Noelia Carracedo Falagán Residente de M. Interna 17 … · Recogidade pacientes fallecen en UCI...

Noelia Noelia CarracedoCarracedo FalagFalagáánnResidente de M. InternaResidente de M. Interna

17 abril 201217 abril 2012

Servicio Medicina Interna

CAULE


CAULE

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

Autopsia mAutopsia méédicadica:

Gold estándar control de calidad de la medicina clínica:

Confirmar acierto/desacierto diagnóstico clínico.

Herramienta docente.Demostración “in vivo” de la enfermedad.

Aprender de los errores dcos y mejorar procedimientos diagnósticos y calidad asistencial.

Datos epidemiológicos.


CAULE


Importante descensorealización autopsiasa lo largo de los años

a nivel mundial.


CAULE


¿¿POR QUPOR QUÉÉ NO HACEMOS TANTAS NO HACEMOS TANTAS AUTOPSIAS?AUTOPSIAS?MENOS SOLICITUDES FAMILIARES.No remuneradas.Cambio en prioridades laborales de clínicos y patólogos.Mejoría de técnicas diagnósticas.Miedo “a meter la pata”.

Diagnósticos erróneos 17% 17% A pesar de pruebas diagnósticas de mayor S y E:

Neoplasias, infecciones fúngicas, EAP, IAM, isquemias mesentéricas…

De Vlieger GY, Mahieu EM, Meersseman W. Clinical review: what is the role for autopsy in the ICU? Crit Care. 2010;14:221

De Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L. Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA. 2003;289:2849-56.


CAULE

OBJETIVOSOBJETIVOS

Estudiar el valorvalor de la AUTOPSIA AUTOPSIA VIRTUAL VIRTUAL como alternativaalternativa a la autopsia médica.

AUTOPSIA VIRTUALAUTOPSIA VIRTUALImágenes de TAC/RMN en combinación con softwarepara obtener una visualización 3D postmortem.

Utilizado en medicina forense, ningún estudio en pacientes hospitalizados UCI.


CAULE

MATERIAL y MMATERIAL y MÉÉTODOSTODOS

Estudio de cohortes prospectivo.

Recogida de pacientes fallecen en UCI durante 6 meses (enero-junio 2010) previo consentimiento informado a familiares para realizar autopsia virtual y/o médica.

The Department of Intensive Care Medicine at the The Department of Intensive Care Medicine at the University Medical Center HamburgUniversity Medical Center Hamburg--EppendorfEppendorf(Alemania):

9 UCI con un total de 108 camas 108 camas (todos los adultos).


CAULE


AUTOPSIA VIRTUALAUTOPSIA VIRTUALSe realizó TAC TAC multidetectormultidetector(multislice MX 8000 Quad 4):

Craneo-cervico-toraco-abdomino-pélvico.

Resultados interpretados por radiólogos con 5 años de experiencia en dicha técnica.

Acceso a diagnósticos clínicos pre-mortem y certificados de defunción.Desconocimiento autopsia médica.

AUTOPSIA MAUTOPSIA MÉÉDICADICA

Realizada por 3 residentes de servicios de M. Legal-A.Patológica y posteriormente supervisadas por un adjunto A.Patológica.

Acceso a dcos clínicos y certificados de defunción.Desconocimientoresultados autopsia virtual.


CAULE


Hallazgos de autopsiasAdjunto de Adjunto de M.InternaM.Interna revisó todas las hª clínicas y los dcos pre-mortem correlacionándolos con los resultados de autopsia virtual y médica.

Casos con hallazgos discordantes revisados por un 2º Internista

Los 2 internistas de acuerdoen dco pre-mortem erróneo

Los 2 internistas en desacuerdo en dco pre-mortem erróneo

FINTercer revisor, especialista en

materia en cuestión (2 casos)


CAULE


Nuevos diagnósticos por autopsia virtual/médica se clasificaron como:

DiagnDiagnóóstico mayor.stico mayor.DiagnDiagnóóstico menorstico menor.

Goldman L et al. The value of the autopsy in three medical eras. N Engl J Med. 1983;308:1000-5.

Dimopoulos G et al. Post mortem examination in the intensive care unit: still useful?. Intensive Care Med.2004;30:2080-5.

NUEVO DIAGNNUEVO DIAGNÓÓSTICO STICO MAYORMAYOR

NUEVO DIAGNNUEVO DIAGNÓÓSTICO STICO MENORMENOR

Si detectado antes de muerte:Cambios en manejo y/o tratamiento que podríanhaber evitado exitus.

Condiciones clínicas que podrían estar relacionadas con la causa final pero que no fueron la causa de la muerte.


CAULE


No fueron incluidos en el análisis del estudio:Diagnósticos sin alteraciones radiológicas o morfológicas (trastornos electrolitos, arritmias…).Cambios residuales de enfermedades crónicas:

DM, HTA, enf vascular…

Análisis estadístico Statistica software version 6.0 (StarSoft, Tulsa, Oklahoma).

Resultados presentados en forma de medias o medianas.


CAULE

RESULTADOSRESULTADOS


CAULE


Pacientes con autopsia médica+ autopsia virtual


CAULE

AUTOPSIA VIRTUALAUTOPSIA VIRTUALConfirmó 173 dcos médicos (88%).Nuevos dcos mayores 10.Nuevos dcos menores 53.

AUTOPSIA MAUTOPSIA MÉÉDICADICAConfirmó 183 dcos médicos (93%).Nuevos dcos mayores 14.Nuevos dcos menores 61.

Pacientes con autopsia médica + autopsia virtual



CAULE




CAULE



AUTOPSIA VIRTUALAUTOPSIA VIRTUALIdentificó 236 de 298 dcostotales.

Falló en 62 diagnósticos:IAM (n=4).TEP (n=3). Neoplasia (n=12).TVP (n=9).

AUTOPSIA MAUTOPSIA MÉÉDICADICAIdentificó 258 de 298 dcostotales.

Falló en 40 diagnósticos:Fracturas traumáticas (n=14 fx costales y n=6 otras). Derrame

pleural/pericárdico pequeños (n=4). Neumotórax (n=2).


CAULE

Pacientes con autopsia virtual sólo


Ictus isquémico/hemorrágico 8 casos.Neumotórax 1 caso. Pancreatitis 1 caso.Hemorragia intraabdominal 1 caso.


CAULE


Hallazgos especialesHallazgos especiales

En los 162 pacientes que se realizó autopsia virtual:

Objetivaron complicaciones no detectadas clínicamente en relación a pruebas invasivas(n=6):

SNG (n=2).S. Vesicales (n=2).Vía central (n=1).Tubo de tórax (n=1).

Etiquetados como 2 nuevos 2 nuevos dcosdcos mayoresmayores.

(también se confirmaron en autopsia médica)


CAULE

DISCUSIDISCUSIÓÓNN

Autopsia virtual confirmó:Diagnóstico clínico pre-mortem (88%).Detectó nuevos diagnósticos en elevado número (no todos).

Estudios del papel autopsia virtual fuera medicina forense:

Bisset RA et al. Postmortem examinations using magnetic resonance imaging: four year review of a working service. BMJ.2002;324:1423-4.

Weustink AC et al. Minimally invasive autopsy: an alternative to conventional autopsy? Radiology. 2009;250:897-904.

Cohen MC et al. Less invasive autopsy: benefits and limitations of the use of magnetic resonance imaging in the perinatal postmortem. Pediatr Dev Pathol. 2008;11:1-9.


CAULE

Ventajas de autopsia virtual:

Detección de patrones traumáticos complejos.

Detección de fracturas.Buena visualización del aire

2 neumotórax (dco menor)Localización de “objetos extraños”

Catéteres, drenajes…



CAULE

Limitaciones de autopsia virtual:DetecciDeteccióón de eventos n de eventos cardiovasculares cardiovasculares (cese de circulación):

Enf arterial coronariaNo diagnósticó 4 casos de IAM.

TEP15% de dcos por autopsia (no diagnosticados clínicamente)

DetecciDeteccióón de procesos n de procesos neoplneopláásicossicos

Angiografía postmortem con aire o medio de contraste de alta viscosidad.

Jackowski C et al. Visualization and quantification of air embolism structure by processing postmortem MSCT data. J Forensic Sci. 2004;49:1339-42.

Jackowski C et al. Whole body postmortem angiography with a high viscosity contrast agent solution using poly ethylene glycol as contrast agent dissolver. J ForensicSci. 2008;53:465-8.


Gold standard diagnóstico hallazgos histológicosCaso proteinosis alveolar.Alternativa biopsia guiada por TAC AUTOPSIA MÍNIMAMENTE INVASIVA.

Weustink AC et al. Minimally invasive autopsy: an alternative to conventional autopsy? Radiology. 2009;250:897-904.

Ryu JH, Olson EJ et al. Clinical recognition of pulmonary embolism: problem of unrecognized and asymptomatic cases. Mayo Clin Proc. 1998; 73:873-9.

Landefeld CS et al.Diagnostic yield of the autopsy in a university hospital and a community hospital. N Engl J Med. 1988;318:1249-54.


CAULE

Limitaciones del estudio :

Pacientes características especiales (UCI) no no extrapolaciextrapolacióón de resultadosn de resultados a pacientes NO UCI. Radiólogos experimentados mayor nº dcos

mayores/menores vs autopsia médica hecha por residentes (supervisados). Autopsia virtual 57% exitus (TAC multidetector no disponible rutina) vs autopsia médica 1/3 exitus por no no consentimiento familiar.consentimiento familiar.Dudas en dco premorten posibles sesgos en consentimiento para realizar ambas vs sólo autopsia virtual.



CAULE

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

CarCaráácter no cter no invasivoinvasivo ayude a mejorar “rechazo familiar” para realizar autopsia (ppal causa en descenso de autopsias médicas).

<30% permiso autopsia médica. Sólo 4 casos negativa autopsia virtual.

MMáás baratas barata:Autopsia virtual 1497 $. Autopsia médica 2274 $. Diferencia 777 $.

Combes A et al. Clinical and autopsy diagnoses in the intensive care unit: a prospective study. Arch Intern Med. 2004;164:389-92.


CAULE


A pesar de los avances, AUTOPSIA VIRTUAL, no alcanza un rendimiento adecuado para establecerse como ttéécnica cnica estandarestandar.

Menor rendimiento en deteccideteccióón de procesos CV y n de procesos CV y neopneopáásicossicosEstudios con medios de contraste para TAC multidetector.

A pesar de limitaciones podría servir como sustituta de autopsia msustituta de autopsia méédicadica al menos para confirmar confirmar dcosdcos clclíínicos nicos premortempremortem..


CAULE

CAMERA II (Computer Assisted Management in

Early Reumatoid Arthritis trial-II)


CAULE


Inicio tratamiento Inicio tratamiento A.R. en fases precocesfases precoces ((al diagnóstico)

Detener la enfermedad y alcanzar la remisión.Concepto de “window of opportunity” fases precoces

Reprogramar farmacológicamente la progresión de enfermedad.Limitar daño estructural (destrucción articular) y daño funcional.

Understanding the window of opportunity concept in early rheumatoid arthritis [Editorial]. Arthritis Rheum. 2003;48:1771-4.

Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumaticdrugs. Ann Rheum Dis. 2010;69:964-75.

Pronóstico a corto/largo plazo:Alcanzar REMISIREMISIÓÓNN (ausencia de sintomas/signos) en etapas tempranas en el curso de la enfermedad.

Pautas de tratamiento de control estricto basadas: Individualización (ajuste dosis y fármacos).Alcanzar bajos niveles de actividad.


CAULE

2 ESTRATEGIAS de TRATAMIENTO


PAUTA de DESCENSOPAUTA de DESCENSO PAUTA de ASCENSOPAUTA de ASCENSOCombinaciCombinacióón de 2 FMA de AR n de 2 FMA de AR y y bajarbajar si si respuesta clrespuesta clíínica.nica.

Comenzar con 1 FMA de AR Comenzar con 1 FMA de AR y y aaññadir otro adir otro si si no hay respuesta no hay respuesta clclíínica.nica.

Adaptación INDIVIDUAL al paciente según la ACTIVIDAD. No sobretratamiento. “Window of oportunity” menos eficiente.Alcanzar REMISIÓN más LENTA..

MTXMTXFMA de AR por excelencia.Barato, efectivo, rápido y

bien tolerado.Enlentece daño articular.Admón sc y vo.


CAULE



CAULE

TRATAMIENTO INTENSIVOTRATAMIENTO INTENSIVO TRATAMIENTO CONVENCIONALTRATAMIENTO CONVENCIONAL

Revisión mensual.Valoración según programa diseñado informatizado: nºartic inflamadas, nº artic. Dolorosas, VSG y EVAcalculaba si/no respuesta.Criterios de respuesta predefinidos (más estrictos ACR).

Revisión trimestral.Valoración “subjetiva” de respuestade un reumatólogo.

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNNServicio Medicina Interna

CAULE

RESULTADOS

50% pacientes grupo de control estricto vs 37% grupo convencional consiguieron al menos 1 período de remisión.

Mejoría en casi todas las variables clínicas en grupo control estricto vs convencional.

CONCLUSIONES

Es posible mejorar la eficacia clínica en fases precoces de AR con pautas de intensificación de tratamiento con MTX teniendo como objetivo alcanzar la remisión adaptándolo a cada paciente.

Programa informático herramienta útil para practica clínica diaria.

IINTRODUCCINTRODUCCIÓÓNN


CAULE


CAULE

OBJETIVOSOBJETIVOS

PrednisonaPrednisona + MTX + MTX (pauta control estricto) en fases precoces AR podría inhibir el daño erosivo articular tras 2 años de tratamiento.

2 radiólogos:Score para erosiones score SHS SHS (Sharp-van der Heijde )

Puntuación : 0-280.Score para disminución del espacio articular scorescore JSNJSN

Puntuación: 0-168.Suma SHS y JSN scorescore total SHStotal SHS

Puntuación 0-448.

END POINT END POINT PRIMARIOPRIMARIO


CAULE

OBJETIVOSOBJETIVOS

Variables individuales de actividad de enfermedad en el tiempo.

Nº pacientes con criterios de respuesta a 1 y 2 años según ACR y EULAR.

Nº pacientes con remisión mantenida (en cualquier momento).Duración de la remisión.Tiempo transcurrido hasta primera remisión.Nº pac que necesitaron MTX sc ó ciclosporina ó adalimumab.Nº de infiltraciones intraarticulares durante estudio.

END POINT END POINT SECUNDARIOSSECUNDARIOS


CAULE


Ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo, prospectivo y multicéntrico (CAMERA II).

Pauta de tto de control estricto durante 2 años.

Recogida pacientes que cumplen criterios de AR precoz según criterios ACR de 1987 desde 2003-2008.

Estudio holandés realizado en Utrecht:“Utrecht Rheumatoid Arthritis Cohort studygroup”.

Financiado por Catharijne Foundation.


CAULE


CRITERIOS de INCLUSICRITERIOS de INCLUSIÓÓNN CRITERIOS de EXCLUSICRITERIOS de EXCLUSIÓÓNN

Duración de enfermedad < 1 año.>18 años.Estado naive de FMA de AR y

glucocorticoides.

CCr (Cockcroft-Gault) <75ml/min/1.73m2.GOT/GPT x2 límite superior.Cirrosis/Hepatitis aguda ó activa.Neoplasia.HTA y DM mal control.Infecciones graves.Patología cardíaca/respiratoria grave.Leucopenia o trombopenia.Embarazo,lactancia, anticoncepción inadecuada.Osteoporosis.F citotóxicos/inmunosupresores3 meses previos.Alcoholismo (>2 unidades/día).Alteraciones psiquiátricas(adherencia).


CAULE


Al inicio estudio a todos los pacientes:

FR (+ ó -).

Albúmina.

VHB y VHC.

Glucemia y

glucosuria.

Rx tórax.

Rx columna lumbar.

Rx manos y piesPosteriormente anual.


CAULE


Medición de variables de actividadvariables de actividad:

Al inicio y mensualmente:

Nº articulaciones inflamadas (0-38).Nº articulaciones dolorosas (0-38).EVA (dolor) (0-100).EVA (estado general) (0-100).VSG ( 1-140 mm/h).PCR (<10 mg/L).Duración de rigidez matutina (0-180 min).Health Assessment Questionnaire (HAQ) incapacidad física (0-3.)Disease Activity Score 28 (DAS28) (0-9.3).


CAULE


CAULE

Ácido fólico (0.5 mg/d).Bifosfonato (alendronato/risedronato).Carbonato cálcico + vit D.

AINES permitidos.Infiltraciones intraartic. restringidas

Grabación de realizadas.

Programa informático:Nº artic inflamadas.Nº artic dolorosas.VSG.EVA (0-100)

Calculo cumplía criterios de remisión:

>/ 20% mejoría articinflamadas y >/2 factores:

Artic dolorosas /< 3.VSG <20.EVA < 20


CAULE


Análisis estadístico:

SPSS 17.0 y SAS 9.1.P valor < 0.05 significación estadística.

Objetivo primarioTest U de Mann Whitney (variables no paramétricas).

Análisis de regresión longitudinal (modelo lineal mixto).

Completado con método de comparaciones múltiples.

Objetivo secundarioAnálisis de regresión longitudinal (modelo lineal mixto).T de student Fisher, Test exacto de Fisher y chi-cuadrado.


CAULE


Daño erosivo articular a 2 años fue menor en MTX+ prednisona que MTX+placebo p= p= 0.0220.022

MTX+ prednisona mediana 0 (IQR 0 a 0).MTX+ placebo mediana 0 (IQR 0 a 2).

Objetivo primario:

Score SHS (erosiones) (regresión lineal mixta)Menor en MTX+ prednisona p= 0.001 p= 0.001 (-0.87 (IC -1.31 a -0.43))

Análisis de SENSIBILIDAD del end pointprimario en cuanto a pérdidas y abandonos no diferencias en la significación estadística de los resultados.

Score JSN (espacio interarticular) p= 0.70Score SHS total p= 0.32.


CAULE

RESULTADOSRESULTADOS Objetivos secundarios:Servicio Medicina Interna

CAULE


Remisión mantenida p=0.089MTX + prednisona 72% MTX + placebo 61%

Objetivos secundarios:Servicio Medicina Interna

CAULE

RESULTADOSRESULTADOS Objetivos secundarios:Servicio Medicina Interna

CAULE

RESULTADOSRESULTADOS Efectos adversos

Abandono estudioAbandono estudio:MTX + prednisona 14%14%(n=16).MTX + placebo 17%17% (n=20).

Exitus causa ajena a ttoSCA + TEP.

HospitalizaciónMTX + prednisona fractura vertebral.MTX + placebo

Pericarditis.Neumonía.Cetoacidosis diabética.Cefalea intensa.Derivación intracraneal obstruida.


CAULE


Reduce la erosión articular y mejora eficacia clínica.

Mejoró score de erosiones (SHS).No mejoría score JSN ni score SHS

total.

Explicación:Papel de corticoides en formación osteoclastos y resorción ósea.Mejoría en la aparición de erosiones progresión Rx enlentecida por pauta tto control estricto.

Schett G, et al. From bone biology to clinical outcome: state of the art and future perspectives. Ann Rheum Dis. 2010;69:1415-9.

Kirwan JR, et al. Effects of glucocorticoids on radiologicalprogression in rheumatoid arthritis. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2007:CD006356.

Mejoría (pequeña) scoreserosion MUY MUY RELEVANTE RELEVANTE a largo plazo.

Tto intensivo precoz evita el daño articular primeras fases enfermemedad.

Inicio tto en fases precoces AR con MTX + prednisona (10 mg/día)


CAULE



Alcanzar remisión y remisión mantenida.

Criterios de EULAR no significación estadística respecto criterios ACR diseño del estudio:

Paso a otro escalón de tto ( aumentando/reduciendo medicación) se basaba en una serie de variables que son las mismas que la EULAR.

Mejoría en variables de funcionalidad y calidad de vida.Respuesta clínica más rápida (menos tiempo hasta

remisión).


CAULE



No mayor asociación de efectos adversos (no objeto de estudio).

En general más en grupo de MTX + placebo.Con significación estadística:

Náuseas.Alteración de transaminasas.

Dosis prednisona baja/moderada.Hoes JN et al. Adverse events of low- to medium-dose oral glucocorticoidsin inflammatory diseases: a meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2009;68:1833-8.

Efecto protector articular de los corticoidesMantener dosis bajas/moderadas corticoides si es posible (osteoporosis).No estudios uso corticoides más de 2 años.

Kirwan JR, et al. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD006356.


CAULE



Menor necesidad añadir AGENTES BIOLÓGICOS (p< 0.001)(p< 0.001)

Implicaciones medidas coste-efectividad

Metaanálisis FMA de AR + corticoides vs MTX + agentes biológicos Igual eficacia progresión radiológica.Más barato.

Schoels M et al. Economic aspects of treatment options in rheumatoid arthritis: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69:995-1003.

Graudal N et al. Similar effects of disease-modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids, and biologic agents on radiographic progression in rheumatoid arthritis: meta-analysis of 70 randomized placebo-controlled or drug controlled studies, including 112 comparisons. Arthritis Rheum. 2010;62:2852-63.

Ensayos coste-efectividad MTX + prednisona vs anti-TNF de entrada.


CAULE


Prednisona (dosis bajas) + MTX durante 2 años en fases precoces de AR (al dco) reduce:

Progresión del daño erosivo articular.

Actividad de la enfermedad.

Incapacidad física.

Necesidad de asociación anti-TNF .

Toxicidad.


CAULE


CAULE

Pautas tto control estricto tratar el objetivo

Basadas en tto individualizado y no en efectos farmacológicos de manera aislada.

Facilitado por introducción de protocolos estandarizados.Criterios de remisión (ACR).Scores de actividad.

Realización de ensayos clínicos aplicación en práctica clínica.

NO en decisiones individuales de los clínicos (respuesta al tto)Subjetividad y diferencias.

Kirwan JR et al. Clinical judgment in rheumatoid arthritis. III. British rheumatologists’ judgments of ‘change in response to therapy’. Ann Rheum Dis. 1984;43:686-94.

Kirwan JR et al. Measuring physicians’ judgment—the use of clinical data by Australian rheumatologists. Aust N Z J Med.1985;15:738-44.

Kirwan JR et al. Inability of rheumatologists to describe their true policies for assessing rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1986;45:156-61.


CAULE

Anti-TNF y otros biológicos

NO DUDAS en eficacia:Control síntomas y progresión de enfermedad.

Elevado coste, efectos adversos, vías admón.

FMA de AR estándar control de enfermedad

Combinación de FMA de AR estándar.Anti-TNF de 2ª línea.

Singh JA et al. A network meta-analysis of randomized controlled trials of biologics for rheumatoid arthritis: a Cochrane overview. CMAJ. 2009;181:787-96.


CAULE

CorticoidesExiste EVIDENCIA que dosis bajas pueden suprimir la progresión radiológica:

Monoterapia como Terapia combinada con FMA de AR (MTX).

Graudal N et al. Similar effects of disease-modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids, and biologic agents on radiographic progression in rheumatoid arthritis: meta-analysis of 70 randomized placebo-controlled or drugcontrolled studies, including 112 comparisons. Arthritis Rheum. 2010;62:2852-63.

Kirwan JR, et al. Effects ofglucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD006356.

Estudio comparación 4 pautas de tratamiento:

FMA monoterapia vs asociacion 2FMA vs MTX + Prednisona (60mg/día a 7.5 mg/días 7 s) vs MTX + infliximab.MTX + prednisona ,misma eficacia que MTX + infliximab en cuanto a mejoría clínica y radiológica.

Graudal N et al. Similar effects of disease-modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids, and biologic agents on radiographic progression in rheumatoid arthritis: meta-analysis of 70 randomized placebo-controlled or drugcontrolled studies, including 112 comparisons. Arthritis Rheum. 2010;62:2852-63.

Referencias a resultados de nuestro estudio.Preocupación EFECTOS SECUNDARIOS

Menos efectos secundarios terapia combinada.


CAULE

CorticoidesCorticoides

FMA de AR POTENTESPOTENTES incluso en MONOTERAPIA.

MTX + PREDNISONA en fases precocesControl actividad.Reducción destrucción articular incluso después de suspender tratamiento con corticoides.

Después de más de 60 años de primer uso en ARSiguen siendo parte esencial del tratamiento.

GOLD ESTÁNDAR tto precoz AR MTX + Prednisona.

Ensayos clínicos aspectos clínicos y económicosAgentes biológicos vs MTX + prednisona.


CAULE

Muchas Muchas graciasgracias……Servicio Medicina Interna

CAULE

Noelia Carracedo Falagán Residente de M. Interna 17 … · Recogidade pacientes fallecen en UCI...

Documents

Transcript of Noelia Carracedo Falagán Residente de M. Interna 17 … · Recogidade pacientes fallecen en UCI...