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1 NOTA IMPORTANTE ANEXAMOS LAS INSTRUCCIONES Y CUESTIONARIO (FORMULARIO I-589) EN ESPAÑOL PARA QUE LOS TENGA COMO REFERENCIA, YA QUE POR MEDIO DE LOS VIDEOS VAMOS A EXPLICARLE COMO UD MISMO PUEDE COMPLETAR SU SOLICITUD DE ASILO GENERICO GRATUITO. ADEMAS DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE ASILO (FORMA I-589), UD VA A NECESITAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS, CUYOS USOS, MODELOS Y MANEJO PODRA ENCONTRARLOS EN LOS VIDEOS RESPECTIVOS: - FOTOCOPIA DE LOS PASAPORTES (TODAS LAS HOJAS INCLUYENDO PORTADA, CONTRAPORTADA Y HOJAS EN BLANCO), SUYO, DE SU CONYUGUE Y/O DE SUS HIJOS SOLTEROS MENORES DE 21 AÑOS SI SE ENCUENTRAN EN EL PAIS Y QUE DESEE INCLUIR EN SU SOLICITUD (SACAR COPIAS A TODAS LAS HOJAS, SIN EXCEPCION. NO RECORTAR). - FOTOCOPIA DE LAS I-94S DE CADA PERSONA A SER INCLUIDA EN EL ASILO; ES DECIR, LA SUYA, LA DE SU CONYUGUE Y/O LA DE SUS HIJOS SOLTEROS MENORES DE 21 AÑOS QUE SE ENCUENTREN FISICAMENTE PRESENTES EN LOS ESTADOS UNIDOS. - FOTOCOPIAS DE LAS PARTIDAS DE NACIMIENTO, SUYA, DE SU CONYUGUE Y/O DE HIJOS SOLTEROS MENORES DE 21 AÑOS QUE SE ENCUENTREN EN EL PAIS. - FOTOCOPIA DEL ACTA DE MATRIMONIO, SI ESTA CASADO(A), Y SIEMPRE Y CUANDO SU CONYUGUE SE ENCUENTRE FISICAMENTE EN LOS EE.UU. Y UD. DECIDE INCLUIRLO(A). - LA DECLARACION JURADA YA ESCRITA EN LA QUE LA PERSONA EXPRESA SU MIEDO DE REGRESAR A VENEZUELA Y SE ADHIERE A LA ARGUMENTACION DE ORVEX DEL POR QUE LOS VENEZOLANOS NO DEBEN SER DEPORTADOS. - LA ARGUMENTACION DE ORVEX SOBRE EL POR QUE LOS VENEZOLANOS EXILIADOS EN LOS ESTADOS UNIDOS NO DEBEN SER DEPORTADOS.

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NOTA IMPORTANTE

ANEXAMOS LAS INSTRUCCIONES Y CUESTIONARIO (FORMULARIO I-589) EN

ESPAÑOL PARA QUE LOS TENGA COMO REFERENCIA, YA QUE POR MEDIO DE LOS

VIDEOS VAMOS A EXPLICARLE COMO UD MISMO PUEDE COMPLETAR SU

SOLICITUD DE ASILO GENERICO GRATUITO.

ADEMAS DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE ASILO (FORMA I-589), UD VA A

NECESITAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS, CUYOS USOS, MODELOS Y MANEJO

PODRA ENCONTRARLOS EN LOS VIDEOS RESPECTIVOS:

- FOTOCOPIA DE LOS PASAPORTES (TODAS LAS HOJAS INCLUYENDO

PORTADA, CONTRAPORTADA Y HOJAS EN BLANCO), SUYO, DE SU

CONYUGUE Y/O DE SUS HIJOS SOLTEROS MENORES DE 21 AÑOS SI SE

ENCUENTRAN EN EL PAIS Y QUE DESEE INCLUIR EN SU SOLICITUD (SACAR

COPIAS A TODAS LAS HOJAS, SIN EXCEPCION. NO RECORTAR).

- FOTOCOPIA DE LAS I-94’S DE CADA PERSONA A SER INCLUIDA EN EL

ASILO; ES DECIR, LA SUYA, LA DE SU CONYUGUE Y/O LA DE SUS HIJOS

SOLTEROS MENORES DE 21 AÑOS QUE SE ENCUENTREN FISICAMENTE

PRESENTES EN LOS ESTADOS UNIDOS.

- FOTOCOPIAS DE LAS PARTIDAS DE NACIMIENTO, SUYA, DE SU CONYUGUE

Y/O DE HIJOS SOLTEROS MENORES DE 21 AÑOS QUE SE ENCUENTREN EN

EL PAIS.

- FOTOCOPIA DEL ACTA DE MATRIMONIO, SI ESTA CASADO(A), Y SIEMPRE Y

CUANDO SU CONYUGUE SE ENCUENTRE FISICAMENTE EN LOS EE.UU. Y

UD. DECIDE INCLUIRLO(A).

- LA DECLARACION JURADA YA ESCRITA EN LA QUE LA PERSONA EXPRESA

SU MIEDO DE REGRESAR A VENEZUELA Y SE ADHIERE A LA

ARGUMENTACION DE ORVEX DEL POR QUE LOS VENEZOLANOS NO DEBEN

SER DEPORTADOS.

- LA ARGUMENTACION DE ORVEX SOBRE EL POR QUE LOS VENEZOLANOS

EXILIADOS EN LOS ESTADOS UNIDOS NO DEBEN SER DEPORTADOS.

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Instrucciones Formulario I-589, Solicitud de Asilo

y Detención de la Deportación

FORMULARIO.

Parte A.- Favor completar las preguntas de esta parte. En la Parte A.I. Ud. coloca su

información biográfica. En la Parte A.II. Ud. coloca información sobre su cónyuge e hijos,

siempre y cuando aplique. Si no aplica, lo puede dejar en blanco. En la Parte A. III. Ud. coloca la

información acerca de su pasado.

Partes B. y C.- Estas preguntas se completan en base a las explicaciones que se van dando en los

videos.

Si Ud. desea ir adelantando, puede tomarse su tiempo y responder a las preguntas de las Partes B

y C, y determinar en cuales preguntas su respuesta es “SI” o “NO”. Entonces, durante la

explicación que se vaya dando en los videos, Ud. ya sabrá qué colocar en la planilla de asilo

(Forma I-589)

Recomendamos bajar la I-589 en blanco que presentamos en la PARTE 01, y completar la

misma a mano, con bolígrafo negro. De todos modos, en la PARTE 01 hemos colocado la I-589

que se completó durante la realización de los videos a fin de que la pueda utilizar como ejemplo.

PASOS A SEGUIR.

Una vez que Ud. complete la I-589 (Solicitud de Asilo), se le debe hacer lo siguiente:

- Ensamblaje:

o Solicitud de Asilo: Forma I-589 debidamente llenada pro Ud. en base a la

explicación que se da en los videos.

o Documentos de Viaje: Pasaportes e I-94 de cada persona.

o Documentos de Identidad y Vínculo Familiar: Partidas de Nacimiento y Acta de

Matrimonio debidamente traducidas, lo cual se explica en el video respectivo. .

o Su Declaración jurada: Está en inglés y en el video respectivo se explica lo que

dice en español. Este es el modelo ya establecido por ORVEX.

o Argumentación de ORVEX: Es la explicación en inglés del porqué Ud. y su grupo

familiar (esposa e hijos solteros menores de 21 años, si aplica) no deben ser

deportados a Venezuela, y en el video respectivo se explica la misma en español

- Fotocopias: En el video respectivo se explica cuántas y cómo sacas las fotocopias

- Envío a Inmigración: En el video respectivo se explica a dónde enviar todo.

QUE HACER EN CASO DE PREGUNTAS.

Revisar de nuevo los videos, o también puede participar en nuestro programa de TV por Internet

“ALO RESISTENTE”, el cual se transmite EN VIVO Y EN DIRECTO todos los domingos a las

8 pm hora de Venezuela por www.ruedalo.org ya sea entrando al CHAT DE LA RESISTENCIA

o enviando sus preguntas a nuestros Twitter @orvex y @ruedalo durante la transmisión en vivo.

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I-589, Solicitud de Asilo

y Detención de la Deportación

No deje ninguna respuesta en blanco. Si no sabe, coloque “NO SE”, si no aplica, coloque “N/A”,

si es ninguno, coloque “NINGUNA”. Coloque una “X” en las preguntas de selección múltiple.

Por favor, colocar una “X” si también desea solicitar la Detención de la Deportación en base a la

Convención en contra de la Tortura: ____

PARTE A.I. Información suya

1. Nro. de Registro de Extranjero (A#) (Si es que tiene)

___________________________________________________________________________

2. Nro. de Seguro Social (Si es que tiene)

___________________________________________________________________________

3. Apellido Completo

___________________________________________________________________________

4. Primer Nombre

___________________________________________________________________________

5. Segundo Nombre

___________________________________________________________________________

6. ¿Qué otros nombres ha utilizado Ud.? (Incluya apellido de soltera si aplica y apodos)

___________________________________________________________________________

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7. Dirección de Habitación en los EE.UU. (En donde Ud. reside físicamente)

C/O (Si aplica) ____________________________ Nro. Teléfono __________________

Nro. y Nombre de la Calle: _________________________________________________

Nro. de Apartamento: ______________

Ciudad, Estado y Código Postal: _____________________________________________

8. Dirección de Correo en los EE.UU. (Si es distinta a la indicada en el punto 7.)

C/O (Si aplica) ____________________________ Nro. Teléfono __________________

Nro. y Nombre de la Calle: _________________________________________________

Nro. de Apartamento: ______________

Ciudad, Estado y Código Postal: _____________________________________________

9. Sexo: Masculino: _____ Femenino: _____

10. Estado Civil: Soltero(a): ___ Casado(a): ___ Divorciado(a): ___ Viudo(a): ___

11. Fecha de Nacimiento: (Colocar en números Mes/Día/Año): ____/____/_______

12. Ciudad y País de Nacimiento: _______________________________________________

13. Nacionalidad Actual: ______________________________________________________

14. Nacionalidad al Nacer: _____________________________________________________

15. Raza, Grupo Étnico o Tribu: ________________ 16. Religión: ____________________

17. Coloque una “X” en la opción que aplique:

____: Nunca antes he estado ante un proceso en un Tribunal de Inmigración.

____: Me encuentro actualmente en proceso en un tribunal de Inmigración.

____: No me encuentro ahora en proceso en un tribunal de Inmigración, pero lo he

estado en el pasado.

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18. Complete la pregunta 18, desde la letra a hasta la letra c.

a. ¿Cuándo fue la última vez que Ud. salió de su país?: (Mes/Día/Año): ___/___/_____

b. ¿Cuál es el Nro. de su I-94? Si lo tiene: _____________________________________

c. Por favor, liste cada una de las entradas que Ud. ha tenido en los Estados Unidos,

comenzando con la más reciente. Liste la fecha (Mes/Día/Año), lugar y el estatus

bajo el cual Ud. entró (Visa) para cada una de las entradas. (Anexe hojas adicionales

si es necesario.)

Fecha: ___/___/____ Lugar: ___________ Estatus: _____ Estatus expiró: ___/___/______

Fecha: ___/___/____ Lugar: ___________ Estatus: _____

Fecha: ___/___/____ Lugar: ___________ Estatus: _____

Fecha: ___/___/____ Lugar: ___________ Estatus: _____

Fecha: ___/___/____ Lugar: ___________ Estatus: _____

Fecha: ___/___/____ Lugar: ___________ Estatus: _____

Fecha: ___/___/____ Lugar: ___________ Estatus: _____

Fecha: ___/___/____ Lugar: ___________ Estatus: _____

Fecha: ___/___/____ Lugar: ___________ Estatus: _____

Fecha: ___/___/____ Lugar: ___________ Estatus: _____

19. ¿Cuál país emitió su último pasaporte o documento de viaje?: ______________________

20. Nro. de Pasaporte: __________________ Nro. Documento de Viaje: _______________

21. Fecha de Expiración (Mes/Día/Año): ___/___/_____

22. ¿Cuál es su lengua materna? (Incluya dialecto, si aplica): _________________________

23. ¿Es Ud. fluido en el idioma Inglés?: Si: ____ No: ____

24. ¿Qué otros idiomas habla Ud. con fluidez?: ____________________________________

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PARTE A.II. Información acerca de su cónyuge e hijos

Su esposo No estoy casado(a) ____ (Vaya a la sección Sus hijos, abajo)

1. Nro. de Registro de Extranjero (A#) (Si es que tiene): ____________________________

2. Nro. de Pasaporte/Cedula de Identidad (Si es que tiene): __________________________

3. Fecha de Nacimiento: (Colocar en números Mes/Día/Año): ____/____/_______

4. Nro. de Seguro Social (Si es que tiene):________________________________________

5. Apellido Completo: _______________________________________________________

6. Primer Nombre: __________________________________________________________

7. Segundo Nombre: ________________________________________________________

8. Apellido de Soltero(a): _____________________________________________________

9. Fecha de Matrimonio: (Colocar en números Mes/Día/Año): ____/____/_______

10. Lugar del Matrimonio: _____________________________________________________

11. Ciudad y País de Nacimiento: _______________________________________________

12. Nacionalidad (Ciudadanía): _________________________________________________

13. Raza, Grupo Étnico o Tribu: ________________________________________________

14. Sexo: Masculino: _____ Femenino: _____

15. ¿Se encuentra esta persona en los Estados Unidos?

Si ____ (Complete las Preguntas 16 a la 24)

No ____ (Especifique en donde se encuentra): __________________________________

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PARTE A.II. Información acerca de su cónyuge e hijos (Continuación)

Su esposo (Continuación)

16. Lugar de la última entrada a los Estados Unidos: ________________________________

17. Fecha última entrada a Estados Unidos: (Colocar Mes/Día/Año): ____/____/_______

18. No. de I-94 (si lo tiene): ___________________________________________________

19. Estatus cuando entró la última vez (Tipo de Visa, si la tuvo): ______________________

20. ¿Cuál es el estatus legal de su cónyuge?: ______________________________________

21. Fecha expiración de estadía, si la tiene: (Colocar Mes/Día/Año): ____/____/_______

22. ¿Se encuentra su cónyuge en proceso de Corte de Inmigración? Si: ____ No: ____

23. Fecha de la penúltima entrada si entró antes: (Mes/Día/Año): ____/____/_______

24. Si su cónyuge se encuentra en los EE.UU., ¿lo incluye en esta solicitud? (Marque la

casilla apropiada.)

____: Si (Anexe una fotografía de su esposo, tamaño pasaporte, a color, fondo blanco, de

2 pulgadas x 2 pulgadas)

____: No

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PARTE A.II. Información acerca de su cónyuge e hijos (Continuación)

Sus hijos. Por favor liste todos, sin importar la edad, donde se encuentren, o estado civil.

____: No tengo hijos. (Vaya a la Parte A. III., Información acerca de su pasado.)

____: Si tengo hijos. Número total de hijos: __________

(NOTA: Utilice hojas adicionales si Ud. tiene más de cuatro hijos.)

Hijo No. 1

1. Nro. de Registro de Extranjero (A#) (Si es que tiene): ____________________________

2. Nro. de Pasaporte/Cedula de Identidad (Si es que tiene): __________________________

3. Estado Civil: (Soltero(a), Casado(a), Divorciado(a), Viudo(a)): ____________________

4. Nro. de Seguro Social (Si es que tiene):________________________________________

5. Apellido Completo: _______________________________________________________

6. Primer Nombre: __________________________________________________________

7. Segundo Nombre: ________________________________________________________

8. Fecha de Nacimiento: (Colocar en números Mes/Día/Año): ____/____/_______

9. Ciudad y País de Nacimiento: _______________________________________________

10. Nacionalidad (Ciudadanía): _________________________________________________

11. Raza, Grupo Étnico o Tribu: ________________________________________________

12. Sexo: Masculino: _____ Femenino: _____

13. ¿Se encuentra este hijo(a) en los Estados Unidos?

Si ____ (Complete las Preguntas 14 a la 21)

No ____ (Especifique en donde se encuentra): __________________________________

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PARTE A.II. Información acerca de su cónyuge e hijos (Continuación)

Sus hijos (Continuación. Hijo No. 1)

14. Lugar de la última entrada a los Estados Unidos: ________________________________

15. Fecha última entrada a Estados Unidos: (Colocar Mes/Día/Año): ____/____/_______

16. No. de I-94 (si lo tiene): ___________________________________________________

17. Estatus cuando entró la última vez (Tipo de Visa, si la tuvo): ______________________

18. ¿Cuál es el estatus legal de su hijo(a)?: ________________________________________

19. Fecha expiración de estadía, si la tiene: (Colocar Mes/Día/Año): ____/____/_______

20. ¿Se encuentra su hijo(a) en proceso de Corte de Inmigración? Si: ____ No: ____

21. Si su hijo(a) se encuentra en los EE.UU., ¿lo incluye en esta solicitud? (Marque la casilla

apropiada.)

____: Si (Anexe una fotografía de su hijo(a), tamaño pasaporte, a color, fondo blanco, de

2 pulgadas x 2 pulgadas)

____: No

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PARTE A.II. Información acerca de su cónyuge e hijos (Continuación)

Sus hijos (Continuación)

Hijo No. 2

1. Nro. de Registro de Extranjero (A#) (Si es que tiene): ____________________________

2. Nro. de Pasaporte/Cedula de Identidad (Si es que tiene): __________________________

3. Estado Civil: (Soltero(a), Casado(a), Divorciado(a), Viudo(a)): ____________________

4. Nro. de Seguro Social (Si es que tiene):________________________________________

5. Apellido Completo: _______________________________________________________

6. Primer Nombre: __________________________________________________________

7. Segundo Nombre: ________________________________________________________

8. Fecha de Nacimiento: (Colocar en números Mes/Día/Año): ____/____/_______

9. Ciudad y País de Nacimiento: _______________________________________________

10. Nacionalidad (Ciudadanía): _________________________________________________

11. Raza, Grupo Étnico o Tribu: ________________________________________________

12. Sexo: Masculino: _____ Femenino: _____

13. ¿Se encuentra este hijo(a) en los Estados Unidos?

Si ____ (Complete las Preguntas 14 a la 21)

No ____ (Especifique en donde se encuentra): __________________________________

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PARTE A.II. Información acerca de su cónyuge e hijos (Continuación)

Sus hijos (Continuación. Hijo No. 2)

14. Lugar de la última entrada a los Estados Unidos: ________________________________

15. Fecha última entrada a Estados Unidos: (Colocar Mes/Día/Año): ____/____/_______

16. No. de I-94 (si lo tiene): ___________________________________________________

17. Estatus cuando entró la última vez (Tipo de Visa, si la tuvo): ______________________

18. ¿Cuál es el estatus legal de su hijo(a)?: ________________________________________

19. Fecha expiración de estadía, si la tiene: (Colocar Mes/Día/Año): ____/____/_______

20. ¿Se encuentra su hijo(a) en proceso de Corte de Inmigración? Si: ____ No: ____

21. Si su hijo(a) se encuentra en los EE.UU., ¿lo incluye en esta solicitud? (Marque la casilla

apropiada.)

____: Si (Anexe una fotografía de su hijo(a), tamaño pasaporte, a color, fondo blanco, de

2 pulgadas x 2 pulgadas)

____: No

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PARTE A.II. Información acerca de su cónyuge e hijos (Continuación)

Sus hijos (Continuación)

Hijo No. 3

1. Nro. de Registro de Extranjero (A#) (Si es que tiene): ____________________________

2. Nro. de Pasaporte/Cedula de Identidad (Si es que tiene): __________________________

3. Estado Civil: (Soltero(a), Casado(a), Divorciado(a), Viudo(a)): ____________________

4. Nro. de Seguro Social (Si es que tiene):________________________________________

5. Apellido Completo: _______________________________________________________

6. Primer Nombre: __________________________________________________________

7. Segundo Nombre: ________________________________________________________

8. Fecha de Nacimiento: (Colocar en números Mes/Día/Año): ____/____/_______

9. Ciudad y País de Nacimiento: _______________________________________________

10. Nacionalidad (Ciudadanía): _________________________________________________

11. Raza, Grupo Étnico o Tribu: ________________________________________________

12. Sexo: Masculino: _____ Femenino: _____

13. ¿Se encuentra este hijo(a) en los Estados Unidos?

Si ____ (Complete las Preguntas 14 a la 21)

No ____ (Especifique en donde se encuentra): __________________________________

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13

PARTE A.II. Información acerca de su cónyuge e hijos (Continuación)

Sus hijos (Continuación. Hijo No. 3)

14. Lugar de la última entrada a los Estados Unidos: ________________________________

15. Fecha última entrada a Estados Unidos: (Colocar Mes/Día/Año): ____/____/_______

16. No. de I-94 (si lo tiene): ___________________________________________________

17. Estatus cuando entró la última vez (Tipo de Visa, si la tuvo): ______________________

18. ¿Cuál es el estatus legal de su hijo(a)?: ________________________________________

19. Fecha expiración de estadía, si la tiene: (Colocar Mes/Día/Año): ____/____/_______

20. ¿Se encuentra su hijo(a) en proceso de Corte de Inmigración? Si: ____ No: ____

21. Si su hijo(a) se encuentra en los EE.UU., ¿lo incluye en esta solicitud? (Marque la casilla

apropiada.)

____: Si (Anexe una fotografía de su hijo(a), tamaño pasaporte, a color, fondo blanco, de

2 pulgadas x 2 pulgadas)

____: No

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PARTE A.II. Información acerca de su cónyuge e hijos (Continuación)

Su hijos (Continuación)

Hijo No. 4

1. Nro. de Registro de Extranjero (A#) (Si es que tiene): ____________________________

2. Nro. de Pasaporte/Cedula de Identidad (Si es que tiene): __________________________

3. Estado Civil: (Soltero(a), Casado(a), Divorciado(a), Viudo(a)): ____________________

4. Nro. de Seguro Social (Si es que tiene):________________________________________

5. Apellido Completo: _______________________________________________________

6. Primer Nombre: __________________________________________________________

7. Segundo Nombre: ________________________________________________________

8. Fecha de Nacimiento: (Colocar en números Mes/Día/Año): ____/____/_______

9. Ciudad y País de Nacimiento: _______________________________________________

10. Nacionalidad (Ciudadanía): _________________________________________________

11. Raza, Grupo Étnico o Tribu: ________________________________________________

12. Sexo: Masculino: _____ Femenino: _____

13. ¿Se encuentra este hijo(a) en los Estados Unidos?

Si ____ (Complete las Preguntas 14 a la 21)

No ____ (Especifique en donde se encuentra): __________________________________

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PARTE A.II. Información acerca de su cónyuge e hijos (Continuación)

Sus hijos (Continuación. Hijo No. 4)

14. Lugar de la última entrada a los Estados Unidos: ________________________________

15. Fecha última entrada a Estados Unidos: (Colocar Mes/Día/Año): ____/____/_______

16. No. de I-94 (si lo tiene): ___________________________________________________

17. Estatus cuando entró la última vez (Tipo de Visa, si la tuvo): ______________________

18. ¿Cuál es el estatus legal de su hijo(a)?: ________________________________________

19. Fecha expiración de estadía, si la tiene: (Colocar Mes/Día/Año): ____/____/_______

20. ¿Se encuentra su hijo(a) en proceso de Corte de Inmigración? Si: ____ No: ____

21. Si su hijo(a) se encuentra en los EE.UU., ¿lo incluye en esta solicitud? (Marque la casilla

apropiada.)

____: Si (Anexe una fotografía de su hijo(a), tamaño pasaporte, a color, fondo blanco, de

2 pulgadas x 2 pulgadas)

____: No

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PARTE A.III. Información acerca de su pasado

1. Por favor, indique su última dirección, en donde Ud. vivió antes de entrar a los EE.UU.

Si tal dirección no corresponde al país en el que Ud. teme persecución, además liste la

última dirección en el país en donde Ud. teme persecución.

Número y Calle Departamento Fechas

(Si está disponible) Ciudad/Pueblo Provincia o Estado País Desde (Mes/Año) Hasta (Mes/Año)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

2. Provea la siguiente información acerca de sus residencias durante los últimos cinco años.

Liste su dirección actual primero. Por favor, indique su última dirección, en donde Ud.

vivió antes de entrar a los EE.UU. Si tal dirección no corresponde al país en el que Ud.

teme persecución, además liste la última dirección en el país en donde Ud. teme

persecución. (NOTA: Utilice hojas adicionales de ser necesario.)

Número y Calle Departamento Fechas

(Si está disponible) Ciudad/Pueblo Provincia o Estado País Desde (Mes/Año) Hasta (Mes/Año)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

3. Provea la siguiente información acerca de su educación, comenzando con la más reciente.

(NOTA: Utilice hojas adicionales de ser necesario.)

Nombre de la Asistió

Institución Tipo de Escuela En donde está (Dirección) Desde (Mes/Año) Hasta (Mes/Año)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

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PARTE A.III. Información acerca de su pasado (Continuación)

4. Provea la siguiente información acerca de sus empleos durante los últimos cinco años.

Liste su último empleo primero.

(NOTA: Utilice hojas adicionales de ser necesario.)

Nombre y Dirección del Fechas

Empleador Su Ocupación Desde (Mes/Año) Hasta (Mes/Año)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

5. Provea la siguiente información acerca de sus padres y hermanos. Marque la casilla si la

persona ha fallecido.

(NOTA: Utilice hojas adicionales de ser necesario.)

Nombre Completo Ciudad y País de Nacimiento En donde se encuentra ahora

Madre

_____________________________________________________________________________________________

Padre

_____________________________________________________________________________________________

Hermano(a)

_____________________________________________________________________________________________

Hermano(a)

_____________________________________________________________________________________________

Hermano(a)

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Hermano(a)

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Hermano(a)

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Hermano(a)

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PARTE B. Información acerca de su solicitud

(NOTA: Utilice hojas adicionales de ser necesario.)

1. A. ¿Ud. su familia, amigos cercanos o colegas, alguna vez experimentó daños, maltratos

o amenazas en el pasado por alguien?

____: No ____: Yes

Si ha seleccionado “Si”, explique en detalle:

(1) ¿Qué pasó?

(2) ¿Cuándo ocurrieron los daños, maltratos y amenazas?

(3) ¿Quién causo el daño, maltrato y amenazas?, y

(4) ¿Porqué Ud. cree que el daño, maltrato o amenazas ocurrieron?

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1. B. ¿Teme daño o maltratos si regresa a su país?

____: No ____: Yes

Si ha seleccionado “Si”, explique en detalle:

(1) ¿Qué daño o maltrato teme?

(2) ¿Quién cree Ud. que le haría daño o maltrataría?

(3) ¿Porqué Ud. cree que le harían o podrían hacerle daño o maltratarlo?

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PARTE B. Información acerca de su solicitud (Continuación)

2. ¿Ud. o los miembros de su familia alguna vez han sido acusados, impuesto cargos,

detenidos, interrogados, convictos y sentenciados, o puestos en prisión en algún país

distinto a los Estados Unidos?

____: No ____: Yes

Si la respuesta es afirmativa, explique las circunstancias y razones de la acción.

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3.A. ¿Ud. o los miembros de su familia alguna vez han pertenecido o han estado asociados

con algunas organizaciones o grupos en su país, tales como, pero no limitadas a, partido

político, grupo estudiantil, sindicato, organización religiosa, grupo militar o paramilitar,

patrulla civil, organización guerrillera, grupo étnico, grupo de derechos humanos, prensa o

medios de comunicación?

____: No ____: Yes

Si la respuesta es afirmativa, describa para cada persona el nivel de participación, alguna

posición de liderazgo u otro cargo, y el tiempo en el que Ud. o el miembro familiar

estuvo involucrado en cada organización o actividad.

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PARTE B. Información acerca de su solicitud (Continuación)

3.B. ¿Ud. o los miembros de su familia continúan participando, de alguna forma, en estas

organizaciones o grupos?

____: No ____: Yes

Si la respuesta es afirmativa, describa para cada persona el nivel actual de participación,

alguna posición de liderazgo u otro cargo que actualmente tenga, y el tiempo en el que

Ud. o el miembro familiar han estado involucrados en cada organización o grupo.

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4. ¿Tiene miedo de ser torturado(a) en su país o en cualquier otro país al cual Ud. pueda ser

devuelto(a)?

____: No ____: Yes

Si la respuesta es afirmativa, explique por qué teme miedo, y describa la naturaleza de la

tortura que teme, quien la realizaría, y porqué la misma sería realizada.

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PARTE C. Información adicional acerca de su solicitud

(NOTA: Utilice hojas adicionales de ser necesario.)

1. ¿Ud., su cónyuge, sus hijos, sus padres o sus hermanos, alguna vez han solicitado asilo,

estatus de refugiado, o detención de la deportación al Gobierno de los EE.UU.?

____: No ____: Yes

Si la respuesta es afirmativa, explique la decisión y que ocurrió con el estatus suyo, el de

su cónyuge, su(s) hijo(s), sus padres o sus hermanos recibieron como resultado de esa

decisión. Por favor, indique si fue incluido en la solicitud de su padre o madre, o de sus

hijos. De ser así, por favor incluya el número de extranjero (A#) en su respuesta. Si a Ud.

un Juez de Inmigración o el Buró de Apelaciones le negó el asilo, por favor describa los

cambios en las circunstancias del país o en sus circunstancias personales desde la fecha

de la negativa que pudiera favorecer su calificación para el asilo.

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2.A. Después de salir del país del cual Ud. solicita el asilo, ¿Ud. o su cónyuge o sus hijos,

que están ahora en los Estados Unidos, viajaron o vivieron en un tercer país antes de entrar a

los Estados Unidos?

____: No ____: Yes

2.B. ¿Ud., su cónyuge, sus hijos, u otros miembros de su familia, tales como sus padres o

hermanos, alguna vez solicitaron o recibieron algún estatus legal o residencia en algún país

distinto del cual Ud. solicita asilo?

____: No ____: Yes

Si la respuesta es afirmativa, para una o ambas preguntas (2A y/o 2B), provea para cada

persona, lo siguiente: el nombre de cada país, y el tiempo en el que pasó ahí, el estatus de

la persona cuando estuvo ahí, las razones por las que salió, si la persona puede regresar

para solicitar la residencia, si la persona solicitó estatus de asilado o refugiado ahí, y si no

lo hizo, por qué no lo hizo.

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PARTE C. Información adicional acerca de su solicitud (Continuación)

3. ¿Ud. o su cónyuge lo sus hijos alguna vez ordenaron, incitaron, asistieron o de alguna

manera participaron en causarle daño o sufrimiento a alguna persona debido a su raza,

religión, nacionalidad, membrecía en algún grupo social particular, o creencia en alguna

opinión política particular?

____: No ____: Yes

Si la respuesta es afirmativa, describa en detalle cada incidente, y la participación que

tuvieron Ud., su cónyuge, o sus hijos.

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4. Después de salir del país donde Ud. sufrió daños o teme daños, ¿Ud., regresó a ese país?

____: No ____: Yes

Si la respuesta es afirmativa, describa la naturaleza de sus visita(s) (por ejemplo, la(s)

fecha(s) del(os) viaje(s), el(los) propósito(s) del(os) viaje(s) y el tiempo que permaneció

en ese país para la(s) visita(s).

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PARTE C. Información adicional acerca de su solicitud (Continuación)

5. ¿Esta Ud. introduciendo esta solicitud después del año de haber llegado por última vez a

los Estados Unidos?

____: No ____: Yes

Si la respuesta es afirmativa, explique por qué no solicitó el asilo durante el primer año

de su estadía. Ud. debe estar preparado para responder por qué no solicitó el asilo durante

el primer año, y por qué lo está solicitando ahora.

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6. ¿Ud. o cualquiera de los miembros de su familia incluidos en esta solicitud alguna vez

han cometido algún crimen y/o han sido arrestados, impuesto cargos, convictos y

sentenciados por algunos crímenes en los Estados Unidos?

____: No ____: Yes

Si la respuesta es afirmativa, explique para cada instancia: Qué ocurrió y las

circunstancias, el tiempo de duración de la sentencia recibida, en donde ocurrió, la

duración de la detención o el encarcelamiento, las razones para la detención o sentencia,

cualquier cargo formal que le haya sido impuesto a Ud. o al familiar incluido en esta

solicitud, y las razones para la liberación. Anexe documentación que se refiera a estos

incidentes, en caso de que estén disponibles, o una explicación del porqué los mismos no

están disponibles.

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