evaluación de medio término del PEM (ANEXO N°23 INFORME DE EVALUACIÓN DE MEDIO TERMINO DEL PEM de VIH 2009-2014), como en la elaboración del PEM 2014- 2019 se integró a los grupos de consulta, representantes de las

organizaciones de poblaciones clave: en representación del segmento HSH participó la

Asociación de Hombres y Mujeres Nuevos de Panamá (AHMNP), la Asociación nuevos Horizontes, por las personas Trans, la Asociación Panameña de Personas Trans (APPT) y por las trabajadoras sexuales la Asociación de Mujeres con Dignidad y Derecho de Panamá (MDDP).En base a las recomendaciones realizadas por los asistentes en cada uno de los cinco talleres, se fueron adaptando y fortaleciendo las variables estratégicas, con el objetivo que la visión de los distintos participantes se vea reflejada en el PEM desarrollado.

Un insumo clave para la elaboración del actual PEM ha sido la evaluación de medio término del PEM anterior (2009-2014), realizada en septiembre del 2012 con apoyo de USAID/PASCA y con la participación de actores clave del país.

Para el caso de TB, el periodo de programación anterior no ha contado con un Plan Estratégico Nacional. El plan actual toma en cuenta las recomendaciones de la Misión de la OPS/OMS cuyo informe arroja datos importantes sobre la situación de la TB en Panamá así como de las brechas existentes en la respuesta nacional frente a la enfermedad (Monitoreo y Asesoría externa al PNTB Panamá OPS 2014), las mismas que han sido aplicadas en el desarrollo de líneas estratégicas a ser implementadas.

El desarrollo de este Plan tuvo la participación y colaboración de los principales actores relacionados al tema de TB, como el Laboratorio GORGAS, la Caja del Seguro Social, la INDICASAT-AIP, URC, PEPFAR y la OPS/OMS.

1.3 Planificación conjunta y armonización de estrategias, políticas e intervenciones en materia de tuberculosis y VIH

Para comprender los futuros planes de planificación y programación conjuntas en materia de tuberculosis y VIH, describa brevemente lo siguiente:

a. Los planes de mejora de la armonización de las estrategias, las políticas y las intervenciones en materia de tuberculosis y VIH en distintos ámbitos de los sistemas de salud y comunitarios. Se debe incluir una descripción de i) los pasos necesarios para la mejora de la cobertura y la calidad de los servicios, ii) las oportunidades de ejecución conjunta de actividades transversales, y iii) el índice de eficacia esperado como consecuencia de la ejecución conjunta.

b. Las barreras que se deben derribar durante este proceso de armonización.

En el año 2011 se actualizo un plan de actividades colaborativas entre los Programas Nacionales de TB y de VIH, el cual nunca entró en implementación debido a falta de recursos para su puesta en marcha, así como una falta de priorización por parte de las agencias cooperantes y potenciales implementadores hacia las actividades propuestas.

Esto ha implicado que en la actualidad la colaboración entre Programas sea mínima en términos de planificación y vigilancia conjunta. Esta situación se ve reflejada en el manejo de datos de


coinfección de ambas epidemias, dado a que cada Programa maneja datos independientes, basados en sus monitoreo de atención los cuales no son compartidos de manera continua y oportuna. A esto se suma que la vigilancia oficial del Ministerio de Salud recae en el Departamento de Vigilancia Epidemiológica el cual actúa de manera independiente a ambos programas.

En la sección 3, se describen las acciones propuestas para aumentar las sinergias entre los programas de TB y VIH. Las mismas tienen como objetivos:

- Aumentar el tamizaje de TB entre PVVS - Asegurar acceso a tratamiento, incluyendo terapia preventiva, para pacientes coinfectados - Disminuir la mortalidad relacionada a la coinfección de TB-VIH

Para asegurar el éxito de las actividades colaborativas descritas en la sección 3, en la presente nota conceptual se han considerado también las acciones necesarias para mejorar los mecanismos de coordinación entre Programas Nacionales, a través de iniciativas como:

Actualizar e implementar el plan nacional de coinfección

Reactivar la Comisión Nacional de Coinfección conformado por los programas nacionales de TB y VIH y otros actores clave tales como CSS, epidemiologia, infectólogos, neumólogos y la sociedad civil. Esta comisión fue conformada como un mandato del plan nacional de TB y VIH del año 2007, el cual fue revisado y actualizado en el 2009 pero por razones presupuestarias y de recursos humanos en el PNTN y PNSIDA no ha sido implementado a la fecha.

Reactivar las comisiones regionales de coinfección mediante reuniones de coordinación periódicas.

A partir del año 2014 el monitoreo y evaluación del PNSIDA se ha hecho acompañar por el Departamento de Epidemiologia y el PNTB se ha implementado la guía de supervisión conjunta de TB y VIH desde el nivel central como un esfuerzo por implementar las actividades colaborativas.

Dentro de la plataforma del sistema de vigilancia nacional (SISVIG) existe un módulo que incluye las variables de coinfección que debe ser implementado para mejorar la fiabilidad de los datos, de igual manera se espera fortalecer el MONITARV (software para el monitoreo de la terapia antirretroviral) y vincularlo a SISVIG con el propósito de tener datos más robustos y oportunos. En este momento también se hacen todos los esfuerzos por integrar la información de VIH y TB al formato electrónico del expediente único de atención que se implementa en el Ministerio de Salud.

SECCIÓN 2: PANORAMA DE FINANCIAMIENTO, ADICIONALIDAD Y SOSTENIBILIDAD

Para lograr una repercusión duradera frente a las tres enfermedades, los compromisos financieros procedentes de fuentes nacionales deben desempeñar un papel clave en la estrategia nacional. El Fondo Mundial asigna recursos que no son suficientes para sufragar el costo total de un programa técnicamente sólido. Por tanto, es fundamental evaluar en qué medida el financiamiento solicitado se ajusta al panorama de financiamiento general y cómo el gobierno nacional va a destinar mayores recursos al programa nacional de enfermedades y al sector de la salud cada año.

2.1 Panorama de financiamiento general para el próximo período de ejecución

A fin de conocer el panorama de financiamiento general de los programas nacionales en materia de tuberculosis y VIH, así como la forma en que esta solicitud de financiamiento encaja en ellos, describa brevemente lo siguiente:


a. Disponibilidad de fondos para cada área programática y fuente del financiamiento (gobierno y/o donante). Destaque cualquier área programática que cuente con los recursos adecuados (y que, por tanto, no esté incluida en la solicitud al Fondo Mundial).

b. Cómo las inversiones propuestas del Fondo Mundial han propiciado los recursos de otros donantes.

c. En el caso de áreas programáticas que tengan deficiencias de financiamiento significativas, las acciones planificadas para abordar dichas carencias.

La inversión en salud de Panamá es financiada en su mayoría por fondos del Gobierno Central de Panamá. En el caso de TB el 100% de los fondos proviene de fuentes nacionales, en la iniciativa de ITS/VIH/Sida la inversión es financiada también con fondos locales sin embargo se recibe fondos de Cooperación Internacional y Bilateral, según el área de trabajo e interés de los donantes.

Para entender en mejor detalle la inversión en VIH, se cuenta con el estudio MEGAS (ANEXO N°22) el cual recopila información sobre los gastos totales realizados al año 2012. De acuerdo a este estudio, la inversión total en el 2012 fue de $31 millones para VIH, de los cuales el 62% provienen de fuentes públicas, 25% de gasto de hogares, y el 11% restante de fondos internacionales.

En la tabla a continuación se puede observar el Origen de fondos para VIH:

Origen de los fondos Millones de Balboas (B/. 1 = USD 1)

%

Renta del Gobierno 10.2 33%

Seguridad social 9.1 29%

Subtotal Públicas 19.3 62%

Fondos de hogares 7.9 25%

Instituciones con fines de lucro 0.0 0%

Instituciones sin fines de lucro 0.5 2%

Subtotal Privadas 8.4 27%

Contribuciones bilaterales directas 2.0 7%

Fondo Mundial 0.9 3%

ONU 0.4 1%

Organizaciones internacionales sin fines de lucro 0.0 0%

Subtotal Internacionales 3.4 11%

Total 31.1 100%

Fuente: Estudio MEGAS Panamá 2014


Dentro de los principales donantes internacionales se encuentra PEPFAR, con sus distintas agencias de implementación, ONG Internacionales y locales, las cuales dependen en gran proporción de fondos externos, pero se empieza a observar una tendencia hacia consecución de actividades de auto-financiamiento parcial.

El 54% del total de gastos realizados en VIH fue destinado a actividades de atención y tratamiento, 38% en actividades de prevención, y un 1.5% en actividades de prevención destinadas a población en más alto riesgo.

Poblaciones Beneficiadas Millones de Balboas %

Personas que viven con el VIH 17.2 55.2%

Poblaciones más expuestas 0.5 1.5%

Otras poblaciones clave de mayor riesgo 0.9 2.8%

Poblaciones “accesibles" específicas 0.3 1.1%

Población general 10.0 32.2%

Intervenciones no dirigidas 2.2 7.1%

Total 31.1 100%

Fuente: MEGAS Panamá 2014

En la siguiente tabla se observa las distintas categorías de gasto en VIH:

Categorías de gasto en VIH Millones de Balboas %

ASC.01 Prevención 11.7 38%

ASC.02 Atención y tratamiento 16.9 54%

ASC.04 Gestión y administración de programas 1.4 5%

ASC.05 Incentivos para recursos humanos 0.4 1%

ASC.06 Protección social y servicios sociales 0.0 0%

ASC.07 Entorno favorable 0.4 1%

ASC.08 Investigación relacionada con el VIH 0.3 1%

Total 31.1 100%

Fuente: MEGAS Panamá 2014

Si se analiza la inversión en prevención en poblaciones clave de mayor riesgo, se puede

evidenciar que el mayor porcentaje es cubierto por Organismos Internacionales con el 86% y un 14% con fondos locales. A continuación se muestra el detalle por tipo de segmento poblacional:


FS_Code 3rd Digit

ASC.01.08

Programas de

prevención para

profesionales del

sexo y sus clientes

ASC.01.09

Programas para

hombres que tienen

relaciones sexuales

con hombres (HSH)

Grand Total

(B/.)

Financiamiento

por Fuente %

poblaciones

clave de

mayor riesgo

(Total)

FS.01.01.01 Renta del

gobierno central 9,204 11,648 20,852 5%

FS.01.01.03 Renta del

gobierno

local/municipal

608 622 1,230 0%

FS.02.01 Instituciones

y corporaciones con

fines de lucro

913 1,033 1,946 0%

FS.02.02 Fondos de

hogares 7,069 7,069 2%

FS.02.03 Instituciones

sin fines de lucro

(distintas del seguro

social)

17,023 16,961 33,984 8%

FS.03.01.22 Gobierno

de los Estados Unidos

de América

110,088 156,598 266,685 59%

FS.03.02.07 Fondo

Mundial para la Lucha

contra el Sida, la

Tuberculosis y la

Malaria

83,547 32,326 115,873 26%

FS.03.02.08 Secretaría

del ONUSIDA 67 67 133 0%

FS.03.03.01

International HIV/AIDS

Alliance

78 42 120 0%

FS.03.03.99 Otras

organizaciones y

fundaciones

internacionales sin

4,588 4,588 1%


fines de lucro s.c.o

Grand Total 221,528 230,954 452,480 100%

Fuente: MEGAS 2014

En los datos de la tabla anterior, la inversión en prevención en poblaciones clave de mayor riesgo por parte del Gobierno es solamente del 5% del total para el año 2012. Sin embargo, tras la

implementación de CLAM y del Tratamiento como prevención en poblaciones clave de mayor riesgo, este porcentaje se vería incrementado en el 2013 y 2014.

Por su parte, para TB en Panamá no existe un estudio como el MEGAS que analice la inversión total realizada por las distintas fuentes o áreas. Sin embargo, la inversión de salud en esta enfermedad proviene en su totalidad de fondos locales.

En el Plan estratégico para TB se establece un monto de inversión necesario superior a los $2.3 millones al año, y a la vez la brecha identificada de financiamiento sería de $1.3 millones dado a que el Gobierno aportaría cerca de $700 mil y la CSS alrededor de $350 mil.

Para ambas epidemias, la presente propuesta tiene un claro enfoque en poblaciones clave de mayor riesgo priorizadas (de manera independiente para cada enfermedad), dado a que las intervenciones actuales con los fondos existentes no alcanzan para cubrir las necesidades identificadas. Los programas nacionales han realizado ejercicios de priorización de poblaciones meta, las cuales tendrán intervenciones específicas a desarrollarse en los siguientes años.

2.2 Requisitos de financiamiento de contrapartida

Complete la tabla de análisis de las deficiencias financieras y de financiamiento de contrapartida (Tabla 1).Los requisitos de financiamiento de contrapartida se incluyen en la Política sobre elegibilidad y financiamiento de contrapartida del Fondo Mundial.

a. En el caso de la tuberculosis y el VIH, indique a continuación si se han cumplido los requisitos de financiamiento de contrapartida. En el caso contrario, proporcione una justificación que incluya un plan de acción para cumplir el requisito durante la ejecución de la solicitud de financiamiento.

Requisitos del financiamiento

de contrapartida ¿Cumple el requisito?

Si la respuesta es

negativa, proporcione una

breve justificación y las

acciones planificadas

i. Disponibilidad de datos

fiables para evaluar la

observancia

xSí☐No

ii. Umbral mínimo de

contribución gubernamental

al programa de

enfermedades (ingresos

bajos: 5%; ingresos medios

xSí☐No


bajos de la franja inferior:

20%; ingresos medios bajos

de la franja superior: 40%;

ingresos medios altos: 60%)

iii. Mayor contribución

gubernamental al programa

de enfermedades

xSí☐No

b. En comparación con los años anteriores, describa las inversiones adicionales del gobierno comprometidas a los programas nacionales en el próximo período de ejecución, que se realizarán para acceder a la totalidad del monto asignado del Fondo Mundial en relación a los compromisos de voluntad de pago. Especifique claramente las intervenciones o actividades que serán financiadas con los recursos adicionales del gobierno, e indique cómo se dará seguimiento y reportará la materialización de dichos compromisos.

c. Proporcione una evaluación de la integridad y la fiabilidad de los datos financieros comunicados, incluyendo cualquier supuesto o salvedad que se asocie a las cifras.

El Gobierno entrante en Panamá ha mostrado un alto compromiso con las dos epidemias (TB y VIH), lo cual ha llevado a que los actuales Ministros de Salud y de Finanzas comprometan acciones y fondos específicos en áreas que han sido definidas como prioritarias por los Programas Nacionales (Anexo N°27 Voluntad de pago).

En el tema de VIH, el compromiso de voluntad de pagar se enfoca en tres aspectos principales: 1)

Gratuidad de prueba rápida de VIH en establecimientos del MINSA para poblaciones clave de mayor riesgo, 2) Apertura de Cuatro clínicas amigables adicionales (incluyendo costos operativos, capacitaciones), 3) Costo adicional en terapia ARV y controles de CV/CD4 para nuevas

poblaciones clave de mayor riesgo diagnosticada con VIH según nuevos umbrales previstos dentro de la estrategia de tratamiento 2.0 de OPS e incluidos dentro del nuevo Plan Nacional de VIH-SIDA.

Los compromisos en estas áreas totalizan un valor de US$2.3 millones a lo largo de los tres años. Se debe señalar que las dos primeras actividades están enfocadas directamente en poblaciones clave de mayor riesgo, lo cual muestra un gran giro del cuadro de inversión histórico que ha mostrado el MINSA.

Con respecto a TB, el MINSA se ha comprometido al fortalecimiento de la respuesta nacional a través de la Contratación del personal de apoyo adicional para el programa TB. Esto rubro tiene una inversión total en los tres años valorada en US$ 180 mil dólares. Este compromiso a nivel del Programa Nacional de TB fue realizado para estar en línea con los requerimientos de Voluntad de Pagar, sin embargo el MINSA considerará incrementos en líneas de acción específicas con miras al fortalecimiento de la respuesta nacional.

Actualmente el programa Nacional de TB ha sido fortalecido con un técnico más. Se cuenta con un recurso especializado (Neumólogo) que participará en la coordinación, gestión y asesoría del programa una vez por semana en el área de mutidrogoresistencia y casos difíciles de TB. Además para disminuir la brecha actual de recuso humano, el Programa de TB se apoya con los coordinadores regionales distribuidos en las 14 regiones de salud del país.

El MINSA asumirá los costos de la compra de Reactivos de diagnóstico de TB y fármaco resistencia y continuará con los programas de prevención, diagnóstico y tratamiento como lo especifica las normas

El monto total y las áreas de inversión pueden observarse a continuación (Ver ANEXO N° 27


Voluntad de pagar):

Enfermedad Descripción 2016 (miles de USD) 2017 (miles de USD) 2018 (miles de USD) Total

VIH

Gratuidad de prueba rápida de VIH en establecimientos del MINSA para

poblaciones clave de mayor riesgo 119.00 119.00 119.00

Apertura de cuatro clínicas amigables adicionales (incluyendo costos operativos, capacitaciones) 174.00 174.00 174.00

Costo adicional en terapia ARV y controles de CV/CD4 para nuevas

poblaciones clave de mayor riesgo diagnosticada con VIH 416.00 416.00 416.00

TB

Contratación del personal de apoyo adicional para el programa TB 60.00 60.00 60.00

Total

769.00 769.00 769.00 2,307

SECCIÓN 3: SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO AL FONDO MUNDIAL

En esta sección, se detalla la solicitud de financiamiento y se describe la orientación estratégica de la inversión para lograr una mayor repercusión sobre las enfermedades y los sistemas de salud. Aunque es preciso describir las inversiones en sendos programas de lucha contra el VIH y la tuberculosis, el solicitante también debe aportar información sobre la repercusión y el índice de eficacia que se prevé lograr con la programación conjunta planificada para las dos enfermedades, incluidas, si procede, las intervenciones transversales para el fortalecimiento de los sistemas de salud.

3.1 Análisis de las deficiencias programáticas

Se debe llevar a cabo un análisis de las deficiencias programáticas para los módulos de prioridad (entre seis y doce) incluidos en la solicitud de financiamiento. Estos módulos tienen que reflejar de forma apropiada los dos programas de enfermedades


independientes, además de los módulos transversales comunes a ambos programas, como los destinados al fortalecimiento de los sistemas de salud y los comunitarios.

Complete la tabla de deficiencias programáticas (tabla 2) con los módulos de prioridad cuantificables dentro de la solicitud de financiamiento. Asegúrese de que los ámbitos de cobertura de los módulos de prioridad seleccionados sean coherentes con los objetivos de cobertura de la sección D de la plantilla modular (tabla 3).

Para cualquier módulo de prioridad seleccionado que sean difíciles de cuantificar (es decir, módulos que no prestan servicios), explique las deficiencias, los tipos de actividades que están en marcha, las poblaciones o los grupos involucrados y las fuentes de financiamiento y las deficiencias financieras actuales en la sección explicativa siguiente.

Las tablas de deficiencias programáticas de los dos Programas muestran datos nacionales de las epidemias, sin embargo detallan claramente el enfoque en las poblaciones clave de mayor riesgo priorizadas y cuál sería el alcance esperado de manera anual en cada una de ellas. En VIH se detalla información sobre poblaciones clave de mayor riesgo identificadas (HSH, Trabajadoras sexuales independientes y Trans genero); y debido al enfoque de esta propuesta, se han desarrollado tablas de brechas programáticas para cada población, en términos de diagnóstico de VIH y de oferta de paquetes de servicios de prevención, diagnóstico y cambio de comportamiento. Cabe señalar que la propuesta para VIH presenta una priorización por regiones para cada año, la misma se fundamenta en la carga de la epidemia en estas zonas. Para tal cálculo, se utilizaron los datos de la extrapolación nacional realizada por el consultor William Miller Junior, de Measure, con base al estudio para la estimación del tamaño y caracterización de las poblaciones clave en la provincia de Panamá 2013, proyectando los resultados a nivel nacional. A los resultados se aplicó la tasa de crecimiento poblacional del Banco Mundial para estimar los años 2016, 2017 y 2018, mismos en que se implementará la propuesta del Fondo Mundial. La población estimada HSH según esta extrapolación para Panamá es de 15,842. La población estimada de TSF según esta extrapolación para Panamá es de 5,217 para la población TRANS, según este estudio se definio una población TRANS de 888 Para las poblaciones de HSH y TRANS se substrajo el % de VIH positivos y el % de las que conocen su estatus serológico positivo (según IBBS Gorgas), por lo que la cifras a utilizar por el país para el cálculo de brechas será respectivamente, HSH 14,322, y TRANS en 759. Para TSF se realizó este mismo cálculo y la diferencia fue de 82 por lo que se prefirió no alterar esta cifra ya que las trabajadoras sexuales femeninas son las mayores usuarias del sistema de estos tres grupos. Estas estimaciones se basan en estudios de tamaños poblacionales en poblaciones clave de mayor riesgo (Anexo No.6 Talla poblacional_TSF_2013; Anexo No. 10 Modelo de Modos de Transmisión; Anexo No. 11 Modelling the distribution of new HIV infections; Anexo No. 12 Tabla de recursos y poblaciones por provincia; Talla poblacional HSH. Para las estimaciones de las poblaciones HSH, TSF y TRANS ver ANEXO N°10: Estimación del tamaño de la población clave de VIH en Panamá Mujeres trabajadoras sexuales, mujeres trans y hombres que tienen sexo con otros hombres.


En la tabla de brechas programáticas de VIH se puede observar la importante brecha existente entre las poblaciones clave de mayor riesgo y el alcance previstos por los actuales proyectos enfocados en estas poblaciones. El caso es aún más evidente para HSH, en donde la cobertura de paquete de servicios de prevención y diagnósticos solamente es del 28%, mientras que para Trabajadoras sexuales es del 17% y para Trans del 26%. El financiamiento solicitado en esta nota conceptual, permitirá aumentar las tasas de cobertura y llevarlas a niveles mas cercanos a las metas establecidas por el país, las cuales son del 70%, 80% y 90% para las tres poblaciones para los años 2016, 2017 y 2018, respectivamente. Estas metas establecidas son consistentes con la Estrategia Nacional y están alineadas con los compromisos asumidos por los países de la región en el marco del Enfoque Conjunto para la presentación de propuestas de VIH por países de América Central y República Dominicana Para TB se muestran dos tablas de brechas programáticas, la primera con un enfoque nacional de la epidemia de TB, y en la cual se establece la priorización en población clave identificada, la misma que proviene de regiones de salud, distritos y corregimientos con niveles de incidencia de TB iguales o superiores a 40 por 100,000 habitantes, que es la media nacional (ANEXO N°11 ESTIMACION DE CASOS EN POBLACIONES CLAVE Y ESTIMACIÓN DE CASOS PARA EL PAIS). En esta priorización se encuentra la zona comarcal de Guna Yala y de la Ngäbe Buglé, así como determinados corregimientos de la zona marginal metropolitana (los cuales pueden encontrarse de manera detallada en el archivo de priorización de zonas marginales de la región metropolitana de Panamá, de Colón, de Chiriquí, San Miguelito, de los centros penitenciarios de La Joya y La Joyita. Para realizar las estimaciones de casos de TB en el país y en las poblaciones clave, basada en la detección de casos en las instalaciones de salud, se partió de la norma técnica actual del Programa Nacional de Tuberculosis que considera que el 3% del total de consultas médicas a mayores de 15 años son Sintomáticos Respiratorios. Para el último año disponible (2013), se tuvo un total de consultas en el país de 1.706.524, con lo que se obtiene el número se Sintomáticos Respiratorios esperados (3%). Al total de Sintomáticos Respiratorios esperados se le aplicó el porcentaje de positividad a la baciloscopía recomendado por OPS (5%), para obtener los casos BK positivos. En el año 2013, el 49,6% de los casos totales reportados por el país, fueron BK positivos, por lo que aplicamos ese porcentaje a los casos BK positivos esperados y de esa manera estimamos el total de casos esperados para el país en 2013 basada en la detección institucional de casos. Ejercicio similar se realizó para estimar los casos totales de TB a detectar en instituciones de salud en cada una de las poblaciones clave identificadas. A los valores esperados para el año 2013 se les aplicó la tasa de crecimiento poblacional del país para obtener los valores del 2016 al 2018 (Ver ilustración N°11 ). Ilustración N°11


No se utilizaron las estimaciones realizadas por la OMS, debido a que se consideran bajas para el país, dado que han sido calculadas a partir de un parámetro muy bajo para la detección de Sintomáticos Respiratorios (1%), que era el que estaba manejando el país hasta el año pasado cuando se reajustó a 3%. La otra tabla de brecha programática hace relación a MDR-TB, en la cual se muestran datos a nivel nacional de esta condición y las metas establecidas. Cabe señalar que en esta tabla se parte como el universo de población en riesgo de las estimaciones realizadas por la OPS/OMS y aunque en el Plan estratégico de TB no se ha establecido metas para este indicador de cobertura de casos bacteriológicamente confirmados de MDR-TB, se han utilizado metas establecidas en base a parámetros internacionales, bajo el apoyo de agencias como la OPS/OMS. En la tabla de brechas programáticas se observa la importante brecha existente entre la cobertura de casos notificados y la población en riesgo. El PEN no tiene metas para esto. La detección para 2013 en estas poblaciones fue del 38%, por lo que se plantea una detección del 45% para el primer año del proyecto y luego incrementos porcentuales de 10 puntos por año

Las estimaciones anteriores se basan exclusivamente en la detección de casos en

instalaciones de salud, en donde el Programa Nacional de Tuberculosis considera que existe

la mayor debilidad para la captación de casos de TB, por lo que el mayor énfasis de la

propuesta se basa en el fortalecimiento institucional del Programa. Sin embargo, el Ministerio

de Salud en coordinación con el Instituto Gorgas y con el apoyo de la OPS, realizaron una

análisis de barreras para la detección de casos de TB en las poblaciones clave (Ver archivo de

Excel llamado: “Analisis Barreras TB MDR y TB-VIH Final.xlsx"), en donde basados en la

brecha de detección de casos, la positividad reportada y los resultados de tratamiento, se

identificaron las barreras relacionadas con el Acceso a Instalaciones de Salud, a la

ESTIMACIONES AÑO 2013

Detección en Instalaciones de Salud

Proyección de casos total de TB esperados según crecimiento poblacional

Poblaciones Clave Consultas médicas en > 15a

SR esperados

(3%)

Positividad recomendada para el país

Casos BK+

esperados

Porcentaje de casos

BK+

Casos totales TB esperados

2013 (Reportados)

2014 2015 2016 2017 2018

1. Guna Yala 24.895 747 5,0% 37 63% 60 91 61 62 63 63 64

2. Cárceles 9.011 270 5,0% 14 50% 27 58 27 28 28 29 29

3. Pob Marg Metro 203.468 6.104 5,0% 305 57% 535 299 543 552 561 569 578

4. Ngäbe Bugle 71.521 2.146 5,0% 107 35% 308 86 313 317 322 327 332

5. Colon 71.977 2.159 5,0% 108 60% 179 177 181 184 187 190 193

6. Chiriquí 270.044 8.101 5,0% 405 49% 829 86 843 856 870 883 896

7. San Miguelito 197.345 5.920 5,0% 296 50% 592 156 602 611 621 630 639

TOTAL CASOS TB ESPERADOS EN POBLACIONES CLAVE 2.529 953 (28%) 2.570 2.611 2.651 2.692 2.731

TOTAL PAÍS 1.706.524 51.196 5,0% 2.560 49,6% 5.161 1.449 (38%) 5.243 5.326 5.408 5.490 5.571


Identificación de Sintomáticos Respiratorios, al Diagnóstico, al Acceso a tratamiento y a los

Resultados de tratamiento. Esto permitió definir las intervenciones prioritarias a realizar y

definir cuáles de ellas serán asumidas por el Ministerio de Salud y cuáles se incluirán en la

propuesta para el Fondo Mundial. Este análisis permitió identificar la necesidad de

intervenciones de tipo comunitario con promotores para educación comunitaria, detección de

Sintomáticos Respiratorios, seguimiento y búsqueda de inasistentes.

Para estimar los casos de TB a captar a nivel de la comunidad se realizó un ejercicio basado

en la Historia Natural de la Tuberculosis, partiendo de la asunción que la tercera parte de la

población está infectada con TB y que de ellos, el 10% desarrollarán la enfermedad; de los

que desarrollarán las enfermedad la mitad lo harán con más probabilidad en los primeros 5

años post infección (Tabla 2).

Tabla 2. Estimación de casos de TB en comunidades a intervenir para el año 2013

Comunidades Población

2013 Infectados

(1/3 de la Pob.)

Enfermos probables (10% de

Infectados)

Mayor probabilidad de enfermedad en primeros 5

años post-infección

Promedio esperado por

año

Guna Yala 40.733

26.476 * 2.648 1.324

265

Cárceles 9.011

9.011 ** 901 451

90

Pob. Marg Metro 587.364

195.788 19.579 9.789

1.958

Ngäbe Bugle 187.824

62.608 6.261 3.130

626

Colon 268.002

89.334 8.933 4.467

893

Chiriquí 445.098

148.366 14.837 7.418

1.484

San Miguelito 346.788

115.596 11.560 5.780

1.156

TOTAL 1.884.820

647.179 64.718 32.359

6.472

* Para Comarca Guna Yala se asumió un porcentaje de infección tuberculosa en la comunidad del 65%. ** En Cárceles se asumió que todos los expuestos están a riesgo de infección.

Finalmente, para estimar el total de casos de TB esperados en las comunidades a intervenir,

se utilizó el cálculo anterior (Tabla 2), el cual se asumió como la totalidad de pacientes con TB

que debían existir en esa comunidad en 2013. A ese número se le restaron los casos

estimados a captar por instalaciones de salud, para obtener así el número de casos de TB en

la comunidad que no asisten a instalaciones de salud. De esos casos que no asisten a las


instituciones se propuso por consenso entre el Ministerio de Salud, Instituto Gorgas y OPS un

porcentaje a detectar como meta del trabajo de los promotores comunitarios (Tabla 3). A los

valores esperados para el año 2013 se les aplicó la tasa de crecimiento poblacional del país

para obtener los valores del 2016 al 2018 y con las estimaciones de casos basada en la

detección de casos en instalaciones de salud (Tabla 1), se estableció finalmente el número de

casos esperados en las poblaciones clave a intervenir.

Tabla 3. Estimación de casos a detectar en las comunidades a intervenir

Comunidades

Promedio Casos

TB esperado por año

(Tabla 2)

Casos estimados a

captar por las instalaciones de

salud - 2013 (Tabla 1)

Brecha 2013

(Casos TB en la comunidad que

no asisten a Instalaciones de

Salud)

Meta de detección de casos en la comunidad - 2013

Proyección de casos total de TB esperados por detección comunitaria

según crecimiento poblacional

Porcentaje a detectar

(de la brecha 2013)

Metas detección de casos en la comunidad

2014 2015 2016 2017 2018

Guna Yala 265 60 205 15% 31 31 32 32 33 33

Carceles 90 27 63 10% 6 6 7 7 7 7

Pob Marg Metro

1.958 535 1.423 10% 142 145 147 149 151 154

Ngabe Bugle 626 308 319 10% 32 32 33 33 34 34

Colon 893 179 715 10% 71 73 74 75 76 77

Chiriqui 1.484 829 654 10% 65 66 68 69 70 71

San Miguelito 1.156 592 564 10% 56 57 58 59 60 61

TOTAL 6.472 2.529 3.943 - 405 411 418 424 431 437

Para MDR-TB, el dato del 2015 se tomó usando la mediana de la distribución de casos TB-MDR conocidos en el país desde el año 2001 al 2013 (último año con información completa). Los datos del 2016 al 2018 se calcularon aplicando el crecimiento poblacional más un esfuerzo adicional del PNTB para aumentar la detección de casos en un estimado de 30% por año con fondos propios. Para TB y MDR-TB la solicitud de fondos permitirá subir las coberturas a niveles que están alineados con las metas nacionales. Con relación a coinfección TB/VIH, la principal brecha existente se da en el diagnóstico de TB en pacientes viviendo con VIH, según el análisis de OPS (Misión de Tratamiento 2.0) realizado con el apoyo del Ministerio de Salud, la cobertura de pacientes seropositivos a los cuales se les realizo pruebas de TB en 2013 fue del 19%. Por lo que luego de una discusión multisectorial se decidió aumentar la meta a partir de esta línea base considerando la capacidad instalada del país. Con el propósito de integrar la información se creará un sistema de registro para el descarte


sintomatológico de TB en pacientes VIH, aprovechando la plataforma instalada en el país de MONITARV. Existen otras brechas no cuantificables como es la falta de una adecuada coordinación de actividades entre ambos programas, lo cual también es parte prioritaria en la solicitud de fondos de esta nota conceptual. Dentro de este mismo concepto de brechas no cuantificables se encuentran el módulo de derechos humanos y fortalecimiento de la sociedad civil, los cuales pese a la importancia que se le da en esta propuesta, son difíciles de cuantificar y medir un impacto esperado en términos de indicadores específicos.

3.2 Solicitud de financiamiento del solicitante

Proporcione una descripción general estratégica de la solicitud de financiamiento para la lucha contra la tuberculosis y el VIH que incluya tanto la inversión propuesta para el monto asignado como cualquier otro importe solicitado por encima de este. Incluya los elementos concretos que están relacionados con la programación conjunta, como el fortalecimiento de los sistemas de salud y los comunitarios. Describa cómo aborda la solicitud las deficiencias y las limitaciones descritas en las secciones 1, 2 y 3.1. Si el Fondo Mundial está financiando programas vigentes, explique cómo se adaptarán para maximizar su repercusión.

Esta nota conceptual se presenta de manera conjunta para TB-VIH y aunque la misma incluye componentes separados para estas dos epidemias, se presentan líneas de intervención focalizadas en prevención y detección en poblaciones clave de mayor riesgo priorizadas; además de un componente de coinfección TB/VIH y áreas transversales para Derechos Humanos, fortalecimiento de la Sociedad Civil, Monitoreo y evaluación y la mejora de coordinación entre los diferentes proveedores de servicios del sistema de salud.

Siguiendo las prioridades nacionales establecidas por el MINSA y por los Programas Nacionales de TB y VIH, se ha decidido realizar esta propuesta conjunta con el objetivo de fortalecer la coordinación entre los dos programas tanto para el manejo de la coinfección como para aprovechar sinergias programáticas en la ejecución de los dos componentes TB y VIH. Esto permitirá a la vez mejorar la costo-efectividad de las intervenciones propuestas y del financiamiento solicitado.

VIH/Sida

Estrategia general

El financiamiento solicitado para VIH está enfocado específicamente para las poblaciones claves, puntualmente en los grupos de HSH, Trabajadoras sexuales femeninas informales y población Transgénero, dado que son quienes presentan las más altas tasas de prevalencia de VIH en Panamá, pero también por que presentan las mayores brechas en términos de una adecuada cobertura de servicios de salud de calidad. Unido a la marginalidad a la que es expuesta de forma sistemática ésta población.

Bajo esta propuesta se pretende brindar en el País los paquetes de servicios de prevención, diagnóstico y cambio de comportamiento, en los grupos antes mencionados, a través de una estrategia de búsqueda activa por medio de promotores comunitarios pares. Si bien la estrategia de promotores pares ya fue utilizada en la anterior subvención para poblaciones clave de mayor


riesgo en Panamá, esta nueva propuesta recoge las lecciones aprendidas en el anterior proyecto, y es por ello que se plantea un fuerte componente de fortalecimiento de la Sociedad Civil y su sostenibilidad, a través de componentes de capacitación y asesoría en temas legales para su adecuada constitución en el País, de igual manera, se pretende reforzar la vinculación de la población meta al sistema de salud ya sea CLAM o TARV, con el fin de mejorar el diagnóstico oportuno y la adherencia al tratamiento antirretroviral.

Una importante variación introducida en esta nota conceptual, es que la prueba de VIH y una potencial referencia hacia un centro de salud por parte de los promotores pares (pp`s) de los sub receptores (sr) no es el fin del ciclo. A la población objetivo se le brindarán abordajes cara a cara (personalizados) según se auto definan y también recibirán abordajes grupales con el fin de fortalecer los vínculos entre los beneficiados de la subvención y los pp`s. La estrategia incluye también la navegación de las personas alcanzadas por la sociedad civil hacia el sistema de salud y apunta a que las personas abordadas sean incorporadas y reciban atención adecuada en el mismo de manera continua, inclusive después de haber completado su paquete de atención. Se considera la creación de una relación a largo plazo con el beneficiario, y se incentivará que este regrese a los centros de atención de salud en un lapso de 3 y 6 meses para mantener sus controles, incluyendo pruebas de VIH gratuitas y tamizajes para la búsqueda de otras infecciones oportunistas y de transmisión sexual, dentro de los servicios de salud integral ofertados en las CLAMs. Considerando las brechas observadas en las diferentes etapas de la cascada de atención, además de acciones tendientes a fortalecer cambio de comportamiento y acceso a diagnóstico, se incluyen también actividades para fortalecer la vinculación de personas diagnosticadas con VIH al sistema de salud, así como para fortalecer la adherencia a la TARV. Es así que se considera implementar el nuevo algoritmo de diagnóstico con dos pruebas rápidas, unido a la gratuidad de la prueba de VIH promoviendo el vínculo electrónico y operativo entre las CLAMs y TARV, para evitar la pérdida de pacientes o el ingreso tardío al tratamiento de los nuevos diagnosticados. Por último y en miras a fortalecer la cascada de atención se contempla el trabajo con promotores pares miembros de los sub receptores y la utilización de la Red de Apoyo (CAPACITY), para este año se espera formalizar un acuerdo con el centro de excelencia de VIH de British Columbia, Vancouver CA, que consistirá en asesoría técnica para el traspaso de tecnología a Institutos de investigación y hospitales nacionales, lo cual contribuirá a minimizar costos de las pruebas de genotipage y una mayor cobertura a los nuevos usuarios del sistema de salud. Enfoque geográfico:

El mecanismo de abordaje se desarrollará de manera focalizada, considerando los siguientes criterios:

1. Áreas de mayor prevalencia para VIH del país. 2. Alcance geográfico actual y la futura expansión de las Clínicas Amigables (CLAM)

(Anexo N°17), las cuales el Ministerio de Salud se encuentra impulsando con el objetivo de brindar servicios y cuidados de salud a poblaciones clave de mayor riesgo.

3. Áreas identificadas con mayor población clave. La estrategia toma en cuenta las actividades que realiza la sociedad civil en distintas zonas geográficas de Panamá

Ilustración N°12


La estrategia definida para áreas de intervención priorizadas para cada año es la siguiente:

Cada año se amplía la cobertura progresivamente desde 5 distritos en el año 1, hasta 11 distritos en el año 3, con lo que se logra una cobertura del 80% de población en riesgo. Este plan de expansión se ha realizado considerando las tasas de prevalencia y la carga de la epidemia. (ANEXO N°18 Plan de Expansión Territorial propuesta de VIH)

En los siguientes cuadros se muestran las zonas a intervenir para VIH por año. Año 1:

Distritos y/o Regiones de Salud Área intervención

Panamá Metro Ancón, Chorillo, Santa Ana, Calidonia, San Felipe, Curundú, Bellavista, San Francisco, Pueblo Nuevo, Betania

Colón Cristóbal, Barrio Norte, Barrio Sur, Cativa, Buena Vista y Sabanita

San Miguelito Amelia Denis de Icaza, Victoriano Lorenzo, Belisario Porras, José Domingo Espinar y Mateo Iturralde.

Chorrera Barrio Balboa, Barrio Colón, El Coco, Puerto Caimito, Guadalupe, Feuillet

Arraiján Arraiján, Veracruz, Vista Alegre, Cerro Silvestre

Para el año 2, se añade coberturas en provincias/regiones de salud, pero también a nivel de áreas de intervención específicas:

Distrito / Región de Salud Área intervención

Panamá Metro

Ancón, Chorillo, Santa Ana, Calidonia, San Felipe, Curundú, Bellavista, San Francisco, Pueblo Nuevo, Betania, Río Abajo, Parque Lefevre, Juan Díaz, Pedregal, Tocumen.

Colón Cristóbal, Barrio Norte, Barrio Sur, Cativa, Buena Vista, Sabanita


San Miguelito

Amelia Denis de Icaza, Victoriano Lorenzo, Belisario Porras, José Domingo Espinar, Mateo Iturralde, Rufina Alfaro, Arnulfo Arias, Omar Torrijos, Belisario Frías

Chorrera Barrio Balboa, Barrio Colón, El Coco, Puerto Caimito, Guadalupe, Feuillet, El Arado, La Represa, Herrera, Hurtado, Santa Rita, Los Díaz

Arraiján Arraiján, Veracruz, Vista Alegre, Burunga, Nuevo Emperador, Cerro Silvestre, Juan Demóstenes Arosemena

San Carlos / Chame San Carlos, Chame

Chiriquí David, Las Lomas, Pedregal, Paso Canoas,

Bocas del Toro Changuinola, Isla Colón

Herrera Chitré, Parita, La Arena, Monagrillo

Para el año 3, las áreas de intervención son:

Distrito/ Región de Salud Área intervención

Panamá Metro

Ancón, Chorillo, Santa Ana, Calidonia, San Felipe, Curundú, Bellavista, San Francisco, Pueblo Nuevo, Betania, Río Abajo, Parque Lefevre, Juan Díaz, Pedregal, Tocumen

Colón Cristóbal, Barrio Norte, Barrio Sur, Cativa, Buena Vista, Sabanita

San Miguelito

Amelia Denis de Icaza, Victoriano Lorenzo, Belisario Porras, José Domingo Espinar, Mateo Iturralde, Rufina Alfaro, Arnulfo Arias, Omar Torrijos, Belisario Frías

Chorrera Barrio Balboa, Barrio Colón, El Coco, Puerto Caimito, Guadalupe, Feuillet, El Arado, La Represa, Herrera, Hurtado, Santa Rita, Los Díaz

Arraiján Arraiján, Veracruz, Vista Alegre, Burunga, Nuevo Emperador, Cerro Silvestre, Juan Demóstenes Arosemena

San Carlos / Chame San Carlos, Chame

Chiriquí David, Las Lomas, Pedregal, Paso Canoas, Gualaca, Dolega

Bocas del Toro Changuinola, Isla Colón, Almirante

Herrera Chitré, Parita, La Arena, Monagrillo, Pesé

Veraguas Santiago, Soná

Coclé Aguadulce, Penonomé

Este abordaje geográfico planteado permitirá que el proyecto a desarrollar esté alineado con la estrategia del MINSA, del Programa Nacional de VIH, complementando así los esfuerzos nacionales realizados, incluyendo la apertura de Clínicas Amigables.

Intervenciones

- Paquete de servicios de prevención de VIH

A continuación se detalla el paquete de servicios de prevención que se plantea utilizar en este programa y basada en los lineamientos e insumos provistos por el Mecanismo Coordinador de Panamá y de las poblaciones clave durante el diálogo de país.

El paquete de servicios de prevención para las poblaciones clave propuesto por Panamá tiene dos componentes:

- Elemental - Complementario

Componente elemental (financiamiento Fondo Mundial): Entregado por la sociedad civil. Se basa en una estrategia de abordaje desarrollada a través de promotores pares de las organizaciones Sub-receptoras de la sociedad civil, quienes realizarán


una búsqueda activa de los distintos grupos poblacionales en lugares no vinculados con sistemas de salud, tales como centros de recreación, centros de encuentro sexual, bares, eventos, calles, salones de belleza, estéticas, salas de masajes, parques, centros comerciales, casinos, etc. Se seleccionarán ONGs de la sociedad civil, pertenecientes a los grupos antes mencionados y activos en las áreas geográficas de enfoque para la entrega de estos paquetes a través de promotores comunitarios pares. Los mismos, serán capacitados a través del RP con el apoyo técnico del MINSA (programa de VIH y de TB) y de las Agencias de cooperación internacional: bilaterales y multilaterales. La propuesta contempla un componente de capacitación consensuado y coordinado con la participación de la sociedad civil. El componente elemental toma en cuenta estrategias diferenciadas para cada grupo, incluyendo los abordajes de los grupos de HSH y Transgénero, dentro de los cuales se dan diferencias importantes que hay que considerar a la hora del diseño y la implementación. Como son la identificación de la mujer transgénero, sitios de abordaje y horarios. (ANEXO N°19 Estrategia para llegar a la población clave); dicho paquete ha sido costeado por cada persona alcanzada, diferenciando el costo por cada grupo (HSH, Trans, TSF). El componente elemental tiene dos pasos:

1) A la persona contactada se le realizará un primer abordaje cara a cara. Esta es la primera actividad del promotor con el objetivo de captar nuevas poblaciones clave y crear un vínculo de confianza al cual se dará seguimiento a través de los otros servicios incluidos en el paquete. En esta ocasión la persona recibe su código único de identificación (CUI).

El promotor entregará a la persona:

Materiales educativos, incluyendo trípticos sobre clínicas amigables y otras organizaciones/servicios disponibles; e información sobre tuberculosis.

Condones y lubricantes.

Los promotores, capacitados en metodologías de entrevista motivacional, pueden cubrir diferentes temas durante las intervenciones cara a cara, dependiendo de la población especifica abordada, del contexto como de la disponibilidad y apertura de la persona. Estos pueden incluir:

Factores de riesgo y cambio de comportamientos.

Estilos de vida.

Información sobre la tuberculosis, VIH y otras ITS.

Uso correcto y técnicas de colocación del condón.

Importancia de uso consistente del condón.

Derechos humanos, estigma y discriminación.

Información acerca de las clínicas amigables (CLAM) del Ministerio de Salud y otros servicios de salud disponibles (dependiendo del área de abordaje).

Ofrecimiento y referencia a prueba de VIH.

Referencia a clínica de salud para diagnóstico de TB en caso de identificación de sintomáticos respiratorios.

2) las personas identificadas a través de los abordajes cara a cara serán invitados a participar en actividades grupales periódicas sobre diferentes temas de su interés; estos pueden incluir, entre otros:

Estilos de vida, auto cuidado.

Salud anal.

Derechos humanos, estigma y discriminación.

Hormonización.


Uso correcto y consistente del condón.

Salud sexual e ITS.

Apoyo y orientación psicológico.

Diversidad sexual, identidad y expresión de género.

Infecciones oportunistas.

Tuberculosis y Coinfección.

Ofrecimiento y referencia a prueba de VIH

Estas actividades grupales se ofrecen:

En las instalaciones de los SRs

En lugares de encuentro de población clave (p.e. bares), con los cuales los SRs tengan acuerdos de colaboración.

Charlas grupales en las CLAMs, facilitadas por personal de los SRs pertenecientes a las poblaciones clave de mayor riesgo, con apoyo del personal de Salud del MINSA.

El orden y la ubicación de estas charlas dependerán de las disponibilidades de infraestructura en las distintas áreas de intervención, así como del nivel de comodidad que la población clave exprese para los mismos.

El propósito es que:

Que el individuo tenga varios momentos para sensibilizarse y recibir información, propiciando de forma continua un proceso de cambio de comportamiento y se fortalezca el sentido de pertenencia a un grupo y el apoyo que puedan recibir en el futuro de los SRs.

De igual manera también se desean desarrollar fuertes vínculos entre el sistema de salud y los promotores de los subreceptores luego de finalizada la propuesta con el Fondo Mundial.

Para promover la participación de las poblaciones y asegurar su asistencia se le entregarán condones, lubricantes y material promocional. Al igual que la primera actividad cara a cara, en esta oportunidad a la población se les ofrece la prueba de VIH y referencia a clínicas de salud. Una persona se considera alcanzada con el paquete elemental cuando:

Se le ha aperturado su CUI

Ha recibido intervención cara a cara

Ha recibido por lo menos dos intervenciones grupales

Ha recibido en total 144 condones y 144 lubricantes (divididos equitativamente en cada una de las tres intervenciones). Es de notar que la cuantificación de los condones se basa en los estimados de número de relaciones sexuales entre las poblaciones clave. Para asegurar el continuo uso, el MINSA también distribuye condones a través de las CLAMs. (ANEXO N°20 ACTA CON PEMAR PAQUETES DE PREVENCIÓN Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN)

Se le ha ofertado prueba de VIH

Se le ha referido a la CLAM Notar que la persona se considera alcanzada con el paquete de servicios, al ofrecerle la prueba, independientemente si esta persona la acepta o no. Esto es porque se considera que algunas personas no van a querer hacerse la prueba, sea porque ya lo han hecho en los últimos 3 meses, porque ya conocen su estado VIH+, o simplemente no aceptan. De igual manera es esta la razón por la cual se insiste en ofertar la prueba en la actividad (cara a cara, la grupal y la vinculación a las CLAM) para aumentar la posibilidad de aceptación en el


futuro, en caso de rechazo en los primeros contactos. Componente complementario (financiamiento fondos nacionales). Con este componente se busca asegurar que la persona captada y sensibilizada por la sociedad civil reciba atención médica integral y amigable. En cada uno de los dos pasos del componente elemental, los SR ofrecen información sobre los proveedores de salud disponibles en el área geográfica, asesorándolos dependiendo de las preferencias de los usuarios, necesidades específicas de servicios y capacidad de pago. Aunque considerando que en Panamá existen diferentes proveedores de servicios públicos y privados se van a respetar las preferencias individuales, para promover sostenibilidad de la respuesta nacional, la opción principal ofertada a las poblaciones para recibir su atención serán las CLAMs impulsadas por el Ministerio de Salud. Se espera que el 80% de las personas alcanzadas con los servicios elementales también reciban los servicios complementarios ofrecidos por las CLAMs. Es importante notar que estos servicios serán financiados con fondos nacionales y no se solicita financiamiento de los mismos dentro de la nota conceptual. Sin embargo, se espera que el financiamiento del Fondo Mundial pueda apoyar algunas actividades estratégicas para asegurar que las CLAM estén listas para ofrecer servicios de calidad (p.e. capacitaciones a personal de salud en estigma y discriminación, hormonización para personas Trans genero). Las pruebas de VIH en las clínicas CLAMs son gratuitas. El paciente paga 2$ para consulta y los costos de medicamentos para ITS son subsidiados. Fortalecimiento de las CLAMs (fondos nacionales y de otros): de acuerdo a las brechas identificadas en la sección 1.2, como parte de la estrategia del programa, se consideran las siguientes iniciativas para asegurar que la oferta de servicios médicos propuestos dentro del componente complementario por las CLAM sea adecuada, tanto en términos de capacidad de atender a un probable aumento de la demanda de servicios, como de asegurar la calidad y aceptabilidad de los mismos:

- Plan de expansión: adicionalmente a las CLAM existentes, entre 2016 y 2018 se prevé abrir una segunda clínica en Bocas del Toro (Changuinola), una en la provincia de Herrera que cubriría las provincias de Herrera y Los Santos, para el año 2017 se contempla la apertura de otra clínica en la Provincia de Veraguas y en San Carlos Provincia de Panamá.

- Gratuidad de la prueba de VIH: El MINSA ha iniciado un proceso para llegar a ofertar la prueba de VIH (pruebas rápidas) de manera gratuita en las CLAM, puesto que la implementación del programa actual demostró que el costo, aunque sea mínimo, supone una barrera en el acceso al diagnóstico, por lo que se contempla la compra para el año 2015 de una cantidad suficiente de pruebas en base a la demanda actual y al incremento poblacional.

- Protocolo de atención: el MINSA aprobará, oficializará, divulgará e implementará el protocolo de atención integral a poblaciones clave de mayor riesgo, el cual se ha adaptado para Panamá basado en las directrices internacionales de OPS/OMS (ANEXO N°21 Protocolos para HSH, TSF, TRANS BORRADOR). El plan de capacitación para personal de salud debería ser consistente con este protocolo y se ejecutará dentro del marco del fortalecimiento institucional de la propuesta.

- Horarios: Actualmente las CLAM brindan atención un día por semana. Con el aumento de la demanda se prevé:

a. Poner en marcha horarios extendidos que permitan la atención, en algunos días, fuera del horario tradicional de atención, que podría permitir el acceso a estos servicios de usuarios y usuarias que, de manera cotidiana, no accederían a éstos, por temor a discriminación, por no desear encontrarse con personas conocidas o


familiares en las salas de espera, entre otros. Estas atenciones en horarios extendidos serán promovidas a través de mercadeo social directo, en redes sociales.

b. Las CLAM se encuentran ubicadas en centros de atención primaria, los cuales tienen un horario regular de 7am a 3pm, en miras a fortalecer la atención y empatía a la población vulnerable que asiste a estas instalaciones se capacitara al RRHH en el manejo y abordaje a estos grupos. A medida que el plan de capacitación del personal de los centros avanza y que las poblaciones clave de mayor riesgo adquieren más confianza con el centro, se espera que todo el personal de las instalaciones de salud puedan atender a las poblaciones claves, incluso en horarios regulares. Esto fortalecería la confidencialidad, ya que al poder recibir servicios amigables en horario regulares, las poblaciones clave tendría acceso a otros servicios.

c. Como una estrategia para mejoras en la calidad de la atención y en el marco de la voluntad de pagar el Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Provisión de Servicios de Salud propone al PNSida que para el año 2016 se realice la contratación de personal médico exclusivo con 40 horas semanales para aumentar la cobertura de las CLAM.

- Servicios ofrecidos: progresivamente, las CLAM ofertaran servicios más integrales a las poblaciones clave de mayor riesgo, por ejemplo psicología, control y seguimiento de terapias hormonales y todos los servicios establecidos en las normas de atención integral.

- Participación: se espera que grupos organizados de sociedad civil y el personal de las CLAMs coordinen y participen activamente de todas las actividades de la sociedad civil.

- Auditoria ciudadana: Se han realizado evaluaciones de los servicios de las CLAMs por parte del implementador TEPHINET (PEPFAR). APLAFA realiza en la actualidad una nueva evaluación con financiamiento del Gobierno de Canadá. Los resultados y recomendaciones de la primera evaluación ya están siendo utilizadas para mejorar la calidad en la atención y se espera utilizar los resultados de la que es realizada por APLAFA con el fin de planificar y monitorear acciones de mejora ulteriores según sea oportuno.

- Coordinación intersectorial: Para dar seguimiento tanto al plan de ampliación y mejora de las CLAMs como a los esfuerzos de la sociedad civil para referir a las poblaciones claves de mayor riesgos a las CLAMs, se establecerá un grupo de coordinación que incluya representante de Programa Nacional de Sida, CLAM y Sociedad Civil por cada centro de salud, este comité se reunirá periódicamente para analizar el funcionamiento de la estrategia, identificar problemas y proponer soluciones conjuntas.

Ilutración N°12


Vinculación de las personas diagnosticadas con VIH al sistema de salud: El país visibilizando la necesidad de integrar la respuesta nacional con el apoyo de bases comunitarias, avaló la propuesta de USAID Capacity, en la conformación de las redes multisectoriales en salud. El proyecto Capacity a través de la conformación de nueve redes multisectoriales de base comunitaria ha trabajado en el fortalecimiento de los grupos de auto apoyo que pertenecen a dichas redes. Muchos de estos grupos ya existían previo a la formación de las redes y lo que se ha logrado en este tiempo es capacitarlos en temas claves como el abordaje integral de la adherencia, la prevención secundaria con positivos y la reducción del estigma y discriminación con la promoción de ambientes con respeto a los conceptos de género y diversidad sexual. La plataforma de redes permite que las organizaciones trabajen articuladamente cuando los grupos de auto apoyo requieran intervenciones fuera de su alcance relacionadas con la falta de adherencia, se canaliza a través de un sistema de referencia y respuesta. De allí que hay ejemplos de intervenciones relacionadas con apoyo social, nutricional, transporte, legal y cada organización ha podido aportar de forma significativa. Otro aspecto a resaltar de estos grupos de base comunitaria es que facilitan el trabajo dentro de la red con su vinculación estrecha a las clínicas TARV, complementando el trabajo que está fuera del alcance del sistema de salud. Actualmente, existen grupos en Bocas del Toro, Chiriquí, Veraguas, Azuero, Coclé, Colón, Panamá Oeste, ciudad de Panamá y en San Miguelito, todos estos sitios serán abordados dentro de la propuesta del Fondo Mundial.

La proyección para este y los próximos 2 años, es seguir fortaleciendo el tema de capacitaciones y


las herramientas para mejorar la capacidad técnica de estos grupos, fortalecer el trabajo articulado con otras organizaciones y aprovechar los escenarios para el análisis de información estratégica en tema de adherencia.

Con fondos nacionales y asistencia técnica del proyecto Capacity (PEPFAR) se aplicó la metodología “Optimizar el desempeño y calidad (ODC)” a 14 clínicas TARV y 6 Clínicas Amigables para medir el grado de calidad que se brinda en la atención de PVVs y poblaciones clave de mayor riesgo. Las mediciones se realizan anualmente y se elabora un plan de intervenciones para el cierre de brechas identificadas. A este plan se le da seguimiento trimestral. En el transcurso del año se les da apoyo técnico y financiero para realizar capacitaciones en temas específicos que se identifican como brechas en la medición. Además se realizan encuestas de satisfacción del usuario con la finalidad de identificar factores percibidos por el usuario externo y trabajar para su mejora. Todas estas instalaciones tienen proveedores capacitados en la metodología y forman comités de calidad que le dan seguimiento a las brechas.

- Creación y acompañamiento de grupos de auto-apoyo para personas recién diagnosticada (incluye capacitación a OSC para manejarlos). Cubierto por CAPACITY

- Creación y funcionamiento de redes Ministerio/Sociedad civil/CSS/sector privado para seguimiento a personas con VIH y coordinación de los servicios. Cubierto por CAPACITY

- Para no perder a las personas diagnosticadas se pretende mejorar la coordinación con las ONGs que realizan pruebas de VIH a las diferentes poblaciones, para la derivación de las personas que resulten positivas a las clínicas de Terapia Antirretroviral del MINSA o CSS Con apoyo del propuesta de Fondo Global

- Coordinación con las ONGs que realizan visitas domiciliarias a los PVV pares para que apoyen con la búsqueda de las personas inasistentes a sus citas. Fondo Global y Ministerio de Salud

- Seguimiento de los Indicadores de Alerta Temprana de la Farmacorresistencia (IAT) ayudará a evaluar el desempeño de los establecimientos en relación a la adherencia al tratamiento. Con apoyo de TEPHINET

- Establecer comunicación con el primer nivel de atención de salud para coordinar a través del equipo de salud y promotores/as la búsqueda de los/las usuarios/as que faltan a sus citas, siempre en el marco de la confidencialidad y el cumplimiento de la Ley. Con apoyo de los recursos del Fondo Global

- Mejora del sistema nacional de información MONITARV agregando ingreso de expediente sobre paciente diagnosticado desde la CLAM. Con el apoyo del CDC se pretende vincular el MONITARV y el sistema de vigilancia del VICITS lo que hará que el expediente del paciente sea creado y vinculado a una clínica TARV desde el día de su diagnóstico. Por el Ministerio de Salud

- Coordinación con CSS y clínicas privadas estableciendo sistema de referencia y notificación a clínicas TARV.

Fortalecimiento de la atención y tratamiento al VIH, incluyendo mejora de la adherencia a TARV El Ministerio de Salud aprobó el nuevo algoritmo diagnóstico de VIH con dos Pruebas Rápidas (PR) por lo que se espera un aumento en el número de diagnóstico y una disminución del tiempo de espera para el inicio de la terapia antirretroviral para esto el ministerio asumirá la estimación y compra de PR, los medicamentos y las pruebas de seguimiento (CD4 y Carga Viral). Para garantizar el éxito de esta estrategia nacional se solicita al Fondo Mundial apoyo y fortalecimiento en:

- Capacitaciones para fortalecimiento pre/post consejería - Entrenamiento a Tecnólogos Médicos en el nuevo algoritmo - Formacion a equipo multidisplinario del Ministerio de Salud de CLAM y CTARV - Formacion a los pares del personal ONG para crear grupos de auto-apoyo para personas

viven con VIH


- Mobilizacion para visitas domiciliarias y seguimiento a pacientes - Impresión material educativo para VIH positivo por población clave - Mejoras al sistema de Monitoreo electrónico de pacientes MONITARV - Integrar VICIT (CLAM ) a MONITAR - Formulación y notificación de casos TB y VIH - Asesoria técnica para la estimación de pruebas de seguimiento - Mejoras en el sistema de logística de Tratamiento e insumos de laboratorio

Integración de TB dentro del paquete de prevención de VIH: En un esfuerzo de integrar la respuesta de TB a la de VIH de una forma costo-efectiva, tanto las actividades de los promotores de sociedad civil en el tema de VIH, como los servicios ofrecidos por los centros de atención de salud para las poblaciones clave en temas de VIH, incorporan educación, captación y diagnóstico de TB de forma transversal, específicamente:

- Entre las actividades llevadas a cabo por los promotores de la sociedad civil para el componente de VIH se incluirá en la propuesta para el Fondo Mundial actividades educacionales y provisión de información sobre TB. También se capacitarán a los promotores de VIH para que estos sean capaces de detectar sintomáticos respiratorios, y referirlos a centros de salud para descarte de TB cuando sea necesario.

- Las clínicas amigables para poblaciones clave de mayor riesgo de VIH (CLAM), incluirán entre sus servicios ofrecidos la búsqueda de TB en poblaciones clave de mayor riesgo en personas diagnosticadas con VIH: en los casos en que se descarte tuberculosis (algoritmo clínico de 4 síntomas) se le dará tratamiento preventivo con Isoniacida que será provisto por el PNTB del MINSA y los que presenten sintomatología compatible con TB se enviarán para estudio (Baciloscopia y Xpert® MTB/RIF).

- Todos los centros de salud donde existe la clínica TARV, incluirán entre sus servicios la búsqueda de SR y la oferta de la prueba de TB. Se proveerá capacitación para entrenar al personal de salud en búsqueda de sintomáticos respiratorios y las nuevas normas nacionales de TB y VIH con el propósito de asegurar el cumplimiento de estos lineamientos.

- Las clínicas TARV no ofrecen tratamiento para TB. Ya que se encuentran ubicadas en Hospitales Nacionales de segundo o tercer nivel de complejidad y el transporte es costoso, sin embargo, se realizarán acuerdos con los servicios de medicina e infectología para confeccionar las referencias y posteriormente asegurar la navegación de la persona VIH positiva diagnosticada a las clínicas TAES en los centros de salud cercanos a las residencias de los usuarios, los pares que trabajan en VIH acompañarán a estos pacientes. Esta coordinación facilitará que los pacientes con VIH que resulten coinfectados con TB sean referidos a las clínicas TAES. Los costos de navegación corren por cuenta de la propuesta del Fondo Mundial, los medicamentos corren por cuenta del MINSA.

- Los pacientes con TB que resulten positivo en VIH recibirán tratamiento antirretroviral gratuito al igual que sus pruebas de seguimiento (CD4, carga viral) de acuerdo a los criterios de las normas vigentes en el país, esto es financiado por el MINSA.

- A los pacientes VIH positivos, tamizados por TB que resulten negativos se les dará profilaxis con Isoniacida, la cual será financiado por el MINSA.

Plan de implementación

Para asegurar el desarrollo exitoso de la estrategia en el territorio, se desarrolló un plan de implementación del paquete de prevención de VIH. El mismo tiene dos componentes:

- Definición de algoritmo de diagnóstico y sistema de referencia (a continuación) - Mapeo de recursos en el territorio: se listan los recursos existentes y previstos por cada

actor en el territorio por cada provincia/distrito/area de intervención, contrarrestándolos con datos de poblaciones clave, metas esperadas y casos de VIH.


Estos dos instrumentos llevaron a ajustes en metas anuales y plan de expansión geográfica, asegurando contar con un claro plan para la expansión de los servicios.

Finalmente, es importante destacar que para asegurar un alcance geográfico adecuado en cada área identificada, durante el primer año se va a desarrollar un estudio de mapeo de sitios de concentración de las poblaciones clave de mayor riesgo, como base para la planificación y programación de las intervenciones. Este estudio permitirá también mejorar estimaciones de tamaño de poblaciones clave de mayor riesgo y conocer el nivel de cobertura de servicios en las distintas áreas analizadas. El mismo se utilizara como base para estimación de proxy de incidencia en poblaciones clave, a través del seguimiento de una muestra de poblaciones clave VIH- con comportamientos a riesgo a quienes se les pedirá repetir tamizaje periódicamente.

Algoritmo diagnóstico y sistema de referencia Es importante notar que esta propuesta se basa en el nuevo algoritmo diagnóstico propuesto por el país, Ya aprobado oficialmente en febrero 2015, el cual prevé una primera prueba rápida de tamizaje y una segunda prueba rápida confirmatoria, ambas administradas por un tecnólogo médico. La segunda prueba rápida debe tener niveles de especificidad y sensibilidad diferentes que la primera de acuerdo a recomendaciones de OMS. Ilustración N°13


Se dan a la persona las siguientes opciones:

- La Clínica amigable recibe poblaciones clave de mayor riesgo a las que efectúa primera y segunda prueba. En caso de necesidad, puede enviar a nivel superior para confirmación. En caso de persona VIH positiva, la CLAM hace referencia a Clínica TARV y solicita análisis de CD4 y CV. Las pruebas en la CLAM serán gratuita, a financiarse con fondos propios del estado (ver sección 2.2.).

- El SR ofrece prueba de VIH mediante cita en sus instalaciones; se ha dispuesto de esta forma tomando la experiencia previa de los promotores de salud y de las actividades del receptor principal (consultado con sociedad civil) ya que algunas personas requieren de programación y hasta de mayor sensibilización antes de tomar la decisión de realizarse la prueba de VIH. El promotor y el beneficiario escogerán el día de la semana para esta actividad. El SR puede ofrecer primera prueba y prueba de confirmación si necesario, ambas con el apoyo de un tecnólogo médico según la normativa nacional vigente; en caso el resultado sea negativo, la persona es referida a la CLAM para servicios de salud y para volver a hacerse la prueba en tres meses. En caso el resultado sea positivo, se refiere la CLAM para ordenes de CD4 y CV y referencia a TARV. Se solicita el financiamiento de las pruebas de VIH ofrecidas por sociedad civil dentro de esta nota conceptual, aunque


algunas ONGs también cuentan con otras fuentes de ingreso (p.e. donaciones PEPFAR, autogestión) que complementan la cantidad de pruebas totales ofrecidas a la población.

TUBERCULOSIS Estrategia general Con respecto a la solicitud de financiamiento para TB, esta propuesta tiene un enfoque en la búsqueda activa de casos de tuberculosis en poblaciones claves priorizadas las cuales presentan como factor común dificultades de acceso y alta prevalencia de la enfermedad. Asimismo, se prevén acciones para fortalecer la capacidad de respuesta del Programa Nacional de TB a nivel de instituciones de salid para mejorar la detección de SR, diagnóstico, administración de tratamiento supervisado y Manejo de casos con mutidrogoresistencia.

Enfoque geográfico

Se ha establecido que la priorización será de la siguiente manera: comunidades indígenas de Guna Yala y Ngäbe Buglé; Población en zonas marginales de la región Metropolitana de Panamá; la región de Colón, Chiriquí, de San Miguelito, y el Centro Penitenciario la Joya (cárceles La Joya y La Joyita).

Con relación a las zonas marginales de la región Metropolitana de Panamá, se han seleccionado los siguientes corregimientos: San Felipe, Curundú, Calidonia, Santa Ana, Pueblo Nuevo, El Chorrillo, Parque Lefevre, 24 de Diciembre, Pedregal, Tocumen, Río Abajo, Juan Díaz y Las Mañanitas; estos lugares fueron seleccionados con base a la incidencia de la enfermedad y los niveles de desigualdad de ingresos.

Intervenciones

El Programa Nacional de Tuberculosis considera que la mayor debilidad para la captación de casos de TB ocurre a nivel de los establecimientos de salud, por lo que el mayor énfasis de la propuesta se basa en el fortalecimiento institucional del Programa. Sin embargo, el Ministerio de Salud en coordinación con el Instituto Conmemorativo Gorgas y con el apoyo de la OPS, realizaron un análisis de barreras para la detección de casos de TB en las poblaciones clave (Ver archivo de Excel llamado: Anexo N°26 Análisis Barreras TB MDR y TB-VIH"), en donde basados en la brecha de detección de casos, la positividad reportada y los resultados de tratamiento, se identificaron las barreras relacionadas con el Acceso a Instalaciones de Salud, a la Identificación de sintomáticos respiratorios, al diagnóstico, al Acceso a tratamiento y a los resultados de tratamiento. Esto permitió definir las intervenciones prioritarias a realizar y definir cuáles de ellas serán asumidas por el Ministerio de Salud y cuáles se incluirán en la propuesta para el Fondo Mundial.

Este análisis permitió identificar la necesidad de dos tipos de intervenciones, una a nivel institucional y otra de tipo comunitario con promotores para educación comunitaria, detección de Sintomáticos Respiratorios, seguimiento y búsqueda de inasistentes.

1) Fortalecimiento Institucional del Programa

Para incrementar la detección de casos de TB y mejorar los resultados del tratamiento se plantean las siguientes intervenciones al personal de salud de las instituciones seleccionadas:

Capacitación en la nueva norma técnica del PNTB.

Entrenamiento internacional en TB.

Desarrollo de guías técnicas nacionales para estudio y control de contactos.

Formulación de las Normas de manejo clínico y programático de la TB-MDR.

Capacitación al personal de salud y de la Red de laboratorios en nuevos algoritmos e


indicaciones de PSD.

Capacitación en Control de Infecciones como inicio de la implementación del Plan con que cuenta actualmente el Ministerio de Salud.

Igualmente, se propone fortalecer la capacidad diagnóstica del laboratorio nacional de referencia de TB del Instituto Conmemorativo Gorgas, mediante la adquisición de un equipo MGIT 320, el cual acortará el tiempo de confirmación de diagnóstico de TB y permitirá la realización de pruebas de sensibilidad a medicamentos de manera oportuna.

Para optimizar la capacidad diagnóstica en las zonas priorizadas y poder estar acorde con las nuevas normas del programa, se plantea la adquisición de 6 equipos Xpert® MTB/RIF, los cuales

serán ubicados de la siguiente manera:

1) Hospital de Ailigandí (zona de Guna Yala). 2) Hospital de San Félix (zona Ngäbe Buglé). 3) Hospital de José Domingo de Obaldía en Chiriquí. 4) Laboratorio regional de Colón (zona de Colón). 5) Centro de Salud de Pueblo Nuevo (zona marginal Metropolitana de Panamá y Centro

Penitenciario la Joya). 6) Centro de Salud Nuevo Veranillo (zona de San Miguelito),

Se propone la compra de dos equipos Xpert® MTB/RIF, adicionales para fortalecer el componente de TB/VIH los que se ubicarían en Changuinola y en el Hospital Santo Tomás, con lo cual se complementarán esfuerzos para la detección de la coinfección.

Para realizar los cálculos relacionados con el Xpert® MTB/RIF se partió del total de casos esperados en cada una de las comunidades claves y de los algoritmos del Programa Nacional de Tuberculosis establecidos en la nueva norma técnica nacional del programa. Con base en los algoritmos se verificó a qué tipo de pacientes había necesidad de realizarle pruebas de Xpert® MTB/RIF y posteriormente se calcularon los porcentajes que corresponden a cada una de las categorías con base al reporte histórico del Programa. Esos porcentajes se aplicaron al total de casos esperados en cada una de las comunidades clave para obtener los casos a testear con Xpert® MTB/RIF en cada comunidad y por cada año del proyecto, los cuales se ajustaron en un 15% por pérdidas o cartuchos dañados. (ver Anexo N°24 Costeo de Xpert® MTB/RIF)

Los cálculos para los 2 equipos solicitados para fortalecer el componente de TB/VIH se realizaron con base en el número de casos de VIH que manejan las 2 instituciones (Hospital Santo Tomás y Changuinola), a los que se les estimó que un 25% de ellos presentarían síntomas sugestivos de TB y por tanto requerirán pruebas de Xpert® MTB/RIF.

De otro lado se estima que 1 Equipo Xpert® MTB/RIF está en capacidad de realizar 8 pruebas diarias, lo que en 245 días hábiles del año significa un total de 1.960 pruebas por año. Este valor sirvió de referencia para ver el rendimiento y productividad de los equipos solicitados, lo que se presenta en la siguiente Tabla:

Ilustra

I


Ilustración N°14

En resumen, se están solicitando 8 máquinas de Xpert® MTB/RIF, 6 para uso en poblaciones clave de TB y 2 para uso en instituciones que manejan un gran número de pacientes con VIH y donde se debe pesquisar la TB rutinariamente. El porcentaje de uso de las 8 máquinas es de 15% promedio por año, con algunas variaciones importantes como el caso de Guna Yala que muestra un porcentaje de solo 3%, sin embargo su compra se justifica por las condiciones de accesibilidad de la zona y la necesidad de resultados oportunos para los pacientes en una zona de muy alta prevalencia de Tuberculosis.

Para el costeo de esta tecnología de Xpert® MTB/RIF se tuvieron en cuenta los costos de la máquina, el ordenador portátil, Gastos de envío, Instalación, Asistencia Técnica y Entrenamiento, Sistema de alimentación, ininterrumpida e impresora, que de acuerdo a cotización con proveedor local y a precios del Fondo Estratégico de OPS estaría alrededor de $23.200 dólares por equipo.

Se incluyeron costos de mantenimiento al 2º y 3er año del proyecto (1º y 2º años de uso de los aparatos). Adicionalmente se incluyeron los costos de los cartuchos con base en el número estimado en la tabla anterior. Los costos detallados pueden verse en la siguiente tabla, con la que se puede concluir que el costo total de la tecnología de Xpert® MTB/RIF solicitada para el país corresponde aproximadamente a tan solo un 5% del monto total disponible por el Fondo Mundial para Panamá. Adicionalmente se puede concluir que el costo promedio total de cada prueba a realizar (6.496 pruebas), es de solo $57,oo dólares.

Tabla 5. Estimaciones para Xpert® MTB/RIF

Poblaciones a Intervenir

Proyección de casos total de TB esperados

Cálculo de Pacientes a estudiar x Xpert® MTB/RIF

Máquinas

Xpert® MTB/RIF

Porcentaje de uso de equipo Xpert® MTB/RIF con base a la capacidad de realizar pruebas por año de cada

equipo

2016 2017 2018

2016 2017 2018 TOTAL

No. Cartuchos (Ptes. + Ajuste*)

No.

Cartuchos (Ptes.

+ Ajuste*)

No.

Cartuchos (Ptes.

+ Ajuste*)

No.

Cartuchos

(Ptes. + Ajuste*)

2016

2017

2018

Tu

ber

culo

sis

Guna Yala 95 96 98 46 53 47 54 48 55 141 162 1 3% 3% 3%

Ngabe Bugle 356 361 367 174 200 176 203 179 206 529 609 1 10% 10% 11%

Carceles 35 35 36 17 20 17 20 18 20 52 60 1 21% 22% 22%

Pob Marg Metro 710 721 731 347 399 352 405 357 411 1.056 1.214

San Miguelito 680 690 700 332 382 337 388 342 393 1.011 1.163 1 19% 20% 20%

Chiriqui 938 952 966 458 527 465 535 472 543 1.396 1.605 1 27% 27% 28%

Colon 262 266 270 128 147 130 150 132 152 390 449 1 8% 8% 8%

TOTAL CASOS 3.076 3.122 3.168 1.502 1.728 1.525 1.754 1.548 1.780 4.575 5.262 6 15% 13% 15%

TB

-VIH

Hosp. S. Tomás 2.000 2.132 2.271 500 575 533 613 568 653 1.601 1.841 1 29% 27% 31%

Changuinola 400 426 454 100 115 107 123 114 131 320 368 1 6% 5% 6%

TOTAL CASOS 2.400 2.558 2.726 600 690 640 735 681 784 1.921 2.209 2 18% 16% 19%

GRAN TOTAL 2.102 2.418 2.165 2.489 2.229 2.564 6.496 7.471 8 15% 14% 16%

* Porcentaje de ajuste (pérdidas, cartuchos dañados, etc.) de 15%


Ilustración N°15 2) Intervención Comunitaria con Promotores en Poblaciones Claves

Producto del análisis de barreras para la detección de casos de TB en poblaciones claves, se identificó como una estrategia altamente efectiva, la intervención en la comunidad con promotores capacitados que puedan realizar educación en TB, detección de SR, toma y envío de muestras, seguimiento de pacientes en tratamiento, investigación de contactos y búsqueda de inasistentes. Para lo anterior se plantea la conformación de paquetes integrales de servicios de TB.

El financiamiento solicitado al Fondo Mundial para estos paquetes de atención incluyen:

- La contratación y parte de la capacitación a los promotores. - Equipamiento y movilización para los promotores - Material promocional y educativo

Se debe considerar el factor de difícil acceso a las zonas Comarcales de Guna Yala y de la Ngäbe Buglé, el cual hace que el promotor se convierta en un factor diferencial en el éxito del proyecto y del adecuado abordaje de las personas.

En Guna Yala, los promotores deberán moverse en bote a través de las múltiples islas, en las cuales el transporte fluvial es el único mecanismo de movilización. Mientras que en la zona de la Ngäbe Buglé, el transporte será por medio terrestre hasta determinadas zonas y después a pie, como es la forma usual en esta zona debido a la falta de vías de comunicación.

Para estas intervenciones, se tiene planificado que los promotores serán pares pertenecientes a las comunidades indígenas, lo cual incrementará considerablemente el éxito de las actividades propuestas debido a que los factores culturales no serán una barrera en el abordaje.

Adicionalmente, será importante planificar reuniones con las autoridades indígenas locales para asegurar la aceptación de las intervenciones (notar que a través del MCP y durante el dialogo de país, las poblaciones de referencia ya han estado involucradas en el desarrollo de esta propuesta).

En el caso de zonas urbanas marginales, se contrataran subreceptores de sociedad civil activos en las áreas de referencia. Los mismos serán responsables de las actividades de los promotores,

Tabla 6. Detalle de costos de tecnología de Xpert® MTB/RIF solicitada

Poblaciones a Intervenir Máquinas

Xpert® MTB/RIF

Costos

Máquinas Cartuchos

TOTAL Costo

Máquina

Mantenimiento TOTAL 2016 2017 2018 TOTAL

2017 2018

Tu

ber

culo

sis

1. Guna Yala 1 23.200 6.000 6.000 35.200 638 647 657 1.942 37.142

4. Ngabe Bugle 1 23.200 6.000 6.000 35.200 2.394 2.430 2.466 7.290 42.490

2. Carceles 1 23.200 6.000 6.000 35.200

235 239 242 716 35.916

3. Pob Marg Metro 4.776 4.848 4.920 14.544 14.544

7. San Miguelito 1 23.200 6.000 6.000 35.200 4.574 4.643 4.712 13.928 49.128

6. Chiriqui 1 23.200 6.000 6.000 35.200 6.312 6.407 6.502 19.221 54.421

5. Colon 1 23.200 6.000 6.000 35.200 1.764 1.791 1.817 5.372 40.572

TOTAL CASOS 6 139.200 36.000 36.000 211.200 20.692 21.005 21.316 63.013 274.213

TB

-VIH

1. Hosp. Santo Tomás 1 23.200 6.000 6.000 35.200 6.886 7.340 7.821 22.047 57.247

2. Changuinola 1 23.200 6.000 6.000 35.200 1.377 1.468 1.564 4.409 39.609

TOTAL CASOS 2 46.400 12.000 12.000 70.400 7.186 7.659 8.161 23.006 93.406

GRAN TOTAL 8 185.600 48.000 48.000 281.600 27.878 28.664 29.477 86.019 367.619


también miembros de las comunidades.

En todas las áreas marginales intervenidas se contara con la labor de un subreceptor específico

para TB a través de promotores comunitarios; adicionalmente, los promotores pares del

componente de VIH también realizaran actividades de información y detección activa de TB en sus

poblaciones clave de mayor riesgo. Se mantienen estas dos estructuras en paralelo por el

diferente grado de aceptación que diferentes poblaciones pueden tener con promotores,

dependiendo de la población clave de referencia.

Todos los promotores deben ser miembros activos de sus comunidades con interés en participar en la iniciativa;

Para asegurar la calidad de las intervenciones, se prevé una capacitación por año. En el caso que

se den cambios de personal en el transcurso del año, se espera que nuevos promotores puedan

ser capacitados por sus promotores pares con apoyo del PNTB, PNVIHS, LCRSP y OPS.

Ilustración N°16, El Flujo de pacientes a captar por los promotores comunitarios, se esquematiza

en la siguiente figura:


En todo este proceso el tema del transporte de muestras es crucial, por tanto, se requiere fortalecerlo, considerando los siguientes aspectos:

a. Las regiones de salud (MINSA), se comprometen a garantizar el transporte (mínimo tres veces por semana) de las muestras a la Institución que le realizará los exámenes de laboratorio requeridos.

b. Igualmente el MINSA se compromete con los insumos y reactivos para la baciloscopía (Envases, porta objetos, palillos de madera, protectores respiratorios, batas desechables, reactivos para tinción y desinfección), equipos (microscopio), y todo lo necesario para realizar cultivo.

c. La subvención contribuirá a facilitar el transporte de muestras mediante la adquisición de coolers e Ice Pack y medio de transporte acuático para la zona de Guna Yala.

De la misma forma, el suministro de tratamiento es fundamental para el éxito de las intervenciones propuestas y para tal efecto el MINSA, aportará como contrapartida recursos para el suministro de los medicamentos necesarios para el tratamiento (primera y segunda línea).

Igualmente deben considerarse como contrapartida del MINSA, el Recurso Humano de los centros de salud (laboratorista, personal de enfermería, asistentes de salud, farmacéutico, administrativo y médicos).

Integración de la respuesta TB y VIH

Como en el caso de VIH, también el componente de TB integra actividades de prevención de VIH, entre las que están:

- Educación y sensibilización de los promotores en TB en temas de VIH, así como referencia para prueba de VIH (financiamiento Fondo Mundial).

- En el caso de las áreas indígenas, no se cuenta con información actualizada sobre prevalencia de VIH, por lo que se contempla un estudio (Estudio del Comportamiento y Marcadores Serológicos en Poblaciones Indígenas u originaria), para poder obtener información de línea de base para planificar necesidades de futuras intervenciones (financiamiento Fondo Mundial).


- El MINSA garantiza acceso gratuito a la prueba de VIH para pacientes de TB con financiamiento nacional.

- De acuerdo con la norma del programa Nacional de TB, todos los centros de salud donde existe el programa de TB, incluye entre sus servicios la oferta de la prueba de VIH, con pre y post asesoría. Para asegurar la navegación del Centro de salud a la clínica antiretroviral, los pares que trabajan en TB acompañarán a estos pacientes. Esta coordinación facilitará que los pacientes de TB que resulten coinfectados con VIH son referidos a las clínicas antiretroviral.

Algoritmos de diagnóstico:

Esta propuesta se basa en los algoritmos de diagnóstico actualizados recientemente en la norma técnica nacional del PNTB. En los mismos pueden apreciarse las indicaciones de pruebas moleculares como el Xpert® MTB/RIF a los diferentes tipos de pacientes (Ilustración N°17 sombreada en verde).

Ilustración N°17 Algoritmo para Casos Nuevos de TB Pulmonar

► aquellos que nunca han sido tratados por TB o que han recibido medicamentos anti TB por menos de un mes.

Simultaneamente

Bk +/Bk - Baciloscopia Positiva/Baciloscopia Negativa

TB MDR Tuberculosis Multidrogorresistente

PPL Paciente Privado de Libertad

TB/VIH Coinfeccuion Tuberculosis/Virus de Inmunodeficiencia Humana

FS Funcionario de Salud

RR Resistencia a Rifampicina

PSD

CASO PRESUNTIVO DE TB PULMONAR

NUEVOS

SIN FACTORES DE RIESGOS PARA TB-MDRCON FACTORES DE RIESGO PARA TB-MDR:

PPL, TB/VIH, FS, Contacto TB DR *

Bk* SERIADAS XPERT CULTIVO*

Bk -Bk+TRATAMIENTO

1a LINEA MIENTRAS

LLEGA CULTIVO Y PSD

CASO CONFIRMADO

PERSISTE CUADRO CLINICO Y

SOSPECHA DE TB

No Si

DESCARTA TB XPERT*CULTIVO

PSDSens

Neg. M tbPos. M tb

SensRR

CASO CONFIRMADO

DE TB RR

TRATAMIENTO1a LINEA

CASO CONFIRMADO

- +

Resis

TRATAMIENTO1a LINEA

CASO CONFIRMADO

CASO CONFIRMADO DE TB Resis.

(Mono, Poli, MDR o XDR)

ESPERA DE RESULTADO DE CULTIVO* PARA

DECISION.

PPL, TB/VIH,

FSContacto

MDR

REFERECIA PARA MANEJO DE DROGAS DE 2DA LINEA

Bk CONTROL 2 MES O

POSTERIOR

TRAT. 1 LINEA

XPERT**CULTIVO*

y PSD

Decidir con Resultado de

Xpert y/o CultivoCONTINUA

TRAT.

Bk SERIADAS

Bk - Bk+

Bk -

Bk+

REFERECIA PARA MANEJO DE DROGAS DE 2da LINEA


Algoritmo para Casos Antes Tratados de TB Pulmonar

Algoritmo para Casos de TB Extrapulmonar

ANTES TRATADOS

XPERT CULTIVOBk 2

TRATAMIENTO1a LINEA MIENTRAS LLEGA

CULTIVO y PSD

RECAIDAS,TRATTAMIENTO DESPUES DE PERDIDA DEL SEGUIMIENTO Y OTROS

REINGRESO DE FRACASO

- +

DECIDIR CON RESULTADO DE

Xpert y/o CULTIVO

CASO PRESUNTIVO DE TB PULMONAR

REFERECIA PARA MANEJO DE DROGAS DE 2da LINEA

CASO PRESUNTIVO DE TB EXTRAPULMONAR

CULTIVO* XPERT

CONSIDERAROTROS ESTUDIOS

Y CLINICA DEL PACIENTE

Sens Resis

TRATAMIENTO1a LINEA

CASO CONFIRMADO

REFERENCIA PARA MANEJO DE EMEDICAMENTOS DE 2da LINEA

CASO CONFIRMADO DE TB Resis

(Mono, Poli, MDR o XDR)

PSD

-

ANTES TRATADO

XPERT** CULTIVO*

+

Neg. M tb Pos. M tb

R SensRR

CASO CONFIRMADO

DE TB RR

CASO CONFIRMADO

TRATAMIENTO1a LINEA

CONDICION CLINICA DEL PACIENTE PERMITE

ESPERAR EL CULTIVO

No

RESULTADODEL CULTIVO

SI

NUEVOS


Con base en esos algoritmos y en el reporte histórico de casos de TB al PNTB se calcularon los porcentajes del total de casos que corresponden a cada una de las diversas categorías de pacientes. Lo anterior permitió cuantificar el número de pacientes y por ende, de pruebas de Xpert® MTB/RIF que se realizarán en poblaciones clave objeto de esta propuesta. Celdas amarillas de la tabla, Ilustración N°18

Importante notar que este algoritmo ha sido desarrollado con asistencia técnica de OMS/OPS.

Ilustración N°18, Tabla número de Proporción de pacientes de TB según categorías en Panamá, 2013

Tuberculosis Farmacorresistente Para responder a las brechas identificadas en el manejo de la Tuberculosis Farmacorresistente que incluye la Multirresistente (TB-MDR), llegando a una mayor notificación de casos y mejores tasas de éxito de tratamiento, además del apoyo en laboratorio mencionado anteriormente, se solicita al Fondo Mundial financiamiento para:

1. Capacitación al personal de salud y de la Red de laboratorios en nuevos algoritmos e indicaciones de PSD.

2. Apoyo para finalización del proceso de formulación de las Normas de manejo clínico y programático de la TB-MDR

3. Capacitación al personal de salud en manejo clínico y programático de la TB-MDR. 4. Capacitación en Control de Infecciones como inicio de la implementación del Plan de control

de infecciones con que cuenta actualmente el Ministerio de Salud. Por su lado, el Ministerio de salud garantiza:

1. Mejoramiento del proceso de traslado de muestras y resultados. 2. Insumos y suministros para realizar cultivos en 4 laboratorios más del país (Chiriquí,

Veraguas, 2 en Colón). 3. Oficialización de las normas de manejo clínico y programático de la TB-MDR. 4. Medicamentos de 2a línea para tratamiento de casos TB-MDR. 5. Plan de Control de Infecciones

Aspectos transversales

- Paquete de intervenciones en Cárceles

Siendo la población privada de libertad vulnerable tanto a la TB como al VIH, se ha considerado un paquete conjunto para esta población. Las intervenciones serán realizadas en el Centro Penitenciario La Joya que aglutina las cárceles La Joya y La Joyita, ubicado en la capital del país y que concentra el mayor número de reclusos y con más alto número de casos de TB y VIH en el país.

El paquete de intervención conjunta en cárceles incluye:

- Trabajo con promotores pares que serán Personas Privadas de Libertad (PPL), que serán

PULMONARES: 81,0%

EXTRA PULMONARES: 19,0%

NUEVOS: 68,9%

A.T.: 12,2%

Sin factores riesgo TB-DR: 52,3%

Con factores de riesgo TB-DR:

16,5% BK+: 28,8%

BK-: 23,5%

Persiste sospechoso: 1,2%

No sospechoso: 22,4%


seleccionados de acuerdo con factores como conducta y duración de la pena. - Dos capacitaciones de tres días cada una en temas de TB y VIH a los promotores pares,

que incluye identificación de Sintomáticos Respiratorios y toma de muestras para TB y la asesoría pre y post prueba de VIH.

- Suministro de insumos para la toma de muestras de TB (vasitos recolectores de esputo), y material educativo sobre ambas enfermedades (folletos)

- Compensación para los promotores pares que incluirá artículos de higiene personal.

Coinfección TB-HIV

Dando respuesta a las brechas identificadas, entre los programas de TB y VIH a nivel central y regional, como en la implementación de las actividades colaborativas, se proponen las siguientes líneas de acción:

- Actualización y divulgación de un plan nacional de actividades colaborativas - Reuniones para los comités nacionales y regionales (financiamiento Fondo Mundial) - Actualización de las normas y protocolos de coinfección TB/VIH - Reuniones de coordinación y capacitaciones conjuntas para promotores de TB y VIH

El Ministerio de Salud garantizará:

1. Pruebas para VIH 2. Coordinación con la Caja del Seguro Social 3. Oferta de la prueba de TB a todos los pacientes VIH de manera gratuita. 4. Gratuidad de la prueba VIH a la población PEMAR de clínicas amigables 5. Estimación y adquisición de Isoniacida y Cotrimoxazol.

- Fortalecimiento de capacidades del Personal de MINSA y CSS

Como temas transversales en esta propuesta se han considerado estrategias enfocadas en mejorar la coordinación del sistema de salud en general, incluyendo en sus esfuerzos a la Caja del Seguro Social, pero también involucrando al sector privado a ser parte del proceso. Se realizarán actividades para el fortalecimiento de capacidades del personal del MINSA y la CSS en temas tales como:

- Capacitación internacional en hormonización de personas Trans. - Replicación a nivel de país del entrenamiento en hormonización de personas Trans. - Capacitación en nuevo algoritmo diagnóstico y asesoría pre y post prueba de VIH, a nivel

local (Nivel de jefaturas). - Capacitación en nuevo algoritmo diagnóstico y asesoría pre y post prueba de VIH, a nivel

regional (Replicación de taller por parte de Jefaturas hacia personal técnico y médico). - Capacitación en nuevo algoritmo diagnóstico y asesoría pre y post prueba de VIH, a nivel

regional (seguimiento). - Capacitación en nuevo algoritmo diagnóstico y asesoría pre y post prueba de VIH, en

personal no tecnólogo médico (desarrollado por tecnólogos médicos entrenados) (control de calidad).

- Fortalecimiento de capacidad al personal del PNIVS en estrategias de innovación, y M&E Capacitación en nuevas normas de manejo terapéutico para PVVIS

- Fortalecimiento de la sociedad civil

La estrategia de fortalecimiento de la sociedad civil será dirigida a las ONGs activas en TB y VIH que expresen interés y compromiso en participar.

Tendrán prioridad las ONGs seleccionadas como SR, para asegurar que las mismas incrementen sus capacidades para el logro de los resultados de la subvención. Las actividades incluyen:


- Un programa de capacitación continua en temas clave para el desarrollo de capacidades de las ONGs como:

a. Paquetes de prevención. b. Gestión de ONGs y sostenibilidad. c. Monitoreo y Evaluación y notificación. d. Manejo financiero. e. Manejo de conflicto de interés. f. DDHH, estigma y discriminación. g. Rendición de cuenta.

- Asistencia técnica individualizada para cada ONG en:

a. Planificación y gestión: creaciones de planes estratégicos y planes de Monitoreo y Evaluación.

b. Asistencias técnicas para ONGs para la elaboración de planes de sostenibilidad. c. Asistencia para obtención personería jurídica. d. Manejo financiero de fondos, creación de sistemas financieros y capacitación en

su utilización. e. Creación e implementación de un sistema de Monitoreo y Evaluación adaptado a

necesidades y capacidades. - Diagnóstico para la asignación y fortalecimiento de puntos focales de las poblaciones

claves en 3 provincias del país.

- Derechos humanos:

Para abordar las brechas identificadas en DDHH, en términos de estigma y discriminación y acceso a la justicia, se realizarán una serie de actividades que incluyen capacitaciones y fortalecimiento de las ONGs; además, se prevén capacitaciones a trabajadores de salud (MINSA y CSS), red de empresarios de la red de sitios de trabajo y cinta roja empresarial. Se formaran a capacitadores del ministerio de salud con este fin. Se creará un (1) Comité de Derechos Humanos, conformado por representantes de organizaciones de personas con VIH, de personas con TB, de HSH, de mujeres trans, de mujeres trabajadoras sexuales, de mujeres con VIH, de organizaciones indígenas y de organizaciones que intervengan en el ámbito penitenciario. Este comité tendrá las siguientes funciones:

- Organizar y estructurar un centro de denuncias que operará de manera independiente de otras organizaciones y empleará a un/a abogado/a y a un/a trabajador/a social.

- Divulgar el mecanismo para la presentación de las denuncias utilizando el formato de denuncia ya consensuado entre las organizaciones en Panamá (ANEXO N°25)

- Recopilar, analizar los datos relacionados a las denuncias y elaborar informes semestrales de avance, para ser publicados y difundidos a nivel nacional.

- Recibe, orienta y asesora a personas que presentan quejas o denuncias relacionadas con la violación de los DDHH.

- Acompañar a la víctima en la tramitación oficial de la denuncia, si así lo quisiera y solicitara.

- Ejercer de mediador entre la víctima y el victimario, en el caso de que ambas partes así lo acuerden.

- Organizar y desarrollar capacitaciones, facilitadas por el abogado contratado, sobre formulación y tramitación de denuncias para las ONGs de poblaciones clave.

Abogacía sobre marco legal Para mejorar las barreras de acceso relacionadas al marco legal:

- Se solicita asistencia técnica para la asesoría jurídica que contempla la formulación de un


anteproyecto de ley de identidad de género. - Para impulsar cambios en las políticas públicas y en la legislación local que faciliten el

pleno reconocimiento de los derechos y el acceso a la salud por parte de las poblaciones clave, se asegurará la presencia permanente de representantes del MINSA y de organizaciones de la sociedad civil en espacios claves, tales como la Comisión Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva; la Comisión Nacional de VIH (CONAVIH), Consejo consultivo de Género de la Defensoría del Pueblo.

- Se realizarán talleres de planificación estratégica para la incidencia política y reuniones de trabajo con jueces, Corte Suprema de Justicia y otro ente relacionado con la elaboración y aplicación del marco legal.

Cárceles Para mejorar las brechas relacionadas con los DDHH de la población privada de libertad y asegurar el éxito de las intervenciones en cárceles,

- Capacitar y sensibilizar al personal carcelario, y - Mantener reuniones de coordinación con las autoridades de salud penitenciaria del

Ministerio de Gobierno y del Ministerio de Salud, - Realizar acciones de abogacía para promover la mejora de barreras de acceso, como es

el tema de la restricción impuesta en cárceles para la entrega de condones y lubricante. Entorno favorable: Tanto para el componente prevención y detección de TB como para el de VIH, en cada una de las intervenciones como parte de los paquetes, se ofrecerá a la persona información para que esta pueda acceder a servicios de apoyo adicionales según sus necesidades:

- Referencia a centro de apoyo legal. - Referencia a clínica de toxicología. - Apoyo para a la integración laboral.

Con este fin, los promotores y las clínicas contaran con un mapeo de recursos disponibles como apoyo para efectuar la referencia.

- Monitoreo y evaluación

Para disminuir las brechas de información identificadas, se incluyen en esta nota conceptual los siguientes estudios:

- Estudio ECVC en población originaria, para tener datos sobre prevalencia, comportamiento y acceso a servicios de VIH

- Estudio Tasp en población PEMAR - Mapeo de programación para VIH. Incluye tamaños de tres poblaciones, mapeo y

cobertura de servicios de prevención. Se hace follow up para tener proxy de incidencia - Estudio de análisis de problemas en la vinculación de pacientes positivos diagnosticados a

la atención y tratamiento; - Estudio de evaluación de cascada. - Mapeo sociedad civil TB

En cuanto a los sistemas y mecanismos de monitoreo y evaluación para supervisar las metas de la subvención:

- Para la medición de personas alcanzadas con servicios elementales, complementarios, así como la referencia de sociedad civil a CLAM, se incluirá la utilización obligatoria del Código Único de Identificación (CUI) a todos los sub-receptores. Esto también permitirá evitar el doble conteo de personas alcanzadas.

- Para la medición de los otros indicadores de la cascada de atención, se utilizan los sistemas nacionales del MINSA.

- Considerando la brecha en personas diagnosticadas y no vinculadas al sistema de salud,


se pretende crear un módulo dentro del MONITARV al cual tengan acceso las clínicas CLAMS, para que registren las personas diagnosticadas con VIH a la hora de referirlas a las clínicas TARV, lo que asegurará contar con la información oportuna verás y actualizada de todos las personas diagnosticadas.

- Se incluye también la capacitación del personal de las CLAMS en la utilización del sistema MONITARV.

- Para la medición de los resultados de TB, el PNTB utiliza el sistema SISVIG-TB, que permite contar con el registro del diagnóstico, tratamiento, seguimiento y egreso del paciente con TB, desglosado por áreas y poblaciones clave identificadas.

3.3 Plantilla modular

Rellene la plantilla modular (tabla 3).Tenga en cuenta que la plantilla solo permite el acceso a los módulos específicos de los componentes de tuberculosis y VIH, así como a los módulos transversales pertinentes para ambas enfermedades.

Además de rellenarla plantilla modular, explique brevemente lo siguiente en cuanto al monto de la asignación y a cualquier otro monto solicitado por encima de este:

a. Las razones para la selección y la priorización de los módulos e intervenciones en materia de tuberculosis y VIH, incluidos los transversales que guardan relación con ambas enfermedades.

b. La repercusión y los resultados previstos de las intervenciones propuestas. Destaque los beneficios adicionales que se prevén alcanzar con el financiamiento solicitado por encima del monto de la asignación.

La nota conceptual presenta ocho módulos relacionados a las intervenciones planificadas para VIH, TB y TB/VIH; estos son:

1. Prevención VIH: Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y personas transgénero

2. Prevención VIH: Profesionales del sexo y sus clientes 3. VIH: Tratamiento, atención y apoyo 4. Atención y prevención de tuberculosis 5. Paquete para TB-MR 6. Tuberculosis/VIH 7. Eliminación de las barreras legales de acceso 8. Fortalecimiento de los sistemas comunitarios

En cada módulo desarrollado para la presente propuesta, se puede observar claramente el enfoque en poblaciones clave de mayor riesgo que se tiene pensado implementar, especialmente en aquellos relacionados a programas de prevención o cuidado de las enfermedades. Para una mejor visibilidad del enfoque, se han establecido costos específicos para las intervenciones en cada población clave. Para un detalle de costos se debe hacer referencia al archivo denominado Presupuesto y brechas programáticas, en donde se encuentra una hoja detallada para cada módulo e intervención.


Es decir, para VIH se han establecido las poblaciones de HSH, Trans y Trabajadoras sexuales independientes, especificando el monto de inversión a realizar en cada uno de estos segmentos poblacionales, y con un detalle por paquete de servicios de prevención y diagnóstico de VIH. Mientras que para TB se ha establecido en el módulo de Atención y prevención de TB, intervenciones específicas de población clave como lo son: Privados de Libertad en La Joya y La Joyita, Comunidades indígenas en las zonas de Guna Yala y Ngäbe Buglé, y en zonas marginales priorizadas.

En el módulo de Fortalecimiento de sistemas comunitarios, se detalla las iniciativas para fortalecer la Sociedad Civil y apoyar en programas para su sostenibilidad. Así también, se incluye un módulo de eliminación a las barreras de acceso en el cual se detalla un componente de derechos humanos para poblaciones clave de mayor riesgo, a través de la creación de un comité de DDHH, de un sistema de denuncias y el trabajo conjunto con entidades del sector público que en la actualidad tratan el tema en cuestión.

Dentro de Gerencia de Programas se encuentran las intervenciones relacionadas a Monitoreo y evaluación de las intervenciones a realizar.

En el módulo de MDR-TB se encuentra las intervenciones relacionadas al fortalecimiento de capacidades a nivel nacional para aumentar la detección de MDR-TB.

En el módulo de coinfección TB/VIH se establecen intervenciones enfocadas en actividades colaborativas entre Programas Nacionales con el objetivo de mejorar la respuesta a las brechas identificadas en coinfección TB/VIH, tales como fortalecimiento del comité nacional y comités regionales para coinfección TB/VIH, capacitaciones y actualización de normas.

Todos los fondos solicitados están de acuerdo al monto asignado y no se solicitan fondos por encima de este monto.


3.4 Enfoque en las poblaciones clave de mayor riesgo y/o intervenciones de mayor repercusión

Esta sección no se aplica a países de ingresos bajos.

En el caso de la tuberculosis y el VIH, describa si el enfoque de la solicitud de financiamiento cumple los requisitos de la Política de Elegibilidad y Financiamiento de Contrapartida del Fondo Mundial que se enumeran a continuación:

a. Si el solicitante es un país de ingresos medios bajos, describa cómo la solicitud de financiamiento destina al menos el 50% del presupuesto a poblaciones desatendidas y en mayor riesgo y/o a intervenciones de mayor repercusión.

b. Si el solicitante es un país de ingresos medios altos, describa cómo la solicitud de financiamiento destina el 100% del presupuesto a poblaciones desatendidas y en mayor riesgo y/o a intervenciones de mayor repercusión.

Debido al nivel de ingresos de Panamá, el cual está catalogado como de Medio-alto, la nota conceptual considera la totalidad de fondos para intervenciones en poblaciones clave en mayor riesgo y para el fortalecimiento de la respuesta nacional del sistema de salud en zonas identificadas como prioritarias a nivel de Panamá. Estas zonas han sido identificadas por los Programas nacionales en base a mayor carga de las epidemias.


Con miras a que la propuesta incluya desde el inicio la participación de las poblaciones clave de mayor riesgo, se ha planificado que el marco de intervención de las actividades propuestas provenga del diálogo nacional realizado en el mes de Mayo y Junio 2014 en Panamá. (ver anexo N°1) En este se contó con la activa participación de la sociedad civil, incluyendo a las poblaciones clave de mayor riesgo.

Las poblaciones que van a ser beneficiadas con el proyecto propuesto son:

Población HSH en zonas priorizadas por el programa de VIH

Población Trans en zonas priorizadas por el programa de VIH

Población de Trabajadoras sexuales independientes en zonas priorizadas por el programa de VIH

Comunidad Guna Yala

Comunidad de Ngäbe Buglé

Zonas marginales priorizadas de la región de Panamá Metropolitana

Complejo Carcelario de La Joya y La Joyita

San Miguelito

Chiriquí

Colón

Según queda demostrado en las secciones anteriores, las intervenciones aquí propuestas son intervenciones de mayor repercusión, que

1) Tratan las amenazas emergentes para que exista una respuesta más amplia a la enfermedad (llegarán al 80% de las poblaciones más afectadas), y/o

2) Eliminan los obstáculos para que exista una respuesta más amplia a la enfermedad o crean condiciones para una mejor prestación de los servicios (intervenciones estructurales); y/o

3) Permiten el despliegue de nuevas tecnologías que representan las mejores prácticas mundiales (implementación de prevención combinada para VIH y para TB y última tecnología de diagnóstico para TB); Y

4) No disponen del financiamiento adecuado (demostrado en la tabla de brechas programáticas)

SECCIÓN 4: ARREGLOS DE EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

Esta sección requiere información relativa a los arreglos de ejecución propuestos correspondientes a esta solicitud de financiamiento. Para garantizar el éxito de los programas y la prestación de los servicios, es fundamental definir los arreglos de ejecución de los programas, los receptores principales designados y el resto de las entidades ejecutoras clave. En el caso de la Nota Conceptual para la tuberculosis y el VIH, los Mecanismos de Coordinación de País (MCP) designan un Receptor Principal o varios según lo estimen conveniente de acuerdo con el contexto del país.

4.1 Resumen de los arreglos de ejecución


En el caso de la tuberculosis y el VIH (y, si procede, también el fortalecimiento de los sistemas de salud), proporcione un resumen general sobre los arreglos de ejecución propuestos para la solicitud de financiamiento. En su respuesta, describa:

a. Si procede, el motivo por el que el acuerdo de ejecución no refleja un acuerdo de financiamiento de doble vía(es decir, receptores principales gubernamentales y no gubernamentales).

b. Si existen varios receptores principales, cómo se producirá la coordinación entre ellos a la hora de abordar la misma enfermedad, ambas y las intervenciones transversales para el fortalecimiento de los sistemas de salud según proceda.

c. El tipo de arreglos de gestión de los subreceptores con los que probablemente se contará y si se han identificado los subreceptores.

d. Cómo se producirá la coordinación entre cada Receptor Principal designado y sus respectivos subreceptores.

e. Cómo participarán de forma activa en la ejecución de esta solicitud de financiamiento los representantes de las organizaciones de mujeres, las personas que viven con las dos enfermedades y otras poblaciones clave de mayor riesgo.

Para esta propuesta se ha considerado un solo Receptor Principal, el cual es XXX (ver ANEXO N°2 sobre proceso de selección). Esta decisión se ha tomado en búsqueda de eficiencia en el manejo de recursos y para optimizar gastos de administración, pero también en base a la recomendación de la Secretaría del Fondo Mundial enviada en la carta de asignación.

Debido al enfoque en poblaciones clave de mayor riesgo, se considera que el manejo de un solo Receptor Principal, el cual trabajará a través de Sub-receptores con experiencia en los segmentos poblacionales y áreas de influencia será la forma óptima de operación en esta propuesta.

Para la población clave con Privados de Libertad, se establecerán los mecanismos adecuados con el Ministerio de Justicia para poder realizar intervenciones en los complejos carcelarios priorizados

El Receptor Principal tiene amplia cobertura a nivel nacional cubriendo casi todas las provincias del país, lo que será un factor clave en la implementación de la propuesta aumentando las posibilidades de alcance de las poblaciones.

Aún no se tiene establecido acuerdos con los Sub-receptores para esta propuesta, pero el Receptor Principal establecerá los mismos una vez que se tenga la aprobación de la nota conceptual.

El Mecanismo Coordinador de País y PNUD MINSA han definido que este último será responsable de recolectar resultados a través del CUI en las distintas etapas de las intervenciones, gestionará de forma centralizada las compras de productos farmacéuticos, y gestionará los desembolsos a SRs y CLAM según esquema de entrega de financiamiento contra obtención de resultados.

Durante el diálogo de país se llegó a un primer acuerdo básico sobre los arreglos de ejecución, que se resume en el cuadro siguiente.


Ilustración 1. Arreglos de ejecución para la implementación del programa.

4.2 Asegurar la eficacia de la ejecución

Rellene este apartado solo si el MCP va a supervisar otras subvenciones del Fondo Mundial.

Desde el punto de vista de gestión de los programas, describa cómo está vinculado el financiamiento solicitado con las subvenciones en curso del Fondo Mundial u otras solicitudes de financiamiento presentadas por el MCP en otro momento. En particular, explique cómo esta solicitud complementa (y no duplica) cualquier otra actividad relacionada con los recursos humanos, la formación, el seguimiento y la evaluación y la supervisión.

El Mecanismo Coordinador de País no supervisará otras subvenciones del Fondo Mundial, por lo que su enfoque se centrará solamente en este proyecto.

Con relación a otros proyectos regionales existentes, tales como REDTRASEX y REDCA, de los cuales Panamá es también beneficiario, el MCdP y el PNUD – MINSA se pondrán en contacto con dichas subvenciones existentes para obtener los detalles de los costos financiados por estas para asegurar que no se den duplicaciones y se promueva la coordinación adecuada en las intervenciones a realizar. La implementación generalizada del Código Único de Identificación permitirá asegurarse de que no existe solapamiento con otras subvenciones y que se maximiza la eficiencia.

4.3 Estándares mínimos para los receptores principales (RP) y la realización del programa

Tanto en el caso de la tuberculosis como en el del VIH, rellene la tabla siguiente para


cada Receptor Principal designado. Para más información sobre los estándares mínimos, consulte las instrucciones de la Nota Conceptual.

Nombre del RP 1

Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)

Sector Multilateral

¿Administra actualmente este RP subvenciones del Fondo Mundial para este componente de enfermedad o subvenciones independientes de intervenciones transversales para el fortalecimiento de los sistemas de salud?

☐ Sí ☐ No

Estándares mínimos Evaluación del MCP

1. El Receptor Principal da muestra de la eficacia de sus estructuras de gestión y su planificación.

En un trabajo conjunto con el Fondo Mundial desde 2003, el PNUD tiene la aprobación para actuar como RP en países que presentan circunstancias excepcionales y donde el Fondo Mundial y el Mecanismo de Coordinación de país no han encontrado una entidad local que pueda desempeñar esta función. En los países donde la oficina de país del PNUD es el recipient principal, el PNUD asume la responsabilidad financiera y asegura la transparencia de la subvención del Fondo Mundial. En el caso de Panamá, el PNUD fue seleccionado para actuar como co-RP con un plan de transición para traspasar esta responsabilidad al Ministerio de Salud a partir del segundo año.

El PNUD sigue reglas y procedimientos claros durante la implementación de la subvención (Articulo 2 Términos y Condiciones estandarizados). El Program and Operations Policies and Procedures (POPP) forma la base para todos los aspectos operacionales del PNUD mientras que sus sistemas están diseñados para asegurar transparencia, costo-efectividad y buena relación precio-calidad.

Para la implementación de esta subvención se reclutará a una unidad de gestión conformada por personal nacional que incluirá a un coordinador de proyecto, un oficial de finanzas, un oficial de monitoreo y evaluación y un

asistente de programas.

2. El Receptor Principal está capacitado y cuenta con los sistemas necesarios para realizar una administración y una supervisión eficaces de los subreceptores (y de los sub-subreceptores pertinentes).

El PNUD tiene experiencia en el trabajo efectivo con sub-receptores y cuenta con sistemas claros que permiten una buena supervisión de los sub-receptores. El PNUD Panamá cuenta con la experiencia de otras oficinas de la región, ej El Salvador que servirán como base para establecer buenos sistemas de gestión y supervisión de sub-receptores.

El PNUD desarrolló además herramientas para el trabajo con sub-receptores y promover procesos de fortalecimiento institucional. Para mayor información visitar


este enlace: http://www.undp.org/content/dam/undp/library/hivaids/English/Sub-recipient%20Management%20Toolkit%20for%20UNDP%20Country%20Offices%20-%20UNDP%202011.pdf

3. El sistema de control interno del Receptor Principal es eficaz para evitar y detectar la malversación o el fraude.

PNUD ha recibido evaluaciones satisfactorias de auditorias y cuenta con un sistema de alerta temprana que permite actuar de manera apropiada y a tiempo para responder a cualquier cuestión, interna o externa, que podría impactar de manera negativa la implementación de una subvención del Fondo Mundial;

Se efectúan auditorias regulares hechas a medida por la

Oficina de Auditoría e Investigación del PNUD (OAI por

sus siglas en inglés) para cada subvención, con un

seguimiento cercano a la implementación de las

recomendaciones de la auditoría y auditorías regulares a

sub-receptores.

PNUD cuenta con una Política Anti-Fraude de cero

tolerancia por corrupción a las normas de conducta de la

ONU, y un Memorando de Entendimiento sobre

Investigaciones entre OIA y la oficina del Inspector

General del Fondo Mundial (OIG).

4. El sistema de gestión financiera del Receptor Principal es eficaz y preciso.

Sí, es un sistema global integrado. El propósito de la sección sobre Gestión de Recursos Financieros de las Políticas y Procedimientos de Programas y Operaciones de PNUD (POPP) es ayudar a todos los miembros del, personal a entender sus responsabilidades en relacion a las actividades financieras y admiinistrativas que desempeñan o en las que son responsables. Esta información es de fácil acceso para todo el personal de manera electrónica.

Esta sección proporciona además el marco de trabajo para la gestión financiera, incluyendo directrices, procesos y contenido al tiempo que ofrece los enlaces para acceder a las Directrices y Regulaciones Financieras en áreas específicas.

Las políticas y procedimientos son consistentes con los procesos de negocios de Atlas, el sistema unificado de gestión corporativa.

Los sistemas de gestión financiera para la implementación de subvenciones del Fondo Mundial han sido aprobadas por el mismo Fondo y no requieren de un diagnostico adicional de capacidades.

5. El almacén central y el almacén regional tienen la suficiente capacidad y siguen las prácticas recomendadas con respecto al almacenamiento para ofrecer unas condiciones, integridad y seguridad adecuadas para los productos sanitarios.

Los sistemas de adquisiciones y almacenaje para la implementación de subvenciones del Fondo Mundial han sido aprobadas por el mismo Fondo y no requieren de un diagnostico adicional de capacidades. Estos sistemas estáne en línea con los de la OMS: WHO Guidelines for the Storage of Essential Medicines and Other Health

http://www.undp.org/content/dam/undp/library/hivaids/English/Sub-recipient%20Management%20Toolkit%20for%20UNDP%20Country%20Offices%20-%20UNDP%202011.pdf




http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4885e/



Commodities.

6. Los acuerdos de los sistemas de distribución y transporte son eficaces para asegurar un suministro continuado y seguro de productos sanitarios a los usuarios finales para evitar que se produzcan interrupciones en el tratamiento o el programa.

No aplica para esta Nota Conceptual. Los costos establecidos en la propuesta están orientados a la adquisición de equipos pero no a una cadena de suministros continuos.

7. Se dispone de capacidad y herramientas de recopilación de datos para supervisar el desempeño del programa.

El PNUD cuenta con una extensa experiencia y capacidad en monitoreo y evaluación y trabaja para asegurar un sistema robusto de monitoreo que incluye políticas efectivas, herramientas, procesos y sistemas apropiados que le permite responder a los diferentes desafíos en monitoreo que se presentan. Mientras que el primer objetivo de monitoreo en PNUD es el de alcanzar resultados, es también necesario monitorear el uso apropiado de recursos a todos los niveles. El PNUD consigue esto a través del monitoreo a tres niveles: productos y proyectos, resultados y alineamiento del programa con referencia al marco de monitoreo y evaluación asociado a los documentos de la subvención.

La política de monitoreo de PNUD asegura que todos los resultados – resultados a nivel de outputs y outcomes – para los que contribuye la subvención deben ser monitoreados sin importar el tiempo y la duración. Cada programa apoyado por el PNUD es por lo tanto

monitoreado regularmente para asegurar que:

- Los resultados acordados para cada área programática y sus intervenciones asociadas son alcanzados

- Cada elemento del proyecto por área programática produce los resultados esperados de manera eficiente, de acuerdo al plan general de implementación de la subvención y el plan específico de trabajo. Esta es una responsabilidad específica que asume el PNUD.

- Las decisiones del programa y proyectos están fundamentadas en hechos y evidencia.

- Las lecciones aprendidas son capturadas de manera sistemática para conocimiento y mejoramiento de programas y proyectos futuros.

En los programas asistidos por el PNUD, los asociados a nivel de país son, junto al PNUD, responsables por implementar las actividades planificadas de monitoreo y evaluación. Según sea necesario, estos esfuerzos de monitoreo y evaluación del PNUD indicarán también donde se requiere mayor fortalecimiento de las capacidades programáticas de la organización. Esto lleva a identificar también áreas donde es necesario mayor desarrollo en monitoreo y evaluación de los socios



nacionales, más allá de los sub-receptores.

El mecanismo de monitoreo y evaluación de PNUD incluye la recopilación de información programática con las necesarias medidas de control de calidad; el apoyo para la preparación de informes programáticos regulares y fiables; y la disponibilidad de información y datos con el propósito de realizar evaluaciones y otros estudios.

Para los proyectos de Fondo Mundial, la unidad de gestión es responsable de preparar y presentar al Fondo Mundial los pedidos de Actualización/Desembolsos de acuerdo a las fechas establecidas en el acuerdo de la subvención entre el PNUD y el Fondo Mundial. El PNUD presentará además informes regulares al MCP donde se les informará de los progresos programáticos, incluyendo el desempeño de la subvención e informes financieros. Los informes financieros al Fondo Mundial se efectúan conforme a los términos establecidos en el Acuerdo de Subvención entre PNUD y Fondo Mundial.

8. Se dispone de un sistema de notificación de datos sistemático y funcional con cobertura suficiente para informar puntualmente y con precisión sobre el desempeño del programa.

PNUD tiene una gran experiencia y capacidad en obtener información y datos fiables para monitorear el desempeño del programa, lo que hace parte de los procesos de rutina en sus programas y en los procesos de desarrollo de capacidades de entidades nacionales y de organizaciones de sociedad civil. Idealmente, esta información se genera a nivel nacional pero esto dependerá mucho del tipo de programa y la calidad de información disponible. Se le dará atención especial a la preparación de líneas de base, identificando tendencias, brechas de información y señalando las limitaciones en los sistemas de captura de información existente. El Ministerio de Salud, a través de los Programas Nacionales y el seguimiento del PEN, así como el Instituto Nacional de Estadísticas.

Por su parte, el PNUD ha apoyado a organizaciones de sociedad civil y a otros asociados en la implementación de sistemas específicos de recopilación y análisis de información cuantitativa y cualitativa y utiliza diferentes formatos para sistematizar esta información, incluyendo informes sobre buenas prácticas, estudios de caso y documentos de debate.

9. Las entidades ejecutoras tienen la capacidad para cumplir los requisitos de calidad y supervisar la calidad del producto a lo largo de toda la cadena de suministro del país.

PNUD tiene conocimiento extensivo sobre las políticas de control de calidad y tiene sistemas en su lugar para asegurar la conformidad a ellas.

4.4 Riesgos actuales o previstos para la realización del programa y el desempeño de los receptores principales


a. Con referencia al análisis del portafolio, describa los riesgos principales del país y el entorno de ejecución que pueden afectar negativamente al desempeño de las intervenciones propuestas, incluidos los riesgos externos, la capacidad de los receptores principales y de las entidades ejecutoras clave y los problemas de desempeño anteriores y actuales.

b. Describa las medidas propuestas para reducir los riesgos (incluida la asistencia técnica) que se contemplan en la solicitud de financiamiento.

Para la implementación de las intervenciones planteadas en la presente nota conceptual, se identificaron inicialmente los siguientes riesgos:

Identificación de Riesgo Estrategia de Mitigación Categoría

Nivel

Panamá está en proceso de

actualización de su arquitectura

institucional en materia de

Salud. En el 2015, comienza el

proceso de consulta nacional

sobre el Sistema Integrado de

Salud. Este escenario puede

tener un impacto en la

implementación de la

subvención del Fondo Global.

El MCdP incluirá un punto en la

agenda de sus Asambleas

Ordinarias para compartir las

actualizaciones del proceso de

diálogo político y técnico. PNUD

y MINSA brindarán reportes de

actualización.

Riesgo político

Nivel: MEDIO

Debilidades en las capacidades

institucionales para implementar

la propuesta y la gestión con las

sub-receptores en pos garantizar

el acceso a servicios de salud de

calidad para la población de alta

prioridad focalizada.

PNUD realizará el diagnóstico de

capacidades y se implementará

un plan de fortalecimiento de

capacidades institucionales para

el MINSA y las organizaciones de

la sociedad civil.

Riesgo de gestión:

NIVEL: ALTO

Persisten manifestaciones de

estigma y discriminación

hacia los grupos de alta

prioridad que han sido

seleccionados,

fundamentalmente hacia los

HSH y personas Trans en el

acceso y atención de los

servicios de salud: Las

clínicas amigables

PNUD apoya las campañas de

sensibilización y promoción de

derechos humanos. No estigma y

discriminación.

PNUD tomará acciones de

acciones de abogacía junto con

el MCdP

Riesgo de socio cultural:

NIVEL: ALTO

MINSA ha expresado

abiertamente su voluntad de

PNUD planifica junto a MINSA

una estrategia escalonada de

Riesgo de gestión

NIVEL: MEDIO


que a partir del año 2018

desarrollará una estrategia de

implementación de programas a

través de Sub-receptores (ONG y

Sociedad Civil Organizada), para

lo cual establecerá con sus

propios fondos locales

estrategias de compensación por

servicios prestados en base a

cumplimiento de objetivos de

paquetes de intervención de

prevención y diagnóstico en

poblaciones clave. Si bien esto

no sería a la misma escala que

en la actualidad con fondos

internacionales, si se espera que

esto permita dar sostenibilidad a

ONG con experiencia en la

implementación de programas.

implementación, en la que PNUD

implementa el primer año y el

segundo año se realiza co-

gestión de los fondos y el tercero

asume el MINSA. Se presentarán

reportes periódicos al MCDP.

Riesgo de sostenibilidad por

parte de las organizaciones de la

sociedad civil.

PNUD MINSA realizará

intervenciones de

fortalecimiento de las

capacidades de los sub

receptores.

Riesgo de gestión

NIVEL: MEDIO

Equipo humano reducido en el

MINSA, especialmente para el

área de gestión y del Programa

Nacional de TB.

PNUD y MINSA contemplan la

conformación de la Unidad de

Gestión. Por su parte, MINSA se

ha comprometido a financiar de

manera definitiva a recursos

humanos adicionales para el

Programa de TB, con el objetivo

de que el mismo pueda brindar

la respuesta adecuada requerida

para cumplir las metas

establecidas.

Riesgo de gestión

NIVEL: MEDIO

Limitada articulación entre los

sectores de sociedad civil con la

institucionalidad en el cual las

acciones intersectoriales aún no

han logrado la integración

necesaria para dar respuesta a la

estrategia.

PNUD planifica junto a MINSA

una estrategia de

corresponsabilidad con la

sociedad civil. El MCdP genera

los espacios de canalización de

las demandas de los sectores

representados de la sociedad

civil.

Riesgo de gestión

NIVEL: MEDIO


Se pone en riesgo la

seguridad, salud o

condiciones laborales de la

población que está realizando

la implementación de la

subvención en la comunidad.

En las Asambleas del MCDP

se incorpora un punto en la

Agenda de sus sesiones

ordinarias para conocer si

existen quejas, denuncias o

situaciones que pongan en

riesgo a la población.

Riesgo de Gestión

SES

NIVEL: MEDIO

Bajo rendimiento técnico de

los talleres y reuniones: el

personal promotor no siempre

está adecuadamente

preparado/as para transmitir

conocimientos claves para

lograr cambios

Elevar el nivel de preparación

de las actividades de

formación buscando mayor

calificación del personal que

imparte la capacitación.

Riesgo de Gestión

SES

NIVEL: MEDIO

Frecuentes retrasos, envío de

reportes incompletos, o

reportes de baja calidad

(Reportes semestrales de

desarrollo del proyecto )

Formación en M&E en el ciclo de

implementación de la

Subvención.

Riesgo de Gestión

NIVEL: MEDIO

Debilidad en los mecanismos

de planeación y utilización de

la información, incluyendo

políticas y guías de M&E, y

distribución de roles para

asegurar la calidad de la

información a cada nivel.

El documento de Proyecto

firmado al inicio de la

subvención, crea la Unidad de

Gestión encargada de la

gestión de las actividades de

M&E del proyecto y garantizar

la adecuada relación de los

diferentes actores

Riesgo de Gestión

NIVEL: MEDIO

Agresión y Violencia

institucional orientada a la

población de alta prioridad

que no permite cumplir con su

rol de operadores. Impacto

negativo directo sobre

intervención ligadas a

actividades de prevención y

paquetes de servicio.

Mejoramiento del flujo de

distribucion incoporando los

materiales y productos del

proyecto a la red de

distribucion del sistema

nacional.

Riesgo de Gestión

NIVEL: MEDIO

Antes de presentar la Nota Conceptual, asegúrese de que todas las tablas principales, la elegibilidad del MCP y el aval de la Nota Conceptual mostrados a continuación se hayan completado a través de la plataforma de gestión de subvenciones en línea o, en casos excepcionales, se hayan adjuntado a la solicitud utilizando las plantillas sin conexión en línea

TABLAS PRINCIPALES, ELEGIBILIDAD DEL MCP Y AVAL DE LA NOTA CONCEPTUAL


proporcionadas. Estos documentos solo se pueden enviar por correo electrónico si el solicitante recibe el permiso de la Secretaría.

☐ Tabla 1: Tabla de análisis de deficiencias de financiamiento y de financiamiento de contrapartida

☐ Tabla 2: Tabla(s) de deficiencias programáticas

☐ Tabla 3: Plantilla modular

☐ Tabla 4: Lista de abreviaturas y anexos

☐ Requisitos de elegibilidad del MCP

☐ Aval de la Nota Conceptual por parte del MCP

NOTA CONCEPTUAL PARA LA TUBERCULOSIS Mundial de la Salud ... · información de la temática del...

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