Normal plasenta morfolojisi,Erken gebelik materyalinde örnekleme,

Gebelik yaşı ve ölümden sonraki intervalin tahmini değerlendirmesi

Doç.Dr. Sema ZERGEROĞLU

BLASTOGENEZ

Zigotun tekrarlayan mitoz bölünmeleri ileHücre (blastomer) sayısı hızla artar

Blastomer 12-15 adet olunca morula denir

Morulanın uterusa girmesinden kısa bir süre sonra(fertilizasyondan 4 gün sonra) morula içinde blastositboşluğu (blastosel) oluşur

Blastosist 2 gün uterin salgılar içinde yüzer

Erken blastosist hala zona pellucida ile çevrilidir. Geç blastosistte zona hücreleri dağılmıştır ve embriyon kutbu ile endometrium yüzeyine yuvalanmaya (nidasyon) hazırdır.

Fertilizasyonun 6. günü blastosistendometriyal epitele embriyonik kutbuyla tutunur

Trofoblastlar çoğalır iki tabakaya farklılaşır (7. gün)sitotrofoblastlardan oluşan iç tabaka sinsityotrofoblastlardan oluşan dış tabaka Sinsityotrofoblastlar blastosistin embiryoiçine gömülmesi için maternal dokuları parçalayan enzimler salgılar (8. gün)Embiryoblast 2 katmana ayrılır: epiblast ve hypoblast (ilkel endoderm)(8. 9. gün)

Kan ile dolu lakunalar sinsityotrofoblast içinde görülür (Laküner devre) (9.gün)

Primitif uteroplasental dolaşım kurulur (11-12.gün)

Hypoblast ik hücreler primer yolk sac’ı oluşturmak için orijinal blastocell boşluğuna yönelirler .Amniotik kavite inner cell kitlesi ile sitotrofoblastik tabaka arasında oluşur. Bu tabaka epiblastik hücrelerle döşelidir. (14.gün)

Villüslerin ortaya çıkışı (13-21. gün)

Primary chorionic villi (13-14. gün) Her bir primer villüs gelişmiş plasentanın bir lobunu oluşturur.

Secondary chorionic villi

Fetoplasental kan dolaşımı Primer trofoblastlardan türeyen mezoblastlar

villüslerin stromasını oluşturur. Spiral arterler dallanır düşük rezistanslı hale

geçer

Fetoplasental kan dolaşımı 18. günde stromada, umbilikal kord taslağında

ve embryonun hematopoietik merkezleri etrafında in situ damarlar oluşmaya başlar (angiogenesis)tersiyer villüs

24. gün dolaylarında fetüs kalbi de diferansiyeolarak fetoplasental kan dolaşımı işlemeye başlar

Erken gebelik materyalinde örnekleme,Gebelik yaşı ve ölümden sonraki intervalin tahmini değerlendirmesi

Patolojiye gönderilen en önemli spesmenlerden biri erken abortusmateryalleridir. Bu materyaller kanla karışık küçük doku örnekleri, villöz doku fragmanları fötal doku parçacıkları ile intakt gestasyonal kese şeklinde çeşitlilik gösterdiği gibi tek bir doku örneği de materyali oluşturabilir.

Patolojik analizin amacı bu materyallerin doğru yorumlanmasıyla hem hastaya hem de klinisyene yardımcı olmaktır.

Analizdeki potansiyelhedefler;

Gebeliğin yorumlanması İntrauterin gebeliğin kesinleştirilmesi Görünürde olan ya da şüpheli anomalilerin

sıralanması, Gestasyonal yaşın tahmini, Kaybedilen embriyonal doku ya da fetal

ölümden sonraki intervalin değerlendirilmesi, Gestasyonal trofoblastik hastalığın ekarte

edilmesi.

Düşük MateryaliDüşük Materyali

Gebeliğin Dokümantasyonu

Gebeliğin Dokümantasyonu

Fetus VarlığıFetus Varlığı

Fetal organ Defekti

Fetal organ Defekti

Sıklıkla genetik yada Kromozomal

sendrom

Sıklıkla genetik yada Kromozomal

sendrom

Major AnamoliMajor Anamoli

Kromozomal Anamoli

Kromozomal Anamoli

Gros Anamolimevcut değilGros Anamolimevcut değil

Anneye Bağlı Faktörler

Anneye Bağlı Faktörler

Villus VarlığıVillus Varlığı

Geniş NekrozGeniş Nekroz

Anneye Bağlı Faktörler

Anneye Bağlı Faktörler

Hidropik Villusyada Villöz

Fibrozis

Hidropik Villusyada Villöz

Fibrozis

Embiryo ÖlümüEmbiryo Ölümü

Villöz ödem pseudo

inklüzyonlar

Villöz ödem pseudo

inklüzyonlar

Kromozomal Anamoli

Kromozomal Anamoli

Hidropik Villus ve trofoblastik

proliferasyon

Hidropik Villus ve trofoblastik

proliferasyon

Molar GebelikMolar Gebelik

Villus yok, implantasyonbölgesi veya fetal doku

tam dokümante edilemiyor

Villus yok, implantasyonbölgesi veya fetal doku

tam dokümante edilemiyor

Makroskobik Muayene

İlk trimestr abortus ürünlerinin makroskobikanalizinde; yapılacak ilk iş desidual dokunun, villöz dokunun, embiryo ve fötal dokunun tanımlanmasıdır.

Sıklıkla bu kompanentler birbirleriyle karışık olarak gönderilmiştir. Fakat her komponent dikkatli bakıldığında ayrılabilir. Makroskobik muayenede öncelik fötal dokunun ayrılmasıdır. Bu analiz çeşitli sorulara cevap verebilir.

Embiryo ya da fötal dokunun varlığı? Eğer varsa; embiryo ya da fötus, intakt ve

komplet mi? Embiryo ya da fetusun ölçüleri gestasyonal

yaşın tahminine yardımcı olabilir mi?– Ölçümlerde en iyi yol kalça topuk mesafesi ölçümü,

ayak uzunluğu ölçümü ve ağırlık ölçümünün standart tablolardaki ölçülerle karşılaştırılmasıdır.

Embiryo ya da fötus gross olarak normal görünümde midir?

Majör gelişim anomalisi ya da yarık damak dudak, spina bifida gibi fokal defektler var mı?

Bütün bu özelliklerin muayene edilmesi ve gross özelliklerin raporlanması önemlidir. Detaylı yazılan raporu okuyan kişi fötal doku ile ilgili fikir sahibi olabilmeli.

Non embiryonik dokunun analizi embiryonikdokudan daha zordur. Desidual doku genellikle kesit yüzeyi küçük, düz ince bir tabaka halindedir. Granüler ya da nodüler bir görünüm olabilir.

Desidual doku implantasyon alanını tanımladığı için histolojik analize gönderilmesi önemlidir.

Koriyonik villuslar yumuşak düz papiller yapılar şeklinde olabilir. Villöz doku sıklıkla parlak, düz, ince bir yapıyla, fetal membranlaçevrelenmiştir.

Bazen umblikal kord parçacıkları da gönderilen materyal içerisinde olabilir. Kan kitleleri sıklıkla bulunur.

Genellikle non fetal dokunun makroskobikmuayenesi ilk trimestr düşüklerde gestasyonaltrofoblastik hastalık olguları haricinde diagnoza fazla yardım edemez.

Gestasyonal trofoblastik hastalıkta genişlemiş hidropik yapılar ve vezikül varlığı yardımcıdır.

Spontan abortusların %50 – 60 kadarında kromozomal anomaliler söz konusudur. Spontan abortusların sitogenetik analize gönderilmesi avantaj olurken her spontan abortusun sitogenetik analizi finansal sebeplerden dolayı mümkün olmayabilir. Ancak rekürrent düşüklerde ya da tekrarlayan habitüel abortuslarda sitogenetik yapılabilir.

Gönderilen materyal içerisinde fötal dokunun varlığı plasental mosaizm açısından fikir verebilir. Ancak masere fetusun dezavantajı kültürde üremenin olmamasıdır. Önerilen örnek gönderme şekli masere olmayan fetaldoku ve villöz dokunun birlikte gönderilmesidir. Buradaki temel prensip fetaldokuda üreme olmazsa plasental dokunun analiz edilmesidir

Gross olarak dikkatli bir gözlem hidropikvillusların varlığı ya da yokluğuna göre mol hidatidiform hakkında fikir verebilir.

Hidropik villuslar genellikle her zaman grossolarak molar gebeliği göstermez. Bu vakalarda spesmen flow sitometriye gönderilebilir ya da histolojik analizle korele edilebilir (tek başına histolojik analiz yeterli olmazsa).

Flow sitometri için fixe edilmiş doku ya da parafin blok kullanılır. Spesifik analiz için moleküler testler kullanılabilir.

Bu testler ancak klinik öykü varlığında alışılmamış nadir görülen anomalilerde ve tekrarlayan düşüklerde işe yarayabilir. Bu işlem için fötal doku parçaları ve plasentaldoku -70oC’de liquid nitrojenle muamele edilerek dondurulur.

Bu yolla bağ dokusu, karaciğer dondurulabildiği gibi, korionik villusparçaları ve korionik plate’nin bir kısmı da dondurulur.

Mikroskobik Analize Hazırlama

Terapotik abortuslarda makroskopik anomali yoksa villöz doku ile birlikte bir miktar desidua varlığı işe yarar. (Tek kaset) spontan abortuslarda en az 2 kaset materyal alınmalıdır.

Rekürrent düşüklerde ve habituelabortuslarda intrauterin gebeliğin teşhisinde daha fazla materyal alınmalıdır. Korion villuslarıgöremiyorsak materyalin totali takibe alınmalıdır.

Total anomalinin mevcut olduğu durumlarda anomalili alanlardan örnekler alınmalıdır.

Mikroskopik Muayene

Plesentanın mikroskopik ideal rutin muayenesinde kronik plate’ den intervillöz mesafeye ve daha alttaki bazal plate ye kadar bütün yapıların gözlenebileceği vertikal bir kesit yapılması gerekir.

Bütün yapıların 2. Ve 3. Trimestredüşüklerde kolayca görülmesi mümkünken nadir olsa da 1. Trimesterdüşüklerde tanımlama yapılabilir.

Erken düşük materyallerinde ve küretajlarda bazal plate ile birlikte septalar gibi komşu dokular, Anchoring villuslar kolumnar hücrelerin detaylı görüntüsü her zaman mümkün olmayabilir yada güçtür.Çünkü bazen sadece korionik villuslar izlenmektedir.

Mikroskopik Muayene

Komplet ya da iyi oryantedokularda şu yapılar izlenebilir:

•İntravilloz Mesafe (A)

•Korionik Plate (B)

•Plasental villus (C)

•Immatur intermediate villus(D,E)

•Plasental villus (F)

•Hücre adacıkları (G)

•Bazal Plate (J,M)

•Utera plesantal ven(K)

•Septalar (H)(intervilloz mesafeye uzanır.)

•Anchoring villus, (I)kolumnar hücreleri septuma doğru ya da bazal plate doğru bağlar.

Mikroskopik Muayene

İntervillöz mesafe korionik plate ile bazal tabaka arasındaki boşluktur.Bu alan 13. Haftadan sonra villöz ağaç, korionik villus, hücre adaları septa ve fibrinoid depositleri arasında dolaşan maternal kanı taşır.

Kronik Plate İlk trimesterde amnion yüzeyel olarak

korionik plate ‘e tutunur.Fetal yüzey inkompletmesotel tabaka ile çevrilidir.Zamanla kalın korionik mesoderm ile kaplanır.İntervillozalana uzanır. İntervilloz alan sinsityotrofoblastla çevrilidir.İlerleyen gebelik haftasında fibrionidle dolar.

Fibrinoid asellüler eozinofilik boyanan fibrin benzeri bir materyaldir.

Plasental Villus

Korionik Plate ‘den köken alan ilerleyici ağaç benzeri dallanan intervillöz yüzeye uzanan yapılardır. Villus’un dış yüzeyi direkt olarak maternal plazma yada kanla irtibatlıdır.

Plasental Villus Villöz stroma fetal damarlar bağ dokusu

hücreleri, makrofajlar ve bağ dokusu liflerinden oluşur. Gebeliğin 2. Ayında villözdamarlarda dolaşan kırmızı kan hücreleri nükleus’ludur.

İlk Trimester Düşüklerin Değerlendirilmesi

Doğal Düşükler

Doğal düşük sıklıkla çeşitli klinik gösterimlerle gelir, bunlar şu şekilde tanımlanır:– Düşük Tehdidi-servikal dilatasyon olmadan uterin

kanama– Kaçınılmaz Düşük-servikal dilatasyonlu uterin

kanama– Tamamlanmamış Düşük-embriyonik dokuların

tamamının henüz uterusu terk etmediği durumlar– Habituel Düşük-üç yada daha fazla ardıl doğal düşük

Patolojik değişiklikler, ölümün etiyolojisinden çok fetal ölümün zamanlamasına bağlıdır.

Erken düşüklerde korionik villus sıklıkla hidropikdeğişim ve fibrozis gösterir ve birçok villusdejenere olduğu için trofoblastik bazal zar boyunca sıklıkla kalsifikasyon görülür.

Erken düşük materyallerinde bulunan trofoblastik psödoinklüzyonlar veya invajinasyonlar kromozomal anomalileri gösterir.

Villusdaki hafif hidropik değişim çoğunlukla embriyonik ölümle birlikte görülürken ödemli hidropik villus molargebeliği gösterir.

Normal bir fetüs varlığı daha çok maternal föktörleri düşündürür ancak anomaliler genetik veya kromozomal bir bozukluğun göstergesi olabilir.

İmplantasyon sahasının anormallikleri maternal hastalıkla daha uyumludur. Desiduada ve implantasyon sahasındaki minimal inflamasyon normaldir.

Yoğun inflamasyon veya nekroz anormal bir bulgudur.

Trofoblastlardaki küçük arteriyollerin damar duvarlarındaki kalınlaşma ve fibrinoid birikimi spontan abortusu düşündürür.

Spontan abortuslarda desidual damarlardaki trombüs maternal faktörleri düşündürür.

Bu olayda preeklampsi ya da azalmış uteroplesantal perfüzyon akla gelmelidir.

Düşük MateryaliDüşük Materyali

Gebeliğin Dokümantasyonu

Gebeliğin Dokümantasyonu

Fetus VarlığıFetus Varlığı

Fetal organ Defekti

Fetal organ Defekti

Sıklıkla genetik yada Kromozomal

sendrom

Sıklıkla genetik yada Kromozomal

sendrom

Major AnamoliMajor Anamoli

Kromozomal Anamoli

Kromozomal Anamoli

Gros Anamolimevcut değilGros Anamolimevcut değil

Anneye Bağlı Faktörler

Anneye Bağlı Faktörler

Villus VarlığıVillus Varlığı

Geniş NekrozGeniş Nekroz

Anneye Bağlı Faktörler

Anneye Bağlı Faktörler

Hidropik Villusyada Villöz

Fibrozis

Hidropik Villusyada Villöz

Fibrozis

Embiryo ÖlümüEmbiryo Ölümü

Villöz ödem pseudo

inklüzyonlar

Villöz ödem pseudo

inklüzyonlar

Kromozomal Anamoli

Kromozomal Anamoli

Hidropik Villus ve trofoblastik

proliferasyon

Hidropik Villus ve trofoblastik

proliferasyon

Molar GebelikMolar Gebelik

Villus yok, implantasyonbölgesi veya fetal doku

tam dokümante edilemiyor

Villus yok, implantasyonbölgesi veya fetal doku

tam dokümante edilemiyor

TEŞEKKÜRLER