NOMOR 88/PL.01.4-BA/3279NII/2018 HASTL VERIFJKAST ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 2...
-
Upload
hoangkhanh -
Category
Documents
-
view
222 -
download
0
Transcript of NOMOR 88/PL.01.4-BA/3279NII/2018 HASTL VERIFJKAST ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 2...
ROHANl, SJP., M.AP Anggota 5.
SOFIAN MUNAWAR, MA Anggota 4.
ASEP SAPARUDTN, S.JP Anggota 2.
Ir. Y /\NT ·suBEKTT PERMAN/\ Anggota 3.
DANl DANIAL MUHKLIS, S.Pd.I Ketua 1.
KPU KOTA BANJAR
Banjar , 19 Juli 2018
Dcrnikian Bcrita Acara ini dibuat dan disarnpaikan kcpada :
I. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pernilu;
2. Satu rangkap untuk KPU KOT A
Pada hari ini kamis tanggal sembilan be las bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas, KPU KOT A BANJAR telah rnelakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD Kata dari PART AI GERAKAN INDONESIA RAY A dcngan jumlah daerah pemilihan scbanyak tiga (3) dcngan hasil verifikasi sebagaimana tcrlampir.
BERIT A A CARA NOMOR 88/PL.01.4-BA/3279NII/2018
HASTL VERIFJKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2018
MODEL BA.HP DPRD KOTA
l HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TlDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataun (formulir model ,/ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ,/
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ,/ ,/
4. Surat Keterangan Schut Jusmuni ,/ ,/
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ,/ ./
6. Surat Keterangan Bebas ,/ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ,/
8. Tanda bukti terdaflar scbagai pcmilih ,/ ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I ./ 88.2)
10. Pus Fote 4x6 I lernbur ,/ ,/
I I. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum ternpat linggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
14. Surat pernyataan pcngunduran diri ,/ ,/ sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Tcrakhir
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
Partai
H. HERDTANA PAMUNGKAS
GERAK.AN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR I
Nama
ldentitas Calon:
LAMPIRAN BERIT A A CARA BASIL VERIFIKASJ KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILIBAN UMUM T AHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·OPRO KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) ~-UL KARIM) OERJNDRA
".um IIOONESIA UTA KOTA BANJAR
Yang Menyerahkan Anggota KPU K a
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyntaan (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Kererangan Sehat Jasmuni ./ ./
5. Surat Ketcrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT J\ ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcrnilih ./ ./
9. Oaftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
I I. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON
Daerah Pcmilihan
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOT A BAN JAR I
Partai
DENI HERDIANDI Nam a
Tdcntitas Calon:
LAMPIRAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODl!L BA.HP·OPRll KOTA
GERINDRA GUAU~ 11c1;,1,11 "''
KOTA d!',.! ·
Yang Menycrahkan Anggota KPU Kota
cd'Aft~3 Tim PeJtlUl«NklBakal Calon
Banjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAO TlDAKSAB
I. Surat Pernyataan (fonuulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Kerernngan Sehat Jasrnani ./ ./
5. Surat Ketcrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Peoyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas foro 4x6 l lembar ./ .I
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian .I ./
12. Surat Keierangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempal tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON KOTA BANJAR I Daerah Pernilihan
ROSSI HERNAWATl
GERAK.AN INDONESIA RAY A Partai
Nam a
Identitas Caton:
LAMPlRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LJ\MPlltAN MODEL BA.HP·DPRD l<OTA
( ASEP SAP ARUDIN, SIP )
Yang Menyerahkan Anggota KPU ota
Banjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS OOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TTDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pemyataun (formulir model .I .I BB.L)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ .I
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani .I ./
6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I ./
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian .I ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Partai
KA SNAP
GERAKAN INDONESlA RAY A
KOTA BANJAR I
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL BA.HP·Dl'RD KOTA
GERINDRA GUAOM 1~00\•' • •
KOTA o;·.
(AL
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kc a
~rw~rima Tl~JM'flll1t·uaka~alon
Banjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PENELITlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TfDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.L)
2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .I .I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
- 10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I ./
LL. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hat ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
-
DOKUMEN SY ARA T BAK.AL CALON
Daerah Pemilihan
FIRSTY MA YA FITHRlANTY
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR I
Partai
Nam a
ldentitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASl KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
1.AMPll!AN MODtiL BA.IIP·DPRO l<OTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) (~DUL KARIM) KOTA 3.:..'l.t.M
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Banjar, 19 -Juli -2018 DEWAN PIMPINAN CA8ANG PARTAI
g Menerima Ti rig Bakal Caton
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Kererangan Sehat Jasmnni ./ ./
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Kereraugan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
._ 7. Fotocopy KT/\ ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ./ ./
9. Dafiar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ RB.2)
10. Pas Fo10 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn ha! ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
'-
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON Daerah Pemilihan
ABASRUKMANA
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR I
Partai
Nam a
Idcntitas Calon:
LAMPJRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
UIMPIRAN MODEL BA.Hl'·OPRD KOTA
GEROAI , ••. KC·~ ..
'/ ( ALIN ~~~DUL KARIM)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
~ ( ASEP SAPARUDIN, SIP)
DEWAN PIMPINAH CABANG Plrl &•erima
Tim Pena ng Bakal Calon
Banjar, 19 -Juli - 20L8
BASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pemyataan (forrnulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy Ijazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT/\. ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ..I ..I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
L2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ..I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ oama tidak sesuai dgn KIP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pernilihan
APRlANl WIDf ASTUTl
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR I
Partai
Nama
ldcntitas Calon:
LAMPIRAN BERIT A ACARA HASlL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPIIO KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) (ALIN
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Yang Menerima Tim P~f al Calon
Banjar, 19 - Juli - 2018
NOi HASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN
JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan {formulir model .I ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterungan Schut Jasrnani ./ .I
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT/\ ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I .I
I l. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Caton
13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ narna tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
R. DfNNA NOVIANA
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR I
Partai
Narna
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERIT A ACARA HASIL VERIFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLJRAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL llA.HP·OPRO KOTA
GERINOT,A GUH4.~ ,-: ' ) 1 • •• ~
KC. l ·-
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU a
Yafl~,fi~ Tim Pe.~A'R'I' Jltkal Ca Ion -
Banjar, 19 - Juli - 2018
I BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN OOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elt:ktronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ,/ ,/
4. Surat Keterangan Schol Jasmani ,/ .I
5. Surat Ketcrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda hukti tcrdaftar scbagai pemilih .I .I
9. Daftur Riwayat Hidup (formulir model .I .I BR.2)
10. Pus Foto 4x6 I lembar .I .I
I I. Surat Ketcrangan Catatan Kcpolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON KOTA BANJAR I Daerah Pernilihan
SAMSUDJN
GERAKAN INDONESIA RAY A Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
1 . .AMPIRJIN MODEi. RiUIP·OPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU ota
Yang Menerima Tim Penghubung Bakal Caton
/
Banjar, 19 - Juli - 2018
HASTI.., PENELITIAN KELENGKAPAN NOi JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataun (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ SMA tdk ada, S.J ada
4. Surat Kctcrangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kcterungan Schut Rohani ./ ./
6. Surat Kctcrangan Bcbas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotiku
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ Hal I clan 2 tdak BB.2) ada
10. Pas Foto 4x6 I lcmbar ./ ./
11. Surat Ketcrangan Catalan Kcpolisinn ./ ./
12. Surat Keterangan Pcngadilan Negeri ./ .,/ dari Wilnyah I lukum tcmpat tinggal Culon
13. Surat Penetapan Pcngadilan, dalam hal ./ ./ narna ti dale sesuai dgn K TP
DOKUMENSYARATBAKALCALON KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan
RUDI KUSDfNAR, S.TP
GERAKAN !NDONESfA RAYA Partai
Nam a
f dcntitas Caton:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASlL VERJFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( ALIN ALDE*AIDUL KARJM ) G!UUij MO~Utl RAU
KOTA BANJAR
Yang Menycrahkan Anggota KPU Kota
DEWAN PIMPINAN CABANG
Ya~Mift4Ana Tim Pengh ...-..-...;..:.
Banjar, 19 -Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterungan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Schat Robani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahguoaan Narkotika
. 7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayal Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
l2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Sura! Penetapan Pengadilan, dalam ha) ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP
._ 14. Surat pcrnyataan pcngunduran diri ./ ./
sebagai anggora Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Tcrakhir
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
IR. SO ED RAJA T
GERAKAN INDONESIA RAYA
KOTA BANJAR I
Partai
Nam a
Idcntitas Calon:
LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILJHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIIIAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ALIN ALfAFWBDUL KARIM ) GPJ• .,
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Baujar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKAOA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyaraan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Ketemngan Sehat Jasrnani ./ ./
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
14. Surat pernyataan pcngunduran diri .I ./ scbagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Tcrakhir
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
JOJOJUARNO
GERAKAN lNDONESIA RAYA
KOT A BAN JAR 2
Partai
Nama
Tdcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFJKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
LAMPlltAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) GERI NORA
( ALIN ~~~KARIM)
Yang Menyerahkan Aoggota KPU ta
Banjar, 19 - Juli - 2018 DEWAN PIMPINAN CABANG PARTAI
BASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUl\lEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
l. Surat Pernyaraan (formulir model ,/ ,/ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ,/
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehut Jasmani ./ ./
5. Surat Kcterangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ,I ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
I I. Surat Kctcrangan Catatau Kcpolisian .I ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hat .I ,I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pernilihan
H. ADE SURYANA
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR 2
Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMP(RAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSARANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPlltAN MOOEl. llA.HP·OPllO KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( ALIN ~UL KARIM) G[uu, 1,00,[SIA 011
·~·,..5;\.~R
Yang Menyerabkan Anggota KPU Kota
Banjar, J 9 - Juli - 2018
BASIL PENELITlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TIOAKSAR
I. Surat Pernyataan [furmulir model ,I ,I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I ,I
4. Surat Keterangan Schut Jasmani ,I ,I
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT J\ ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaflar scbagai pernilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foro 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum temper tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Daerah Pcmilihan
ELSA LAELA QUDRTY ANTO
GERAKAN INDONESlA RAY A
KOT A BANJAR 2
Partai
Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIRAN UMUM TAHUN 2019
I.AM Pl RAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
(
Yang Menyerahkan Anggota KPU a
Banjar, 19 - Juli - 2018
GEUKO l~DO~f \, KOTA :;:·
DEWAN PIMPINAN CABANG YanglM,tltY'Atla
Tim Penghuh akal Calon
I RASIL PE'NELJTIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ SI blm lcgaJisir, S2 adn SAii
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Ketcrangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bcbas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tonda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (forrnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./
11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Kcterangan Pengadilan Negcri ./ ./ dari Wilayah I lukum tempal tinggal Ca Ion
13. Surat Penctapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nnrna udak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
DRS. EDI SUPRADIGAMA, MM.
GERAKAN INDONESIARAYA
KOTA BAN.JAR 2
Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL BA.tlP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) G!Rl~H, ,
( ALIN ALbE~UL KARIM )
Yang Menyerahkan Anggota KPU ita
DEWAN PIMPINAN CABA\l, Yan! MirfeAilna
Tim Penghu akal Caton
Banjar, L9 - Juli - 2018
HASIL PENELITIAN KELENGl<APAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TffiAKSAH
I. Surat Pernyataun (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I ,/
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ,/
6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I ./
8. Tnnda bukti terdaftar sebagai pcmilih .I ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ,/ ,/ BB.2)
- 10. Pas Foro 4x6 I lembar ./ ,/
11. Surat Kererangan Catatan Kcpolisian ,/ ,/
12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri ,/ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ,/ nama tidak scsuai dgn KTP
- ~
OOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
LINA SUMARLINA
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR 2
Partai
Nam a
ldcntitas Caton:
LAMPIRAN BERIT A ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIBAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODEL BA.llP·DPRO KOTA
( ALIN ALIAqgooL KARIM ) G(RAKAN 1woo,
KOTA c ,
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Banjar, 19 - Juli - 2018
HASIL PENEUTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KE TERA NGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
1. Surat Pemyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektrcnik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jusmani ./ ./
5. Surat Kererangan Sehat Rohani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Peoyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,I ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ,I ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
'-
10. Pas Foto 4x6 .I lembar ,I ,I
11. Surat Ketcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ,I nama tidak sesuai dgn KTP
'-
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
ANDI FARID RISMANTO
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR 2
Partai
Nama
ldcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSARAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILTHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL llAJIP·OPRO KOTA
( ALIN AKIIRIN.B:Dl.JL KARIM ) GER UH i: •U ' •• 'I
K •• o~· .• -·<
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot
Bunjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JEN1S DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
I ADA TIDAKAOA SAR TIDAKSAB
l. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ,/
4. Surat Ketcrangan Sehat Jasmani ,/ ./
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ,/ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ,/ Penyalahgunaan Narkotika
7. Forocopy KT A ./ .I
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pernilih .I ./
9. Daftar Riwayat flidup (formulir model .I .I RB.2)
._ 10. Pas Foto 4x6 J lembar ./ ./
11. Surat Kcterangan Catalan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ./ dari Wilayab Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama ridak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
KOKOM KOMARfYAH
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR 2
Partai
Nama
ldcntitas Caton:
LAMP IRAN BERIT A A CARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( ALIN AL~,KARIM) KOTA BANJ4R
Yang Menyerahkan Anggota KPU a
Banjar, 19 - Juli - 2018 DEWAN P1MP1NAN CABANG . PARTAI
Yang Tim Peng dl~i~
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAK ADA SAR TIDAKSAH - - I. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Sumi Keterangan Sehat Jasmuni ./ ./
5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I
I I. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian .I ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum ternput tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
Partai
BUBUNG LUKMAN HAKIM, SE.I.
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR 2
Nam a
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLTHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODEL BA.IIP·OPRO KOTA
OERINDRA ( ALIN A'f!~'n~L KARIM )
Yang Menyerahkan Anggota KPU a
Banjar, I 9 - Juli - 2018 DEWAN PIMPIHAN CABANG PARTAI
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUl\fEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAB TIDAKSAB
I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./
4. Sumi Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Ketcrangan Schat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ .I Foto Copy
9. Daflar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)
10. Pas Fo10 4x6 I lernbar .I .I
II. Surat Kcterangan Catalan Kepolisian .I .I
12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ .I nama tidak scsuai dgn KIP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
TONTON HENDRU PURNAWAN ADlPRAJA, S.IP.
GERAKAN INDONESIA RAYA
KOT A BAN JAR 2
Part.ai
Nama
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRDKOTA PADA PEMILIBAN UMUMTAHUN 2019
IAMPIRAH MODEL BA.Hl'·Dl'llD KOTA
'1ERINDR.A (ALIN~'i\BDULKARJM)
Yang Menyerahkan Anggota KPU a
Banjar, 19 - Juli - 2018
NOi BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN ADA TIDAK ADA SAR TIOAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ../ ../ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ../ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ../ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ../ ./
5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./
6. Sur.11 Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ../ ../
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pernilih ../ ../
9. Daftar Riwayar Hidup (forrnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ../ ../
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ../ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum lempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I narna tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
H. YAYAT SUPRJYATNA
GERAKAN IN DO NESTA RAY A
KOTA BANJAR 3
Partai
Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
LAMPIIIAN MODEi, llA.IIP·DPrm KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot
Banjar, 19-Juli-2018 DEWAN PIMPINAN ~ 15: 'IG PARTAI
Ya Tim P
BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TlDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pemyataan (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy IjazaJ1/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kererangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Kererangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika
.._ 7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ .I BB.2)
10. Pas Foio 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian ./ .I
12. Surat Keterangan Pcngadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
'--
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama tidak scsuai dgn KTP
._ -- - 14. Surat pernyataan pcngunduran diri .I .I
scbagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Tcrakhir
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
SUTARNO
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR 3
Partai
Nama
ldcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
LAMPJRAN MODEL BA.ttP·DPRD KOTA
( ASEP SAP ARUDIN, SIP ) ( ALIN ~f.IA ABDUL KARIM)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Banjar, 19-Juli-2018 DEWAii PIMP/NAJI CABANG
vfnt I~hma Tim Pen , Bakal Calon
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJSDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA. 11DAKADA SAH TIDAKSAH
1. Surat Pernyataan (formulir model ,I ,I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronilc ,I ,I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I .I SMA blrn ada, S.l ada
4. Surat Keterangan Sebat Jasmani ,I ,I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,I ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama LENA ROHAENI
GERAKAN INDONESIA RA YA Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODl!L BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) GERINORA
( ALIN ~tfR~L KARIM )
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Banjar, 19 - Juli - 2018 DEWAN PIMPINAN CABANG PARTAI
NO' HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pemyataan (fonnulir model .! .! BB.I)
2. Fotocopy KTP Elt:ktronik .! ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ .!
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./
5. Surat Ketcrangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .! ./
9. Dafrar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lernbar .! ./
11. Surat Keterangan Cata tan Kc pol isian .! ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .! .! dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn ha) ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON
Daerah Pemilihan
AMONG SUDRAJAT
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR 3
Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPI RAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MOD~I. OA.HP·OPRD KOTA
( ASEP SAP ARUDIN, SIP ) ( AL Al;~:J\BDULKARIM) GERIO•
II
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
DEWAN PIMPtNAN CABANG
Yl/t'Ptfeftlnma Banjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Sumi Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .I ./
4. Surat Keternngan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I .I
9. Daftur Riwuyat Hidup (formulir model .I ./ No urut diperbaiki BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I .I
11. Surat Kctcrnngan Catatan Kcpolisian .I ./
12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I ./ nama tidak scsuai dgu KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pcmilihan
JANTAH
GERAKAN TNDONESTA RAY A
KOTA BANJAR 3
Partai
Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPJRAN MODEL llA.HP·OPllO KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( ALJN AL' NBlna& KARIM) ~KOT O#ES~IARAYA
A BANJAR
Yang Menyerahkan Anggota KPU
Banjar, 19 - Juli - 2018 DEWAN Pll.lPJNAN CABANG
Vang~A\1& Tim Pengh al Calon
RASJL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN OOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TlOAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (fonuulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elelctronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehai Jasmani .I .I
5. Surat Kcrcrangan Schat Rohani .I .I
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,/ .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcrnilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal I dan 2 blm BB.2) ada .
10. Pas Foto 4x6 I lembur .I .I
11. Surat Kererangan Catalan Kepolisian ,/ ,/
L2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, datum hat ,/ ,/ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON
KOTA BANJAR 3 Daerah Pemilihan
Partai
SUKANTO AU TMRON
GERAKAN INDONESIA RAY A
Nam a
Jdcntitas Caton:
LAMPIRAN BERJT A A CARA HASIL VERlFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019
LAMPlltAN MOOfl. BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAP ARUDIN, SIP ) ( ALIN ~lWL KARIM) GEUUN INOONISIA 0>4
KOT.A 91.· •. !::
Yang Menyerahkan Anggota KPU a
DEW~ PIMPINAN CAB~G , YlfitRitA~ima
Tim Pengh Bakal Caton
Banjar, 19 - Juli - 20.18