Normas para Apresentação de Casos Clínicos em Geriatria

Prof. Edgar Nunes de Moraes

Núcleo de Geriatria e Gerontologia do HC-UFMG

Centro de Referência do Idoso Prof. Caio Benjamin Dias / HC-UFMG

Casos Clínicos em GeriatriaModelo para Apresentação dos Casos

1. Identificação2. História clínica3. Atividades de vida diária (AVDs)4. Cognição5. Humor6. Mobilidade / quedas7. Comunicação8. Revisão dos sistemas fisiológicos9. Revisão de medicamentos10. Exame físico11. Exames laboratoriais12. Diagnósticos

1. Diagnóstico Funcional Global2. Diagnóstico Específico / Lista de Problemas

13. Plano de Cuidados

1. Identificação- Iniciais do nome do paciente- Número do registro- Idade- Sexo- Raça- Estado civil- Naturalidade- Escolaridade - Cuidador

2. História Clínica

CASOS A SEREM APRESENTADOS:1. Pacientes assintomáticos – ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO2. Casos de difícil diagnóstico – DIAGNÓSTICO3. Casos onde apesar dos diagnósticos já estabelecidos, a elaboração

de um plano de cuidados é dificultada pelas co-morbidades – PLANO DE CUIDADOS

4. Casos ilustrativos de síndromes geriátricas – CONDUÇÃO DOS CASOS

5. Casos de pronto atendimento e internação hospitalar – URGÊNCIAS EM GERIATRIA

6. Casos de atenção domiciliar e instituição de longa permanência – MODALIDADES DE ATENDIMENTO AO IDOSO

Descrever da maneira mais completa possível, a história clínica do paciente com ênfase na descrição da queixa principal do paciente ou do cuidador.

3. Atividades de Vida Diária (AVD´s)

O NUGG utiliza instrumentos internacionalmente conhecidos para avaliação das AVDs

AVD´s Básicas (Escala de Katz modificada por Likert)

Independente, semi-dependente, dependente incompleto e dependente completo

AVD´s Instrumentais (Lawton-Brody)

Independente, dependente parcial, dependente completo

“O que você gostaria de fazer que não está fazendo?”

“O que o senhor(a) fazia e deixou de fazer?

4. CogniçãoTriagem cognitiva:

Mini-Mental (Folstein, 1975/Brucki,2003)

Lista de Palavras (CERAD)Memória episódicaCurva de aprendizagem

Teste de FigurasMemória episódica e semânticaLinguagem e gnosia

Orientação Temporal Orientação EspacialRegistroAtenção/CálculoEvocaçãoNomearRepetirComando de 3 estágios Ler e executarEscrever a fraseCópia do desenhoTOTAL:

Reconhecer e nomearMemória IncidentalMemória Imediata 1 e 2Recordação após 5 minutos

Escores: 1a, 2a e 3a tentativa Recordação após 5 minutos

4. Cognição

Fluência VerbalLinguagemMemória semânticaFunção executiva

Teste do RelógioMemória semânticaFunção executiva LinguagemPraxiaFunção vísuo-espacial

Animais: Frutas:

Classificação de Shulman:0 – Inabilidade absoluta de representar o relógio

1 – O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização vísuo-espacial grave

2 – Desorganização vísuo-espacial moderada que leva a marcação da hora incorreta, perseveração, confusão direita-esquerda, números faltando, números repetidos, sem ponteiro ou ponteiros em excesso

3 – Distribuição vísuo-espacial correta, com marcação errada da hora

4 – Pequenos erros espaciais, com dígitos e hora corretos

5 – Relógio perfeito, sem erros

4. Cognição

Existe incapacidade cognitiva ?

1. Normal

2. Transtorno Cognitivo Leve

Amnéstico

Não-amnéstico

3. Incapacidade Cognitiva

5. Humor

Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE)

Critérios diagnósticos de depressão DSM IV

Existe distúrbio de humor no paciente?

1. Depressão Maior

2. Transtorno Distímico

3. Depressão Sub-Sindrômica / Transtorno depressivo SOE

4. Mania / Hipomania

6. Mobilidade - QuedasTriagem: Timed Up and Go Test

1. Avaliação QUANTITATIVA

< 10 segundos: NORMAL

< 20 segundos: Provável ausência de distúrbio da marcha (senescência)

≥20 segundos: Presença de distúrbio da marcha

2. Avaliação QUALITATIVA

2.1 História de 2 ou mais quedas no último ano

2.2 Avaliação qualitativa da marcha: Get Up and Go Test

EQUILÍBRIOEquilíbrio assentado  

Levantamento da cadeira  

Equilíbrio imediato ao levantar-se (3 a 5 seg)

Rotação

Sentando-se

LOCOMOÇÃOInício da marcha

Altura do passo

Comprimento do passo

Desvio de curso ou trajeto

Estabilidade do tronco

Distância dos tornozelos

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DO EQUILÍBRIO

Equilíbrio de pé

Equilíbrio com os olhos fechados

Nudge test

Equilíbrio unipodálico

Existe instabilidade postural ou imobilidade?

1. Normal

2. Instabilidade postural

3. Imobilidade: Parcial ou Completa

7. Comunicação

VisãoTriagem: Teste de Snellen

AudiçãoTriagem: Teste do sussurro

Fala / Voz

A capacidade comunicativa do paciente está comprometida ?

8. Revisão dos Sistemas Fisiológicos

- Pele e anexos

- Sistema respiratório

- Sistema circulatório

- Sistema digestivo

- Sistema gênito-urinário

- Sistema endócrino

- Sistema músculo-esquelético

- Sistema nervoso

9. Revisão dos medicamentos

Listar medicamentos em uso pelo paciente

Auto-medicações

Número de medicamentos

Medicações inapropriadas (critérios de Beers)

Interações medicamentosas

Prováveis reações adversas a drogas

10. Exame Físico

Descrever o exame físico do paciente, com ênfase nas alterações observadas pelo examinador

Seguir o mesmo roteiro apresentado na revisão dos sistemas fisiológicos

11. Exames Laboratoriais

Descrever os exames laboratoriais solicitados:

Hemograma

Bioquímica

Hormônios

Sorologia

Rastreamentos

Radiografia de tórax

ECG

TC/RM de crânio

Outros

12. DIAGNÓSTICO

12.1 Diagnóstico Funcional Global

12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas

12.1 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL FUNCIONALIDADE

NÃO SIM

Auto-Cuidado Semi-dependência Dependência

incompleta

Dependência completa ATIVIDADES DE

VIDA DIÁRIA AVD´s Instrumentais Dependência parcial Dependência completa

MOBILIDADE Instabilidade Postural Imoblidade

Parcial Completa

Transtorno Cognitivo Leve

Incapacidade Cognitiva

COGNIÇÃO / HUMOR Depressão

Maior

Transtorno

Distímico

Depressão Sub-

sindrômica

Mania Hipomania

Visão

Audição

COMUNICAÇÃO Fala / Linguagem

Saúde Bucal

Continência Urinária Transitória Permanente Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional

Continência Fecal

Estado Nutricional Sobrepeso Obesidade Subnutrição

Outras Funções

Orgânicas:

Sono Insônia Hipersonia

Lazer

Suporte Familiar

Suporte Social

Interação Social

Segurança Ambiental

12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas

1. Hipertensão arterial sistêmica (HAS)- Primária ou secundária- Lesões de órgão alvo- Fatores de risco- Estágio- Tratamento

2. ICC- Etiologia- Classe funcional (NYHA)- Fração de ejeção e função diastólica

3. Insuficiência coronariana (DAC)- Probabilidade pré-teste (risco de DAC)- Classe funcional (CCS)- Anatomia- Fatores de risco: capacidade < 4 METS, infra ST com carga baixa, infra ST em

múltiplas derivações, ST persistente na fase de recuperação, resposta cronotrópica ou pressórica inadequada, arritmia

4. Fibrilação atrialFA inicialFA crônica (paroxistica, persistente, permanente)Etiologia: primária ou secundáriaRisco de AVC e morte (Framingham)

5. AVCEtiologia: Aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, indeterminado, outrosSíndromes clínicas: lacunar, circulação anterior total ou parcial, circulação posteriorGrau de incapacidade pelo AVC (Rankin)

6. DPOCTabagismo (anos-maço)CVF, VEF1 e VEF1/ CVFClassificação GOLDExacerbações no último ano

12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas

7. Diabetes Tipo 1, tipo 2, secundárioLesões micro e macrovasculares associadas ao DMControle metabólicoTratamento

8. Insuficiência Renal CrônicaEtiologia (proteinúria e hematúria)Função renal – Classificação de acordo com o Cl Cr (1 a 5)AgudizaçãoComorbidades

9. OsteoartriteDorInflamaçãoLimitação de ADM ou deformidade

12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas

10. HipotiroidismoCompensado, descompensadoEtiologia: exógena, endógena (anti-TPO)

11. Incontinência urináriaAguda, crônicaUrgência, esforço, mista, hiperfluxoLimitante

12. Constipação intestinalAuto-induzida: ingestão insuficiente de fibras, inatividade física, contenção voluntária, lesão de nervos do cólon por uso crônico de laxantesFuncionalSecundário a doenças ou medicaçõesIdiopática

12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas

13. Plano de Cuidados

13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças

13.2 Ações Curativas / Paliativas

13.3 Ações Reabilitadoras

13.4 Modalidade de Atendimento

ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SÁUDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS

ATEROSCLEROSE Categoria de risco: □Alto □Moderado □Baixo Risco de Framigham: /10 anos

Dislipidemia : □ sim □ não

Anti-agregação plaquetária: □ sim □ não

IMUNIZAÇÃO Anti-influenza Anti-Pneumocócica Dupla Tipo Adulto Anti-Amaralínica

RASTREAMENTO DE CÃNCER

Cólon-retal Mama Colo de útero Próstata

PREVENÇÃO DE FRATURA

Cálcio / Vitamina D Densitometria óssea □ sim □ não Tratamento de osteoporose □ sim □ não

ATIVIDADE FÍSICA Indicação □ sim □ não Especificar:Tipo de Exercício: □ Aeróbico □ Resistido □ FlexibilidadeFreqüência:

REPOSIÇÃO ESTROGÊNICA

□ sim □ não Especificar:

OUTRAS INTERVENÇÕES

13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças

13.2 Ações Curativas / Paliativas

REABILITAÇÃO FÍSICA Enfermagem

Fisioterapia

Terapia Ocupacional

Fonoaudiologia

Odontologia

REABILITAÇÃO AMBIENTAL

REABILITAÇÃO NUTRICIONAL

REABILITAÇÃO PSICO-SÓCIO-FAMILIAR

Dispositivo de ajuda(órtese/prótese)

Outra:

13.3 Ações Reabilitadoras

13.4 Modalidade de Atendimento