Nilton Orlando Junior

OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO NO PÉ PLANO VALGO DA

PARALISIA CEREBRAL – MODIFICAÇÃO DA TÉCNICA COM A

FIXAÇÃO COM PLACA LATERAL. RESULTADOS PRELIMINARES

Dissertação apresentada ao Curso de Pos-

Graduação da Faculdade de Ciências Médicas

da Santa Casa de São Paulo para obtenção do

título de Mestre em Ciências da Saúde.

SÃO PAULO

2018

Nilton Orlando Junior

OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO NO PÉ PLANO VALGO DA

PARALISIA CEREBRAL – MODIFICAÇÃO DA TÉCNICA COM A

FIXAÇÃO COM PLACA LATERAL. RESULTADOS PRELIMINARES

Dissertação apresentada ao Curso de Pos-

Graduação da Faculdade de Ciências Médicas

da Santa Casa de São Paulo para obtenção do

título de Mestre em Ciências da Saúde.

Área de concentração: Ciências da Saúde

Orientadora: Profa. Dra. Patrícia Maria de

Moraes Barros Fucs

SÃO PAULO

2018

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Orlando Junior, Nilton Tratamento do retropé valgo na paralisia cerebral com osteotomia do calcâneo e fixação interna com placa. Resultado preliminares. Série de casos./ Nilton Orlando Junior. São Paulo, 2018.

Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientadora: Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs

1. Paralisia cerebral 2. Osteotomia 3. Calcâneo BC-FCMSCSP/41-18

AGRADECIMENTOS

A Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do DD

Provedor Dr. Antônio Penteado Mendonça, exemplar instituição de ensino e

atendimento aos pacientes.

A Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa de

seu Diretor Prof. Dr. Paulo Carrara de Castro, pela oportunidade do Curso de Pós-

Graduação.

Ao Prof. Dr. Ivan Chakkour, Diretor do Departamento de Ortopedia e

Traumatologia, pelo apoio de sempre.

A minha orientadora Dra. Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs, pela

dedicação nesta pesquisa e pelo ensino dedicado ao meu aperfeiçoamento pessoal

na conclusão desta Pós-Graduação.

A minha Família, esposa, filhas e minha mãe e amigos que me apoiaram

durante o curso e me motivaram em todos os momentos.

Aos amigos da Fundação Hospital Adriano Jorge e Universidade do Estado do

Amazonas – Manaus – Amazonas pelo suporte na pesquisa.

Aos Professores que fizeram parte de minha formação agradeço pelos

ensinamentos: Dr. Júlio Mário de Melo e Lima, Dr. Chang Chia Pó, Dr. Nelson

Henrique Carvalho de Oliveira, Dr. Vanderson Barboza de Araújo, Dra. Patrícia Maria

de Moraes Barros Fucs, Dr. Claudio Santili, Dr. Gilberto Waisberg, Dr. Miguel Akkari,

Dra. Susana Braga.

A Capes pelo auxílio durante o Curso.

Aos pacientes que sempre são o nosso objetivo de estudo.

Sumário

INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 1

MÉTODOS .................................................................................................................. 5

Desenho do estudo, local e ética ............................................................................ 6

Participantes ........................................................................................................... 6

Descrição da técnica cirúrgica ................................................................................ 6

Cuidados pós-operatórios ..................................................................................... 11

Avaliações funcional, neurológica e radiográfica .................................................. 11

Análise estatística ................................................................................................. 15

RESULTADOS .......................................................................................................... 17

Perfil dos participantes da pesquisa ...................................................................... 18

DISCUSSÃO ............................................................................................................. 19

Restrições da pesquisa ......................................................................................... 24

CONCLUSÃO ............................................................................................................ 25

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 27

RESUMO................................................................................................................... 29

ABSTRACT ............................................................................................................... 30

INTRODUÇÃO

2

A Paralisia Cerebral (PC) é a mais comum causa de distúrbio da motricidade

em crianças e afeta 7 a cada 1.000 crianças nascidas vivas. Essa condição está

associada a deformidades dos membros inferiores, com presença do pé plano valgo,

especialmente naqueles com diplegia ou quadriplegia espástica, associado a

diminuição progressiva da marcha.(1) (2)

O pé plano é uma condição complexa, que ocorre em diferentes planos e níveis

articulares, envolvendo desequilíbrio muscular, forças anormais, mau alinhamento

ósseo, frouxidão capsuloligamentar e fatores genéticos e raciais. É caracterizado por

uma combinação de perda do arco longitudinal do pé, com antepé em abdução e

retropé valgo, com história natural de deformidades progressivas. (3) (4)

A etiologia multifatorial da deformidade provoca o movimento do pé em valgo,

rotação lateral, flexão dorsal relativamente ao tálus e encurtamento do tendão

calcâneo, que promove o efeito “corda de arco” e é um fator complicador, considerado

como um dos fatores primários. Dessa maneira, a cabeça do tálus subluxa na direção

medial e plantar e perde sua relação de contato normal com o navicular. (4) (5)

A história natural desses pés planos não está bem entendida e parece ser

variável, existindo casos precocemente resolvidos, em torno de cinco a seis anos de

idade, e aqueles com calcâneo valgo e pronação do pé, que comumente tendem a

progredir, especialmente na infância mais tardia e com evolução para um pé doloroso.

(5) (6)

O tratamento conservador com fisioterapia e as órteses são a primeira opção,

principalmente para os menores de oito anos de idade. A escolha das órteses é

baseada na deformidade e nível de função de cada paciente. (4) (7)

O tratamento cirúrgico do pé plano valgo é empregado quando há alterações

anatômicas, sintomas de dor, disfunção para marcha (8) (9). O tratamento deve

promover alívio da dor, controle biomecânico, restauração da excessiva pronação e

função, além de prevenir a progressão da deformidade.(7)

Há diferentes alternativas para tratamento cirúrgico do pé plano valgo sem

claras documentações na literatura de benefícios uma sobre a outra. (10) (11) Uma

abordagem é a osteotomia de medialização do calcâneo, descrita primeiramente por

Gleich* em (1893) (2) citado historicamente por Silver et al em 1967 (12) e mais

* Gleich A. Beitrag zur operativen plattfussbehandlungv. Arch Klin Chir. 1893 apus (2)

3

recentemente (1971) por Koutsogiannis, método consagrado e amplamente utilizado.

(9) (13)

Koutsogiannis e Jacobs observaram que a osteotomia de medialização do

calcâneo pode reduzir a supinação e a varização do antepé flexível, melhorar a

congruência articular talo navicular. (9) (14)

A osteotomia de medialização do calcâneo é um importante modificador da

história natural, reduzindo ou retardando a evolução da deformidade do pé plano. (6)

(15) (16)

O retropé tem recebido maior atenção nos últimos anos, e como parte do apoio

tríplice sobre o pé, o posicionamento do calcanhar é de importância fundamental para

o alinhamento do pé durante a carga. O valgismo do calcâneo atuaria como fator

desencadeante e perpetuador da deformidade, devendo, portanto, ser corrigido

primordialmente por meio de osteotomias do calcâneo. (17) (18)

A tração do tendão calcâneo pode ser redirecionada como força corretiva da

deformidade, reestruturando a biomecânica do retropé. De maneira interessante, esse

mau alinhamento pode ser corrigido com a osteotomia de medialização do calcâneo,

objetivando primariamente a correção do valgismo do retropé que indiretamente recria

o arco plantar longitudinal medial, reduz a tensão sobre os ligamentos mediais e

aumenta a supinação ativa do calcâneo exercida pelo grupo muscular posterior,

melhorando assim a função e aliviando os sintomas. (6) (19)

A indicação cirúrgica está prevista para pacientes que apresentam clinicamente

pé plano valgo com sinais de instabilidade articular, menor tolerância ao emprego de

órteses determinada pela presença de calosidades e ulceração medial na área

sobrecarregada sob o tálus, diminuição da capacidade de carga e deambulação

devido a dor e, do ponto de vista radiográfico : incongruência da articulação

talonavicular e valgismo do retropé maior de 10°. (8) (20)

A presença de artrose subtalar é uma contraindicação para a osteotomia do

calcâneo. (21)

A osteotomia de medialização do calcâneo utilizando placa para fixação propõe

otimizar cuidados em pacientes com PC diminuindo problemas relativos verificados

com os implantes usuais como fios de Kirschner ou parafusos canulados que

apresentam desvantagens a necessidades de incisões adicionais à da osteotomia

para sua colocação e todas as complicações inerentes de qualquer ferida cirúrgica,

emprego de fluoroscopia, podem causar dor ou desconforto devido a hiperpressão

4

causada sobre a cabeça dos parafusos nos calçados ou durante a marcha. Já os fios

de Kirschner geralmente precisam ser cortados e suas protrusões logo abaixo da pele

podem originar granulomas inflamatórios. A remoção dos fios é rotineira, aumentando

a morbidade com outro procedimento anestésico. (22) (23)

O uso de placa traz vantagens, pois a aplicação do implante é realizada pela

mesma incisão da osteotomia, portanto menor agressão cirúrgica, graduação da

medialização pode ser verificada no momento intraoperatório sem necessidade

obrigatória de fluoroscopia, promove fixação estável, diminuindo o tempo de

imobilização e acelerando o início de reabilitação fisioterápica. A placa ocupa a porção

lateral do pé, evitando aumento da pressão abaixo da pele e, assim, a sua retirada

não é rotineira diminuindo a necessidade de outra internação e a morbidade de outro

procedimento cirúrgico e anestésico.

Como desvantagem apresenta custo maior que fios de Kirschner e caso exista

necessidade de retirá-la o procedimento será mais invasivo. No entanto, os autores

tem proposto esse método exatamente por excluir esta última necessidade.

As diretrizes para o tratamento do pé plano valgo são individualizadas e

multifatoriais (24), o que demostra a importância deste estudo em contribuir com

resultados iniciais da técnica em discussão aumentando o arsenal de modalidade

cirúrgica para o cuidado dessa condição. Não há estudos disponíveis sobre a técnica

para crianças com PC.

Nosso estudo tem o objetivo de descrever a utilização da fixação interna com

placa em “T” (IOL Implantes ®) na osteotomia de deslizamento do calcâneo nos pés

planos valgos espásticos da PC e seus resultados radiográficos preliminares.

MÉTODOS

6

Desenho do estudo, local e ética

O presente estudo é uma descrição de série de casos não controlada. Os

participantes foram tratados num mesmo serviço em Manaus, Amazonas. O Comitê

de ética da Fundação Hospital Adriano Jorge aprovou o protocolo do estudo e os

pacientes assinaram termos de consentimento informado. O nível de evidência é IV e

os autores afirmam não possuir conflito de interesse para realização da pesquisa.

Participantes

Foram incluídos nesta pesquisa todos os pacientes consecutivamente

atendidos ambulatorialmente, entre outubro de 2016 e outubro de 2017, com

diagnóstico de PC espástica e pé plano valgo. Foram incluídos todos os pacientes

que preenchiam os critérios de inclusão a seguir:

(1) Fatores sobre os pacientes — participantes com idade igual ou maior de 8

anos, com diagnóstico de PC, de ambos os sexos;

(2) Fatores clínicos — valgo do retropé, sinais de instabilidade articular

demonstrada pela subluxação talonavicular, menor tolerância ao emprego de órteses

devido a dor e calosidades, disfunção para ortostase e para marcha relatada pelo

paciente e ou familiares;

(3) Fatores radiográficos — tipo moderado a grave segundo critério de valgismo

do retropé maior de 10° (20) (24) (25) ou tipo grave conforme graduação do ângulo de

Meary, na qual o eixo longitudinal do tálus na incidência em perfil com apoio de carga

aponta para superfície plantar, tangenciando a borda inferior do navicular

demonstrando subluxação.

Foram excluídos do estudo pacientes que já tinham previamente sido

submetidos a cirurgias no pé, os menores de oito anos de idade e aqueles cujos

responsáveis legais não aceitaram assinar o termo de consentimento.

Descrição da técnica cirúrgica

O retropé valgo, nos pacientes portadores de PC desta série, foi tratado com

osteotomia do calcâneo e fixação interna com placa. Foi realizada osteotomia de

7

medialização e optou-se pela fixação com “T” de pequenos fragmentos para rádio

distal (tamanho 3 x 3 ou 3 x 4 furos, IOL Implantes ®). As cirurgias foram realizadas

todas pelo mesmo cirurgião, utilizando a mesma técnica, descrita a seguir.

O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com coxim sob o glúteo

ipsilateral, promovendo rotação interna do membro inferior que será abordado.

Garrote pneumático é instalado na porção proximal da coxa, com pressões de acordo

a cada paciente. É realizada incisão oblíqua na borda lateral do retropé, de forma

paralela aos tendões fibulares (Figura 1-a).

a)

Figura 1. a) Modelo demostrando incisão oblíqua na borda lateral do retropé.

A divulsão é feita com cuidado de se preservar o nervo sural.

É então realizada abertura do periósteo, interessando área de osteotomia em

45°, seguindo a mesma orientação da incisão da pele. Em seguida, promove-se a

elevação periosteal e, com serra oscilatória, procede-se à osteotomia completa do

calcâneo, da borda lateral à medial e de superior a inferior (Figura 1-b). Segmento

posterior do calcâneo é deslocado para medial e inferior, se necessário, conforme

deformidade pré-operatória.

8

Figura 1. b) Modelo anatômico demosntrando o local da osteotomia do calcâneo.

Com um formão, inicia-se a confecção de túnel na porção esponjosa no

fragmento anterior do calcâneo, paralelamente à cortical lateral (neste momento,

pode-se medir o valor em milímetros do quanto se deseja medializar o fragmento do

calcâneo posterior. Para isso utilizou-se formão de 10 mm de largura como parâmetro

máximo de medialização do calcâneo. (Figura 2).

9

Figura 2. Etapa de aferição da medialização do fragmento proximal do calcâneo e realização do túnel ósseo para introdução da placa.

Introduz-se, no túnel previamente realizado, a porção estreita da placa de rádio

distal. (Figura 3). Com a introdução da placa na porção anterior do calcâneo, procede-

se o deslizamento medial da porção distal do calcâneo.

Figura 3. Implantação da placa no túnel ósseo.

10

Para promover melhor estabilidade da síntese, fixa-se primeiramente um

parafuso esponjoso através do orifício oval da placa, o qual deve localizar-se no nível

da osteotomia. Este parafuso deve receber inclinação em direção ao sustentaculum

tali, atingindo osso de maior densidade e fixam-se então, na posição desejada,

parafusos corticais à porção posterior do calcâneo (Figura 4). Caso necessário, pode-

se deslocar ainda a porção posterior do calcâneo para baixo ou para cima.

Figura 4. Fixação da osteotomia de medialização do calcâneo e fixação com placa empregando parafusos 3,5 mm corticais.

Verifica-se então, no modelo final o deslizamento medial do calcâneo após a

fixação (Figura 5). Ao término desta etapa, segue-se, de forma padronizada, o

fechamento da ferida, realizando limpeza com soro fisiológico a 0,9%, aproximação

subcutânea de partes moles com fios absorvíveis, poliglactina dois zeros (Vicryl®), e

então a sutura da pele com fio monofilamentar de nylon (três zeros) com pontos em

“U”. Retira-se o garrote pneumático e instala-se curativo do tipo compressivo e

aparelho imobilizador removível tipo suropodálico com gesso fendido bilateralmente

em todos os pacientes, com o pé em posição neutra.

11

Figura 5. Demonstração do alinhamento final do deslizamento medial do calcâneo.

Cuidados pós-operatórios

O protocolo de cuidados pós-operatórios previu, para todos os pacientes,

repouso no leito com elevação do pé operado, analgesia com cloridrato de tramadol

na dose de 1 mg/kg a cada oito horas, igualmente empregado em todos os pacientes

no período de 48 horas, e manutenção de aparelho imobilizador e retirada dos pontos

cirúrgicos após 15 dias. O controle radiográfico foi realizado conforme descrito

adiante.

Para todos os pacientes, a fisioterapia de movimentação assistida foi iniciada

duas semanas após a cirurgia. Os pacientes foram mantidos sem carga até oito

semanas, empregando-se cadeiras de rodas, e, a partir de oito semanas, foi instituído

treino fisioterápico de ortostase. A partir de 12 semanas, treino de marcha com carga

total somente se permitido pelo novo controle radiográfico.

Avaliações funcional, neurológica e radiográfica

12

A avaliação do grau funcional e do comprometimento topográfico dos pacientes

foi realizada através do exame físico, empregando-se, para a primeira, a escala de

função motora grossa (Gross Motor Function Classification System, GMFCS) (27) e

descrita a topografia do envolvimento motor como hemiplegia, diplegia e tetraplegia.

(28)

Todos os pacientes foram submetidos a radiografias pré-operatórias e pós-

operatórias do pé operado nas incidências em anteroposterior (AP), perfil (P) e na

incidência de eixo longo axial de Saltzman (A).

Radiografias não identificadas, foram avaliadas por três médicos ortopedistas

com mais de cinco anos de prática e dois destes não participaram do procedimento

cirúrgico. As radiografias pós-operatórias foram realizadas duas semanas após a

cirurgia no retorno ambulatorial.

As mensurações realizadas: na incidência em anteroposterior (AP) o ângulo

Kite, (ângulo talocalcâneo), na incidência de perfil (P) o ângulo de inclinação do

calcâneo e, na incidência axial (A) o ângulo de Saltzman, para o valgismo do retropé

(26) (29) (30). (Figura 6 e 7). Os instrumentos utilizados para as medidas radiográficas

foram negatoscópio, goniômetro e lápis grafite. As radiografias foram realizadas de

maneira padronizada no mesmo setor de radiologia onde a pesquisa foi realizada.

A B C

Figura 6. Diagrama dos ângulos mensurados: A (ângulo Kite), B (ângulo de

inclinação do calcâneo), C (axial de Saltzman)

13

Na avaliação dos resultados foi definido os seguintes parâmetros : bom, regular

e mau. Valores para valgo ≤ 5 graus foram definidos como bons, para valgismo > 5º

e ≤ 10º como regulares e angulação residual > 10 graus como maus. (22)

A

14

B

15

C

Figura 7. Radiografias dos ângulos mensurados nos períodos pré e pós-operatórios: A (ângulo Kite), B (ângulo de inclinação do calcâneo), C (eixo longo axial de Saltzman).

Análise estatística

Foram registradas todas as variáveis clínicas e demográficas dos pacientes,

incluindo sexo, idade, tipo de função motora e tipo topográfico de comprometimento

neurológico. Essas variáveis foram apresentadas de forma descritiva, por meio de

médias e desvios padrão.

As mensurações radiográficas no pré e no pós-operatório foram comparadas,

independentemente do observador, empregando-se o teste t de Student. Para

16

verificar a concordância interobservadores, calculou-se o coeficiente de correlação

intraclasse (CCI).

O nível de concordância encontrado por meio do (CCI) é a medida estatística

que calcula a concordância quando os valores fazem parte do conjunto de números

reais. É interpretado como excelente quando demonstra valor maior ou igual a 0,75.

Pobre para valores de (CCI) menores de 0,4 e satisfatório quando valores maiores ou

igual a 0,4 e menor a 0,75.

Os resultados de todas as comparações foram analisados considerando-se um

nível de 5% de significância. Utilizou-se, na análise estatística, o programa SPSS

Statistics (IBM), versão 21.

RESULTADOS

18

Perfil dos participantes da pesquisa

A amostra foi composta por 21 cirurgias em pés de 13 pacientes, todos

portadores de PC tipo espástica, sendo a maioria (7 ou 53,8%) do sexo feminino. Dos

21 pés, 13 foram operados do lado direito. Os pacientes tinham idade maior ou igual

a 8 anos e máxima de 21 anos, com média de 12 ± 4,4 anos, e a maioria (8 ou 61,5%)

estava na faixa etária de 8 a 11 anos (Tabela 1).

Quanto à função motora desses pacientes, observou-se que 7 (53,8%) tinham

classificação GMFCS tipo II e 6 (46,2%) a classificação tipo III. Em relação ao tipo

anatômico, 11 (84,6%) tinham paralisia do tipo diplegia e 2 (15,4%), tetraplegia

(Tabela 1).

Tabela 1 - Características pessoais e clínicas dos pacientes avaliados

Característica Frequência

(n = 13) %

Sexo

Masculino 6 46,2

Feminino 7 53,8

Idade (anos)

8 a 11 8 61,5

12 a 16 2 15,4

17 a 21 3 23,1

Função motora - GMFCS

II 7 53,8

III 6 46,2

Tipo Anatômico

Diplegia 11 84,6

Tetraplegia 2 15,4

*GMFCS = Gross Motor Function Classification System (27)

O tempo médio de consolidação foi de oito semanas e foi observado em 100%

dos casos sem perda do posicionamento intraoperatório. O período de seguimento

pós-operatório variou entre cinco a 17 meses. Houve diferença estatística significativa

entre as médias das medidas radiográficas entre o pré e pós-operatório pra todas as

comparações e considerando-se todos os observadores, com redução do ângulo

19

talocalcâneo (Kite), aumento da inclinação do calcâneo (IC) e diminuição do eixo longo

axial de Saltzman (ELS). (Tabela 2)

Tabela 2 - Comparação dos parâmetros radiográficos no pré e pós-operatório resultados conforme observador (n = 21)

PARÂMETRO RADIOLÓGICO

OBSERVADOR n Pré-operatório Pós-operatório

p* Média DP Média DP

(AP) KITE

1 21 28,3 6,4 20,2 3 <

0,0001

2 21 28,2 6,5 20,1 2,9 <0,0001

3 21 28,3 6,4 20,2 3 <

0,0001

(P) IC

1 21 6,5 3,2 11,5 4 <

0,0001

2 21 6,3 3 11,5 3,9 <

0,0001

3 21 6,4 3,2 11,5 4 <

0,0001

(A) ELS

1 21 15,5 5 6,6 3,4 <

0,0001

2 21 15,5 4,9 6,7 3,4 <

0,0001

3 21 15,6 5 6,6 3,5 <

0,0001

*Teste t de Student; DP = desvio padrão; (AP) anteroposterior; (P) perfil, (A) axial; Kite = ângulo talocalcâneo; IC = ângulo de inclinação do calcâneo; ELS = eixo longo axial de Saltzman; Valores de p são significativos para p < 0,05 (5%).

20

O coeficiente de correlação interclasse revelou forte concordância

interobservadores para as avaliações, com valor de p < 0,001 (Tabela 3).

Tabela 3 – Análise descritiva e de concordância interobservadores dos resultados das avaliações radiográficas por meio do coeficiente de correlação intraclasse (CCI)

PARÂMETRO RADIOLÓGICO

CCI p

Pré-operatório

(AP) KITE 98,7% p < 0,0001

(P) IC 98% p < 0,0001

(A) ELS 94,1% p < 0,0001

Pós-operatório

(AP) KITE 99,3% p < 0,0001

(P) IC 99,2% p < 0,0001

(A) ELS 99,2% p < 0,0001

* (AP) anteroposterior; (P) perfil, (A) axial; Kite = ângulo talocalcâneo; IC = ângulo de inclinação do calcâneo; ELS = eixo longo axial de Saltzman; Valores de p são significativos para p < 0,05 (5%).

Noventa por cento dos casos obtiveram resultados bons (quando o valgismo do

retropé obteve valor de ≤ 5°) e regulares (> 5º e ≤ 10º) (Tabela 4).

Tabela 4. Classificação clínica dos resultados da cirurgia quanto aos ângulos residuais de valgismo do retropé levando-se em consideração a avaliação dos três examinadores

Valgismo do retropé graduação n %

Bom ≤ 5º 29 46

Regular > 5º e ≤ 10º 28 44

Ruim > 10º 6 10

DISCUSSÃO

22

As deformidades nas crianças com PC têm sido foco de estudo e recentes

pesquisas que mostram que o pé é local mais comum de dor, especialmente naqueles

com função motora grossa tipos I e II. O equinovalgo é descrito como a deformidade

mais comum dentre essas crianças, tem o efeito de diminuir a capacidade de

deambular em crianças com diplegia e clinicamente verifica-se valgismo do retropé,

perda do arco longitudinal plantar e protuberância medial causada pela cabeça do

tálus devido a incongruência articular talo navicular. (10) (19) (31)

No universo de tratamento cirúrgico do pé plano valgo na PC notamos que bons

resultados independentemente do método empregado variam de 80 a 90%, sendo

que é difícil a análise desses pacientes com PC pois estes apresentam diferentes

associações de outras deformidades.

A osteotomia de medialização do calcâneo é uma ferramenta poderosa e tem

como principal objetivo melhorar a distribuição de carga, corrigir o valgismo do retropé

e indiretamente recriar o arco plantar longitudinal medial, reduzindo a tensão de partes

moles causada sobre ligamentos mediais, aumentando a supinação ativa do calcâneo

exercida pelo tendão calcâneo como força varizante melhorando assim a função e

aliviando sintomas. (2) (19) (20) . Habitualmente fixada com fios de Kirschner ou parafusos

canulados, o que implica em um segundo procedimento para a retirada do implante.

A presente pesquisa, que mostra a mesma técnica cirúrgica da medialização

do calcâneo com a inovação do uso de placa de fixação óssea da osteotomia, com

este passo promove correção mais precisa, com visualização direta e a capacidade

de se medir a medialização do fragmento distal do calcâneo. Apresenta vantagens da

não necessidade de fluoroscopia intraoperatória, menor possibilidade de novos

procedimentos cirúrgicos para a retirada do implante, dispensa incisões cirúrgicas

adicionais e em especial permite mobilidade precoce devido à fixação promovida.

Segundo Abbasian, em 77 osteotomias do calcâneo avaliadas houve

necessidade da retirada de implantes quando utilizado parafusos com cabeça

implantada intraóssea em 47%, parafusos sem cabeça 11% e placas laterais 6%,

correspondendo às vantagens apontadas pelos autores desta pesquisa. (23) (36)

A correção do retropé com a técnica de osteotomia de medialização do

calcâneo, nos nossos pacientes, obteve 90% de resultados bons e regulares, segundo

os parâmetros utilizados.

Torosian e Dias, empregando a mesma graduação para resultados obtidos

quanto ao valgismo do calcâneo, utilizando fios de Kirschner como material de síntese,

23

demonstraram que a osteotomia de medialização do calcâneo, é simples e efetiva

para o tratamento do retropé valgo grave, promove excelente correção da

deformidade além de preservar livre o movimento subtalar e revelou 87% de

resultados clínicos como bons e regulares, taxas semelhantes a que demonstramos

em nosso estudo. (22)

Tennant, para corrigir o retropé, descreveu técnica percutânea endoscópica

para osteotomia de deslizamento medial do calcâneo e com seguimento curto de oito

meses, afirma que obteve resultados positivos para correção do retropé avaliados pelo

eixo longo axial de Saltzman com fluoroscopia . (33)

Nosso período de seguimento pós-operatório variou entre 5 a 17 meses,

considerando-se que a consolidação óssea foi de 100% dos casos, sem complicações

com ferida cirúrgica, em média 10 semanas.

A variação angular mensurada nas três incidências apresentou diferença

estatisticamente significante entre os períodos pré e pós-operatório. O que demonstra

a efetividade na correção da deformidade destes pés espásticos. Outros autores

mostraram resultados similares com a osteotomia do calcâneo, com ou sem

modificações, tais como Carvalho Filho et al (16) e Tennant et al. (33)

É importante sinalizar que, em pés gravemente comprometidos, o equilíbrio das

partes moles com alongamentos tendinosos diminui a tensão e facilita a correção.

Devido a essa concomitância entre pé plano valgo grave e encurtamentos tendíneos,

tem sido considerado verificar, no pré-operatório, se é necessário corrigi-las

simultaneamente. (34) (35)

Os nossos maus resultados (10%), com persistência de valgismo do retropé

maior de 10 graus, foram atribuídos a complexidade do pé plano valgo espástico da

PC. Por tratar-se de uma deformidade multifatorial, é possível que o desequilíbrio

muscular tenha sido de maior importância nestes pacientes, porém no nosso estudo,

onde somente a osteotomia do calcâneo foi realizada, é provável que a combinação

de procedimentos de partes moles poderia ter apresentado melhor evolução, como

relatado na literatura (35) (20).

Nosso estudo mostra que a modificação da técnica em empregar a placa lateral

como fixação da osteotomia de medialização do calcâneo evoluiu resultados bons e

regulares em 90% dos casos operados, e que poderia ser utilizada universalmente. O

implante utilizado é de fácil aquisição, baixo custo, não necessita de fluoroscopia,

24

rotineiramente dispensa a retirada, promove estabilidade na fixação da osteotomia e

reabilitação precoce.

Há ainda a necessidade do maior seguimento dos pacientes para o

prosseguimento do estudo, aperfeiçoamento do método e estabelecer melhor análise

dos aspectos funcionais dos pacientes.

Restrições da pesquisa

A pesquisa trata de descrição de técnica cirúrgica modificada quanto a o tipo

de implante para fixação em uma série de casos não controlada com nível de

evidência IV e resultados preliminares.

CONCLUSÃO

26

Descrevemos a osteotomia de medialização do calcâneo modificada com o

emprego de fixação com placa e parafusos em “T” (IOL Implantes ®) nos pés planos

valgos espásticos da PC e seus resultados radiográficos promissores.

27

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31

RESUMO

Objetivo: O pé plano valgo espástico da Paralisia Cerebral pode apresentar história

natural progressiva com dor, incapacidade do uso de órteses, deformidades e efeito

deletério à marcha. Nosso estudo tem o objetivo de descrever a utilização da fixação

interna com placa em “T” (IOL Implantes ®) na osteotomia de deslizamento do

calcâneo nos pés planos valgos espásticos da PC e seus resultados radiográficos

preliminares.

Casuística e métodos: Foram realizadas vinte e uma (21) cirurgias em pacientes com

esta condição e idade maior ou igual a oito anos de ambos os sexos. Para análise

empregamos a avaliação radiográfica, por três examinadores, no momento pré e pós-

operatório nas incidências (AP, Perfil e axial longo de Saltzman) e o coeficiente de

correlação intraclasse.

Resultados: Os resultados foram expressamente significativos em todas as

incidências radiográficas avaliadas e com forte relação de concordância entre os

observadores, somando 90% de resultados bons e regulares para valgismo residual

do retropé com valores menor ou igual a 10°.

Conclusão: descrevemos a osteotomia de medialização do calcâneo modificada com

o emprego de fixação com placa em “T” e parafusos (IOL Implantes ®) nos pés planos

valgos espásticos da PC e seus resultados radiográficos promissores.

Palavras chave: paralisia cerebral, osteotomia, calcâneo.

32

ABSTRACT

Introduction: The valgus flat foot spastic associated with cerebral palsy could present

a progressive history with pain, inability to use orthoses, deformities and difficult to gait.

Our study describes the use of internal fixation with "T" (IOL Implants ®) in the

calcaneus medial slip osteotomy in the spastic foot at PC and the preliminary

radiographic results.

Patients and methods: Were performed twenty-one (21) surgeries in CP patients, both

genders, eight years-old or older. For the analysis, we used radiographic evaluation,

by three examiners, at the pre and postoperative period using plain radiographies at

view (AP, Profile and long axial of Saltzman) and the intraclass correlation coefficient.

Results: The results were significant in all the radiographic incidents evaluated with a

strong agreement between the observers, adding 90% of good and regular results for

residual valgus of the hindfoot with values less than or equal to 10°.

Conclusion: we describe the modified medial slip osteotomy of calcaneus using fixation

with plate T and screws - (IOL Implants ®) in the flat foot valgus spastic of the CP and

their promising radiographic results.

Keywords: cerebral palsy, osteotomy, calcaneus.