Normativa SEPAR, 21.

Diagnóstico y estadificacióndel carcinoma broncogénico

RAMON RAMI PORTA

JOSÉ LUIS DUQUE MEDINA

JESÚS R. HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ

ÁNGEL LÓPEZ ENCUENTRA

JULIO SÁNCHEZ DE COS ESCUÍN

Recomendaciones SEPAR

IntroducciónHan transcurrido diez años desde la aparición de la tercera Recomendación dela Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), titulada Nor-mativa sobre nomenclatura y clasificación del carcinoma broncogénico1. En esarecomendación, la SEPAR adoptó oficialmente la Nueva Clasificación Interna-cional TNM de 1986, la clasificación de los grupos ganglionares pulmonares ymediastínicos de la American Thoracic Society (ATS), asumida también por elLung Cancer Study Group2, y clasificó la cirugía del carcinoma broncogénico,entre otras consideraciones.Desde entonces hasta el momento actual, se han producido novedades importan-tes que merecen ser revisadas, comentadas y difundidas entre los profesionales re-lacionados con el carcinoma broncogénico. Algunas de estas novedades son: 1) launificación, en todos sus detalles, de las clasificaciones TNM de la AmericanJoint Committee on Cancer (AJCC) y de la Union Internationale Contre le Can-cer (UICC)3,4; 2) la identificación de situaciones de difícil clasificación atendien-do exclusivamente a las definiciones de las categorías del TNM (como son la in-vasión del nervio frénico, definición de grandes vasos, etc.). Estas situaciones sehan precisado en las últimas actualizaciones de la clasificación3,5; 3) la publicaciónde recomendaciones específicas para las definiciones de Tp y Np6, y 4) la inclu-sión, en el Diccionario de la Real Academia, en su edición de 1992, de los voca-blos estadificación y estadificar, que hace que nos podamos olvidar de adaptacionesespontáneas de palabras extranjeras.Todas estas nuevas aportaciones justificarían ya una revisión de la Recomenda-ción SEPAR de 1986. Sin embargo, ahora se ha querido ampliar el horizonte deestas Recomendaciones a un aspecto que, de forma deliberada, no se trató hacediez años: el diagnóstico citohistológico y de extensión de la enfermedad. Estosúltimos se tratarán tanto antes del inicio del tratamiento como después del trata-miento de inducción, que tanta relevancia ha alcanzado en nuestros días.Por último, la cirugía realizada y el estudio de las piezas de resección permitendefinir la TNMp y el tipo de cirugía desde el punto de vista oncológico. En esteapartado, se han modificado las anteriores definiciones del tipo de cirugía aten-diendo a los trabajos realizados por el Grupo Cooperativo de Carcinoma Bron-cogénico de SEPAR.

DiagnósticoAnte la sospecha de un carcinoma broncogénico (CB), la historia clínica inicial asícomo las pruebas diagnósticas que se soliciten deben orientarse a dar respuestasa las siguientes preguntas: ¿tiene el paciente realmente un CB?; ¿cuáles son la es-tirpe y el grado de extensión?; ¿cuál es el estado general del paciente, especial-mente la función cardiorrespiratoria, con vistas a soportar una intervenciónquirúrgica o un tratamiento con quimio y/o radioterapia?La aplicación del tratamiento más adecuado en cada caso depende de la obten-ción de una respuesta precisa a tales preguntas. Por ello, desde el primer mo-mento debe hacerse especial hincapié en la búsqueda de síntomas y signos que su-

Diagnóstico y estadificación del carcinoma broncogénico

gieran la presencia de metástasis (dolor óseo, hepatomegalia, etc.), lo que puedeayudar a simplificar las pruebas a realizar posteriormente. Así mismo, debe regis-trarse la existencia o no de anorexia y pérdida de peso, cuantificando ésta si es po-sible, y también el efecto que el CB produce sobre el estado general (EG), espe-cialmente sobre la capacidad física del paciente para desenvolverse en su trabajoy en la vida diaria (el performance status de los anglosajones, cuantificable median-te escalas sencillas como la de Karnofsky o la propuesta por el Eastern Coopera-tive Oncology Group [ECOG])7.

Síntomas y signos del carcinoma broncogénicoGeneralmente, los síntomas iniciales son inespecíficos: algunos, como la tos o lahemoptisis, se deben al crecimiento intrabronquial del tumor; otros reflejan la in-vasión de espacios o estructuras adyacentes al pulmón, como mediastino (dis-fonía, síndrome de vena cava), diafragma, pleura o pared costal (dolor torácico,disnea, síndrome de Horner); más raramente, el tumor comienza a manifestarsecon síntomas o signos de metástasis a distancia (dolor óseo, hepatomegalia, he-miparesia, convulsiones) o de síndromes paraneoplásicos, tales como neuromio-patías, síndrome de Cushing, osteoartropatía, etc. Por último, cada vez es másfrecuente que la primera sospecha proceda de la observación de alguna anorma-lidad en una radiografía de tórax practicada en un examen rutinario8. En la tablaI se muestra la frecuencia de las manifestaciones clínicas iniciales7-9.

Métodos de imagenLa radiografía de tórax continúa siendo el procedimiento básico más importante ytiene una eficacia global del 70-88% para el diagnóstico de sospecha de la enfer-medad10. Además, hasta en un 5% de casos8, antes de que aparezcan síntomas, elúnico dato que permite sospechar la existencia de un CB es la presencia de algu-na anormalidad en la misma.Las manifestaciones radiológicas pueden clasificarse en tres grandes grupos7: a)anormalidades de la región hiliar: prominencia o aumento de la densidad hiliar

TABLA I. MANIFESTACIONES CLÍNICAS INICIALES DEL CB7,8,9

Porcentaje

Tos 17-21Hemoptisis 12-21Dolor torácico 16-20Disnea 2-12Disfonía 3-5Síndrome de vena cava 1-3Anorexia y pérdida de peso 5-7Dolor extratorácico 6-10Síntomas neurológicos 3Asintomáticos 2-5


y masa hiliar o perihiliar; b) alteraciones del parénquima pulmonar: nódulo (me-nor o igual de 4 cm de diámetro), masa (mayor de 4 cm), masas múltiples, hi-pertransparencia de un lóbulo o segmento y evidencia de obstrucción bronquial(colapso o neumonitis), y c) alteraciones de las estructuras intratorácicas extra-pulmonares: ensanchamiento o masa mediastínica, erosión o destrucción de cos-tillas o vértebras, derrame pleural y elevación de un hemidiafragma.La radiografía de tórax es, además, imprescindible para seleccionar el procedi-miento más adecuado de obtención de muestra citohistológica: fibrobroncosco-pia con biopsia bronquial o transbronquial, punción-aspiración pulmonar per-cutánea, etc.La tomografía axial computarizada (TAC) aporta generalmente informacióncomplementaria útil por su mayor exactitud para evaluar las características dela lesión (presencia de calcificación o grasa en un nódulo o masa), su localiza-ción y la relación con estructuras vecinas. Esta información puede ser relevan-te para elegir la técnica de obtención de la muestra e incluso para orientar la di-rección adecuada de la pinza de biopsia o la aguja de punción. Así mismo, es su-perior a la radiografía de tórax en la evaluación de los hilios, mediastino yestructuras de la pared torácica10. Su papel en la estadificación del CB se dis-cutirá más adelante.

Métodos de obtención de muestra citohistológicaLa tabla II resume la rentabilidad de las diversas técnicas utilizadas en el diagnós-tico del CB11-25.El análisis de la citología de esputo es un método de diagnóstico sencillo, no invasi-vo, especialmente útil en los pacientes incapaces de tolerar otros procedimientosmás agresivos. Su rentabilidad, al igual que la de las restantes técnicas diagnósti-cas referidas a continuación, varía en las diferentes publicaciones (tabla 2), de-pendiendo de las características de los pacientes y de los propios tumores que seincluyan en cada estudio11,12. Oscila entre el 47 y el 78% de los casos en los quese obtienen espontáneamente muestras valorables, y es algo mayor cuando se in-duce mediante nebulización de 20 cc de suero salino al 3%, con un flujo de 6 a 8l/min, mantenido durante 15-20 minutos. Los tumores diagnosticados mediantecitología de esputo suelen ser de localización central, de gran tamaño y, predo-minantemente, del tipo escamoso11,12.Es aconsejable recoger el primer esputo de la mañana en tres días consecutivos,teniendo en cuenta que estudiar más de tres muestras válidas no parece incre-mentar significativamente su rentabilidad12. Ocasionalmente, las células malignasdel esputo pueden tener su origen en carcinomas laríngeos o faríngeos, e inclusoresultar falsamente positivas en pacientes con enfermedades respiratorias infla-matorias benignas (tuberculosis, bronquitis crónica, etc.), por lo que, basados ex-clusivamente en esta técnica, precisaremos de un contexto clínico-radiológicocompatible para poder establecer el diagnóstico de CB.La fibrobroncoscopia (FB) es de gran utilidad para obtener material citohistológicoadecuado para el diagnóstico del CB, aunque, en la práctica, la rentabilidad de lasdiversas técnicas realizadas con la ayuda de este instrumento sea claramente dis-


TABLA II. RENTABILIDAD, PORCENTAJE DE CASOS POSITIVOS, DE DIFERENTES TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN LOS CB VISIBLES Y NO VISIBLES ENDOSCÓPICAMENTE

Tumores visibles Tumores no visibles

Esputo 5011 47,312

77,712 52,911

Biopsia bronquial 8013

8212

8311

8914

9315

Cepillado bronquial 3513 80,717*

7211 8618a

7412

7714

91,516

9215

Aspirado bronquial 3113 15,211

7311 3319

7612

7915

Biopsia transbronquial 32,720*

41,321*

53,922*

2815*c

6415*d

7323*

5223b

Punción transbronquial 5021*

58,320*

69,322*

Lavado broncoalveolar 19,521b

3319 b

64,820b

Punción percutánea 8924*

9025*

9522*

*Con radioscopia.a Sin radioscopia, con tinción rápida realizada en la sala de endoscopias.b Sin radioscopia.c Tumores con diámetro inferior a 2 cm.d Tumores con diámetro superior a 2 cm.


tinta en los casos de tumores endoscópicamente visibles (habitualmente de loca-lización central en la radiografía de tórax), y en los no visibles (de localización ra-diográfica periférica) (tabla II). Analizaremos de forma separada estas dos situa-ciones clínicas.En los tumores endoscópicamente visibles, los más frecuentes26, la combinación de lasdiferentes técnicas fibrobroncoscópicas suele proporcionar un diagnóstico ci-tohistológico seguro en más del 90% de los casos11,12,14,17,26. La biopsia bron-quial es la técnica más útil, con una rentabilidad generalmente superior al 80%,seguida del cepillado y el lavado bronquial (tabla II). Es recomendable llevar a ca-bo estas tres técnicas en todos los casos en que sea posible, teniendo en cuentaque son muy escasas sus complicaciones.La propia morfología endoscópica de la lesión maligna está también relacionadacon la probabilidad de obtener material suficiente para el diagnóstico, de modoque la rentabilidad de la biopsia bronquial es mayor en lesiones de aspecto tumo-ral y menor en las de aspecto infiltrativo, mientras que en esta última situación elcepillado bronquial puede proporcionar resultados aceptables13. Es convenientetomar de tres a cinco muestras de biopsia y realizar al menos dos cepillados paraalcanzar su mayor rentabilidad16,17. Las lesiones de aspecto necrótico o de com-presión bronquial son las más difíciles de diagnosticar mediante biopsia, cepilladoo lavado bronquial13, por lo que podría ser de utilidad una punción aspirativatransbronquial. Lo mismo sucede en los pacientes que presentan afectación pre-dominantemente submucosa27, en los que, añadiendo esta técnica a las tres ante-riores, se ha llegado a diagnosticar hasta el 97% de los casos28.Los tumores no visibles endoscópicamente pueden diagnosticarse con la ayuda de téc-nicas fibrobroncoscópicas o llevando a cabo una punción-aspiración pulmonarpercutánea, aunque, en ocasiones, estos dos procedimientos aporten datos com-plementarios. En la elección de uno u otro tienen un papel importante factorestales como el grado de conocimiento y experiencia de la persona que lo va a rea-lizar, la disponibilidad del instrumental necesario en el centro de trabajo y la pro-pia localización o el tamaño del probable CB en la radiografía de tórax.Podemos emplear una o, habitualmente, varias de las siguientes técnicas broncoscópi-cas: biopsia transbronquial, punción transbronquial, cepillado bronquial, lavadobronquial o lavado broncoalveolar (tabla II)19-22. Los mejores resultados en cadauno de estos procedimientos se han obtenido, en general: a) cuando se puede co-nocer de inmediato el resultado de la prueba, gracias a la colaboración de un citó-logo que emplee métodos rápidos de tinción18,22; b) cuando se ha utilizado radios-copia para una mejor localización de la lesión16,20,23; y c) cuando el diámetro del tu-mor es mayor de 2 cm15,20. Estas técnicas, a pesar de que prolongan el tiempo dela FB, no añaden a la exploración un riesgo significativo, con excepción de la biop-sia transbronquial que, incluso en equipos experimentados, puede ocasionar he-moptisis en un 3,7%, y neumotórax hasta en un 5,5% de los pacientes22.La punción-aspiración pulmonar percutánea es, probablemente, la técnica diagnósti-ca más utilizada en los tumores periféricos, ya que su rentabilidad supera habi-tualmente el 90%, incluyendo lesiones menores de 2 cm de diámetro (tablaII)22,24,25. El control radioscópico es más simple, asequible y barato, aunque en le-siones pequeñas, difícilmente visibles o cavitadas, es preferible el control median-


te TAC por su mayor seguridad y fiabilidad para conocer la posición de la agujacon respecto a la lesión25. Dicha aguja suele ser fina (20-22 G), suficiente para al-canzar un diagnóstico citológico del CB con la menor morbilidad posible. Lacomplicación más frecuente es el neumotórax, que se produce en un 12-30% delos casos22,25,29, porcentaje que se relaciona fundamentalmente con el número depases precisos para obtener material valorable y la coexistencia de enfermedad pul-monar obstructiva crónica en el paciente29. Necesitan drenaje torácico entre un 3y un 15% de los casos22,25. La hemoptisis es infrecuente y de escasa cuantía, peropuede ser grave en pacientes con diátesis hemorrágica22,25,29.El diagnóstico del CB realizado con las técnicas comentadas puede considerarse,en general, fiable, ya que la concordancia citología/histología se halla entre el 65y el 92%, y la existente entre las piezas de biopsia y las quirúrgicas, entre el 62 yel 95% de los casos12,16. Si se clasifican según la estirpe en sólo dos grupos (mi-crocítico y no microcítico), las biopsias obtenidas mediante FB dan lugar a erro-res diagnósticos en menos del 10% de los casos30.Ocasionalmente, podremos obtener material citohistológico para el diagnóstico apartir de algún foco metastásico fácilmente accesible.Es posible que en algunos casos no consigamos diagnosticar el CB con las técni-cas referidas previamente, por lo que nos veremos obligados a indicar alguno delos procedimientos quirúrgicos habituales: mediastinoscopia, mediastinotomía,toracoscopia o incluso la toracotomía.

Caracterización biológica del carcinoma broncogénicoEntre los factores dependientes del tumor, el valor pronóstico y terapéutico de laestirpe histológica y del estadio (clasificación TNM) están fuera de duda. Sin em-bargo, hay pacientes que, aun compartiendo exactamente los mismos valores de ta-les parámetros, presentan respuestas al tratamiento y tiempos de supervivencia muydiferentes, por lo que ha de haber otros factores que expliquen esta heterogenei-dad31.

Factores biológicos y molecularesEn años recientes, se ha avanzado mucho en el conocimiento de los rasgos gené-ticos y biológicos del CB, algunos de los cuales han demostrado poseer valorpronóstico independiente en análisis multivariante, como la activación de proto-oncogenes (K-ras), la pérdida de expresión de los antígenos de los grupos san-guíneos en las células tumorales, algunos marcadores de proliferación celular(proporción de células en fase S, etc.) o la formación aumentada de microvasospor parte del tumor (neoangiogénesis). Otros, como la alteración de la función dealgunos genes supresores (p-53), los cambios morfológicos de los núcleos celula-res, la presencia de marcadores de diferenciación neuroendocrina, o la posibili-dad de establecer líneas celulares en cultivo, etc., pueden tener también significa-do pronóstico31,32.Sin embargo, la identificación de estas características biológicas requiere el usode técnicas costosas o sofisticadas en la mayoría de los casos y, en el momento ac-


tual, ninguna parte puede considerarse como estándar en la selección de pacien-tes con vistas al tratamiento32.

Marcadores tumorales séricosAdemás del clásico antígeno carcinoembrionario (CEA), han sido muchos losmarcadores analizados, especialmente en la última década: algunos, como laenolasa neuroespecífica (NSE), la fracción B-B de la creatincinasa (CK-BB),las moléculas de adhesión de la membrana celular o diversas hormonas hipo-fisarias, se asocian preferentemente a la estirpe microcítica, mientras queotros, como los antígenos del carcinoma escamoso (SCC Ag y CYFRA 21.1),lo hacen con el epidermoide, o los antígenos del grupo de los carbohidratos(CA-125, CA-19.9, etc.), con el adenocarcinoma y el carcinoma de célulasgrandes33-35.En general, los puntos de corte que proporcionan alta especificidad (mayor del90-95%) se corresponden con una sensibilidad media o baja. Por tanto, de cara aldiagnóstico sólo tienen un moderado valor orientativo y no pueden recomendar-se para uso clínico rutinario33,34.Muchos de estos marcadores guardan relación con el grado de extensión y, por tan-to, tienen significado pronóstico, pero pocas veces esta información pronóstica es in-dependiente de la que se deriva de la clasificación TNM y del estado general36. Enlos CB no microcíticos, los marcadores a los que actualmente se atribuye mayor va-lor pronóstico son el antígeno polipeptídico tisular (TPA) y el antígeno carbohidrato125 (CA 125). En la estirpe microcítica, la NSE sí ha demostrado valor pronóstico in-dependiente y también puede ayudar a evaluar la respuesta al tratamiento poliqui-mioterápico37,38.

Cribado poblacional de carcinoma broncogénicoDada la elevada incidencia del CB, desde la década de los 50 se han llevado a ca-bo numerosos programas y ensayos de screening o cribado poblacional en indivi-duos de alto riesgo (varones adultos muy fumadores), mediante la realización pe-riódica de radiografía de tórax y/o citología de esputo39,40. Así se ha podido diag-nosticar una alta proporción de casos en estadios iniciales y se ha obtenido unatasa de resecabilidad elevada, pero no se ha demostrado una clara mejoría de lasupervivencia al comparar los casos sometidos a las pruebas de cribado con los delgrupo control39. Sin embargo, el análisis de estos ensayos es complejo y todavíahay cierta controversia sobre la interpretación de los resultados; recientemente seha sugerido que, sobre la base de estos programas efectuados en EE.UU. en losaños 70-80, un examen radiológico anual en población de riesgo podría reducirsustancialmente la mortalidad por CB40.En cualquier caso, aunque actualmente no disponemos de datos definitivos que jus-tifiquen la recomendación de campañas de detección precoz en población de riesgoasintomática, pensamos que en nuestro país, en general, sería aconsejable la realiza-ción de una radiografía de tórax a cualquier varón adulto fumador que consulte porsíntomas respiratorios.


Clasificación TNMNormas generalesLa clasificación de la extensión anatómica del carcinoma broncogénico, derivadade la evaluación de parámetros ligados al tumor (T), a las adenopatías regionales(N) y a las metástasis (M) es, junto con la clasificación de estirpes histológicas, elsistema que más se utiliza para la planificación terapéutica y para la estimaciónpronóstica.Todas las posibles y múltiples combinaciones de situaciones relacionadas con elCB son agrupadas bajo diferentes epígrafes T, N o M dependiendo de su pronós-tico similar o de la pauta terapéutica más homogénea y adecuada. Estos funda-mentos científicos facilitan la aceptabilidad de los médicos para la utilización deestas clasificaciones en la práctica clínica, con el fin de informar a los pacientes ypara tomar decisiones, además de normalizar la comunicación en la comunidadcientífica.Aunque el objetivo es alcanzar la máxima precisión clasificatoria, también es con-veniente presentar una oferta limitada de apartados a fin de favorecer su cumpli-miento real. El equilibrio entre una clasificación precisa y que, a la vez, sea fácil-mente manejable exige ciertos compromisos a la hora de decidir clasificacionestumorales TNM.La clasificación TNM del CB está unificada internacionalmente desde hace 10años41, y desde entonces es seguida por todas las sociedades científicas en el mun-do, entre ellas la SEPAR1. Sin embargo, esa clasificación debe mejorarse y com-pletarse. Dentro de algunas categorías, coexisten situaciones dispares desde elpunto de vista pronóstico (estadio III-A)42. Además, la clasificación TNM expli-ca una parte de la variabilidad pronóstica pero, por desgracia, es bastante defi-ciente e imprecisa, aun en los estadios iniciales43; por ello, la clasificación anató-mica del CB (clasificación TNM) deberá, en el futuro, completarse con otro tipode parámetros clínicos, biológicos y otros para producir una estadificación máscorrecta para los objetivos de la planificación terapéutica y de la estimaciónpronóstica44.

Descripción de la clasificación TNMEn la tabla III se detallan los criterios clasificatorios de cada apartado de la clasi-ficación TNM, vigente desde 19861,41 con pequeñas modificaciones efectuadasen años posteriores3,4. Una clasificación Tx, Nx o Mx no significa una estadifica-ción incorrecta; puede no ser necesario, ni útil para el paciente, proseguir ciertosestudios si hay evidencia de clasificación suficiente para tomar decisiones; porejemplo, en la práctica clínica, en un 43% de los pacientes con CB no microcíti-co se consideró que el TNM clínico fue dudoso o no realizable42.

Descripción de los estadiosLas múltiples combinaciones entre los diferentes apartados de cada categoría T,N o M se agrupan en unos pocos estadios dependiendo de su pronóstico más o


menos similar y de su posible pauta terapéutica. En la tabla IV se detalla la clasi-ficación de los 7 estadios posibles, también vigentes desde 19861,3,4,41. Por defi-nición, Tis es N0 M0, aunque estos últimos no se estudien específicamente5.Hay que subrayar que este sistema TNM-estadios es válido tanto para los CB deestirpes no microcíticas como para los CB microcíticos. A pesar de la controver-

TABLA III. CLASIFICACIÓN TNM

CATEGORÍA T (TUMOR PRIMARIO)TX No se puede valorar el tumor primario, o hay tumor demostrado por la presencia decélulas malignas en el esputo o lavados bronquiales, pero no visualizado por técnicas deimagen o broncoscopiaT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situT1 Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral, y

sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar1T2 Tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión:

– Más de 3 cm en su diámetro mayor– Afecta al bronquio principal a 2 cm o más de la carina principal– Invade la pleural visceral– Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar,

pero no afecta a un pulmón enteroT3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de lo siguiente: pared

torácica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, la pleura mediastínica opericardio parietal; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carinaprincipal1 pero sin afectación de la misma; o atelectasia o neumonitis obstructiva aso-ciada del pulmón entero

T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, co-razón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina; o tumor con un derra-me pleural maligno2

CATEGORÍA N (GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES)NX No se pueden valorar los ganglios regionalesN0 Sin metástasis ganglionares regionalesN1 Metástasis en los ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales, incluyendo la ex-

tensión directaN2 Metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarínicosN3 Metástasis en los ganglios mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales,

escalénicos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales)CATEGORÍA M (METÁSTASIS A DISTANCIA)MX No se puede valorar la presencia de metástasis a distanciaM0 Sin metástasis a distanciaM1 Metástasis a distancia1También se clasifica como T1 al infrecuente tumor superficial, de cualquier tamaño, con el componente invasivo li-mitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal.2La mayoría de los derrames pleurales asociados con el carcinoma broncogénico se deben al tumor. Sin embargo, hayalgunos pacientes en quienes múltiples estudios citopatológicos del líquido pleural son negativos para tumor, el lí-quido no es hemático y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame no se re-laciona con el tumor se debería excluir el derrame como un elemento de clasificación, y el paciente debería ser esta-dificado como T1, T2 o T3.


sia sobre la utilidad de seguir ese criterio o utilizar una clasificación dicotómica(enfermedad localizada/extendida)2,5 para el CB microcítico, a efectos pronósti-cos puede ser de más utilidad mantener la clasificación TNM5. La enfermedadlocalizada incluye los estadios I hasta el III-B; la afectación neoplásica pericárdi-ca, junto con el estadio IV, componen la denominada enfermedad extendida.En general, si existe duda sobre la correcta categoría TNM o de estadio en un pa-ciente concreto se debe referir la menos avanzada.

Mapa de adenopatías intratorácicasEn el momento actual existen dos clasificaciones de las áreas adenopáticas intra-torácicas. La defendida por la American Thoracic Society y el Lung CancerStudy Group, que fue la asumida en 1986 por el Grupo de Trabajo de SEPAR1.La otra clasificación, defendida por la American Joint Committee on Cancer, esla propuesta por la Japan Lung Cancer Society. Dada la ausencia de razones su-ficientes para modificar la pauta defendida por SEPAR desde 1986, se mantienela enunciada entonces.

Otras normas clasificatoriasCuando se clasifica un paciente o un grupo de pacientes con el sistema TNM-estadios, es necesario calificar el momento clasificatorio. Si la clasificación se ba-sa en toda la evidencia disponible antes del tratamiento definitivo se denominaclasificación clínica y debe codificarse como TNMc; para alcanzar esta clasifica-ción puede utilizarse toda la información, inclusive la obtenida por métodosquirúrgicos (mediastinoscopia, biopsia de adenopatías periféricas, etc.). La cla-sificación quirúrgica, TNMq, poco utilizada actualmente, usa la información clí-nica y la obtenida por los hallazgos macroscópicos en la toracotomía2 (puedeincluir biopsias, pero no el examen anatomopatológico de la pieza resecada); en

TABLA IV. CLASIFICACIÓN DE ESTADIOS

Oculto Tx N0 M0Estadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0

T2 N0 M0Estadio II T1 N1 M0

T2 N1 M0Estadio IIIA T1 N2 M0

T2 N2 M0T3 N0 M0T3 N1 M0T3 N2 M0

Estadio IIIB Cualquier T N3 M0T4 Cualquier N M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1


la actualidad, ni la UICC ni la AJCC la consideran. La clasificación patológica,TNMp, incluye los datos de la clasificación clínica y la obtenida por la toraco-tomía con el análisis anatomopatológico de la pieza extirpada. Las dos clasifi-caciones (clínica, patológica) son necesarias, si posibles, en todos los registrosde cada paciente para evaluar la exactitud de la clasificación TNMc, para laelección terapéutica con la información clínica y para la información pronósti-ca con la patológica (TNMp).Otras clasificaciones posibles son las de tumor recidivante o de retratamiento (TNMr),la autópsica (TNMa) o la presencia de múltiples tumores primarios (TNM[m]).Como otros descriptores opcionales estarían la evaluación de la invasión linfática(L) y la venosa (V), o la clasificación de tumor residual (R) tras tratamiento (tabla V).También se ha considerado la utilización de un factor de certeza (C), que evaluaría,fundamentalmente para la clasificación clínica, el grado de seguridad clasificato-ria dependiendo de la evidencia alcanzada con el método diagnóstico utilizado; elgrado de certeza podría variar entre métodos sencillos como la palpación (C1)hasta la evidencia por autopsia (C5). Esta graduación es difícil de efectuar con unaescala que sea válida y reproducible para todas las condiciones clínicas en todoslos centros de estudio. Sin embargo, el concepto que defiende (evaluar la consis-tencia de la estadificación) es importante y algún tipo de mención, aunque narra-tiva, debería efectuarse; por ejemplo, en la estadificación N2c, si se alcanza pormétodos de imagen o citohistológicos.

Situaciones especialesEl sistema internacional TNM-estadios de 1986 ofrece soluciones para la co-rrecta estadificación de la mayoría de las situaciones clínicas del CB. Sin embar-go, algunos contenidos no están claramente definidos o existe ausencia de clasifi-cación para ciertos problemas.

TABLA V. CLASIFICACIÓN DE INVASIÓN LINFÁTICA, DE INVASIÓN VENOSA Y DE TUMOR RESIDUAL

LinfáticaLx: No puede evaluarseL0: AusenteL1: Presente

VenosaVx: No puede evaluarseV0: AusenteV1: Presente microscópicamenteV2: Presente macroscópicamente

Tumor residualRx: No puede evaluarseR0: AusenteR1: Presente microscópicamenteR2: Presente macroscópicamente


En la citada clasificación de 1986 se indica que la afectación de grandes vasos se cali-fica como T4; se considera bajo ese epígrafe la aorta, las venas cavas, el tronco dela arteria pulmonar y los segmentos intrapericárdicos de las arterias pulmonares(derecha o izquierda) y de las venas superiores e inferiores (derechas o izquier-das)3,5,45.La afectación del nervio frénico se considera T33,5,45.La parálisis de cuerda vocal secundaria a invasión del nervio recurrente, la obs-trucción de la vena cava, la compresión traqueal o la esofágica deben ser clasificadascomo T43,5,45; si el tumor primario es periférico y no está claramente relacio-nado con ninguna de las afecciones previas, entonces lo apropiado es la clasifi-cación ganglionar regional de acuerdo con las normas establecidas de laterali-dad (N2, N3)3.La afectación pericárdica directa de la hoja parietal se clasificaría como T3; si es delpericardio visceral, como T45. La presencia de derrame pericárdico se clasificaigual que el derrame pleural5.Si se detecta un foco tumoral en la pleura visceral o parietal sin continuidad con la in-vasión pleural directa de la neoplasia original, debe clasificarse como T43,45. Si esefoco tumoral discontinuo con el tumor original está por fuera de la pleura parietal (en pa-red costal o en diafragma), se calificaría como M13,45.El tumor del sulcus superior se clasifica como T341 cuando afecta a la costilla, mús-culo intercostal, cadena simpática, ganglio estrellado o a la parte más baja del ple-xo braquial2; cuando afecta al cuerpo vertebral o se extiende al agujero neural sedebería clasificar como T43; si presenta síndrome de Horner, dolor a nivel C8-D1, atrofia de la musculatura de la mano, o afectación de los vasos subclavios ode las porciones más profundas del plexo braquial, hay autores que defienden laaplicación, en estas situaciones, de la categoría T42.En la práctica clínica pueden encontrarse varios focos tumorales pulmonares uni obilaterales. En caso que de reúnan criterios para ser diagnosticados de CB sincró-nicos, debe efectuarse una estadificación por separado, clasificando el T más altoy señalando el carácter múltiple (por ejemplo: T2 [m]) o el número de tumoresmúltiples (por ejemplo: T2 [5])45, si son unilaterales5; si son bilaterales, cada tu-mor se clasifica independientemente45.En tumores bilaterales de carácter indeterminado, uno de ellos debe ser calificadosegún los apartados clasificatorios T y el otro como M145.En nódulos tumorales macroscópicos superiores a 3 mm que están ubicados en eltejido conectivo de la zona de drenaje linfática de un tumor primario, sin evidenciahistológica de tejido linfático residual, se debe clasificar N13,5.La presencia de foco(s) tumoral(es) múltiple(s) unilateral(es) con el tumor original(descartado CB sincrónico o afectación linfática45) produce, en general, el ascen-so de una categoría en la clasificación T del tumor original; si todos los nódulosasientan en el mismo lóbulo, todos son igual o inferiores a 3 cm en su diámetromayor y no hay afectación pleural ni del bronquio principal, la clasificación finalsería T245; si todos los nódulos están en el mismo lóbulo y no cumplen la condi-ción previa, el grado T se eleva una categoría (de T2 a T3, o de T3 a T4)3,5,45; siel/los foco(s) tumoral(es) asienta/n en otro lóbulo diferente, aunque homolateralal tumor original, se debe clasificar como T43,5,45.


Finalmente, en el carcinoma bronquioloalveolar con presentación solitaria se aplicanlas normas clasificatorias generales; en caso de que sea multicéntrico unilateral seclasifica como Tx2,46; si la afectación es bilateral como M12.

Métodos de clasificaciónDesde la última normativa oficial de la SEPAR sobre nomenclatura y clasificaciónde carcinoma broncogénico (1986) se han desarrollado nuevos métodos diagnós-ticos para la estadificación tumoral pero, en relación a las recomendaciones sobresu utilización, se mantiene la misma prudencia que entonces.Los numerosos procedimientos existentes, la mayoría como métodos de imagen(radiológicos, isotópicos), deben ser utilizados dependiendo de la consideraciónde diferentes componentes de decisión.La primera observación que hay que efectuar está relacionada con el objetivoglobal; si se trata de una decisión asistencial individualizada o dentro de un pro-tocolo de investigación clínica (por ejemplo, un ensayo clínico); en esta segun-da opción puede estar justificado efectuar ciertas exploraciones de forma sis-temática.Otro componente de decisión depende de la accesibilidad real que existe al mé-todo diagnóstico, así como del rendimiento conocido (sensibilidad, especificidad)que sea suficientemente válido para la aplicabilidad clínica47,48 en diferentes pre-valencias de la situación clínica a evaluar.En la decisión sobre la utilización de pruebas diagnósticas de la estadificación tu-moral es básica la estimación de la probabilidad pre-prueba de la situación clíni-ca que se desea investigar; así, la sospecha clínica es un componente de decisiónprincipal en la búsqueda de metástasis a distancia.Finalmente, un componente de decisión crítico es la consideración sobre las po-sibilidades y probabilidades de que los diferentes resultados de la prueba diagnós-tica en cuestión modifiquen las decisiones sobre el manejo de la enfermedad y so-bre sus resultados finales (diferente pronóstico, diferente calidad de vida). Paraello es fundamental concretar el objetivo que se quiere investigar, conocer los re-sultados esperables y el abanico de posibilidades de las decisiones finales; porejemplo, la solicitud de una tomografía axial computarizada torácica para el estu-dio de la afectación mediastínica puede tener más utilidad para determinar la re-secabilidad que lo contrario; sin embargo, en el estudio de la afectación vertebral,su demostración tiene alto poder resolutivo para asegurar la irresecabilidad.Por ello, aunque existen varias recomendaciones para el uso secuencial de diversaspruebas diagnósticas para la estadificación del CB49,50,51, la principal norma en estecampo es la adopción de una normativa interna en cada centro hospitalario con unaaplicación juiciosa a cada paciente teniendo presente los componentes de decisiónanteriormente descritos.Para el CB no microcítico, ciertas pruebas diagnósticas pueden evaluar tanto el tu-mor original como la extensión anatómica regional; la tomografía axial computa-rizada, la resonancia nuclear magnética o la toracoscopia, serían técnicas apro-piadas para esa evaluación global múltiple. Para el análisis de la evaluación gan-glionar regional y de las metástasis también se han considerado los anticuerpos


monoclonales, la tomografía de emisión de positrones, el antígeno sérico poli-peptídico tisular y la gammagrafía corporal con galio radiactivo.Cuando se intentan evaluar objetivos concretos, para el estudio del tumor original(T), la anamnesis, la exploración física, la radiografía simple de tórax y la broncos-copia nos pueden ofrecer datos sobre la extensión tumoral. Por anamnesis puedeconocerse la presencia de dolor torácico reciente y progresivo que tiene más sen-sibilidad para la determinación de afectación de pared torácica que los métodos deimagen; en la exploración física puede detectarse síndrome de vena cava superior.La presencia de nódulos múltiples, la afectación de pared costal o la presencia dederrame pleural son detectados, entre otras posibilidades, en una radiología sim-ple de tórax. La broncoscopia puede observar parálisis recurrencial o invasión tra-queal, de alto poder clasificatorio. Estas exploraciones, habitualmente imprescin-dibles para el diagnóstico de enfermedad, son útiles, también, para el diagnósticode extensión anatómica.La tomografía axial computarizada puede utilizarse para evaluar la afectación depared torácica; la evidencia detecta que, para unas prevalencias bajas (0,12-0,18)el valor predictivo positivo es bajo (0,63-0,66)52,53, siendo más elevado el valorpredictivo negativo. Para el análisis de la afectación mediastínica, y utilizando di-ferentes criterios radiológicos (presencia-ausencia de plano graso; grado de con-tacto entre el tumor y las estructuras mediastínicas; presencia o ausencia de dis-torsión de las estructuras mediastínicas), nuevamente el valor predictivo positivoes bajo y el negativo elevado (0,93-0,98)53,54. Otras pruebas de imagen para el es-tudio de la extensión del tumor original, como la resonancia nuclear magnética ola ecografía transesofágica, o no han demostrado mayor utilidad que la tomo-grafía axial computarizada, o están en fase de investigación; una excepción puedeser el estudio del tumor del sulcus superior en el que la resonancia puede ser másútil.La certeza exigible para la clasificación de la afectación ganglionar regional puedeconseguirse con la punción-aspiración (transcutánea, transbronquial), la mediasti-noscopia, la mediastinotomía o la toracoscopia. Durante años se ha considerado ala tomografía axial computarizada como un método de selección para la prácticade las pruebas de certeza; para una prevalencia intermedia (0,23-0,30) el valor pre-dictivo negativo de esta técnica radiológica era de 0,8352,55; el juicio clínico sobreel valor del 17% de falsos negativos observados decidirá sobre la necesidad de otraspruebas, o no. En la actualidad, la tomografía de emisión de positrones aparece co-mo una prometedora técnica diagnóstica56,57 pero debe confirmar su utilidad.Finalmente, para el estudio de las metástasis, los métodos diagnósticos deben es-tar dirigidos según los datos clínicos más básicos (clínica cutánea, neurológica,ósea, abdominal, etc.). En ausencia de síntomas o signos específicos de órgano,todos los datos actuales sugieren que no es necesario efectuar una búsqueda in-discriminada de metástasis salvo que exista clínica sistémica (pérdida de peso,anemia, hipercalcemia) o si la extensión tumoral intratorácica es avanzada; en es-tas situaciones puede ser de interés efectuar una búsqueda general de metástasis.Si la estirpe tumoral es adenocarcinoma o carcinoma de células grandes, se su-giere efectuar búsqueda de metástasis cerebral. Estos últimos criterios están sus-


tentados en varios estudios recientes realizados en instituciones aisladas58-62 o porrevisiones críticas de la literatura63-67.Para el CB microcítico, las recomendaciones generales son también válidas; especí-ficamente, para esta estirpe, si el objetivo es la cirugía se deben efectuar todas lasexploraciones en búsqueda de enfermedad metastásica, que incluye la biopsia bi-lateral de la médula ósea; si el objetivo es la clasificación dicotómica entre enfer-medad localizada y enfermedad extendida, se han descrito unos esquemas de ac-ción con utilización secuencial de pruebas muy sencillas68,69; simplemente con laclínica, la radiografía simple de tórax, la LDH y la fosfatasa alcalina, en una cuar-ta parte de los pacientes podría asegurarse que se trata de enfermedad extendidacon un 90% de seguridad. En caso de negatividad de las pruebas previas se de-fiende una utilización secuencial de otras pruebas (TAC cerebral, biopsia cutánea,ecografía abdominal) que permiten afirmar enfermedad extendida entre un 60-80% de los casos sin otras exploraciones.

Métodos de clasificación después del tratamiento de inducciónLa cirugía, ya sea sola o como terapéutica multimodal, continúa siendo actual-mente el mejor tratamiento para el carcinoma broncogénico. De forma es-quemática podemos señalar que hay un grupo de pacientes (estadio I, estadio II)en los que el tratamiento quirúrgico es de elección por presentar enfermedad lo-calizada y existir alta probabilidad de cirugía completa. Hay otro grupo de pa-cientes no susceptibles de tratamiento quirúrgico (estadio IIIB y estadio IV), sal-vo casos excepcionales. Y, por fin, un grupo intermedio (estadio IIIA, N2), en losque la resección es técnicamente posible pero dudosamente eficaz y que puede serrescatado para la cirugía curativa previa quimioterapia, a veces completamente se-cuencial o concurrentemente con radioterapia. Es la llamada terapéutica neoad-yuvante o de inducción.Básicamente los objetivos de esta forma de terapéutica son70-72: aumentar la tasade resecabilidad, disminuir las posibilidades de una cirugía incompleta y tratar laposible enfermedad metastásica subclínica antes del tratamiento quirúrgico.En la mayoría de las ocasiones esta modalidad de tratamiento se realiza en el con-texto de ensayos clínicos en diferentes fases72-77. De sus resultados iniciales sepuede deducir: 1) en el momento actual es una terapéutica presumiblemente vá-lida76, y 2) serán necesarios nuevos estudios que aquilaten múltiples aspectos, co-mo qué pacientes son subsidiarios de este tipo de tratamiento (los resultados enel estadio IIIA, fundamentalmente del subgrupo N2, y, en menor medida, en elestadio IIIB lo avalan)78; de qué forma tratarlos; y cuáles serán los métodos decontrol que valoren su rentabilidad y eficacia real. De momento, independiente-mente de la supervivencia final, debemos contrastar las modificaciones sobre losfactores TNM mediante la reestadificación tras inducción o reevaluación pre-quirúrgica.Con respecto a este último punto, no existe realmente un protocolo consensua-do sobre los métodos que se deben usar en la valoración de la terapéutica de in-ducción, quizá por su aparente obviedad o porque se supone que la reevaluación


debe ser semejante a la realizada antes del tratamiento. Sin embargo, la eficaciade la terapéutica de inducción debe venir dada por el grado de remisión tumoralque, de forma ideal, debería analizarse tanto cualitativa (histología) como cuanti-tativamente (tamaño tumoral). No obstante, la evaluación preoperatoria de lasmodificaciones histopatológicas suele ser difícil si exceptuamos los datos aporta-dos por la broncoscopia. En cambio, los métodos de imagen nos van a permitiruna valoración cuantitativa de la respuesta.En cualquier caso, lo que se persigue es una reestadificación que nos informe dela respuesta a la inducción: completa, parcial, enfermedad estable o progresiva.Sin embargo, esta apreciación de la respuesta está algo sesgada, ya que las defi-niciones que la califican dan más importancia a la evaluación del factor T que alN o al M y, en principio, el principal motivo de la inducción es la existencia deN2. Por otro lado, la eficacia real de la inducción únicamente se podrá determi-nar exactamente tras la cirugía, que sólo se debe contraindicar cuando exista ino-perabilidad funcional u oncológica, o posibilidad clara de cirugía incompleta79.No olvidemos que la terapia de inducción define un tipo de tratamiento citorre-ductor administrado antes de la terapéutica locorregional definitiva80.La valoración de la eficacia de la inducción y la reestadificación se deben realizaral terminar dicha terapéutica, en función, lógicamente, de los diferentes protoco-los. En principio, las pruebas establecidas deben ser las mismas que se utilizan pa-ra la clasificación inicial. Algunos grupos, como el National Cancer Institute ofCanada, Clinical Trials Group (NCIC CTG), evalúan clínica y radiológicamentea estos pacientes hacia la mitad del período de inducción.El factor T es fácilmente evaluable. La radiografía de tórax y la TAC torácica sonunánimemente aceptadas como métodos que no sólo determinan las modificacio-nes del tamaño tumoral, sino también las relacionadas con las estructuras vecinas,como ocurre en pacientes con tumores T3-T4. La broncoscopia siempre se debetomar en consideración, ya que nos informa de la respuesta tanto desde el punto devista macro como microscópico. No obstante, podría evitarse cuando la lesión noasienta a nivel endobronquial o se ha observado progresión de la enfermedad de-tectada por la TAC81.El factor N es más difícil de valorar. Si en la estadificación habitual de un pa-ciente con CB las discrepancias clínico-quirúrgicas-patológicas son importan-tes, en los sometidos a terapéutica de inducción después de realizar mediasti-noscopia se hacen más evidentes. Ginsberg82 es partidario de la remediasti-noscopia no sólo para evaluar el mediastino homolateral, sinofundamentalmente el contralateral, y poder descartar la existencia de enfer-medad N3. También es partidario de la biopsia de las adenopatías supraclavi-culares y de la biopsia de Daniels. Desde un punto de vista técnico, la reme-diastinoscopia ayuda a la realización de la linfadenectomía ulterior83. Sin em-bargo, aunque la exploración instrumental del mediastino sería deseable, larealidad es que casi nadie la practica debido a las dificultades que su realiza-ción conlleva: las adenopatías presentan una reacción fibrótica e inflamatoriaque dificulta su disección, agravada ésta por la mediastinoscopia realizada pre-viamente para la estadificación pretratamiento83. Así pues, en general, la eva-luación mediastínica homo y/o contralateral se suele realizar mediante TAC.


El factor M debe ser sistemáticamente reevaluado; puede haber remisiones a ni-vel T y/o N y aparecer metástasis a distancia. La práctica de TAC craneal, abdo-minal, ecografía del piso supramesocólico y gammagrafía ósea pueden estar indi-cadas en función de la clínica o del tipo histológico del tumor, como en la estadi-ficación pretratamiento, o bien de forma sistemática. En nuestra opinión, convistas a la seguridad de realizar cirugía completa, consideramos que estas explo-raciones se deben realizar sistemáticamente, por lo menos hasta que se tenga unaexperiencia contrastada con esta modalidad de tratamiento.El estado general y la situación funcional pulmonar también deben ser valorados eneste momento. Aunque inicialmente los pacientes que van a ser sometidos a terapéu-tica de inducción deben ser teóricamente operables, la toxicidad de los fármacos uti-lizados, potenciada por la posible asociación de la radioterapia83, puede influir tantosobre el estado general, casi siempre de forma transitoria, como sobre la función. Aeste respecto es necesaria, a la vez que las determinaciones habituales –FVC, FEV1,FEV1/FVC, FEV1pp (FEV1 previsto postoperatorio)–, la práctica sistemática de lostests de difusión, habida cuenta de su sensibilidad para determinar la toxicidad pul-monar posquimioterapia.En razón de lo expuesto, consideramos que no se puede aconsejar un esquema dereestadificación tras la quimio o quimiorradioterapia ya que, inevitablemente, es-taría sujeto a continuos cambios. En estos momentos existe consenso80 respectoa que la terapéutica de inducción en el estadio IIIA, N2 se realice a través de es-tudios en fase III o aprovechando la información por ellos aportada, y, a este res-pecto, existen en la actualidad varios trabajos tanto a nivel internacional como na-cional.

Clasificación patológicaLa clasificación patológica tiene como objetivos valorar los resultados, facilitar elintercambio de información y, fundamentalmente, evaluar la supervivencia.Ello exige la calificación más exacta posible de los factores T, N y M tras la ci-rugía. En general, el factor M en los pacientes que van a ser sometidos a cirugíade exéresis, salvo casos excepcionales (estadios IV quirúrgicos), es M0; y en estasituación, M0c se acepta como M0p, sistemáticamente. En cambio, los factores Ty N podemos y debemos clasificarlos quirúrgicamente lo más correctamente po-sible. La calificación de estos factores exige desde un punto de vista metodológi-co dos requisitos: 1) resección completa del tumor con la posible extensión extrapa-renquimatosa correspondiente en caso de afectación T3 o T4, y 2) evaluación gan-glionar. El abordaje mediastínico para la exéresis de los grupos adenopáticos,estén invadidos o no, es obligado y, por tanto, no debe ser considerado criterio decirugía extendida como se venía haciendo.

Resección tumoral (evaluación del factor T)Su amplitud va a venir determinada, desde un punto de vista oncológico, por sulocalización y extensión locorregional. La exéresis, para ser oncológicamenteaceptable, debe ser anatómica y a distancia de la lesión tumoral. La sección del


bronquio debe pasar por lo menos a 1 cm del tumor y cualquier zona parenqui-matosa o vascular próxima a la lesión debe ser analizada histopatológicamente.Los aspectos que van a definir el factor T, de acuerdo a la clasificación TNM,serán: tamaño y localización tumoral; situación tumoral endobronquial; afecta-ción de la pleura visceral; existencia de nódulos tumorales en el mismo o distin-tos lóbulos del pulmón ipsilateral; extensión a estructuras extrapulmonares; otrosaspectos no funcionales del parénquima.Recientemente, la Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology(ADASP)84 ha recomendado la valoración sistemática de la invasión angiolinfáti-ca y perineural. En estos momentos, este posible factor anatómico no es conside-rado para la calificación del factor T, pero no hay duda de que en un futuro pró-ximo influirá en dicha calificación.

Evaluación ganglionar (evaluación del factor N)La extensión de la enfermedad a los ganglios linfáticos ocurre aproximadamenteen el 50% de los casos intervenidos85,86 y casi nunca esta afectación es por con-tigüidad, sino que corresponde a verdaderas metástasis ganglionares.La afectación linfática puede estar circunscrita a los ganglios intrapulmonares–interlobares, lobares, segmentarios y subsegmentarios–, caso en el cual la afec-tación ganglionar sería N1; a los ganglios mediastínicos homolaterales (afecta-ción N2); o a los linfáticos contralaterales o supraclaviculares (N3).Por otro lado, pese a que determinadas situaciones, en función del tipo histoló-gico, tamaño tumoral, localización, etc., son más susceptibles de presentar afec-tación mediastínica que otras87,88, no existe en la actualidad ningún dato que nosasegure la existencia o no de afectación ganglionar. De la misma forma, tampocoel tamaño ni el aspecto macroscópico de las adenopatías nos permiten asegurar odescartar su infiltración. Es pues obligatorio, desde un punto de vista oncológi-co, la práctica sistemática de esa evaluación ganglionar que debe comprender losganglios intra y broncopulmonares y los mediastínicos.

Adenopatías intrapulmonaresA nivel intrapulmonar, la práctica de una neumonectomía conlleva la exéresis delos ganglios intra y broncopulmonares. En resecciones menores a la neumonec-tomía es obligada la exéresis de los ganglios intercisurales (situados a lo largo deleje vascular arterial), de los ganglios interlobares (localizados en los pedículos dellóbulo –lóbulos en el lado derecho– vecino) y de los hiliares (a nivel de los ele-mentos broncovasculares del hilio). La pleura mediastínica es el elemento limita-dor de este grupo ganglionar. En resecciones segmentarias también deben extir-parse las adenopatías o estaciones intersegmentarias que estén en relación con losterritorios segmentarios correspondientes.


Adenopatías mediastínicas

La existencia de enfermedad ganglionar mediastínica ensombrece el pronóstico y,a pesar de las discrepancias existentes88-93, se ha demostrado que la supervivenciava a depender en cierto modo del número de ganglios y estaciones afectadas, desu localización, así como de su extensión tumoral. Ello hace necesario, no sólo sa-ber si existe enfermedad N2, sino qué enfermedad N2.En la actualidad, existen dos clasificaciones de adenopatías: la propuesta por Na-ruke93 y la de la American Thoracic Society (ATS)94, que, aunque son muy se-mejantes, presentan ligeras diferencias. En la de Naruke, se consideran las ade-nopatías pre y retrotraqueales, que se incluyen en la estación 3. En la clasificaciónde la ATS, se definen con precisión las estaciones paratraqueales bajas de cada la-do, que engloban territorios anatómicos diferentes. Por último, hay diferenciasimportantes en la estación 10: para la ATS, las adenopatías de la estación 10 de-recha son traqueobronquiales y las de la izquierda, peribronquiales; sin embargo,en el mapa de Naruke, ambos grupos ganglionares son hiliares. Desde un puntode vista práctico, la clasificación de la ATS se caracteriza por presentar una grancorrelación anatomorradiológica con la ventaja añadida que ello supone para elcirujano. Ya se ha mencionado con anterioridad que la SEPAR recomendó, através de su Normativa de 1986, la utilización del mapa propuesto por la ATS, yel Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de SEPAR sigue mantenien-do esta recomendación (tabla VI).Desde un punto de vista técnico, la evaluación del mediastino se puede realizarde diversas formas95:1. Biopsia. Se toman fragmentos de una o varias adenopatías, sin intención de ha-cer un muestreo de todas las estaciones ganglionares. Es evidente que, si la biop-sia es negativa, existe la posibilidad de clasificación incorrecta por exploración in-completa. Si la adenopatía no se extirpa, en caso de biopsia positiva, nos encon-traríamos ante una cirugía incompleta. Por tanto, este tipo de evaluación sólo sedebe considerar en las toracotomías exploradoras.2. Exéresis de adenopatías. Consiste en la extirpación de adenopatías de una ovarias estaciones ganglionares, sin intención de extirparlas todas. Dentro deeste apartado se incluye el muestreo ganglionar que debería obtener, al me-nos, una adenopatía por cada estación ganglionar mediastínica del lado inter-venido.3. Disección reglada de mediastino. Es la que se realiza con una radicalidad encami-nada a extirpar todas las adenopatías en todas las estaciones del mediastino del la-do operado, a ser posible en bloque con la grasa circundante, de tal forma que noquede constancia visual ni palpatoria de adenopatías en ese lado del mediastino.La técnica a seguir ha sido descrita por varios autores85,91,96 con pequeñas dife-rencias.4. Disección extendida. Precisa la práctica de una esternotomía media como vía deabordaje complementaria para extirpar adenopatías del mediastino contralateral,una vez realizada la disección reglada del mediastino del lado operado96. Tambiénse puede realizar una esternotomía media como vía de abordaje única para la exé-


resis del carcinoma pulmonar y la realización de la disección reglada del medias-tino bilateralmente.La exéresis de adenopatías o el muestreo ganglionar quizá sea la forma más fre-cuente de evaluación mediastínica, pero, probablemente, no la mejor. Se ha seña-lado que el muestreo ganglionar mediastínico puede ser una técnica incompleta y

TABLA VI. NOMENCLATURA, NUMERACIÓN Y DELIMITACIÓN DE LOS GRUPOS ADENOPÁTICOS SEGÚN THE AMERICAN THORACIC SOCIETY

Se mantienen las letras R y L, de right, derecho, y left, izquierdo, respectivamente, a fin de con-servar la nomenclatura originalGGrruuppoo ppaarraattrraaqquueeaall ssuuppeerriioorr ddeerreecchhoo ((22RR))Adenopatías a la derecha de la línea media de la tráquea, entre la intersección del margencaudal de la arteria innominada con la tráquea y el ápex del pulmón. Incluyen adenopatías me-diastínicas derechas más altasGGrruuppoo ppaarraattrraaqquueeaall ssuuppeerriioorr iizzqquuiieerrddoo ((22LL))Adenopatías a la izquierda de la línea media de la tráquea, entre el borde superior del arcoaórtico y el ápex del pulmón, que incluyen las adenopatías mediastínicas izquierdas más altasGGrruuppoo ppaarraattrraaqquueeaall iinnffeerriioorr ddeerreecchhoo ((44RR))Adenopatías a la derecha de la línea media de la tráquea entre el borde cefálico de la venaázigos y la intersección del margen caudal de la arteria braquiocefálica con el lado derecho dela tráquea. Incluyen algunas adenopatías pretraqueales y paracavaGGrruuppoo ppaarraattrraaqquueeaall iinnffeerriioorr iizzqquuiieerrddoo ((44LL))Adenopatías a la izquierda de la línea media de la tráquea, entre el punto más superior del ar-co aórtico y el nivel de la carina, medial al ligamento arterioso. Incluye algunas adenopatíaspretraquealesGGrruuppoo aaoorrttooppuullmmoonnaarr ((55))Adenopatías subaórticas y paraórticas, laterales al ligamento arterioso o a la aorta o arteriapulmonar izquierda, proximal a la primera rama de la arteria pulmonar izquierdaGGrruuppoo mmeeddiiaassttíínniiccoo aanntteerriioorr ((66))Adenopatías anteriores a la aorta ascendente o arteria innominada (incluyen algunas adeno-patías pretraqueales y preaórticas)GGrruuppoo ssuubbccaarríínniiccoo ((77))Adenopatías inferiores a la carina traqueal pero no asociadas con los bronquios lobares infe-riores o arterias del pulmónGGrruuppoo ppaarraaeessooffáággiiccoo ((88))Adenopatías dorsales a la pared posterior de la tráquea y a derecha o izquierda de la línea me-dia del esófago (incluye retrotraqueal pero no adenopatías subcarínicas)GGrruuppoo ddeell lliiggaammeennttoo ppuullmmoonnaarr ((99))Adenopatías en el ligamento pulmonar derecho o izquierdoGGrruuppoo ttrraaqquueeoobbrroonnqquuiiaall ddeerreecchhoo ((1100RR))Adenopatías a la derecha de la línea media de la tráquea, desde el nivel del borde superior dela vena ázigos al origen del bronquio del lóbulo superior derechoGGrruuppoo ppeerriibbrroonnqquuiiaall iizzqquuiieerrddoo ((1100LL))Adenopatías a la izquierda de la línea media de la tráquea entre la carina y el bronquio del ló-bulo superior izquierdo y medial al ligamento arteriosoGGrruuppoo iinnttrraappuullmmoonnaarr ((1111))Adenopatías, derechas o izquierdas, distales al bronquio principal o carina secundaria (inclu-yen adenopatías interlobares, lobares y segmentarias)


por tanto dar lugar a errores de estadificación43. Goldstraw97 considera más o me-nos indiferente uno u otro método, ya que quizá responden a puntos de vista di-ferentes: la resección en bloque como parte del tratamiento del carcinoma bron-cogénico para unos, el muestreo como elemento de evaluación peroperatoria paraotros. Un reciente estudio98 señala que la linfadenectomía reglada no es requisitoindispensable para la clasificación Np, pero también refiere que se ha encontradoun significativo incremento de afectación ganglionar a distintos niveles (estacio-nes) con la linfadenectomía reglada, en comparación con el muestreo, con la co-rrespondiente trascendencia pronóstica que conlleva. No obstante, en cualquiercaso, es obligado, como recomienda la UICC6, el estudio histopatológico de almenos seis ganglios mediastínicos para poder considerar, en el caso de que seannegativos, un tumor como N0p. Por nuestra parte, consideramos que la disecciónreglada del mediastino es la mejor técnica para asegurar una perfecta estadificacióndel factor N y permitir, a la vez, la posibilidad de una cirugía completa.

Clasificación de la cirugíaDesde 1986, los cirujanos torácicos españoles venían clasificando la cirugía segúnla Normativa del Grupo de Trabajo SEPAR sobre nomenclatura y clasificacióndel carcinoma broncogénico1.Es evidente que, durante todos estos años, esta normativa ha demostrado su utili-dad homogeneizando nuestra actividad quirúrgica y ahormando la información dela misma. No obstante, existen ciertos problemas que el paso del tiempo ha ido ha-ciendo evidentes. La clasificación que se propuso es prolija y algunos tipos de ci-rugía, como la citorreductora, ya no se practican. Oncológicamente, algunas defi-niciones podían inducir a error, como la de cirugía estándar presuntamente cura-tiva. También se consideraba como cirugía extendida la exéresis de las adenopatíasmediastínicas. Esa clasificación intentaba conjugar conceptos oncológicos (com-pleta-incompleta) con técnicas quirúrgicas (estándar, extendida), no siempre per-fectamente definidas.

Clasificación oncológicaLa clasificación oncológica califica una situación que tiene un valor pronóstico dela misma manera que el TNMp; es decir, informa sobre la posible supervivencia.Desde este punto de vista, la cirugía puede ser, básicamente, completa o radical, oincompleta. De hecho, la cirugía estará indicada cuando pueda ser completa99 y ca-da día es más frecuente referirse a los resultados de la cirugía en función de su ra-dicalidad o no. Es, pues, necesario definir las situaciones en las que una cirugía de-be ser o no considerada completa. A este respecto, apenas existen referencias que lodeterminen: desde el punto de vista oncológico, la resección completa debe asegu-rar que no existe enfermedad residual. Mountain100,101 considera que la cirugía de-be valorarse como resección aparentemente completa cuando cumple los siguientesrequisitos: 1) a juicio del cirujano, todo el tejido enfermo conocido ha sido total-mente resecado; 2) los márgenes proximales de la resección están microscópica-mente libres de tumor y no hay enfermedad intratorácica microscópica, y 3) todas


las adenopatías regionales intrapulmonares, hiliares y mediastínicas, incluyendo lassubcarínicas y superiores a la carina, han sido muestreadas y analizadas anatomopa-tológicamente y la adenopatía más craneal disecada está libre de tumor. De hecho,en función de esta prudente calificación (aparentemente completa), forma tres gru-pos de pacientes: con cirugía definitiva curativa, definitiva con alta probabilidad derecidiva y paliativa con enfermedad residual100.El Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico SEPAR (GCCB-SEPAR)95

decidió modificar la clasificación de la cirugía en febrero de 1994 desdoblándolaen una eminentemente técnica y otra oncológica que adopta, en cierto modo, lasdefiniciones de la Japan Lung Cancer Society y agrupa en cinco apartados:1. Cirugía diagnóstica. Su frecuencia es anecdótica. Precisa desconocimiento previodel diagnóstico y ausencia de cualquier tipo de resección con fines terapéuticos.2. Toracotomía exploradora. Para calificar una cirugía como exploradora es necesa-rio el conocimiento previo del diagnóstico y ausencia de resección pulmonar confines terapéuticos por causa oncológica o funcional.3. Cirugía completa. En su sentido más restrictivo precisa todas estas condiciones:límites de resección libres de tumor (comprobado microscópicamente); linfade-nectomía mediastínica reglada; ausencia de infiltración adenopática periganglio-nar; adenopatías más distales libres de tumor.4. Cirugía incompleta. La cirugía se clasificará como incompleta cuando exista al-guna de estas circunstancias: márgenes de resección afectos de tumor; infiltraciónperitumoral de las adenopatías mediastínicas; biopsia de adenopatías positiva sinexéresis de las mismas; derrame pleural positivo con afectación pleural.5. Cirugía presuntamente incompleta. Precisa: límites de resección libres de tumory ausencia de linfadenectomía reglada; o permanencia local de formaciones gan-glionares con biopsia negativa; o adenopatías más distales positivas cuando se harealizado una linfadenectomía reglada; o derrame pleural positivo sin afectaciónpleural tumoral.Este último grupo de cirugía presuntamente incompleta califica situaciones in-termedias entre la cirugía completa e incompleta en función de dos aspectos cla-ramente diferenciados: 1) ausencia de datos que permitan determinar una clasifi-cación TNMp con seguridad y, por tanto, hay posibilidad de cirugía incompleta,como ocurre cuando no se practica linfadenectomía reglada y/o existe perma-nencia local de formaciones ganglionares con biopsia negativa, y 2) existencia deinfiltración de territorios cuya exéresis no permita asegurar ausencia de enferme-dad residual, porque la extensión local induzca a sospechar enfermedad extendi-da subclínica. Esta situación se puede presentar cuando las adenopatías más dis-tales están invadidas.El derrame pleural maligno sin afectación pleural, como se ha señalado en diversasocasiones102,103, supone una situación anatomopatológica distinta al más frecuentederrame pleural maligno con afectación pleural, ya que la aparición de citología po-sitiva sin afectación pleural se puede dar por descamación de tumores periféricos,adenopatías o por descamación linfática retrógrada en tumores malignos intrapa-renquimatosos. Teóricamente dichas células no tienen capacidad de anidamiento nide provocar metástasis a nivel pleural, de forma semejante a lo que ocurre en el ár-bol traqueobronquial. La evaluación de la supervivencia permitirá aclarar, indepen-


dientemente de su consideración con respecto al factor T, la licitud y calificación dela cirugía en estos pacientes.Por otro lado, recientes estudios104,105 señalan la frecuente recidiva locorregionalen pacientes sometidos a resecciones atípicas (wedge resections), que parece debersea infiltración linfática peritumoral o intersegmentaria. Por este motivo, quizá, estetipo de resecciones debería ser incluido como cirugía presuntamente incompleta.En cualquier caso, el estudio ulterior de la supervivencia de los diferentes sub-grupos englobados en este apartado de cirugía presuntamente incompleta nospermitirá asistir a modificaciones que maticen esta rigurosa clasificación.

Clasificación técnica (quirúrgica)La clasificación técnica es necesaria porque el tipo de exéresis influye sobre lamorbimortalidad, la función y la calidad de vida.1. Cirugía estándar. Comprende las resecciones anatómicas –neumonectomía, bi-lobectomía, lobectomía y segmentectomía– y la resección en cuña, junto con lalinfadenectomía mediastínica.2. Cirugía extendida. Cuando se resecan estructuras extrapulmonares, ya sea totalo parcialmente.

Conclusiones1. Ante la presencia de síntomas o signos de sospecha, la radiografía de tórax esla exploración que más nos ayudará a dirigir el resto de pruebas diagnósticas.2. En tumores centrales, la fibrobroncoscopia, con todas sus técnicas asocia-das, es la exploración que con mayor probabilidad nos dará el diagnóstico ci-tohistológico. En tumores periféricos de tamaño pequeño, no diagnosticadospor otros medios, será la punción transparietal con aguja fina la mejor técnicadiagnóstica.3. En el momento actual, no puede recomendarse la determinación sistemática demarcadores tumorales para la evaluación del carcinoma broncogénico, aunquepueden ser de ayuda en situaciones o casos concretos.4. La clasificación TNM continúa siendo el sistema más utilizado para planificar eltratamiento y estimar el pronóstico. Aunque se admite que esta clasificación puedeverse complementada con otros factores (biológicos, clínicos, etc.), todavía ningu-no de éstos puede considerarse estándar y su determinación exige disponer de téc-nicas complejas o laboriosas.5. En sentido estricto, la administración de tratamiento de inducción en el carci-noma no microcítico debería realizarse en el seno de ensayos clínicos, que defi-nan, de forma protocolizada, las pruebas complementarias a realizar, antes y des-pués de la inducción, para valorar la respuesta y establecer la indicación quirúr-gica. De no ser así, se recomienda que las pruebas que se realicen para lavaloración tumoral postinducción tengan el objetivo de poder asegurar, dentro delo posible, que la resección que se vaya a realizar sea completa.


6. La clasificación patológica es, en vida del paciente, la más precisa. Para poderdefinirla bien, es importante que tanto el cirujano torácico como el anatomo-patólogo pongan los medios necesarios para valorar correctamente todos aquellosparámetros que definen el factor T y el N. La disección reglada del mediastinoes la forma recomendada de disección ganglionar por ser la técnica que con ma-yor certeza determina el factor N y la que permite clasificar la cirugía como com-pleta o no.7. Por último, se recomienda clasificar la cirugía atendiendo a factores relacionadoscon la existencia o no de tumor residual y la técnica quirúrgica empleada, ya que losdiversos grados de radicalidad tienen implicaciones pronósticas diferentes.

AddendumEn el momento de concluir el manuscrito de esta Normativa, ha tenido lugar lareunión anual del Comité Internacional TNM de la UICC.Este Grupo de Trabajo de la SEPAR ha podido obtener información sobre algu-nas modificaciones que se han propuesto en la distribución de los estadios que, deconcretarse, entrarían en vigor a partir de 1977.Los cambios propuestos están en la línea de subdividir los estadios I y II en for-ma parecida a como se subdividió el estadio III en su momento, atendiendo a lasdiferentes supervivencias de los subgrupos TNM que los componen, y a la rede-finición del estadio III-A, cuyos subgrupos tienen pronósticos diversos, tal comose ha ido haciendo evidente en esta última década.

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Normativa SEPAR, 21.

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