NEDERLANDS HUISARTSEN GENDOTSCHAP STANDAARD M33

[W NHG-Standaard Sinusitis

INLEIDING

De NHG-Standaard Sinusitis geeft richtlijnen voar de diagnostiek en behandeling van sinusitis. Sinusitis is een frequent gestelde diagnose in de huisartspraktijk. De prevalentie bedraagt ongeveer 30 per 1000 patienten per jaar. In deze standaard wordt met sinusitis steeds een sinusitis maxillaris bedoeld. Lokalisatie aileen in de sinus f rontalis, sphenoidalis of ethmoidalis kornt zelden voar. Klachten van de sinussen berusten vaak ap (virale) bo­venste-Iuchtweginfecties, waarbij de sinussen ' ook zijn aangedaan. In dat geval maakt een sinusitis deel uit van het meer gegeneraliseerde beeld van een bovenste­luchtweginfectie. Vooral indien de klachten kart bestaan, is hetonderscheid tussen een bovenste-Iuchtweginfectie en sinusitis niet eenvoudig. Dit geldt met name bij kin­deren tot acht jaar, omdat de sinussen bij hen nog niet volledig zijn aangelegd. Sinusitis bij kinderen wordt in deze standaard niet afzonderlijk besproken. De diagnose sinusitis kan op grand van de anamnese worden gesteld. In deze standaard worden hiervoor cri­teria gegeven. Alternatieve diagnoses zijn: rhinitis, bij­voorbeeld op basis van allergie, of spierspan ningshoofd­pijn . Hoewel het relatief onschuldige aandoeningen be­treft, heeft dit onderscheid beleidsmatige consequenties. Sinusitis is een spontaan genezende aandoening. Naar­mate de klachten langer aanhouden wordt sinusitis min­der waarschijnlijk. Het vermoeden van een sinusitis rechtvaardigt niet automatisch het gebruik van antibioti­ca. Een afwachtend beleid, bestaande uit voorlichting en symptoombestrijding, verdient de voorkeur.

Begrippen Sinusitis is een ontsteking van de neusbijholten, al dan niet met secreet in de sinus. Een acute sinusitis is een sinusitis, die minder dan vier weken duurt en gepaard gaat met secreet in de sinus. Een chronische sinusitis is een sinusitis die minstens 6 maanden duurt en gepaard gaat met structurele veran­deringen van de sinusslijmvliezen. Dit kan uitsluitend door ant roscopie worden vastgesteld. Chronische sinus­iti s komt uiterst zelden voor. Van een recidiverende sinusitis wordt gesproken als ten­minste drie keer per jaar een sinusitis optreedt.

Pathofysiologie Sinusitis wordt in circa 75% van de gevallen door een bacterie veroo rzaakt. Bij het ontstaan van sinusitis spe-

Uit stilistische overwegingen worden de aanduidingen 'hij/zij' en 'hem/hBBr' in de NHG-8t8nd88rden vermeden. W8ar dit van toepassing is. worden met 'hii' en 'hem' beide gesl~chten bedoeld.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1993; 36{S)

De Bock GH, Van Duijn NP, Dagnelie CF, Geijer RMM, Van der Hell RJ, Labots·Vogelesang SM, Oosterhuis WW, Naber M, Eizenga W, Van der Laan JR, Burgers JS. NHG-Standaard Sinusitis. Huisarts Wet 1993; 36{8J: 255-7.

len voorafgaande virale bovenste-Iuchtweginfecties een belangrijke rol. In tegenstelling tot wat vaak wordt aangenomen is niet bewezen dat roken. alJergie, werkomstandigheden, stress, zwemmen, vfiegen, duiken, tocht, luchtverontrei­niging, chronische rhinitis, septumdeviatie, gebitsont­stekingen of chronisch gebruik van decongestiva sinusi­tis veroorzaken. Roken kan daarentegen wei de genezing vertragen. Bij recidiverende en ch ronische sinusitis kan er sprake zijn van een slecht functionerend ostium van de sinus maxillaris of van poliepen.

RICHTLlJNEN DIAGNDSTIEK

Anamnese De huisarts vraagt naar: - de duur van de klachten; - voorafgaande verkoudheid of griep; - gekleurde rhinorroe (niet-wit of niet-helder neusse-

creet); - (eenzijdige) maxillaire piin; - piin bii kauwen of pijn in de kiezen; - toename van klachten bij voorove rbukken. De ernst van de klachten wordt nader ingeschat door te vragen naar: - koorts; - algemene malaise; - negatieve gevolgen voor het functioneren.

Lichamelijk onderzoek De huisarts kan het volgende onderzoek doen: - drukpijn op de maxi llae; - keelinspectie in verband met post-nasal drip (gekleurd

secreet op de achterste farynxwand); - rhinoscopia anterior (eventueel na slinken met een

decongestivum) in verband met poliepen. Kloppijn is niet specifiek. Een verschil in drukgevoelig­heid van de linker en rechter maxilla versterkt het ver­moeden op een sinusitis. Post-nasal drip en poliepen worden zelden gezien. doch maken de diagnose waar­schijnfijker.

255

Qverwegingen De diagnose sinusitis wordt primair gesteld op basis van de anamnese. Indien er in de anamnese weinig aanwij­zingen zijn voor sinusitis, heeh lichamelijk onderzoek voor het stellen van de diagnose geen zin . Indien er anamnestisch een vermoeden op sinusitis bestaat kun ­nen positieve bevindingen bij lichamel ijk onderzoek de diagnose waarschijnlijker maken. Negatieve bevindin­gen bij lichamelijk onderzoek hebben met betrekking tot sinusitis geen voorspellende waarde. Aanvullend onderzoek is in de eersle vier weken niel nodig. Als de klachten na deze peri ode ondanks adequa­te behandeling onverminderd voortduren, kan een rant­genfoto worden aangevraagd om meer diagnostische zekerheid te verkrijgen.

Aanvullend onderzoek De uitslagen van een rantgenfoto van de sinussen dienen als voigt te worden ge'interpreteerd : - bij 'heldere sinussen' is een sinusitis vrijwel uitgeslo­

ten; - bij 's lijmvlieszwelling' is een sinusitisonwaarschijn lijk; - bij 'vloeisl of spiegel' of 'volledige slu iering' is een

sinusitis waars<:hijnli jk. De afwijkingen op de rantgenfoto herstellen trager dan de klachten. Echografie kan een alternatief zijn voor een ronlgenfoto. De waarde van diafanoscopie is onvoldoen­de aangetoond. Het bepalen van de bezinking en het afnemen van een neuskweek hebben voor de diagnos­tiek van sinusitis in de huisartspraktijk geen zin.

Evaluatie Sinusitis (maxi llaris) wordt waarschijnlijk indien lenmin ­ste drie van de volgende symptomen aanwezig zijn: - voorafgaande verkoudheid of griep; - gekleurde rhinorroe (niet-wit of niet-helder neusse-

creet); - (eenzijd ige) maxillaire pijn; - pijn bij kauwen of pijn in de kiezen; - toename van klachlen bij vooroverbukken. Indien twee symptomen aanwezig zijn , is sinusitis onze­ker. Indien een symptoom aanwezig is, is sinusitis on­waarschijnlijk . Als geen van bovenstaande symptomen aanwezig is, is sinusitis vrijwel uitgesloten. Diagnoses die naast sinusitis kunnen worden overwogen zijn: (virale) bovenste-Iuchtweginfectie, allergische rh ini­t is, rhinitis op basis van hyperreact iviteit, spierspan­ningshoofdpijn en migra ine. Voor een (vira/e) bovenste-Iuchtweginfectie pleiten: nie­zen, niet-gekleurde rhinorroe, frontale hoofdpijn en kor­ter dan 5 dagen geleden begonnen. Tegen pleiten: unila­terale maxillaire pljn en pijn in de kiezen .

256

Inbreng van de patient De NHG-standaarden geven richtfijnen voor het hande/en van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraa/. Daarbij geldt echter altijd dar lactoren van de kant van de patient het be/eid mede bepa/en. Om prakrische redenen komt dit uitgangs­punt njet re/kens opnjeuw in de richtlljnen aen de orde, maar wordt het hier expliciet verme/d. De huisarts stelr waar mogelijk zijn be/eid vast in samenspraak met de patient, met jnachtne­ming ven diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voor­Nchring een voorwaarde is.

Afweging door de huisaru Het persoonlij k inzicht van de huisarts is uiteraard bij aile richtfijnen een befangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dar laat onver/et dat deze standaard bedoeld is om re fungeren als maat enhouvest.

Voor een al1ergische rhinitis pleiten: jeuk in neus, verhe­mette of ogen, niezen, niet-gekleurde rh inorroe, verden­king op aliergene oorzaak bijvoorbeeld bij seizoenge­bonden klachten, en klachten bij contact met dieren of stof. Tegen pleiten : frontale hoofdpijn. gekleurd neusse­creet, unilaterale maxil1aire pi jn en pijn in de kiezen . Voor een rhinitis op basis van hyperreactiviteit pleiten: niesbuien zonder aanwijsbare oorzaak, klachten bij aspe­ci fi eke prikkels, bijvoorbeeld rook, temperatuurswisse­ling, moeheid, scherp zonl icht, parfums of warme dran­ken. Tegen pleiten: frontale hoofdpijn, gekleurd neusse­creet, unilateral e maxillaire pijn en plj n in de kiezen . Voor spierspanningshoofdpijn en migraine dienen typi­sche aanwijzingen te bestaan (zie NHG-Standaard Mi­graine).

RICHTLlJNEN BELEID

Voorlichting De huisarts geeft uitleg over de ontstaanswijze en het natuurlijk be loop van sinusitis. Hierbij is het belangrijk te benadrukken dat sinusitis een spontaan genezende aan­doening is. Binnen een week kan verbete ring van de klachten worden verwacht. Na 10 dagen is tweederde van de patienten hersteld, na 4 weken vrijwel iedereen. Er kunnen nog geruime tijd enige klachten bl ijven be­staan. Het aantal recidieven is 6% in een half jaar. Onge­veer 2% maakt een tweede recidief door binnen een jaar. Minder dan 1% ontwikkelteen chronis<:he sinusitis. Com­plicaties treden zeldan op. Therapie is vooral gericht op verlichting van de symptomen.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1993; 36(8)

NHG-STANDAARD

Niet-medicamenteuze therapie Van geen enkele niet-medicamenteuze maatregel is de werkzaamheid bewezen. Het effect van neusdruppelen met fysiologisch zout en stomen bij sinusitis is niet duidelijk, maar wordt door veel patienten als prettig ervaren. Onderstomen wordtverstaan twee totdrie maal daags gedurende 15 minuten stoombaden nemen boven een korn heet water. Toevoegingen als kamiiJe, kamillo­san, zout of menthol hebben geen extra waarde.

Medicamenteuze therapie De kern van de medicamenteuze behandeling is symp­toomverlichting. Voor vermindering van sliimvlieszwel ­ling (en daarmee vermindering van pijn en het verstopte ge'o'oel in de neus) kunnen decongestieve neusdruppels of -spray (bijvoorbeeld xylometazoline) worden voorge­schreven. De genezing en de duur van de sinusitis wor­den hierdoor echter niet beYnvloed. Voor pijnverlichting is paracetamo! of carbasalaatcalcium aangewezen. De werkzaamheid van antibiotica bij sinusitis is on vol­doende aangetoond. Daarom is terughoudendheid ge­boden. Indien de klachten korter dan vijf dagen bestaan (exciusief eventueel voorafgaande verkoudheid of griep) wordt geadviseerd geen antibiotica voor te schrijven. Bij ernstige klachten die langer dan vijf dagen bestaan kun­nen antibiotica worden overwogen. In die gevallen wordt een vijfdaagse kuur amoxicilline, doxycycline of cotri ­moxazol voorgeschreven. De bovengenoemde onder­steunende maatregelen kunnen worden voortgezet.

Con1roles Controles zijn in principe niet nodig. De patient beslist zelf of en wanneer hij terugkomt.

HUISAATS EN WETENSCHAP 1993; 36(8)

Consultatie/verwijzing De waarde van veel gebruikelijke operatieve ingrepen is omstreden. Gezien de beperkte resultaten op langere termijn is terughoudendheid op zijn plaats. Bij recidive­rende sinusitis of bij verdenking op chronische sinusitis kan verwijzing naar een KNO-arts worden overwogen.

TOTSTANDKOMING

In februari 1992 startte een werkgroep van acht leden met het formuleren van deze standaard. In januari 1993 werd commentaar gevraagd aan 50 huisartsen waarvan de adressen at random uit het NHG-Iedenbestand waren getrokken. Daarnaast werd de standaard toegezonden aan tien huisartsen die zich hiervoor hadden opgegeven. Als referent traden op R. van den Berg. dr. F.L van Buchem, J.D.A. van Duren, dr. F.W.A. Otten, KNO-artsen en M. Crobach, huisarts. Er werden 30 commentaar-for­mulieren terug ontvangen. Op basis van het ontvangen commentaarwerden een aantal wijzingen in de ontwerp­standaard aangebracht. In april 1993 beoordeelde de Autorisatiecommissie de conceptstandaard. Op een puntwenste de AC een verduidelijking in de wetenschap­pelijke onderbouwing. In mel 1993 werd de standaard vervolgens door de Autorisatiecommissie geautori­see rd. De begeleiding van de werkgroep en de eindre­dactie berustte bij de drie laatste auteurs, allen huisarts­staflid van de Afdeling Standaardenontwikkeling van het NHG.

257