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Radiología. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

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ACTUALIZACIÓN

Resonancia magnética multiparamétrica y cáncerde próstata: ¿qué hay de nuevo?

V. Cataláa,∗, J.C. Vilanovab, J.M. Gayac, F. Algabad y T. Martí a

a Servicio de Radiología, Fundació Puigvert, Barcelona, Espanab Departamento de Radiología, Clínica Girona, Institut Català de la Salut, IDI; Departamento de Ciencias Médicas,Facultad de Medicina, Universitat de Girona, Girona, Espanac Servicio de Urología, Fundació Puigvert, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espanad Servicio de Laboratorio, Fundació Puigvert, Barcelona, Espana

Recibido el 13 de abril de 2016; aceptado el 20 de diciembre de 2016

PALABRAS CLAVEResonancia magnéticamultiparamétrica;Carcinoma prostático

Resumen La resonancia magnética multiparamétrica (RMmp) prostática ha tenido reciente-mente un extenso desarrollo, convirtiéndose en una herramienta clave en el diagnóstico y latoma de decisiones terapéuticas en relación al carcinoma prostático (CaP). El rápido desarrollotecnológico, así como de lectura (PIRADS V2), exigen una permanente actualización del conoci-miento en esta área. El objetivo de este artículo es presentar una revisión actualizada sobre losaspectos técnicos, los modelos de lectura y las indicaciones de la RMmp prostática en relaciónal CaP, en el marco de una visión multidisciplinaria. Actualmente está establecida la utilidadde la RMmp ante un antígeno específico de próstata elevado y una biopsia prostática previanegativa; para estadificación tumoral; en la evaluación de candidatos a vigilancia activa; enla planificación de tratamientos focales y para la evaluación de la recurrencia tumoral. Otrasindicaciones, como su uso en pacientes con sospecha de CaP pero sin biopsia previa, aunquese realizan en algunos centros, aún requieren una exhaustiva valoración coste-beneficio paraextender su empleo.© 2017 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Multiparametric magnetic resonance imaging and prostate cancer: what’s new?
Multi-parametric
Abstract Prostatic multi-parametric magnetic resonance imaging (MP-MRI) has recently had ag a key tool in the diagnostic and therapeutic decisions in prostateelopment both in technology and in reading (PIRADS V2) requiresnowledge within this area. The aim of this article is to present ancal aspects, reading patterns and prostatic MP-MRI in Pca, with a

magnetic resonanceimaging;Prostate cancer

wide development becomincancer (Pca). The fast deva continuous updating of kupdated revision of techni

Cómo citar este artículo: Catalá V, et al. Resonancia magnética multiparamétrica y cáncer de próstata: ¿qué hay de nuevo?Radiología. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.12.003

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (V. Catalá).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.12.0030033-8338/© 2017 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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mailto:[email protected]

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2 V. Catalá et al.

multidisciplinary approach. Currently guidelines establish the use of the MP-MRI when there isa high PSA and a negative prostatic biopsy; tumor staging; evaluation in candidates to activesurveillance; focal treatments plans and tumoral recurrence evaluation. Although it is used inother indications in some centers, like its use in patients suspicious of Pca but with no previousbiopsy, there is still the need of a cost/benefit assessment for its use to be wider.© 2017 SERAM. Published by Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

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Tabla 1 Características técnicas recomendadas para laresonancia magnética multiparamétrica en la guía PIRADSv2

Técnica T2 DWI DCE

Tipo de secuencia FSE/TSE SE EPI FGRE T1TE (ms) 80-150 ≤90 ≤5TR (ms) 2500-8000 ≥3000 ≤100Grosor de corte (mm) 3 ≤4 3FOV (cm) 12-20 16-22 ≤22Separación (mm) 0 0 0Resolución en plano ≤0,7 ≤2,5 ≤2Valor b (s/mm2) --- ≥1400 ---Resolución temporal (s) --- --- ≤10Duración (min) --- --- ≥2

DCE: secuencia de contraste intravenoso; DWI: secuencia pon-derada en difusión; FGRE: secuencia fast gradiente eco; FOV:campo de visión; FSE: fast espín eco; SE EPI: secuencia espín

dqdydaeFgcldecEtccsapple

ntroducción

n Europa, el carcinoma prostático (CaP) es el cáncer noutáneo más frecuente en hombres mayores de 70 anos,onvirtiéndose en una preocupación sanitaria mayor en losaíses desarrollados dado el envejecimiento que presentanus poblaciones1. Hasta hace no mucho tiempo, su detección

tratamiento se basaban casi exclusivamente en el antígenorostático específico (PSA), los hallazgos del tacto rectal yos resultados anatomopatológicos de la biopsia prostática.in embargo, estos parámetros poseen importantes limita-iones.

En los últimos anos, la resonancia magnética multipara-étrica (RMmp) se ha convertido en una herramienta de

ran utilidad en relación al CaP. Existen importantes y per-anentes avances tecnológicos, así como en el modelo de

ectura de la RMmp. Muy recientemente, la European Societyf Urogenital Radiology (ESUR) y el American College ofadiology han realizado una actualización de los aspectosiagnósticos clave vinculados a la RMmp y el CaP, plasmadan la versión 2 del Prostate Imaging Reporting and Dataystem (PIRADS v2)2.

Algunas indicaciones para su uso están incorporadas auías clínicas o avaladas por extensas revisiones sistemá-icas, tales como la valoración ante una biopsia prostáticarevia negativa y la sospecha persistente de CaP; la eva-uación de candidatos a vigilancia activa según criteriosniciales de PSA/primera biopsia, y la estadificación tumo-al (principalmente en pacientes con CaP que ofrecenudas clínicas sobre su posible extensión extraprostática

cuya presencia condicionaría la decisión terapéutica)3,4.tras indicaciones, como la planificación de tratamientos

ocales5, la recurrencia tumoral6 y los pacientes con sos-echa de CaP pero sin biopsia previa7,8, si bien no estánotalmente establecidas, se encuentran cada vez más ava-adas por la literatura.

Para brindar toda la información necesaria, el radiólogoebe conocer aspectos fundamentales anatomopatológicos

clínico-terapéuticos del CaP.Este artículo tiene como objetivo realizar una actualiza-

ión sobre el papel actual de la RMmp prostática, desde unnfoque interdisciplinario, destacando los avances sobre losspectos técnicos, el modelo de lectura y las indicacionese esta técnica.

spectos técnicos y secuencias

Cómo citar este artículo: Catalá V, et al. Resonancia magnética

Radiología. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.12.003

l protocolo de la RMmp debe realizarse en relación a la indi-ación clínica, las características del paciente y el equipoe RM. Los avances técnicos permiten realizar secuencias

ddpe

eco imagen eco planar; TSE: turbo espín eco.

e alta resolución en T2 y en difusión con factor b alto, loue mejora el rendimiento diagnóstico. El protocolo de estu-io debe incluir secuencias ponderadas en T1, T2, difusión

contraste9. La secuencia T1 debe realizarse con un campoe visión (FOV) que visualice la pelvis hasta la bifurcaciónòrtica. El estudio de la próstata y las vesícules seminalesn secuencias T2, difusión y contrastadas (DCE) requiere unOV reducido, como se describe en la recomendación de lauía PIRADS v2 (tabla 1). Es de utilidad anadir una secuen-ia de difusión adicional de toda la pelvis para el análisis dea pelvis ósea y ganglios. La exploración requiere un equipoe RM como mínimo de 1,5 T. La utilización de la antenandorrectal combinada con la de superficie no es impres-indible, aunque sí debe hacerse en los equipos antiguos.xisten otros factores técnicos que influyen en la calidadécnica del estudio, aparte de la antena endorrectal, talesomo el ancho de banda, los canales de la antena y la poten-ia de radiofrecuencia. Los resultados del estudio puedener óptimos en equipos tanto de 1,5 T como de 3 T, con o sinntena endorrectal. La ventaja de los equipos de 3 T es laosibilidad de obtener imágenes con mejor resolución tem-oral y espacial; sin embargo, dependiendo de la secuencia,os artefactos de susceptibilidad pueden incrementarse. Losquipos actualizados con antenas de superficie multicanale 16 o más elementos pueden obtener una buena calidade imagen sin necesidad de antena endorrectal. Los equi-

multiparamétrica y cáncer de próstata: ¿qué hay de nuevo?

os de 1,5 T tienen menos artefactos del aire en la antenandorrectal con la secuencia de difusión que los equipos

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IN PRESS+Model

a: ¿qué hay de nuevo? 3

Tabla 2 Clasificación PIRADS v2. Categorías de la probabi-lidad de la presencia de cáncer significativo

PuntuaciónPIRADS

Criterio

1 Muy baja probabilidad de presencia decáncer clínicamente significativo

2 Baja probabilidad de presencia de cáncerclínicamente significativo

3 La presencia de cáncer clínicamentesignificativo es equívoca

4 Alta probabilidad de presencia de cáncerclínicamente significativo

5 Muy alta probabilidad de presencia de

M

Usycdmq≥glnmrdclb1m

lcldpllrlll(bisl(dserá categorizada como PIRADS 2 (fig. 3).

La secuencia DCE solo tiene relevancia en la guía PIRADS

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Resonancia magnética multiparamétrica y cáncer de próstat

de 3 T. Para minimizarlo pueden utilizarse líquidos, como elsulfato de bario, y así evitar distorsiones de susceptibilidad.

Las secuencias morfológicas consisten en adquisicionesespín eco (SE) o fast espín eco (FSE) ponderadas en T1 yT2. La secuencia ponderada en T1 permite detectar posiblesadenopatías pélvicas, analizar la pelvis ósea para descartarmetástasis y valorar la posibilidad de cambios hemorrágicosen la glándula prostática posbiopsia. La secuencia ponde-rada en T2 debe realizarse con alta resolución (3 mm degrosor, sin separación) para poder valorar la anatomía nor-mal de la próstata, preferiblemente en los tres planos9.

Las secuencias funcionales consisten en secuencias dedifusión y dinámica contrastada (DCE). La secuencia de difu-sión DWI (diffusion weighted imaging) es fundamental enel análisis de la próstata, conjuntamente con el análisisindependiente del ADC (coeficiente de difusión aparente)en forma de mapa, para poder detectar el cáncer clínica-mente significativo en la zona periférica. Debe disponersede imágenes de DWI con factor b ≥1400 s/mm2, comose recomienda en la guía. La obtención de imágenes confactor b alto puede realizarse directamente de adquisi-ción o computadas (extrapoladas) de las obtenidas con unfactor b más bajo2. Para las imágenes del mapa ADC, sisolo pueden adquirirse dos valores b, es preferible que elvalor b más bajo sea de 50-100 s/mm2 y el más alto seade 800-1000 s/mm2. Es decir, si no es posible adquirir enuna única secuencia múltiples valores b altos es preferi-ble adquirir dos secuencias de difusión, una con valor balto y otra con dos valores b para poder realizar cálculo deADC.

La secuencia DCE debe adquirirse ponderada en T1 conalta resolución temporal (≤10 s por fase) después de admi-nistrar gadolinio intravenoso durante un tiempo no inferior a2 minutos, y abarcando la glándula y las vesículas seminales.La reciente versión de PIRADS concede escaso valor anadidoa las secuencias poscontraste en la detección del cáncer clí-nicamente significativo en combinación con las secuenciasT2 y difusión10. De todas formas, se recomienda su inclu-sión en el protocolo de examen de RMmp de próstata paraayudar a detectar pequenos focos de cáncer clínicamentesignificativo, diagnosticar causas benignas que justifiquenla elevación del PSA (p. ej., de origen inflamatorio) o pro-porcionar información suplementaria cuando la secuenciade difusión no ha sido técnicamente óptima. Así mismo, lasecuencia DCE es imprescindible en la monitorización tera-péutica y la valoración posprostatectomía.

Si una de las secuencias del estudio de la RMmp (T2,DWI, ADC, DCE) resulta técnicamente no valorable, debeindicarse en el informe. Esto es más frecuente en la DWI,especialmente por la presencia de prótesis de cadera o porla mayor susceptibilidad al movimiento. Si esto ocurre, ydado que esta secuencia es clave en el análisis, debe repe-tirse dicha secuencia y solo si no fuera posible, o si tambiénla segunda adquisición fuera subóptima, realizar el análisisúnicamente con las restantes secuencias.

La secuencia de espectroscopía no se incluye en el pro-tocolo de la guía PIRADSv2. Su menor disponibilidad, lacomplejidad de adquisición y posprocesado, juntamente conno haber demostrado mejorar la capacidad diagnóstica queofrecen los parámetros combinados T2 y DWI/ADC, han jus-



tificado su exclusión en el protocolo sistemático de la RMmpde próstata.

vD

cáncer clínicamente significativo

odelo de lectura PIRADS

no de los objetivos en la lectura de un estudio de RMmp,egún la estandarización de la guía PIRADS v2, es identificar

localizar alteraciones que se correspondan con la presen-ia de cáncer clínicamente significativo, es decir, para eliagnóstico. La guía PIRADS v2 no establece criterios en laonitorización terapéutica. Se define cáncer significativo elue se corresponde histológicamente con un grado Gleason7 o un volumen ≥0,5 cc o con extensión extraglandular9. Lauía PIRADS v2 utiliza cinco categorías (tabla 2), indicandoa probabilidad de la presencia de cáncer clínicamente sig-ificativo en la RMmp en una escala de 1 a 5 (de menor aayor grado de probabilidad). La decisión sobre la catego-

ización PIRADS debe basarse únicamente en los hallazgose la imagen en la RMmp, sin tener en cuenta otros factoresomo los valores del PSA, el tacto rectal, la historia clínica oos tratamientos previos. Aunque es recomendable realizariopsia en caso de PIRADS 4 o 5, y no realizarla en PIRADS

o 2, la guía PIRADS v2 no establece recomendaciones deanejo para PIRADS 3.El criterio de lesión significativa se realiza evaluando la

ocalización anatómica zonal y los hallazgos de la secuen-ia dominante para la zona determinada. Es imprescindibleocalizar la lesión en la zona correcta, para evitar escogere manera incorrecta la secuencia dominante para su inter-retación (fig. 1). Las zonas anatómicas problemáticas sona transición entre la zona central y la zona periférica ena base (fig. 1), y la interfaz entre la zona anterior perifé-ica, la transicional y el fibroestroma. En la zona periférica,a secuencia dominante para determinar la significación esa DWI, y en la zona transicional es la T2. Es decir, unaesión de la zona periférica con una puntuación 4 en DWIlesión focal marcadamente hiperintensa en DWI con valor

alto y marcadamente hipointensa en ADC <1,5 cm), conndependencia de cualquier criterio en las otras secuencias,erá categorizada como PIRADS 4 (fig. 2). Así mismo, unaesión con una puntuación 2 en T2 en la zona transicionalnódulo hipointenso o heterogéneo encapsulado), indepen-ientemente de cualquier otro criterio en otras secuencias,


2 para lesiones en la zona periférica con puntuación 3 enWI (fig. 2). También tiene utilidad en casos de deficiencia

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4 V. Catalá et al.

T2 axial

T2 coronal

DWI

ADC

Figura 1 Selección de la secuencia dominante en relación a la zona anatómica. Iso/hiposenal difusa posterior en secuencia T2axial (flechas) con hipersenal focal bilateral en DWI (b = 1400 s/mm2) e hiposenal en ADC (flechas). La incorrecta localización de lasfocalidades como zona periférica llevaría a valorar las lesiones en la secuencia DWI (secuencia dominante en la zona periférica), concategoría PIRADS 4. Los hallazgos se localizan en la zona central, en la base proximal posterior de la glándula. El corte coronal en T2permite localizar en el corte de referencia del plano axial (línea blanca) la región correcta como la zona central (base glandular),y no como la zona periférica. Anatómicamente, la zona central, en general, no se extiende distal al verumontarum (flecha corta),posteriormente de la glándula. El corte coronal permite valorar la transición entre la zona central (flechas finas) y la zona periféricaposterior distal. La correcta localización de la zona central establece la secuencia T2 como dominante (y no la DWI), siendo normalel patrón homogéneo isointenso en T2 de la zona central. Es fisiológica la restricción de la difusión de la zona central, mostrandou igno(

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n aspecto relativamente simétrico, bilateral, descrito como sflechas).

écnica, como puede ser por artefactos en la secuencia deifusión.

La secuencia de DWI tiene relevancia en la zona tran-icional para lesiones categorizadas como PIRADS 3 en laecuencia T2. Una puntuación de 5 en DWI incrementa laategorización PIRADS a 4 en la zona transicional (fig. 3).

La guía PIRADS v2 recomienda proporcionar la medicióne la lesión en su diámetro mayor del plano axial, en elapa ADC para lesiones de la zona periférica y en T2 para la

ona transicional. Si la lesión es mayor en otro plano, debenndicarse el plano y el tamano.

Es necesario realizar la lectura simultánea de las



ecuencias T2 axial, DWI (valor b alto) axial, ADC axial T2 coronal o sagital (fig. 4). Los mapas ADC tie-en un rango dinámico estrecho, por lo que es clave

n

y

del bigote, por su apariencia en el plano axial en ADC o DWI

l ajuste correcto de la ventana de visualización10.ada la subjetividad en la interpretación de las

mágenes en DWI y ADC para establecer el criterio delteración de senal (hiperintensidad en DWI o hipoin-ensidad en ADC) como leve, moderada o marcada, queirva para determinar la puntuación PIRADS, es necesarioemarcar que el criterio de sospecha en DWI y T2 en la zonaeriférica es tener morfología nodular (fig. 2); es decir, unaesión no nodular en la zona periférica y con leve restriccióne la DWI será categorizada como PIRADS 2 (fig. 2). Levesambios de senal no nodulares, mal delimitados, lineales,obulares o difusos, es poco probable que sean de origen


eoplásico en la zona periférica.En la actualidad, la capacidad de detectar de forma fiable

caracterizar el CaP clínicamente significativo con RMmp en

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Resonancia magnética multiparamétrica y cáncer de próstata: ¿qué hay de nuevo? 5

Lesión zona periférica

No se observa anormalidaden DWI (valor-b alto) y ADC

Hipointensidad

Moderada/levehipointensidad

hipointensidadMarcada

focal

en ADCindefinida

DCE: Realcecon contraste

dinámico

Negativono realceprecoz, no

focal

Positivo:realce precoz

y focal

Puntuación DW I Categoría PIRADS

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

focal

en

en

e

e

cmdiámetro mayor

Hallazgosanteriordiámetro mayo rde extensión extraglandular

o hallazgospero >1,5 cm de

similares al

en<1,5

isointensidad/levehiperintensidad en DW I convalor-b alto

hiperintensidad en DW I convalor-b alto;

ADC

ADC

Figura 2 Criterio de valoración PIRADS v2 con patrones morfológicos y de senal para la zona periférica, siendo la DWI la secuenciadominante y determinante en la categoría PIRADS. Una lesión con patrón positivo de contraste puede incrementar la categoríaPIRADS de 3 a 4.

Lesión zona transicional

Intensidad

Zonahipointensaencapsulados

Intensidad

Lenticular o mal delimitada,homogénea,moderadamentehipointensa, y <1,5 cm en sudiámetro mayor

Hallazgos similares alanterior pero >1,5 cm de diámetro mayor o hallazgosde extensión extraglandular

de señal

(HBP)heterogéneoso

heterogénea conmal definidos.aquellos que no están en 2,4 o 5

incluye PuntuaciónDWI

5

≤4márgenes

nódulosbien delimitada

Intermedia homogénea

de señal

Puntuación T2W Categoría PIRADS

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Figura 3 Criterio de valoración PIRADS v2 con patrones morfológicos y de senal para la zona transicional, siendo la secuencia



dominante la T2 para determinar la categoría PIRADS. Una lesión cona 4.


puntuación 3 en T2 y 5 en DWI incrementa la categoría PIRADS

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6 V. Catalá et al.

T2 axial

T2 coronal ADC

DWI

Figura 4 Lectura del estudio de resonancia magnética multiparamétrica. Visualización de las cuatro secuencias (axial, coronalT2, DWI [valor b alto] y ADC) en una misma ventana para una valoración eficaz de la morfología, la senal y la localización zonal deuna lesión PIRADS 4 (flecha) en la zona transicional anterior izquierda. Debe ajustarse el nivel óptimo de ventana para visualizar def

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orma correcta la imagen en DWI y el mapa ADC.

a zona transicional es menor que en la zona periférica11. Laresencia de nódulos homogéneos o heterogéneos en la zonaransicional, redondos u ovalados, bien delimitados y encap-ulados, es un hallazgo frecuente en los varones mayores de0 anos. En DWI/ADC, estos nódulos pueden mostrar res-ricción y realce con DCE; criterios también de benignidadn el contexto de la hipertrofia benigna de próstata. Estosallazgos no requieren asignación en la valoración PIRADS;e otra forma, prácticamente todas las asignaciones seríanIRADS 2. Es aconsejable, en todo caso, describir en la con-lusión final, aparte de la asignación de la categoría PIRADS,a presencia del grado de hipertrofia de próstata. Un gradooderado o importante de hipertrofia de próstata puedeermitir justificar los valores altos del PSA. La presenciae alteraciones de senal simétricas bilaterales en cualquierecuencia a menudo se debe a la anatomía normal prostá-ica o a cambios benignos (fig. 1). En estos casos resultae utilidad cuantificar el valor de ADC. Se considera que eláncer clínicamente significativo muestra un valor de ADC750-900 �m2/s, a diferencia de los procesos inflamatoriosrónicos, que generalmente muestran valores de ADC más



ltos10.La localización de la lesión significativa debe marcarse

n la plantilla según los 39 segmentos zonales topográficose la glándula, definidos en la guía PIRADS v2, e incluirla en

gcec

l informe para una óptima comunicación en el momentoe realizar la biopsia, poder realizar un correcto procedi-iento dirigido mediante fusión cognitiva o software (fig. 5),

obtener así el material de la zona de sospecha definida ena RMmp11.

natomía patológica y cáncer de próstata

ariabilidad de la morfología del cáncer de próstata

ás del 90% de los CaP tienen un fenotipo acinar, lo queignifica que están formados por pequenas glándulas de célu-as secretoras neoplásicas. El grado de una neoplasia valoraa cantidad de alteraciones genéticas acumuladas; a mayorantidad de alteraciones, mayor agresividad. El acúmulo delteraciones genéticas puede valorarse por el aumento ya irregularidad del núcleo o por la progresiva pérdida dea arquitectura. El sistema de puntuación Gleason se basan la pérdida de la arquitectura12. Así pues, se definen unaerie de patrones con diferencias en el tamano de las luces


landulares y un acúmulo de núcleos que pueden correla-ionarse con el contenido hídrico, alteraciones en el espacioxtracelular y la vascularización. Estas diferencias histológi-as y arquitecturales entre los diferentes patrones serían el

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Figura 5 Localización topográfica cognitiva. La lesión de categoría PIRADS 5 en el segmento anterior transicional del ápex izquierdodemostrada en T2 y DWI (flechas) debe localizarse en la plantilla sectorial del mapa topográfico conjuntamente con el informe(flecha). Esta información es imprescindible para realizar la fusión cognitiva durante el procedimiento de la biopsia con ecografía,

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y poder dirigir la aguja al segmento sospechoso (flecha) detecta

fundamento del diverso aspecto de las lesiones en las imá-genes de RMmp, y de ahí la importancia para el radiólogode tener al menos un somero conocimiento de dichos patro-nes. El patrón 3 se caracteriza por glándulas individualizadasde distintos tamanos con estroma intermedio que puedeninfiltrarse entre las glándulas no neoplásicas. El patrón 4puede tener diversas morfologías, que oscilan desde gruposde glándulas con luz ausente o deforme y estroma fibrosoprominente (patrón de glándulas malformadas) hasta agre-gados de glándulas no totalmente separadas entre sí, o dedistribución cribosa con bandas estromales circunscribiendograndes agregados neoplásicos. El patrón 5 también es varia-ble, ya que puede estar formado por acúmulos de célulasneoplásicas sin prácticamente nada de estroma hasta áreascolágenas con regueros de células neoplásicas. Esta acen-tuación en la distorsión de la arquitectura a medida queel tumor es más agresivo probablemente explique las dife-rencias en las secuencias de difusión (DWI/ADC) entre lostumores bien diferenciados, de Gleason bajo, que presen-



tan nula o poca restricción a la difusión, y los tumores másagresivos, de mayor Gleason, que presentan una restriccióna la difusión más acentuada.

p35

n la RMmp.

La mayoría de los CaP tienen diversos patrones que seeflejan en la gradación de Gleason que consiste en el suma-orio de dos patrones. Según los criterios establecidos en005, en dicho sumatorio hay que poner como patrón prima-io el más frecuente presente en la muestra y como patrónecundario el menos representado. Así, en un patrón Glea-on 3 + 4, el patrón 3 es el más representado en la muestra.n caso de existir un patrón terciario (habitualmente hayolo dos patrones, pero en ocasiones puede haber represen-ación de un tercer patrón), si este es de mayor grado quel secundario, por su relevancia, pasa a ocupar la segundaosición en el sumatorio.

En la biopsia se unifican los patrones 1, 2 y 3 en un patrónomún, el 3. En los pacientes con un solo patrón de Gleasone repite el patrón en el sumatorio (3 + 3, 4 + 4 o 5 + 5).

Como una forma evolutiva del sistema de gradación deleason, y para poder adecuar la biología de los sumatoriose los distintos patrones según los criterios actuales, se haropuesto una agrupación de dichos sumatorios en cinco gru-


os pronósticos: 3 + 3 (grupo 1); 3 + 4 (grupo 2); 4 + 3 (grupo); 4 + 4, 3 + 5, 5 + 3 (grupo 4); y sumatorios 9 y 10 (grupo)13.

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ARTICLEX-954; No. of Pages 13

Con estas agrupaciones se ha observado una buena estra-ificación pronóstica tanto en las biopsias como en las piezase prostatectomía y en enfermos irradiados12---15, siendo elonsenso general utilizar conjuntamente la denominacióne los patrones de Gleason y los grupos de grados pronósti-os.

ndicaciones de la resonancia magnéticaultiparamétrica prostática

etección del cáncer de próstata

ara la detección precoz del CaP no parece adecuado practi-ar un cribado colectivo y se aconseja realizar una estrategiandividualizada basada en el riesgo para cada paciente. Parallo, hay que estimar al menos una esperanza de vida mayor

igual a 10-15 anos y se debe informar del riesgo de unosible sobrediagnóstico16.

Hasta hace poco tiempo, ante la sospecha de CaP porlevación del PSA o tacto rectal sospechoso, era la biopsiarostática sistemática la única técnica diagnóstica utilizadaara su detección. Sin embargo, esta técnica posee impor-antes limitaciones: el ápex, la zona medial y anterior suelener mal valoradas; diagnostica un porcentaje importante deáncer clínicamente no significativo, lo que en ocasionesleva a un «sobretratamiento»; y existe una discrepancia del0% respecto a la puntuación Gleason posteriormente obte-ida según la pieza de prostatectomía, lo que condicionan no pocas ocasiones una toma de decisiones terapeúti-as desacertadas. En este escenario, actualmente la RMmpobra fundamental relevancia.

Una revisión sistemática de la literatura que selecciona0 estudios para su análisis compara la rentabilidad dea biopsia con guía RMmp en comparación con la biopsiaistemática17. Los autores concluyen que ambas técnicasetectan el CaP en un porcentaje similar (43%), habién-ose podido evitar las biopsias realizadas en pacientes sinesiones sospechosas en la RMmp (aproximadamente un ter-io de los casos). De este modo, la eficiencia (cánceresetectados/pacientes biopsiados) hubiera sido claramenteavorable para la biopsia bajo guía con RMmp (70%) res-ecto a la biopsia sistemática (40%). Asimismo, la biopsiauiada por RMmp evitó la detección del 10% de cáncereslínicamente no significativos.

De Visschere et al.18 valoraron retrospectivamente 830acientes con PSA elevado y RMmp con el objetivo de eva-uar las características de los CaP que se presentaron en eleguimiento (2 anos) de aquellos cuya RMmp había sido nega-iva. Dicho seguimiento se realizó mediante control del PSA,acto rectal, biopsia prostática o nueva RMmp. La RMmp fueegativa en 391 pacientes (47,1%). Se detectó CaP en eleguimiento de las mismas en 124 pacientes (31,7%), siendon su mayoría (67,7%) de bajo grado y confinados al órgano96,0%). El valor predictivo negativo para CaP de alto gradoue del 95,4%. Los autores concluyen que, ante un PSA ele-ado y una RMmp negativa, podría considerarse la vigilancian lugar de la biopsia inmediata.



A pesar de que existiría evidencia para utilizar la RMmpomo guía para la primera biopsia, la mayoría de los centrosún utilizan la RMmp sistemáticamente solo como guía enasos de persistencia de sospecha de CaP y biopsia negativa

cqis

PRESSV. Catalá et al.

revia. En estos pacientes, la RMmp es de particular utilidadorque permite dirigir la biopsia a regiones prostáticas malaloradas por la biopsia sistemática, y dado su alto valorredictivo negativo evita rebiopsiar en casos innecesarios.oethke et al.19 evaluaron 100 pacientes con al menos unaiopsia negativa previa y persistencia de elevación del PSA,ealizando RMmp como guía. Se detectó CaP en el 52,0%e los casos, siendo el 80,8% CaP clínicamente significativo.umerosos estudios apoyan la utilidad de la RMmp en estaoblación de pacientes20,21.

No obstante, deben tenerse en cuenta las limitacionese la RMmp en la detección de tumores de escaso volumen.argas et al.22 evaluaron retrospectivamente 150 pacienteson antecedente de CaP sometidos a RMmp (modelo de lec-ura PIRADS v2) y posterior prostatectomía radical. Estosutores identifican aproximadamente el 95% de los tumores0,5 ml, independientemente de su puntuación Gleason. Sinmbargo, solo identifican el 26% y el 20% (zona periférica yransicional, respectivamente) de los tumores <0,5 ml y conuntuación Gleason ≥4 + 3 (o sea, pequenos, pero clínica-ente significativos por su predominio de patrón Gleason

). Los resultados de estos autores senalan una clara limi-ación de la técnica para la detección del CaP clínicamenteignificativo de pequeno volumen.

Se requiere un análisis de coste-beneficio para determi-ar el papel exacto de la RMmp en la detección del CaP antese la primera biopsia.

stadificación

na correcta estadificación local es fundamental para poderecidir el tipo de tratamiento más adecuado. La ESUR haropuesto una puntuación con una escala del 1 al 5 (utili-ando la secuencia T2) para valorar el riesgo de extensiónxtraprostática23 (fig. 6). Boesen et al.24 evaluaron la uti-idad de este modelo en 87 pacientes, utilizando la piezae prostatectomía como referente diagnóstico. Los auto-es reportan que una puntuación ≥4, según dicha escala,uestra una sensibilidad y una especificidad del 81% y el

8%, respectivamente, para diagnosticar extensión extra-apsular. Por otra parte, una puntuación ≥3 muestra unaensibilidad del 94%, una especificidad del 68% y un valorredictivo negativo del 95%, lo que permitiría excluir, conuy alta probabilidad, la extensión extracapsular. Los resul-

ados mejoraban de manera significativa cuando los lectoresnadían su opinión personal, que incluía la valoración de lasecuencias de difusión. Otros autores25 también demuestrana utilidad de la RMmp para predecir la extensión extracap-ular.

La RMmp actualmente está aceptada por la ESUR comoécnica de utilidad en la evaluación de la extensión local23,

la Asociación Europea de Urología propone su utilizaciónn los pacientes del grupo de riesgo intermedio y alto.

igilancia activa

n los tumores de bajo riesgo puede realizarse una vigilan-


ia activa (también conocida como seguimiento activo), sinue sea necesario llevar a cabo ningún tratamiento de formanicial, con muy buenos resultados oncológicos. El conceptoe basa en la idea de no producir morbilidad innecesaria

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Extensión extracapsular

Contacto capsular

Retracción irregularidad oengrosamiento capsular

Engrosamiento delplexo neurovascular

Abultamiento o pérdidade la cápsula

Extensión extracapsularmedible

Puntuación

1

3 A

EDC

B

4

4

5

Figura 6 Descripción de los distintos tipos de extensión local del CaP definidos por la European Society of Urogenital Radiologyy su puntuación. Se muestran ejemplos de las distintas categorías definidas. A) Contacto capsular, secuencias T2 y ADC (flechas).B) Retracción, irregularidad o engrosamiento capsular, imágenes T2 y ADC (flechas). C) Engrosamiento del plexo neurovascular,

imág

crlsrcb

imágenes T2 y ADC (flechas). D) Abultamiento de la cápsula,

secuencias T2 y ADC (flechas).

en aquellos pacientes que tienen un tumor clínicamente nosignificativo. La vigilancia activa supone y obliga a un estre-cho seguimiento de estos pacientes con PSA, tacto rectaly biopsias periódicas, y a un tratamiento activo cuando eltumor progresa, ya sea clínicamente o según la histología. Enun principio, los criterios de inclusión para vigilancia activaeran muy estrictos: puntuación Gleason ≤6 en menos de



un 5% del tejido de la biopsia, PSA <10 y tacto rectal ano-dino (cT1c). Los buenos resultados oncológicos y de calidadde vida han hecho que la tendencia actual sea ampliar los

dat

enes T2 y ADC (flechas). E) Extensión extracapsular medible,

riterios e incluir pacientes con tumores localizados deiesgo intermedio26. Con el fin de no incluir en los protoco-os de vigilancia activa a pacientes con tumores clínicamenteignificativos, las guías europeas de urología recomiendan laealización previa de una RMmp para detectar focos de CaPlínicamente significativos que podrían ser omitidos por laiopsia prostática sistemática16 (fig. 7). La RMmp puede pre-


ecir el grado de agresividad tumoral, fundamentalmente través de las secuencias de difusión. De este modo, losumores mejor diferenciados (clínicamente no significativos)

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T2 axial DWI

ADC DCE

Figura 7 Paciente sometido a biopsia sistemática por una elevación del antígeno específico de próstata. Se diagnostica cáncer depróstata (CaP) con Gleason 3 + 3 que afecta a un pequeno porcentaje de un solo cilindro. Siendo candidato a vigilancia activa, serealiza estudio mediante resonancia magnética multiparamétrica. Se identifica un área apical derecha en la zona periférica (flechas)d 00 s/s en u

scd

rlpfsncltacU

cas

P

Et

GLtspldscledondl

pcmpc

e categoría PIRADS 4 (puntuación 4 en la secuencia DWI [b = 14e diagnostica CaP con Gleason 4 + 4 que afecta a tres cilindros

uelen tener poca o nula traducción en estas secuencias, alontrario de lo que sucede a medida que progresa el gradoe agresividad (clínicamente significativos)27,28.

Una revisión sistemática4 sobre RMmp y vigilancia activaeporta que dos tercios de los pacientes candidatos a vigi-ancia presentaron una lesión sospechosa en RMmp. Laresencia de lesiones sospechosas en la RMmp se asoció másrecuentemente con un aumento del grado de Gleason (43%)egún la pieza de prostatectomía respecto a los casos en queo existían lesiones visibles con esta técnica (27%). La RMmpondicionó una reclasificación del paciente en 1:2 a 1:3 deos casos. De este modo se concluye que la RMmp es unaécnica de utilidad en la valoración del paciente candidato

vigilancia según la biopsia sistemática inicial. Esta indica-ión está avalada por la guía de la European Association ofrology16.

Si bien la RMmp está aceptada para la evaluación ini-ial de pacientes potencialmente candidatos a vigilanciactiva23, no existe aún una sólida evidencia que determineu papel en el seguimiento.



lanificación de terapias focales

l tratamiento focal está indicado en aquellos casos deumor localizado en un único lóbulo prostático, usualmente

cqld

mm2]) que sugiere un Gleason ≥7. Al realizar la biopsia dirigidan 30% del tejido remitido.

leason ≤7 y sin evidencia de extensión extraprostática29.a estrategia es tratar únicamente el lóbulo afecto, sin tra-ar el resto de la glándula, disminuyendo así los efectosecundarios del tratamiento y la toxicidad, e intentandoreservar bandeletas neurovasculares, la uretra y la muscu-atura esfinteriana. El objetivo primario es la erradicacióne enfermedad medible y biológicamente agresiva en unaola sesión. Las dos técnicas más utilizadas y consideradasomo opción terapéutica por la European Association of Uro-ogy, una vez excluidas la braquiterapia y la radioterapiaxterna16, son los ultrasonidos focalizados de alta intensi-ad (HIFU) y la crioterapia. Ambas presentan una eficaciancológica equivalente, pero efectos secundarios relacio-ados con el tratamiento significativamente diferentes. Laecisión de qué terapia utilizar en cada caso dependerá dea edad, la comorbilidad y la decisión del paciente.

En relación a las terapias focales, la RMmp tiene valorara localizar y definir la extensión de la lesión, asíomo descartar la bilateralidad. Si bien el CaP es conás frecuencia multifocal (67-87%) valorando la pieza derostatectomía30, suele existir una lesión índice, definidaomo la lesión de mayor tamano, mayor agresividad y, en


onsecuencia, mayor valor pronóstico. De este modo, aun-ue existe un amplio espectro de resultados en relación aa capacidad de la RMmp para detectar el CaP31---33, estáemostrado que la rentabilidad diagnóstica de esta técnica

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T2 axial DW

DCE

A

B

ADC

Figura 8 Paciente con antecedente de braquiterapia por cáncer de próstata (CaP) con Gleason 3 + 3. Acude con un antígenoespecífico de próstata de 8 ng/ml (valor nadir: 1,94 ng/ml). Secuencia T2 con hipointensidad en una pequena área de la vesícula

s DW El p

de la

cdm0dcrsnó

mpeorrtdr

lt

C

seminal izquierda (flecha), con restricción al agua en secuenciacon sustracción), que sugiere resto o recidiva tumoral (flechas).quirúrgica se delimita la presencia del CaP (flechas) en la región

aumenta para lesiones de mayor tamano y más indiferencia-das, tal como suele suceder en la lesión índice. Un recientepanel interdisciplinario de consenso5 concluye que la RMmp,siempre que se realice con tecnología adecuada y sea inter-pretada por radiólogos experimentados, es la técnica deelección para la planificación de dichas terapias. Las biop-sias por saturación, entendidas como biopsias con un númerode disparos mayor que el habitual (rango de cilindros apro-ximado entre 16 y 26), quedarían reservadas solo para lospacientes con RMmp no concluyente. El objetivo, en estoscasos, sería determinar la localización tumoral, no visiblede manera clara por dicha técnica.

Sospecha de recidiva tras el tratamiento del cáncerde próstata

La recidiva de la enfermedad local puede ser abordada condistintas técnicas terapéuticas, por lo que se requieren unacorrecta evaluación y un certero diagnóstico que permitandisenar un segundo tratamiento.

La RMmp es una herramienta de utilidad para lavaloración de la persistencia o la recurrencia tumoral.Independientemente del tratamiento inicial del CaP, esrelevante la valoración de las secuencias de difusión y diná-micas, ya que la zona de recurrencia tumoral suele ser pocoevidente en la secuencia T2, mientras que en las secuen-



cias de difusión se evidencia una clara restricción34 y en lasdinámicas hay presencia de captación27,35---37 (fig. 8).

Kitajima et al.38, en pacientes prostatectomizados(n = 115), comparan la rentabilidad de la RMmp pelviana en

Eósm

I (b = 1400 s/mm2) y ADC, y clara captación de contraste (DCEaciente fue tratado con prostatectomía de rescate. En la pieza

ampolla deferencial (A) y en la vesícula seminal izquierda (B).

omparación con la PET/TC con 11C-colina para la deteccióne la recurrencia local (AUC de 0,90 y 0,76, respectiva-ente; p <0,05), de adenopatías locales (AUC de 0,81 y

,95, respectivamente; p <0.05) y de metástasis óseas (AUCe 0,92 y 0,89, respectivamente; p = NS). Los autores con-luyen que la RMmp fue superior para la detección de laecidiva local, mientras que la PET/TC con 11C-colina fueuperior para la evaluación de adenopatías, y ambas téc-icas igualmente óptimas para la detección de metástasissea pélvica, aportando información complementaria.

La finalidad principal de la RMmp es ofrecer infor-ación (localización y extensión tumoral) de cara a lalanificación de una posible terapia de rescate, como porjemplo la crioterapia focal en recidivas posprostatectomía

prostatectomías radicales en recidivas posradioterapia. Eselevante tener información acerca del tratamiento inicialealizado, así como información clínica y antecedentes ana-omopatológicos, ya que permite una mejor interpretacióne las imágenes y orienta sobre el sitio más probable deecidiva.

En la actualidad, la RMmp es una técnica aceptada paraa valoración de una posible recurrencia en pacientes some-idos a las diferentes modalidades terapéuticas (fig. 8).

onclusión


n la actualidad, la RMmp puede realizarse de maneraptima con tecnología ampliamente distribuida siempre quee optimicen los parámetros técnicos de forma rigurosa. Elodelo de lectura PIRADS v2 es clave para lograr una alta

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IN+ModelR

1

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A

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1

1

1

1

1

1

1

1

1

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2

entabilidad en la detección del carcinoma clínicamente sig-ificativo. Está bien establecido que la RMmp tiene un papellave en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes conaP, habiéndose convertido en una herramienta imprescin-ible en este campo. Muchas de las indicaciones ya estánstablecidas en las guías clínicas y son habituales en la prác-ica asistencial cotidiana; otras están cada vez más avaladasor la literatura. La evidencia científica y el análisis deoste-beneficio determinarán el lugar exacto de esta técnican un futuro próximo.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrea publicación de datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

utoría

Responsables de la integridad del estudio: VC, JCV y TM. Concepción del estudio: VC. Diseno del estudio: VC. Búsqueda bibliográfica: VC, JCV, JMG, FA y TM. Redacción del trabajo: VC, JCV, JMG, FA y TM. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelec-

tualmente relevantes: VC, JCV y TM. Aprobación de la versión final: VC, JCV, JMG, FA y TM.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

inanciación

odos los autores confirman que no ha habido fuente denanciación para la realización de este artículo.

gradecimientos

Ricard Pellejero, por su soporte en las búsquedas bibliográ-cas. A Seila Ballerini, por su eficiente apoyo para adecuar

os aspectos formales del manuscrito. A Carles Fernández,or su colaboración con el material gráfico.

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