NODULO E TUMORE TIROIDEO IL RUOLO DELLENDOCRINOLOGO Dott.ssa Margherita Rizzato Specialista in...
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NODULO E TUMORE TIROIDEO IL RUOLO DELL’ENDOCRINOLOGO
Dott.ssa Margherita RizzatoSpecialista in Endocrinologia
Poliambulatori: Treviso-Mogliano Veneto-VillorbaAzienda U.L.S.S. 9
Evento Formativo: “TUMORE TIROIDEO” – 21 DICEMBRE 2010 – Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri- TREVISO
NODULO TIROIDEO
SEGNO
SERENDIPITY
M.C. Escher, Relatività 1953
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CANCRO TIROIDEO prevalenza nelle lesioni nodulari
5- 7.5 % (>85 % DTC; 5-10 % MTC; 1-5% Anaplastico e Linfoma)
W. Kandinsky “Einige Kreise” 1926 Solomon R. Guggenheim Museum, New York
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CANCRO TIROIDEOPREVALENZA IN ITALIA
PREVALENZA K TIROIDEO AL 1.1.2006 * = 81.131
(143 persone/100.000 abitanti)M:F = 1:3 > 75 anni M:F = 1:2
5 % dei K nelle F (4° neoplasia)(* dati AIRTUM: Epidemiologia & Prevenzione Set.-Dic. 2010 Suppl 2)
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CANCRO TIROIDEOMORTALITA’ BASSA
(0,2% del totale dei decessi neoplastici nei M e 0,5% nelle F)
SOPRAVVIVENZA A 10 ANNI DALLA
DIAGNOSI è :
> 80 % DTC
97-99 % PTMC (≤ 1 cm)
40 -50 % MTC VE
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PRECOCE RICONOSCIMENTOMIGLIORE PROGNOSI
L’estensione extracapsulare del PTC è correlata alla dimensionedel tumore primitivo (dimensione < 1 cm è fattore protettivo)
La multifocalità del PTC è fattore di rischio indipendente per N+
Il tasso di sopravvivenza di pazienti con MCT è significativamente migliore quando il tumore è limitato allatiroide.
Ciampolillo A Endocrinol Invest. 2010 Sep 2
Lombardi CP World J Surg (2010)34:1214–1221
Wells Jr SA Ann Surg 1982 195:595–599
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COMPITO DELL’ENDOCRINOLOGO
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STRUMENTI DI NAVIGAZIONE
ANAMNESI E OBIETTIVITA’
LABORATORIO
ECOGRAFIA
FNAC VE
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LINEE GUIDA
AACE/AME/ETA Guidelines for clinical practice forthe diagnosis and management of
thyroid nodulesENDOCRINE PRACTICE Vol 16
(Suppl 1) May/June 2010
Medullary Thyroid Cancer:Management Guidelines of the American Thyroid
AssociationThe American Thyroid Association (ATA) Guidelines
Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
CancerTHYROID Volume 19, Number 6 e 11, 2009
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STRUMENTI per stratificare il rischio di K
ANAMNESI E OBIETTIVITA’
LABORATORIO
ECOGRAFIA COLLO
FNAC ecoguidata
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ANAMNESI OBIETTIVITA’
FAMILIARITA’ PER K TIROIDEO PATOLOGIE CORRELATE AL K TIROIDEO(sdr. Cowden,
sdr Gardner, complesso di Carney, MEN2) ESPOSIZIONE A RADIAZIONI ETA’ < 20 anni * > 70 SESSO MASCHILE * NODULO ISOLATO * MODALITA’ DI CRESCITA CONSISTENZA DEL NODULO SEGNI COMPRESSIVI PERSISTENTI LINFOADENOPATIA NODULO POSITIVO a 18FDG-PETscan*(Rago T,…,Vitti P. Eur J Endocrinol. 2010 Apr;162(4):763-70)
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LABORATORIO
TSH
CALCITONINA
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LABORATORIO
TSH BASSO-SOPPRESSO
SCINTIGRAFIA ALTO predittore di MALIGNITÀ
Boelaert K,…, Franklyn JA, J Clin Endocrinol Metab 2006. 91: 4295-4301
Haymart MR, et al, J Clin Endocrinol Metab 2007 93: 809-814
Fiore E,…, Vitti P.Endocr Relat Cancer. 2009 Dec;16(4):1251-60
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LABORATORIO
CALCITONINAMarker più sensibile del FNAC
per MTC
Concentrazioni correlate alla massa tumorale
precoce riconoscimento MTC
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LIVELLI di CALCITONINACUT-OFF
CT Basale >20–100 pg/mL
CT dopo stimolo alla pentagastrina >100–500 pg/mL
CT dopo Pentagastrina > 100 pg/ml rischio di MTC > 50 % (*)
(*)Karges W, 2004 Exp Clin Endocrinol Diabetes
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CT livelli cut-off e valore predittivo(*)
CTbasale pg/ml PPV di MTC> 20 e < 50 8.3 %> 50 e < 100 25 %> 100 100 %
CT dopo stimolo> 1000 100 %
(*)Costante G.,…,Filetti S. JCEM 2007
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SI routine CONSENSUS EUROPEO [Pacini F. EJE 2006]
SI solo se fam. MTC AACE/AME [Endocrine Practice2006 ]
Posizione Neutrale ATA [Thyroid 2006]
Elisei R (JCEM 2004)
Borget, G. De Pouvourville, and M. Schlumberger (2007 JCEM)
PRECEDENTILINEE GUIDA
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AACE/AME/ETA guidelines 2010
Utile test nella valutazioneiniziale dei noduli tiroidei (Grado B; BEL 3 )
Può essere considerato prima di unatiroidectomia per gozzo nodulare (Grado B; BEL 3)
Obbligatorio in caso di familiarità o sospetto clinico di MTC o MEN 2 (Grado A; BEL 2)
Se elevata CT basale, ripetere il test e se confermato, escluse le altrecause di iperCT, un test di stimolo può aumentare l’accuratezzadiagnostica (Grado C; BEL 3)
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Ipercalcitoninemia
IPERGASTRINEMIA TERAPIA PPI IPERCALCEMIA TIROIDITE A.I. e DTC NET IRC
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STRUMENTI per stratificare il rischio di K
ECOGRAFIA COLLO
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QUANDO FARE L’ECOGRAFIA DEL COLLO
RECOMMENDATION 2 (ATA Guidelines 2009)US va eseguita in tutti i pazienti con noti o sospetti noduli tiroidei……noduli scoperti incidentalmente con CT, MRI o 18FDG-PET scan…Recommendation rating: A
RACCOMMANDAZIONE (AACE/AME/ETA thyroid nodule guidelines 2010)US è raccomandata per (Grado B; BEL 3):• Rischio di malignità tiroidea• Noduli palpabili o GMN• Linfoadenopatie suggestive di lesione maligna
La valutazione pre-operatoria con US e UG-FNAB è raccomandata per un appropriato “planning” chirurgico V
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COSA SEGNALARE NEL REFERTO
Del nodulo descriverne:- Dimensioni- Sede- Margini- Contenuto- Pattern ecogenico- Pattern vascolare
Nel GMN precisare i noduli con caratteri US di malignità (pattern ipoecogeno, margini irregolari, microcalcificazioni, vascolarizzazione caotica intralesionale, forma allungata)
AACE/AME/ETA guidelines 2010(Grade C; BEL 3) VE
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STRUMENTI per stratificare il rischio di K
FNAC
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CHI DEVE INDICARE LA FNAC ?
Chi gestisce il percorso diagnostico:
ENDOCRINOLOGO
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Qualsiai DiametroAlto rischio
clinico-anamnesticosospetti
caratteri ecografici
Linfonodi cervicali
patologiciInvasione
extracapsulare
IND
ICA
ZIO
NE
FNA
C
DEBOLE
nodulospongiforme
Nodulopuramente
cistico
NoduloMisto
Solido-cistico
Nodulo > 1 cmsolido
ipoecogeno
microcalcificazionimargini
irregolari
TIPO DI LESIONE
FORTE
QUANDO FARE FNAC ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. THYROID 2009
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LINEE GUIDA ATA 2009
INDICAZIONI A FNAC ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
THYROID 2009
CARATTERI CLINICI ED ECOGRAFICI RACCOMANDAZIONI
DEI NODULI PER FNAC
NODULO > 5 MM +
STORIA DI ALTO RISCHIO
A
NODULO > 5 MM CON
SOSPETTI ECOGRAFICI
A
LINFONODI CERVICALI PATOLOGICI A
NODULO ≥ 10 MM E MICROCALCIFICAZIONI B
NODULO SOLIDO E IPOECOGENO > 10 MM B
NODULO SOLIDO-CISTICO
CON SOSPETTI ECOGRAFICI
B
NODULO SOLIDO ISO- O IPER- ECOGENO
≥ 10- 15 MM
C
NODULO SOLIDO-CISTICO O SPONGIFORME ≥ 20 MM
SENZA SOSPETTI ECOGRAFICI
C
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IN QUALE PORTO ATTRACCARE ?
SOSPETTO cancro (THY 4)
CERTEZZA cancro (THY 5)British Thyroid Association - Royal College ofPhysicians: Fine needle aspiration cytology (FNAC). In:Guidelines for the management of thyroid cancer inadults. pp 7-8, 2002
Chirurgo Espertoin
Endocrino-Chirurgia
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THY 3 LESIONE FOLLICOLARE
British Thyroid Association - Royal College of Physicians: Fine needleaspiration cytology (FNAC). In: Guidelines for the management of
thyroid cancer in adults. pp 7-8, 2002.
VALUTARE IL RISCHIOGLOBALE
NEOPLASTICO
COMUNICARE AL PAZIENTE LE DIVERSE
STRATEGIE: Follow-up
Lobectomia+Istmectomia
Tiroidectomia Totale
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THY 1 NON DIAGNOSTICO
British Thyroid Association - Royal College of Physicians: Fine needleaspiration cytology (FNAC). In: Guidelines for the management of
thyroid cancer in adults. pp 7-8, 2002.
RIPETERE FNAC ALMENO DOPO 1 MESE(Grade B; BEL 3)
RIPETUTI THY 1 di NODULI SOLIDI:
Considerare Tiroidectomia (Grade C; BEL 4)
AACE/AME/ETA Guidelines JEI 2010 VE
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CARCINOMA MIDOLLARE VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA
SOSPETTO MTC (CT o FNAC)ECOGRAFIA-COLLO Grade: A (Recommendation 58) CALCEMIA corretta per Albumina, (PTH), METANEFRINE urinarie,Ricerca mutazione RET Grade: A (Recomendation 53)
N1 o CT > 400 pg/ml CT COLLO-TORACECT EPATICA trifasica/RMN con contrasto Grade: C (Recommendation 59)
Non raccomandate FDG-PET e Octreoscan
ATA Medullary Thyroid Cancer Guideline Thyroid 2009
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QUALE CHIRURGIAK MIDOLLARE
N0 + CT < 400 pg/mlTT + Profilassi N livello VI
N1 o CT > 400 pg/ml + M0 o M1 < 1cm TT + Profilassi N livello VI e livelli con N+
M1 estesaTiroidectomia palliativaATA Medullary Thyroid Cancer Guideline Thyroid 2009
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FOLLOW-UP POST-OPERATORIOdel CDT e CMT
QUALI STRUMENTI ?
A) monitorare ATTIVITA’ della malattia:
Tireoglobulina e Ac-antiTg
CTb e CEA (dt-CT e dt-CEA)
B) LOCALIZZARE la malattia:
Eco-collo, WBscan-I*, CT collo-torace,
CTtrifasica/RMNepatica,
RMN rachide-bacino, Scintigrafia-ossea,..
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FOLLOW-UP
CARCINOMA MIDOLLARE
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Valori di CTbasali non misurabile (< 1 pg/ml)
basso rischio persistenza malattia3 % rischio recidiva nel follow-up alungo termine
COSA FARE ?
Eco-collo per future comparazioniCTb ogni 6-12 mesi…annuale
Non utile test di stimolo per CT (ATA Guidelines Thyroid 2009)
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Valori di CTbasali < 150 pg/ml
N1 ecografia collo
M1 (< 1 cm o > 1 cm ma poche)
altre tecniche di imaging (sensibilità 50- 80 %)
CT semestrale e/o dt-CT
(ATA Guidelines Thyroid 2009)
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Valori di CTbasali > 150 pg/ml
Tecniche di Imaging
CT e CEA ogni 6 mesi (per calcolare DTs)
Sorvegliare Cushing ectopico
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ENDOCRINO-CHIRURGIA (Treviso)Dott. Paolo CallegariDott. Riccardo Dal PosRADIOTERAPIA (Padova)Dott.ssa Ornella LoraDott.ssa Federica VianelloMUTAZIONE OncogeneRET (Padova)Dott.ssa Caterina Mian
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