NÓDULO PALPABLE DE MAMA

CLÍNICA QUIRÚRGICA

Mª DEL CARMEN MONEDERO MARTÍN

IRENE SALGÜERO FERNÁNDEZ

CLARA SÁNCHEZ PARRA

Mª HELENA VIANA LLAMAS

RAÚL VILLALBA PALACIOSTutores: Prof. JM Bellón Prof. H. Durán

DETECCIÓN DE NÓDULO PALPABLE DE MAMA

RECONOCIMIENTO RUTINARIO

DESCUBIERTO POR LA PACIENTE

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

DIAGNÓSTICO I

1) ANAMNESIS

1. Motivo de consulta2. Antecedentes familiares3. Antecedentes personales4. Enfermedad actual

2) EXPLORACIÓN FÍSICA

1) Inspección: tamaño, superficie cutánea, pezón y areola2) Palpación3) Territorio linfático:

1) axilas y región supraclavicular2) número, tamaño, sensibilidad, fijación a tejidos

DIAGNÓSTICO II

DIAGNÓSTICO III

3) CARACTERÍSTICAS DE LA TUMORACIÓN1. Número: única/múltiples2. Localización: cuadrante súpero-externo3. Tamaño: TNM4. Forma: liso/relieve, regular/irregular5. Consistencia: blando/duro6. Delimitación: bien/ mal delimitado7. Movilidad: fijación en superficie/profundidad8. Aparición premenstrual; modificaciones con el ciclo9. Otros síntomas acompañantes

DIAGNÓSTICO IVPACIENTE >30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA

MAMOGRAFÍA

Lesiones benignas BIRADS II

Normal BIRADS I

Lesiones BIRADS III

Lesión con margen oscurecido

Lesión de borde mal definido o espiculado BIRADS IV-V

Seguimiento clínico

Ecografía

Quiste Nódulo sólido

Simple Complejo Criterios benignidad

Criterios de malignidad

PAAF Citología

Seguimiento Citología

BAG y/o exéresis qx.

Ampliación estudio y/o ecografía

DIAGNÓSTICO VPACIENTE <30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA

ECOGRAFÍA

Quiste

Simple Complejo

Seguimiento clínico

PAAF Citología

Nódulo sólido

Criterios benignidad

Inciertos o sospecha de malignidad

Seguimiento Citología

Mamografía

1) MAMOGRAFÍA Proyecciones:

2 por cada mama: OML, CC Adicionales: laterales, magnificación o ampliación

Indicaciones en mujer sintomática: >30 años con sintomatología no aclarada con la

valoración clínica. <30 años con sintomatología no aclarada con la

valoración clínica y US (limitada al lado afecto). Enfermedad metastásica sin tumor primario conocido. AP de cáncer de mama con periodicidad anual.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN I

SUMA DE LOS TRES

+ +

=100%

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN II

Hallazgos mamográficos:

BENIGNOS MALIGNOSNódulo Denso

Homogéneo Contorno bien delimitado

Denso Espiculado Bordes imprecisos Retracción piel Edema cutáneo

Microcalcificaciones(signo + precoz)

Redondas Márgenes lisos Más groseras >0’5 mm

Agrupadas anárquicamente Tamaño simétrico > 6 0’5mm

Desestructuración de la arquitectura del tejido mamario

No Sí

MAMOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN III

CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS: BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación

adicional BIRADS I: Negativa BIRADS II: Benigno BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto

plazo. BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia. BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad

2) ECOGRAFÍA Indicaciones:

<30 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica

Mamas de elevada densidad radiológica o si los hallazgos se ubican en zona muy periférica

Hallazgos mamográficos no concluyentes Hallazgos ecográficos:

Benignos: Hiperecogenicidad Forma elíptica con lobulaciones grandes Cápsula fina hiperecogénica

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN IV

Sospecha de malignidad Espiculación Microlobulación Diámetro AP>transversal Sombra posterior Hipoecogenicidad intensa

3) TAC4) RMN5) Otras: TEP, gammagrafía con tecnecio

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN V

1. PUNCIÓN ASPIRACIÓN: CITOLOGÍA

PAAF + CLÍNICA + IMAGEN “TRIPLE TEST”

Ventajas Inconvenientes•Bajo coste.•Rápida y sencilla.•Muy bien tolerada.•Segura: muy pocas complicaciones.•Excelente relación coste-efectividad.

•Muy dependiente•Muestras insuficientes.•Falsos positivos.•Uso limitado en embarazo y lactancia.

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

1)PAAF: diagnóstico citológico

Material necesario

Agujas 20-25G unidas a jeringas de 10-20 cc.

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

• Benigno.• Atípico o indeterminado.• Sospechoso o probablemente maligno.• Maligno.• Insuficiente.

Terminología

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

• Frotis con abundante celularidad atípica.• Células neoplásicas: en grupos/ aisladas sueltas.• Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear.

Hallazgos citológicos: Criterios generales de malignidad

• Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con los hallazgos clínicos y mamográficos.

• Dx. Sospechosos Otras técnicas dx.• Terapéutica: drenaje de quistes mamarios

(Neumoquistografía).

Indicaciones

2)BAG: Diagnóstico histológico

- Dispositivos automáticos con agujas de tipo TruCut de mayor calibre (14G).

- Cilindro de tejido (3 a 5, más si microcalcificaciones)

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

Material necesario:

BAG

MALIGNO BENIGNO

Biopsia exacta DUDA DX

Repetir punción

Biopsia Quirúrgica

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

A favor del PAAF:es un procedimiento menos dolorosono deja cicatriz parenquimatosa residualno hay riesgo de siembra tumoral

A favor de la punción biopsia:preferencia del radiólogo cuando maneja la esteroataxia

EL RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE AMBOS PROCEDIMIENTOS (PAAF-BAG) ES SIMILAR

3) BIOPSIA ESCISIÓN: diagnóstico histológico

Indicaciones:

PAAF O BAG no diagnósticas o no indicadas. No correlación clínico-radiológica con el diagnóstico obtenido

por PAAF o BAG. Células atípicas en el estudio histológico Erradicación de una fuente de preocupación.

Lesiones Benignas.Lesiones cutáneas o subcutáneas (nevus, lipomas).

Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee. Como parte de la cirugía conservadora ante un nódulo maligno.

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

Técnica:

1. Infiltración anestésica de la zona.

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

2. Localización y tracción del nódulo.

Técnica directa3. Disección del nódulo con tijera (evitar bisturí eléctrico).

Técnica indirecta:

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

CIRCUNAREOLAR

Incisión curvilínea- Retro/periareolar.- Alejados (desplazar)

AXILAR

Línea axilar anteriorCuadrante súperoexterno

SUBMAMARIA

Surco submamarioLesiones profundas

próximas pectoral mayor

VIA INDIRECTA

4) MARCADORES TUMORALES E INMUNOHISTOQUÍMICOS

• 1. De secreción.• 2. De hormonodependencia: receptores estrógenos y progesterona.• 3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR• 4. Oncogenes: HER2• 5. Genes tumor-supresores: P53• 6. Antígenos nucleares de proliferación celular: Ki67• 7. M. Relacionados con invasión y metástasis: catepsina D• 8. M. De resistencia a drogas citotóxicas: glicoproteína P

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

Clasificación:

• Desarrollo, progresión y metastatización.• Mayor agresividad:

• Mitosis, histología, estadios avanzados.• Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2. ILE y SV, pobre respuesta al tto.

• Si +, podría servir el tto con anticuerpos específicos (valor pendiente de confirmar: estudios en marcha).

ERBB-2 / HER2

• Cuantificación IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de enf. metastásica. • MEJOR FACTOR PRONÓSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV

Ki67

PATOLOGÍA BENIGNA

1) Lesiones inflamatorias Abscesos

– Etiología: S. aureus– Mastitis: Antibióticos + Antiinflamatorios– Tratamiento:

• Suspender lactancia• Drenaje• Desbridamiento• Extracción de tejido necrosado• Colocación de drenaje

Necrosis grasa– Antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica– No precisa tratamiento

2)Tumores benignos• Tumores epiteliales

– Papiloma intraductal– Adenoma del pezón– Adenoma de la mama

• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio• Miscelánea

– Tumores de partes blandas : lipoma, neurofibroma, leiomioma– Tumores hematopoyéticos y del tejido linfoide

• Inclasificables• Enfermedad fibroquística• Lesiones seudotumorales

– Ectasia ductal– Seudotumores inflamatorios– Hamartomas

PATOLOGÍA BENIGNA

• Pólipos en conductos mamarios que pueden formar quistes• Secreción sanguinolenta por el pezón• Tratamiento escisión

Papiloma

PATOLOGÍA BENIGNA

• Papiloma dentro del pezón• Clínica: protusión, erosión, secreción sanguinolenta• Tratamiento quirúrgico

Adenoma del pezón

• Nódulos sólidos más frecuentes en mujeres menores de 35 años • Móvil, no se adhiere a ningún plano • Fibroadenoma gigante: adolescencia, crecimiento rápido• Tratamiento quirúrgico

Fibroadenoma

Hamartoma

PATOLOGÍA BENIGNA

• Hallazgo más frecuente• Ecografía es diagnóstica • Relación hormonal

– Desaparecen en menopausia– Persisten en THS

• Clínica– Único o varios quistes en una o en

ambas mamas– Pueden ser dolorosos

• Diagnóstico y tratamiento– ECO– PAAF

Si no se resuelve o líquido sanguinolento o recidiva frecuente

↓ Biopsia quirúrgica

PATOLOGÍA BENIGNA

Enfermedad fibroquística: Quiste

• Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos: dilatación. • Premenopáusica o menopáusica • Tratamiento

– Médico con hormonas y vitaminas, • si hay infección: antiinflamatorios y ATB

– Quirúrgico: resección

PATOLOGÍA BENIGNA

Ectasia ductal

• Lesiones mamarias no proliferativas: RRx1– Quistes– Ectasia ductal– Fibroadenoma

• Lesiones mamarias proliferativas sin atipias: RRx2– Hiperplasia ductal sin atipia– Hiperplasia lobulillar sin atipia

• Lesiones mamarias proliferativas con atipias: RRx4– Hiperplasia ductal con atipia– Hiperplasia lobulillar con atipia

PATOLOGÍA BENIGNA

1)TIPOS HISTOLÓGICOS

1.-No invasores

CDIS CLIS

EDAD Postmenopáusica Premenopáusica

EXAMEN Masa palpable Negativo

MAMOGRAFÍA Nódulos/micro-calcificaciones

Negativo

DIAGNÓSTICO MamografíaPAAF

Incidental

RIESGO En lugar diagnóstico

Todo tejido mamario

TRATAMIENTO Tumorectomía Observación

CÁNCER DE MAMA

DUCTAL IN SITU

• Carcinoma ductal infiltrante– El más frecuente 70-80%!!!– 80% NOS– 20% diferenciados (medular, mucinoso,...)

• Carcinoma lobulillar invasivo

2.-INVASORES:

CÁNCER DE MAMA

DUCTAL INVASIVO

2) VIAS DE DISEMINACIÓN1. Enfermedad sistémica desde su inicio2. Diseminación linfática: principal vía de diseminación.

• Niveles de Berg:– Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor.– Nivel II: posterior al pectoral menor– Nivel III: subclavicular

3. Metástasis a distancia: pulmonares, hepáticas

CÁNCER DE MAMA

3) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO• 1.- Número de gg afectados: más importante*

• Tendencias actuales de investigación basadas en marcadores genéticos para evaluar pronóstico

• 2.- Tamaño tumoral >2cm• 3.- Edad <35 años• 4.- Actividad aumentada de angiogénesis• 5.- Componente intraductal extenso• 6.- Receptores estrogénicos negativos.• 7.- Cáncer inflamatorio.• 8.- Alteraciones del oncogén C-ERBB2, del gen supresor p53,

aumento de ki67....

CÁNCER DE MAMA

4) ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

T

T (TUMOR) N(NODES) M (MTS)T1: <2 cm No: ausencia Mo: ausencia de

MTST2: 2-5 cm N1: gg axilares

homolaterales móviles

M1: presencia de MTS

T3: >5 cm N2: gg axilares homolaterales fijos entre si

T4: Extensión a pared torácica o piel

N3: gg cadena mamaria interna

CÁNCER DE MAMA

Consideraciones a la estadificación• Se requiere confirmación histológica• Estadificación clínica/preoperatoria versus estadificación postquirúrgica.• En caso de tumores múltiples: TNM más alta• En caso de tumores simultáneos bilaterales :clasificación independiente• Técnica del ganglio centinela:

– Es el primer ganglio que recibe la linfa del área donde asienta el tumor primario

– Utilidad: estadificación – En caso de ser negativo, nos permite evitar la linfadenectomía axilar

N o N1 N2 N3

T1 I IIa IIIa IIIc

T2 IIa IIb IIIa IIIc

T3 IIb IIIa IIIa IIIc

T4 IIIb IIIb IIIb IIIc

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

CÁNCER DE MAMA•Ausencia de metástasis•Tamaño tumoral <5cm•Ausencia de adenopatías fijas

Tumorectomía + Radioterapia

Sí No

Siempre linfadenectomía(Extraer al menos 10 ganglios)Negativa Positiva

¿Hay factores de mal pronóstico?

SíNo

Observación

Quimioterapia

PostmenopáusicaPremenopáusica

Mastectomía

Estudiar receptoresestrogénicos

PositivosNegativos Tamoxifeno

Quimioterapia

No resecable

No hormonoterapia

I, IIa, IIb III

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

FACTORES RELACIONADOS CON EL TUMOR

Tamaño de la mama y del tumorLocalizaciónMulticentricidadAsociación de adenocarcinoma infiltrante con margen afecto o con componente de ca. intraductal extenso

FACTORES RELACIONADOS CON LA PACIENTE

Rechazo de la RT. adyuvanteExistencia de conectivopatiasGestaciónDeseos de la pacienteCondicionamientos psicosociales

1) Elección de la técnica

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Mastectomía radical– William Halsted (1852-1922)– Mastectomía con extirpación de ambos músculos pectorales

asociada a linfadenectomía– RECUERDO HISTÓRICO

2) Técnicas quirúrgicas

LINFEDEMAGRANDES DEFORMIDADESMALA SUPERVIVENCIA

CONCEPTO HALSTEDIANO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Mastectomía radical modificada

– Exéresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el músculo pectoral mayor.

– Incisión transversa de Stewart– Distintas técnicas:

• MT radical modificada de Patey • MT radical modificada de Madden• MT radical modificada de Auchincloss

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tumorectomía

– Exéresis de un nódulo palpable.– Margen de seguridad de al menos 1-2 cm.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Linfadenectomía axilar

– Procedimiento quirúrgico utilizado para extirpar el tejido linfograso de la axila. Pilar básico de tto

– Fundamental para la estadificación, valoración pronóstica y establecimiento de la estrategia terapéutica adyuvante.

– LA AFECTACIÓN AXILAR ES CONSIDERADA EL PARÁMETRO DE PEOR PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA

– Correcta: al menos 10 ganglios linfáticos y llegar al nivel III de Berg

II

I

III

3) Complicaciones

3. COMPLICACIONES TARDÍAS– Linfedema– Problemas cutáneos– Cuerpos extraños– Lesiones nerviosas– Movilidad dolorosa del hombro

1. INTRAOPERATORIAS- Vasculares- Neumotórax

2. COMPLICACIONES PRECOCES - Hemorragia - Seroma - Infección de la herida - Lesiones nerviosas - Lesiones cutáneas - Enfermedad de Mondor

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO NEOADYUVANTEAquel que se administra previamente a la intervención

quirúrgica de un tumorRADIOTERAPIA NEOADYUVANTE• Facilita la cirugía conservadora en tumores inicialmente

operables pero de gran tamaño (3-5 cm)• Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma

inflamatorio)QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE• No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia

libre de enfermedad, aunque sí parece mejorar la tasa de cirugías conservadoras que es posible realizar

TRATAMIENTO ADYUVANTE• Aquel que se administra después del tto quirúrgico del tumor.• TIPOS:

– RADIOTERAPIA:• Está indicada tras la cirugía conservadora en todos los casos y

postmastectomía si existen factores de mal pronóstico– QUIMIOTERAPIA:

• Es el principal adyuvante• Suele darse poliquimioterapia CMF• Indicada en pacientes con ganglios axilares positivos y axila negativa con factores de mal pronóstico

– HORMONOTERAPIA:• Uso: postmenopáusicas y premenopáusicas con receptores

estrogénicos positivos• Tamoxifeno 20mg/día máx. 5 años