MOTTO:"Din amalgamul sufletelor ce se ntlnesc la hotarul lumii ies n relief, pereche dup pereche , dou elemente umane: ncrederea i contiina. Aplecndu-ne spre a ptrunde i mai bine cele dou triri vom vedea c , de fiecare dat , exist o singur contiin - a noastr , ca asistente medicale i o mulime de ncrederi: zdrobite sau nlate ; depinde de noi pe ce cldim medicina.... nainte de toate , medicina este un domeniu al umanului , iar atunci , asistenta medical apare ca o existen pus n folosul alteia. Chiar dac progresul tehnic medical "a fcut din noi zei nainte de a merita s fim oameni", nu trebuie s uitm c exist o singur medicin , aceea a omului n complexitatea sa."(Gh.Scripcaru)

Insuficienta renal cronic

Cuprins

Pag.Introducere ~ Scurt istoric al boliiCapitolul I ~ Anatomia i fiziologia aparatului renalCapitolul II ~ Insuficiena renal cronicCapitolul III ~ Rolul asistentei medicaleCapitolul IV ~ Plan de ngrijiri - NursingBibliografieAnexe

INTRODUCERE

SCURT ISTORIC AL BOLII

Insuficiena renal cronic este o scdere progresiv a capacitii funcionale renale , cu retenia n organism a substanelor toxice rezultate din metabolism i cu evoluie spre uremia terminal. Evoluia poate fi lung , de ani sau decenii. Fiind vorba de o mbolnvire de lunga durata , bolnavul va trebui s respecte un anumit regim de viaa. Boala prezint un stadiu compensat (cu stare generala buna) i un stadiu decompensat , cnd apar pusee acute. Tratamentul i ngrijirea acestor bolnavi se face n funcie de stadiul bolii.Se apreciaz statistic c 1%- 3% din populaia rilor industrializate este afectat de insuficienta renal.Aceast afeciune reduce durata medie de via a pacienilor cu insuficient renal cronic cu 5% - 8% , ceea ce impune dispensarizarea obligatorie , ndeprtarea factorilor de risc , precum i prevenirea complicaiilor , respectarea regimului igienico - dietetic i medicamentos. Boala afecteaz ambele sexe , existnd un raport de 2/1 n favoarea sexului masculin. Insuficienta renal are incidena maxim la adulii ntre 50 - 65 ani.Introducerea de dat relativ recent la noi n tar a metodelor de epurare extrarenal i ulterior a transplantului renal pediatric , a mbuntit mult sperana de via a pacienilor cu insuficient renal.n anul 1994 a fost iniiat pentru prima dat la Cluj-Napoca, programul de substituie prin hemodializ a funciei renale. Un an mai trziu , tot la Cluj a fost efectuat primul transplant renal pediatric cu donator viu , nrudit genetic.Insuficiena renal cronic odat instalat , tinde s progreseze spre stadiul final al IRC, progresia bolilor renale, producndu-se , totui, la toate grupele de vrst , astfel nct unul din obiectivele majore ale nefrologilor, este s opreasc sau s scad semnificativ progresia bolii odat ce aceasta s-a instalat.Obiectivul terapiei conservative este s previn sau s corecteze dezordinele metabolice cauzate de deteriorarea funciei renale,astfel nct prin aceasta s se asigure o cretere i dezvoltare corespunztoare.Rezultatele tratamentelor aplicate tinerilor cu insuficiena renal cronic terminal sunt marcant diferite pentru ei pn la mplinirea vrstei de adult , insuficiena creterii este un exemplu de problem majora pentru populaia pediatric.Pe lng tratamentul de substituie al funciei renale , este necesar asigurarea unui regim nutriional, terapii adjuvante , integrare social , care s permit creterea i dezvoltarea acestor pacieni.Succesul transplantului renal poate mbina n mod egal performana supravieuirii grefei renale cu mbuntirea creterii n viitor.Regimul tratamentului imunosupresiv i slbirea funciei grefei renale sunt responsabili de insuficiena creterii n post transplant. Mai mult , deficitul de cretere se produce deoarece creterea nainte de transplant este deficitar , particular n timpul copilriei i n intervalul de timp petrecut n dializ.Ultimul obiectiv al transplantului renal este reabilitarea complet. Din pcate , mbuntirea calitii vieii acestor pacieni este limitat de anomaliile fizice preexistente la pacienii cu insuficien renal cronic i de complicaiile legate de tratamente. n acelai timp viaa social a acestor pacieni va fi restrictiv , conducnd la adaptarea social deficitar.

CAPITOLUL IANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

NOIUNI DE ANATOMIE

Aparatul urinar este alctuit din cei doi rinichi i cile evacuatoare ale urinii : calice , bazinet, uretere , vezica urinar i uretra. Rinichii reprezint organele - cheie ale sistemului excretor , rezultatul activitilor procesatoare ale rinichilor fiind un lichid nefolositor numit urin.

Aceste organe - rinichii - au culoare maro i form de bob de fasole , avnd fiecare cam 12 cm lungime i 6 cm lime. Sunt situai n abdomenul superior de ambele pri ale coloanei vertebrale i primesc cam 25 % din produsul inimii prin arterele renale (aproximativ 1800 litri de snge pe zi), ntorcnd sngele procesat n circulaie prin venele renale.Rinichii sunt organe pereche , situate n spaiul retroperitoneal al cavitii abdominale , de o parte i de alta a coloanei vertebrale. Axul longitudinal al rinichiului nu este paralel cu coloana vertebral , ci oblic, polul superior fiind mai apropiat de coloan, iar cel inferior mai deprtat. Proiectat pe schelet , rinichiul drept corespunde vertebrelor T12 - L3 , iar cel stng , puin mai mare dect cel drept, este situat cu aproximativ 1,5 cm mai sus , corespunznd vertebrelor T11 - L2.

Legend:1. Aorta abdominala2. Vena cav inferioar3. Rinichiul drept4. Ureterul5. Pelvisul6. Splina7. Artera renal8. Vena renal9. Rinichiul stng 10.Coloana vertebral11 .Artera iliac comun 12. Vena iliac commun

Rinichiul este un organ primitiv , retroperitoneal , i n acest spaiu este aezat ntr-o loj fibroas , format de fascia renal i denumit loja renal. Fiecare dintre cele 2 organe pereche este nconjurat de stratul celuloadipos i este nvelit, deci, de o capsul fibroas inextensibil.Loja renal este alctuit dintr-o foi anterioar (prerenal) sau fascia Toldt , care se continu pe dinaintea venei cave inferioare i aortei , cu cea de pe partea opus , i o foi posterioar (retrorenal ) sau fascia Zuckerkandl. In partea superioar , cele dou foie nvelesc i glanda suprarenal , de care ader foarte strns , iar mai sus se unesc i se prind pe faa inferioar a muchiului diafragm. Intre foiele fasciei renale i capsula adipoas a rinichiului se gsete o mas de grsime , care formeaz capsula adipoas a rinichiului. De asemenea , ntre foia posterioar (fascia Zuckerkandl ) i peretele posterior al abdomenului se gsete grsimea pararenala Gerota.Rinichiul care nu se afl la locul su normal din punct de vedere anatomic , este un rinichi ectopic, ectopia renala fiind de dou feluri : congenital - cnd rinichiul se dezvolt n alt regiune i dobndit - cnd rinichiul , dei iniial este situat corespunztor , datorit diverilor factori (scderea presiunii abdominale) , se deplaseaz de la locul su, adic ptozeaz (rinichi ptozat).FORMA SI DIMENSIUNILE RINICHIULUI

Rinichiul se aseamn cu un bob de fasole l prezint : O fa anterioar , mai bombat ; O fa posterioar , plat ; O margine lateral , convex ; O margine medial , concav ; O extremitate superioar sau polul superior ; O extremitate inferioar sau polul inferior.

Pe marginea medial i ceva mai apropiat de polul superior se afl hilul rinichiului, locul pe unde ptrund sau ies formaiunile pediculului renal , care este format din pelvisul renal , artera i vena renal , vase limfatice i nervi. Hilul rinichiului este mrginit de dou buze (anterioar i posterioar) i prin el se ptrunde ntr-o cavitate din interiorul rinichiului, denumit sinus renal. n acesta cavitate se gsesc : pelvisul renal , calicele , ramurile arterei i venei renale , vasele limfatice, nervii i esutul conjunctiv lax.Greutatea rinichiului este cuprins ntre 120 - 200 g , lungimea acestuia este de aproximativ 12 cm, iar n ceea ce privete grosimea i limea , valorile acestora sunt cuprinse n intervalele 3-4 cm , respectiv 5-6 cm.

RAPORTURILE RINICHIULUI

Faa posterioar are aceleai raporturi la ambii rinichi.Astfel , prin intermediul capsulei adipoase a fasciei retrorenale i grosimii prarenale , faa posterioar vine n raport superior de arcul lombocostal i coasta a 12- a cu muchiul diafragm i corespunde hiatusulul dintre stlpii lateral i intermediar ai acestuia.Polul superior al rinichiului vine n raport cu glanda suprarenal. Raporturile feei anterioare difer la rinichiul drept fa de cel stng. Astfel , la rinichiul drept , faa anterioar vine n raport cu flexura dreapt a colonului , superior de aceasta cu lobul drept al ficatului , iar inferior , cu colonul ascendent, partea lateral venind n raport cu poriunea descendent a duodednului, n partea medial.Faa anterioar a rinichiului stng este ntretiat de rdcina mezocolonului transvers , iar poriunea corespunztoare regiunii supramezocolonice vine n raport cu splina , coada pancreasului. n partea inferioar, faa anterioar vine n raport cu colonul descendent , lateral , iar n rest, este acoperit de peritoneul parietal.

STRUCTURA RINICHIULUI

Rinichiul este nvelit la exterior de o capsul fibroas , sub care se gsete un strat discontinuu de fibre musculare netede.Pe o seciune frontal , parenchimul renal , cuprins ntre capsula fibroas i sinusul renal, se prezint alctuit din substana cortical , dispus la periferie , de culoare roie - brun i substana medular , spre centru, de culoare mai deschis i cu striaii n lungul ei. Substana medular este format din 9-14 piramide renale sau piramidele Malpighi , de aspect triunghiular pe seciune i de form conic , spaial orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal.

Substana cortical periferic , de sub capsul , se numete cortex (corticis).Piramidele renale sunt alctuite din tubii renali drepi sau tubii Bellini , din tubi colectori ce se deschid n tubii drepi i ntr-o parte a ansei Henle care coboar pn la piramide. Vrful piramidei poart denumirea de papil renal i prezint 15- 20 de orificii prin care se deschid tubii renali drepi , vrsnd urina n calicele mici. Papilele renale se deschid n calicele mici , situate n sinusul renal. O piramid renal cu substana cortical din jurul su formeaz un lob renal. Corticala i medulara rinichiului sunt alctuite tubii uriniferi l vasele de snge care le aparin. Tubul urinifer este format la rndul su din nefron i tubul colector.NEFRONUL constiuie unitatea structural i funcional a rinichiului.In cortexul i medulara fiecrui rinichi sunt cam un milion de uniti microscopice de acest gen , care filtreaz sngele , care produce urina.Fiecare nefron are dou mari pri : un glomerul i un tub renal , o mas de capilare de snge. Tubulii renali se nnoad ntre cortex i medular nainte s se uneasc ntr-un canal colector comun care se golete n pelvisul renal. Presiunea mare n interiorul glomerulului foreaz lichidul - filtrat -afar din snge i n capsula glomerular , captul n form de can a tubului renal. Cum proasptul filtrat trece prin tubul, apa i srurile i alte substane valoroase ca glucoza i aminoacizii sunt resorbii prin peretele tubulului napoi n snge. Ceea ce rmne sunt produsele nefolositoare ca i excesul de ap i sruri care formeaz urina , care acum merg n pelvisul renal. Zilnic, cam 180 litri de filtrat se produc de ctre nefroni ; majoritatea este resorbit prin tubulii renali. Numai circa 1,5 litri de lichid ies din corp sub form de urin.n detaliu , orice nefron este alctuit din : corpuscul renal , tubul contort proximal , ansa Henle i tubul contort distal sau segmentul intermediar ce se deschide n tubul colector. Corpusculul renal Malpighi este format din capsula Bowman i glomerulul vascular. Capsula Bowman este o membran epitelial alctuit dintr-o foi parietal format dintr-un strat de celule epiteliale turtite , aezate pe membrana bazal. Aceasta foia se continu cu polul superior al capsulei din tubul contort proximal , iar la polul vascular din partea opus , cu o foia visceral care ader intim pe ansele glomerulului. ntre cele dou capsule ale foiei s-a format , astfel , o cavitate n care se acumuleaz urina primar rezultat din filtratul glomerular.

Tubul contort proximal , lung de aproximativ 30 mm i ghemuit , continu foia parietal a capsulei Bowman. Peretele su , constituit din celule cubice , care spre lumen prezint microvili (ce maresc suprafaa celulei ) prin care se resorb , n capilarele din jur , anumite substane de urin primar. Odat cu resorbia , prin intermediul acestor celule , au loc procese de secreie a substanelor formnd urina final. Tubii contori mpreun cu corpusculii renali, sunt situai n cortical , iar numrul corpusculilor renali este peste un milion. Ansa Henle continu tubul contort i ptrunde n piramidele Ferrein , ajungnd pn la piramidele renale. Segmentul subire al ansei Henle are o lungime variind ntre 5-20 mm , iar lungimea total a ansei este de 20-40 mm. Tubul contort distal , lung de aproximativ 10 mm , continu ramura ascendent a ansei Henle i este situat n cortical , n vecintatea corpusculului renal. Tubul colector trece din cortical n priamidele Ferrein i , mai departe , n piramidele renale , deschizndu-se n tubii drepi.

VASCULARIZATIA SI INERVATIA

Rinichii primesc snge prin arterele renale , ramuri ale aortei abdominale. Artera renal dreapat , n traiectul spre hil, trece posterior prin vena cav inferioar. nainte de a intra n hil, arterele renale se ramific n ramuri prepielice i o ramur retropielic.

Legend:1. Vena cav inferioar2. Artera heptic comun3. Artera splenic4. Trunchiul celiac5. Artera mezenteric superioar6. Vertebra toracic7. Discul intervertebral8. Aorta abdominal9. Ramurile arterei renale i vena din interiorul rinichiului10. Artera renal stng11. Rinichiul stng12. Vena renal stng 13.Uretera stng

S-a constatat c arterele renale prezint o distribuie segmentar , fiecare segment prezentnd spre hil un pedicul segmentar , iar teritoriul pe care l irig nu prezint limite de separaie vizibil la suprafaa rinichiului.Venele din cortical i medular continu reeaua capilar din jurul tubilor contori i ale ansei Henle , urc spre venele stelate , iar de aici pornesc venule spre venele arcutate, anastomozate ntre ele. Venele din jurul tubilor drepi ai piramidelor se vars n venele arcuate. Acestea se continu cu venele interlobare i n ultim instan formeaz venele renale dreapt i stng , aflueni ai venei cave inferioare. Limfaticele merg la ganglionii lombari.Inervaia este dat de fibre simpatice provenind din nervii splahnici , care pe calea vaselor ajung la rinichi. Fibrele parasimpatice aparin nervului vag i vin din plexul celiac. Simpaticul influeneaz activitatea celulelor tubilor prin aciunea asupra vaselor sanguine (vasoconstrucie).

CILE URINARE

Cile de eliminare a urinii ncep n sinusul renal , cu calicele mici i mari i pelvisul renal.Calicele renale mici continu tubii drepi i colectori ai priamidelor renale. Ele se insera n profunzimea sinusului , pe papilele renale , crora le corespunde ca numr. Papila cu area cribrosa predomin n interiorul calicei , ca ntr-o cup i spaiul dintre ea i peretele calicei se numete fornix caliceai.Calicele renale mari iau natere prin confluena calicelor mici i sunt n numr de 2 -3. Prin unirea lor se formeaz pelvisul renal (bazinetul).Pelvisul renal este un prim rezervor de colectare a urinii , cu o capacitate de aproximativ 10 ml. In funcie de lungimea calicelor mari care l formeaz l de modul n care acestea se unesc , pelvisul renal poate avea diverse forme. El este de tip ampular, asemanndu-se cu o plnie , cnd calicele sunt scurte , de tip dendritic , cnd calicele sunt lungi sau prezint forme intermediare.Ca situaie anatomic , pelvisul renal are o poriune intrarenal i una extrarenal. Partea intrarenal se afl n sinsul renal, fiind situat pe un plan posterior fa de vasele sanguine pe care o menine i la nivelul hilului unde constituie evenimentul elementului posterior al pediculului renal. Partea extrarenal se ntinde de la hil, la locul de continuare cu ureterul.

URETERUL

Urina este transportat de la rinichi prin dou tuburi lungi numite uretere , care se ntind de la pelvisul renal , deci trec n cavitatea pelvian , i se deschid n partea posterioar a vezicii.Ureterul este un conduct lung de 30 cm , fiind un organ retroperitoneal i, dup regiunile pe care le strbate , i se descriu o parte abdominal i alta pelvian.n lungul su , ureterul prezint trei poriuni strmte, ntre care sunt cuprinse dou pri fuziforme de calibru mare. O strmtoare se afl la origine , alta la intrare n bazin , unde ii schimb direcia , formnd flexura marginal , i ultima , la captul terminal, n peretele vezicii urinare. Poriunea terminal a acestuia se numete jonciune uretrovezical.

VEZICA URINAR

Vezica urinar este un organ cavitar , de depozitare , situat n pelvis , posterior de simfiza pubian. Aceasta are perei musculari i elastici , iar capacitatea organului este de 250 -300 ml.Prin structura sa , vezica urinar are cteva caracteristici care o deosebesc de celelalte rezervoare din organism. Acestea constau n marea ei elasticitate , n puterea de a menine urina fr resorbie i secreie i , totodat , n puterea de expulzie pn la ultima pictur de urin.Forma vezicii urinare difer dup cum aceasta este plin sau goal. Astfel, atunci cnd este goal are forma de semilun , partea ei superioar formnd o concavitate cu deschiderea n sus , care aproape atinge partea inferioar sau fundul vezicii. Cnd este plin , vezica devine ovoidal i depete superior simfiza pubian , venind n contact cu peretele anterior al abdomenului.Vezica urinar prezint un fund situat inferior , un corp i un vrf.Fundul vezicii urinare are o poriune anterioar , cuprins ntre orificiile de deschidere a ureterelor i orificiul intern al uretrei , denumit trigonul vezical (Lieutaud). Poriunea corespunztoare orificiului intern al uretrei poart denumirea de colul (gatul) vezicii urinare.Vrful este legat de ombilic prin ligamentul ombilical median (urachus) , ce ridic o plic peritoneal pe faa posterioar a peretelui anterior al abdomenului i care rezult din obliterarea unei formaiuni embrionare , numit canal alantoidian.Vezicii i se disting o faa anetrioar , dou fee laterale i o fa posterioar.

URETRA

Uretra constituie ultima parte a cilor urinare , iar la brbat este i ultima parte a cii spermatice.Uretra masculin , lung de 25 cm , are trei poriuni : Prostatic ; Membranoas; Spongioas sau penian .n traiectul su , uretra descrie o curb subpubian , cu concavitatea orientat anterior i superior i alta la originea uretrei spongioase , cu deschiderea orientat inferior , care dispare n erecie.Uretra prostatatic are 3 - 4 cm i ncepe cu orificiul intern al uretrei , strbtnd aproape vertical i mai aproape de faa anterioar , prostata.Ea prezint , n partea mijlocie a peretelui posterior , o proeminen oval, denumit colicul seminal , cu un orificiu central , prin care se deschide utriculul prostatic, i dou orificii laterale, reprezentnd deschiderea canalelor ejaculatoare. n partea superioar a uretrei prostatice se gsete sfincterul neted al uretrei.Uretra membranoas are 1 cm i este partea uretrei care strbate diafragma urogenital i prezint la nivelul su o ngroare de fibre circulare striate , aparinnd muchiului transvers profund al perineului , care formeaz sfmcterul striat al uretrei. La acest nivel , calibrul uretrei este mai strmt.Uretra spongioas are 20 cm i strbate corpul cavernos al uretrei, situat pe linia median a feei inferioare a penisului , prezentnd o dilataie la ptrunderea n corpul cavernos , denumit ampula uretrei i o alta la nivelul glandului , denumit fosa navicular. Ea se termin cu orificiul extern al uretrei. n ampula uretrei se deschid gladele bulbouretrale , a cror parte secretorie este situat n diafragma urogenital.Uretra feminin este mult mai scurt , avnd aproximativ 4-5 cm. De asemenea , ea este mai larga dect la brbat , diferind de aceasta i prin faptul c reprezint ultima parte a cilor urinare , fiind separat de calea genital. Ea ncepe la nivelul vezicii cu orificiul intern al uretrei i se deschide n vestibulul vaginului, sub clitoris , prin orificiul extern al uretrei, situat n vrful unei ridicaturi , numit papila uretral. Altfel spus , uretra la femei se deschide ntre picioare , n vulv.

NOIUNI DE FIZIOLOGIE :FUNCTIA DE EXCREIE

Lichidul interstiial care reprezint mediul intern al organismului i n care se scald toate celulele , sufer modificri permanente ale compoziiei sale chimice din cauza produilor de catabolism rezultai din activitatea celulara. Dar celulele nu-i pot desfura activitile fiziologice dect cu condiia meninerii constante a compoziiei chimice a mediului intern.Rinichiul reprezint principalul organ care epureaz organismul de substanele neutilizabile rezultate din catabolismul tisular.Prin capacitatea sa de a elimina cantiti variabile de urina cu compoziie chimic variat , rinichiul contribuie la meninerea constant a volumelor lichidiene , a echilibrului acido - bazic , a presiunii osmotice a mediului intern i a concentraiei n aceste lichide a unor importani constitueni chimci.Rinichiul intervine i n reglarea circulaiei , prin capacitatea sa de a sintetiza renina , i n reglarea erotropoiezei, sintetiznd eritropoietina care stimuleaz producerea de celule roii i activeaz vitamina D produs de piele cnd este expus la lumina soarelui..De asemenea , acest organ ndeprteaz excesul de ap si sruri , ca sodiul i potasiul din snge , regulariznd , astfel , volumul i concentraia de sare din snge , i a lichidului interstiial , indiferent ct ap se consum din hran i butur. n plus , rincihii mai ajut la reglarea tensiunii arteriale.Rinichiul primete 1200 - 1300 ml snge ntr-un minut , ceea ce reprezint aproximativ 1/4 din debitul cardiac.FORMAREA URINII

Mecanismul de formare a urinii cuprinde trei procese fundamentale : Ultrafiltrarea plsmei la nivel glomerular ; Reabsorbtia ; Secreia anumitor constitueni n tubi.

Ultrafiltrarea glomerulara este un proces dirijat de fore fizice , nurma cruia aproximativ 1/5 din cantitatea de plasma care irig rinchii trece prin membrana filtranta glomerular , extrem de subire , n cavitatea capsular.Membrana fltrant nu se comport ca o membran inert , ci prin proprietile ei fizico - chimice , permite trecerea selectiva doar a unor constitueni i blocheaz trecerea altora.Ultrarafinamentul glomerular (urina primar) are o compoziie electrolitic identic cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine ; deci este o plasm deproteinizat.Ultrarafinarea glomerular este rezultatul presiunii efective de filtrare , care se exercit la nivelul capilarelor glomerulare l reprezint suma algebric a unor presiuni care controleaz schimburile lichidiene la nivelul capilarelor din organism.Ultrarafinamentul plasmatic (urina primar) , strbtnd diferitele segmente tubulare , sufer profunde modificri cantitative l calitative ca urmare a unor intense procese de reabsorbie l secreie.Reabsorbtia tubular este procesul prin care sunt recuperate anumite substane utile organismului din ultrarafinatul glomerular , meninndu-se , astfel , homeostazia lor plasmatic.Procesul este selectiv , n sensul c se realizeaz maximal pentru fiecare substan ntr-un anumit segement tubular , prin aciunea unor mecanisme celulare specifice , fiind condiionat de debitul substanei respective i de necesitile organismului. Reabsorbia (transportul) diferiilor constitueni din urina primar se face activ i pasiv.Secreia tubular este procesul invers celui de reabsorbie , transportnd anumite substane din capilarele peritubulare , n lumenul tubului.Secreia are rolul de a elimina att substanele strine organismului , ct i substanele prezente obinuit n snge (K+ , acid uric , etc) , unele numai cnd se afl n concentraii mari (creatinina). De asemenea , acest proces se realizeaz activ i pasiv.

REGLAREA ACTIVITII RENALE

Reglarea activitii renale se face pe cale nervoas (activitate glomerulara) i pe cale umoral (activitate tubular).Reglarea nervoas se face prin fibre vegetative care sunt distribuite arteriolelor, glomerulului i tubilor.Sistemul vegetativ contribuie indirect la controlul elaborrii urinii , prin influenarea condiiilor de irigaie renal. Stimularea nervilor renali i a unor zone presoare din bulb , hipotalamus i scoara cerebral determin vasoconstricie renal i scderea diurezei pn la anurie. Stimularea nervilor vegetativi renali produce , de asemenea , i scderea eliminrilor urinare de Na+, prin creterea reabsorbiei tubulare a ionului.Reglarea umoral este realizat de ctre mai muli hormoni.Hormonul antidiuretic (ADH) , secretat de nucleii hipotalamici i eliberat din neurohipofiz , controleaz eliminrile urinare de ap. Sub aciunea ADH crete reabsorbtia de ap n tubii distali colectori , concomitent cu diminuarea volumului i creterea concentraiei urinei.Mineralocorticoizii , n special aldosteronul , controleaz eliminrile urinare de Na+ si K+ la nivelul segmentului distal al nefronului , stimulnd reabsorbtia de Na+ i secreia de K+.Parathormonul mobilizeaz srurile minerale din oase , stimuleaz eliminrile renale de fosfai , K+ i reine Ca2+ i Na+.Hormonii tiroidieni intensific metabolismul celular prin creterea generrii de produi finali de metabolism i mresc diureza.Rinichiul , n condiii de irigaie insuficient , sau , ca urmare a unor modificri ale compoziiei chimice a urinei ajuns n tubii distali, descarc o enzim - renina - care produce angiotensina I , ce se transform enzimatic n plasm i esuturi i angiotensina II , cel mai puternic vasoconstrictor natural i stimulator al secreiei de aldosteron.

CARACTERISTICILE I COMPOZIIA URINI

Volumul uinar la adultul normal variaz ntre 600 si 2500 ml/zi, fiiind condiionat de starea de hidratare a organismului , de condiiile mediului , alimentaie , etc.Densitatea urinii variaz ntre 1003 - 1035 , n funcie de cantitatea de substane dizolvate. Sczut dup ingestii mari de lichide sau la bolnavii cu diabet inspid , densitatea urinar este crescut n toate strile de deshidratare.Valoarea funcional renal este considerat cu att mai buna cu ct rinichiul poate elimina urini cu variaii ct mai mari ale densitii.Culoarea urinii este galben , datorit prezenei unui pigment (urocrom) i variaz ca intensitate n funcie de concentraie.Mirosul urinii este uor aromatic , dar poate fi modificat de prezena unor substane mirositoare anormale (acetona).Urina normal conine 90% ap i 10% substane dizolvate , care trebuie eliminate urgent din corp , nainte s fac ru. Majoritatea materiilor dizolvate sunt produse ca rezultat al activitii metabolice din celule.Constituenii chimici dizolvai n urina normal sunt organici i anorganici. Dintre cei organici , mai importani sunt : ureea , amoniacul , creatina , produsul su de degradare - creatinina , acidul uric , aminoacizii , iar dintre constituenii urinari anorganici , mai importani sunt clorurile , n special de Na , sulfaii , fosfaii , oxalaii.Substana organic major este un compus nitrogenos (conine nitrogen) i se numete uree. Aceasta se formeaz n ficat din excesul de aminoacizi din mncare (constituii din proteine). Componentul nitrogenos din aminoacizi - amoniacul - este foarte otrvitor i nu poate fi depozitat. n schimb , se combin cu dioxid de carbon pentru a face ureea mai puin otrvitoare , putnd fi eliminat. Alte substane excretate includ medicamentele i toxinele care au fost procesate de ficat.

MICTIUNEA

Urina elaborat de rinichi se acumuleaz n calice i bazinet, de unde va fi , apoi , transportat , prin uretere , n vezica urinar , unde se acumuleaz i de unde este eliminat de 5-6 ori pe zi , prin actul miciunii.Ureterele transport urina prin unde peristalice care apar la nivelul deschiderii lor n bazinet. Urina ajunge n vezic sub form de jeturi intermitente i nu refuleaz din nou n uretere din cauz c deschiderea aceastora n vezic este oblic.Urina se acumuleaz progresiv n vezic , prin destinderea detrusorului vezical , care se adapteaz tonusului la coninut , astfel nct presiunea intravezical nu se modific.Creterea brusc a presiunii intravezicale i la o anumit valoare , determin apariia refelxului miciunii , caracterizat prin contracia detrusorului, cu relaxarea concomitent a sfincterului uretral intern.Muchii perineali i sfincterul extern se relaxeaz voluntar , i , ca urmare a acestor modificri dinamice complexe , vezica se golete complet, urina fiind eliminat prin uretr.Miciunea poate fi ajutat i de contracia musculaturii abdominale , care comprim vezica , provocnd eliminarea urinii.Miciunea este un act reflex , coordonat volunar i autonom , declanat de creterea presiunii intrvezicale, urmat de apariia unor unde de contracie. Acestea stimuleaz presoreceptorii stratului muscular , care trimit impulsuri prin filtrele vegetative la mduva spinrii i , de aici , la creier , determinnd starea de necesitate" , de urinare.La vrful ariei motorii , n partea medial a emisferei cerebrale , n legtur cu centrii structurilor perineale , se gsete centrul superior care controleaz activitatea voluntara vezical. De la nivel cortical , fibrele motorii coboar lateral cu fasciculele piramidale amestecate cu fibrele cerebeloase , pn la nivelul unui centru al miciunii , care se gsete n mduva sacral (S2 - S4).

CAPITOLUL IIINSUFICIENTA RENALA CRONIC

DEFINIIA BOLII

Insuficiea renal cronic (IRC) definete ansamblul modificrilor funcionale renale (i consecina acestora) de grade variate , observate n cursul distruciei rinichilor (sau rinichiului unic) , prin procese organice progresive i ireversibile.

ETIOPATOGENIE

Majoritatea nefropatiilor cronice , ctigate sau constituionale , pot s evolueze ctre insuficienta renal cronic. Astfel, insuficienta renal cronic se ntlnete n :Nefropatii glomerulare (primare, secundare - postinfecioase , asociate bolilor de sistem - colagenoze , etc) ; n boli metabolice (glomeruloscleroza diabetic din afeciuni tumorale ; sindrom Goodpasture , Alport, etc.) Nefropatii tubulo - interstitiale ; pielonefrita cronic ; nefropatii metabolice ; hiperpotasemia, amiloidoz, hipercalcemia ; nefropatia obstructiv, nefropatia din intoxicaii cronice cu medicamente , cu metale grele ; nefropatia endemic din Balcani, etc. Nefropatii vasculare ; nefroangioscleroza benign, malign ; tromboza venelor renale ; boli obstructive ale arterei (lor) renale ; vasculopatii generale, etc. Distrugeri extinse ale parenchimului renal ; anomalii congenitale -exemplu : rinichi polichistic , tumori renale , afeciuni inflamatorii specifice , etc.Dup diverse statistici , frecventa diverselor nefropatii cronice drept cauz a insuficienei renale cronice este urmtoarea : 55 % nefropatii glomerulare ; 25 % nefropatii interstiiale ; 10 % nefropatii vasculare ; ~10% nefropatii constituionale sau inclasabile.Din cauza uremiei decedeaz anual aproximativ 40 - 60 de persoane , dintr-un milion.

ANATOMOPATOLOGIE , PATQGENEZA, FIZIOPATOLOGIE

Din punct de vedere anatomo - patologic . macroscopic , forma i dimensiunile rinichilor depind de nefropatia de baz. Rinichii sunt mici , cu margini relativ regulate n nefroangioscleroza i n glomerulonefritele cronice , dar pot fi mari, boselai , n rinichii polichistici.Microscopic , glomeronefritele cronice se caracterizeaz prin hialinizarea treptata a glomerulilor , pn la distrucia lor total , in paralel cu procese de atrofie tubular , hialinizarea arterelor i fibroza interstiial. n stadiile terminale se remarc o nmulire a esutului cicatricial , sclerozant, care duce la bulversarea arhitecturii renale, la scleroza renal. n acest esut fibros se disting , disparat, nefroni hipertrofiai, insule Bright.

PatogenezaModul n care funcioneaz rinchiul n insuficiena renal cronic estediferit explicat : una dintre teorii este aceea a anarhiei nefronilor" , dup care toi nefronii , indiferent de gradul de lezare , asigura funcia renal , iar cealalt este teoria nefronului intact'' , admis , n general 5 astzi , care susine c funcia rinichiului este asigurat de modificrile la nivelul nefronilor restani , intaci. Acetia desfoar o activitate crescut i , prin hipertrofie , devin hiperfuncionali , intensificndu-i mecanismele specifice.Datorit acestor adaptri , echilibrul glomerulo - tubular se menine n limite normale cel puin pentru o perioad , att la nivelul nefronului , ct i la nivelul funciei renale globale.Reducerea continu a numrului de nefroni nu mai poate fi , la un moment dat, compensat de creterea activitii fiecrui nefron rmas sntos. Capacitatea de reabsorbie tubular este depit , fapt ce antreneaz o diurez osmotic (n particular prin sodiu) cu poliurie. Ulterior , scderea valorilor filtrrii glomerulare devine manifest i se instaleaz retenia de substane eliminate predominant prin filtrare glomerular -catabolii proteici. Un timp , nivelul moderat crescut al acestora n plasm i n filtrantul glomerular acioneaz ca mecanism compensator, deoarece ureea urinar contribuie la diureza osmotic. Homeostazia este meninut n limite sensibil normale i rinichiul este eficient" (dac nu este supus suprasolicitrilor).n stadiile terminale, cnd numrul nefronilor scade foarte mult ( de obicei sub 255 ) , homeostazia nu se mai poate realiza nici n condiii bazale. Apariia tulburrilor de homeostazie anun depirea posibilitilor mecanismelor compensatorii i insuficiena renal ; IRC intra n faza decompensat.Obinuit , mprirea insuficienei renale cronice n stadii evolutive se face pe baza unor criterii de laborator (ureea i creatinina seric , valorile filtrrii glomerulare , ale excreiei PSP i a capacitii de concentraie ) i clinice (prezent sau absent de manifestri respiratorii 5 cardiovasculare , nervoase , osteoarticulare, etc).n stadiul I (stadiul compensrii depline - clinic , adesea latent ) , probele funcionale glomerulo - tubulare sunt deja perturbate , dar homeostazia este nemodificat.n stadiul II , ca urmare a alterrii mai pronunate a funciilor glomerulo - tubulare , meninerea homeostaziei se realizeaz iniial prin poliurie (compensatoare") - diureza osmotic electrolitic - i ulterior prin retenie azotata fix" (ureea contribuie i la la poliurie).Homeostazia ncepe s se modifice ( pot aprea tulburri electrolitice , acido - bazice).n stadiul III, retenia de azotat i celelalte modificri biologice se accentueaz , iar tabloul clinic devine polimorf.n stadiul IV , faza final , terminal , homeistzia este profund modificat , se instaleaz un sindrom clinic complex - uremia.FiziopatologiaFiziopatologia diverselor manifestri clinice din insuficiena renal cronic decompensat nu este nc elucidat. Ureea are o toxicitate minim , sau nul. Rol toxic important se atribuie derivatilor acidului guanidin -succinic , substanelor cu greutate molecular medie" ( 500 - 5000 daltoni - midie molecules") i altor toxine uremice" , metabolii toxici" (amine aromatice i alifatice, fenoli i derivaii lor etc).TABLOU CLINIC

Fenomene IRC pot aprea : La un bolnav cu nefropatle anterioar cunoscut , dup un timp variabil de la debutul acesteia ; La un pacient relativ asimptomatic , n mod brusc cu ocazia unor suprasolicitri intercurente (Infecii acute , deshidratri , obstrucia cilor urinare etc.) ; Lent , cu simptomatologie necaracteristic (poliurie , nicturle , polidipsie , hipertensiune arterial , astenie , paloare) , care oblig la suspectarea unei Insuficiene renale.n stadiul de compensare nu sunt, n general , semne clinice (IRC este latenta"); pot exista ns semne ale nefropatiei de baz. In stadiul de decompensare apar progresiv manifestri de afectare plurivisceral , i , n final , tabloul complex al uremiei.Aspectul i severitatea semnelor i simptomelor din insuficiena renal cronic decompensat sunt dependente de numrul nefronilor distrui i relativ independente de etimologie. Manifestrile clinico - biologice sunt consecina alterrii funciei excretorii dar i a celei endocrine , metabolice a rinichilor.Semnele generale sunt necaracteristice : astenie , cefalee , stare de slbiciune , etc.Diureza este inial normal , n evoluie , pacienii parcurgnd , de regul , o perioad de poliurie ( cu polidipsie, nicturie ; ulterior diureza se reduce , dar oliguria nu caracterizeaz de obicei dect stadiile foarte avansate ; anuria este excepional ).

Manifestari cutaneo-mucoaseSe remarc plaoare murdarteroas (determinat , n parte, de anemie i , n parte , de depunerea de urocrom) , leziuni de grataj (puruitul este corelat mai ales cu hiperparotiroidismul secundar , respectiv cu depozite de calcare intradermice) , sindrom hemoragie (epistaxis , gingivoragii , petestii) , infecii (piodermii). Obinuit , tegumentele sunt uscate i se descuameaza uor (consecina malnutriiei protice). Edemele nu sunt caracterisitice insuficienei renale n stadiile avansate (cu excepia unor forme de nefropatii ce evolueaz cu sindrom nefrotic).Manifestri respiratoriiSunt datorate , n parte , hiperhidratrii metabolice i sunt reprezentate de dispnee , respiraia Kussmaul , Cheyne - Stokes. Se pot ntlni , uneori , sub forma plmnului uremic" (umed) i, frecvent, bronhopneumonia.

Manifestri cardiovasculareHipertensiunea arterial este preyent la 60 - 80% dintre bolnavii cu insuficien renal cronic. n general , este o hipertensiune prin plus volum i hiperreninism. Rolul sistemului nervos simpatic , al reducerii substanelor , al prostaglandinelor , este incomplet elucidat.Suferina miocardului (tulburri de ritm , insuficiena cardiac , etc.) se datoreaz att prezenei hipertensiunii arteriale , anemiei, modificrilor hidroelectrolitice i acidobazice , ct i toxinelor uremice". Pericardita uscat sau serofibrinoas se ntlnete ocazional. Ea este favorizat de precipitarea de sruri calcice , de cristale de acid uric la nivelul seroasei, mai rar de strile de hiperhidratare sau de alte cauze. Insuficiena cardiac apare ca urmare a hipertensiunii arteriale , anemiei, hipervolumiei , precum l fistulei arterio-venoase la bolanbvii dializai. Arerioscleroza este accelerat de existena hipertensiunii l a tulburrilor metabolismului lipidic i glucidic.

Manifestri digestiveLimba incrcat , anorexie (deseori matinal ) , sughi (uneori foarte suprtor) , vrsturi alimentare (cu sau far greaa) , de cauz central sau prin hiperhidratare ; constipaie alternnd cu diaree ; hemoragii datorit ulceraiilor superficiale la nivelul stomacului i intestinului (gastroenterita uremica") ,produse sub aciunea aciditii gastrice crescute sau a hipersecreiei de gastrin ori datorit hiperparatiroidismului secundar. Unii bolnavi au o halen caracteristic , foetor uremicus" , consecina transformrii n saliv a ureei n amoniac.

Manifestri osteo articulareAceste manifestri au o patogenie i o simptomatologie compex. Scderea filtraiei glomerulare antreneaz creterea fosforului i scderea calciului total , ceea ce induce o cretere a secreiei de parathormon. Hipocalcemia i reacia paratiroidian secundar sunt ntreinute , de asemenea, de scderea reabsorbiei intestinale de calciu , datorit diminurii sintezei de ctre rinichi a formei active a vitaminei D. Hiperproducia de hormon paratiroidian , alterarea metabolismului vitaminei D , acidoza metabolic cronic i pierderea excesiv de calciu prin fecale , contribuie la apariia tulburrilor osoase din insuficiena renal cronic : osteodistrofia renal. Sub acest termen se nelege , n general , osteita fibroas (corelat cu hiperparatiroidismul secundar ) , osteomalacia , osteoscleroza, osteoporoza. Aceste leziuni pot fi izolate sau combinate. Exist deseori asociate calcificri ale vaseor i prilor moi. Clinic , bolnavii pot avea dureri oasoase sau musculare , fracturi spontane. La copii exist tulburri de cretere (nanism renal). Diagnosticul se face , n principal, prin examinri radiologice.

Manifestri neuro pshiceAlterarea psihic se constat mai ales n stadiile finale i se manifest prin reducerea capacitii de concentrare , depresie ; tulburrile de cunotin-obnubilare , alterneaz adesea cu iritabilitate i agitaie. In final , poate aprea coma : de obicei , este vorba de o com linitit". Alturi de intoxicaia uremic propriu - zis , la com mai pot contribui : Tulburri hidroelectrolitice i acido - bazice (hiponatremie , acidoz metabolic, alcaloz). Acumularea medicamentelor sedative cu eliminare renal. Accident vascular cerebral (secundar HTA sau bolii de baz care a produs nefropatia).Tulburrile de la punctele anterioare trebuie ntotdeauna corectate nainte de a pune diagnosticul de com uremic.Polnevrita uremic - furnicturi, amoreal , durere , tulburri motorii-se manifest mai ales la membrele inferioare , distal , simetric. Prelungirea tipului de conducere prin nerv este semn precoce, obiectiv , al neuropatiei.

Manifestri endocrineAlturi de hiperparatiroidismul secundar , la brbai poate surveni ginecomastia , iarla femei tulburri de ciclu menstrual , amenoree.EXAMINRI DE LABORATOR

In snge , retenia cataboliilor proteici (uree , creatinin, acid uric) este proporional cu gradul insuficienei renale. Creterea creatininemiei este un indicator fidel i mai timpuriu al limitrii funciei renale dect nivelul ureei. Electrolitic se nregistreaz frecvent valori sczute ale sodiului , potasiului (n stadiile terminale - hiperpotasemie ) , calciului i crescute ale magneziului, fosfailor , sulfailor i adeseori ale clorului.Explorarea metabolismului hidrailor de carbon arat , la aproximativ 50% dintre bolnavi , o curb de toleran la glucoza de tip diabetic consecutiv mai ales lipsei de utilizare a glucozei la periferie , iar cel al metabolismului lipidic hipergliceridemie i creterea prebetalipoproteinelor.Modificrile hematologiceAnemia , de obicei normocrom , normocitar se datoreaz att hemolizei , malnutriiei proteice , ct i reducerii eritropoiezei. Leucocitele sunt frecvent crescute , tromocitele au , n general , valori sczute. Modificrile calitative ale tromobictelor , incapacitatea eliberri facorului trei trombocitar , precum i fragilitatea vascular antreneaz apariia sindromului hemoragipar.Semne de laborator renaleExamenul de urin evideniaz izostenurie , proteinurie redus , hematurie si leucociturie sau bacteriurie semnificativ, n funcie de nefripatia de baz, urini srace n uree, bogate n sodiu. Eliminarea renal de sodiu i ap nu se poate adapta la variaii mai mari ale aportului exogen ; n cazul ingestiei excesive de ap si sare , bolnavii sunt predispui la retenie hidrosalin, cu edem i ncrcare vascular ; dac aportul este deficitar, apar rapid semnele deshidratrii.Probele functional renaleAceste probe (clearance+ul cretininei, excria PSP , proba de concentraie etc .) sunt modificate n grade varaibile n funcie de stadiul evolutiv al Insuficientei renale cronice.Alte examinri sunt necesare depisrii complicaiilor cardiovasculare, nervoase, osoase sau evidenierii nefropatiei de baz. Msurarea dimensiunilor rinichilor prin explorri radiologice este foarte util : rinichii sunt cu att mai mici cu ct insuficiena renal cronic este mai avansat (excepie face rinichiul polichistic).

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se intocmete pe baza criteriilor clinice : antecedente heredo colaterale, personale , a simptomelor i semnelor linice (renale, cardiovasculare, digestive, neuropsihice, oste - articulare) i de laborator (sangvine, urinare, explorri morfofunionale renale). Prin coroborarea acestor date se stabilete diagnosticul de insuficien renal cronic, stadiul acesteia care evideniaz de regula nefropatia de baz , eventualii factori agravani9 precum i suferina concomitent a altor organe. Tipul anatomic al nefropatiei este uor, n funie de contextul clinic, de exemplu :rinichi polichistic.Diagnosticul diferenial n stadiul de compensare, poliuria se difereniaz de poliuria din : diabetul insipid (nu sunt modificri urinare sau funcionale renale , densitatea urinar este joas, diureza scade i concentraia urinar crete dup administrarea de retrohipofuz) ; diabetul zaharat (densitatea urinar crescut , glicozurie, absena pe o perioad lung a modificrilor urinare i funionale ) ; boli de baz tubulointerstiiale(sunt semne clinice i radiologice proprii nefropatiei de baz i este o discordan ntre probele funcionale glomerulare i cele tubulare , ultimele fiind alterate ). n stadiul de retenie azotat fix , se vor exclude strile cu aport proteic crescut , IR din insuficiena cardiac (oligurie , urini concentrate , semne de insuficien cardiac ).n stadiul de preuremie nu exist practic probleme de diagnostic diferenial. Coma uremic trebuie difereniat de alte come metabolice , vasculare , din intoxicaii, etc.Insuficiena renal cronic oligo - anuric la un bolnav fr antecedente pune problema diferenierii de insuficiena renal acut. Aceasta se face : pe baza anamnezei , a semnelor clinice , umorale , radiologice , ecografice , prin teste terapeutice.

EVOLUIE. COMPLICAII, PROGNOSTIC

Evoluia diferitelor stadii ale insuficienei renale cronice depinde de ritmul propriu de progresiune al nefropatiei de baz. Astfel , ea este mai lent (mai muli ani , uneori zeci de an ) , n cazul pielonefriei cronice sau nefroangiosclerozei (civa ani , mai rar 10-20 ani). Evoluia este n funcie de eficienta tratamenului urmat.

Principalii factori agravani , supra- adaugai care pot complica deteriorarea funciei renale sunt: O HTA prost controlat : datorit apariiei unei nefroangiosclerozei/sau unei insuficiene cardiace. O infecie urinar. Un obstacol pe cile excretoare. O tulburare metabolica: O restricie sodic excesiv , n special n caz de insuficien renal cu pierdere oblogatorie de sare ; O hiperfosforemie ; responsabil de calcificri intraparenchimatoase (ale interstiiului) ; O hiperuricemie ; O acidoz metabolic. Un tratament cu medicamente potenial nefrotoxice : Acest lucru necesit o indicaie bine fundamentat . Va fi nevoie :+ fie de creterea intervalului dintre administrri ;+ fie de diminuarea dozelor cu pstrarea aceluiai interval;+ fie de diminuarea dozelor i de creterea intervalului (cel maifrecvent).

Prognostica). Depinde de nefropatia cauzal :De exemplu : el este peiorativ pentru o glomerulopatie i este mai bun ru rinichiul polichistic.b). Depinde de calitatea i de rapiditatea : instituirii terapiei; prevenirii: recidivelor , factorilor de agravare, c). Depinde de progresele terapeuticii.EDUCAIA PENTRU SNTATE

In insuficiena renal cronic se urmrete : Prevenirea instalrii unei nefropatii cronice prin tratamentul corect al nefropatiei acute i al diverseor boli care pot produce modificri renale (diabetul zaharat 5 HTA , endocardita bacterian , hiperuricemii , hipokaliemii etc.) Oprirea progresiunii leziunilor renale i meninerea nefropatiei n stadiul compensator , prin tratament adecvat al nefropatiei cronice , suprimarea medicamentelor i ageniolor nefrotoxici i prin combaterea corespunztoare a factorilor agravani (expui mai sus).

TRATAMENT

Terapia etiologic vizeaz combaterea cauzelor insuficienei renale cronice, unele reversibile (obstrucii urinare i pielonefritice , tulburri metabolice , endocrita bacterian ; HTA).Tratamentul patogenic i simptomatic urmrete : meninerea integritii funcionale a nefronilor restani , suplinirea funciei renale , combaterea tulburrilor fiziopatologice de la nivelul diferielor organe.n tratamentul medicamentos al diferitelor manifestri viscerale n insuficiena renal cronic , se va ine seama de faptul c administrarea medicamentelor n aceast boal necesit : cunoaterea medicamentului (metabolismul , calea de eliminare, timpul de njumatatire , toxicitatea prin hemodializ) , precum i gradul de deficit funcional renal. Astfel se vor evita medicamentele nefrotoxice ,iar cele care se elimin pe cale renal se vor administra n doze reduse, sau la intervale mai mari , n fiunie de nivelul creatininei.

Tratametul se realizeaz prin: Repaus relativ , n faza de compensare i absolut n puseele de evolutivitate i n complicaii (ex:.:insuficiena cardiac ). Regimul alimentar va fi echilibrat n ceea ce privete toate principiile alimentare, cu un aport calcoric de 30 - 35 cal/kg corp/24 ore, adaptat la natura i stadiul afeciunii.Proteinele se administreaz n funcie de valoarea ureei , creatininei,clearenece+ul creatininei dup cum urmeaz : 1 g/kg corp /zi la valori ale creatininei sub 3mg ; ureei sub 100 mg%; cl. creatininei sub 40 ml/min./1, 73m2; 0,65 g/kg corp /zi la valori ale creatininei de 3 - 10 mg% ;ureei de 100 - 300 mg% ;cl creatininei sub 40 - 10 ml /min /1,73 m2; 0,35 g/kg corp /zi la valori ale creatininei peste 10mg% ;ureei peste 300 mg% ;cl, creatininei peste 10 ml/min./l,73 m2 .

Regimul aproteic favorizeaz catabolizarea proteinelor endogene i nueste indicat.La bolnavii dializai proteinele se administreaz n cantitate de lg/kgcorp /zi .Se administreaz proteine cu coninut bogat n aminoacizi eseniali. Glucidele asigur in cea mai mare parte necesarul caloric. In acest regim, cartofii au rol prevalent. Cantitatea de lipide depinde de prezena dislipidemiei (se folosesc lipide uor emulsionabile , uleiul vegetal , smntn. , frica ; unt). Dac alimentaia nu se poate realiza pe cale digestiv se va face pe cale parenteral.Lichidele se administreaz n funcie de diureza n ziua precedent , de pierderile (extrarenale ) , la care se adaug 500 ml . Administrarea lichidelor n exces , sau reducerea accentuat a lor , pot antrena diferite forme i grade de hiper sau deshidratare.Forarea diurezei (cu diuretice) nu este ntotdeauna indicat.Furosemidul se administreaz la bolnavii cu edeme , hipertensiune sau hiperpotasemie. Clorura se sodiu se administreaz n limite normale , cu excepia pacienilor cu edeme , HTA , la care se va face restricionarea srii la o cantitate pn la 2g / 24 ore sau mai puin.Combaterea tulburrilor hidroeletrolitice i acido - bazice , hipo i hiperpotasemia , hiperfosfatemia se combate prin evitarea alimentelor bogate n fosfor , administrarea de preparate pe baz de hidroxid de aluminiu de 2-4 g/zi , n timpul meselor (fixeaz fosfaii n intestin , mpiedicndu-le absorbia ). Acidoza metabolic se corecteaz cnd bicarbonatul standard este sub 16mEq/l , prin administrarea de bicarbonat de natriu (4-6-8 g/24 ore ), la cei fr HTA i edeme , prin dializ.Tratamentul anemiei se face atunci cnd hemoglobina atinge valori sub 7g% prin: masa eritrocitar, preparate de fier, histidin 0,5 g/ zi = anabolozante ( Decanofort). Anemia poate fi influenat prin hemodializ i prin transplant renal.Tratamentul tulburrilor respiratorii i cardiovasculare . Prezena dispneei , a respiraiilor patologice impune combaterea acidozei. Plmnul uremic beneficiaz de restricia hidrosalin , diuretice i hemoliz , iar infeciile pulomnare de antibiotice.Hipertensiunea arterial se trateaz n mod obligatoriu , deoarece s-a constatat c agravarea tranzitorie a reteniei de azotate , ntlnit uneori dup medicamentaia antihipertensiv , este mai puin periculoas dect compliciile posibile de HTA , care crete riscul de insuficien cardiac i accelereaz evoluia deficitului renal. Se vor evita , ns , scderea brusc a HTA l hipotensiunea ortostatic. Tratamentul vizeaz influenarea plus volumulul prin restricia hidrosalin , diuretice - Furosemid , acid etacrinic , singurele eficiente la valori szute ale creatininei , hemodializa cu ultrafiltrare i a hiperreninismului prin administrarea de preparate ce acioneaz asupra reninei. In acest scop se folosesc ;betablocante Propanadolul (40 - 320 mg /zi), reserpina-Hiposerpil (0,25 - 0,75 mg/zi), clonidina-Haemilton (0,3-1,2 mg /zi), alfametildopa - Dopegyt ( 250 -2000 mg/zi) nu reduce fluxul plasmatic renal. n ultimul timp se folosesc i inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei I in angiotensina II , captoril - Loprin (25 - 100 mg/zi). Alturi de diuretice , anitreninice , se pot administra i vasodilatatopare : hidralazina - Hipopresol 8 50 - 200 mg/zi), Prazosinul , Minoxidiul , Nitraprusiatul de sodiu - acestea crescnd fluxul plasmatic renal.Pentru tratamentul insuficeinei cardiace la uremiei , digitalicele preferate sunt digitoxina , a crei cale de eliminare principal nu este rinichiul , cu doze uor reduse , sau digoxinul - eliminare renal , ns timp de njumtire scurt; doza se reduce sensibil n insuficiena renal cronic. Pericardita uremic, n afar de antiinflamatoare Indometacin , poate fi influenat prin hemodializa.Tratamentul manifestrilor digestive vizeaz combaterea greurilor , vrsturilor cu Reglan , torecan , Emetiral, corectarea hiperhidratrii etc. Sulfatul de magneziu este contraindicat n constipaie.Pururitul se trateaz cu antihistamimice , prin administrarea de alcool mentolat, eventual paratiroidoectomie sau raze ultarviolete.Prezena osteopatiei renale necesit combaterea hipocalcemiei (prinadministare orala de (carbonat de calciu - 4 -6 g/ zi), sau pe cale parenteral (gluconat de calciu i.v. 1 - 8 g/zi), nlturarea reteniei de fosfat , adminsitrarea de vitamin D , hemodializ. Cercetri clinice au sugerat c tratamentul cu cimetidin (tagamet) poate preveni sinteza ori secreia de parathormon, servind ca o paraidoectomie medical.Tratamentul manifestrilor neuro - psihice impune corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, acidbazice i eventualele accidente vasculare. Polinevrita uremic necesit vitamine din grupa B , hemodializ n edine frecvente, prelungite ; convulsiile se combat prin corectarea hiperhidratrii, hipocalcemiei i cu sedative (Diazepam) .In hiperuricemia secundar (la valori peste 8mg%) ale acidului uric se indc Alopurinol.Tratamentul cu antibiotice ale infeciilor este obligatoriu. Antibioticele au fost mprite n funie de eliminarea lor din organism i, respectiv, de precauiile necesare n administrarea, n urmtoarele grupe principale: Ageni antibacterieni : Cloranfenicol, Vibramicin , Lincomicin , Etambutol, Rifampicin; Ageni antimicrobieni ale crot doze trebuie moderat reduse : Penicilin , Oxacilin, ampicilina, Carbencilin ; Antibiotice retenionate n cazul insuficienei renale i nefrotoxice : Gentamicina, Kanamiccin , Colistine, Vancomicina, amfotericina B, Tetraciclin, Acidul nalidixic, Streptomicina i unele aulfamide. Cnd tratamentul dietetic i medicamentos al IRC devine insuficient pentru meninerea bolnavilor n via , intr n discuie oportunitatea aplicrii metodelor de epuraie extrarenal dializa, hemodializ - i a transplantului renal.Transplantul renal i-a dovedit eficacitatea ca procedeu terapeutic n insuficiena renal terminal. Comparativ cu hemodializa , prezint o serie de avantaje : gradul de reabilitare a bolnavilor este mai bun , calitatea vieii este net superioar , ofer posibiliti dietetice mai largi (aport liber de lichide ) , elimin timpul pierdut prin hemoliz etc. Transplantul renal are , n general , aceleai indicaii ca i hemodializa cronic. Se apeleaz la obinuit la donatorii vii (rude apropiate) , dar mai ales la rinichii care provin de la bolnavii cu come depite. Selecia donatorului se face pe baza histocompatibilitii (compatibilitatea grupelor sanguine n sistemul ABO) ; absena de incompatibilitate major a antigenilor leucocitari. Exceptnd cazurile de transplant la gemenii univitelini , compatibilitatea nu este perfect. Din acest motiv este necesar ca primitorul s fie tratat i postoperator cu imunodepresoare. Complicaiile imediate (rejectul rinichiului , IRA) ca si cele tardive greveaz , nc , rezultatele transplantului.Dializa i transplantul renal sunt dou metode de tratament care se completeaz reciproc ( n caz de reject se poate interveni la dializa de ntreinere n ateptarea unei grefe). Se tie c aceste metode pun n fiecare caz , pentru bolnav , familie i medic , o serie de probleme de ordin moral , social i economic. Aceste probleme nu au primit un rspuns satisfctor n nici o ar.mbuntirea tehnicilor i materialelor de dializ , asocierea la dializ i a altor tratamente eficiente (n particular enzimatice ), ameliorarea rezultatelor transplantului renal , reducerea preului de cost sunt deziderate realizabile n curnd.Dispensarizarea i reabilitarea.n stadiul insuficienei renale cronice , bolnavii trebuie dispensarizai obligatoriu pentru a se evalua rezerva funional renal , rapiditatea progresiei insuficienei renale , pentru depistarea , prevenirea i tratarea corespunztoare a eventualilor facotri agravani, precum i pentru alegerea momentului optim n ncadrare , ntr-un program de hemodializ cronic i transplant renal. Ureea sanguin interpretat n funcie de cea urinar (din 24 ore ) i creatinemia au precizie suficient pentru urmrirea pacienilor.n prezena unor complicaii care pot fi corectate ambulatoriu , bolnavii se vor spitaliza.ncadrarea n munc , respectiv pensionarea bolnavilor cu insuficiena renal cronic se face n funcie de valoarea creatininei serice : la valori ale creatinninemiei de 1,3- 1,8 mg% pot fi efectuate numai munci cu solicitri energetice mici; la valori ale creatininemiei cuprinse ntre 1,8 - 2,5 mg% se reduce programul de lucru sau se poate propune ncadrarea n gradul III de invaliditate ; la valori ale creatininemiei cuprinse intre 2,5 - 7mg % , bolnavii au capacitate de munc pierdut total sau n cea mai mare parte i pot fi ncadrai n gradul II de invaliditate ; la valori ale creatininemiei de peste 7mg % i n prezena simptomelor de uremie , bolnavii au capacitatea de munc pierdut total , necesitnd ngrijire permanent din partea altei persoane , se ncadreaz n gradul I de invaliditate.La bolnavii care fac dializ cronic sau cei care beneficiaz de transplant renal , se pune problema rencadrrii socio - profesionale i desfurrii unei viei ct mai aproape de normal.

CAPITOLUL IIIROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENT RENAL CRONIC

Este important i privete toate msurile necesare pentru diagnostic i tratament. De aceea , asistenta medical trebuie s cunoasc semnele i simptomele cauzate de insuficiena renal: cefalee , greuri , vrsturi , diaree, repulsie fa de unele alimente, la care se poate aduga mirosul de amoniac al urinei , respiraiei, pn ce bolnavul poate ajunge chiar la com. Bolnavii trebuie supravegheai permanent i orice semn nou aprut (vrsturi,diaree , hemoragii, convulsii) , va fi semnalat medicului.O mare atenie trebuie acordat igienei, astfel c se va face : Toaleta bolnavului ori de cte ori este nevoie , dar nu mai puin de dou ori pe zi, de asemenea i schimbarea lenjeriei de corp i de pat. Igiena cavitii bucale, deoarece infeciile bucale sunt frecvente n acest caz, existnd posibilitatea evoluiei spre ulceraii. Combaterea escarelor la bolnavii imobilizai la pat , ntruct, n urma edemaierii tegumentelor , acestea devin foarte sensibile i se pot leza foarte uor (prin igiena riguroas , schimbarea de poziie , masaj , meninerea tegumentelor uscate si curate, etc). Bolnavii renali trebuie ferii de frig , ngrijii n saloane clduroase , far cureni de aer , cu temperatur constant de 20-22 grade C. Avnd in vedere c bolnavii cu afeciuni renale sunt mai receptivi la infecii, acetia vor fi ferii de infecii, evitndu-se amplasarea lor n saloane, mpreun cu ali bolnavi care prezint infecii de alt tip, aceste infecii putndu-se sunpra-aduga.n cazul unor afeciuni Inflamatorii acute , bolnavii vor fi reinui la pat pn la dispariia tuturor simptomelor. Mobilizarea bolnavului se va face sub supraveghere medical.Orice manifestare sau modificare (sub form de albuminurie , hematurie ), impune repaus la pat.Pulsul , tensiunea , temeperatura , respiraia i diureza vor fi urmrite zilnic , msurate i notate grafic n foaia de temperatur.Asistenta medical va determina i nota cantitile de lichide consumate i eliminate de ctre bolnav , va determina , de asemenea , densitatea la fiecare emisie de urin.Deoarece bolnavii cu afeciuni renale pot prezenta edeme , pentru depistarea reteniei de lichide , este necesar cntrirea zilnic a bolnavului. Edemele apar la nceput dimineaa , la nivelul pleoapei , feei , apoi generalizndu- se.n bolile renale dieta are un rol esenial , deoarece trebuie minuios calculate i urmrite necesitile calorice , cantitatea i felul alimentelor.Atunci cnd bolnavul prezint anemie , asistenta medical va recolta snge pentru hemoleucogram , se va recolta din deget sau din ven i se vor aplica 2 ml de substan anticoagulant (heparin sau EDTA).Valorile normale sunt: Hematii: 4 - 4,5 mil./mm3 Leucocite : max. 10000/mm3 Trombocite : 250000 - 300000/ mm3 Hemoglobina : 13- 15% ml (+/- 2%).Va recolta circa 5 ml de snge , far substan anticoagulant pentru ionograma seric. Se dozez : sodiu , potasiu , calciu , magneziu , fosfai , sulfai, valorile normale fiind : Na - 140 mEq/1 K - 155 mEq/1 Mg -3 mEq/1 Ca-9-11 mEq/1 CI - 96- 107 mEq/1.Va recolta snge pentru RH i grupa sanguin , pentru bolnavii care efectuoeaz dializ i hemodializa .de asemenea , va recolta snge pentru determinarea ph-ului sanguin , valoarea normal fiind 7,3 - 7,4.Pentru determinarea rezervei alcaline se recolteaz 10 ml de snge pe 50 mg oxalat de potasiu. Eprubetele s fie bine nchise pentru a evita dizolvarea C02 - ului n plasm. Valoarea normal este de 53 - 75 volume C02 la 100 ml de snge sau 23 mEq/1. O scdere sun 505 indic o stare de acidoz , iar o cretere peste 75 % indic o stare de alcaloz.Pentru explorarea funciei de depunere a acatboliilor proteici , la indicaia medicului asistentava recolta 5 ml de nge , far substan , pentru dozarea ureei , acidului uric i a creatininei (care reprezint indicatorul cel mai fidel al funiei renale ).Valorile normale ale acestora sunt: Uree -20-40 mg% Acid uric -3-5 mg% Creatinin - 0,6 - 1,3 mg %.Pentru analiza urinii i dozarea creatininei , acidului uric i ureei , asistenta va recolta prima urin , de diminea, ntr-un vas curat , dup efectuarea toaletei organelor genitale externe.Valorile normale sunt: Uree - 15-35 g/24 h Acid uric - 0,3 - 0,8 g/24 h Creatinin -0,8-1,9 g/24 lCnd este recomandat explorarea filtratului glomerular , asistenta medical va anuna bolnavul cu o zi nainte s nu mnnce nimic n dimineaa examenului, va sta culcat 12 ore peste noapte i a doua zi pe toata durata examinrii, care dureaz 2 ore.Timp de 20 -30 minute naintea probei i se va da bolnavului s bea ceia. 400 + 500ml lichid , pentru asigurarea unei diureze suficiente. La ora 7 , dup ce a terminat de but apa , va urina , urina care se arunc , apoi va mai bea cea. 300 ml de ceai nendulcit , va urina din nou , urina msurndu-se pentru pstrare. Se vor recolta apoi 5 ml de snge pentru dozarea creatininei din snge.Bolnavul va urina ntr-un recipeint curat, de cte ori are nevoie. Se va msura i nota greutatea i nlimea bolnavului. Din cele dou emisiuni de urin (pe parcursul a dou ore ) , se trimit 10 ml la laborator , mpreun cu sngele. Recoltarea se face n dou ore fixe. Valori normale cca. 140 ml/min.n cazul explorrii tubulare cu fenolsulfonptaleina (PSP) asistenta va anuna bolnavul s nu mnnce n dimineaa examenului , va administra intravenos 1 ml PSP n concentraie de 2,6% , bolnavul fiind rugat s urineze la cca. 15 i respectiv 70 minute dup administrare. Urina se va trimite la laborator pentru a se determina coninutul de substan prin procedeu colorimetric.O persoan sntoas elimin , din cantitatea injectat , cca. 205 n primele 20 de minute i cca. 55 - 70% n 70 de minute.Pentru proba Zimnitki , bolnavul va sta la pat i va primi un regim alimentar i hidric nromal. Recoltarea urinii se face din 3 n 3 ore , timp de 24 de ore. Se determin i se noteaz volumul i densitatea fiecrei probe.Cu ct valorile obinute sunt mai ndeprtate ntre ele , cu att capacitatea de adaptare a rinichiului este mai bun.Rolul asistentei medicale n timpul edinei de hemodializa const n : Msurarea i notarea din 15 n 15 minute a respiraiei , pulsului , tensiunii i temperaturii; Va urmri comportamentul bolnavului; Va recolta din or n or snge pentru determinarea hematocritului (pericol de hiperhidratare - hemoliza sngelui); Sub recomandarea medical , va administra cantiti mici de heparin i antibiotice (pentru a crete rezistena organismului la infecii i mpiedicarea coagulrii sngelui) ; Va supraveghea funcionalitatea aparatului , deoarece pot aprea o serie de accidente.Hemodializa se reface la 1-2 zile. Cteva edine de hemodializa pot reface funcia renal. Intr-o sedin se hemodializa se pot elimina din organism cca. 60 - 100 g de uree.Rinichiul artificial poate fi utilizat pentru dezintoxicarea organismului de diferite substane ca : barbiturice , medicamente n caz de intoxicaie medicamentoas. Bolnavul va fi rugat s-i goleasc vezica , iar dac nu a avut scaun i se va face clism evacuatoare.

CAPITOLUL IVPLAN DE NGRIJIRI - NURSING

CAZUL I

CA. , 62 de ani , domiciliat n Bucureti , pensionar , naionalitate romn , religie ortodox , cstorit , are doi copii.Este internat cu diagnosticul de insuficien renal cronic , acuznd o stare de slbiciune , astenie , scdere n greutate , tegumente descuamate , halen amoniacal care l deranjeaz , anemie , tuse i expectoraie.Bolnavul este nelinitit , tulburat din cauza situaiei n care l pune boala, este vizibil preocupat de sntatea sa. Fumeaz de la 15 ani , n prezent urmnd zilnic cca. un pachet de igri pe zi , ncercnd s renune , ns nereuind.n antecedentele personale , bolnavul prezint un ulcer operat n urm cu 10 ani. Afirm c nu a suferit accidente i nici alte boli.Bolnavul are 1,72 m nlime i 76 kg greutate , tensiunea arterial de 160/90 mm Hg , pulsul de 116 /min , ureea este de 0,5 g% , clearence-ul creatininei este de 2ml/ min., iar densitatea urinei este de 1020.

Situaia actual :Domnul CA. prezint o uoar dispnee , tuse i expectoraie, tegumente descuamate , uscate, palide. Are apetitul diminuat - inapeten -generat de starea de boal. i plac mncrurile gtite cu carne, pete , ou , bea 2L de lichide /zi. Zilnic elimin 6-8 miciuni, iar la dou zile are un scaun. i face toaleta singur , are grij de aspectul su. Se mbrac conform sezonului , l deranjeaz descuamaia tegumentelor , se poate mbrca i deplasa singur. Neglijeaz igiena bucal.i place s-i plimbe nepoii citete zilnic ziarele , privete la televizor cteva ore pe zi. Este o fire comunicativ , dar faptul c este bolnav i produce o stare de anxietate, este nelinitit, l macin gndurile" , prezint insomnie , adoarme greu , peste noapte se trezete frecvent, uneori dimineaa este obosit, iar n cursul zilei este somnolent.Este preocupat de boala sa, caut s afle amnunte de la ceilali bolnavi, afirm c vrea s triasc s-i vad nepoii mari.

Nr.crt.Nevoi fundamentaleProblemaSursa de dificultateInterventii delegateEvaluareObiectiveInterventii proprii

1.- A respira-Tuse-Fizic-Asistenta medicala supravegheaza funciile vitale, msurnd i notad n foaia de observaii zilnice:pulsul,temperatura,tensiunea arterial,diureza-Educa pacientul s nu devin surs de infecie-Pacientul s fie echilibrat psihic

2.-A bea si a mnca-Anorexie-Deprinderi alimentare-Lipsa cunoaterii-Asitenta medical recolteaza snge pentru analizele: sanguin i Rh; HLG i Fl; numarul de trombocite ionogram, glicemie, uree, creatinin, aciduric, pH-ul sanguine, rezerva alcalin-Pacientul s fie echilibrat din punct de vedere nutritional

3.-A elimina-Nicturie-Constipaie-Expectoraie-Psihologic-Asistenta medical recolteaz urina pentru a se determina: ureea, creatinina, acidul uric, proteinuire, clearance-ul creatininei densitatea urinar-Starea clinic a bolnavului sa ameliorat in decurs de 10 zile n urma obiectivelor propuse si a interventiilor aplicate-Pacientul s fie

4.-A se mica-Diminuarea interesului-Psihologic-Asitenta medical administreaz tratamentul prescris de ctre medic

5.-A-i mentine temperature n limite normale-Tegumente palide-Psihologic(anxietatea)

6-A fi curat-Leziuni de grataj-Descuamaii-Fizic

7-A evita pericolele-Risc de infecie-Fizic

I, - A respira -lux*

dili uitaU

Fizic

1 noneul ii liic-^iitmedical supravegheaz fiiiiciile vitale msurnd >i notnd n mm de observaii zilnice: pulsul temperatura, tensiunea arteriala, diurezaOfciultie Educ pacientul mi devin sursa Je Pacientul s fie echilibrai psihic

llltt:!V(;ll:i| pnftt Educa pactecioi sa mie ipriiier^ secreiilor i si foloseasc batista pentru secreiile nazale Pregtete pacientul n s$km tehnicilor de mgrijre

j - A bea i a ! mnca Anorexie Deprinderi alimentare

- Lipsa cunoaterii

* Asistenta medicala reediteaz snge pentru analizele: grupa sanguina Rh; HLG i FI; or. de fotobocie; ionogranr; glicemic, calcemie, urm creatininl acid tirie pH-ul sanguine, rezervi aicaM

p^ f S_p_i- f i-mmf If IItiiiiiiiifitri ii

J o ~apim.-m?1?,->p .-simint un vmjiimyi ~n^.nus o>p niia&rsj t Knuo uiuU xo*ii.iu \?n^?r"r>npaid3ti|,"})jd ui mn>n*niuon vcu^pas n-i \fi|oq cKlrpnKc-rr>n^j tu^asc, umezete | aerul ncperii Pacientul s aib i tonusul fora! - Planifica ti program de exerciii n moepe l de cauza deflciiului de deplasare a ! pudcn&mi

mica

tratamentul prescris de ctre medicmuscularii ptsrte

- Pacientul ti m

devin ^i:rs de : intecflij - Masuri de prevenire a infeciilor

* a1 curat- DescuiMii- fizici- Pacientul s aib 0 stare de bine din i ponei de vedere .c i psihic- ncurajeaz pacientul in a respecta aceste masuri

- pmcieniu sbeneficieze de* nva pacientul ii practice tehnici de relaxare- nva aciennjl ere sc trezete, s seridice din pat cteva minute, s citeasc ,si se culce du nou

6.- a dormi Insomnie fizicsomncorespunztorcalitam i

cantitativ

7- A e\ tliir^ieatie- Ivscde frmenle- Fi/ic- Pacientul trebuie beneficieze deun med ut de siguranjS for,l i infecii Asigur condiii de mediu adecvate - Ia wMim de evitare a transmiterii infeciilor n cazul mbolnvirilor cu boii

transmisibile

BIBLIOGRAFIE

I. ROMOSAN - RINICHIUL. GHID DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC" , EDITURA MEDICAL , 1999

L. GHERASIM - MEDICINA INTERN. BOLILE APARATULUI RENAL ", EDITURA MEDICAL , BUCURETI, 2002

V. RANGA , I. TEODORESCU - ANATOMIA I FIZIOLOGIA OMULUI", EDITURA MEDICAL , BUCURETI, 1970

R. CARMACIU , C.TH. NICULESCU , L. TORS AN -ANATOMIA I FIZIOLOGIA OMULUI" , EDITURA DIDACTIC I PEDAGOGIC , BUCURETI, 1994

L. TITIRIC - BREVIAR DE EXPLORRI FUNCIONALE l DE NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUI" , EDITURA VIAA MEDCIAL , BUCURETI, 1994

L. TITIRIC - SINTEZE PENTRU CADRE MEDII'', EDITURA MEDICAL , BUCURETI, 1989

I. IUN ESC U - TRATAT DE CLLNIC l PATOLOGIE MEDICAL" , EDITURA DIDACTIC I PEDAGOGIC , BUCURETI , 1994

I. ROGOVEANU , V. ENCHESCU - COMPENDIUM DE MEDICIN INTERN" , EDITURA MEDICAL , BUCURETI, 1986

G. BALT , M.O. STNESU - TEHNICI SPECIALE DE NGRIJIRE A BOLNA VILOR" , EDITURA DIDACTIC I PEDAGOGIC, BUCURETI ,1983.