Nicola PalestiniAzienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino

SCU Chirurgia Generale III

Goals of initial therapy of DTCGoals of initial therapy of DTC

1.1. To remove the primary tumor, disease that has extended beyond To remove the primary tumor, disease that has extended beyond the thyroid capsule, and involved cervical lymph nodesthe thyroid capsule, and involved cervical lymph nodes

2.2. To minimize treatment-related morbidityTo minimize treatment-related morbidity

3.3. To permit accurate staging of the diseaseTo permit accurate staging of the disease

4.4. To facilitate postoperative treatment with radioactive iodine, To facilitate postoperative treatment with radioactive iodine, where appropriatewhere appropriate

5.5. To permit accurate long-term surveillance for disease recurrenceTo permit accurate long-term surveillance for disease recurrence

6.6. To minimize the risk of disease recurrence and metastatic spreadTo minimize the risk of disease recurrence and metastatic spread

Per il chirurgoPer il chirurgo

Esigenze Esigenze contrastanti contrastanti Garantire un Garantire un

trattamento efficace trattamento efficace che minimizzi mortalità che minimizzi mortalità e recidivee recidive

Evitare complicazioni Evitare complicazioni che pregiudichino la che pregiudichino la qualità della vitaqualità della vita

A 10 anni dal trattamento inizialeA 10 anni dal trattamento iniziale- Mortalità <5%- Mortalità <5%- Recidive nel 5-30% dei casi- Recidive nel 5-30% dei casi

Il dibattito sull’estensione della tiroidectomia ha Il dibattito sull’estensione della tiroidectomia ha animato le discussioni negli ultimi 30 anni del animato le discussioni negli ultimi 30 anni del secolo passatosecolo passato

1987: International symposium on 1987: International symposium on controversies in the management of controversies in the management of differentiated thyroid cancerdifferentiated thyroid cancer

(Leiden, The Netherlands)(Leiden, The Netherlands)

““It was uniformly accepted that TT is desirable, but not It was uniformly accepted that TT is desirable, but not required, for many patients. The morbidity determines the required, for many patients. The morbidity determines the procedure and a surgeon should not feel pressed to do a procedure and a surgeon should not feel pressed to do a TT, when uncomfortable with this procedure and when the TT, when uncomfortable with this procedure and when the tumour is limited”tumour is limited”

For patients with thyroid cancer >1 cm, the For patients with thyroid cancer >1 cm, the initial surgical procedure should be a initial surgical procedure should be a near-near-total or total thyroidectomytotal or total thyroidectomy……

Thyroid lobectomy Thyroid lobectomy alonealone may be sufficient may be sufficient treatment for small (<1 cm), low-risk, unifocal treatment for small (<1 cm), low-risk, unifocal intrathyroidal papillary carcinomas in the absence of intrathyroidal papillary carcinomas in the absence of prior head and neck irradiation or radiologically or prior head and neck irradiation or radiologically or clinically involved cervical nodal metastasesclinically involved cervical nodal metastases

52.173 casi trattati per 52.173 casi trattati per carcinoma papillare della carcinoma papillare della tiroide negli U.S.A. (1985-tiroide negli U.S.A. (1985-1998), raccolti nel National 1998), raccolti nel National Cancer Data BaseCancer Data Base

43.227 tiroidectomie totali43.227 tiroidectomie totali 8.946 lobectomie8.946 lobectomie

Nel complesso dei pazienti, la lobectomia risulta gravata da Nel complesso dei pazienti, la lobectomia risulta gravata da un incremento del rischio di recidiva del 57% e del rischio di un incremento del rischio di recidiva del 57% e del rischio di morte del 21% rispetto alla tiroidectomia totalemorte del 21% rispetto alla tiroidectomia totale

Tumori <1.0 cmTumori <1.0 cm: nessuna differenza: nessuna differenza

Tumori ≥1.0 cmTumori ≥1.0 cm: dopo lobectomia il rischio di recidiva aumenta : dopo lobectomia il rischio di recidiva aumenta del 15% e la mortalità del 31%del 15% e la mortalità del 31%

All’atto praticoAll’atto pratico

Nel mondo occidentale la maggior parte degli Nel mondo occidentale la maggior parte degli esperti raccomanda una esperti raccomanda una tiroidectomia totale tiroidectomia totale in in tutti i casi diagnosticati pre-/intraoperatoriamentetutti i casi diagnosticati pre-/intraoperatoriamente

La La lobectomialobectomia resta un’opzione accettabile per i resta un’opzione accettabile per i microcarcinomi di riscontro istologico incidentale, microcarcinomi di riscontro istologico incidentale, purché…purché…

UnifocaliUnifocali IntratiroideiIntratiroidei Senza evidenza di metastasi linfoghiandolari Senza evidenza di metastasi linfoghiandolari Senza caratteristiche istologiche di aggressivitàSenza caratteristiche istologiche di aggressività

Tecnica chirurgica

Tre modalità di Tre modalità di esecuzioneesecuzione

Tecnica tradizionale Tecnica tradizionale

Minicervicotomia Minicervicotomia “open” “open”

Mini-invasiva Mini-invasiva videoassistita (MIVAT)videoassistita (MIVAT)

Incidenza in progressivo incrementoIncidenza in progressivo incremento

Corrisponde al 25% dei carcinomi differenziati della tiroideCorrisponde al 25% dei carcinomi differenziati della tiroide

Reperto incidentale nel 2-15% delle tiroidectomia per gozzo Reperto incidentale nel 2-15% delle tiroidectomia per gozzo MNMN

Comportamento clinico per lo più (ma Comportamento clinico per lo più (ma non semprenon sempre) indolente) indolente

Microcarcinoma papilliferoMicrocarcinoma papillifero

Microcarcinoma papillifero

Prevalenza autoptica: Prevalenza autoptica: 0.5-5.2%0.5-5.2%

Prevalenza clinica: circa Prevalenza clinica: circa 1000 volte inferiore1000 volte inferiore

I microcarcinomi I microcarcinomi papilliferipapilliferi raramente raramente crescono e diventano crescono e diventano clinicamente evidenticlinicamente evidenti

Microcarcinoma papillifero

Prevalenza autoptica: Prevalenza autoptica: 0.5-5.2%0.5-5.2%

Prevalenza clinica: circa Prevalenza clinica: circa 1000 volte inferiore1000 volte inferiore

Un elevato numero di Un elevato numero di casi casi è di riscontro incidentaleè di riscontro incidentale viene diagnosticato in fase viene diagnosticato in fase

preclinica con ecografia e preclinica con ecografia e agoaspiratoagoaspirato

I microcarcinomi I microcarcinomi papilliferipapilliferi raramente raramente crescono e diventano crescono e diventano clinicamente evidenticlinicamente evidenti

Vanno affrontati in modo Vanno affrontati in modo differente?differente?

Un trattamento chirurgico Un trattamento chirurgico immediato è obbligatorio immediato è obbligatorio in tutti i casi?in tutti i casi?

Rosai J, LiVolsi VA, Sobrinho-Simoes M, Williams EDRosai J, LiVolsi VA, Sobrinho-Simoes M, Williams ED

Renaming papillary microcarcinoma Renaming papillary microcarcinoma of the thyroid gland: the Porto of the thyroid gland: the Porto proposalproposalInt J Surg Pathol 2003; 11:249-51Int J Surg Pathol 2003; 11:249-51

Definire papillary microtumor (PMiT) un carcinoma papillifero

</= 1 cm (anche multifocale)

Riscontrato incidentalmente a seguito di intervento per patologia tiroidea benigna

In un soggetto di età >19 anni

Senza caratteristiche istologiche di aggressività (invasione della capsula tiroidea, angioinvasività, aspetti “a cellule alte”) e senza metastasi linfonodali

Questi casi non richiedono alcun ulteriore trattamento

Observational trials for PTMC in Japan Kuma Hospital, Kuma Hospital,

KobeKobe

340 pazienti reclutati dal 1993340 pazienti reclutati dal 1993 Follow-up: 1.6-15 anni (medio: Follow-up: 1.6-15 anni (medio:

6 anni)6 anni) Operati nel corso del follow-Operati nel corso del follow-

up: 109 (32.0%)up: 109 (32.0%)

Incremento dimensioni: 31 Incremento dimensioni: 31 (9.1%)(9.1%)

Metastasi linfonodali: 7 (2.1%)Metastasi linfonodali: 7 (2.1%) Invasione locale / metastasi a Invasione locale / metastasi a

distanza: 0distanza: 0

Cancer Inst. Hospital, Cancer Inst. Hospital, TokyoTokyo

230 pazienti reclutati dal 1995230 pazienti reclutati dal 1995 Follow-up: 1-17 anni (medio: 5 Follow-up: 1-17 anni (medio: 5

anni)anni) Operati nel corso del follow-up: Operati nel corso del follow-up:

16 (7.0%)16 (7.0%)

Incremento dimensioni: 22 Incremento dimensioni: 22 (9.6%)(9.6%)

Metastasi linfonodali: 3 (1.3 %)Metastasi linfonodali: 3 (1.3 %) Invasione locale / metastasi a Invasione locale / metastasi a

distanza: 0distanza: 0

Tutti i pazienti operati sono liberi da malattiaTutti i pazienti operati sono liberi da malattia

Morbilità della chirurgia tiroidea

Mortalità nullaMortalità nulla

Complicazioni nervoseComplicazioni nervose Nervi laringei ricorrentiNervi laringei ricorrenti Nervi laringei superioriNervi laringei superiori

IpoparatiroidismoIpoparatiroidismo

Sanguinamento Sanguinamento postoperatoriopostoperatorio

Nervi laringei

ricorrenti

Branca esterna nervo laringeo superiore

ParatiroidiParatiroidi

LT TST TTLT TST TT

Paralisi permanente NLR 0.6% 1.0% 1.3%Paralisi permanente NLR 0.6% 1.0% 1.3%Ipoparatiroidismo permanente - 0.8% 2.2%Ipoparatiroidismo permanente - 0.8% 2.2%

Complicazioni della chirurgia tiroideaComplicazioni della chirurgia tiroidea

Studio multicentrico italiano promosso dal Club delle UECStudio multicentrico italiano promosso dal Club delle UEC

LT TST TTLT TST TT

Paralisi permanente NLR 0.6% 1.0% 1.3%Paralisi permanente NLR 0.6% 1.0% 1.3%Ipoparatiroidismo permanente - 0.8% 2.2%Ipoparatiroidismo permanente - 0.8% 2.2%

Complicazioni della chirurgia tiroideaComplicazioni della chirurgia tiroidea

Studio multicentrico italiano promosso dal Club delle UECStudio multicentrico italiano promosso dal Club delle UEC

Chirurg 2003; 74: 437-443Chirurg 2003; 74: 437-443

5195 pazienti operati in 45 5195 pazienti operati in 45 ospedali non selezionatiospedali non selezionati

TT TT

Paralisi permanante NLR Paralisi permanante NLR 2.3%2.3%Ipoparatiroidismo permanente Ipoparatiroidismo permanente 12.5%12.5%

German Quality Assurance StudyGerman Quality Assurance Study

Paralisi NLR Transitoria 12 3.9 %Permanente 2 0.7 %

Ipoparatiroidismo Transitorio 64 21.0 %Permanente 4 1.3 %

Sanguinamento post-operatorio 3 1.0 %

AOU San Giovanni Battista di TorinoSCU Chirurgia Generale I

Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero della tiroide (Palestini N. et al, Langenbecks Arch Surg 2008)della tiroide (Palestini N. et al, Langenbecks Arch Surg 2008)

Paralisi NLR Transitoria 12 3.9 %Permanente 2 0.7 %

Ipoparatiroidismo Transitorio 64 21.0 %Permanente 4 1.3 %

Sanguinamento post-operatorio 3 1.0 %

AOU San Giovanni Battista di TorinoSCU Chirurgia Generale I

Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero della tiroide (Palestini N. et al, Langenbecks Arch Surg 2008)della tiroide (Palestini N. et al, Langenbecks Arch Surg 2008)

Chirurgia dei linfonodi regionaliChirurgia dei linfonodi regionali

Metastasi linfonodali sono presenti al momento della diagnosi nel Metastasi linfonodali sono presenti al momento della diagnosi nel 20-90% dei pazienti con carcinoma papillifero della tiroide20-90% dei pazienti con carcinoma papillifero della tiroide

La presenza di metastasi linfonodali clinicamente evidenti La presenza di metastasi linfonodali clinicamente evidenti aumenta il rischio di recidiva e non è ininfluente sul rischio di aumenta il rischio di recidiva e non è ininfluente sul rischio di mortemorte

Una parte delle metastasi linfonodali è eliminabile col radioiodio, Una parte delle metastasi linfonodali è eliminabile col radioiodio, ma ciò può richiedere diversi trattamentima ciò può richiedere diversi trattamenti

In molti casi le metastasi nel comparto centrale non sono In molti casi le metastasi nel comparto centrale non sono evidenti all’ecografia e sfuggono all’ispezione intraoperatoriaevidenti all’ecografia e sfuggono all’ispezione intraoperatoria

Una linfadenectomia sistematica del comparto centrale può Una linfadenectomia sistematica del comparto centrale può trasformare un caso clinicamente N0 in uno pN1a, trasformare un caso clinicamente N0 in uno pN1a, influenzandone il trattamento successivoinfluenzandone il trattamento successivo

Tiroide e suo bacino di drenaggio linfatico

Comparto centraleComparto centrale

Comparto lateraleComparto laterale OmolateraleOmolaterale ControlateraleControlaterale

Anatomia topografica delle stazioni linfatiche del collo

ClassificazioClassificazione AAO-ne AAO-AHNSAHNS

1. Metastasi linfonodali evidenti

Linfadenectomia Linfadenectomia terapeuticaterapeutica

Dissezione selettiva Dissezione selettiva “compartment “compartment oriented”oriented”

Non “node picking”Non “node picking”

Includere sempre il Includere sempre il comparto centralecomparto centrale

2. Non evidenza di metastasi2. Non evidenza di metastasi

Linfadenectomia centrale profilattica? Linfadenectomia centrale profilattica? HOT HOT TOPIC!TOPIC!

PROPRO

- Frequenti metastasi infraclinicheFrequenti metastasi infracliniche- Stadiazione più accurataStadiazione più accurata- Reintervento difficile in caso di recidivaReintervento difficile in caso di recidiva

CONTROCONTRO

- Benefici prognostici non dimostratiBenefici prognostici non dimostrati- Recidive relativamente infrequentiRecidive relativamente infrequenti- Potenziale incremento della morbilitàPotenziale incremento della morbilità

Reale incremento della morbilità?

Prophylactic central-compartment neck dissection may be performed in patients with papillary thyroid carcinoma with clinically uninvolved central neck lymph nodes, especially for advanced primary tumors (T3 or T4)

Una possibile alternativaUna possibile alternativaDissezione profilattica dell’emicomparto Dissezione profilattica dell’emicomparto centrale omolateralecentrale omolaterale

Probabilmente il miglior Probabilmente il miglior compromesso fra compromesso fra contrastanti esigenzecontrastanti esigenze

Radicalità localeRadicalità locale Stadiazione accurata della Stadiazione accurata della

malattiamalattia Contenimento del rischio di Contenimento del rischio di

complicazionicomplicazioni