www.slidetube.it

NITROGLICERINA

E’ un vasodilatatore che agisce sui vasi coronarici e sistemici: riduce il dolore da ischemia, determina positive modificazioni emodinamiche ( aumenta la vasodilatazione venosa, riduce il ritorno venoso, riduce il consumo di ossigeno da parte del cuore, incrementa il circolo collaterale) e limita l’estensione della zona infartuale e di conseguenza la mortalità

www.slidetube.it

NITROGLICERINA ( 2)

Via di somministrazione:

S.l.: 0.3-0.4 mg da ripetere ogni 5 min.

Spray: da ripetere ogni 5 min

Infusione venosa: dosaggio in relazione al peso corporeo del paziente e all’effetto che si vuole ottenere

www.slidetube.it

NITROGLICERINA (3)

Usare con cautela se i valori pressori sistolici sono <90 mg Hg

Limitare la riduzione della pressione media al 10% nei pazienti normotesi e al 30% in quelli ipertesi

Attenzione a cefalea, caduta dei valori pressori, sincope, tachicardia

Non ritardare l’uso del trombolitico in attesa della completa sedazione del dolore con nitroglicerina

Posizione del paziente: sdraiato o semi-seduto

www.slidetube.it

MORFINA

Riduzione del dolore da ischemia del miocardio vitale (non tanto da necrosi)

Riduzione dell’ansia

Aumento della capacitanza venosa

Riduzione delle resistenza vascolari sistemiche

Queste azioni determinano una riduzione delle richieste di ossigeno con riduzione dell’ischemia

Dosaggio: 1-5 mg e.v. ad intervalli (anche ogni 5 min.) al fine di controllare il dolore, fin dal momento della diagnosi

www.slidetube.it

MORFINA (2)

Osservare le seguenti precauzioni: Caduta dei valori pressori specie nei pazienti con

deplezione di volume, aumento delle resistenze sistemiche, in trattamento con ß-bloccanti

Depressione respiratoria Nausea e vomito Bradicardia Prurito e broncospasmo Usare Naloxone 0.4-0.8 mg per antagonizzare la

depressione respiratoria

www.slidetube.it

TERAPIA DI RIPERFUSIONE

Ottenere una rapida riperfusione con ricanalizzazione del vaso responsabile dell’IMA, con lo scopo di ridurre la mortalità, preservare la funzionalità ventricolare sinistra e limitare la ricorrenza di ischemia miocardica e di re-infarto

Fibrinolisi sistemica

Angioplastica coronarica

www.slidetube.it

TERAPIA TROMBOLITICA (3)

ASSISTENZA DURANTE TROMBOLISI

Applicazione protocollo terapeutico

Controllare l’attuazione del protocollo

Monitorare il quadro clinico tenendo conto che gli indici di efficacia di riperfusione sono:

attenuazione del dolore

riduzione sovraslivellamento aritmie di riperfusione

picco elevato di enzimi ( wash out )

www.slidetube.it

Compiti dell’infermiere durante infusione di rTPA

1. Riconoscere i segni e i sintomi di avvenuta o mancata riperfusione

2. Riconoscere i cambiamenti neurologici indicativi di emorragia cerebrale e prevenire le complicanze emorragiche in altra sede

www.slidetube.it

Monitorare il dolore

Rilevare e documentare lo sviluppo di aritmie

Terminare l’infusione di rTPA ( 90 min complessivi)

Eseguire ECG, da ripertersi dopo altri 90min

Controllo seriato: CPK, CPK-MB, TPNI, GOT, LDH

Controllo seriato PTT ogni 6 ore fino a 48 ore dall’inizio fibrinolisi

www.slidetube.it

Riconoscere i cambiamenti neurologici indicativi di emorragia cerebrale e prevenire le complicanze

emorragiche in altra sede

Controllare eventuali segni di ecchimosi, sanguinamenti ( sede inserzione cat. venoso, gengive, zona perianale, tratto gastroenterico)

Valutare eventuali alt. stato neurologico ( livello di coscienza, cefalea, nausea, vomito, paralisi)

Controllo parametri vitali

Uso di farmaci antagonisti: Acido Tranexanico dopo uso di fibrinolitici; Solfato di Protamina dopo eparina sodica ( 1 mg e.v. antagonizza 90-100 U.I.)

www.slidetube.it

EPARINA NON FRAZIONATA (UHF)

Anche dopo trombolisi rimangono tali situazioni: trombo residuo, lesione vasale, superficie trombogenica

L’eparina previene la recidiva trombotica, mantiene la pervietà dell’arteria correlata all’infarto,, previene la formazione del trombo murale in IMA esteso

E’ obbligatoria con trombolisi Alteplase (TPA)

Non necessario con Anitreplase (APSAC)

www.slidetube.it

EPARINA (UHF) (2)

Dopo controllo di aPTT:

In bolo e.v.: 5000 U.I. (opp. 100-15 U/Kg)

Infusione continua: 1000U.I /h ( 25000U.I. diluite in 250 ml di sol. Fisiologica al 9%)

Controindicazioni:

sanguinamento attivo

recente chirurgia intra-cranica, intra-spinale, oculare

ipertensione grave

diatesi emorragica

www.slidetube.it

EPARINA (UHF) (3)

INTERVENTI INFERMIERISTICIMonitorare aPTT ogni 6 ore; i valori devono essere compresi tra 1.5-2.5 volte il

valore basale ( range compreso tra 45-75 sec.)

Controllo corretto funzionamento della pompa

Controllo emocromo per evidenziare eventuali emorragie o una trobocitopenia indotta da eparina

Controllo insorgenza di emorragie esterne

Monitorare pressione arteriosa e freq. cardiaca

Controllare inserzione cat.venosi

Non praticare iniezioni intramuscolari e sottocutanee

Non introdurre cat. vescicale e SNG se non con molta cautela e per effettiva necessità

Se il paziente deve essere intubato preferire via ora-tracheale rispetto alla naso-tracheale

www.slidetube.it

PTCA

1. COME ALTERNATIVA se si può eseguire rapidamente dall’ospedalizzazione) da operatori esperti in centri ritenuti idonei;

2. DOPO TROMBOLISI in pazienti con ricorrenti episodi ischemici o reinfarto

3. Nel successivo management dopo il trattamento acuto

www.slidetube.it

DIAGNOSI INFEMIERISTICHE

ANSIA /PAURA ( DELLA PERSONA, DELLA FAMIGLIA) CORRELATA A SITUAZIONE SCONOSCIUTA, NATURA NON PREVEDIBILE DELLA CONDIZIONE, EFFETTI NEGATIVI SULLO STILE DI VITA, PAURA DELLA MORTE, POSSIBILE DISFUNZIONE SESSUALE

+DOLORE ACUTO, CORRELATO A ISCHEMIA O INFIAMMAZIONE DEL TESSUTO CARDIACO

+INTOLLERANZA ALL’ATTIVITA’, CORRELATA A OSSIGENAZIONE INSUFFICIENTE PER LE ATTIVITA’ DI VITA QUOTIDIANAA SECONDARIA A ISCHEMIA TESSUTALE CARDIACA, IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA, NARCOTICI O ALTRI FARMACI

+LUTTO, CORRELATO A PERDITE REALI O PERCEPITE SECONDARIE A CONDIZIONE CARDIACA

RISCHIO ELEVATO DI GESTIONE INEFFICACE DEL REGIME TERAPEUTICO, CORRELATO A INSUFFICIENTE CONOSCENZA DELLA ROUTINE OSPEDALIERA, DELLE PROCEDURE, DEI FARMACI, DEI TRATTAMENTI, DELLE PROPRIE CONDIZIONI, DEI FARMACI, DELLA DIETA, DELLAPROGRESSIONE DELLE ATTIVITA’, DEI SEGNI E SINTOMI DI COMPLICANZE, DELLA RIDUZIONE DEI RISCHI, DEL FOLLOW UP E DELLE RISORSE DELLA COMUNITA’

www.slidetube.it

PROBLEMI COLLABORATIVI:

ARITMIE

SHOCK CARDIOGENO/EDEMA POLMONARE ACUTO

SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO

TROMBOEMBOLIA

INFARTO MIOCARDICO RICORRENTE

PERICARDITE

TAMPONAMENTO PERICARDICO/ROTTURA DI CUORE

DIFETTI STRUTTURALI

www.slidetube.it

INTERVENTImonitorare per rilevare segni e sintomi di aritmie: ritmo e frequenza

anormali; palpitazioni, sincopi; compromissioni emodinamica quali ipotensione; emergenza cardiaca quali F.V., arresto cardiocircolatorio

mantenere l’ossigeno-terapia secondo prescrizione

seguire protocollo di riabilitazione motoria cardiaca dopo aver ottenuto il controllo del dolore

monitorare segni e sintomi di shock cardiogenico; tachicardia, riduzione diuresi fino a 30ml/h, agitazione, modificazione stato mentale, tachipnea, polsi periferici diminuiti, cute fredda cianotica o pallida , ipotensione <60 mmHg, indice cardiaco <2.0 lt, resistenze vascolari sistemiche aumentate

monitorare per rilevare segni e sintomi di scompenso cardiaco congestizio e diminuita gittata cardiaca: aumento graduale della frequenza cardiaca, aumento della dispnea, suoni respiratori avventizi, diminuzione della pressione sistolica, presenza o aumento di galoppo nei toni S3 o S4, edemi periferici, distensione delle vene giugulari

www.slidetube.it

monitorare per rilevare segni e sintomi di tromboembolia: polsi periferici diminuiti o assenti, calore/rossore o cianosi/cute fredda insoliti alle estremità, dolore a livello del polpaccio, segno di Homans positivo, dolore toracico improvviso e grave, aumento della dispnea,

monitorare per rilevare segni e sintomi di pericardite: dolore toracico influenzato da variazioni nella respirazione o nella posizione, presenza di sfregamento pericardico, temperatura >38 C., all’ECG diffuse alterazioni del segmento ST

monitorare per rilevare segni e sintomi di tamponamento pericardico/rottura del cuore: ipotensione, distensione delle vene giugulari, tachicardia, polso paradosso, equalizzazione delle pressioni cardiache, toni cardiaci attenuati, alternanza elettrica

monitorare per rilevare segni e sintomi di disfunzioni strutturali: dolore toracico grave, sincope, ipotensione, murmure olosistolico, scompenso congestizio, shunt sinistro - destro

monitorare per rilevare segni e sintomi di infarto miocardico ricorrente: sintomi classici ( improvviso e grave dolore toracico con nausea /vomito e sudorazione profusa, possibile irradiazione del dolore), aumento della dispnea, all’ECG aumento dell’elevazione del tratto ST e onde Q anormali.

www.slidetube.it

ANSIA /PAURA ( DELLA PERSONA, DELLA FAMIGLIA) CORRELATA A SITUAZIONE SCONOSCIUTA, NATURA

NON PREVEDIBILE DELLA CONDIZIONE, EFFETTI NEGATIVI SULLO STILE DI VITA, PAURA DELLA MORTE,

POSSIBILE DISFUNZIONE SESSUALE

CRITERI DI RISULTATO

il cliente e la famiglia:

1. esprimeranno i propri timori correlati alla malattia

2. condivideranno le loro preoccupazioni circa gli effetti della malattia sullo svolgimento delle normali funzioni, le responsabilità di ruolo e lo stile di vita

CRITERI PER L’ACCERTAMENTO MIRATO:

1. livello di ansia

2. risposte di adattamento attuali del cliente e della famiglia : negazione, collera, depressione, senso di colpa

www.slidetube.it

INTERVENTI:

aiutare a ridurre l’ansia: offrire conforto e saper rassicurare, dando comprensione, non rifuggendo le domande e fornire informazioni precise ed accurate, incoraggiare ad esprimere paure e preoccupazioni circa l’infarto e relativi trattamenti, identificare e sostenere i meccanismi di coping efficaci, trascorrere del tempo insieme a lui e alle persone significative per lui per poter condividere sentimenti e preoccupazioni, prestando ascolto attivo, comunicando empatia e comprensione

www.slidetube.it

accertare il livello di ansia

incoraggiare la famiglia e gli amici a esprimere le loro paure e preoccupazioni

incoraggiare a usare tecniche di rilassamento ( respirazione rilassante , immaginazione guidata)

contattare il medico se l’ansia è grave o a livello di panico

www.slidetube.it

verificare il grado di conoscenza del malato circa le proprie condizioni cliniche

rinforzare e integrare le spiegazioni del medico

spiegare ciascun esame programmato, spiegare il regime dietetico, la ripresa della motilità fisica

ogniqualvolta sia possibile, dare al paziente la possibilità di prendere delle decisioni rispetto la sua assistenza.

www.slidetube.it

DOLORE ACUTO, CORRELATO A ISCHEMIA O INFIAMMAZIONE DEL TESSUTO CARDIACO

CRITERI DI RISULTATO:

il malato riferirà:

1. gli episodi di dolore

2. sollievo dal dolore dopo l’inizio delle misure antalgiche

CRITERI PER L’ACCERTAMENTO MIRATO:

1. sede, insorgenza, fattori precipitanti, descrizione del dolore

2. comportamenti associati, come l’agitazione

www.slidetube.it

INTERVENTI:istruire il malato a riferire immediatamente

qualsiasi episodio di dolore

somministrare terapia antalgica secondo prescrizione medica e documentare l’effetto e il grado di sollievo che il paziente prova

istruire il malato a ad interrompere qualsiasi attività fisica durante gli episodi di dolore

ridurre il più possibile le distrazioni ambientali

www.slidetube.it

spiegare le cause e i fattori precipitanti ( fisici ed emotivi) del dolore dopo che questo è passato

eseguire un tracciato di 12 derivazioni durante il dolore e trasmetterlo al medico per la valutazione

spiegare e aiutare a mettere in atto misure alternative di controllo del dolore : posizionamento, distrazioni, massaggio, esercizi di rilassamento

www.slidetube.it

INTOLLERANZA ALL’ATTIVITA’, CORRELATA A OSSIGENAZIONE INSUFFICIENTE PER LE ATTIVITA’ DI VITA QUOTIDIANAA

SECONDARIA A ISCHEMIA TESSUTALE CARDIACA, IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA, NARCOTICI O ALTRI FARMACI

CRITERI DI RISULTATO:

il malato:

1. identificherà i fattori che aumentano il lavoro cardiaco

2. dimostrerà tolleranza cardiaca cioè polso, respiro e pressione arteriosa stabili, all’aumento di attività

CRITERI PER L’ACCERTAMENTO MIRATO:

1. grado di progressione dell’attività

2. risposta fisiologica all’attività

www.slidetube.it

INTERVENTI:

aumentare gradualmente l’attività fisica: inizialmente il paziente rimarrà con le gambe fuori dal letto sostenuto da un lato e sulla schiena, poi in poltrona, anche per la deambulazione i percorsi saranno gradualmente più lunghi in base anche al ritmo di deambulazione del paziente, garantire adeguati periodi di riposo, stabilire col malato gli obiettivi da raggiungere ogni turno, aumentare l’attività quando il dolore è minimo o dopo che le misure di controllo del dolore hanno ottenuto il loro effetto, aumentare le attività di cura di sè da una parziale a una completa cura

www.slidetube.it

monitorare i parametri vitali: prima, durane e dopo l’attività

accertare la presenza di risposte anormali all’aumento di attività: tachicardia, PAS diminuita o invariata, aumento o diminuzione eccessiva della frequenza respiratoria, incapacità del polso di tornare ad una frequenza basale dopo alcuni minuti dal termine dell’attività fisica, confusione mentale, vertigini, movimenti scoordinati, presenza di dolore toracico, modificazioni del ritmo /modello ECG, capogiro, sincope

www.slidetube.it

pianificare adeguati periodi di riposo in base alla programmazione delle attività della giornata

identificare e riconoscere i progressi del malato per fornire incentivi ed atteggiamento positivo

cercare di migliorare la qualità e la quantità dei periodi di riposo e sonno

www.slidetube.it

..istruire il malato e le persone significative per lui a monitorare le sue risposte fisiologiche all’attività da mettere in atto dopo la dimissione, insegnare a risparmiare le energie durante l’attività di vita quotidiana, nel lavoro, nelle attività ricreative: spiegargli il bisogno di periodi di riposo sia prima che dopo alcune attività, istruirlo a interrompere un’attività in presenza di affaticamento o di altri segni di ipossia cardiaca, consultarsi col medico prima di intraprendere alcune attività particolari

www.slidetube.it

LUTTO, CORRELATO A PERDITE REALI O PERCEPITE SECONDARIE A CONDIZIONE

CARDIACA

CRITERI DI RISULTATO

il malato descriverà:

1. il proprio lutto

2. il significato dell aperdita

3. l’intenzione di discutere i suoi sentimenti con altre persone significative

CRITERI PER L’ACCERTAMENTO MIRATO:

1. presenza di segni e sintomi di reazione di lutto quali pianto, ansia, paura, isolamento, agitazione, diminuzione dell’appetito e dell’indipendenza nelle attività

www.slidetube.it

INTERVENTI:

offrire la possibilità di esprimere le sue emozioni, discutendole apertamente, spiegando che è una reazione normale, esplorare la percezione della perdita subita

incoraggiare ad adottare strategie di copingche lo hanno aiutato in passato

promuovere l’elaborazione del lutto

( processo adattativo) in base alla risposta

www.slidetube.it

RISCHIO ELEVATO DI GESTIONE INEFFICACE DEL REGIME

TERAPEUTICO, CORRELATO A INSUFFICIENTE CONOSCENZA

DELLA ROUTINE OSPEDALIERA, DELLE PROCEDURE, DEI

FARMACI, DEI TRATTAMENTI, DELLE PROPRIE CONDIZIONI, DEI

FARMACI, DELLA DIETA, DELLA PROGRESSIONE DELLE ATTIVITA’,

DEI SEGNI E SINTOMI DI COMPLICANZE, DELLA RIDUZIONE DEI

RISCHI, DEL FOLLOW UP E DELLE RISORSE DELLA COMUNITA’

www.slidetube.it

CRITERI DI RISULTATO

prima della dimissione, il paziente e i suoi famigliari:

1. illustreranno i fattori eziologici del dolore cardiaco, le motivazioni della terapia farmacologica e le restrizioni dietetiche e dell’attività

2. dimostreranno di rilevare il polso in modo accurato

3. identificheranno i fattori di rischio personali che possono essere modificati

4. descriveranno le restrizioni nelle attività domestiche

5. descriveranno l’autosomministrazione di farmaci quotidiani e al bisogno

6. descriveranno i segni e i sintomi indicanti compromissioni e complicanze

7. diranno quale assistenza è necessaria per il follow-up e quali sono le risorse disponibili nella comunità

8. descriveranno le azioni appropriate da compiere in caso di problemi

www.slidetube.it

CRITERI PER L’ACCERTAMENTO MIRATO:

1. conoscenze ed esperienze del cliente in rapporto alle cardiopatie

2. prontezza e capacità di apprendimento

INTERVENTI:

spiegare la fisiologia dell’infarto miocardico usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del cliente

spiegare i fattori di rischio di infarto miocardico che possono essere modificati o eliminati

www.slidetube.it

insegnare al malato l’importanza della gestione dello stress mediante tecniche di rilassamento ed esercizi regolari e appropriati

insegnare la rilevazione del polso radiale

istruirlo a riferire gli eventuali sintomi : dispnea, dolore toracico non alleviato dalla nitroglicerina s.l., aumento del peso o presenza di edemi astenia ed affaticamento insoliti, polso irregolare o altre modificazioni inconsuete

www.slidetube.it

spiegare il concetto di restrizione dell’attività fisica e come farlo in modo graduale. Istruire a: aumentare l’attività in modo graduale, evitare gli esercizi isometrici e il sollevamento di pesi eccessivi. Evitare il jogging, esercizi pesanti e gli sport in generale fino a indicazione medica, consultare il medico in rapporto alla ripresa del lavoro professionale, la guida di autoveicoli, l’attività sessuale, le attività ricreative, e i viaggi, riposarsi per brevi periodi più volte al giorno, eseguire le attività ad un ritmo moderato e confortevole ed in caso di affaticamento riposarsi per poi continuare

www.slidetube.it

istruire a riferire effetti collaterali dei farmaci prescritti

quando il medico permette l’attività sessuale, insegnare quanto segue: evitare attività sessuali con temperature estreme, dopo i pasti ( aspettare almeno 2 ore) in momenti di affaticamento, con un partner o in ambiente non famigliare e con stimolazione anale, riposarsi prima e dopo l’attività sessuale, cessare se compare dolore oppure dispnea; assumere nitroglicerina prima se lo prescrive il medico, usare posizioni abituali se non causano aumento dello sforzo

rinforzare la convinzione della necessità del follow up

fornire informazioni sulle risorse della comunità, associazioni, gruppi di riabilitazione

www.slidetube.it

ACC/AHA Pocket Guideline

Based on the ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-Elevation Myocardial Infarction

MANAGEMENT OF PATIENTS WITH

ST-ELEVATION

MYOCARDIAL INFARCTION

July 2004