Comit EditorialSociedad Boliviana de Endocrinologa Metabolismo y NutricinCochabamba Dra. Elizabeth Duarte Gmez Dr. Javier Saavedra B. Dr. Juan Carlos Valenzuela Dra. Rossana Arvalo G. Dr. Miguel Osuna L. Dra. Liudmila Troyn Dra. Claudia Tern A. Dra. Susana Rodrguez Veltz La Paz Dr. David Maldonado Caldern Dr. Derek Barragn Bauer Oruro Dr.Jorge Barrn Santa Cruz Dr. Douglas Villarroel Zambrana Dra. Marilyn Camacho Dra. Roxana Barbero Sucre Dra. Emma Echalar de Kawano Dr. lvaro Aguirre Tarija Dr. Juan Carlos Guerra M.

Centro Vivir con DiabetesEduc. Myriam Castrati N. Lic. Claudia Verduguez G.

Apoyo en nutricinLic. Anabel Hinojosa Lic. Silvia Rojas

Sociedad Mdica de Salud PblicaDr. Ramiro Maldonado C. Dra. Liliam Belzu C.

Ministrio de Salud y Deportes OPS/OMSPrograma Nacional de Enfermedades Crnicas No Transmisibles Dra. Azucena Zubieta

CONSENSO SOBRE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TIROIDEAS Los trastornos tiroideos afectan a 200 millones de personas en todo el mundo y gran parte de ellas no se dan cuenta de que estn afectadas. Conocer el estado tiroideo es fundamental para poder diagnosticar los trastornos tiroideos y seguir el progreso del tratamiento La glndula tiroides es un componente clave del metabolismo del cuerpo humano; la hiperactividad o la actividad reducida de la glndula tiroidea, que son solo un par de ejemplos de las diferentes afecciones de la glndula tiroides, pueden tener un efecto debilitador en la capacidad del organismo para funcionar correctamente. La tiroides es una glndula endocrina que participa de algn modo en todas las funciones orgnicas, ya sea influyendo de forma decisiva en un crecimiento adecuado, regulando la temperatura corporal, regulando la asimilacin de las protenas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas, interviniendo en el funcionamiento del sistema muscular, siendo fundamental en el desarrollo del sistema nervioso central y perifrico y participando en el desarrollo dentario. Teniendo en cuenta de que en los ltimos aos las enfermedades tiroideas han pasado de ser una cosa casi excepcional a ser algo muy cotidiano, la Sociedad Boliviana de Endocrinologa Metabolismo y Nutricin, presenta este consenso sobre el diagnstico y tratamiento de las enfermedades tiroideas, para que la comunidad mdica en general tenga una gua comn en el enfoque de estas patologas. Es importante recalcar que para elaborar este consenso, los diferentes miembros de la SBEMN, realizaron una revisin minuciosa y detallada de toda la literatura mdica disponible y actualizada con respecto al diagnstico y tratamiento de las enfermedades tiroideas y adems se aportaron las experiencias de los especialistas de las diferentes regiones del pas. Al aporte que estas guas dan con respecto a uniformar criterios, se aade el importante aspecto de que ahora disponemos de excelentes medios que nos permiten diagnosticar las enfermedades tiroideas con mayor precisin, incluso hasta antes de que lleguen a manifestarse los sntomas, que nos permiten realizar de esta manera, mejores tratamientos. Dr. Douglas Villarroel Zambrana PRESIDENTE SOCIEDAD BOLIVIANA DE ENDOCRINOLOGIA METABOLISMO Y NUTRICION

PresentacinEs para la Sociedad Boliviana de Endocrinologa Metabolismo y Nutricin una satisfaccin el presentar las primeras Guas de Diagnstico y Tratamiento relacionadas a enfermedades de la glndula Tiroides, cumpliendo uno de sus objetivos acadmicos. Esperamos que estas guas provean una herramienta de consulta para mdicos de atencin primaria, mdicos generales, especialistas y endocrinlogos del pas al momento de prestar atencin mdica a un paciente con enfermedades tiroideas. El propsito de estas guas es el de promover un mayor conocimiento sobre la presentacin clnica, el uso adecuado de mtodos auxiliares de diagnstico y las diferentes alternativas de tratamiento de algunas de las ms frecuentes enfermedades de la glndula tiroides. Este documento debe ser considerado como una gua, no es su intencin el servir como un estndar en la atencin mdica en estas patologas recomendando siempre un manejo individual en cada paciente. El nfasis de este documento es el de proveer lineamientos generales de ciertas patologas tiroideas y no pretende ser un texto sobre patologa tiroidea. El desarrollo de las guas La Sociedad Boliviana de Endocrinologa Metabolismo y Nutricin, luego de decidir sobre la necesidad de redactar las guas, se reuni en la ciudad de Cochabamba con la participacin de delegados de todas las filiales para trabajar sobre un documento base redactado por la comisin editorial realizando una revisin bibliogrfica exhaustiva y adecuando el texto a la realidad de la prctica mdica en Bolivia. El documento final redactado ha sido puesto a consideracin de todos los miembros de la Sociedad quienes, luego de la revisin, han presentado observaciones que han sido discutidas en una reunin de la comisin editorial donde se las compagin en el texto final. Reconocimiento La Sociedad Boliviana de Endocrinologa Metabolismo y Nutricin, reconoce el esfuerzo y dedicacin de los miembros delegados para la elaboracin de estas guas. De manera muy especial agradece a Laboratorios Droguera INTI S.A. y su lnea Merck, en especial a Christian Schilling y Juan Carlos Gutirrez, por el apoyo desinteresado y sin compromiso a nuestra Sociedad para facilitar las reuniones y la edicin de este documento.

Los Editores

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GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL NDULO TIROIDEO GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TIROIDEAS HIPERTIROIDISMO E HIPOTIROIDISMO GUAS DE DETECCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO CONGNITO

GUIAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL NDULO TIROIDEOI. DEFINICIN Es la presencia de una masa delimitada en la glndula tiroides, palpable o evidente en estudios como la ecografa o centelleografa tiroidea. II. EPIDEMIOLOGA

La presencia de ndulos en la glndula tiroides es muy comn. Existe un riesgo de 2 a 5 % de que durante la vida se desarrollen ndulos tiroideos palpables en reas de suficiencia de yodo. Este riesgo se incrementa en reas de deficiencia de yodo a 18% o ms. Bolivia es un rea natural de deficiencia de yodo en todas sus regiones por lo que se ha establecido por ley la yodacin de la sal como medida de suplementacin de yodo a la poblacin. Con la introduccin de mtodos ms sensibles para la deteccin de ndulos tiroideos como la ecografa tiroidea se encuentran ndulos en aproximadamente un tercio de las mujeres. Sin embargo se debe considerar que solamente un mnimo porcentaje de estos ndulos pueden ser malignos y que la morbilidad y mortalidad por cncer diferenciado de tiroides es baja. III. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA

Clasificacin: La clasificacin de los tumores tiroideos se resume en la siguiente tabla:Tabla 1: Neoplasias tiroideas (Adaptado de la clasificacin de la OMS)I. Adenomas A. Folicular 1. Variante Coloide 2. Embrionaria 3. Fetal 4. De clulas de Hrthle B. Papilar (probablemente maligno) C. Teratoma Tumores malignos A. Diferenciados 1. Adenocarcinoma papilar a. Adenocarcinoma papilar puro b. Carcinoma mixto papilar y folicular (Incluidas variantes de clulas altas, folicular, oxiflico, slido) 2. Adenocarcinoma Folicular (variantes: adenoma maligno, carcinoma de clulas de Hrthle o carcinoma oxiflico, carcinoma de clulas claras, carcinoma insular) B. Carcinoma Medular (no derivado de clulas foliculares) C. Indiferenciado Clulas pequeas (Ha ser diferenciado de linfoma) 1. 2. Clulas gigantes 3. Carcinosarcoma D. Miscelneos 1. Linfoma, sarcoma 2. Fibrosarcoma 3. Carcinoma mucoepitelial

II.

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Consideramos en estas guas los tumores benignos de la glndula. Sin embargo, la expresin de ndulo se refiere a la presencia clnica de un tumor palpable en la glndula tiroides que puede ser slido, qustico - hemorrgico o mixto. Del mismo modo, la clasificacin funcional de los ndulos a partir de su capacidad de producir hormona tiroidea diferencia a los ndulos en no funcionantes (fros en la centelleografa) y funcionantes o autnomos (calientes en la centelleografa). Esta diferenciacin es importante sobre todo en el tratamiento. Etiologa: Los principales factores incluidos en la etiologa del bocio nodular son resumidos de la siguiente tabla:TABLA 1. Factores que pueden estar incluidos en la evolucin del bocio multinodular

Factores primarios Heterogeneidad funcional de clulas foliculares de causa desconocida, posiblemente gentica y adquisicin de de nuevas cualidades hereditarias por las clulas epiteliales en replicacin Subsecuentes anormalidades funcionales y estructurales en los bocios en crecimiento Factores secundarios (Estmulo a la nueva generacin de folculos) TSH (incluidos, deficiencia de yodo, bocigenos, errores congnitos de la sntesis de hormonas tiroideas) Otros factores estimulantes de la tiroides

Factores primarios Se ha demostrado que muchos rganos, incluida la tiroides, son frecuentemente, de origen policlonal ms que monoclonal. Tambin desde le punto de vista funcional parece que las clulas tiroideas que forman un folculo son funcionalmente policlonales y poseen cualidades ampliamente diferentes en relacin a los pasos bioqumicos que llevan al crecimiento y sntesis de hormonas tiroideas. Como consecuencia existe alguna heterogeneidad en el crecimiento y funcin en la tiroides y an en el folculo. Las clulas generadas de estos cambios pueden adquirir cualidades previamente ausentes en las clulas madres que pueden llevar a oncognesis y otras que no producen malignidad per se, pero que pueden alterar el crecimiento y la funcin. Los folculos de la segunda y venideras generaciones estn menos formados y la distribucin en compartimientos de las diferentes enzimas claves se altera. La comunicacin intercelular puede ser defectuosa. Como consecuencia el crecimiento y funcin inter e intrafolicular se torna poco integrada lo que lleva a una mayor heterogeneidad. Factores secundarios Los factores secundarios discutidos a continuacin estimulan el crecimiento y funcin celular tiroidea y, como consecuencia de las diferencias preexistentes en la respuesta, agravan la expresin de la heterogeneidad que lleva a mayor crecimiento y posible funcin autnoma de la glndula tiroides. La necrosis local, la formacin de quistes a veces con hemorragia y fibrosis pueden ser la expresin anatmica final de este proceso.

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Deficiencia de yodo La estimulacin de una nueva generacin de folculos es aparentemente necesaria para la formacin del bocio simple. La evidencia acumulada de diferentes estudios indica que la deficiencia de yodo o la alteracin en el metabolismo del yodo por la glndula tiroides es un mecanismo importante para incrementos de la secrecin de TSH. En animales de experimentacin se ha demostrado que el nivel de yodo en si modula la respuesta de las clulas a la TSH. Las variaciones en la depuracin tiroidea de yodo en bocios nodulares en reas de deficiencia de yodo es mayor a la de personas sanas lo que implica una captacin subnormal de yodo. Estados fisiolgicos, como el embarazo, incrementan los requerimientos de yodo y requieren de una hipertrofia tiroidea para aumentar la captacin de yodo, la insuficiencia de yodo en este periodo lleva a incrementos de TSH que producen una mayor hipertrofia tiroidea. Esta hipertrofia est adems influida por los niveles de hCG. (gonadotropina corinica humana) Bocigenos en la alimentacin La introduccin de bocigenos en la alimentacin de animales produce crecimiento de la glndula tiroides. Este efecto en humanos no es claro y aparentemente depende del grado de nutricin de yodo, donde la deficiencia de yodo favorece el efecto de los bocigenos. Defectos hereditarios en la sntesis de T4 Se han descrito una serie de defectos en la sntesis de la T4, en la accin de la Tiroperoxidasa en pacientes con bocio nodular, tanto en casos de ndulos no funcionantes como en los que no los son. Casos de bocio familiar han sido descritos. Otros factores estimulantes de la tiroides Otras substancias que posiblemente actan en el crecimiento de la glndula tiroides son el factor de crecimiento epidrmico (EGF) y los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF). El EGF estimula la proliferacin de tirocitos. Al estimular el crecimiento, disminuye el atrapamiento y la organificacin del yodo. Se ha encontrado una mayor expresin de EGF en tejido tiroideo de bocios nodulares. El IGF-2 interacciona con hormonas trficas para estimular la proliferacin y diferenciacin celular. La interaccin de IGF-2 y TSH es sinrgica. La mayor expresin de IGF-I contribuye a la formacin de bocio. IV. DIAGNSTICO DEL NDULO TIROIDEO

Historia clnica y examen clnico La elaboracin de la historia clnica y el examen clnico exhaustivo son esenciales en el diagnstico de los ndulos tiroideos y la posibilidad de cncer, considerando ciertos elementos clnicos que enfocan la sospecha diagnstica en caso de ndulos tiroideos. Los siguientes criterios sugieren enfermedad benigna: Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune Historia familiar de ndulos tiroideos benignos Sntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo Dolor asociado al ndulo Ndulo de consistencia suave y regular Presencia de bocio multinodular sin un ndulo dominante Ausencia de crecimiento notorio en el ltimo ao Los elementos que inclinan hacia la sospecha de posible malignidad son: Edad menor a 20 aos y mayor a 70 aos3

Sexo masculino, la posibilidad de malignidad de un ndulo tiroideo en un varn es el doble del de una mujer Ndulo con disfagia o alteraciones de la voz Antecedente de irradiacin cervical en la infancia o juventud Ndulo duro, irregular y fijo Presencia de adenopata cervical Antecedente de cncer tiroideo previo Es importante sin embargo considerar que aunque no existan factores que indiquen posible malignidad, un nmero pequeo de ndulos sern cancerosos por lo que estos criterios clnicos deben servir principalmente para considerar la sospecha de malignidad y no para eliminarla. Evaluacin de laboratorio La determinacin de TSH y hormonas tiroideas (T4 y T3 totales o libres) son obligatorias para evaluar el estado metablico. Muy rara vez se manifiesta un carcinoma con hipertiroidismo o hipotiroidismo. La determinacin de anticuerpos antitiroideos, en especial de anti TPO (tireoperoxidasa) son tiles para el diagnstico de tiroiditis crnica y estn presentes en el 85% de los casos de esta enfermedad, que puede manifestarse como un crecimiento tiroideo de aspecto nodular. La presencia de anticuerpos en un bocio con un ndulo bien definido no descarta la posibilidad de cncer. La determinacin de tiroglobulina no tiene significado diagnstico alguno. En pacientes con antecedente familiar de cncer medular de tiroides se debe determinar el nivel de calcitonina srica basal o luego de una estimulacin con pentagastrina; por la alta probabilidad de tumor familiar. En ausencia de este antecedente la determinacin de calcitonina en presencia de un ndulo tiroideo solitario no tiene indicacin. Centelleografa tiroidea La centelleografa tiroidea delimita los ndulos en tres categoras en funcin a la concentracin del trazador por el ndulo tiroideo: Caliente (Hipercaptante): Cuando la concentracin del indicador radiactivo por el ndulo es mayor al del resto de parnquima tiroideo Tibio (Isocaptante): Cuando la concentracin del indicador radiactivo por el ndulo es igual al del resto del parnquima tiroideo Fro (Hipocaptante): Cuando la concentracin del indicador radiactivo por el ndulo es menor al del resto del parnquima tiroideo La presencia de un ndulo caliente (autnomo) prcticamente elimina la sospecha de malignidad. Estos ndulos constituyen solamente el 10% de la totalidad de ndulos tiroideos por lo que en los restantes 90%, entre tibios y fros, la posibilidad de carcinoma tiroideo no puede ser eliminada. Los radioistopos ms utilizados para la centelleografa tiroidea son el Tc99m, I-131. En algunos casos, la presencia de ndulos tibios y algunos calientes en la imagen obtenida con Tc99m se tornan fros en el estudio con I-131, esta discordancia aumenta la sospecha diagnstica de posible malignidad, sin embargo la realizacin del estudio con ambos istopos se limita a los pacientes con sospecha clnica de malignidad. En caso de ndulos considerados tibios con niveles de TSH normales, la realizacin de una centelleografa bajo supresin de TSH con levotiroxina o liotironina puede evidenciar autonoma nodular y consiguientemente descartar la posibilidad de carcinoma tiroideo y facilitar el manejo posterior. El hecho de que la mayora de los endocrinlogos han evaluado los ndulos tiroideos a travs de una centelleografa por mucho tiempo, lo que los familiariza con el estudio y su interpretacin, aumenta la utilidad de este mtodo en la evaluacin de los ndulos tiroideos. La indicacin de la4

realizacin de este estudio debe ser por tanto considerada por cada endocrinlogo para cada paciente en particular. Ecografa tiroidea La ecografa tiroidea es el mtodo ms sensible para detectar los ndulos y permite adems la medicin del dimetro de los mismos. Sin embargo no puede diferenciar un ndulo benigno de uno maligno. Su utilidad se encuentra adems directamente relacionada a la pericia y experiencia del operador del ultrasonido. La indicacin de la ecografa tiroidea en la evaluacin de los ndulos tiroideos permite sobre todo: Determinar en tamao del ndulo y en posible crecimiento en el tiempo Diferenciar ndulos slidos de ndulos con contenido lquido (quistes) Identificacin de adenopata cervical no palpable en presencia de ndulo tiroideo Permite la gua ecogrfica para la biopsia por PAAF Seguimiento de pacientes operados en los que se puede identificar ndulos en el remanente tiroideo sin que sean palpables Tomografa Computarizada y Resonancia Magntica Tienen una utilidad limitada en el diagnstico de los ndulos tiroideos y son muy costosas. Su uso se limita para casos especiales. Se debe considerar que en presencia de bocio nodular no es recomendada la administracin de medios de contraste que contengan yodo. Biopsia por PAAF El mayor avance en el diagnstico de los ndulos tiroideos se ha logrado con la perfeccin y el uso frecuente de la biopsia por PAAF. Esta biopsia es el mtodo ms efectivo en la diferenciacin de ndulos benignos de los malignos. Debe ser realizada en todos los pacientes en los que exista la posibilidad de carcinoma tiroideo y en todos los ndulos fros en centelleografa an en ausencia de sospecha clnica de malignidad. La eficacia del mtodo de acuerdo a diferentes estudios se ha establecido claramente, en 10 series con 9,119 pacientes los resultados de la biopsia por PAAF fueron benignos en 74%, inadecuados o sospechosos en 22%, y malignos en 4%. En otras series con un total de 18,183 PAAF: 69% fueron benignos, 27% sospechosos o no diagnsticos, y solamente un 4% malignos. De los grupos sospechosos 10 a 30% resultaron malignos. La sensibilidad de la biopsia por PAAF vara de acuerdo a las series de 68 a 98% (media 83%) con una especificidad de 72 a 100% (media 92%) La mayor limitante de este mtodo est en la capacidad del mdico que realiza la biopsia y la del patlogo que la interpreta. Por ello se recomienda que este procedimiento sea realizado por un mdico endocrinlogo con suficiente experiencia y la biopsia sea analizada por un patlogo capacitado con inters en patologa tiroidea. En bocios multinodulares, la biopsia debe realizarse en todos los ndulos accesibles a la puncin y no limitarse a los ndulos ms grandes. El trabajo conjunto entre el endocrinlogo y el patlogo mejoran la utilidad de este procedimiento estableciendo claramente las categoras del hallazgo citolgico (ver guas de cncer tiroideo) Biopsia por PAAF del quiste tiroideo Los quistes tiroideos representan el 10 a 25% de todos los ndulos y significan un reto diagnstico adicional. La incidencia de malignidad en los ndulos qusticos es menor al de los ndulos slidos sin embargo ndulos complejos con contenido slido y qustico pueden ser malignos, en estos casos la puncin dirigida con ecografa debe enfocarse a obtener muestra del componente slido del ndulo. La aspiracin del contenido de un quiste tiroideo debe ser siempre enviado a estudio citopatolgico, sin embargo la ausencia de clulas foliculares es un problema frecuente que puede requerir una segunda puncin una vez evacuado el contenido lquido del ndulo.5

Diagnstico citopatolgico Los siguientes diagnsticos son posibles con una biopsia por PAAF de tiroides: Tiroiditis de Hashimoto Ndulo coloide Tiroiditis subaguda (granulomatosa) Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma medular Carcinoma anaplsico Linfoma maligno Metstasis tiroidea de otro cncer Los diagnsticos sospechosos incluyen: Sospecha de carcinoma papilar Lesin folicular Neoplasia de clulas de Hrthle TRATAMIENTO DE LOS NDULOS TIROIDEOS Ndulos malignos en la biopsia El tratamiento es quirrgico en todos los casos salvo en aquellos de carcinoma anaplsico y linfoma maligno de la tiroides Ndulos benignos en la biopsia En la mayora de los casos con biopsia benigna en manejo del ndulo tiroideo puede hacerse sin intervencin quirrgica. En estos casos el seguimiento y control peridico es indispensable. Este seguimiento debe incluir el examen clnico y la ecografa tiroidea. En aquellos casos en los que el ndulo experimenta cambios que indiquen sospecha de malignidad como el aumento de volumen se debe realizar una nueva biopsia. Todos los pacientes deben participar de la decisin teraputica luego de la explicacin de los procedimientos y controles necesarios as como de los riesgos de cada una de las posibles intervenciones. Casos en los que se indica el tratamiento quirrgico en biopsia negativa son: Ndulos de dimetros mayores de 3 - 4 cm. Presencia de signos de compresin de rganos vecinos Indicacin esttica o por temor del paciente a malignidad Ndulos sospechosos o no diagnsticos en la biopsia por PAAF En general los ndulos con biopsia sospechosa o no diagnstica son sometidos a ciruga si se descarta autonoma. El 10 a 30% de las lesiones foliculares en la biopsia se confirman como carcinoma folicular en la anatoma patolgica luego de la ciruga. En ndulos qusticos en los que la biopsia no es diagnstica, sta puede ser inicialmente repetida con lo que 30 a 50% de los casos puede ser aclarado citolgicamente. Los dems deben ser retirados quirrgicamente. Sin embargo en estos casos una evaluacin individual es necesaria.

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Fig. 1 Diagrama de flujo de Diagnstico y tratamiento del ndulo tiroideoNdulo Tiroideo

Biopsia por PAAF

Diagnstica (85%)

No Diagnstica (15%)

Benigna (75%)

Maligna (5%)

Sospechosa (20%)

Nueva Biopsia

Seguimiento (Biopsia?)

Ciruga

Diagnstica (50%)

No Diagnstica (50%)

Biopsia guiada por ecografa

Diagnstica (90%)

No Diagnstica (10%)

Ciruga

El ndulo autnomo Para fines prcticos, el ndulo caliente generalmente no es maligno aunque se han reportado algunos casos de malignidad en estos ndulos, la biopsia por PAAF no es necesaria en la evaluacin de rutina. Todos los pacientes con ndulos autnomos deben ser tratados y una evaluacin clnica de la presencia de hipertiroidismo es necesaria. Las alternativas teraputicas comprenden la radioyodoterapia y la lobectoma. La reseccin quirrgica es preferida en pacientes jvenes y en casos de ndulos de gran volumen. En casos de hipertiroidismo manifiesto, el tratamiento con agentes antitiroideos antes de la radioyodoterapia o ciruga est indicado. La modalidad de tratamiento debe ser discutida con el paciente y ste debe participar de la decisin. En pacientes con presencia de ndulos tiroideos autnomos sin sintomatologa o hipertiroidismo franco y niveles ligeramente disminuidos de TSH (ndulos autnomos compensados) se debe realizar tratamiento por las implicaciones cardiovasculares del hipertiroidismo latente. El uso de inyecciones de etanol ha sido propuesto como tratamiento alternativo, sin embargo generalmente se requieren varias inyecciones y el tratamiento est asociado a importantes efectos colaterales como dolor intenso persistente, paresia o parlisis transitoria de cuerda vocal y se ha descrito trombosis de la vena yugular

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El ndulo tiroideo pequeo identificado por hallazgo La identificacin de ndulos tiroideos en estudios de ultrasonido de cuello en pacientes asintomticos o estudiados por otras condiciones como en la evaluacin ecogrfica de arterias cartidas no es poco comn. Si los ndulos no son palpables y no existen criterios que hagan sospechar una neoplasia maligna de tiroides no est indicada la biopsia por PAAF ni otros estudios diagnsticos. En estos casos se recomienda el control peridico del tamao de los ndulos. Tratamiento supresivo con levotiroxina Existe controversia sobre la utilidad de la terapia supresiva en casos de ndulos tiroideos benignos. Existen publicaciones que muestran eficacia del tratamiento y otros que no han establecido beneficio. Se recomienda una evaluacin individual para decidir esta modalidad de tratamiento. El tratamiento supresivo con levotiroxina en pacientes sometidos a lobectoma que se encuentran eutiroideos es controversial y debe limitarse a pacientes jvenes en los que la terapia debe mantener niveles normales de TSH Ndulos tiroideos en el embarazo y en la infancia El diagnstico del ndulo tiroideo descubierto durante el embarazo debe ser similar al del hallado en una persona no embarazada exceptuando la realizacin de centelleografa tiroidea. La biopsia por PAAF puede ser realizada durante el embarazo. En caso de malignidad se puede realizar la tiroidectoma durante el segundo trimestre del embarazo o diferirla hasta despus de culminada la gestacin. La SBEMN ha elaborado guas especficas para el tratamiento del cncer de tiroides. Los ndulos tiroideos son poco comunes en la infancia, un estudio ha revelado que en biopsias de ndulos tiroideos en la infancia 55% fueron ndulos coloides, 29% tiroiditis de Hashimoto y 15% malignos. El carcinoma papilar es el ms frecuente en la edad peditrica. El tratamiento de los ndulos tiroideos en nios debe ser fundamentado en el hallazgo de la biopsia por PAAF. Tratamiento de ndulos tiroideos benignos con inyeccin percutnea de etanol (IPE) Una modalidad de tratamiento del ndulo tiroideo consistente en la inyeccin de etanol absoluto en los ndulos. Este tratamiento que se ha demostrado eficaz sobre todo en el tratamiento de ndulos qusticos de la glndula. Se han mostrado resultados alentadores como una alternativa teraputica. Sin embargo se debe considerar que este tratamiento se limita a disminuir el volumen de los ndulos tiroideos slidos y no los elimina, las lesiones qusticas puras pueden ser completamente resueltas a travs de la IPE. Las mayores complicaciones de la inyeccin de etanol han sido el dolor local al momento de la inyeccin que puede ser persistente y disfona transitoria por afeccin del nervio recurrente. Para el tratamiento con IPE se debe considerar: Biopsia por PAAF benigna previa Explicacin al paciente sobre la modalidad de tratamiento y sus limitaciones, las posibles complicaciones Debe ser efectuada por mdico endocrinlogo con experiencia en PAAF Necesidad de varias aplicaciones de etanol absoluto (de 2 a 6) a intervalos regulares Est limitada en ndulos autnomos mayores a 2 cm. La seguridad a largo plazo de esta modalidad de tratamiento no est establecida, sin embargo seguimiento de hasta 10 aos no han mostrado incremento de lesiones malignas en los ndulos tratados con IPE. Bocio multinodular Si el crecimiento de la glndula tiroides es moderad, el paciente asintomtico y los valores de TSH son normales, no se requiere una terapia especfica. Si existen sntomas locales por presin, el paciente tiene molestias por la apariencia y hay crecimiento del bocio, se debe considerar el8

tratamiento. La supresin con hormonas tiroideas en bocio multinodular no es efectiva aunque se la realiza todava, sin embargo esta terapia es riesgosa sobre todo en pacientes mayores. La administracin de I-131 en bocio multinodular, tanto eutiroideo como hipertiroideo, disminuye el volumen del bocio y trata el hipertiroidismo. Su uso en el tratamiento del bocio multinodular se ha tornado ms comn por su eficacia y seguridad aunque el desarrollo de hipotiroidismo se presenta entre 25% a 100% entre los 5 y 8 aos dependiendo de la dosis acumulada de I-131. El estmulo con rTSH (TSH recombinante) antes de la administracin de I-131 mejora sustancialmente la dosis absorbida por la tiroides (74%), sin embargo no se ha establecido todava si esto lleva a una reduccin significativamente mayor del bocio. El tratamiento quirrgico del bocio multinodular depender sobre todo del volumen de la glndula y de los sntomas existentes y en caso de extensin retro esternal del bocio.Bibliografa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee S, Mandel S, Mazzaferri E, Mclver B, Sherman S,Tuttle M. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentriated Thyroid Cancer.The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid 2006; 16(2)1-33 AACE Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism. Endocr Pract. 1995; 1:54-62. Pacini F, De Groot L .Thyroid Nodules In: Thyroid Disease Manager. www.thyroidmanager.org.Visitado 30.01.2006 Hennmen G. Multinodular Goiter In: Thyroid Disease Manager. www.thyroidmanager.org.Visitado 30.01.2006 Aurengo A, Aurengo H, Leenhardt L, Degrese C. Does thyroid scintigram still have indications in 2005? Rev Prat 2005; 55(2): 187-92 McHenry CR, Slusarczky SJ, Askari AT, lange RL, Smith CM, Nekl K, Murphy TA. Refined use of scintigraphy in te evaluation of nodular thyroid disease. Surgery 1998; 124(4):656-61 Lawrence W Jr, Kaplan BJ. Diagnosis and management of patients with thyroid nodules. J Surg Oncol 2002; 80(3): 157-70 Redman R, Zalasnick H, Mazzaferri EL, Massoll NA. The impact of assessing adequacy and number of needle passes for fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 2006; 16(1):55-60 Ghofrani M, Beckman D, Rimm DL. The value of onsite adequacy assessment of thyroid fine-needle aspirations is a function of operator experience. Cancer 2006; 6: Mikosch P, Gallowitsch HJ, Kresnik E, Jester J, Wurtz FG, Kerschbaumer K, Unterweger O, Dinges HP, Lind P.Value of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules in an endemic goitre area. Eur J Nucl Med. 2000; 27(1):62-9. Court-Payen M, Nygaard B, Horn T, Krag Jacobsen G, Braendstrup O, Narvestad E, Mark Pedersen L, Hancke S, Holm HH. US-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Acta Radiol. 2002; 43(2):131-40 Mittendorf EA, Tamarkin SW, McHenry CR. The results of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid disease. Surgery. 2002 Oct;132(4):648-53 Baloch ZW, LiVolsi VA. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: past, present, and future. Endocr Pract. 2004 May-Jun;10(3):234-41 Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid. 1998; 8(1):15-21 Leenhardt L, Hejblum G, Franc B, Fediaevsky LD, Delbot T, Le Guillouzic D, Menegaux F, Guillausseau C, Hoang C, Turpin G, Aurengo A .Indications and limits of ultrasound-guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84(1):24-8 Ljung BM, Drejet A, Chiampi N, Jeffrey J, Goodson WH 3rd, Chew K, Moore DH 2nd, Miller TR. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration biopsy is determined by physician training in sampling technique. Cancer. 2001; 93(4):263-8 Bakshi NA, Mansoor I, Jones BA. Analysis of inconclusive fine-needle aspiration of thyroid follicular lesions. Endocr Pathol. 2003; 4(2):167-75. 18. Nabriski D, Ness-Abramof R, Brosh TO, Konen O, Shapiro MS, Shenkman L. Clinical relevance of non-palpable thyroid nodules as assessed by ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy. J Endocrinol Invest. 2003; 26(1):614 Bugis SP,Young JE, Archibald SD, Chen VS. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration biopsy versus frozen section in solitary thyroid nodules. Am J Surg. 1986; 152(4):411-6 Blanco Carrera C, Garcia-Diaz JD, Maqueda Villaizan E, Martinez-Onsurbe P, Pelaez Torres N, Saavedra Vallejo P. Diagnostic efficacy of fine needle aspiration biopsy in patients with thyroid nodular disease. Analysis of 510 cases. Rev Clin Esp. 2005; 205(8):374-8. Nathan AR, Raines KB, Lee YT, Sakas EL, Ribbing JM. Fine-needle aspiration biopsy of cold thyroid nodules. Cancer. 9

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