Nomenclatura Estandarizada de La Patologia Discal

Radiologa. 2012;54(6):503---512

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIN

Nome olo

M. Snc , P

Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario de Mstoles, Madrid, Espana

Recibido el 23 de junio de 2011; aceptado el 3 de noviembre de 2011Disponible en Internet el 7 de marzo de 2012

PALABRNomenclDisco intHernia;Protrusi

KEYWOTerminolInterverHernia;Protrusio

Introduc

La termintebral es tanto entre

Autor paCorreo e

0033-8338/$doi:10.1016AS CLAVEatura;ervertebral;

n

Resumen El objetivo de este artculo es revisar la terminologa que describe las alteracio-nes morfolgicas del disco intervertebral para lograr unicar entre radilogos y especialistasmdico-quirrgicos el tipo, la localizacin y la gravedad de dichas alteraciones. Es crucialemplear una terminologa simplicada, estandarizada y unicada, para que exista un adecuadoentendimiento no solamente entre los especialistas en Radiodiagnstico, sino tambin con lasdistintas especialidades a las que van dirigidos los informes radiolgicos (Traumatologa y Neu-rociruga fundamentalmente). Esta terminologa ayudar a hacer un diagnstico ms preciso ya un mejor manejo del paciente. 2011 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

RDSogy;tebral disc;

n

Standardized terminology for disc disease

Abstract This article reviews the terminology used to describe morphological alterations inthe intervertebral discs. Radiologists must be able to communicate information about the type,location, and severity of these alterations to medical and surgical clinicians. It is crucial to usesimple, standard, and unied terminology to ensure comprehension not only among radiologistsbut also with professionals from the different specialties for whom the radiology reports arewritten (fundamentally traumatologists and neurosurgeons). This terminology will help ensurea more accurate diagnosis and better patient management. 2011 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

cin

ologa de las alteraciones del disco interver-muy confusa e incoherente en la bibliografa,

las distintas especialidades mdico-quirrgicas

ra correspondencia.lectrnico: marys [email protected] (M. Snchez Prez).

como entre los propios radilogos. La mayora de los neu-rocirujanos y cirujanos ortopdicos estn comenzando autilizar una nomenclatura ms estandarizada que ayuda adistinguir lo que con mayor probabilidad son lesiones cl-nicamente relevantes de aquellas que no lo son1---3. Muchosde nuestros referentes radiolgicos clsicos (Fardon, Milettey Modic, entre otros) dieren en la terminologa que utili-zan en sus informes, motivo por el cual desde hace dcadasexiste la necesidad (e incluso la splica) de lograr ciertauniformidad4---6, ya que la falta de sta repercute sobre el

see front matter 2011 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados./j.rx.2011.11.005nclatura estandarizada de la pat

hez Prez , A. Gil Sierra, A. Snchez Martnga discal

. Gallego Gmez y D. Pereira Boo

504 M. Snchez Prez et al

Figura 1 Representacin esquemtica del disco interverte-bral y sus 4 cuadrantes.

propio paciente, que en ocasiones es vctima de tratamien-tos inadecuados o insucientes. El objetivo de este artculoes revisar la terminologa que describe las alteraciones mor-folgicas del disco intervertebral para lograr unicar entreradilogos y especialistas mdico-quirrgicos la descripcindel tipo, lointerverteb

El papel

El radiloggica exactde decisionte correlacde sntomaaportada p

Se recolocalizacianatmicas(TC) y resorizacin esbasadas enproceso, loms se reqa la prctic

Para vaen cuenta

Tabla 1 Clasicacin de las lesiones discales

NormalVariante normalAnomala del desarrollo o congnitaDegenerativo/traumticoInamatorio-infecciosoNeoplsico

morfologa del disco intervertebral (alteraciones en sucontorno o desplazamientos), integridad de los platillosvertebrales, altura y senal del cuerpo vertebral, estadodel ligamento longitudinal posterior, tamano del fora-men neural y el receso lateral (en axial y sagital),integridad y estado de las articulaciones interfacetarias,calibre del conducto medular y la senal de la mdulay localizacin del cono medular y races de la cola decaballo7.

Antecedentes histricos

ano Amlxicestaana

Radioiologsultar la

al pda pso d

acionrmincins en

m

o nodo calizacin y gravedad de las alteraciones del discoral.

del radilogo en la patologa discal

o ha de proporcionar una informacin morfol-a, ayudando as en el diagnstico y en la tomaes teraputicas. Dado que a da de hoy no exis-in entre los hallazgos de imagen, la presencias y el pronstico, se requiere que la informacinor el radilogo sea lo ms dedigna posible.mienda estandarizar el informe en cuanto a lan de las lesiones y simplicar las descripciones

de los hallazgos de tomografa computarizadanancia magntica (RM). Para lograr la estanda-

necesario que las deniciones empleadas estn la anatoma y la patologa y no en la etiologa dels sntomas o el tratamiento que requieren. Ade-uiere que la terminologa empleada se aproximea clnica diaria6.lorar una RM de columna hay que tener

los siguientes parmetros: senal, altura y

En el (Northde un bar. A AmericSpine rorrady el redarizala vidaaprobaCongreInternEsta tedescripdiscale

Anato

El discal tejiFigura 2 Representacin esquemtica de lo2001 la Sociedad Norteamericana de Columnaerican Spine Society [NASS]) impuls la creacino concreto para describir la patologa discal lum-

iniciativa se sumaron radilogos de la Sociedad de Radiologa de Columna (American Society oflogy [ASSR]) y de la Sociedad Americana de Neu-a (American Society of Neuroradiology [ASNR]),do fue un documento en el que se trat de estan-terminologa para, en ltimo trmino, facilitaraciente con esta patologa6. Esta iniciativa fueor la Sociedad Americana de Neurocirujanos, ele Neurocirujanos, y el Comit de Codicacinal de la Academia Americana de Traumatlogos8.ologa es la ms recomendada hoy en da para la

de este tipo de patologa, y clasica las lesiones varias categoras6 (tabla 1).

a y siologa del disco intervertebral

rmal tiene una forma de lente biconvexa debidobroso que est presente en el ncleo en formas tipos de hernias.

Nomenclatura estandarizada de la patologa discal 505

Figura 3 Representacin esquemtica de la diferencia entreprotrusin ymayor que

de banda c360 que se

De las cocupa en degeneracdiscal, conlos lumbarneracin dy est protransformadel platillopropiamenestrechamdisco, protla degenernerativa dadisminucique el disces necesarAntiguameera ms sutismos. Sininducir cam

Los desracin de el platillo transversalo perpendianillo bro

Figura 4 en el plano

Figura 5 Representacin esquemtica de los tipos de herniasen el plano sagital.

en tanto en cuanto son patolgicos y precursores de lass discales, sin embargo, no existe una clara corre-con la necesidad de tratamiento ni la presencia deas13,15. La causa ms frecuente de hernia discal esarro anular radial por microtraumatismos repetidos.esgarro radial induce la aceleracin de los cambiosrativos discales. A travs de estos desgarros el ncleoo encuentra la va de salida del espacio discal, nor-nte 9

ncl

rnias a

deralesent

raleseni

pulp el d

es htrusil tte p extrusin en el plano sagital. En la protrusin, A esB. En la extrusin, D es mayor que C.

entral. Se considera como una circunferencia de puede dividir en 4 cuadrantes8 (g. 1).ategoras mencionadas en la tabla 1, la que noseste artculo es la degenerativa/traumtica. Lain discal puede ser siolgica (envejecimiento

afectacin difusa de todos los discos, sobre todoes inferiores por causas mecnicas) o no (dege-iscal, que afecta como mximo a tres discosducida por una desecacin acelerada, atroa ycin brosa del disco con importante alteracin

terminal)9. Los cambios degenerativos discaleste dichos incluyen la desecacin, la brosis, eliento del espacio discal o la prdida de altura delrusin difusa del disco sobre el cuerpo vertebral yacin mucoide6,10,11. La enfermedad discal dege-

lugar a prdida de turgencia del ncleo pulposo yn de la elasticidad del anillo broso, lo cual haceo protruya o incluso que se desplace, para lo cualio que exista disrupcin del anillo o del platillo.nte se tena la idea de que el disco envejecidosceptible de lesionarse en el contexto de trauma-

embargo, el disco herniado puede en s mismobios degenerativos9.

garros o suras anulares consisten en la sepa-las bras del anillo, avulsin de su insercin en

hernialacin sntomel desgEste ddegenepulposmalme

Nome

Una hedisco mcal estvertebfricamvertebpara dncleode quepor esode protiene ecamenterminal o verdaderas roturas. stas pueden seres, radiales o concntricas segn sean paralelasculares a las bras de colgeno que componen elso12---14. Los desgarros anulares son importantes

Representacin esquemtica de los tipos de hernias axial.

Figura 6 de las hernien direccin posterior o posterolateral .

atura

se dene como el desplazamiento localizado delll de los lmites del espacio discal. El espacio dis-limitado superior e inferiormente por los cuerpos

(platillos terminales superior e inferior), y peri-e por los bordes externos de los anillos aposarios. Tras una larga serie de trminos empleadosr el desplazamiento del material discal (ya sea eloso o el anillo broso), se lleg a la conclusine hernia era el que menor confusin generaba, yoy el trmino ms difundido6. Se propuso hablarn (por las implicaciones sobre el paciente quermino hernia), pero este trmino se reserva ni-ara determinados tipos de hernia. Casi todasRepresentacin esquemtica de la localizacinas en el plano coronal.


Figura 4.Central

Paracentral dcha Paracentral izdaForaminal derecha Foraminal izquierda

Extraf oraminal dcha Extraforaminal izda

Figura 7 Representacin esquemtica de los tipos de hernias segn su localizacin en el plano axial.

las revisiones recientes resaltan la diferencia entre estosdos trminos: hernia y protrusin discal (en ingls, diskbulge)13,14,16. La diferencia radica en la cantidad de discodesplazado. Si es menor del 50% del disco o menor de los180 de su circunferencia se llama hernia, mientras que sisupera estos valores hablaremos de protrusin. En castellanoesta terminologa resulta algo confusa por la traduccin delingls. Disk bulge se traducira como protrusin discal, perocomo veremos ms adelante, dentro de las hernias existeel subtipo mera comoprotrusin

El disco intervertebral, debido a los cambios asociados ala edad, acaba por protruir difusa y levemente (menos de3 mm) sobre el lmite del espacio discal, como consecuen-cia de la propia degeneracin, remodelacin e hiperlaxitudligamentosa. Se trata de un hecho siolgico. Radiol-gicamente es lo que se conoce como protrusin anulardifusa9.

Dentro de las hernias, el trmino protrusin focal seemplea cuando el dimetro mximo del fragmento discal

zado Si se

y si protrusin, por lo que nos referiremos a la pri- protrusin anular difusa y a la segunda comodiscal para evitar confusiones.

desplaplano.ferior,Figura 8 Resonancia magntica. Tipos de hernias segn su es menor que el del disco medido en el mismo mide en sagital el eje a medir ser el superoin-se mide en axial, el transversal (gs. 2 y 3). localizacin. Prot.: Protrusin.


Figura 9 Resonancia magntica, imagen sagital ponderada en T2 y axial ponderada en T1. Hernia anterior (echas).

Segn el grado de afectacin del disco, la protrusinser focal cuando afecte a menos del 25% de la circun-ferencia discal (o menos de 90) o de base ancha (que nodifusa) cuando afecte a entre un 25 y un 50% de la circunfe-rencia discal (g. 4).

El trmino extrusin se emplea cuando el dimetromximo del fragmento discal desplazado es mayor que eldel disco medido en el mismo plano (por ejemplo si semide en el eje sagital, una protrusin tendra una medidacraneocaudal menor que el espacio discal, mientras queuna extrusTambin pu

axial el fragmento discal desplazado tiene un cuello estrechoy una porcin extruida ms ancha (gs. 2-4).

A su vez, las extrusiones se clasican en migracin osecuestro13. Se habla de secuestro cuando no existe con-tinuidad entre el material discal desplazado y el disco delque procede, es decir, que hay un fragmento discal libre.Es importante describir la presencia de secuestros, ya quepuede ser una contraindicacin para la ciruga mnimamenteinvasiva. Se habla de migracin cuando el fragmento discalest desplazado, pero mantiene la continuidad con el disco

en. dete

Figura 10 (echas). Sradial.in sobrepasara los mrgenes del espacio discal).ede emplearse este trmino cuando en el plano

de origdifcil Resonancia magntica. Imgenes sagital y axial ponderadas en Te observa adems una imagen lineal hiperintensa en el margen laMediante las tcnicas de imagen a veces es muyrminar si existe continuidad o no con el disco,2. Protrusin foraminal y extraforaminal izquierdateral izquierdo del disco en relacin con desgarro


Figura 11 Resonancia magntica. Protrusin foraminal izquierda (echas). A y D) Imagen sagital ponderada en T2. B y C) Imagenaxial ponderada en T2.

por eso algunos autores recomiendan emplear el trminomigracin como trmino genrico para describir el despla-zamiento del material discal lejos del lugar de la extrusin,est o no secuestrado6.

Los desplazamientos discales tambin pueden clasicarseen funcin de la presencia o ausencia de contencin. Si elanillo broso est intacto, la hernia ser contenida, mien-tras que si existe desgarro del anillo broso ser una hernia

Figura 12 y D) ImagenA y B) Extrusin central, paracentral izquierda y foraminal izqu sagital ponderada en T2 de la columna lumbar. Extrusin foraminaierda (echas). C) Imagen axial ponderada en T2l izquierda con migracin caudal (echas).


Figura 13 Resonancia magntica. Imgenes sagital y axial ponderadas en T2. Extrusin paracentral y foraminal derecha(echas).

no contenicio epiduratcnicas de

Tambinplazado coclasica enmentosas. el ligamenla dura, p

nto sula

orm

z dedete

Figura 14 foraminal (da, es decir, que existe comunicacin con el espa-l y el conducto espinal13. Hoy por hoy, con las

imagen disponibles no es posible distinguirlas. se puede valorar la relacin del fragmento des-n el ligamento longitudinal posterior, que las

subligamentosas, transligamentosas o extraliga-No siempre es sencillo separar anatmicamenteto longitudinal posterior del anillo broso o de

fragmesubcap

El inf

Una vetante or su estrecha relacin. Si esto ocurre y el espacio. Va

Resonancia magntica. Imgenes sagital y axial ponderadas en T2. echas).est por debajo de estas estructuras, se llamarr6,13,16.

e radiolgico

tectada y caracterizada la anomala, es impor-rminar su localizacin en los tres planos del

rios autores trataron de crear un sistema preciso

Extrusin L4-L5 con migracin caudal y componente


Figura 15 Resonancia magntica. Imgenes sagitales ponderadas en T2 y T1, y axiales ponderadas en T2 de la columna lumbar.Extrusin discal con migracin caudal y posible secuestro (echas).

y sencillo de clasicacin de las hernias discales en fun-cin de la localizacin del fragmento migrado. Bonneville en1990 propuso un sistema alfanumrico para clasicar segnla localizacin del fragmento desplazado17,18. Wiltse et al.en 1997 proanatmicosy sagital19,2

en el que s

tres planos. En los planos coronal y sagital se determina laextensin craneocaudal segn su relacin con el pedculo, yse clasican las hernias como suprapediculares, pediculares,infrapediculares o a la altura del disco (discales). En el plano

e esticulao loslocal

Figura 16 en T1 de lapusieron una nueva clasicacin segn los lmites, tanto en el plano axial como en el plano coronal0. En el ano 2001, la NASS public el documentoe describa la localizacin de las lesiones en los

axial slas artculos de la Resonancia magntica. Imgenes sagitales ponderadas en T2, axial e columna cervical. Hernia subligamentosa central, paracentral izquiablecen unos lmites anatmicos constituidos porciones interfacetarias y los bordes de los ped-

formenes neurales. La determinacin exactaizacin de la hernia no siempre es sencilla. Lasco de gradiente ponderada en T2, y axial ponderadaerda y foraminal izquierda (echas).


distintas localizaciones que se han establecido son: centralo postcentral, subarticular o paracentral, foraminal, extra-foraminal y anterior. Las hernias pueden extenderse a variosniveles, tanto en el plano axial como en los planos sagital ycoronal7,13,19,21 (gs. 5-16).

En el infsi existe uya sea delcomo leve,tercio, enttivamente,

Es muynerviosa ecin clnicincorrecto.lares y afeun 4-5% soraz que esmacin es puede exisnivel discaexpresameplo, un niveo subarticuextraforam

Limitacio

Un problemdad. En munilateral,clnica21, ysentar hala ciruga. imagen consolamente ms, hay qque hace qmediocre, por lo que

Conclusi

Como se haalteracionetros informable y recada con lesta manelogos y clneliminar lae inapropia

Autora

1. Respon2. Conce3. Diseno4. Obten5. Anlis

6. Tratamiento estadstico: No procede.7. Bsqueda bibliogrca: MSP.8. Redaccin del trabajo: MSP y AGS.9. Revisin crtica del manuscrito con aportaciones inte-

lectualmente relevantes: MSP, AGS, ASM, PGG y D DPB.robaB.

icto

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gra

don ib RMtem fdon ib RMgeonsdby ogy. C5. p.ton Ge proeras form rtz Jfusiodon Dn Spericacationbine

ericarora

S, Hive diol. 2ette trand

abno1;42:ic Monan9. p.ic Mngesic M

disktelloolog

N Az F, Cda y

raqu. 201ette

inte7;18:ette Pteriza0;38:nevil

hern0;2:5orme radiolgico tambin es importante describirn compromiso de espacio causado por la hernia,

conducto medular o del foramen, y se clasica moderada o grave, segn reduzca menos de unre uno y dos tercios o ms de dos tercios, respec-

estos espacios6. importante especicar en el informe qu razs la afectada, y correlacionarlo con la informa-a para evitar cirugas innecesarias o en un nivel

El 90% de las hernias son centrales o subarticu-ctan a la raz del receso, mientras que solamenten foraminales o extraforaminales, afectando a lat saliendo por el foramen neural9,14. Esta infor-tambin muy importante para el clnico, ya quetir una confusin si nicamente se menciona ell donde se localiza la patologa y no se indicante la raz nerviosa que est afectada. Por ejem-l L4 puede estar producido por una hernia centrallar del disco L3-L4 o por una hernia foraminal oinal L4-L5, y el tratamiento sera distinto.

nes

a fundamental de la RM es su falta de especici-s de dos tercios de los pacientes con lumbocitica

el diagnstico por imagen no coincide con la muchos pacientes asintomticos pueden pre-

lazgos patolgicos y no por ello ser candidatosPor tanto, es fundamental la correlacin de la

la sintomatologa. De todas las hernias discales,las sintomticas son candidatas a ciruga13. Ade-ue recalcar la gran variabilidad inter e intralectorue el acuerdo interobservador sea moderado o

incluso para los lectores ms experimentados22,23,la objetividad de la tcnica no es del 100%.

n

expuesto a lo largo del artculo, para describir lass discales y lograr la mxima objetividad en nues-es, es imprescindible utilizar una terminologaproducible, pero adems estandarizada y uni-a que emplean otros especialistas, para que dera exista un correcto entendimiento entre radi-icos. Todos los radilogos debemos contribuir a

confusin que existe evitando trminos equvocosdos.

sable de la integridad del estudio: MSP y AGS.pcin del estudio: AGS.

del estudio: MSP, AGS, ASM, PGG y DPB.cin de los datos: MSP, AGS y ASM.is e interpretacin de los datos: MSP y AGS.

10. ApDP

Con

Los au

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