Nic 2011

Medios de contraste; fisiologa y Nefropata inducida por contrasteT.M. Marcelo Zenteno Silva

AntecedentesDurante el ao 2003 se inyectaron 80 millones de dosis de medios de contraste en el mundoEsto representa aproximadamente 8 millones de litros de medios de contrasteEn los ltimos 20 aos, los exmenes de tomografa computada han aumentado en 800%Las reacciones graves son aproximadamente 4 en 10.000 exmenes con una tasa de mortalidad de1 en 170.000En Chile se consumen alrededor de 30 mil litros de M.C. al ao.

Medio de contraste idealContraste ptimo en el rgano a examinarEfectos colaterales mnimos o nulosExcrecin rpida sin metabolizacin

Contraste YodadoAnillo de benzeno con 1, 2, 3 iones de iodoVarios sitios de enlace () para la manipulacin del medio de contrasteIII

Propiedades de los medios de contrasteContenido de lodoOsmolaridadViscosidadPropiedades hidroflicasPropiedades lipoflicasCarga elctricaToxicidad

El nefrn

Glomrulo

Funciones del RinRegula equilibrio hidroelectrolticoRegula osmolalidadRegula equilibrio acido-baseExcrecin productos metablicos y sustancias de desecho.Regula la presin arterial GluconeogensisRegula eritropoyesisRegula vitamina D.

OsmolaridadResponsable de algunos de los efectos colaterales del medio de contrasteSangre300 mOsmol/KgCAO1000 - 2500 mOsmol/KgCBO400-800 mOsmol/KgCIO300 mOsmol/Kg

Porqu el Rin?20-25% del gasto cardaco pasa por el rin1250 ml sangre/min1800 litros sangre por da

Porqu el Rin?Alto consumo(267 umol/min/100g) y baja tensin de oxgeno en la mdula renal (10 a 30 ml/seg)

Tensin de oxgeno5.0 ml/min/gr (90% FSR)3070 mmHg PO20.251.0 ml/min/gr (8 a 10% FSR)1030 mmHg PO2

Porqu el Rin?Los mecanismos de contracorriente y la hormona antidiurtica aumentan la concentracin urinaria

Porqu el Rin?La reabsorcin y secrecin activa potencian la concentracin de productos de desecho

Reabsorcin H2O15%5%75%5%Concentracin/x50-x100 a travs de la nefrona

Porqu el Rin?La retencin de ciertos compuestos por las clulas renales puede incrementar la exposicin txica

Porqu el Rin?Los pacientes con prdida de nefronas desarrollarn tasas ms altas de filtrado en las nefronas remanentes

Porqu el Rin?La disminucin de volmen sanguneo y la obstruccion urinaria pueden incrementar la reabsorcin de substancias txicas

Fisiologa del Contraste en el RinMC filtrado seConcentra 50-100XMCNa+ - H2ONa+ - H2O + MC

Medio de contraste y el RinFarmacocintica despus de una inyeccin intravenosaEfectos de MC en el rinNICFactores de riesgo para la nefropata de contraste (NIC)Prevencin de la NIC

Farmacocintica(Inyeccin IV)2 horas50% excretado en la orina4 horas75% excretado en la orina24 horas> 90% excretado en la orina< 2% es excretado por la via biliarEl Rin es la va principal de eliminacin

Efectos Renales del ContrasteSube RVRBaja TFGDiuresisNatriuresisEnzimuriaCambios estructurales (necrosis tubular)Modulacion del MetabolismoRepresenta la respuesta normal del rin a la filtracin del contraste Endotelina (vasoconstriccin) Adenosina (vasoconstriccin) ON (vasodilatacin) Prostaciclina (vasodilatacin)

Efectos Renales del ContrasteUna forma aguda de dao renal resulta de:Vasoconstriccin, particularmente de la mdula del rion, produciendo isquemia y generacin de especies reactivas de oxgeno (ROS)Toxicidad qumica directa al epitelio renal, generando apoptsis, TCdistal

Efectos Renales del ContrastePara revertir la vasocontriccin:Reducir la activacin del sistema renina-angiotensina por medio de una leve expansion de volumen con suero fisiologico antes y despues de la exposicin al medio de contrasteUso de vasodilatadores sistemicos

En generalMC

Pac. con factores de Riesgo

NICRin normal, persona sana

No hay problema clnico

Nefropata Inducida por Contraste (NIC)Definicin (Arbitraria):Disminucin aguda de la funcin renal despus de la administracin del MC en ausencia de otra etiologia alternaIncremento en la creat. srica de > 25% 0.5 mg/dl por arriba del valor basalLas definiciones de nefrotoxicidad varan de producto a producto (confusin!!!!)

Efecto Citotxico

El tbulo proximal no sufre apoptsis, sin embargo la proliferacin celular y las funciones enzimticas se afectan

El tbulo distal puede sufrir apoptsis, sin relacin con la osmolaridad del MC

Dao RenalViscosidadplasmtica PB Persson et al. KI 2005; 68:14-22Viscosidadtubular renal Obstruccintubular renalDao TubularReabsorcin tubular de lquidoTFGResistencia en la vasa recta Perfusin sangunea de la VRHipxia medular+Presin Intersticial

Nefropatia Inducida por Contraste (NIC)IncidenciaBaja en pacientes con funcin renal normal (0-10%)En pacientes con factores de riesgo (en particular enfermedad renal preexistente), aumentan la frecuencia de complicaciones (12-27%)

Nefropata Inducida por ContrasteCuadro ClnicoAumento en la creatinina srica en 24 horas; alcanza su peak 3-4 das posterior a la administracin del medio de contraste y vuelve a niveles normales entre los 7 y 10 dasBaja en la depuracion de creatinina/TFGInsuficiencia renal temporal no-oligurica Proteinuria +/-

Nefropata Inducida por Contraste ComplicacionesInsuficiencia renal aguda oligurica con incrementos en creatinina srica > 5 mg/dL, Puede requerir de dilisis> Complicaciones sistmicas y hospitalizacin prolongadaAumento en los costos

NIC/Resultados Pacientes Crnicos3.5% (208/5967) con creatinina normal tuvieron elevacin en la creatinina srica > 50% morbilidad/mortalidad anual sube. > revascularizacin coronariaMortalidad: 34% en pacientes hospitalizados con NIC vs 7% en controles (radio = 5.5)Lindsay et al. Catheter Cardiovasc Interv 2003;59:338-343Los cambios en la creatinina han sido vinculadosa efectos adversos tardos ( 30 das a 1 ao)

Medio de Contraste y el RinFarmacocinticaEfectos de MC en el rinNICFactores de riesgo en la nefropata de contraste (NIC)Prevencin de la NIC

NICFactores de Riesgo:

Falla renal, particularmente 2 a nefropata diabticaHipertensin arterialDeshidratacin vmitos previos al examenInsuficiencia cardaca congestiva o ciruga cardacaEdad > 60 aosAdministracin concomitante de drogas nefrotxicas (AINS)Tipo de medio de contrasteDosis del medio de contrasteParaproteinemias, Gota, Mieloma mltiple

Algunos datos curiososAproximadamente 4,5% de la poblacin es I.R.Fuente: (Coresh et al,Am J Kidney Dis 2003; 41:1-12)

Aproximadamente 17% de las personas mayores de 60 aos tienen una TFG < 60 ml/min/1.73 m2Fuente: (Coresh et al,Am J Kidney Dis 2003; 41:1-12)

Aproximadamente 65% de las personas que se realizan Tomografas son mayores de 60 aos.Fuente: AMR 2006, Arlington, VA

Cual es la incidencia de NIC segn tipo de inyeccin?I.V. tiene menor incidencia que I.A.Menor dosis de contraste I.V.Menores factores de riesgo en pacientes I.V.Ausencia de otras causas de riesgo I.A., como:Embolias ateromatosasHipotensinFalla congestiva cardaca

TFG: Medido vs EstimadoColeccin de orina de 24 horas para la medicin de creatinina y ureaFGR depur. de creat. en pacientes normales y en sujetos con IRCFGR (D. creat. + D. urea) / 2 in IRC avanzada Frmula para la estimacin de la depuracin de creatinina Cockcroft-GaultMDRDmL/min/1.73 m2 = 170 (SCr)0.999 (age)0.176 (BUN)0.170 (Alb)0.318 (0.762 if female) (1.180 if black)Alb = serum albumin; BUN = blood urea nitrogen; CrCl = creatinine clearance (excretion per unit of time/SCr); Curea = urea clearance (excretion per unit of time/SCr); GFR = glomerular filtration rate; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease study; SCr = serum creatinine. Bolton et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(suppl 3):S4-S12. Levey et al. Ann Intern Med. 1999; 130:461-470; Cockcroft et al. Nephron. 1976;16:31-41.

Creatinina Srica es un indicadorpobre de funcin renalPeso = 100 kg D.Creat. esperada = 128 mL/min Colec. orina de 24 hrs (2 L) 2000 mg Cr = 20 mg/kg D. creat real = 93 mL/minCG: 106 mL/min MDRD:75 mL/min/1.73 m2Peso = 50 kg D.Creat. esperada = 82 mL/min Colec. orina de 24 hrs (1 L) 700 mg Cr = 14 mg/kg D. creat real = 33 mL/minCG: 45 mL/min MDRD:48 mL/min/1.73 m22 pacientes con niveles de creatinina srica de 1.5 mg/dLEdad = 25, Urea srica = 15 mg/dL, Alb = 4.0 g/dLMasc. Afro-AmericanoFem. Caucsica

Para obtener el clculo en linea:TFG COCKCROFT-GAULT http://www.globalrph.com/crcl.htm

TFG MDRDhttp://www.kidney.org/professionals/KLS/grf.cfm

Frecuencia de NIC en pacientesDiabticos y RenalesRudnick et al 199500.605.7019.700510152025-IR-DM-IR+DM+IR-DM+IR+DM

Importancia de la dosis decontraste y NIC5 ml/MC/kg peso (max 300 ml)Creat Srica (mg/dL)Cigarro et al, American Journal of Medicine 1989;86:649-652NIC es dosis dependiente.NIC es infrecuente cuando la dosis se ajusta al nivel de dao renal. Ejemplo:5ml x 70 Kg = 150 ml de medio de contraste2 SCr

Importancia de Tipo de contraste en NICNIC es menos frecuente en CBO en comparacin a CAO en pacientes con insuficiencia renal crnica

ViscosidadPB Persson et al. KI 2005; 68:14-2245672008910300400500600700800IotrolanIodixanolIomeprolIopamidolIopromideIohexolOsmolality, mOsm/kg H20Viscosity, mPaxs, 37C

ViscosidadA 37C el MC tiene una viscosidad de menos del

Viscosidad M.C.baja osmolaridadViscosidad a 37 (mPa.sec.)MonmerosDmeros

Impacto del IodixanolNEPHRIC trial: 128 Pacientes diabeticos con SCr 1.55 mg/dl (CrCl 48.5 cc/min) randomizados Iodixanol vs lohexolCONTRAST trial: Iodixanol was used in 27 or 325 randomized pts (mean SCr 1.82 mg/dl, CrCl 29 cc/minStone GW, et al. ACC-200301020NephricSCr increase by > 0.5 mg/dlIodixanolOther3040Contrast

NIC Post Cateterismo Cardaco (Todos recibieron Iodixanol)CSR Baker et al. JACC 2003; (41)12:2114-211801020AcetylcysteineIncidence of RCN (%)30Control

NIC Post Cat. Card (SCAAR)IODIX. vs IOXA/IOHEX P < 0.001Liss P, RSNA SSJ05-02, Nov 2006

CARE(Cardiac Angiography in REnally Impaired)Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al and the Investigators of the CARE study. The CARE (Cardiac Angiography in REnally Impaired Patients) study: a randomized, double-blind trial fo contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Circulation 115:3189-3196. 2007

Estudio CAREIncidencia de NIC en Pacientes Con Riesgo4.4%6.7%P=0.39Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al and the Investigators of the CARE study. The CARE (Cardiac Angiography in REnally Impaired Patients) study: a randomized, double-blind trial fo contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Circulation 115:3189-3196. 2007

Medio de Contraste y el RinFarmacocinticaEffectos de MC en el RinMCFactores de riesgo para la nefropata de contraste (NIC)Prevencin de la NIC

Prevencin de NIC

Identificar pacientes de alto riesgoConsidere tcnicas de imagen que no requieran del uso de medio de contrasteInyeccin I.V. (R. Solomon, F. Rybicki) SCCT meeting 2008En pacientes con I.R. moderada (40 a 60 ml/min) no requieren hidratacin en ausencia de hipotensin o deshidratacin.Pacientes con dao renal severo (

Recomendaciones ACRPara el ACR no existe evidencia que avale una superioridad de los medios de contraste isosmolares por encima de los bajo-osmolares.De hecho recomiendan la utlizacin indistinta de medio de contraste isosmolar o bajo-osmolar en casos de IRC.Solo ha logrado demostrarse superioridad del isosmolar en comparacin con Iohexol e ioxaglate en pacientes con IRC en inyeccin intraarterial. AJR.

Prevencin de NICPacientes de alto riesgo, en los cuales la inyeccin de MC es necesarioDosis bajas de CBO, aninicoExpansin del volumen extracelularDilisis profilcticaHemofiltracin profilcticaManipulacin farmacolgica

Expansin del Volmen ExtracelularDisminuye la actividad del sistema de renina/angiotensina

Regula negativamente la respuesta del TGF

Aumenta la diursis

Dilucin del MC

Expansin de Volmen ExtracelularMejor ruta de administracin Oral (bebidas isotonicas)Cantidad ptima ????*Tipo de solucin e.v. salina 0.9 1 litro goteo lento antes y 1 litro goteo lento post inyeccin de medio de contraste e.v.

*Mueller et al, Arch Intern Med 2002; 162:329-336

Hemodilisis del MCTodo los MC yodados e hidrosolubles son dializables

No hay diferencias significativas en la eliminacin de los diferentes tipos de MC

No hay diferencias significativas en la eliminacin de los MC en relacin a las diferentes tcnicas o mquinas de dilisisMorcos et al, Eur Radiol 2002; 12:3026-3030

Drogas Citoprotectoras N Acetilcistena, NaHCO3 AntioxidanteVasodilatadorUso generalizadoBajo costoFcil de administrarEfectos colaterales mnimos

N-ACETILCISTEINA: CONTRARRESTA LAS ROS

AcetilcistenaPacientes con insuficiencia renal [promedio CrS 2.4 mg/dl] Acetilcistena (1200 mg) oralmente BID x 24 hrs antes y continuado por 24 hrs despus de 75 ml IV MCBOTepel et al NEJM 2000; 343:180-184NICAcetilcistena + Hidratacin2%Hidratacin sola21%

Bicarbonato de Sodio (NaHCO3)

El pretratamiento con NaHCO3 es ms protector que el NaCl en modelos animales de IRA inducida por isquemia doxorrubicina

El anin bicarbonato es ms beneficioso que el cloro al administrarse antes de la exposicin al MC

9Atkins. Nephron. 1986;44:70-7410Sporer et al. Eur J Clin Invest. 1981;11:311-31511Baroni et al. AJKD. 1999;34:328-37

Nefrotoxicidad del Medio de ContrasteAnte pacientes con factores de riesgo

Mantener al paciente bien hidratadoUsar MC aninicosEvitar drogas nefrotxicas 24 hrs antes del estudioConsiderar medios de baja viscosidadConsiderar tcnicas de imagen alternativas sin contraste

Nefrotoxicidad de Medio de ContrasteEn pacientes con factores de riesgo

Administrar MC de alta osmolalidadAdministrar dosis altas de MCAdministrar manitol y diurticos, particularmente del asa de HenleRepetir estudios con MC antes de 72 horasEvite

REACCIONES ADVERSAS

Reacciones fisicoqumicas: directamente relacionadas con la dosis, y debidas a la alta osmolalidad y a la viscosidad, que afectan vasos y rganos. Son predecibles.

Reacciones idiosincrticas: no se relacionan con la dosis y pueden ocurrir incluso con 1 mL o menos. Son impredecibles. Se deben a la unin inespecfica y dbil del M. C. con macromolculas biolgicas, gracias a sus cargas (inicos), o a su porcin hidrofbica (no inicos).

Reacciones adversas a los M. C. YodadosPredecibles:CalorDolor vascularHipervolemiaLesin endotelialDao a eritrocitosDisminucin funcin renalArritmiaParlisis y convulsionesDficit de coagulacin

Impredecibles:Hipotensin severaPerdida de concienciaConvulsionesEdema PulmonarUrticariaEdema larngeoBroncoespasmoReaccin anafilactodeaParo Cardaco

CLASIFICACION....Leves (20%/4%):Calor, Prurito, Urticaria, Nauseas, Vmitos, Estornudos, Ansiedad, Tos, Disnea, Dolor en sitio de inyeccin.

Moderadas (1%/0,25%):Urticaria, Vmitos, Ansiedad, Broncoespasmo, Hipotensin.

Severas (0,2/0,04%):Reaccin anafilctica, Convulsiones, Edema Pulmonar, Arritmias, Paro Cardaco.

Reaccin anafilactodea:

Reaccin rpidamente progresiva, prurito, urticaria, broncoespasmo, edema larngeo, hipotensin, edema pulmonar, shock.

Liberacin de histamina por accin directa sobre mastocitos y basfilos

Activacin de sistemas de complemento, coagulacin, fibrinolisis, etc.

REACCIONES ANAFILACTOIDEAS

Reacciones anafilactoideas no son mediadas por IgE

Dependen de la hiperosmolaridad y naturaleza inica del compuesto

Incidencia : 1% de reacciones severas. Otro estudio muestra 0.22% de reacciones severas con medios de contraste hiperosmolares y 0.05% con los de baja osmolaridad. 0.03-0.001% de reacciones fatales en USA. Con unas 500 muertes por ao. Los metaanlisis muestran solo una pequea diferencia de reacciones mortales entre los medios hiperosmolares y de menor osmolaridad

La premedicacion adecuada y el uso de M.C no ionico isoosmolar disminuye el riesgo de presentar reacciones anafilactodeas

Paciente con antecedente de reaccin severa al M.C. endovenoso Paciente con antecedente de alergia a medicamentos o asmtico Paciente con antecedente de reaccin leve o moderada al M.C. e.v.Paciente atpico con test cutneo positivoReacciones tardas a medios de contrastePacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardaca descompensadas, o en shock Paciente con antecedente de Feocromocitoma Hipertiroidismo descompensado, crisis hipertirodea Mujeres embarazadas o en lactanciaPaciente embaraza o en periodo de lactanciaSITUACIONES A CONSIDERAR...

PROTOCOLO DE PREMEDICACION...

PROTOCOLO DE HIDRATACIN ACR

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Declaro que la informacin por mi entregada en el presente documento es fidedigna y estando en conocimiento de las caractersticas del examen que se me ha solicitado, autorizo su realizacin.

SI NOPremedicacin: Hidratacin :Mdico que indica la premedicacin:

Firma:

Firma pacienteEvaluacion Premedicacion

Afectaran incluso a 25% de los pacientes.

Frecuencia es igual para inicos y no inicos.

Aparecen entre 1 hora hasta 7 das despus del procedimiento.

Generalmente leves.

No se conoce su causa. Sintomas pseudogripales (incidencia de 0,9 a 14%), nauseas, vomitos, dolor abdominal (0,05 a 6,8%), Cefalea (3%), exantema(0,4 a 9,3%), fiebre, escalofros y somnolencia, prurito, artralgias, dolor persistente en sitio de inyeccin (13%).Reacciones diferidas a los M. C.:

ExtravasacinSitio de Inyeccin

Inico/No Inico

Volumen

Enfermedad Vascular

Radioterapia

Enf Autoinmune

ExtravasacinElevar extremidad afectada

Hielo local (15-60m)

Llamar al mdico tratante

Observacin por 2-4 h

Cirujano plstico

ConclusinClases de Medio de ContrasteNo todos los agentes son igualesQue Clase de medio de contraste usar?Si la funcin renal es normal no hay diferencias en nefrotoxicidad

Si la funcin renal es anormal, es ventajoso usar MCBO o Isotnicos

No hay ventajas aparentes al usar agentes isotnicos en comparacin a MCBO en la prevencin o incidencia de NIC (ACR,JAR)

Estudios clnicos comparativos entre Iodixanol y medios de contraste bajo osmolares con inyeccin endovenosaen pacientes con falla renal preexistente

PUBLICACIONAGENTE DE CONTRASTEDISEO DEL ESTUDIOPOBLACION ESTUDIADADEFINICION DE NICTASA DE NICBARRET ET ALL2006IODIXANOL 32 V/SIOPAMIDOL 370PROSPECTIVO, DOBLE CIEGO, RANDOMIZADO153 (76/77)CON SCr >1.5 Y TFG1,5 Y 1.5 Y TFG1.5 Y TFG0,5 Y 1.0 5ml/m DE TFGIODIXANOL 1,5 %IOPROMIDE 4,9 %P no informado

Estudios clnicos comparativos entre Iodixanol y medios de contraste bajo osmolares en coronariografaen pacientes con falla renal crnica

PUBLICACIONAGENTE DE CONTRASTEDISEO DEL ESTUDIOPOBLACION ESTUDIADADEFINICION DE NICTASA DE NICASPELLIN ET AL2003NEPHRICIODIXANOL 320 V/SIOHEXOL 350PROSPECTIVO, DOBLE CIEGO, ALEATORIO129 (64/65)DIABETICOSCON SCr >1.5 Y TFG 1,7 Y SCr HOMBRES >1,5AUMENTO DE LA SCr MAYOR DE 0.5 md/dL IODIXANOL 21,8 %IOVERSOL 23,8 %P= ns

Hay muy poca evidencia experimental que apoye la nocin de que MC isotonicos son superiores en la prevencin de NIC. De hecho, lo opuesto ha sido demostrado en forma incontrovertible.Pontus B. PerssonPB Persson et al. KI 2005; 68:14-22

Desarrollo de nuevos medios de contrasteDendrmeros iodadosLiposomas iodadosNanoparticulas de yodo N-1177Nanoparticulas de sulfuro de BismutoNanoparticulas de OroNanoparticulas de Oro-GadolinioLipoprotenas de Oro de alta densidad

Desarrollo de nuevos medios de contrasteDendrimeros iodadosLiposomas iodadosNanoparticulas de yodo N-1177Nanoparticulas de sulfuro de BismutoNanoparticulas de OroNanoparticulas de Oro-GadolinioLipoproteinas de Oro de alta densidad

An actual measure of glomerular filtration rate (GFR) is considered the best overall index of kidney function.1 However, because the test is cumbersome to perform in clinical practice, most physicians use serum creatinine levels to quantify kidney function despite the fact that serum creatinine levels are affected by factors such as age, sex, and body size.1,2A number of formulas have been described that take these factors into consideration in estimating GFR. The most widely used is the Cockcroft-Gault (CG) method, which considers the patients age, weight, and sex. The CG formula was developed using data from 236 patients who did not necessarily have chronic kidney disease (CKD)1,2; it measures GFR more accurately in healthy people and overestimates GFR in patients with kidney disease.3The use of the arithmetic mean of urea and creatinine clearances has been proposed as a more accurate estimate of GFR than creatinine clearance alone. The validity of this approach was confirmed by analysis of data from the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study in which simultaneous measurements of GFR (iothalamate clearance), creatinine clearance, and urea clearance were undertaken in a large cohort of subjects with varying degrees of CKD.3 The result of this analysis was the MDRD equation, which includes not only age, weight, and sex, but also blood urea nitrogen (BUN) and albumin levels.References:1. Bolton WK, Kliger AS. Chronic renal insufficiency: current understandings and their implications. Am J Kidney Dis. 2000;36(suppl 3):S4-S12.2. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41.3. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130:461-470.Serum creatinine (SCr) levels are influenced by many factors: muscle mass, absorption of dietary creatine, medications, sex, ethnicity, and age. Calculated creatinine clearance (CrCl), as opposed to SCr levels alone, should be used to assess renal function.1Actual kidney function can vary widely for a given SCr level, as shown by these 2 patients, who have the same SCr level of 1.5 mg/dL but differ in gender, race, and weight.2 Depending on the method of determination, several different glomerular filtration rate (GFR) estimates can be obtained for each patient. Nevertheless, whatever method is used to estimate GFR in this example, the womans kidney function is far worse than the mans, despite the fact that their SCr levels are identical.

References:1. Hunsicker LG, Levey AS. Progression of chronic renal disease: mechanisms, risk factors, and testing of interventions. In: Jacobson HR, Striker GE, Klahr S, eds. The Principles and Practice of Nephrology. Philadelphia, Pa: Mosby; 1995:622-631.2. Besarab A. Personal communication.

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