Niño de 14 meses mordido por un perro

Caso clínico Agosto Caso clínico Agosto 20122012

Niño de 14 meses de edad. La madre lo trae al servicio de

urgencias porque el niño ha sido mordido por el perro del vecino (correctamente vacunado) mientras jugaba en el parque, 1 hora antes.

Motivo de consultaMotivo de consulta

TEP estable: APARIENCIA: normal CIRCULACION: normal RESPIRACIÓN: normal

Triángulo de evaluación Triángulo de evaluación pediátricapediátrica

Valoración inicialValoración inicial

El niño está calmado en brazos de la madre. Escala de dolor: 0

Exploración física normal, salvo las heridas descritas a continuación:

Herida sangrante de 2 cm de longitud en zona supraciliar derecha y mínima herida superficial (< 0’5 cm) en zona hipotenar derecha, no sangrante.

El niño no tiene antecedentes personales de interés y está correctamente vacunado.

1. La prioridad es suturar la herida supraciliar para que deje de sangrar.

2. La prioridad es la limpieza de las heridas.

3. La prioridad es recoger un cultivo de las heridas.

¿Cuál es su actitud inicial?

1. La prioridad es suturar la herida supraciliar para que deje de sangrar.

El tratamiento inicial de una herida por mordedura es el mismo que el de cualquier herida: limpieza local exhaustiva.

Para conseguir que la herida deje de sangrar se debe hacer compresión local, pero nunca se debe suturar una herida sin haberla limpiado y explorado previamente.

¿Cuál es su actitud inicial?

2. La prioridad es la limpieza de las heridas.

Tenemos que administrar algún tipo de analgesia (tópica y/o sistémica, según tipo de herida y escala de dolor) y limpiar las heridas lo antes posible, inicialmente con abundante agua. En ámbito sanitario se irrigará con abundante suero fisiológico a presión, utilizando una jeringa grande de 30 ml y una aguja de gran calibre, para irrigar con presión.

Se recomienda el cepillado físico con esponja (en lugar del lavado pasivo) con povidona yodada diluida al 1% (al 10% es irritante para los tejidos y no genera un efecto beneficioso sobre las tasas de infección).

Se extirpará el tejido desvitalizado y se explorará la herida en busca de lesiones óseas, articulares, tendinosas o cartilaginosas. Si se producen lesiones en cabeza, cara y cuello debe valorarse la asociación de fracturas craneofaciales y lesiones intracraneales y se debe explorar cuidadosamente la zona ocular. Se debe valorar la presencia de un cuerpo extraño.

¿Cuál es su actitud inicial?

3. La prioridad es recoger un cultivo de las heridas.

El tratamiento inicial de una herida por mordedura es el mismo que el de cualquier herida: limpieza local exhaustiva.

No es necesario recoger un cultivo de la herida en caso de heridas recientes, salvo que ya muestren signos de infección. Sí se debe recoger en heridas de más de 8-12 horas de evolución que no han recibido ningún tipo de tratamiento y heridas que parezcan infectadas.

¿Cuál es su actitud inicial?

1. No.

2. Sí.

Tras la limpieza,

¿suturaría las heridas?

1. NO.

La indicación de sutura es un tema controvertido. Se recomienda atender a un criterio estético a la hora de proceder al cierre, ya que la sutura de la herida no aumenta las tasas de infección (sobre todo en cara), excepto en ciertas situaciones. La pauta más aceptada es:

sutura primaria: en localización de bajo riesgo (cara y cuello) después del tratamiento local adecuado de la herida.

sutura primaria diferida: heridas de alto riesgo no infectadas a las 72 horas del tratamiento inicial.

cierre por segunda intención: heridas profundas, aquéllas atendidas más allá de las 8-12 horas de la mordedura, las que tienen ya aspecto infectado, las mordeduras que afectan a las manos y aquéllas sospechosas de transmitir la rabia NO deben ser suturadas.

Tras la limpieza,

¿suturaría las heridas?

2. Sí.

La indicación de sutura es un tema controvertido. Se recomienda atender a un criterio estético a la hora de proceder al cierre, ya que la sutura de la herida no aumenta las tasas de infección (sobre todo en cara), excepto en ciertas situaciones. La pauta más aceptada es:

sutura primaria: en localización de bajo riesgo (cara y cuello) después del tratamiento local adecuado de la herida.

sutura primaria diferida: heridas de alto riesgo no infectadas a las 72 horas del tratamiento inicial.

cierre por segunda intención: heridas profundas, aquéllas atendidas más allá de las 8-12 horas de la mordedura, las que tienen ya aspecto infectado, las mordeduras que afectan a las manos y aquéllas sospechosas de transmitir la rabia NO deben ser suturadas.

En este caso se debe suturar la herida de la cara y valorar la sutura de la herida de la mano según criterios estéticos (es una herida superficial).

Tras la limpieza,

¿suturaría las heridas?

1. No.

2. Sí.

Tras la sutura, ¿le indicaría profilaxis antibiótica?

1. NO.

La profilaxis antibiótica sigue siendo un punto controvertido. El riesgo de infección depende del cuidado de la herida, localización y factores del huésped. En algunos estudios prospectivos no se ha constatado una reducción de las tasas de infección al administrar antibióticos profilácticamente. Las heridas "menores" no requerirán dicho tratamiento. Sin embargo esta profilaxis se recomienda en las heridas que tienen más riesgo de infectarse.

Indicación de profilaxis antibiótica: consulta médica retrasada más de 8 horas en herida con daño y edema

significativo. heridas profundas, las que afectan a hueso, articulación o tendón y las que no

se puedan desbridar adecuadamente. las localizadas en manos y pies. A considerar si la localización es en área

genital. A pesar de que globalmente tienen escasa tendencia a la infección, algunos autores también la recomiendan en las localizadas en cara.

mordeduras de humanos, fundamentalmente. También son de mayor riesgo las producidas por gatos y monos.

las producidas a lactantes o niños inmunodeprimidos.

Profilaxis antibiótica

2. Sí.La profilaxis antibiótica sigue siendo un punto controvertido. El riesgo de infección

depende del cuidado de la herida, localización y factores del huésped. En algunos estudios prospectivos no se ha constatado una reducción de las tasas de infección al administrar antibióticos profilácticamente. Las heridas "menores" no requerirán dicho tratamiento. Sin embargo esta profilaxis se recomienda en las heridas que tienen más riesgo de infectarse.

Indicación de profilaxis antibiótica: consulta médica retrasada más de 8 horas en herida con daño y edema

significativo. heridas profundas, las que afectan a hueso, articulación o tendón y las que no se

puedan desbridar adecuadamente. las localizadas en manos y pies. A considerar si la localización es en área genital. A

pesar de que globalmente tienen escasa tendencia a la infección, algunos autores también la recomiendan en las localizadas en cara.

mordeduras de humanos, fundamentalmente. También son de mayor riesgo las producidas por gatos y monos.

las producidas a lactantes o niños inmunodeprimidos.

En este caso la localización de las lesiones (cara y mano) y la edad del niño nos orientan a la administración del tratamiento antibiótico.

Profilaxis antibiótica

1. No.

2. Sí.

¿Y le administraría la profilaxis antirrábica?

1. NO.

En la península ibérica se considera que la rabia está erradicada (último brote en 1975), por lo que es excepcional la necesidad de indicar inmunización tras la mordedura de un animal. En Ceuta y Melilla se presentan casos esporádicos de rabia en animales domésticos (perros), porque Marruecos padece la rabia de forma endémica (fundamentalmente por perros y gatos) y también debemos saber que en Francia y Alemania la transmiten los zorros (rabia silvestre o salvaje).

Como norma general, las indicaciones de profilaxis antirrábica son las siguientes:

Si el animal es doméstico autóctono (perro, gato) y procede de una zona libre de rabia: no es necesario hacer profilaxis.

Si el animal doméstico procede de una zona endémica de rabia: sólo se iniciará la profilaxis antirrábica si el animal desarrolla la rabia (vigilar al animal 10-14 días) y si no es posible la vigilancia se recomienda iniciar la profilaxis.

Las ardillas, hámsters, cobayas, ratas, ratones, otros pequeños roedores, conejos y liebres casi nunca requieren profilaxis post-exposición (hay que valorar cada caso de forma individual, según zona geográfica y tipo de lesión).

En nuestro caso el animal es un perro doméstico autóctono, por lo que no sería necesario iniciar la profilaxis antirrábica.

Profilaxis antirrábica

2. SI. En la península ibérica se considera que la rabia está erradicada (último brote en

1975), por lo que es excepcional la necesidad de indicar inmunización tras la mordedura de un animal. En Ceuta y Melilla se presentan casos esporádicos de rabia en animales domésticos (perros), porque Marruecos padece la rabia de forma endémica (fundamentalmente por perros y gatos) y también debemos saber que en Francia y Alemania la transmiten los zorros (rabia silvestre o salvaje).

Como norma general, las indicaciones de profilaxis antirrábica son las siguientes:

Si el animal es doméstico autóctono (perro, gato) y procede de una zona libre de rabia: no es necesario hacer profilaxis.

Si el animal doméstico procede de una zona endémica de rabia: sólo se iniciará la profilaxis antirrábica si el animal desarrolla la rabia (vigilar al animal 10-14 días) y si no es posible la vigilancia se recomienda iniciar la profilaxis.

Las ardillas, hámsters, cobayas, ratas, ratones, otros pequeños roedores, conejos y liebres casi nunca requieren profilaxis post-exposición (hay que valorar cada caso de forma individual, según zona geográfica y tipo de lesión).

Profilaxis antirrábica

Las mordeduras de mamíferos más frecuentes son las de perros (80-90%) y gatos, y generalmente por un animal conocido (mascota propia o de un conocido).

La mayoría de lesiones son leves y no requieren atención médica.

Aunque habitualmente la mayoría de las mordeduras de perro en adultos son en extremidades, sobre todo las superiores, son tanto más frecuentes en cara y cuello cuanto menor es el niño: 2/3 de las que afectan a los menores de 4 años son en dicha zona.

Si se producen lesiones en cabeza, cara y cuello debe valorarse la asociación de fracturas craneofaciales y lesiones intracraneales y se debe explorar cuidadosamente la zona ocular.

Comentarios finalesComentarios finales

Es esencial la limpieza exhaustiva y el desbridamiento de la herida para prevenir complicaciones y debe realizarse los más pronto posible.

La incidencia de infección en las mordeduras de perro es baja (5-15%) y los síntomas aparecen generalmente a las 24-72 horas. Los gérmenes más habituales son Streptococcus viridans y Pasteurella multocida.

La indicación de profilaxis antirrábica hoy en día es excepcional en nuestro medio.

Comentarios finalesComentarios finales