Niño de 3 años con faringoamigdalitis

Caso clínico Febrero Caso clínico Febrero 20092009

Niño de 3 años

AP: S.I.

Enfermedad actual: Acude remitido por su pediatra. Diagnosticado de faringoamidalitis con frotis faringeo positivo, ha iniciado tratamiento con penicilina( una dosis).

Presenta fiebre de 4 días de evolución, máximo 39,7ªC .Hoy le notan dificultad respiratoria. Presentó eritema en mejillas que desapareció al 3º día. No vómitos ni otros síntomas.

ANAMNESISANAMNESIS

TEP (Comportamiento anormal; Respiración anormal; Circulación normal)

Peso: 20,00 Kgr. Temperatura: 39,10 º C (Axilar) F.C: 169 F.R: 62 Sat. Oxigeno: 92 %

Regular estado general. Leve palidez cutánea, no mucosas. Bien nutrido e hidratado. No exantemas, ni lesiones cutáneas.

O.R.L: amígdalas hiperémicas e hipertróficas sin exudados. No adenopatías. otoscopia: tímpano izquierdo hiperémico.

Tiraje subcostal y supraesternal moderado. Auscultación cardiopulmonar: hipoventilación bilateral

moderada con marcada hipoventilación en hemitórax derecho con soplo tubárico en zona posterior. No se auscultan sibilantes

Abdomen: blando, depresible y no doloroso. SNC: normal. No meníngeos.

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

1. Es posible que se trate de una NEUMONÍA. OXIGENOTERAPIA, MONITORIZACIÓN, ACCESO VENOSO, SSF 20 CC/KG Y BRONCODILATADOR INHALADO. Envío a Rx tórax.

2. Es probable que se trate de una NEUMONÍA. OXIGENOTERAPIA, MONITORIZACIÓN, ACCESO VENOSO, SSF 20 CC/KG Y BRONCODILATADOR. Pido Rx tórax portátil.

3. Es probable que se trate de una NEUMONÍA. Pido Rx tórax y pauto antibioterapia.

4. Es probable que se trate de una NEUMONÍA. Pido Rx tórax y espero resultado de radiografía para elegir tratamiento más indicado.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

1. Es posible que se trate de una NEUMONÍA. OXIGENOTERAPIA, MONITORIZACIÓN, ACCESO VENOSO, SSF 20 CC/KG Y BRONCODILATADOR INHALADO. Envío a Rx tórax

En la atención inicial de este paciente que presenta un TEP alterado (apariencia anormal, respiratorio anormal, circulatorio normal) es prioritario la estabilización inicial ante la situación de fallo respiratorio que observamos tras la valoración inicial.

En la evaluación ABC es prioritario la administración de oxigenoterapia, monitorización de las constante vitales y acceso venoso. Se realiza expansión de volumen con SSF 20 cc/kg ante afectación del estado general y se administra broncodilatador inhalado ante hipoventilación en la ACP. Ante la situación inestable del niño las pruebas diagnósticas realizadas deben ser a pie de cama evitando traslados innecesarios que pueden desestabilizar al paciente.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

2. Es probable que se trate de una NEUMONÍA. OXIGENOTERAPIA, MONITORIZACIÓN, ACCESO VENOSO, SSF 20 CC/KG Y BRONCODILATADOR. Pido Rx tórax portátil.

En la atención inicial de este paciente que presenta un TEP alterado (apariencia anormal, respiratorio anormal, circulatorio normal) es prioritario la estabilización inicial ante la situación de fallo respiratorio que observamos tras la valoración inicial.

En la evaluación ABC es prioritario la administración de oxigenoterapia, monitorización de las constante vitales y acceso venoso. Se realiza expansión de volumen con SSF 20 cc/kg ante afectación del estado general y se administra broncodilatador inhalado ante hipoventilación en la ACP. Ante la situación inestable del niño las pruebas diagnósticas realizadas debe ser a pie de cama evitando traslados innecesarios que pueden desestabilizar al paciente.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

3. Es probable que se trate de una NEUMONÍA. Pido Rx tórax y pauto antibioterapia.

En la atención inicial de este paciente que presenta un TEP alterado (apariencia anormal, respiratorio anormal, circulatorio normal) es prioritario la estabilización inicial ante la situación de fallo respiratorio que observamos tras la valoración inicial a la realización de pruebas complementarias.

En la evaluación ABC es prioritario la administración de oxigenoterapia, monitorización de las constante vitales y acceso venoso. Se realiza expansión de volumen con SSF 20 cc/kg ante afectación del estado general y se administra broncodilatador inhalado ante hipoventilación en la ACP. Ante la situación inestable del niño las pruebas diagnósticas realizadas deben ser a pie de cama evitando traslados innecesarios que pueden desestabilizar al paciente.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

4. Es probable que se trate de una NEUMONÍA. Pido Rx tórax y espero resultado de radiografía para elegir tratamiento más indicado.

En la atención inicial de este paciente que presenta un TEP alterado (apariencia anormal, respiratorio anormal, circulatorio normal) es prioritario la estabilización inicial ante la situación de fallo respiratorio que observamos tras la valoración inicial a la realización de pruebas complementarias.

En la evaluación ABC es prioritario la administración de oxigenoterapia, monitorización de las constante vitales y acceso venoso. Se realiza expansión de volumen con SSF 20 cc/kg ante afectación del estado general y se administra broncodilatador inhalado ante hipoventilación en la ACP. Ante la situación inestable del niño las pruebas diagnósticas realizadas deben ser a pie de cama evitando traslados innecesarios que pueden desestabilizar al paciente.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

Condensación en hemitórax derecho. Derrame pleural.

Una vez realizada la rx tórax llegan los resultados de la analítica sanguínea:

ESTUDIO RADIOLÓGICOESTUDIO RADIOLÓGICO RX SIMPLE DE TORAX PA Y LATRX SIMPLE DE TORAX PA Y LAT

Suero

Procalcitonina 16.6 ng/mL, Glucosa 94 mg/dL, Urea 38 mg/dL, Creatininio 0.33 mg/dL, Sodio 123 mEq/L, Potasio Suero hemolizado, Suero hemolizado, Cloro 88 mEq/L, Proteína C reactiva 29.5 mg/dL

Hematimetría automatizada

Hematíes 3.91 10^6/µL, MCHC 33.0 g/dl, Hemoglobina 10.4 g/dL, RDW 14.5 %, Hematocrito 31.6 %, MCH 26.6 pg, MCV 80.7 fL, VPM 9.1, Plaquetas 233 10^3/µL, Leucocitos 9.8 10^3/µL

Morfología leucocitaria

Segmentados 81 %, Cayados 6 %, Linfocitos 9 %, Monocitos 4 %

ANALÍTICA SANGUÍNEAANALÍTICA SANGUÍNEA

Tras tratamiento inicial mejoría discreta estado general aunque persiste hipoventilación pulmonar discreta y trabajo respiratorio. Saturación oxígeno 99% con mascarilla con reservorio FC 145 FR 58

Ante el hallazgo de derrame pleural se decide realización de ecografía torácica.

Valoración por radiología:Se procede a marcaje de derrame pleural en línea media axilar. Espesor máximo: 1,4cm; distancia piel-derrame: 1cm.Condensación pulmonar derecha.

4. Pauto Amoxicilina oral y si mejoría estado general alta domiciliaria.

5. Pauto Amoxicilina IV e ingreso.

6. Pauto Amoxicilina IV y si mala evolución indicaría colocación de tubo de drenaje.

7. Pauto Amoxicilina IV y realizo toracocentesis evacuadora/diagnóstica.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

1. Pauto Amoxicilina oral y si mejoría estado general alta domiciliaria.

Ante la sospecha de neumonía típica el tratamiento de elección es Amoxicilina. Dada la afectación del estado general, el distress concomitante, la presencia de derrame pleural y la necesidad de oxígeno suplementario este tratamiento antibiótico debe administrarse hospitalizado por vía IV a 100 mg/kg.

Un derrame pleural debe ser drenado siempre que: provoque compromiso respiratorio ( dificultad respiratoria, taquipnea, hipoxia,…), derrame pleural > 1cm y/o características de empiema.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? ADECUADA?

2. Pauto Amoxicilina IV e ingreso.

Ante la sospecha de neumonía típica el tratamiento de elección es Amoxicilina. Dada la afectación del estado general, el distress concomitante, la presencia de derrame pleural y la necesidad de oxígeno suplementario este tratamiento antibiótico debe administrarse hospitalizado por vía IV a 100 mg/kg.

Un derrame pleural debe ser drenado siempre que: provoque compromiso respiratorio ( dificultad respiratoria, taquipnea, hipoxia,…), derrame pleural > 1cm y/o características de empiema

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?MÁS ADECUADA?

3. Pauto Amoxicilina IV y si mala evolución indicaría colocación de tubo de drenaje.

Ante la sospecha de neumonía típica el tratamiento de elección es Amoxicilina. Dada la afectación del estado general, el distress concomitante, la presencia de derrame pleural y la necesidad de oxígeno suplementario este tratamiento antibiótico debe administrarse hospitalizado por vía IV a 100 mg/kg.

Un derrame pleural debe ser drenado siempre que: provoque compromiso respiratorio( dificultad respiratoria, taquipnea, hipoxia,…), derrame pleural > 1cm y/o características de empiema

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? MÁS ADECUADA?

4. Pauto Amoxicilina IV y realizo toracocentesis evacuadora/diagnóstica.

Ante la sospecha de neumonía típica el tratamiento de elección es Amoxicilina. Dada la afectación del estado general, el distress concomitante, la presencia de derrame pleural y la necesidad de oxígeno suplementario este tratamiento antibiótico debe administrarse hospitalizado por vía IV a 100 mg/kg.

Un derrame pleural debe ser drenado siempre que: provoque compromiso respiratorio ( dificultad respiratoria, taquipnea, hipoxia,…), derrame pleural > 1cm y/o características de empiema

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? MÁS ADECUADA?

LÍQUIDO PLEURAL

Aspecto, LIGERAMENTE HEMORRAGICO Y PURULENTO.

Glucosa 4 mg/dL.

Proteínas 4.5 g/dl.

Hematíes 110700 cél/mm3.

LDH 5067 U/L.

Otras células 45360 cél/mm3.

PRESENCIA DE AGREGADOS LEUCOCITARIOS, Linfocitos 6 %, Segmentados 94 %.

GRAM presencia de diplococos gram positivos.

¿Los hallazgos del líquido ¿Los hallazgos del líquido pleural cambiarían su actuación pleural cambiarían su actuación siguiente?siguiente?

1. El líquido pleural es compatible con un trasudado. Iniciaría tratamiento antibiótico IV.

2. Sí, el líquido pleural es compatible con un exudado e indicaría colocación de tubo de toracostomía.

3. Sí, el líquido pleural es compatible con un empiema e indicaría colocación de tubo de toracostomía.

1. El líquido pleural es compatible con un trasudado. Iniciaría tratamiento antibiótico IV.

Las indicaciones de tubo de toracostomía son: presencia de pus en espacio pleural, GRAM + en líquido pleural(LP), Glucosa < 50 en LP, ph< 7 o 0.15 bajo ph sangre, bandas o tabiques en líquido pleural en ecografía.

Trasudado

Exudado Empiema

Prot LP/Suero

<0.5 >0.5 >0.5

LDH LP/Suero

<0.6 >0.6 >0.6

LDH LP <200 >200 >1000

Proteinas <3 g/dl >2g/dl >3g/dl

Ph >=7.35 <7.35 <7.2

Glucosa >60 <60 <40

Leucocitos

<1000 >5000 >25000

2. El líquido pleural es compatible con un exudado e indicaría colocación de tubo de toracostomía.

Las indicaciones de tubo de toracostomía son: presencia de pus en espacio pleural, GRAM + en líquido pleural(LP), Glucosa < 50 en LP, ph< 7 o 0.15 bajo ph sangre, bandas o tabiques en líquido pleural en ecografía.

Trasudado

Exudado Empiema

Prot LP/Suero

<0.5 >0.5 >0.5

LDH LP/Suero

<0.6 >0.6 >0.6

LDH LP <200 >200 >1000

Proteinas <3 g/dl >2g/dl >3g/dl

Ph >=7.35 <7.35 <7.2

Glucosa >60 <60 <40

Leucocitos

<1000 >5000 >25000

3. El líquido pleural es compatible con un empiema e indicaría colocación de tubo de toracostomía.

Las indicaciones de tubo de toracostomía son: presencia de pus en espacio pleural, GRAM + en líquido pleural(LP), Glucosa < 50 en LP, ph< 7 o 0.15 bajo ph sangre, bandas o tabiques en líquido pleural en ecografía.

Trasudado

Exudado Empiema

Prot LP/Suero

<0.5 >0.5 >0.5

LDH LP/Suero

<0.6 >0.6 >0.6

LDH LP <200 >200 >1000

Proteinas <3 g/dl >2g/dl >3g/dl

Ph >=7.35 <7.35 <7.2

Glucosa >60 <60 <40

Leucocitos

<1000 >5000 >25000

Mejoría estado general y distress tras extracción de líquido pleural. Se decide colocación de tubo de drenaje. Al alta SAT O2 100%( O2 en reservorio), FR 34, FC 102 lpm.

Cultivo líquido pleural positivo a S.pneumoniae.

La evolución posterior fue buena.