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Nicolas AUTHIER MESUSAGE ET ADDICTION MESUSAGE ET ADDICTION AUX ANTALGIQUES AUX ANTALGIQUES THS 11, 2013, Biarritz 1 Nicolas AUTHIER Consultation Pharmacodépendance, Service de Pharmacologie, CHU UMR INSERM 1107, Faculté de Médecine 63000 CLERMONT-FERRAND

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Nicolas AUTHIER

MESUSAGE ET ADDICTION MESUSAGE ET ADDICTION AUX ANTALGIQUESAUX ANTALGIQUES

MESUSAGE ET ADDICTION MESUSAGE ET ADDICTION AUX ANTALGIQUESAUX ANTALGIQUES

THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz 1

Nicolas AUTHIERConsultation Pharmacodépendance, Service de Pharmacologie, CHUUMR INSERM 1107, Faculté de Médecine63000 CLERMONT-FERRAND

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Nicolas AUTHIER

INTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTION

1ère mission de la médecine : traiter les souffrances humaines comme corollaire le moindre risqueDouleur et Addiction substrats neurobiologiques et neuroanatomiques communs (Borsook et coll, 2007)

1ère mission de la médecine : traiter les souffrances humaines comme corollaire le moindre risqueDouleur et Addiction substrats neurobiologiques et neuroanatomiques communs (Borsook et coll, 2007)

2 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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INTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTION

Circuit récompense Douleur (aversif) & analgésie (plaisir)Circuit récompense Douleur (aversif) & analgésie (plaisir)

THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz 3

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INTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTION

• Maladies chroniques• Maladies évolutives

réévaluations cliniques fréquentes réévaluation régulière des

thérapeutiques

• Maladies chroniques• Maladies évolutives

réévaluations cliniques fréquentes réévaluation régulière des

thérapeutiques

4 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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• Année 80 idée faible risque (0,03% à 5%)

• Année 90 remise en cause (3,2 - 19%) par Fishbain et coll (1992)

Hojsted et coll (2007) : 0 à 50% Douleur Non cancéreuse 0 à 7,7% Douleur Cancéreuse

Mythe ou réalité ? Problématique aux USAPhénomène émergent en Europe et en France

Chenaf et coll, 2012

• Année 80 idée faible risque (0,03% à 5%)

• Année 90 remise en cause (3,2 - 19%) par Fishbain et coll (1992)

Hojsted et coll (2007) : 0 à 50% Douleur Non cancéreuse 0 à 7,7% Douleur Cancéreuse

Mythe ou réalité ? Problématique aux USAPhénomène émergent en Europe et en France

Chenaf et coll, 2012

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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• Données Pharmacovigilance 2005-2011

n = 181 cas

Morphine > Fentanyl > Oxycodone

Morphine mésusage intentionnel : 47% casFentanyl syndrome de sevrage : 48% casOxycodone dépendance : 39% cas

Chenaf et coll, 2012

• Données Pharmacovigilance 2005-2011

n = 181 cas

Morphine > Fentanyl > Oxycodone

Morphine mésusage intentionnel : 47% casFentanyl syndrome de sevrage : 48% casOxycodone dépendance : 39% cas

Chenaf et coll, 2012

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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Dans votre pratique, un tel risque (survenue d’une dépendance) constitue-t-il un frein à votre prescription ?

Enquête téléphonique Cegedim 100 MG(Grünenthal), octo 2011.

Frein à la prescription des opioïdes forts(%)

représentations mentales et prescription représentations mentales et prescription dd ’’opioïdes fortS PAR MGopioïdes fortS PAR MG

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DIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC POSITIF

DIMENSION PSYCHOLOGIQUE

CRAVING ≠ DOULEUR

≠ DIMENSION PHYSIQUE

DIMENSION PSYCHOLOGIQUE

CRAVING ≠ DOULEUR

≠ DIMENSION PHYSIQUE

8 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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DIAGNOSTICS DIAGNOSTICS DIFFERENTIELSDIFFERENTIELSDIAGNOSTICS DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELSDIFFERENTIELSTOLÉRANCEposologie pour obtenir un même effet antalgique

PSEUDO-ADDICTION posologie ou mésusage de l’antalgique sur

douleur mal soulagée

HYPERALGÉSIE INDUITE (pseudo-tolérance)Posologie associée à une amplification de l’intensité douloureuse

TOLÉRANCEposologie pour obtenir un même effet antalgique

PSEUDO-ADDICTION posologie ou mésusage de l’antalgique sur

douleur mal soulagée

HYPERALGÉSIE INDUITE (pseudo-tolérance)Posologie associée à une amplification de l’intensité douloureuse

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FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

1er facteur : Avoir une prescription d’opioïdes (OR=5,48 vs sans ordo)

• Intensité douleur / analgésie inadéquate• Affections psychiatriques (trbles humeurs, dépression, …) • Histoire personnelle d’usage problématique SPA (OR=2,34)

opioïde OR=3,81 / alcool OR=2,6 / cocaïne OR=4,3usage problématique ancien (>5 ans) OR=0,33

• Histoire familiale d’usage problématique SPA• Age ( < 42 ans) OR=2,5

Pergolizzi Jr et coll, 2012

N. Authier 10 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

N. Authier 11 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

• Recommandations Limoges (2010)Facteurs de risque de dépendance :

- ATCD abus / dépendance psychique (alcool, tabac, benzo, opioïdes, cannabis …)

- ATCD familiaux d’abus- ATCD d’automédication- ATCD TCA- Affection psychiatrique- Jeune âge- Contexte médico-légal

N. Authier 12 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

• Repérage précoce +++

1er entretien :Rechercher des ATCD de prises d’antalgiques opioïdes avec perception d’un effet renforçant

Puis surveillance +/- fréquente selon facteurs de risque identifiés ou apparus depuis l’instauration du traitement

N. Authier 13 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

• Critères de Portenoy (1990)

- intense désir pour le médicament- usage compulsif

- traiter symptômes autres que douleur- usage lors phase asymptomatique

- association à des comportements à risques ou illégaux (nomadisme, usage inapproprié autres SPA, marché noir, …)

N. Authier 14 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

• Critères de Savage (1993 & 2002)- retards RDV- prétendues allergies médicamenteuses limitant le choix de l’antalgique- demande prescription en toute fin de RDV- échecs ts antalgiques sauf avec opioïdes- Pb relationnels avec médecins

N. Authier 15 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

• Recommandations Limoges (2010)Signes de dépendance à rechercher :

- Augmentation inhabituelle des doses- majoration plainte douleur sans aggravation pathologie- multiples prescripteurs- non production des ordonnances- Prescriptions ou traitements perdus- résistance au changement de traitement- refus de génériques- …

N. Authier 16 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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OUTILS DE DEPISTAGEOUTILS DE DEPISTAGEOUTILS DE DEPISTAGEOUTILS DE DEPISTAGE

• Principaux outils :Outils auto-évaluation

« Screener and opioid Assessment for patients with pain » SOAPP-R (Butler et coll, 2004)

14 items

« Pain Medicine Questionnaire » (Adams et coll, 2004)

suivi traitement +++ (26 items)

Serra et coll, 2012

N. Authier 17 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

• Principaux outils :Outils hétéro-évaluation

« Addiction Behaviors Checklist » (Wu et coll, 2006)

20 items

« Prescription Opioid Misuse Index » (Knisely et coll, 2008) 6 items

Serra et coll, 2012

N. Authier 18 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

DEPISTAGE RISQUE DEPISTAGE RISQUE ADDICTIFADDICTIF

• Principaux outils :Outils hétéro-évaluation :« POMI » (Knisely et coll, 2008)

- Vous arrive-t-il de prendre plus de médicaments que ce qui vous sont prescrits ?- Vous arrive-t-il de prendre plus souvent vos médicaments … ?- Vous arrive-t-il de faire renouveler votre traitement contre la douleur plus tôt

que prévu ?- Vous arrive-t-il de vous sentir bien / euphorique après avoir pris votre antalgique

?- Vous arrive-t-il de prendre votre médicament antalgique parce que vous êtes

tracassés, pour faire face ou surmonter des problèmes autres que la douleur ?- Vous arrive-t-il de consulter plusieurs médecins et les urgences pour obtenir vos

antalgiques ?

Serra et coll, 2012

N. Authier 19 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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PREVENTIONPREVENTIONPREVENTIONPREVENTION

• Galénique anti-détournementConcerne surtout voies administration- Gélatine- naltrexone- naloxone- forme résistante à l’écrasement

!!! MESUSAGE TOUJOURS POSSIBLE fréquence prises, dose administrée, …

Raffa & Pergolizzi, 2011

N. Authier 20 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

PLURIDISCIPLINAIREALGOLOGUE / ADDICTOLOGUE / PSYCHIATRE / MG

AUCUNE RECOMMANDATION

APPROCHES EMPIRIQUES•Sevrage progressif•Sevrage brutal (Hospitalisation)•Perfusions kétamine•Médicaments de substitution aux opiacés

(Leo et coll, 2000; Ritvo et coll, 2007)N. Authier 21 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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CONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSION

LIENS FORTS ENTRE DOULEUR ET ADDICTIONDouleur peut prédisposer à une addictionAddiction peut prédisposer à des douleurs

NE PAS NUIRE en prescrivant un opioïdeNE PAS NUIRE en ne prescrivant pas un opioïde

ATTENTION MESUSAGE INDUIT PAR MEDECINRespecter indicationsRespecter voies administrations

N. Authier 22 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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CONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSION

• Poser systématiquement la question de la douleur en addictologie

• Poser systématiquement la question de l’usage de substances psycho-actives en algologie

• Réévaluer fréquemment la pertinence clinique des

prescriptions (maladies évolutives)

• Développer les interactions et collaborations entre ces 2 champs de la médecine

N. Authier 23 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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ProgrammeProgrammeProgrammeProgramme

• Enquête sur les stratégies de sevrage en antalgiques de palier 2 – Professeur Anne ROUSSIN

• Point de vue de l’addictologue travaillant en CSAPA – Docteur Philippe LACK

• Prédisposition génétique à développer une

addiction aux antalgiques – Professeur Maurice DEMATTEIS

N. Authier 24 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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Nicolas AUTHIER

MERCI DE VOTRE MERCI DE VOTRE ATTENTIONATTENTION

MERCI DE VOTRE MERCI DE VOTRE ATTENTIONATTENTION

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CAS CLINIQUE N°1CAS CLINIQUE N°1CAS CLINIQUE N°1CAS CLINIQUE N°1

Femme 23 ansMotif consultation : sevrage en ZALDIAR (ixprim – paracétamol) dans l’attente d’une hospitalisation en neurologie Tabac : 15 cig/jourPas mésusage d’alcoolG1P0ATCD familiaux addictions (alcool, THC) et dépressionATCD traitements psychotropes (hypnotiques, anxiolytiques)THC (festif dès 16 ans) + 1 expérimentation cocaïne

N. Authier 26 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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CAS CLINIQUE N°1CAS CLINIQUE N°1CAS CLINIQUE N°1CAS CLINIQUE N°1Consommation de ZALDIAR :1ère prise à 21 ans céphalée (2 cp donnés par père) Soulagement douleur + anxiolyse

M-18 : conjugopathie / séparation prise Zaldiar à visée anxiolytique (/2cp)Vol comprimé à son père, nomadisme médical et pharmaceutique15 comp / jour (minimum) (AMM 8 cp/jour)4 comp au réveil (effet anti-manque physique)3 comp / 4 heuresN. Authier 27 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz

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CAS CLINIQUE N°1CAS CLINIQUE N°1CAS CLINIQUE N°1CAS CLINIQUE N°1Repli social, humeur dépressive, aboulie, troubles mnésiques, troubles sommeil, aménorrhée, craving Prise de conscience usage problématique M-2Essai sevrage ambulatoire progressif avec son MG:

- Syndrome de sevrage opioïdes- Rechute à J7

N. Authier 28 THS 11, 2013, Biarritz THS 11, 2013, Biarritz