Nierentransplantation und Immunsuppression. Ziel der Transplantation Lebenswichtige Organe oder...
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Nierentransplantationund ImmunsuppressionNierentransplantation
und Immunsuppression
Ziel der TransplantationZiel der Transplantation
Lebenswichtige Organe oder Funktionen zu ersetzen
Lebenswichtige Organe oder Funktionen zu ersetzen
Indikation der TransplantationIndikation der Transplantation
Verschwinden der totalen oder Teilfunktion eines Organs
(Krankheit, Trauma oder Kongenitale Läsion)
Verschwinden der totalen oder Teilfunktion eines Organs
(Krankheit, Trauma oder Kongenitale Läsion)
Transplantierbare Gewebe
• Blut (Transfusion)• Cornea• Knochen-Knorpel• Knochenmark• Inselzellen• Hepatozyten
• Blut (Transfusion)• Cornea• Knochen-Knorpel• Knochenmark• Inselzellen• Hepatozyten
Transplantierbare Organe
• Niere• Leber• Bauchspeicheldrüse• Herz• Lunge• Dünndarm• (Herzklappe, Gefäße)
• Niere• Leber• Bauchspeicheldrüse• Herz• Lunge• Dünndarm• (Herzklappe, Gefäße)
Nomenklatur
• Hirntode Spender• Lebendspende
• Orthotope Transplantation• Heterotope Transplantation
• Autotransplantation• Allotransplantation• Xenotransplantation
• Hirntode Spender• Lebendspende
• Orthotope Transplantation• Heterotope Transplantation
• Autotransplantation• Allotransplantation• Xenotransplantation
Emerich (Imre) Ullmann 1861-1937
Alexis Carrel
Nobel Preis 1912
Alexis Carrel
Nobel Preis 1912
1945 Willem J. Kolff - Dialyse1945 Willem J. Kolff - Dialyse
Wichtige MeilensteineWichtige Meilensteine
• Entwicklung der Chirurgie
• 50-er Jahre: Künstliche Organe
• Immunsuppressiva
• 1962 Dausset: HLA Antigene
• (Hirn-) Todesdefinition
• Kostenübernahme seitens Versicherung
• Entwicklung der Chirurgie
• 50-er Jahre: Künstliche Organe
• Immunsuppressiva
• 1962 Dausset: HLA Antigene
• (Hirn-) Todesdefinition
• Kostenübernahme seitens Versicherung
1933 Voronoy: Nierentransplantation von Toten in Vergiftete
1940 - 47. Die ersten humane Versuche:
René Küss und David Hume
1933 Voronoy: Nierentransplantation von Toten in Vergiftete
1940 - 47. Die ersten humane Versuche:
René Küss und David Hume
1954 – die erste erfolgreiche Nierentransplantation in Boston: J.
Murray: Nobel Preis 1990
J.E. Murray
1954 Niere
T.E. Starzl
1963 Leber
Ch. Barnard
1967 Herz
András Németh Szeged, 1962
79 Tage Überleben
András Németh Szeged, 1962
79 Tage Überleben
Ferenc Perner 1973
erfolgreiches Programm
Kriterien des Hirntodes
• Tiefes Koma (keine Antwort auf visuelle, auditive und Schmerzreize)
• Abwesenheit der Spontanatmung• Dilatierte oder halbdilatierte lichtstarre
Pupillen• Mangel des Okulo-cephalischen Reflexes• Mangel des Rachen- und Tracheareflexes• Auslösbare autonome Spinalreflexe sind
keine Ausschlusskriterien
DRINGLICHKEIT UND DRINGLICHKEIT UND EFFIZIENZEFFIZIENZ
-> abnehmende Organfunktion ->
Mortalität
Konservative TherapieTransplantation
Gewinn
“zu früh”
“zu spät”
“Transplantationsfenster”
Was warter auf uns?Ein stufenweiser Beitritt
Was warter auf uns?Ein stufenweiser Beitritt
• Ein Jahr partielle Mitgliedschaft
• Spezielle Patienten (HU, AM, Kinder)
• Zero-national balance
• Alle Spender müssen gemeldet werden
• ET Teilnahme: Organ Advisory Committees
• Volle Mitgliedschaft nach einem Jahr
• Ein Jahr partielle Mitgliedschaft
• Spezielle Patienten (HU, AM, Kinder)
• Zero-national balance
• Alle Spender müssen gemeldet werden
• ET Teilnahme: Organ Advisory Committees
• Volle Mitgliedschaft nach einem Jahr
Immunosuppression:
• Inhibition der Proliferation• Inhibition der Proliferation
• Depletion/Modulation• Depletion/Modulation
• Zytokin• Zytokin
• Ischämie/Reperfusion/Migration
• Ischämie/Reperfusion/Migration
• Kostimulationsblockade• Kostimulationsblockade
Kortikosteroide: : Hemmung der Antigen-ErkennungKortikosteroide: : Hemmung der Antigen-Erkennung
Fünf Paradigmen
• TOLERANZ• TOLERANZ
Ganzkörper Bestrahlung
1950-er Jahre
Boston-Paris
1950-er Jahre
Boston-Paris
Indikation der Nierentransplantation ist gleich mit der Dialyse:
Eine progressive, irreversible Nierenkrankheit:
Serum Kreatinin > 500 mol/l, oder
kreatinin clearence < 20 ml/min
Chronisch kranke können temporär oder endgültich untauglich für die Tx sein
Auswahl der Patienten
• Beste HLA Übereinstimmung
• Hochimmunisierte Patienten
• Kinder
• Dialysezeit
• BALANCE!
KONTRAINDIKATIONEN
• MalignitätMalignität
• AtheroskleroseAtherosklerose
• Schwere pulmonale ErkrankungSchwere pulmonale Erkrankung
• LeberzirrhoseLeberzirrhose
• Schwere kardiale ErkrankungSchwere kardiale Erkrankung
• Instabile PsychoseInstabile Psychose
• Non-complianceNon-compliance
• AlterAlter
• VirusstatusVirusstatus
KONTRAINDIKATIONEN
• Probleme der Harnwege• Chronische Infektionen• Hämostasestörungen• Mentale Retardation• Psychosoziale Probleme:
Alkoholiker, Fixer• Dialysebedingter Demenz
TEMPORÄRE KONTRAINDIKATIONEN
Faktoren, die das Risiko der immunsuppressiven Behandlung erhöhen• Inflammatorische Prozesse (Bakterien, Viren, Pilze)• GI Blutungen• Icterus
Faktoren, die das Risiko von Narkose erhöhen:• Hyperkalämie, Azidose• Hirnödem• Kardio-respiratorische Insuffizienz
Allgemeine Faktoren• Obesitas
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1995 1996 1997 1998 1999
USA - Dialyse in Zahlen
Diabetes
HD ($46,019; 5,1%)
PD ($37,190; 1,9%)
Transplantation ($20,134; -19,2%)
1995 1996 1997 1998 1999
HD ($40,067; 7,2%)
PD ($29,206; 3,6%)
Transplantation ($12,974; -18,1%)
Kein Diabetes
Lebend genetisch – nicht genetisch
Cadaver HBC - NHBC
Xenogen
Lebend genetisch – nicht genetisch
Cadaver HBC - NHBC
Xenogen
OrganspenderOrganspender
Vorteile der LebendspendeVorteile der Lebendspende
• Bessere 1-J Überlebensrate (95% vs. 90%)
• Bessere half-life (20 J vs. 13 J)
• Gute Funktion gleich, keine Dialyse
• Kurze Wartezeit
• Präemptive Transplantation
• Meistens weniger Immunsuppression
• Bessere 1-J Überlebensrate (95% vs. 90%)
• Bessere half-life (20 J vs. 13 J)
• Gute Funktion gleich, keine Dialyse
• Kurze Wartezeit
• Präemptive Transplantation
• Meistens weniger Immunsuppression
Nachteile der LebendspendeNachteile der Lebendspende
• Psychologischer Stress
• Lange Untersuchungszeit
• Möglichkeit der perioperativen Letalität (1:2000)
• Größere Komplikationen (0,2%)
• Kleinere Komplikationen (8%)
• Verletzungsgefahr der verbleibenden Niere
• Potentielles Risiko einer nicht diagnostizierten Nierenkrankheit
• Psychologischer Stress
• Lange Untersuchungszeit
• Möglichkeit der perioperativen Letalität (1:2000)
• Größere Komplikationen (0,2%)
• Kleinere Komplikationen (8%)
• Verletzungsgefahr der verbleibenden Niere
• Potentielles Risiko einer nicht diagnostizierten Nierenkrankheit
Risiko der LebendspendeRisiko der Lebendspende
• Niedrige Letalität (0,03%) Najarian JS et al: Lancet (1992) 340: 807-10 Bia MJ et al: Transplantation (1995) 60: 322-7
• Die Spender leben länger! Fehrmann-Ekholm I et al: Transplantation (1997) 64: 976-8
• Vollkommene Rehabilitation nach 5-9 Wo
Binet I et al: Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 1940-8
• Microalbuminurie, RR↑ - ???
Vorteile der LebendspendeVorteile der Lebendspende
• Keine Depression, wachsende Selbstschätzung Gouge F et al: Transplant Proc (1990) 22: 2409-13
• Sie würden trotz einer mißgelungenen Tx nocheinmal spenden
Smith MD et al: Am J Kidney Dis (1986) 8: 223-33 Westley L et al: Nephrol Dial Transplant (1993) 8: 1146-50 Spital A: Clin Transplant (1997) 11: 77-87
Warum Lebendspende?Warum Lebendspende?
• Das Überleben wächst, die Mortalität wird geringer
• Limitiertes Cadaver-pool
• Wachsendes Empfänger-pool
• HLA hat weniger Bedeutung
• Die Zahl der Lebendspende wächst global, denn das gibt die besten Resultate
• Das Überleben wächst, die Mortalität wird geringer
• Limitiertes Cadaver-pool
• Wachsendes Empfänger-pool
• HLA hat weniger Bedeutung
• Die Zahl der Lebendspende wächst global, denn das gibt die besten Resultate
Ethische FragenEthische Fragen
• Keine Dialysemöglichkeit
• Ein Paar aus der Ukraine
• List exchange
• Pair exchange
• Double kidney transplant?
• Keine Dialysemöglichkeit
• Ein Paar aus der Ukraine
• List exchange
• Pair exchange
• Double kidney transplant?
Spontane SchwangerschaftenSpontane Schwangerschaften
• Gegebene Situation
• Aspekte des Arztes
• Aspekte der Patientin
• Konsensus!!
• Gegebene Situation
• Aspekte des Arztes
• Aspekte der Patientin
• Konsensus!!
Ethische FragenEthische Fragen
• Urämie = Uringeruch, Impotenz, Amenorrhö, kein Libido, etc.
• Urämie = Uringeruch, Impotenz, Amenorrhö, kein Libido, etc.
• Transplantation = Verschwinden der
Obrigen
• Transplantation = Verschwinden der
Obrigen• Kann man „nein” sagen?• Kann man „nein” sagen?
• Wenn JA,
warum? • Wenn JA,
warum? • Wenn NEIN,
warum?• Wenn NEIN,
warum?