Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor- versus...
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Non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitor-versusritonavir-boostedprotease
inhibitor-basedregimensforini7altreatmentofHIVinfec7on:
Asystema7creviewandmeta-analysisofrandomisedtrials
ÁlvaroH.Borges,AndreasLundh,BriDaTenda,JohnA.BartleD,NathanClumeck,DominiqueCostagliola,EricS.Daar,PatríciaEcheverría,MagnusGisslén,TaniaB.Huedo-Medina,MichaelD.Hughes,KatherineHupplerHullsiek,PaulKhabo,StephanusKoma7,
PrincyKumar,ShahinLockman,RodgerD.MacArthur,FrancoMaggiolo,AlbertoMaDeelli,JoseM.Miro,ShinichiOka,KathyPetoumenos,RebekahL.Puls,SharonA.
Riddler,PaulE.Sax,JuanSierra-Madero,CarloTor7andJensD.Lundgren
ClinicalInfec+ousDiseasesAdvanceAccesspublishedApril18,2016
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Introducción
• Algunosestudioshanrelacionadoelusodeinhibidoresdetranscriptasanoanálogosdenucleósido(NN)eneltratamientodeinicioconunamayoreficaciavirológicaquelaspautasbasadaseninhibidoresdeproteasapotenciados(IPr).
• Sinembargo,lau?lizacióndeIPrseharelacionadoconunamayorrecuperacióninmunológicaqueconlosNN.
• Losensayosclínicosno?enen,porlogeneral,potenciasuficienteparacompararlaevoluciónclínica,porloquenoquedaclarolaimportanciaqueestadiscrepanciainmuno-virológiapuedatenerenlaprogresiónclínicadelospacientes.
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Obje7vosdelestudio
• Sepretendecompararlarespuestaclínica,ademásdelainmuno-virológicaenpacientesqueinciantratamientoconpautasbasadasenNNoenIPr.
• Paraelloserealizaunarevisiónsistemá?caconmetaanálisisdelosensayosclínicosquecomparabanelinicioconNNvsIPr.
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Métodos
• Seiden?ficaron(hastafebrerode2016)losensayosclínicosaleatorizadosquecomparabanpautasbasadasen2análogosdenucleósidomásunNNounIPreneltratamientodeinicio.
• Seu?lizaunmetaanálisisparacalcularloscocientesderiegos(RiskRa?os,[RR])olasdiferenciasdemedias[MDs].
• Elcriterioprincipaldevaloración(Primaryoutcome)fuela“muerteoprogresiónaSIDA”(criteriocompuesto).
• Loscriteriossecundariosfueron:– muerte,– progresiónaSIDA– discon?nuacióndeltratamiento.– supresiónvirológicaensemana48,– incrementodeCD4ensemana48.
• TodoslosanálisisserealizanporIntencióndeTratar(incluyeneldenominadoratodoslospacientesaleatorizadosquerecibenalmenosunadosisdelamedicaciónasignada)
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Pacientes
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• Seseleccionaron29ensayosclínicos.• Eltotaldesujetosincluidosenelanálisisfuede9.047:
• NN:4.569• Efavirenz(EFV):3.510• Nevirapina(NVP):1.059
• IP/r:4.478• Lopinavir/r(LPV/r):2.600• Atazanavir/r(ATV/r):1.627• OtroIP/r:251
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MuerteoProgresiónaSIDA
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Resultados
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• MuerteoprogresiónaSIDA:• 118por1.000enlaramadeNN• 115por1.000enlaramadeIPr• RR:1,03[IC95%:0,87-1,22],12ensayos;n=3.825.AltaCalidadde
Evidencia• Muerte:
• 50por1.000conNN• 48por1.000conIPr• RR1,04[0,86-1,25];22ensayos;n=8.311.AltaCalidaddeEvidencia
• ProgresiónaSIDA:• 60por1.000conNN• 60por1.000conIPr• RR1,00[0.80-1,25];13ensayos;n=4.740.AltaCalidaddeEvidencia
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Discon7nuacionesdeTto
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• Discon7nuacionesdeDo:• RR:1,12[95%CI:0,93-1,35];I2:80%.ModeradaCalidaddeEvidencia
• Discon7nuacionesportoxicidad:• RR:1,21[95%CI:0,87-1.68];I2:60%.BajaCalidaddeEvidencia
• Discon7nuacionesporfallovirológico:• RR:1,58[95%CI:0,91-2,74];P=0,11;I2:69%.ModeradaCalidadde
Evidencia
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SupresiónVirológicaensemana48
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IncrementodeCD4ensemana48
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MuerteoProgresiónaSIDA(sóloensayosconABCoTDF+3TCoFTCcomonucleósidos)
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Study or Subgroup
ADVANZ-3HondaINCALapadulaOCTANE 1OCTANE 2
Total (95% CI)
Total eventsHeterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 4.33, df = 5 (P = 0.50); I² = 0%Test for overall effect: Z = 0.46 (P = 0.65)
Events
20226
19
31
Total
2836437
121249
484
Events
51004
26
36
Total
5935487
120251
520
Weight
8.9%2.2%2.4%2.7%
14.4%69.4%
100.0%
M-H, Random, 95% CI
0.84 [0.17, 4.08]0.32 [0.01, 7.70]
5.57 [0.27, 112.85]5.00 [0.28, 88.53]
1.49 [0.43, 5.14]0.74 [0.42, 1.30]
0.90 [0.56, 1.43]
NNRTI PI Risk Ratio Risk RatioM-H, Random, 95% CI
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours NNRTI Favours PI
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MuerteoProgresiónaSIDA(sóloensayosconPacientescon<200CD4)
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Study or Subgroup
ADVANZADVANZ-3FIRSTLapadulaOCTANE 1OCTANE 2PHIDISA II
Total (95% CI)
Total eventsHeterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 3.93, df = 6 (P = 0.69); I² = 0%Test for overall effect: Z = 0.18 (P = 0.86)
Events
92
1126
19163
212
Total
3428767
121249888
1403
Events
55
1504
26157
212
Total
3159927
120251883
1443
Weight
3.2%1.2%6.0%0.4%2.0%9.6%
77.7%
100.0%
M-H, Random, 95% CI
1.64 [0.62, 4.37]0.84 [0.17, 4.08]0.89 [0.43, 1.82]
5.00 [0.28, 88.53]1.49 [0.43, 5.14]0.74 [0.42, 1.30]1.03 [0.85, 1.26]
1.02 [0.85, 1.21]
NNRTI PI Risk Ratio Risk RatioM-H, Random, 95% CI
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours NNRTI Favours PI
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• Enestemetaanálisisnoseencuentrandiferenciasenlala
progresiónclínica(muerteoprogresiónaSIDA)niinmunovirológicacuandoeltratamientoseiniciaconunapautabasadaenNNoenIPr.
RamaIP/rmono.Evolución.
Conclusiones
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• Elmetaanálisisaportanuevainformaciónalu?lizarcomocriterioprincipallaprogresiónclínica,algoquenoesposibleenensayosclínicosindividualesdebidoalbajonúmerodeeventos.
• Siembargo,elestudionovaloralaposiblerepercusiónclínicaquealargoplazopudieratenerlamayorfrecuenciadereisitenciastraselfracasoconNN,olosdiferentesperfilesdetoxicidad.
• Elestudiovalorafármacosqueactualmenteseconsiderancomoalterna?vosenlasguíasdeGesida(fundamentalmenteEFVyLPV/r).NoincluyealosinhibidoresdeintegrasaniaportadatossobreDarunavirpotenciado,queeselIPmásu?lizadoenlaactualidad,nisobreRilpivirina,otroNNconampliousoenlaactualidad.
Discusiónylimitaciones
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