Nieuwe inzichten in orale behandeling van diabetes mellitus type 2
Transcript of Nieuwe inzichten in orale behandeling van diabetes mellitus type 2
De ontwikkelingen binnen de diabeteszorg volgen elkaar in hoog tempo op. Tijdens het jaarlijkse
congres van de European Association for the Study of Diabetes (EASD), afgelopen maand in
Lissabon, werden weer volop nieuwe onderzoeken gepresenteerd op het gebied van (orale)
medicatie. Om deze onderzoeken in een praktisch kader te plaatsen, zond Mednet TV begin
oktober een live-uitzending uit over orale medicatie bij diabetes mellitus type 2. Tijdens de
uitzending gingen een huisarts en twee internisten in op de nieuwe behandelmogelijkheden
en spraken ze over het gebruik van de verschillende middelen, de directe effecten en lange- en
kortetermijnbijwerkingen. De belangrijkste les: bekijk de mogelijkheden per patiënt.
De Mednet TV-uitzending wordt live uitge-
zonden en artsen kunnen thuis, achter hun
computer, interactief deelnemen. Zo begint
de uitzending met een aantal toetsvragen,
waarmee huisartsen controleren of zij
voldoende kennis hebben over het metabole
systeem en de werking van diabetesme-
dicatie. Tijdens de uitzending worden ook
regelmatig vragen aan de deelnemers
gesteld, die zij op hun computer kunnen
beantwoorden. Daarnaast kunnen de huis-
artsen zelf vragen stellen aan de sprekers,
waarvan een aantal tijdens de uitzending
wordt behandeld. Aan het eind van de uit-
zending volgt een posttoets, met dezelfde
vragen als aan het begin van de uitzending.
Deze vragen zouden de deelnemers, na het
volgen van de bijscholing, foutloos moeten
kunnen beantwoorden.
Metformine eerste keuze
Nadat internist Kooy meer heeft verteld
over de pathofysiologie van diabetes
mellitus type 2 en de rol van glucagon-
like peptide-1 (GLP-1), spreken de artsen
over de orale medicatiemogelijkheden.
Duidelijk is dat metformine altijd de eerste
keuze is. Vaak wordt daarna overgegaan
op sulfonylureumderivaten (SU’s), maar
volgens de sprekers kleven er nadelen
aan deze middelen. Zo zorgen ze voor een
gewichtstoename en werken de middelen
niet glucoseafhankelijk, waardoor er een
grotere kans is op een hypoglykemie en
reactief eetgedrag. Daarnaast geven
SU’s eerder een hypoglykemie door de
lange halfwaardetijd en/of een gestoorde
nierfunctie. Bovendien worden de middelen
afgeraden bij een modifi cation of diet in
renal diseases (MDRD)-klaring van minder
dan 30 ml/minuut.
DPP-4-remmers
Een alternatief vormen de dipeptidylpep-
tidase-4 (DPP-4)-remmers, die inmiddels
een aantal jaren op de Nederlandse markt
zijn. DPP-4-remmers, zoals sitagliptine,
vildagliptine, saxagliptine en linagliptine,
zorgen voor een HbA1c
-reductie van 0,5 tot
1%. Daarnaast zijn ze gewichtsneutraal en
hebben ze geen signifi cante gastro-intesti-
nale bijwerkingen. Er is een laag risico op
hypoglykemie en een geringe toename van
het aantal bovensteluchtweginfecties. De
beïnvloeding van de insuline- en gluca-
gonafgifte is bovendien afhankelijk van de
bloedglucose.
GLP-1-recepteragonisten
Een tweede alternatief zijn de GLP-1-recep-
toragonisten als exenatide en liraglutide.
Deze middelen hebben meerdere wer-
kingsmechanismen; zo zorgen ze voor meer
insulinesecretie en een verlaagde glucagon-
afgifte, en leiden ze tot een verminderde
calorie-inname en een vertraagde maag-
ontlediging. Uit onderzoeken blijkt dat de
GLP-1-receptoragonisten zorgen voor een
HbA1c
-reductie van 0,6 tot 1,5%. Daarnaast
is er sprake van een signifi cant en blijvend
gewichtsverlies. Wel worden af en toe
gastro-intestinale bijwerkingen genoemd.
Nadeel van dit middel is bovendien dat het
subcutaan moet worden toegediend, wat
niet alle patiënten prettig vinden.
Plaatsbepaling
Huisarts Herbert Sandelowsky vraagt
zich af wanneer GLP-1-agonisten en
DPP-4-remmers moeten worden ingezet.
Lieverse antwoordt hierop: “Allereerst kijk
je als huisarts naar de leefstijl: in hoeverre
kunnen een dieet en beweging nog iets
bijdragen? Daarna ga je altijd over op met-
formine. Dat moet stap 1 zijn als het gaat
om medicatie. Indien dit niet voldoende
is, kun je één of twee orale toevoegingen
proberen. Daarna komen de verschillende
soorten insuline in beeld.”
Hoewel de orale DPP-4-remmers veel
voordelen hebben, is er nog niet veel
bekend over de langetermijnbijwerkingen,
benadrukken de drie sprekers. Dit stelt ook
ADVERTORIAL
Adriaan Kooy,
Louis Lieverse
en Herbert
Sandelowsky
bespreken
de nieuwste
ontwikkelingen
in de diabeteszorg
het Nederlands Huisartsen Genootschap
(NHG) in het NHG-Standpunt DPP-4-rem-
mers en GLP-1-therapie: ‘Er zijn van zowel
GLP-1-agonisten als DPP-4-remmers geen
resultaten bekend over het effect op micro-
en macrovasculaire complicaties en mor-
taliteit.’ Daarom adviseert de organisatie
huisartsen deze middelen (nog) niet voor te
schrijven en uit te gaan van het bestaande
stappenplan in de NHG-Standaard Diabetes
mellitus type 2.
Cardiovasculaire effecten
Kooy: “Bij deze nieuwe middelen wordt
soms gesproken over een al dan niet
verhoogde kans op hart- en vaatziekten of
maligniteiten. Gelukkig komen er steeds
meer studieresultaten die erop wijzen dat
het een goede aanvulling kan zijn op de
huidige behandelmogelijkheden.” Hij geeft
een voorbeeld: “Er is onlangs een meta-
analyse gepresenteerd naar de incidentie
van Major Cardiovascular Events (MACE)
in 53 onderzoeken met DPP-4-remmers.
In totaal kregen 20.312 patiënten de DPP-
4-remmer, tegenover 13.569 patiënten
met een SU of placebo. Daaruit blijkt dat
een DPP-4-remmer initieel een relatieve
risicoreductie geeft van 32% op hart- en
vaatziekten.” Op de EASD zijn nog meer
onderzoeken gepresenteerd. Zo blijkt uit
een meta-analyse dat DPP-4-remmers
gunstige effecten vertonen op harde
cardiovasculaire eindpunten (oddsratio 0,7
versus vergelijkbare middelen). Daarnaast
blijkt uit onderzoeken dat DPP-4-remmers
veilig zijn na vier jaar vervolgen. Er is
ook geen aanwijzing voor een verhoogd
risico op kanker. Volgens gegevens van de
Amerikaanse Food and Drug Administration
lijkt zich juist het tegenovergestelde af te
tekenen. “Maar”, zegt Kooy: “We moeten
ons realiseren dat dit geen langlopende,
placebogecontroleerde studies zijn.
Gelukkig zijn er nu dergelijke studies in
uitvoering, waarvan we binnenkort de
resultaten hopen te krijgen.”
Invloed op gewicht
Een belangrijke factor bij het voorschrijven
van alle middelen is de factor ‘gewicht’. “Uit
veel onderzoeken blijkt dat het gewicht van
de patiënt een belangrijke factor is, als het
gaat om het ontstaan van maligniteiten”,
zegt Lieverse. “Bij obesitas met een body
mass index hoger dan 35, is er een grotere
kans op maligniteiten. Als je het gewicht
met medicijnen kunt stabiliseren of vermin-
deren, boek je al veel winst. Daarbij speelt
ook metformine een belangrijke rol.”
Aanwijzingen voor de praktijk
De artsen benadrukken dat het altijd goed
is om de standaarden te volgen, maar dat
het belangrijk is om individueel naar elke
patiënt te kijken. Lieverse: “Als een patiënt
een beroep heeft, waarbij hypoglykemieën
gevaarlijke situaties kunnen geven, moet
je kritisch kijken naar de middelen. De
NHG-Standaard schrijft in dit geval wel voor
dat je metformine zou moeten combineren
met een SU, maar dat middel kan juist meer
hypo’s geven. Ik zou dan toch een DPP-
4-remmer voorschrijven. Hoewel nog niet
bekend is wat de langetermijneffecten zijn
van dit nieuwe middel, vind ik in dit geval
het kortetermijneffect belangrijker.” Sande-
lowsky vervolgt: “Op zo’n moment moet je
als huisarts heel duidelijk uitleggen wat de
voor- en nadelen van de verschillende mid-
delen zijn en samen met de patiënt kiezen.
De standaarden zijn belangrijk als basis,
maar het moet altijd gaan om de individuele
patiënt.”
De uitzending is on demand te zien op
www.mednet.nl/easd.
ADVERTORIAL
De sprekersDe uitzending werd gepresenteerd door
Herbert Sandelowsky, huisarts in Eemnes.
Hij geeft nascholing aan collega’s op het
gebied van hart- en vaatziekten en geeft ook
publieksvoorlichting, bijvoorbeeld in Plus
Magazine. Ook is hij betrokken bij onderwijs
aan studenten geneeskunde.
Aan tafel zat ook dr. Adriaan Kooy, internist-
diabeteloog in het Diabetes Centrum van
het Bethesda Ziekenhuis in Hoogeveen.
Kooy is tevens redacteur van het Tijdschrift
voor Diabetologie en hoofdredacteur van
het onafhankelijke nascholingsinstituut
AccreDidact. Hij was in september aanwezig
op het EASD-congres in Lissabon en kon
vanuit die ervaring meer vertellen over
interessante onderzoeken die op het congres
zijn gepresenteerd.
De andere deskundige was dr. Louis Lieverse.
Hij is internist-vasculair geneeskundige in het
Máxima Medisch Centrum in Eindhoven. Hij
geeft regelmatig nascholingen aan collega’s.
0
0 60 120 180 240
5
10
15
20GezondInsulineglucosetolerantieDiabetes mellitus type 2
*p<0,05 diabetes mellitus type 2 vs. gezond
Tijd (minuten)Maaltijd
Plas
ma
- G
LP -
1 (p
M)
Figuur 1. GLP-1-tekort bij diabetes mellitus type 2
Toft-Nielsen et al, J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717-23.