Niño de 20 meses con crisis de llanto Caso clínico Marzo 2009.

Niño de 20 meses con crisis de llanto

Caso clínico Marzo Caso clínico Marzo 20092009

Niña 20 meses que consulta por cuadro brusco de llanto que ha iniciado hace 15 minutos mientras estaban en el parque. Desde hace 2 días deposiciones líquidas sin sangre, doce al día, que han cedido en las últimas horas. No ha presentado vómitos.

A su llegada Urgencias cesa el llanto.

HISTORIA ACTUALHISTORIA ACTUAL

TEP anormal:

Comportamiento anormal Respiración normal Circulación anormal

Pálida:

Tumbada sobre la camilla, con escaso movimiento espontáneo, tendencia a cerrar los ojos.

IMPRESIÓN INICIALIMPRESIÓN INICIAL

1. Realizar exploración física completa.

2. Completar antecedentes y realizar exploración física completa.

3. Completar antecedentes, realizar exploración física completa y solicitar radiografía abdominal.

4. Monitorización, constantes (incluyendo temperatura y tensión arterial) y glucemia capilar. Posteriormente completar la exploración física y los antecedentes.

¿Cuál es la actitud inicial en ¿Cuál es la actitud inicial en este paciente ?este paciente ?

1. Realizar exploración física completa. Aunque la exploración física completa es esencial en la evaluación del paciente, la primera actitud ante todo paciente con alteración del triángulo de evaluación pediátrica es la monitorización, la valoración

del ABC, para poder actuar sobre ello.


2. Completar antecedentes y realizar exploración física completa.

La primera actuación ante todo paciente con alteración del triángulo de evaluación pediátrica es la monitorización, la valoración del ABC, para poder actuar sobre ello. La exploración física es fundamental en el manejo del paciente y sus antecedentes pueden ayudarnos a orientar el proceso pero ambas son cuestiones que deberán esperar a que el paciente esté más estable.


3. Completar antecedentes, realizar exploración física completa y solicitar radiografía abdominal.

La primera actuación ante todo paciente con alteración del triángulo de evaluación pediátrica es la monitorización, la valoración del ABC, para poder actuar sobre ello. La exploración física es fundamental en el manejo del paciente y sus antecedentes pueden ayudarnos a orientar el proceso pero ambas son cuestiones que deberán esperar a que el paciente esté más estable. Lo mismo cabe decir de cualquier prueba diagnóstica.


4. Monitorización, constantes (incluyendo temperatura y tensión arterial) y glucemia capilar. Posteriormente completar la exploración física y los antecedentes.

La primera actuación ante todo paciente con alteración del triángulo de evaluación pediátrica es la monitorización, la valoración del ABC, para poder actuar sobre ello. Además en le caso de que presente alterado el lado del “comportamiento” será preciso conocer el nivel de glucosa en sangre puesto que la hipoglucemia es un motivo frecuente de esta alteración, es fácilmente detectable mediante la determinación de la glucemia capilar y rápidamente tratable.La exploración física es fundamental en el manejo del paciente y sus antecedentes pueden ayudarnos a orientar el proceso pero ambas son cuestiones que deberán esperar a que el paciente esté más estable. Lo mismo cabe decir de cualquier prueba diagnóstica.


Se procede a monitorizar, obteniendo las siguientes constantes y glucemia capilar:

Peso aprox 13 KgTemperatura axilar 37,6ºCTA 100/62 FC 156 lpmGlucemia capilar 96 mg/dL

Posteriormente completamos los antecedentes y la exploración física de la niña:

ANTECEDENTES PERSONALES:

No alergias. Vacunación según calendario. No otro antecedente de interés.

Pálida. Ojerosa. Escaso movimiento espotáneo. Ojos bien hidratados, lengua pastosa. No exantemas ni lesiones cutáneas.

ORL: normal.

ACP: normal.

Abdomen: dolor abdominal difuso con defensa abdominal.

SNC: normal.

Mientras exploramos reinicia episodio brusco de llanto intenso.

EXPLORACION FISICA:EXPLORACION FISICA:

1. Podría tratarse de una invaginación. Solicito radiografía simple de abdomen.

2. Podría tratarse de una invaginación. Solicito ecografía abdominal.

3. Podría tratarse de una invaginación. Canalizo vía, administro SSF a 20 cc/Kg a pasar en 1 hora y analgésico IV y solicito ecografía abdominal.

4. Parece una GEA con deshidratación leve. Iniciamos rehidratación oral.

¿Cómo actuaría ante los hallazgos de ¿Cómo actuaría ante los hallazgos de la exploración física?la exploración física?

1. Podría tratarse de una invaginación. Solicito radiografía simple de abdomen.

Aunque la paciente presentaba clínica de GEA en días previos (12 deposiciones líquidas diarias), la disminución en el ritmo de las mismas junto a la historia de dolor cólico, el decaimiento y el abdomen doloroso y con defensa deben hacernos sospechar la invaginación.La radiografía simple de abdomen puede mostrar una ausencia de aire intestinal en hemiabdomen derecho o a nivel distal, niveles hidroaéreos o sensación de masa dentro del colon (signo de la media luna), pero su normalidad no excluye la invaginación; puede ser normal en un 15-25% de los casos. Por tanto, cuando la sospecha clínica es fuerte la prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal.

¿Cómo actuaría ante los ¿Cómo actuaría ante los hallazgos de la exploración hallazgos de la exploración física?física?

2. Podría tratarse de una invaginación. Solicito ecografía abdominal.

Aunque la paciente presentaba clínica de GEA en días previos (12 deposiciones líquidas diarias), la disminución en el ritmo de las mismas junto a la historia de dolor cólico, el decaimiento y el abdomen doloroso y con defensa deben hacernos sospechar la invaginación.La radiografía simple de abdomen puede ser normal en un 15-25% de los casos. Por tanto, cuando la sospecha clínica es fuerte la prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal, que tiene una sensibilidad y un valor predictivo negativo cercanos al 100%.

De todas maneras, antes de solicitar esta prueba es necesario canalizar una vía venosa para administrar sueroterapia y analgesia.


3. Podría tratarse de una invaginación. Canalizo vía, administro SSF a 20 cc/Kg a pasar en 1 hora y analgésico IV y solicito ecografía abdominal.

La disminución en el ritmo de deposiciones junto a la historia de dolor cólico, el decaimiento y el abdomen doloroso y con defensa deben hacernos sospechar la invaginación.

La prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal, que tiene una sensibilidad y un valor predictivo negativo cercanos al 100%.De cualquier manera, en estos pacientes es

primordial la canalización de una vía venosa para el aporte de líquidos a modo de SSF (recordar que puede ocurrir un tercer espacio con el consiguiente shock) y la administración de analgesia IV. Esa vía venosa nos permitirá actuar también en aquellos casos en los que la situación del paciente requiera maniobras de resucitación.


4. Parece una GEA con deshidratación leve. Iniciamos rehidratación oral.

Aunque la paciente presentaba clínica de GEA en días previos (12 deposiciones líquidas diarias), la disminución en el ritmo de las mismas junto a la historia de dolor cólico, el decaimiento y el abdomen doloroso y con defensa deben hacernos sospechar la invaginación.Hasta un 18% de las invaginaciones tiene antecedentes de GEA previa.Sólo un 5% de los casos presentan la triada clásica de dolor cólico, vómitos y rectorragia. Generalmente presentan crisis de dolor abdominal o irritabilidad seguidos de cuadro vagal (palidez, sudoración y decaimiento). Puede presentarse también con letargia, hipotonía y palidez como únicos síntomas.La exploración física puede ser anodina en 10% de los casos pero hasta en 1/3 se palpa masa en hemiabdomen derecho.


Suero

Proteína C reactiva 1.1 mg/dL

Hematimetría automatizada

Hematíes 5.08 10^6/µLMCHC 33.4 g/dlHemoglobina 12.5 g/dLHematocrito 37.6 %MCH 24.7 pgMCV 74.0 fLPlaquetas 354 10^3/µLLeucocitos 13.8 10^3/µL

Neutrófilos: 68,9%Linfocitos: 28%Monocitos: 1,2%Eosinófilos: 1,6%Basófilos: 0,3%

ANALÍTICA SANGUÍNEAANALÍTICA SANGUÍNEA

Presencia de invaginación ileo- ileocólica localizada en colon descendente. No líquido libre intraperitoneal.

ECOGRAFIA ABDOMINALECOGRAFIA ABDOMINAL

Se procedió a desinvaginación con enema de agua guiado por ecografía, que resultó exitosa y sin complicaciones.

1. Puede ser dado de alta.

2. Mantener durante 12 horas a dieta absoluta.

3. Probar tolerancia oral. Si tolera puede ser dado dealta.

4. Probar tolerancia oral. Si tolera puede ser dado dealta. Cita a Cirugía en una semana.

¿Cuál sería su actitud ahora?¿Cuál sería su actitud ahora?

4. Puede ser dado de alta.

Tras la resolución de la invaginación el paciente debe permanecer en Observación manteniéndose a dieta absoluta durante las primeras 6-12 horas (más si la reducción a sido quirúrgica).

¿Cuál sería su actitud ¿Cuál sería su actitud ahora?ahora?

2. Observación durante 12 horas a dieta absoluta.

Tras la resolución de la invaginación el paciente debe permanecer en Observación manteniéndose a dieta absoluta durante las primeras 6-12 horas (más si la reducción a sido quirúrgica). Durante esas horas deberán vigilarse signos y síntomas de peritonitis o reinvaginación. Después podrá ser dado de alta tras comprobar buena tolerancia oral.La posibilidad de reinvaginación es mayor en la primera semana que sigue al episodio pero el paciente no precisa un seguimiento por parte de Cirugía.


4. Probar tolerancia oral. Si tolera puede ser dado de alta.

Tras la resolución de la invaginación el paciente debe permanecer en Observación manteniéndose a dieta absoluta durante las primeras 6-12 horas (más si la reducción a sido quirúrgica). Durante esas horas deberán vigilarse signos y síntomas de peritonitis o reinvaginación. Después podrá ser dado de alta tras comprobar buena tolerancia oral.


4. Probar tolerancia oral. Si tolera puede ser dado de alta. Cita a Cirugía en una semana.

Tras la resolución de la invaginación el paciente debe permanecer en Observación manteniéndose a dieta absoluta durante las primeras 6-12 horas (más si la reducción a sido quirúrgica). Durante esas horas deberán vigilarse signos y síntomas de peritonitis o reinvaginación. Después podrá ser dado de alta tras comprobar buena tolerancia oral.

La posibilidad de reinvaginación es mayor en la primera semana que sigue al episodio pero el paciente no precisa un seguimiento por parte de Cirugía.


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