Normotermia perioperatoria - dcdproducts.com.ar · los pacientes bajo anestesia, pero solo el 38,6%...

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ResumenIntroducción: La hipotermia perioperatoria inadvertida es un desafío para la seguridad del paciente quirúrgico y puede te-ner un impacto negativo en su recuperación.Materiales y métodos: Se realizó aleatoriamente una encuesta personalizada a anestesiólogos federados que asistieron al Congreso Argentino de Anestesiología realizado en Salta, Ar-gentina, en septiembre de 2007, a fin de obtener un panorama sobre las estrategias de manejo de la temperatura en pacien-tes bajo anestesia en su medio de trabajo (monitorización, ca-lentamiento activo, métodos de soporte).Resultados: Sobre 92 encuestas realizadas, 85 correspondie-ron a anestesiólogos argentinos, de los cuales 20 eran jefes de servicio de anestesiología, 59 médicos de planta y 6 residentes de anestesiología.Del total de los profesionales en estudio, 37,6% trabaja en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 25,9% en la provincia de Buenos Aires, 5,9% en la provincia de Córdoba, 5,9% en la pro-vincia de Salta, 4,7% en la provincia de Jujuy, 3,5% en la pro-vincia de Chaco, 3,5% en la provincia de Santa Fe, 2,4% en la provincia de Corrientes, 2,4% en la provincia de Neuquén, 2,4% en la provincia de Tucumán, 1,2% en la provincia de Chubut, 1,2% en la provincia de Mendoza, 1,2% en la provincia de San-ta Cruz, 1,2% en la provincia de Santiago del Estero y 1,2% en la provincia de Tierra del Fuego.La media de camas hospitalarias fue de 384,5 para el grupo Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), 111,7 para el grupo Gran Buenos Aires (GBA) y 159,2 para el grupo Interior. La me-dia de quirófanos fue de 10,6 para el grupo CABA, 4,9 para el grupo GBA y 5,1 para el grupo Interior.Con respecto a la monitorización, la emplea el 63,5% en pa-cientes pediátricos, 40% en los de tercera edad, 14,1% en em-barazadas, 50,6% en traumatizados, 51,8% en pacientes críti-cos y 14,1% en todos los pacientes.La colocación nasofaríngea del sensor de temperatura es la más utilizada (74,1%), siguiéndole la axilar y timpánica (17,6%), la cutánea (14,1%) y la rectal (12,9%)El 82,4% de los encuestados utiliza técnicas de calentamiento/preservación de la temperatura, de los cuales el 87,1% calien-tan los líquidos intravenosos, el 45,7% usa mantas comunes

Normotermia perioperatoriaEstudio de las estrategias de manejo de la temperatura corpo-ral en pacientes bajo anestesia en una población de anestesió-logos federados de la República Argentina

Servicio de AnestesiologíaHospital Británico de Buenos Aires

Dr. Pedro Barbieri ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

6 Volumen 69 · Nº 1 · Julio · Septiembre 2011

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

(aislantes), el 38,6% mantas de calentamiento por aire forzado, el 32,9% agua tibia en cavidades (lavado de cavidades), el 31,4% colchones con agua caliente circulante, el 8,6% usa mantas de resistencia eléctrica y el 1,4% usa by pass cardiocir-culatorio. Para calentar los fluidos intravenosos, el 88,2% em-plea el horno a microondas, el 25,4% baño María y el 1,4% el dispositivo Level One®. El 47,1% de los encuestados refiere que disponen de 3 a 6 salas de operaciones en su hospital, el 40% más de 6 y el 12,9% hasta dos. La mitad de los encuesta-dos no posee dispositivos de calentamiento por aire forzado en su medio hospitalario, el 32% dispone de 2, el 10% de 3, el 5% de uno y el 4% de más de seis. El 59% de los encuestados no cuenta con colchón de agua caliente circulante en la sala de operaciones y el 30,1% dispone de 2. El 81,1% utiliza métodos aislantes para prevenir la pérdida de calor en la sala de recupe-ración posanestésica (sábanas, frazadas), el 27% mantas de calentamiento por aire forzado, el 20,3% plásticos envolven-tes, el 6,8% colchón de agua caliente y el 2,7% usa mantas de resistencia eléctrica. Discusión: El estudio se llevó a cabo en una población de anes-tesiólogos argentinos que asistieron a un congreso nacional. El 63,5% de los encuestados trabajan en el área geográfica de la provincia de Buenos Aires; el 92,5% de la muestra estuvo constituido por jefes de servicio y médicos de planta, profesio-nales formados y con experiencia laboral. Si bien la población pediátrica fue la más frecuentemente mo-nitorizada, en aproximadamente el 50% de otros pacientes con reserva funcional disminuida (de la tercera edad, pacientes crí-ticos o traumatizados) se usó la monitorización de la tempera-tura. El área anatómica más utilizada fue la nasofaríngea, lo cual se correlaciona con los estudios de Torossian y col. Gran número de encuestados manifestaron utilizar alguna técnica especial de calentamiento/preservación de la temperatura de los pacientes bajo anestesia, pero solo el 38,6% manifestó em-plear mantas de calentamiento por aire forzado, método de probada eficacia. Asimismo, casi el mismo número de encues-tados manifestó que utiliza fluidos intravenosos calentados, aunque casi el 90% se refiere al uso del horno a microondas. Es bajo el uso de tecnologías de calentamiento de líquidos in-travenosos más sofisticadas (Level One® o Ranger ®), quizás por los mayores costos asociados. La mitad de los encuestados confía en los métodos de aisla-miento (pasivos) para el mantenimiento de la temperatura pe-rioperatoria. En el grupo CABA existe una asociación entre un mayor número de camas hospitalarias-salas de operaciones y disponibilidad de dispositivos de calentamiento por aire forza-do. También hay una relación entre la disponibilidad de dispo-sitivos de calentamiento por aire forzado y de colchón de calen-tamiento por agua caliente circulante, quizás por una mayor

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Normotermia perioperatoria

complejidad hospitalaria, que involucra una mayor conciencia de la importancia de la temperatura de los pacientes bajo anes-tesia. El 54,8% de los integrantes del grupo Interior refieren no disponer de estos dispositivos de calentamiento por aire forza-do. Asimismo, es mayor el uso de la monitorización de la tem-peratura en la región axilar en centros hospitalarios de menos de tres salas de operaciones. Finalmente, en la unidad de cuida-dos posoperatorios es significativamente mayor el uso de sis-temas de aislamiento (sábanas-mantas) que de dispositivos de calentamiento por aire forzado (81,1% contra 27%). Conclusiones: Es bajo el grado de monitorización de la tempe-ratura en todos los pacientes bajo anestesia. El sistema de ca-lentamiento por aire forzado es empleado por más de la terce-ra parte de la población en estudio, siendo más utilizado en instituciones con mayor número de quirófanos. Hay una corre-lación entre la disponibilidad de colchones de agua caliente y de mantas de calentamiento por aire forzado. En la sala de cui-dados posanestésicos es más frecuente el uso de sistemas ais-lantes (sábanas, frazadas) que de sistemas de calentamiento activo por aire forzado. Son necesarios estudios poblacionales más amplios para establecer el grado de mejora en la monito-rización y el tratamiento de la temperatura perioperatoria.

Peri-operative Normothermia

SummaryIntroduction: inadvertent peri-operative hypothermia represents a challenge to the safety of the surgical patient, and can produce a negative impact on recovery.Materials & methods: A randomized personalized survey was made of federated anesthesiologists who attended the Argentine Convention in Salta, Argentina, in September 2007, so as to have an overview of strategies of temperature management in anes-thetized patients in the anesthesiologist’s area (monitoring, active heat, supportive methods)Results: Of the 92 professionals surveyed, 85 were Argentine an-esthesiologists, 20 were Heads of Service, 59 staff members, and 6 residents in Anesthesiology. From this total, 37,6% work in the Autonomous City of Buenos Aires, 25,9% in the Province of Bue-nos Aires, 5,9% in Cordoba, 5,9% in Salta, 4,7% in Jujuy, 3,5% in Chaco, 3,5% in Santa Fe, 2,4% in Neuquén, 2,4% in Tucumán, 1,2% in Chubut, 1,2% in Mendoza, 1,2% in Santa Cruz, 1,2% in Santiago del Estero, and 1,2% in Tierra del Fuego. The average of hospital beds was 384,5 for Buenos Aires City, 111,7 for Greater Buenos Aires and 159,2 for the group of provinces. The average of operating rooms was 10,6 for Buenos Aires City, 4,9 for Greater Buenos Aires, and 5,1 for the group of provinces.

Inglés

Palabras ClaveHipotermia inadvertida

perioperatoriaAnestesia

Monitoreo perioperatorio de la temperatura



Temperature monitoring was used by 63,5% of the professionals in pediatric patients, 40% in geriatric patients, 14,1% in pregnant patients, 50,6% in traumatized patients, 51,8% in critical patients, and 14,1% in all patients.Nasopharyngeal was the preferred location for the sensor (74,1%), followed by axillary and tympanic (17,6%), skin (14,1%), and rectal (12,9%) areas. 82,4% of professionals use temperature warming/preserving techniques [87,1% use warmed intravenous fluids, 45,7% blankets (insulators), 38,6% forced-air warming, 32,9% hot water in cavities (cavity irrigation), 31,4% circulating-water mat-tresses, 8,6% electrical resistance blankets, and 1,4% cardiocircu-latory bypass]. To heat intravenous fluids, 88,2% use a microwave oven, 25,4% double boilers, and 1,4% the Level One ® device. 47,1% of professionals have between 3 and 6 operating rooms in the hospital, 40% more than 6, and 12,9% up to two. Half of the professionals do not have any forced-air warming device in the hospital, 32% have two, 10% have three, 5% have only one, and 4% more than 6. Fifty nine percent of professionals do not have circulating-water mattresses in the operating room, 30,1% have two. 81,1% of professionals use insulating methods to prevent heat loss in the post-anesthetic recovery room (blankets), 27% forced-air warming, 20,3% plastics (insulation), 6,8% circulating-water mattresses and 2,7% electrical resistance blankets. Discussion: The survey was carried out on an Argentine popula-tion of anesthesiologists who attended a national congress. 63,5% of professionals work in Buenos Aires province, and 92,5% were Heads of Service and staff. Pediatric population was the most frequently monitored, but oth-er patients with diminished functional reserve (geriatric, critical and traumatized patients) were close to 50% in preferences of temperature monitoring. The preferred anatomical area for moni-toring is the nasopharyngeal one, in line with previous studies by Torossian et al. The majority of professionals reported employing a special technique for temperature warmth-preservation in an-esthetized patients, but 38,6% use only forced-air warming. Like-wise, almost the same number of professionals stated that they heat intravenous fluids, but almost 90% refers to the use of micro-wave devices. More sophisticated technology for intravenous flu-ids warming (Level One® or Ranger ®) is hardly used, possibly due to its higher costs.Half of the professionals rely on the (passive) insulating methods for peri-operative temperature maintenance. There is a relation-ship in the Buenos Aires City group between higher number of beds/operating rooms, and forced-air warming availability. There is also a relationship between the availability of forced-air warm-ing and circulating water mattresses, possibly due to higher hos-pital complexity and more awareness of the importance of tem-perature in patients under anesthesia. 54,8% of professionals from the provinces Interior group report not having any forced-air

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Portugués

warming devices. Axillary temperature monitoring is more fre-quent in hospitals that have fewer than 3 operating rooms. Lastly, the use of isolation systems (sheets/blankets) is significantly higher than forced-air warming in post-operative intensive care units (81,1% vs. 27%). Conclusions: Monitoring of temperature of all the anesthetized patients is low. Forced-air warming is used by a third of profes-sionals, and is more frequent in hospitals with a higher number of beds and operating rooms. There is a correlation between circu-lating-water mattresses and forced-air warming devices. Insulat-ing systems (blankets) are more frequently used in post-anesthe-sia recovery units. A larger population survey is necessary to establish the grade of improvement in peri-operative temperature management.

Normotermia perioperatória

ResumoIntrodução: A hipotermia perioperatória inadvertida é um de-safio para a segurança do paciente cirúrgico, e pode ter um impacto negativo na recuperação hospitalar.Materiais e métodos: Foi feita aleatoriamente uma pesquisa personalizada a anestesiologistas que participaram do Con-gresso Argentino de Anestesiologia realizado em Salta, Argen-tina, em setembro de 2007, a fim de ter um panorama das estra-tégias de controle da temperatura nos pacientes sob anestesia (monitoração, aquecimento ativo, métodos de suporte).Resultados: Em 92 pesquisas realizadas, 85 corresponderam a anestesiologistas argentinos, dos quais 20 eram chefes de serviço de anestesiologia, 59 médicos de planta e 6 residentes de anestesiologia.Do total dos profissionais do estudo, 37,6% trabalhavam na Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 25,9% na província de Buenos Aires, 5,9% na província de Córdoba, 5,9% na provín-cia de Salta, 4,7% na província de Jujuy, 3,5% na província de Chaco, 3,5% na província de Santa Fe, 2,4% na província de Corrientes, 2,4% na província de Neuquén, 2,4% na província de Tucumán, 1,2% na província de Chubut, 1,2% na província de Mendoza, 1,2% na província de Santa Cruz, 1,2% na pro-víncia de Santiago del Estero e 1,2% na província de Tierra del Fuego.A média de leitos hospitalares foi de 384,5 no grupo Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), 111,7 no grupo Gran Bue-nos Aires (GBA) e 159,2 no grupo Interior. A média de salas de operações foi de 10,6 no grupo CABA, 4,9 no grupo GBA e 5,1 no grupo Interior.

Key WordsInadvertent peri-operative

hypothermiaAnesthesia

Peri-operative monitoring of temperature




Em relação à monitoração, 63,5% disseram realizá-la em pa-cientes pediátricos, 40% em pacientes idosos, 14,1% em grá-vidas, 50,6% em traumatizados, 51,8% em pacientes críticos e 14,1% em todos os pacientes.A utilização mais habitual do sensor de temperatura era na na-sofaringe (74,1%), seguida da axilar e timpânica (17,6%), cutâ-nea (14,1%) e retal (12,9%).Entre os respondentes, 82,4% utilizavam técnicas de aqueci-mento/preservação da temperatura: 87,1% esquentava os flui-dos intravenosos, 45,7% usava mantas comuns (isolantes), 38,6% mantas a ar forçado, 32,9% água morna nas cavidades (lavagem de cavidades), 31,4% colchão de água quente, 8,6% mantas aquecedoras elétricas e 1,4% usava bypass cardiocir-culatório. Para aquecer os fluidos intravenosos, 88,2% utilizava o forno a microondas, 25,4% banho-maria e 1,4% o dispositivo Level One®. Verificou-se que 47,1% dos pesquisados disseram dispor de 3 a 6 salas de operações em seu hospital, 40% mais de 6 e 12,9% até duas. Metade dos respondentes não possuía dispositivos de aquecimento ativo (ar forçado), 32% tinha 2, 10% 3, 5% um e 4% mais de seis. Cinqüenta e nove por cento dos pesquisados não tinha colchão de água quente na sala de operações e 30,1% tinha dois. Oitenta e um por cento uti-lizava recursos de isolamento térmico na sala de recuperação pós-anestésica (lençóis, cobertores), 27% mantas a ar forçado, 20,3% plásticos envolventes, 6,8% colchão de água quente e 2,7% usava mantas aquecedoras elétricas. Discussão: O estudo foi feito em uma população de anestesio-logistas argentinos que participaram de um congresso nacio-nal. Trabalhavam na região da província de Buenos Aires 63,5% dos pesquisados, 92,5% eram chefes de serviço e médicos de planta, profissionais formados e com experiência de trabalho. Embora a população pediátrica fosse a mais monitorada, em aproximadamente a metade dos outros pacientes com reserva funcional diminuída (pacientes idosos, críticos ou traumatiza-dos) se monitorava a temperatura. A parte mais utilizada era a nasofarínge, o qual se correlaciona com os estudos de Toros-sian e col. Grande número de profissionais disseram utilizar alguma técnica especial de aquecimento/preservação da tem-peratura dos pacientes sob anestesia, mas apenas 38,6% utili-zava mantas a ar forçado, método de provada eficácia. De igual forma, aproximadamente o mesmo número de respondentes disseram utilizar fluidos intravenosos esquentados, apesar de que quase 90% referiam-se ao uso do forno a microondas. O uso de tecnologias de aquecimento de fluidos intravenosos mais sofisticados era reduzido (Level One® ou Ranger ®), pro-vavelmente devido aos altos custos. A metade dos respondentes expressou confiar nos métodos de isolamento (passivos) para a manutenção da temperatura perioperatória. No grupo CABA existe uma associação entre

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maior número de camas hospitalares-salas de operações e disponibilidade de dispositivos de aquecimento ativo (ar for-çado). Também há uma relação entre disponibilidade de dis-positivos de aquecimento ativo (ar forçado) e de colchão de aquecimento por água quente, talvez pela maior complexidade hospitalar e maior consciência sobre a importância do contro-le da temperatura nos pacientes anestesiados. Careciam des-ses dispositivos de aquecimento ativo (ar forçado) 54,8% dos integrantes do grupo Interior. A monitoração da temperatura na região axilar foi mais habitual nos centros hospitalares de menos de três salas de operações. Finalmente, na unidade de cuidados pós-operatórios foi significativamente maior o uso de sistemas de isolamento (lençóis-mantas) que de dispositi-vos de aquecimento ativo (ar forçado), 81,1% contra 27%. Conclusões: É baixo o grau de monitoração da temperatura em todos os pacientes sob anestesia. O sistema de aquecimento por ar forçado era utilizado por mais da terceira parte da po-pulação em estudo, sendo mais empregado em instituições com maior número de salas de operações. Existe uma corre-lação entre a disponibilidade de colchões de água quente e de mantas a ar forçado. Na sala de cuidados pós-anestésicos foi mais freqüente o uso de sistemas isolantes (lençóis, coberto-res) que de sistemas de aquecimento ativo por ar forçado. É necessário realizar estudos populacionais mais amplos para avaliar os avanços no grau de monitoração e controle da tem-peratura perioperatória.

Palavras - chaveHipotermia inadvertida

perioperatóriaAnestesia

Monitoração perioperatória da temperatura

IntroducciónLa temperatura corporal de los pacientes bajo anestesia, tanto anestesia general como anes-tesia regional, está influenciada por una varie-dad de factores: uso de fármacos anestésicos vasodilatadores, temperatura en la sala de operaciones, pobre estado general del pacien-te (estado físico ASA grado III-IV), cirugías pro-longadas o de grandes cavidades corporales (tórax-abdomen-pelvis) y gran pérdida sanguí-nea con necesidad de reposición de volu-men1-6. Estos factores disminuyen frecuente-men te la temperatura corporal (hipotermia intraoperatoria) que puede ser tratada o no (in-advertida). Aun una leve disminución de la temperatura corporal (1 ºC) puede ser un desa-fío a la seguridad del paciente y perjudicar su

recuperación. La hipotermia perioperatoria puede causar complicaciones cardíacas (hi-pertensión, taquicardia, isquemia de miocar-dio, fibrilación ventricular)7, 8 trastornos de la coagulación (mayor sangrado)9-14, mayor tasa de infecciones15-17, mayor estancia en la sala de recuperación posanestésica18, incomodidad térmica (menor satisfacción del paciente)19 y un aumento en los costos de tratamiento20. A pesar de los efectos benéficos de mantener la normotermia perioperatoria, no hay estudios publicados a la fecha en Latinoamérica sobre los métodos de prevención y tratamiento de la hipotermia perioperatoria. El objetivo del pre-sente estudio fue evaluar los métodos emplea-dos por una población de anestesiólogos fe-derados de la República Argentina en




quirófanos y salas de recuperación para el mantenimiento de la normotermia periopera-toria (monitorización-calentamiento activo y métodos de soporte -aislantes).

Materiales y métodosEn el mes de septiembre de 2007, durante

las sesiones del 37º Congreso Argentino de Anestesiología realizado en la ciudad de Salta, Argentina, se hicieron encuestas personaliza-das entre los 1333 participantes21, en forma aleatoria (FIGURA 1), a fin de obtener una sem-blanza sobre las estrategias de mantenimiento de la normotermia en pacientes bajo anestesia en su medio de trabajo (monitorización-calen-tamiento activo-métodos de soporte). Las pre-guntas fueron diseñadas por un grupo de tra-bajo integrado por los Dres. Manuel Galindo (Colombia), Gioconda Lizarraga (Venezuela), Arcelia Valero (Venezuela), Guillermo Cruz Urbi-na (Perú), Eduardo Guzmán (República Domini-cana), y Pedro Barbieri (Argentina).

Métodos estadísticos: Para describir las va-riables cualitativas se calcularon las frecuen-cias y porcentajes. En el caso de variables cuantitativas se calculó el promedio, desvío estándar, mediana, mínimo y máximo. Cuan-do se compararon variables cuantitativas se utilizó test de Student para muestras indepen-dientes y ANOVA. Cuando las variables no se ajustaban a una distribución normal, no había homogeneidad en las varianzas y/o tenían alta asimetría, se usaban test estadísticos no para-métricos (Mann-Whitney, Kruscal-Wallis).

Para comparar la relación entre variables cualitativas se utilizó el test de independencia (chi cuadrado) y V de Cramer. Para comparar variables dicotómicas se emplearon tablas de 2 filas x 2 columnas; si se encontraban fre-cuencias esperadas menores que 5 se utiliza-ba el test exacto de Fisher.

En todos los casos los test estadísticos aplicados son para muestras independientes. Se aplicó un nivel de significación menor del 5% para rechazar la Ho.

Resultados Se realizó un total de 92 encuestas persona-

lizadas (FIGURA 1) a 85 (92,4 %) anestesiólogos

argentinos, 5 de Uruguay, 1 de Brasil y 1 de México (TABLA I). De los 85 argentinos, 20 (23,5%) eran jefes de servicio de anestesiolo-gía (JS), 59 (69,4%) médicos de planta (MP) y 6 (7,1%) residentes en formación (R) (TABLA II). La distribución de la muestra según el lugar de trabajo indica que el 37,6% pertenece a Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), 25,9% a la provincia de Buenos Aires, 5,9% a la provincia de Córdoba, 5,9% a Salta, 4,7% a Jujuy, 3,5% a Chaco, 3,5% a Santa Fe, 2,4% a Corrientes, 2,4% a Neuquén, 2,4% a Tucumán, 1,2% a Chubut, 1,2% a Mendoza, 1,2% a Santa Cruz, 1,2% a Santiago del Estero y 1,2% a Tierra del Fuego (TABLA III). Si los discriminamos entre Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), Gran Buenos Aires (GBA) e Interior, el 54,1% trabaja en la ciudad de Buenos Aires y sus alrededores (CABA-GBA), mientras que el restante 45,9% trabaja en el interior del país (TABLAS IV Y V) (FIGURAS 2 Y 3).

TABLA I

Frecuencia %

Argentina 85 92,4

Brasil 1 1,1

México 1 1,1

Uruguay 5 5,4

Total 92 100

Distribución de frecuencias según la procedencia de los encuestados (el 92,4% de los encuestados son anestesiólogos argentinos; para el análisis estadístico se descartaron los datos pertenecientes a profesionales extranjeros por no pertenecer a la población en estudio).

TABLA II

Frecuencia %

Jefe de servicio 20 23,5

Médico de planta 59 69,4

Médico residente 6 7,1

Total 85 100

Distribución de frecuencias según el cargo del encuestado (jefe del Servicio de Anestesiología, médico de planta, médico residente).

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Pais: Ciudad:

Centro médico:

Número de camas: Número de quirófanos:

Especialidad:

Fecha: / /

1) ¿En qué pacientes monitoriza la temperatura corporal?

PEDIÁTRICOS SÍ NO

TERCERA EDAD SÍ NO

EMBARAZADAS SÍ NO

TRAUMATIZADOS SÍ NO

PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS

(SHOCK, DIABÉTICOS, ETC.) SÍ NO

TODOS LOS PACIENTES SÍ NO

(seleccione SÍ/NO en cada población)

2) ¿En caso de monitorear la temperatura en sus pa-

cientes, dónde la monitorea?

NASOFARINGE

AXILA

RECTAL

TIMPÁNICA

VESICAL

CUTÁNEA

3) ¿Utiliza alguna técnica especial de calentamiento/

preservación de la temperatura de sus pacientes?

SÍ

NO

4) Si la respuesta anterior es afirmativa, especifique

los métodos de calentamiento que emplea.

Agua tibia en cavidades corporales

Mantas de calentamiento por aire forzado

Colchón de calentamiento c/ agua caliente

Mantas de resistencias eléctricas

By pass cardiocirculatorio

Mantas sobre el paciente

Fluidos calentados endovenosos

5) ¿Cuenta con algún dispositivo para calentar las

soluciones endovenosas?

SÍ

NO

6) Si su respuesta fue afirmativa, ¿cuáles?

MICROONDAS

LEVEL ONE

RANGER

OTROS……………………………………………………

(especificar)

7) ¿Cuántas salas de operaciones tiene su institución?

2

3-6

más de 6

8) ¿Cuántos dispositivos de calentamiento de pacien-

tes por aire forzado hay en la sala de operaciones?

2

3-6

más de 6

9) ¿Cuántos dispositivos de calentamiento de pacien-

tes tipo de colchón de agua caliente hay en la sala

de operaciones?

2

3-6

más de 6

10) ¿Con qué dispositivos de calentamiento de pacien-

tes cuenta en la sala de recuperación?

Colchón de agua caliente

Frazadas-mantas

Plásticos envolventes

Mantas de calentamiento por aire forzado

Figura 1. Encuesta utilizada en la recolección de datos



FIGURA 3

TABLA III

Área de trabajo Frecuencia %

CABA 32 37,6

Buenos Aires 22 25,9

Córdoba 5 5,9

Salta 5 5,9

Jujuy 4 4,7

Chaco 3 3,5

Santa Fe 3 3,5

Corrientes 2 2,4

Neuquén 2 2,4

Tucumán 2 2,4

Chubut 1 1,2

Mendoza 1 1,2

Santa Cruz 1 1,2

Santiago del Estero 1 1,2

Tierra del Fuego 1 1,2

Total 85 100

Distribución de frecuencias según el área geográfica de trabajo.

TABLA IV


CABA 32 37,6

GBA 14 16,5

Interior del país 39 45,9

Total 85 100

Distribución de frecuencias en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), el Gran Buenos Aires (GBA) y el interior del país (Interior).

TABLA V


GBA-CABA 46 54,1

Interior del país 39 45,9

Total 85 100

Distribución de frecuencias según el lugar de trabajo, agrupados en GBA-CABA e Interior.

Figura 3. Distribución de porcentajes de la población en estudio según el lugar de trabajo (GBA involucra las poblaciones de CABA y GBA).

45,9%

54,1%

Interior

GBA

FIGURA 2

Figura 2. Distribución de porcentajes de la población en estudio según el lugar de trabajo, agrupando en Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), Gran Buenos Aires (GBA) e interior (Interior).

45,9%37,6%

16,5%

Interior

CABA

GBA

FIGURA 4

Figura 4. Distribución de porcentajes de la población en estudio según se utilice (SÍ) o (NO) algún medio de calentamiento/preservación de la temperatura de los pacientes quirúrgicos.

82,4%

17,6%No

Sí

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Los encuestados de CABA refirieron una media de camas hospitalarias de 384,5, los de GBA 111,2 y los del grupo Interior refirieron 159,2 (TABLA VI). Con respecto al número de quirófanos en el medio hospitalario, los profe-sionales de CABA refirieron una media de 10,6, los de GBA una media de 4,9 y los del grupo Interior de 5,1 (TABLA VII). En ambos ca-sos, tanto en camas hospitalarias como quiró-fanos disponibles, los encuestados de CABA disponen del doble de recursos.

En referencia a la primera pregunta, el 63,5% del número total de encuestados dijo que monitoriza la temperatura de sus pacien-tes pediátricos, el 40% en pacientes de la terce-ra edad, el 14,1% en embarazadas, el 50,6% en pacientes traumatizados y el 51,8% en pacien-tes críticos, y a todos los pacientes el 14,1% (TA-

BLA VIII). Si los separamos por lugar de trabajo, los porcentajes se modifican (TABLA IX).

Con respecto a la pregunta 2, el 74,1% reali-za monitorización nasofaríngea, siendo este método el más utilizado (TABLA X). Si discrimi-namos por lugar de trabajo, la más utilizada en los tres grupos (CABA-GBA-Interior) es la naso-

faríngea, que en el grupo del GBA asciende hasta el 85,7% (sin significación estadística), pero la temperatura axilar es la referida como la más monitoreada en el grupo Interior (28,8%), con significación estadística (p < 0,01) (TABLA XI).

Cuando se les preguntó si empleaban algu-na técnica especial de calentamiento/preser-vación de la temperatura en sus pacientes (pregunta 3), el 82,4% (70 encuestados) res-pondió que SÍ (FIGURA 4). De estos 70 profesio-nales, 32,9% (31% CABA - 36,4 GBA - 33,3% Interior) emplean agua tibia en cavidades cor-porales (lavados), 38,6% (37,9% CABA - 72,7% GBA - 26,7% Interior) mantas de calentamien-to por aire forzado, 31,4% (20,7% CABA - 72,7% GBA - 26,7% Interior) colchón de agua calien-te, mantas de resistencia eléctrica el 8,6% (6,9% CABA – 9,1% GBA - 10% Interior), bypass cardiocirculatorio el 1,4% (0% CABA – 0% GBA - 3,3% Interior), mantas comunes el 45,7% (58,6% CABA – 36,4% GBA - 36,7% Interior) y fluidos intravenosos calentados el 87,1% (89,7% CABA - 100% GBA - 80% Interior), pre-gunta 4 (TABLAS XII Y XIII).


TABLA VI

Lugar N Media Desv. típ. Mediana Mínimo Máximo

CABA 31 384,5 195,3 388,0 40,0 800,0

GBA 13 111,2 86,4 82,0 16,0 300,0

Interior del país 39 159,2 115,0 136,0 30,0 450,0

Total 83 235,9 186,5 200,0 16,0 800,0

TABLA VII

Lugar N Media Desv. típ. Mediana Mínimo Máximo

CABA 31 10,6 5,0 11,0 4 20

GBA 14 4,9 2,0 5,0 2 10

Interior del país 38 5,1 3,1 4,0 2 13

Total 83 7,1 4,6 5,0 2 20

Número de camas hospitalarias según el lugar de trabajo; la diferencia es estadísticamente significativa (ANOVA; p < 0,0001). En CABA el nº de camas en donde trabajan los encuestados es más del doble que en el GBA y el interior. De las 85 encuestas de profesionales argentinos, solo 83 consignaron el número de camas.

Número de quirófanos según el medio de trabajo (CABA-GBA-Interior). La diferencia es estadísticamente significativa (ANOVA; p < 0,001) entre CABA y GBA-Interior. En CABA el nº de quirófanos en donde trabajan los encuestados es más del doble que en GBA e interior. De las 85 encuestas de profesionales argentinos, solo 83 consignaron el número de quirófanos.



Distribución de frecuencias según la categoría de los pacientes (pediátricos, tercera edad, embarazadas, traumatizados, críticos, todos), y distribución geográfica de los encuestados (CABA-GBA-Interior). La diferencia es estadísticamente significativa en los pacientes pediátricos entre los anestesiólogos encuestados que pertenecen a CABA contra los del GBA-interior (*p < 0,01 - **p < 0,001).

TABLA IX

LUGAR

CABA Interior y GBA

Frecuencia % Frecuencia %

Pacientes pediátricos * No 16 50,0 15 28,3Sí 16 50,0 38 71,7

Pacientes de la tercera edad No 16 50,0 35 66,0Sí 16 50,0 18 34,0

Pacientes embarazadas No 25 78,1 48 90,6Sí 7 21,9 5 9,4

Pacientes con trauma No 15 46,9 27 50,9Sí 17 53,1 26 49,1

Pacientes críticos No 18 56,3 23 43,4Sí 14 43,8 30 56,6

Todos los pacientes ** No 23 71,9 50 94,3Sí 9 28,1 3 5,7

Distribución de frecuencias según el sitio anatómico de la monitorización de la temperatura.

TABLA X

Frecuencia %

Monitorización nasofaríngea No 22 25,9Sí 63 74,1

Monitorización axilar No 70 82,4Sí 15 17,6

Monitorización rectal No 74 87,1Sí 11 12,9

Monitorización timpánica No 70 82,4Sí 15 17,6

Monitorización vesical No 85 100Sí 0 0

Monitorización cutánea No 73 85,9Sí 12 14,1

FIGURA 5

Figura 5. Distribución de porcentajes de la disponibilidad de dispositivos de calentamiento de soluciones endovenosas en la población estudiada (SÍ: 83,5%; NO: 16,5%).

83,5%

16,5%No

Sí

TABLA VIII

Frecuencia %

Pacientes pediátricos No 31 36,5Sí 54 63,5

Pacientes de la tercera edad No 51 60,0Sí 34 40,0

Pacientes embarazadas No 73 85,9Sí 12 14,1

Pacientes con trauma No 42 49,4Sí 43 50,6

Pacientes críticos No 41 48,2Sí 44 51,8

Todos los pacientes No 73 85,9Sí 12 14,1

Distribución de frecuencias de monitorización de la temperatura según las categorías de los pacientes (pediátricos, tercera edad, embarazadas, traumatizados, críticos, todos).

RAA 17

La pregunta 5 fue si se contaba con algún dispositivo de calentamiento de soluciones en-dovenosas. El 83,5% respondió afirmativamen-te (FIGURA 5), siendo el horno a microondas en el 88,2% (100 % CABA - 90,9% GBA - 75% Interior), el baño María en el 25,4% (13,8% CABA - 15,4% GBA - 41,4% Interior) y el Level ONE ® en el 1,4% (1 encuestado de CABA) las respuestas a la pregunta 6 (TABLAS XIV Y XV). La significación estadística persiste cuando se agrupan CABA-GBA e Interior (TABLA XVI).

En la pregunta 7, el 47,1% de los encuesta-dos refiere tener entre 3 y 6 salas de operacio-nes, el 40% más de 6 y el 12,9% hasta dos (FI-

GURA 6), siendo CABA quien cuenta con mayor cantidad de salas de operaciones según los encuestados (TABLA XVII).

En referencia a la pregunta 8, sobre el nú-mero de dispositivos de calentamiento por aire forzado con que cuenta, la mitad no dis-pone de ninguno, el 32% dispone de dos, el 10% cuenta con 3 a 6 aparatos, el 5% dispone de uno solo y el 4% cuenta con más de seis (FIGURA 7).

Con respecto a la pregunta 9, el 59% no tie-ne ningún colchón de agua caliente en la sala de operaciones, mientras que el 30,1% tiene dos (FIGURA 8). Cruzando la información entre disponibilidad de dispositivos de calenta-miento por aire forzado contra colchones de agua caliente, encontramos una asociación entre ambas variables (TABLA XIX).

Finalmente, en la pregunta 10, el 81,1% re-fiere emplear en la sala de recuperación posa-nestésica frazadas, mantas (dispositivos ais-lantes), el 20,3% plásticos envolventes, el 6,8% colchón de agua caliente, el 2,7% mantas de resistencia eléctrica y el 27% mantas de calen-tamiento por aire forzado (TABLA XX Y XXI).


Distribución de frecuencias según el sitio anatómico y el lugar de trabajo. La diferencia en la monitorización axilar es estadísticamente significativa para el grupo GBA-Interior (*p < 0,01 -** p < 0,001).

TABLA XI

LUGAR

CABA GBA Interior

Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %

Monitorización nasofaríngea No 9 28,1 2 14,3 11 28,2Sí 23 71,9 12 85,7 28 71,8

Monitorización axilar* No 30 93,8 12 85,7 28 71,8Sí 2 6,3 2 14,3 11 28,2

Monitorización rectal No 29 90,6 11 78,6 34 87,2Sí 3 9,4 3 21,4 5 12,8

Monitorización timpánica No 27 84,4 13 92,9 30 76,9Sí 5 15,6 1 7,1 9 23,1

Monitorización vesical No 32 100 14 100 39 100Sí 0 0 0 0 0 0

Monitorización cutáneaNo 26 81,3 13 92,9 34 87,2Sí 6 18,8 1 7,1 5 12,8

Distribución de frecuencias para los diferentes métodos empleados de calentamiento/preservación de la temperatura de los pacientes quirúrgicos (n = 70).

TABLA XII

Frecuencia %

Agua tibia en cavidades corporales No 47 67,1Sí 23 32,9

Mantas aire forzado No 43 61,4Sí 27 38,6

Colchón de agua caliente No 48 68,6Sí 22 31,4

Mantas de resistencia eléctrica No 64 91,4Sí 6 8,6

Bypass cardiocirculatorio No 69 98,6Sí 1 1,4

Mantas comunes No 38 54,3Sí 32 45,7

Fluidos IV calentados No 9 12,9Sí 61 87,1



DiscusiónLa temperatura corporal en el ser humano no es uniforme. Ella se puede dividir en un com-partimiento central compuesto por órganos ri-camente irrigados (cerebro-corazón-pulmo-nes-grandes vasos), y un compartimiento periférico constituido por el resto de los teji-dos, especialmente el revestimiento cutáneo. En condiciones fisiológicas normales, el com-partimiento central mantiene valores de tem-peratura que fluctúan en un estrecho margen, entre 36,5 ºC y 37,5 ºC (dependiendo del mo-mento del día o de la fase del ciclo menstrual)22,

23, mientras que la temperatura del comparti-miento periférico varía en un intervalo de 2 a 4 ºC por debajo de la central, debido a la exposi-ción ambiental, a la temperatura central y a la activación de los mecanismos termorregulato-rios. Estos últimos se activan cuando se sobre-pasan los valores del intervalo interumbral (0,2 a 0,4º C)24, desencadenando respuestas de va-soconstricción cutánea y escalofríos para ga-nar calor en caso de hipotermia, o vasodilata-ción cutánea y sudoración para perder calor en caso de hipertemia. Este intervalo está seria-mente comprometido en pacientes bajo anes-tesia (el intervalo interumbral aumenta veinte veces), por lo cual se retrasa la activación de

FIGURA 6

NÚMERO DE SALAS DE OPERACIONES EN LA INSTITUCIÓN

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0

%

Más de 6Hasta 2 3 a 6

Distribución de frecuencias para los diferentes métodos de calentamiento/preservación de la temperatura, discriminados por lugar de trabajo (CABA contra Interior-GBA) (*p < 0,01 - ** p < 0,001).

TABLA XIII

LUGAR

CABA GBA Interior


Agua tibia en cavidades corporales No 20 69,0 7 63,6 20 66,7Sí 9 31,0 4 36,4 10 33,3

Mantas de aire forzado* No 18 62,1 3 27,3 22 73,3Sí 11 37,9 8 72,7 8 26,7

Colchón de agua caliente** No 23 79,3 3 27,3 22 73,3Sí 6 20,7 8 72,7 8 26,7

Mantas de resistencia eléctrica No 27 93,1 10 90,9 27 90,0Sí 2 6,9 1 9,1 3 10,0

Bypass cardiocirculatorio No 29 100 11 100 29 96,7Sí 0 0 0 0 1 3,3

Mantas comunes No 12 41,4 7 63,6 19 63,3Sí 17 58,6 4 36,4 11 36,7

Fluidos IV calentados No 3 10,3 0 0 6 20,0Sí 26 89,7 11 100 24 80,0

Tipos de dispositivos disponibles para el calentamiento de soluciones endovenosas.

TABLA XIV

Frecuencia %

Microondas No 8 11,8Sí 60 88,2

Level ONE No 69 98,6Sí 1 1,4

Ranger No 70 100Sí 0 0

Baño maría No 53 74,6Sí 18 25,4

RAA 19


los mecanismos termorregulatorios de com-pensación. Así, la temperatura central repre-senta el mejor indicador del estado térmico en humanos25, y su monitorización en pacientes bajo anestesia permite detectar cambios en más (hipertermia) o en menos (hipotermia), siendo esta última la alteración térmica perio-peratoria más frecuente. La hipotermia perio-peratoria se define como una temperatura cen-tral menor que 36 ºC; aun una reducida disminución de la temperatura de 36 a 34 ºC ha sido asociada con aumento de las complicacio-nes perioperatorias e incomodidad del pacien-te2, 26-28. Así, la principal causa de hipotermia en la mayoría de los pacientes bajo anestesia ge-neral es la redistribución del calor desde el centro a la periferia debido a la alteración del control termorregulatorio normal, lo cual pro-duce una disminución de entre 0,5 y 1,5 ºC de la temperatura central en los primeros treinta mi-nutos luego de la inducción de la anestesia29. Aunque menor, esta alteración del control ter-

Tipos de dispositivos para el calentamiento de soluciones endovenosas discriminados por área geográfica, tomando CABA y GBA como un solo grupo (*p < 0,01 - ** p < 0,001).

TABLA XVI

LUGAR

GBA y CABA Interior

Frecuencia % Frecuencia %

Microondas** No 1 2,5 7 25,0Sí 39 97,5 21 75,0

Level ONE® No 41 97,6 28 100Sí 1 2,4 0 0

Ranger® No 42 100 28 100Sí 0 0 0 0

Baño María* No 36 85,7 17 58,6Sí 6 14,3 12 41,4

Tipos de dispositivos para el calentamiento de soluciones endovenosas discriminados por área geográfica (*p < 0,01 - ** p < 0,001).

TABLA XV

LUGAR

CABA GBA Interior


Microondas* No 0 ,0 1 9,1 7 25,0Sí 29 100 10 90,9 21 75,0

Level ONE® No 28 96,6 13 100 28 100Sí 1 3,4 0 0 0 0

Ranger® No 29 100 13 100 28 100Sí 0 0 0 0 0 0

Baño María** No 25 86,2 11 84,6 17 58,6Sí 4 13,8 2 15,4 12 41,4

morregulatorio se observa también bajo anes-tesia neuraxial (epidural-subaracnoidea), que también conduce a una hipotermia periopera-toria30. Otros factores de riesgo de hipotermia inadvertida son una baja temperatura en las salas de operaciones (menos de 23 ºC)5, 31, ciru-gía de grandes cavidades corporales, significa-tiva administración de sangre y líquidos intra-venosos, hábitos corporales magros y edades extremas (muy jóvenes32 y muy ancianos33).

El mantenimiento de la normotermia se ha establecido como un estándar de cuidado perioperatorio que ha mostrado francos be-neficios para la seguridad y la comodidad del paciente34.

En 2004 se llevó a cabo en Europa el estudio TEMMP para evaluar el grado de monitoriza-ción intraoperatoria de la temperatura y las es-trategias utilizadas para evitar la hipotermia perioperatoria35. Pero en la región latinoameri-cana, y más específicamente en nuestro país, es poco lo que se sabe al respecto.



FIGURA 7

NÚMERO DE DISPOSITIVOS DE CALENTAMIENTO POR AIRE FORZADO EN SO

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0

%

Más de 6Ninguna 1 2 3 a 6

Figura 7. Distribución de frecuencias de la disponibilidad de dispositivos de calentamiento por aire forzado en las salas de operaciones (SO) en la población estudiada.

FIGURA 8

NÚMERO DE COLCHÓN DE AGUA CALIENTE

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0

%

Más de 6Ninguna 1 2 3 a 6

Figura 8. Porcentajes de disponibilidad de colchones de agua caliente en las salas de operaciones (SO) en la población estudiada.

En este estudio se realizaron evaluaciones sobre profesionales argentinos federados, distribuidos al azar, durante el desarrollo de un congreso nacional. Puede haberse produ-cido un sesgo al tratar de evaluar a los profe-sionales participantes en un intento de tomar una muestra representativa de anestesiólo-gos pertenecientes a todas las asociaciones federadas de la República Argentina.

Mas de la mitad de los encuestados (63,5%) corresponde al área geográfica de la provincia de Buenos Aires (TABLA III), que cuenta en la ac-tualidad con 2.221 profesionales pertenecien-tes a la AAARBA, la Asociación del Centro de la Provincia de Buenos Aires, la Asociación del Oeste Bonaerense, la Asociación Marplatense, la Asociación Platense y la Asociación de Ba-hía Blanca. Pero en este estudio, ese 63,5% re-presenta solo al 2,43% del total del padrón de la FAAAAR del área de la provincia de Buenos Aires. Es un pequeño número de casos, entre 0,62% y 7,4%, de las asociaciones correspon-dientes (TABLA III), y algunas instituciones no estuvieron representadas en la muestra en es-tudio, por lo que no se pueden extrapolar los resultados a la totalidad de los profesionales federados argentinos. No fue posible entrevis-tar a anestesiólogos miembros de las organi-zaciones sanjuanina, riojana, formoseña, de San Luis, de Entre Ríos y austral.

La toma de decisiones en anestesiología involucra un complejo sistema de aprendiza-je, en el cual la formación profesional y la ex-periencia laboral constituyen dos pilares fun-damentales. En la población en estudio, el 92,9% estuvo conformado por jefes de servi-cio y médicos de planta, por lo cual considera-mos que las respuestas obtenidas represen-tan la práctica habitual del manejo de la temperatura en su medio, mientras que solo un 7,1% fueron médicos en formación (resi-dentes de anestesiología).

Los dos primeros tópicos evaluaron el gra-do de monitorización de los pacientes bajo anestesia discriminados según categorías (TA-

BLAS VIII Y IX) y la zona anatómica más frecuen-temente utilizada a tal efecto, y su correlación con el área de trabajo (TABLAS X Y XI).

RAA 21

La monitorización de la temperatura en for-ma regular y el registro de la temperatura del paciente son claves para la pronta identifica-ción y tratamiento de la hipotermia inadverti-da perioperatoria36. Sin embargo, en el estu-dio TEMMP el uso de monitorización de la temperatura en pacientes bajo anestesia ge-neral fue de solo el 25%, mientras que bajo anestesia regional fue menor aún, del 6%35. Si bien en el presente estudio no se discriminó por técnica anestésica, sí se lo hizo por cate-goría de pacientes.

La población pediátrica fue la más frecuen-temente monitorizada entre todas las catego-rías presentadas, aunque entre los factores de riesgo específicos para hipotermia inadverti-da se incluyen los pacientes con estado físico ASA III-IV, que pueden entrar dentro de la ca-tegoría de críticos, traumatizados y por edad avanzada (TABLA VIII)1-4. En esta última pobla-ción, la hipotermia puede ocurrir ante cortos

Relación entre el número de salas de operaciones y el área geográfica de las poblaciones de CABA, GBA e Interior (Se observa asociación entre las variables. Chi cuadrado p < 0,001).

Relación entre la disponibilidad de dispositivos de calentamiento por aire forzado y el número de salas de operaciones en la institución. (Se observa una asociación entre las variables. Chi cuadrado; p = 0,03. Tau b de Kendall = 0,238. Cuanto mayor es el número de salas de operaciones, mayor es el número de dispositivos de calentamiento).

TABLA XVII

Lugar

CABA GBA Interior Total

Nº de salas de operaciones en la institución

Hasta 2 Frecuencia 0 2 9 11% 0 18,2 81,8 100

3 a 6 Frecuencia 8 11 21 40% 20 27,5 52,5 100

Más de 6 Frecuencia 24 1 9 3470,6 2,9 26,5 100

Total Frecuencia 32 14 39 85% 37,6 16,5 45,9 100

TABLA XVIII


Hasta 2 3 a 6 Más de 6 Total

Nº dispositivos de calentamiento por aire forzado en SO

Ninguno Frecuencia 8 19 15 42% 19 45,2 35,7 100

1 Frecuencia 2 2 0 4% 50 50 0 100

2 Frecuencia 0 16 11 27% 0 59,3 40,7 100

3 a 6 Frecuencia 0 3 5 8% 0 37,5 62,5 100

Más de 6 Frecuencia 0 0 3 3% 0 0 100 100


períodos de exposición al frío ambiental (qui-rófano a bajas temperaturas), además de la pérdida concurrente de los mecanismos ter-morreguladores asociada con el envejeci-miento37. Cuando se comparó cada categoría con el área de trabajo, el mayor intervalo de monitorización de temperatura en pacientes pediátricos tiene significación estadística para el grupo Interior-Gran Buenos Aires, mientras que la monitorización en el grupo todos los pacientes arrojó significación estadística en el grupo CABA (TABLA IX).

En referencia al área anatómica de la moni-torización, la más evaluada en el grupo estu-diado es la nasofaríngea. Esto se correlaciona con los hallazgos de Torossian y col35. Si bien en la pregunta no se discrimina si es bajo anes-tesia general o regional, podemos asumir que, debido a la incomodidad que resulta de una medición en esa región anatómica, posible-mente la respuesta se dirigió a la condición de




Relación entre la disponibilidad de dispositivos de calentamiento por aire forzado y la disponibilidad de colchones de agua caliente en las salas de operaciones (SO). (Se observa una asociación entre las variables. Chi cuadrado; p < 0,001. Tau b de Kendall = 0,394).

TABLA XIX

Nº de colchones de agua caliente

Ninguno 1 2 3 a 6 Más de 6 Total


Ninguno Frecuencia 33 2 7 0 0 42% 78,6 4,8 16,7 0 0 100

1 Frecuencia 2 1 1 0 0 4% 50 25,0 25 0 0 100

2 Frecuencia 11 0 16 0 0 27% 40,7 0 59,3 0 0 100

3 a 6 Frecuencia 3 3 1 1 0 8% 37,5 37,5 12,5 12,5 0 100

Más de 6 Frecuencia 0 0 0 0 2 2% 0 0 0 0 100 100

Total Frecuencia 49 6 25 1 2 83% 59 7,2 30,1 1,2 2,4 100

Distribución de frecuencias de la disponibilidad de dispositivos de preservación/calentamiento de pacientes en la sala de recuperación posanestésica, discriminada según el área geográfica (*p < 0,01 - ** p < 0,001).

TABLA XXI

Lugar

CABA GBA Interior


Colchón de agua caliente No 28 90,3 10 90,9 31 96,9Sí 3 9,7 1 9,1 1 3,1

Frazadas-mantas No 4 12,9 4 36,4 6 18,8Sí 27 87,1 7 63,6 26 81,3

Plásticos envolventes No 25 80,6 11 100 23 71,9Sí 6 19,4 0 0 9 28,1

Mantas calentamiento por aire forzado * No 20 64,5 6 54,5 28 87,5Sí 11 35,5 5 45,5 4 12,5

Mantas de resistencia eléctrica No 31 100 11 100 30 93,8Sí 0 0 0 0 2 6,3

anestesia general (AG). Para el caso de la anes-tesia regional (AR), la medición de la tempera-tura timpánica es más confortable que la nasofaríngea35, y determina con mayor segu-ridad la temperatura central que la cutánea o la axilar38, cuando se utilizan monitores de temperatura de tipo termocuplas o termisto-res (los monitores de infrarrojos –de canal au-ditivo39 o de la piel sobre la arteria temporal40, tan populares hoy en día, no son lo suficiente-mente precisos para el uso clínico).

Hasta hace relativamente poco tiempo, la monitorización de la temperatura bajo aneste-sia regional (AR) no se realizaba rutinariamente por tres razones: porque la AR no desencadena el a menudo mortal síndrome de hipertermia maligna, por la creencia infundada de que no afectaba la temperatura central y porque la sonda de temperatura (en la nariz, orofaringe o

esófago) no es bien tolerada por pacientes des-piertos o bajo sedación. Durante los años 90 del siglo pasado, varios estudios determina-ron que la anestesia regional central deteriora significativamente la termorregulación y pre-dispone a los pacientes a la hipotermia inad-vertida en el ambiente de la sala de operacio-nes33. De hecho, existe evidencia de que el riesgo de hipotermia es equivalente durante la anestesia epidural y la anestesia general, sobre todo cuando se presenta un nivel de bloqueo alto (T4-T6). Sin la monitorización, el comienzo de la hipotermia no puede ser reco-nocido, prevenido o tratado. Incluso estando conscientes, los pacientes que reciben anes-tesia regional no perciben la hipotermia debi-do a que las respuestas termorreguladoras autonómicas41 y de comportamiento42 están deterioradas. Así, la disminución de los um-

RAA 23

Relación entre el área geográfica (CABA-GBA-Interior) y la disponibilidad de dispositivos de calentamiento por aire forzado (agrupados en ninguno-uno/dos-tres o más).

TABLA XVII

Lugar

CABA GBA Interior Total


Ninguno Frecuencia 13 6 23 42% 31,0 14,3 54,8 100

1-2 Frecuencia 12 7 12 31% 38,7 22,6 38,7 100

3 o más Frecuencia 7 1 3 1163,6 9,1 27,3 100


TABLA XXIII


Hasta 2 3 a 6 Más de 6


Monitorización nasofaríngea No 4 36,4 8 20,0 10 29,4Sí 7 63,6 32 80,0 24 70,6

Monitorización axilar No 7 63,6 33 82,5 30 88,2Sí 4 36,4 7 17,5 4 11,8

Monitorización rectal No 11 100 34 85,0 29 85,3Sí 0 0 6 15,0 5 14,7

Monitorización timpánica No 8 72,7 33 82,5 29 85,3Sí 3 27,3 7 17,5 5 14,7

Monitorización vesical No 11 100 40 100 34 100Sí 0 0 0 0 0 0

Monitorización cutánea No 9 81,8 36 90,0 28 82,4Sí 2 18,2 4 10,0 6 17,6

Relación entre monitorización de la temperatura y número de salas de operaciones de la institución.

brales de disparo de las respuestas termorre-guladoras (vasoconstricción cutánea y esca-lofrío)41-46 y la menor intensidad que éstas alcanzan47, agravado por el frecuente uso de fármacos adyuvantes48, 49, de la edad avanza-da de los pacientes50, del no reconocimiento de la sensación de frío 46 y de la escasa moni-torización de la temperatura en AR38, ponen al paciente ante un elevado riesgo de hipoter-mia perioperatoria inadvertida51.

En el trabajo de Frank y col38, los sitios más frecuentemente monitorizados bajo aneste-sia general fueron la nasofaringe y el esófa-go, mientras que bajo anestesia regional fue-ron la piel de la frente (cristal líquido, 70%), la axila (termómetro de mercurio, 40%) y otros sitios centrales, en menor frecuencia. En gra-do de mayor a menor exactitud de la determi-nación de la temperatura central, podemos enumerar a la temperatura en sangre de la ar-teria pulmonar, la temperatura timpánica, la esofágica, la nasofaríngea, la orofaríngea, la

de la vejiga urinaria, la rectal, la axilar y la cu-tánea52, 53. Si se plantea la accesibilidad y tole-rancia durante la anestesia regional, podría-mos establecer con cierta comodidad la temperatura timpánica, la oral, la axilar, la cu-tánea, y las de la vejiga urinaria y la rectal (por estar por debajo del límite del bloqueo anestésico). Estos dos últimos sitios son con-siderados compartimientos intermedios más que centrales, pues un cambio de la tempera-tura central modifica tardíamente la tempera-tura del recto y la vejiga urinaria debido a su relativo distanciamiento. Así, la monitoriza-ción de estos sitios podría arrojar cifras de temperatura más altas que las reales en ciru-gías cortas, sobreestimando la temperatura central. Otra potencial limitante de la tempe-ratura rectal y vesical durante la anestesia re-gional es que la vasodilatación redistribuye el calor hacia el hemicuerpo inferior, lo cual po-dría artificialmente aumentar la temperatura medida en estos sitios.




Relación entre número de salas de operaciones y uso de la técnica de calentamiento/preservación de la temperatura. (Se observa asociación entre las variables. Chi cuadrado; p = 0,03).

TABLA XXIV

Técnica especial de calentamiento/preservación

Sí No Total


Hasta 2 Frecuencia 7 4 11% 10,0 26,7 12,9

3 a 6 Frecuencia 31 9 40% 44,3 60,0 47,1

Más de 6 Frecuencia 32 2 3445,7 13,3 40,0

Total Frecuencia 70 15 85% 100 100 100

La monitorización de la temperatura axilar requiere la correcta colocación de la sonda de temperatura sobre la arteria axilar y mantener el brazo contra el paciente. Aun hecho así, este método podría subestimar la temperatu-ra central53.

Con respecto a la temperatura cutánea, al-gunas situaciones podrían alterar su seguri-dad de medición: la redistribución interna del calor corporal se acompaña de un aumento de la temperatura cutánea promedio por la vaso-dilatación sistémica; el flujo sanguíneo cutá-neo puede ser alterado significativamente por la vasoconstricción termorregulatoria durante el período perioperatorio; y los cambios en la temperatura ambiente (sala de operaciones) podrían alterar su valor.

Sessler describió que la anestesia regio-nal52, al igual que la general29, causa una redis-tribución inicial del calor en los primeros 30-60 minutos, cuando es transferido desde el compartimiento central al periférico, con lo cual la temperatura central disminuye en aproximadamente 1 ºC30.

Además de la redistribución, hay una re-ducción en los umbrales tanto para la vaso-constricción como para el escalofrío durante la anestesia regional; la causa es un aumento aparente de la temperatura, que “engaña” al hipotálamo al enviar señales de calor desde el hemicuerpo inferior. Esto resulta en un mayor intervalo interumbral, en el cual la temperatu-ra central puede variar, sin respuestas eferen-tes termorreguladoras41, 46. Incluso la capaci-dad de sentir la disminución de la temperatura está deteriorada durante la anestesia regio-

nal, porque el relativo ingreso de calor desde el hemicuerpo inferior sobrepasa la sensación de hipotermia central, y no se disparan las respuestas termorreguladoras.

En el trabajo de Torossian y col35, la moni-torización de la temperatura y el calentamien-to activo del paciente fueron significativa-mente menos utilizados durante la anestesia regional, comparado con la anestesia general, algo parecido a los resultados de Frank y col38.

Si bien el 82,4% de los encuestados mani-festó utilizar alguna técnica especial de calen-tamiento/preservación de la temperatura de los pacientes, solo el 38,6% refirió utilizar mantas de calentamiento por aire forzado, método probadamente eficaz para generar ganancia calórica en los pacientes26. Quizás el alto porcentaje de su uso en la población del GBA (72,7%) se deba al poco número de casos de la muestra GBA, aumentando artificial-mente el resultado (TABLA XII).

A pesar de que los sistemas de calenta-miento por aire forzado son los métodos más comunes y costo-efectivos para prevenir la hi-potermia perioperatoria54, 55, en cirugías de gran complejidad (grandes cavidades, trauma) puede ser necesario combinar medidas para mantener la normotermia, incorporando el ca-lentamiento de las soluciones intravenosas56.

En la población estudiada es llamativo el alto porcentaje de profesionales que refiere utilizar el calentamiento de fluidos intraveno-sos (83,5%), aunque esto solo represente el uso del horno de microondas en el 88,2% de los encuestados, con significación estadística en la población CABA (100%) en comparación

RAA 25

Relación entre el número de salas de operaciones en la institución y la disponibilidad de dispositivos de calentamiento de soluciones endovenosas.

TABLA XXVI

Dispositivo de calentamiento de soluciones endovenosas

Sí No Total


Hasta 2 Frecuencia 7 4 11% 9,9 28,6 12,9

3 a 6 Frecuencia 33 7 40% 46,5 50,0 47,1

Más de 6 Frecuencia 31 3 3443,7 21,4 40

Total Frecuencia 71 14 85% 100 100 100

TABLA XXV


Hasta 2 3 a 6 Más de 6


Agua tibia en cavidades No 10 16,4 26 42,6 25 41,0Sí 1 4,2 14 58,3 9 37,5

Mantas de aire forzado No 9 15,5 27 46,6 22 37,9Sí 2 7,4 13 48,1 12 44,4

Colchón de agua caliente No 10 15,9 26 41,3 27 42,9Sí 1 4,5 14 63,6 7 31,8

Mantas de resistencia eléctrica No 11 14,1 37 47,4 30 38,5Sí 0 0 3 42,9 4 57,1

Bypass cardiocirculatorio No 11 13,3 39 47,0 33 39,8Sí 0 0 1 50,0 1 50,0

Mantas comunes** No 6 11,8 31 60,8 14 27,5Sí 5 14,7 9 26,5 20 58,8

Fluidos IV calentados* No 5 26,3 10 52,6 4 21,1Sí 6 9,1 30 45,5 30 45,5

Relación entre número de quirófanos y sistemas de calentamiento utilizados (*p < 0,01 - ** p < 0,001).

con GBA (90,9%) y con Interior (75%); en esta última población (Interior), el 41,4% usaba ca-lentamiento por baño María, contra 13,8% de CABA y 15,4% de GBA (FIGURA 5) (TABLA XIV). Sin embargo, es muy bajo el uso de tecnolo-gías más sofisticadas de calentamiento de fluidos IV, como el sistema Level One® de Smith (1,4%) o el Ranger® de Bear Hugger (0%), quizás por sus mayores costos. Si bien el horno de microondas ha sido ampliamente utilizado para calentar soluciones cristaloides (solución salina normal-solución de Ringer lactato)57, no está exento de peligros (sobre-calentamiento del líquido a infundir al pacien-te) y está contraindicado para emplearlo so-bre hemoderivados.

Finalmente, casi la mitad de la población en estudio confía en los métodos de aisla-miento (pasivos), como sábanas y mantas convencionales para la prevención/tratamien-

to de la hipotermia perioperatoria, siendo esto mayor en el grupo CABA, aunque sin sig-nificación estadística. Estos sistemas reducen la pérdida calórica desde la piel en forma pro-porcional al número de capas colocadas so-bre el paciente, aunque la mayor reducción se da con la primera capa. De este modo se apro-vecha la generación metabólica de calor des-de el mismo paciente, aunque son insuficien-tes para lograr rápidamente la normotermia en un paciente hipotérmico58, 59. En general, logran el aislamiento atrapando aire en su matriz (“aire fijo”), lo que disminuye la pérdi-da calórica desde la piel. La mayoría consiste en aislantes de masa, como las sábanas de al-godón quirúrgicas, y el grado de aislante de-pende del grosor de la capa de aire atrapada.

También existen las mantas de aislante metalizadas, que reflejan de vuelta el calor ra-diante a la superficie cutánea60.




En relación con la complejidad de la institu-ción y la disponibilidad de dispositivos de ca-lentamiento por aire forzado, hay una asocia-ción entre el mayor número de camas y salas de operaciones en el grupo CABA y la disponi-bilidad de dichos dispositivos (TABLAS VI Y VII), y una correlación entre las variables (TABLA XVIII), por lo que parecería que a mayor complejidad del centro médico, mayor sería el número de dispositivos de calentamiento por aire forza-do. Cruzando los datos de área geográfica y disponibilidad de dispositivos de calentamien-to por aire forzado surge que el 54,8% de quie-nes dicen no disponer de ellos trabajan en el interior (TABLA XXII). Asimismo, tomando el nú-mero de salas de operaciones y los sistemas de calentamiento/preservación de la tempera-tura empleados, se aprecia un aumento de la disponibilidad de estos últimos a partir de las tres salas de operaciones (TABLAS XXV Y XXVI). No hay significación estadística entre la com-plejidad de la institución (medida por el núme-ro de quirófanos) y el grado de monitorización nasofaríngea, pero es mayor el porcentaje de monitorización axilar en instituciones con me-nos de tres quirófanos (TABLA XXIII).

Asimismo, hay una asociación entre la dis-ponibilidad de dispositivos de calentamiento por aire forzado y de colchones de calenta-miento por agua caliente circulante, quizás por una mayor complejidad hospitalaria o ma-yor conciencia de la importancia de la tempe-ratura (TABLA XIX).

Finalmente, en la sala de recuperación po-sanestésica existe una mayor disponibilidad de sistemas de aislamiento (sábanas-mantas convencionales) que de dispositivos de calen-tamiento por aire forzado (81,1% versus 27%), siendo estadísticamente significativo para el grupo CABA-GBA (35,5%-45,5%) contra Inte-rior (12,5%) (TABLA XX). Es frecuente que los pacientes sin monitorización perioperatoria de la temperatura arriben a sala de cuidados posanestésicos en condiciones de hipotermia y requieran mayores cuidados y uso de siste-mas de calentamiento. Sin embargo, el pa-ciente hipotérmico presenta vasoconstricción cutánea, por lo cual, si bien los métodos de calentamiento por aire forzado en el paciente

normotérmico son efectivos, requerirán ma-yor tiempo y energía para lograr una tempera-tura normal en el paciente hipotérmico26.

ConclusionesEl manejo de la temperatura perioperatoria es de fundamental importancia para mejorar el resultado quirúrgico de los pacientes, acortar la estancia hospitalaria y disminuir los riesgos perioperatorios.

La prevención a través de la monitoriza-ción continua y el tratamiento de la hipoter-mia perioperatoria utilizando dispositivos de calentamiento ayudarán a disminuir los ries-gos inherentes a la cirugía y los costos médi-cos, y a aumentar la comodidad perioperato-ria del paciente.

Del presente estudio surge que el grado de monitorización de la temperatura en todos los pacientes en las salas de operaciones es bajo. Si bien la población pediátrica es la más fre-cuentemente monitorizada, pacientes críticos o con reserva funcional disminuida requieren igualmente un cuidadoso manejo de la ho-meostasis térmica.

El sistema de calentamiento por aire forza-do es empleado por algo más de la tercera parte de la población en estudio. Estos siste-mas se usan en mayor medida en institucio-nes con más salas de operaciones, algo simi-lar a lo observado en referencia a los sistemas de calentamiento de fluidos endovenosos.

Existe correlación entre la disponibilidad de sistemas de calentamiento por aire forzado y de colchones de agua caliente circulante.

En la sala de recuperación posanestésica, es más frecuente el uso de sistemas aislantes (sábanas y frazadas) que de sistemas de ca-lentamiento activo por aire forzado.

Aunque este estudio tiene limitaciones, es el primero en el área de la República Argentina en evaluar las estrategias de manejo de la tempe-ratura en pacientes bajo anestesia. Se requieren futuros estudios poblacionales para establecer el grado de mejora en la monitorización y el tra-tamiento de la temperatura perioperatoria.

Agradecimientos al licenciado Pablo Salgado, por el procesamiento estadístico de los datos.

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