NÜKLEER TIP’TA RADYONÜKLİD TEDAVİLER (MOLEKÜLER … · 2018. 4. 26. · Nükleer Tıp Nedir?...
66
NÜKLEER TIP’TA RADYONÜKLİD TEDAVİLER (MOLEKÜLER TEDAVİLER) Doç.Dr. Nalan ALAN SELÇUK Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Nükleer Tıp AD.
Transcript of NÜKLEER TIP’TA RADYONÜKLİD TEDAVİLER (MOLEKÜLER … · 2018. 4. 26. · Nükleer Tıp Nedir?...
NÜKLEER TIP’TA
RADYONÜKLİD TEDAVİLER
(MOLEKÜLER TEDAVİLER)
Doç.Dr. Nalan ALAN SELÇUK
Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Nükleer Tıp AD.
Sunu akışı
Nükleer Tıp nedir?
Radyasyon ile ilgili kavramlar
Radyobiyoloji ile ilgili kavramlar
Nükleer Tıp’ta Radyonüklid (Moleküler) Tedaviler
İyot tedavisi
MIBG tedavisi
Radyosinevektomi
Radyoümminterapi
Peptid reseptör radyonüklid terapi
PSMA tedavisi
Mikroküre tedavisi
Ağrı palyasyonu
Kemik metastazı tedavisi
Nükleer Tıp Nedir?
Nükleer Tıp, genellikle sıvı formda olan açık (unselaed)
radyoaktif kaynaklar kullanılarak gerçekleştirilen
moleküler düzeyde görüntüleme ve tedavi bilimidir
Radyoaktif kaynaklar hastalara I.V. olarak, yedirilerek,
içirilerek veya solutularak verilebilir
Radyolojinin aksine Nükleer Tıp’ta radyasyon kaynağı
hastalardır
Nükleer Tıp Nedir?
Kimyasal özellikleri nedeniyle bazı izotoplar vücutta
belirli organlarda tutulurlar
Örneğin iyodun tüm izotopları radyoaktif olsun olmasın
(I-123, I-124, I-125, I-127, I-130, I-131, vs) tiroid bezi
tarafından tutulur
Bu nedenle istenilen radyoaktif maddenin istenilen
organ tarafından tutulmasının sağlayan moleküller
(farmasötikler) kullanılır
Bu moleküllerin radyoaktif maddeler ile bağlanmış
hali radyofarmasötik olarak adlandırılır
Nükleer Tıp’ta Moleküler Görüntüleme
Nükleer Tıp görüntülemelerinde insan organ veya
dokularının çoğunlukla fonksiyonel özellikleri
moleküler düzeyde görüntülenir
Görüntülemede genellikle gama ışını yayan
radyoizotoplar kullanılır
Nükleer Tıp’ta Moleküler Tedavi
Tedavilerinde ise genellikle Beta parçacıkları, auger
elektronları ve alfa parçacıkları salan izotoplar
kullanılır
Bunlar yine uygun farmasötikler ile bağlanarak
hastalara sistemik veya lokal olarak verilir
Nükleer Tıp tedavileri oldukça selektiftir
Tedavi edilecek doku en yüksek radyasyonu alırken,
sağlıklı dokular korunur
RADYASYON İLE İLGİLİ
KAVRAMLAR
Radyasyon
Ne olduğunu bilemediği için “X” adını verdiği
ışınları, Aralık 1895’de yayınlayan Wilhelm Conrad
Röntgen 1901 yılında ilk Nobel Fizik ödülünü
aldığında, bilim adamları arasında Röntgen ışınları
büyük ilgi uyandırdı ve sayısız bilim adamı bu
konuda çalışmaya başladı
Oysa, Henri Becqurel’in tamamen rastlantı sonucu
bulduğu ve Şubat 1896 yılında Fransız Bilimler
Akademisi’nde açıkladığı Uranyum ışıkları çok az
ilgi gördü
Radyasyon
Paris’te ahırdan bozma laboratuvarında Pierre ile
Marie Curie, geceleri birbirlerine sarılarak deney
tüplerinden yayılan “zayıf peri ışıkları” adını
verdikleri mavi ışığı seyrederken “radyoaktif”
sözcüğünü kullandılar
Nisan 1898 yılında ise bu ışığı tanımlamak üzere
“radyoaktivite” terimine ilk kez doktora tezlerinde
yer verdiler
Curie’ler çalışmaları sırasında yeni bir bilim alanı
bulduklarının farkında değillerdi. Ancak
radyoaktivitenin ve radyasyonun ölümcül etkileri
olabileceğinin farkındaydılar
Radyasyon
Önceleri, radyoaktif maddeler tanrının bir armağanı gibi değerlendirildi ve özellikle Radyum, US Radium şirketi tarafından bolca üretilip pazara sunularak sağlık, kozmetik ve diğer sayısız alanda kullanıldı
Bu süre sonunda “Radyum kızları” gibi daha sonra filmi ve müzikali yapılan bazı trajedilerin ortaya çıkmasına sebep oldu
Radyoaktivite
Doğal veya yapay yolla elde edilmiş kararsız atomların kendiliğinden radyasyon salması olayıdır
Bir radyoaktif maddenin aktivitesinin yarıya inmesi için gereken süre yarı-ömür olarak tanımlanır
Bazı Radyoaktif Maddelerin
Yarı-Ömürleri
Radyoaktif İzotop Yarı-ömür
F-18 110 dakika
Tc-99m 6 saat
I-131 8 gün
Na-22 2,6 yıl
Cs-137 30 yıl
Ra-226 1600 yıl
K-40 1,3x109 yıl
U-238 4,4x109 yıl
Th-232 1,4x1010 yıl
Radyasyon
Radyasyon, elektromanyetik dalgalar veya
parçacıklar biçimindeki enerji yayımı ya da
aktarımıdır
Alfa (He+2)
Beta (e-)
Pozitron (e+)
Nötron (n)
Gamma Ray
(elektromanyetik)
Radyasyon
İyonize Olmayan Radyasyon
– Radyo TV dalgaları
– Mikrodalgalar
– Kızılötesi
– Görünür ışık
– Mor ötesi
İyonize Radyasyon
– Parçacık radyasyonu
Alfa ()
Beta (-, +)
Nötron (n)
– Elektromanyetik
radyasyon
-Işını
x-Işını
Elektromanyetik Radyasyon
İyonize Radyasyon İyonize Olmayan Radyasyon
Penetrasyon
Radyonüklidler
Tc-99m Jeneratörü
Siklotron / Sentez Modülü
Radyofarmasötikler
Radionuclide Pharmaceutical Organ Parameter
+ HMPAO Labeled Leukocytes Infectious Diseases
+ colloid Liver Reticuloendo-thelial
System
Tc-99m
+ MAA Lungs Regional
Perfusion
+ DTPA Kidneys Kidney
Function
A total of 31 different radiopharmaceuticals based on Tc-99m are listed
for imaging and functional studies
Radyobiyoloji
Hücrenin iyonizan radyasyona cevabı hücre
hasarının derecesi ile tamir kapasitesi arasındaki
dengeye bağlıdır
MODÜLATÖRLER
OnarımKontrolsüz
onarımOnarım yok
YAŞAMKARSİNOGEN
EZÖLÜM
LET (Lineer Enerji Transferi)
Düşük LET:
Radyonüklid tedavide kullanılan
birçok β- yayıcı izotoplar
(131I, 90Y, 177Lu, 186Re, 188Re, 67Cu)
0.2 keV/µm
β partikülleri, ɣ ve X ışını
Onarılabilir DNA hasarları ve
iyonizasyon
Orta LET:
Auger elektronu yayan izotoplar
(125I, 111In, 67Ga, 195mPt)
4-26 keV/µm
DNA’ya yakın lokalize edilebildiği
sürece yüksek sitotoksik etkili
Yüksek LET:
Radyonüklid tedavide kullanılan
α yayıcılar
(213Bi, 223Ra, 211At, 212Pb, 225Ac)
50-230 keV/µm
Doz hızından bağımsız, tek
ışınlamada letal DNA hasarı
Serbest radikal aracılı olmayan,
oksijenasyondan bağımsız
sitotoksite
Radyasyon Kinetiği
Düşük LET Radyasyon
Tümörün absorbe ettiği doz düşük ise oluşan DNA hasarları
onarılabilir ve
Absorbe edilen doz arttırılır ya da fraksiyone tedavi
protokolleri ile hücre onarım mekanizmaları satüre olabilir
Yüksek LET Radyasyon
Küçük bir DNA parçasında onarılması güç iyonizasyon
kümeleri oluşur, absorbe edilen doz düşük olsa da
HÜCRE YAŞAR
HÜCRE ÖLÜR
HÜCRE ÖLÜR
İdeal Radyoterapötik
Tümörü minimal toksite ile selektif hedeflemeli
Tümörde bağlı kalma süresi ve penetrasyonu
optimal olmalı
Progresyonsuz sağ kalıma olumlu etki göstermeli
Tekrar verilebilmeli
Üretim, transport, maliyet
Radyasyon güvenliği
Nükleer Tıp’ta Radyonüklid (Moleküler)
Tedaviler
Pierre Curie, koluna 10 saat boyunca bir parça radyum bağladıktan sonra kolunda yanık olduğunu fark edince radyumun kansere iyi geleceğine kanaat getirmiş…
Pek çok firmanın iddiasına göre radyum siyatiğe, lumbaljiye, gut hastalığına, romatizmaya, hipertansiyona, kansere, körlüğe……..
Nükleer Tıp’ta Radyonüklid (Moleküler)
Tedaviler
Bundan 500 yıl önce Paracelsus bize
“ilaç ve zehir arasındaki tek fark dozdur” demişti.
Haklı olarak diyebiliriz ki dozu iyi ayarlandığında
radyoaktivite olağanüstü bir ilaçtır
Radyoaktivitenin sağlık alanında kullanılması
ilk kez P-32 ile olmuş olsa bile, bir ilaç olarak
gelişimi ve modern tıp bilimi içerisinde yerini
alması radyoiyot ile olmuştur
MİKROKÜRE TEDAVİSİ
Mikroküre Tedavisi
İntra-arteriyel brakiterapinin bir formu olan radyoembolizasyon, Yttrium-90 (Y-90) izotopu yüklenmiş cam ya da reçine partiküllerinin bir kateter aracılığı ile doğrudan hepatik arterlere verildiği bir tekniktir. Y-90 saf bir beta ışınları yayıcısıdır ve 64.1 saatlik yarı ömründen sonra stabil Zirkonyum-90 (Zr-90) molekülüne dönüşür. Beta partiküllerinin ortalama enerjisi 0.9367 MeV, ortalama doku penetrasyonu 2.5 mm, maksimum doku penetrasyonu 10 mm düzeyindedir. Partiküller hepatik arter içine kateter aracılığı ile infüzeedildikten sonra, tümör içindeki distal arteriyollereulaşan izotopun beta emisyonu ile tümör ışın tedavisine maruz kalır.
Y-90 Mikroküre Tedavisi
Selective Intraarterial Radionuclide Therapy (SIRT),
also known as hepatic radioembolization, is a
relatively new and developing modality for treating
non-resectable liver tumors
The procedure consists of a transcatheter injection
of radioactive particles via hepatic artery
Y-90 Mikroküre Tedavisi
Liver metastases obtain almost all their
blood flow by the hepatic artery, although
the portal venous system supplies the
majority of the blood flow to normal liver
tissue
This situation is the principle of SIRT
Y-90 Mikroküre Tedavisi
SIRT is able to provide higher intra-tumoral
radiation absorbed doses while protecting normal
liver tissue, comparing the conventional External
Beam Radiotherapy
Absorbed doses usually range from 100-3000 Gy to
tumor tissue, while the normal liver tissue absorbs
much lower than these levels
Y-90 Mikroküre Tedavisi
Y-90 microsphere was injected in
the same position with Tc-99m
MAA injection via transarterial
catheter within 2 weeks
To confirm Y-90 microsphere
distribution PET/CT and
bremmstrahlung SPECT/CT scans
were acquired
9. AY DSA (31.03.2015)
Hedef doku:80 Gy
Tm:228 Gy YN
Pre-treatment
FDG PET/CT
FDG PET/CT
5 mounts after
treatment
An Example Case for Superselective
SIRT
MIBG TEDAVİSİ
MIBG Tedavisi
Meta-iodobenzylguanidin (MIBG) nöral crest
tümörlerinin tedavisinde kullanılır
Feokromositomada ve noroblastomada duyarlılığı
%81-96, özgü değeri %96-100
Carsinoid ve meduller tiroit kanserinde duyarlılık
sırasıyla %70 ve %35 ‘dir
Başarılı tedavi için tümörün selektif olarak MIBG’yi
tutması ve kalıcılığı önemlidir
Multiple tumors are seen
throughout the abdomen
and skeleton
MIBG Tedavisi
Endikasyonu
Yüksek tutulum ve
kalıcılığı olan
Feokromositoma,
Noröblastoma
Meduller tiroit kanseri
Paraganglioma
Karsionoid
Uygulama
Öncelikle 0.5-1 mCi MIBG iv olarak verilerek imaj alınır
Tedavi için 100-300 mCiI-131-MIBG iv olarak verilir
Tedaviye sonuç alınıncaya kadar 4-6 haftalık aralıklarla devam edilir
Noroblastoma’da tanıdan hemen sonra, kemoterapiden sonra veya birlikte uygulanabilir
MIBG Tedavisi
MIBG tedavisindeki amaç
Semptomların azaltılması
Tümör fonksiyonunu azaltılması
Tümörün ortadan kaldırılması
Tümörün küçültülmesi
RADYOSINEVEKTOMİ
Intra-Artiküler Tedavi
(Radyosinoviyektomi)
İntra artiküler enjeksiyonla uygulanan tedavi şeklidir
Endikasyonları
Romatoit artrit ve diğer inflamatuar eklem
hastalıklarında
Pigmente villonodüler sinovitis
Hemofilik eklem hastalığı
Intra-Artiküler Tedavi
(Radyosinoviyektomi)
Radyofarmasötikler
P-32
Y-90
Re-186
Sm-153
Au-198
Re-188
Ho-166
Radyonüklidler kolloid formu ile (3-15um)
intrartiküler olarak enjekte edilir
RADYOİMMÜNOTERAPİ
Radyoimmünoterapi
Son zamanlarda bu tedavi şekli yaygınlaşmaya
başladı
Tümör cevabını etkileyen en önemli faktörler
Tümörün almış olduğu toplam doz
Doz hızı
Penetrasyon
Tümörün radyasyona karşı duyarlılığı
Radyoimmünoterapi
RIT de kullanılan radyofarmosötikler iki kısımdan oluşur Antikor
Antikorlar tümör antijenlerine karşı oluşturulur(CD20, CD22, HLA-DR...)
İki şekilde üretilir
Sıçanlardan
İnsanlardan
Radyonüklid Birçok radyonüklid kullanılır (Cu-67, Rh-188, Rh-186, At-211)
En sık kullanılanlar
I-131 (beta ve gamma ışını yayar)
Y-90 (beta ışını yayar)
Radyoimmünoterapi
Klinik uygulama
En iyi sonuç NHL’da alınmıştır
NHL’de dört ajan kullanılmaktadır
Bexxar (I-131 B1)
Zevalin (Y-90 2B8)
Lymphocide (I-131/Y-90 LL2)
Oncolym (I-131 Lym-1)
Birçok NHL B hücre orijilidir ve CD20 içerir
CD20 antigen Sadece B-lineage
hücreleri üzerinde
bulunur
Zevalin (ibritumomab tiuxetan)
Ibritumomab (murine parent of rituximab)
CD20 bağlanır
Tiuxetan
90Y’un stabil
retansiyonu
CD20
antigen
B cell90Y Zevalin
90Y
Tiuxetan
Ibritumomab
ODAC Presentation 54
Yttrium-[90]
Half-life 64 hours
Energy emitterBeta
(2.3 MeV)
Path length 90 5 mm
Administration Outpatient
Radyoimmünoterapi
Abdominal CT
Abdominal SPECT
4 hours 66 hours 139 hours
111In-işaretli Zevalin imajları
Radyoimmünoterapi
Zevalin tedavisi,
nüks ve refrakter ,
düşük gradeli,
folliküler,
veya CD20+transforme B-hücreli NHL ve
rituximab-refraktör NHL’de klinik olarak anlamlı ilerleme
göstermiştir.
AĞRI PALYASYONU
Kemik Ağrısı Palyasyonu
Metastazlarda ortaya çıkan kemik ağrısı hayat kalitesini düşüren sık görülen bir problemdir
Semptomlar norolojik defisit,
patolojik kırık,
hareketsizlik ve
hiperkalsemi sekeline bağlı artar
Kemik palyasyonunda tedavi stratejisi ağrı yapan sebep üzerinedir
Kemik Ağrısı Palyasyonu
Kemik metastazı en sık (%85)
Meme Ca
Prostat Ca
Akciğer Ca
Kemik metastazlarının %50 sinde ağrı oluşur
Kemik metastazları
Hematolojik
Direkt
Kemik Ağrısı Palyasyonu
Kemik metastazları radyografik olarak
Litik (osteolysis)
Osteoblastik (osteosklerosis)
Kemik metastazlarında ağrı oluşmasında
mekanizma
Sinir uçlarının prostaglandinler, kinin, histamin
tarafından uyarılması
Periostal gerginlik
Patolojik kırık
Lokal invazyon
Kemik Ağrısı Palyasyonu
Kemik palyasyonunda strateji Analjezik
İlaç
Kemoterapi
Hormon
Steroid
Psikomimetik
Bifosfanat
Girişim
Cerrahi
Girişimsel anastezi
Radyasyon
Radyoterapi
Radyofarmasötik tedavisi
Kemik Ağrısı Palyasyonu
Palyasyonda kullanılacak ideal radyonuklidlerin özellikleri
Metastazda selektif olarak tutulması
Yumuşak doku ve normal kemikten hızlı olarak atılması
Fiziksel yarı ömrünün biyolojik yarı ömründen daha fazla olması
Dağılımının Tc-99m MDP kemik sintigrafisi ile belirlenmesi
Ucuz olması ve herzaman bulunabilmesi
Kemik Ağrısı Palyasyonu
Radyofarmasötikler Strontium-89 (Sr-89)(metastron)
Beta yayıcısı
Yarı ömrü 50.5 gün
Kalsyuma kimyasal benzerşiği ile kemikte tutulur
Ağrı 1-3 hafta içinde azalır ortlama 3-6 ay devam eder
3-4 mCi iv olarak verilir
Samarium -153 (Sm-153)(Quadramet)
Beta ve gama yayıcısı
Yarı ömrü 46.3 saat
İmaj alınabiliyor
Kemik palyasyonu 1-2 haftada başlar ortlama 2.6 ay sürer
1mCi/kg olarak iv olarak verilir
Rhenium-186 etidronate
Kemik Ağrısı Palyasyonu
Endikasyonlar
Hormonal ve kemoterapiye cevap vermeyen vakalarda
Narkotik analjezik istenmeyen vakalarda
Yan etkisi
Subklinik trombositopeni (8-24 saat sonra normale döner)
Teşekkürler......
